Consultatia prenatala in medicina de familie Scris de Dr.

Sandra Adalgiza Alexiu - Medic primar MF Consultatia prenatala reprezinta una din principalele activitati de preventie din cabinetul de medicina familiei. Este o consultatie complexa, stadializata, desfasurata distinct in functie de perioada sarcinii si are menirea de a asigura o evolutie optima a sarcinii. Consultatia prenatala este reprezentata de diverse manevre clinice si de screening, de profilaxie si consiliere, oferite gravidei de-a lungul intregii perioade a sarcinii. Mai mult, ar fi de preferat consultatia preconceptionala, mai ales la persoanele aflate in categorii de risc. Printr-o urmarire corecta a evolutiei sarcinii se pot surprinde precoce influente negative in evolutia sarcinii, astfel incat acestea sa poata fi tratate si monitorizate. Diagnosticul precoce este esential pentru recomandarea de ingrijiri adecvate la fiecare moment important din evolutia sarcinii. Acolo unde acest lucru nu este posibil, luarea in evidenta a gravidei se va realiza in orice moment de evolutie al acesteia. De obicei, primele simptome de sarcina sunt: amenorea, modificarile senzoriale (mai ales ale gustului), raul matinal, tensiunea la nivelul sanilor. Dupa saptamana a 8-a apar marirea de volum a uterului si inmuierea colului, semne locale specifice de sarcina. Anamneza si examenul clinic nu pot stabili cu certitudine diagnosticul precoce de sarcina. Confirmarea diagnosticului se face prin utilizarea unui test de sarcina. Pozitivarea testului in conditii de utilizare corecta confirma diagnosticul pus pe examinarea clinica. Pentru siguranta, se recomanda executarea testarii in cabinet. Luarea in evidenta precoce a gravidei permite depistarea riscurilor pentru mama si fat, atat pentru perioada sarcinii cit si in timpul nasterii sau dupa nastere. Medicul de familie va initia completarea fisei speciale, dar si a carnetului gravidei, care face legatura cu medicii de celelalte specialitati, pe perioada desfasurarii sarcinii. Se recomanda vizite prenatale dupa urmatorul calendar: in lunile 2 (sau de la luarea in evidenta) - 6 inclusiv, consultatia va avea loc lunar, in lunile 7 si 8 bilunar, iar in luna a 9-a se recomanda examinarea saptamanala. Medicul de familie trebuie sa aiba bine structurate programarile, pentru ca fiecare

consultatie a gravidei este una dintre cele mai indelungate ale programului sau zilnic. Consultatia gravidei la luarea in evidenta Prima consultatie a gravidei va fi un examen clinic complet, cu scopul de a efectua un prim bilant al femeii insarcinate. Asadar se vor parcurge toate etapele necesare unui examen de bilant, datele fiind consemnate atat in fisa speciala a gravidei, cat si in carnetul gravidei: 1. Anamneza completa cuprinde: Datele personale, Motivele prezentarii la medic, Antecedentele heredo-colaterale (extrem de importante pentru decelarea factorilor de risc intrafamiliali, prin urmare se vor consemna si pentru tatal biologic), Antecedentele personale fiziologice ale mamei, Antecedentele personale patologice, Antecedentele obstetricale, Anamneza obstetricala actuala. Ajuns in acest punct, medicul de familie va face o anamneza obstetricala amanuntita, culegand date extrem de importante pentru intreaga evolutie viitoare a sarcinii si pentru stadializarea procesului de ingrijire: - data ultimei menstruatii (UM) - estimarea varstei gestationale (VG) - estimarea datei probabile a nasterii (DPN) - evolutia sarcinii pana in momentul consultatiei actuale Se mai consemneaza: statusul psihosocial, conditiile de munca (estimarea riscului pentru sarcina) si viata, consumul de alcool, tutun, cafea si droguri 2. Examenul fizic complet cuprinde: a. Date generale: inaltimea, greutatea b. Examenul pe aparate si sisteme c. Examenul ginecologic la prima vizita este obligatoriu si cuprinde: examinarea sanilor, examinarea abdomenului cu masuratori, examenul vaginal cu valvele si examenul vaginal digital. Este indicata, cu acest prilej, recoltarea frotiurilor cito-diagnostic si cito-bacteriolo gic. Examenul ginecologic este efectuat de obicei la prima examinare a gravidei de catre medicul obstetrician. 3. Explorari paraclinice a. determinarea grupului sanguin

b. determinarea Rh-ului si depistarea anticorpilor antiRh la gravidele Rh negative c. testare pentru sifilis ( RBW, VDRL sau RPR ) d. testare HIV cu consiliere prealabila e. dozarea hemoglobinei si hematocritului f. glicemia a jeun g. depistarea antigenului HbS h. efectuarea examenului sumar de urina si a uroculturii (din jetul mijlociu) i. efectuarea frotiului cito - bacteriologic j. efectuarea frotiului cito - diagnostic k. pentru sarcinile la care exista in antecedente amenintarea de avort sau isto ric de avorturi spontane, mai mult de unul, se recomanda screening pentru parazitoze (toxoplasma, listeria, mycoplasma, ureaplasma, etc) l. la gravidele cu factori de risc estimati, se recomanda Screeningul pentru sindromul Down in saptamanile 14-16 prin triplu test si translucenta nucala prin ecografie transvaginala m. alte explorari legate de patologia asociata n. ecografia de sarcina, peste varsta de 6 saptamani pentru precizarea varstei sarcinii, locatia si dezvoltarea placentei, depistarea sarcinilor multiple, cresterea fetala, prezenta eventualelor malformatii fetale 4. Estimarea riscului se face prin scorul Coopland 5. Consilierea si educatia sanitara si sexuala a gravidei (aici este inclusa si consilierea HIV/SIDA precum si inceperea consilierii pentru alaptare) 6. se recomanda control stomatologic la luarea in evidenta a gravidei 7. Profilaxie: a. administrarea acidului folic pentru prevenirea defectelor de tub neural (spina bifida): 400 micrograme acid folic/zi incepand cu o luna preconceptional b. vitaminele se administreaza doar gravidelor a caror alimentatie nu este echilibrata si corespunzatoare situatiei fiziologice - preparatele de iod se recomanda in zonele cu endemie gusogena (suplimentarea de rutina cu iod prin cosum de sare iodata) c. Vaccinarea antigripala in sezon, in lunile octombrie si noiembrie

Consultatia ulterioara a gravidei: 1. se face la anumite intervale de timp (vizitele mentionate anterior) sau atunci cand situatia o cere 2. fiecare consultatie se insoteste de examinarea clinica a gravidei precum si de elemente de consult special, acordandu-se viitoarei mame atentie sporita 3. de fiecare data se va face o anamneza atenta pentru depistarea unor noi factori de risc 4. simptome si semne nou aparute care ar putea orienta diagnosticul catre o complicatie: contracturi dureroase, hemoragii, leucoree, astenie, polakidisurie, cefalee, anxietate, etc. 5. monitorizarea unor elemente obligatoriu de mentionat in documentele gravidei, la fiecare consultatie: - Greutatea (este normala o crestere ponderala de aproximativ 12kg. Gravidele obeze pot inregistra o crestere ponderala mai mica - Tensiunea arteriala (de luat in calcul HTA preexistenta sarcinii si HTA nou aparuta) - Inaltimea fundului uterin (IFU) si utilizarea nomogramelor recomandate de OMS, inserate in modelul de fisa a gravidei - Masurarea circumferintei abdominale (CA) cu gravida in decubit dorsal

- Auscultatia cordului fetal (incepand din saptamana 20) cu numararea batailor acestuia (BCF), comparativ cu pulsul mamei prin utilizarea stetoscopului obsterical sau a unui aparat Doppler portabil - Date obtinute de la mama cu privire la miscarile active fetale (MAF) - Stabilirea diagnosticului de prezentatie si pozitie, evidentierea polului cefalic si a celui pelvin 6. Ecografia: de rutina intre 18-22 saptamani de sarcina si/ sau ecografia pentru morfologia fetala in saptamanile 22 - 24 7. Consilierea si educatia sanitara a femeii gravide, inclusiv promovarea alaptarii 8. Profilaxia: - anemiei cu 60 mg fier feros si a 350 micrograme acid folic in administrare orala zilnica - profilaxia hipocalcemiei simptomatice neonatale prin administrarea de rutina a 1000ui vitamina D/zi - Administarea suplimentara de calciu: la gravide NUMAI in conditiile unei diete deficitare in alimente bogate in calciu - Vaccinarea antitetanica 9. Calculul scorului de risc OMS (se reevalueaza la fiecare consultatie) 10. Explorari paraclinice in trimestrul al doilea Hb; Ht, Glicemie, Ac antiRh ( la gravidele Rh neimunizate la vizita1 ), retestare VDRL 11. Eliberarea concediului medical, a concediului prenatal, a concediului de risc maternal, dupa caz.

Consultatie prenatala Exista o legatura evidenta intre calitatea consultatiei prenatale si diminuarea riscului matern si a mortalitatii perinatale. Consultatia este una standard adresata tuturor gravidelor si diferentiata in functie de risc - care face apel la o dotare specifica, consult interdisciplinar, unitati adecvate (centre de referinta), personal special calificat. Scopurile specifice depind de momentul consultatiei si sunt prezentate mai jos. Consultatia / consilierea preconceptionala. Este o parte integranta a asitentei prenatale si constituie preventia primara adresate tuturor femeilor fertile, inclusiv cu elemente de ginecologie pediatrica. Exista patologii materne / fetale (asociate cu patologii materne / paterne preexistente) care pot fi evitate / diminuate pregestational si pentru care vizita prenatala este prea tardiva (exemplu: malformatii, diabet).

Obiective, metode. Individualizarea riscurilor preconceptionale - antecedente familiale, personale (reproductive), patologice (boli acute, cronice, tratamente / medicatii), statusul imun, nutritional, droguri, fumat, alcool, climat psihosocial, profesional.

Educatia bazata pe anatomia-fiziologia reproductiva si riscuri. Evidentierea posibilelor efecte ale sarcinii asupra patologiei medicale existente (mam, copil) - conduita terapeutica. Risc genetic - evaluare, consiliere, consult interdisciplinar. Determinarea imunizarii la rubeola / imunizare daca pacienta este neimunizata. Determinarea infectiei anterioare cu virusul hepatic - imunizare. Paraclinic: hematocrit, serologii / screening: sifilis, toxoplasmoza, clamydia, gonoree, tuberculoza, HIV. Consiliere nutritionala, greutate ideala, evitarea supravitaminizarii. Discutia problemelor sociale, financiare, psihologice. Discutii asupra sexualitatii, planificare familial. Sublinierea importantei asistentei prenatale precoce, continue, organizate si adaptate necesitatilor / riscurilor materne. Recomandarea pentru tinerea calendarului menstrual.

PRIMA CONSULTATIE PRENATAL. Ideal, este realizata cat mai precoce - din momentul probabilitatii sarcinii, oricum in primul trimestru.

ORGANIZARE.

Aceasta etapa implica doua consultatii:

prima consultatie pentru anamneza, examenul clinic si prescrierea testelor de laborator; a doua consultatie pentru interpretarea rezultatelor, completarea fisei / bazei de date, determinarea categoriei de risc, planificarea asistentei prenatale si inceputul consilierii. SCOPURI. Stabilirea diagnosticului sarcinii si al varstei gestationale; Determinarea dorintei de pastrare a sarcinii; identificarea antecedentelor obstetricale si patologice; stabilirea starii de sanatate a mamei si a produsului de conceptie; identificarea medicatiilor curente; evaluarea riscului si a conduitei adaptate - continuarea asistentei prenatale; crearea unei bune relatii medic - pacient.

EXAMENUL CLINIC.

Are cateva particularitati: Anamneza - cu identificarea factorilor de risc: informatii personale / demografice - varsta, conditii de viata si de munca, sociale;

antecedente heredocolaterale - vasculo-renale, flebite, diabet, alte boli de metabolism, obezitate, malformatii, boli genetice, neoplasme, intarziere mentala, sarcini multiple; antecedente fiziologice - menstruatie, data ultimei menstruatii; antecedente obstetricale - detailate; antecedente ginecologice - infertilitate, interventii chirurgicale; antecedente personale patologice - rubeola, toxoplasmoza, nefropatii, infectii urinare, HTA, obezitate, diabet, cardiopatii, flebite, alergii; evolutia sarcinii actuale.

EXAMEN GENERAL. Determinarea tensiunii arteriale, greutati, inaltimii, tipului constitutional, a starii functionale a organelor, aparatelor si sistemelor; In caz de necesitate - sanctiune prompta (exemplu: drenaj postural / ciorapi elastici in boala varicoasa, cura cariilor dentare). EVALUAREA STRII DE NUTRITIE - SUNT IDENTIFICATE:

dieta pregestationala; modificarile dietei pregestationale; greturi, varsaturi; existenta unui risc nutritional pentru sarcina curenta; limitele cresterii in greutate pentru sarcina curenta, adaptate individual; necesitatea implicarii unui nutritionist; nevoi nutritionale specifice - diabet zaharat, restrictia cresterii intrauterine, fenilcetonurie.

EVALUARE PSIHOSOCIAL. Include identificarea problemelor psihosociale semnificative, a factorilor de stres, la domiciliu sau la locul de munca si a prezentei / absentei disponibilitatii de asistent - toate cu un efect major asupra complicatiilor sarcinii. EXAMEN OBSTETRICAL.

Inaltimea fundului uterin (daca examenul este dupa 18 SA) - util pentru determinarea varstei gestationale; Identificarea semnelor unei sarcini / expulzii vaginale anterioare; Evaluarea leziunilor vulvare, vaginale, cervicale, vizualizarea regiunii perineale / perianale; Examen detailat pelvin, pelvimetrie externa + interna; Tuseu rectal pentru identificarea hemoroizilor sau a altor leziuni. Identifica factorii de risc: prolaps genital, anomalii vaginale, vulvare - cu deformarea canalului de nastere, tumori cervicale, dilatatii sau rupturi anterioare, tumori sau anomalii uterine, tumori anexiale > 5 cm, anomaliile bazinului osos.

PARACLINIC.

Hemoglobina sau hematocrit (unii recomanda hemograma completa); Grup AB0 / Rh; daca Rh negativ - determinarea grupului Rh al sotului, care, daca pozitiv, impune dozarea anticorpilor anti-D materni; Glicemie;

Serologie pentru sifilis; Serologie HIV (voluntara, cu consiliere); Examenul secretiei vaginale; Examen sumar de urina; in caz de anomalie cultura; obligatoriu pentru alte tari, prescrise uneori in Romania: serologii pentru rubeola, hepatita, toxoplasmoza; Frotiu Babes-Papanicolau, daca realizat in urma cu mai mult de 1 an in urm; Ecografie - diagnostic de sarcina, numar de embrioni / feti, prezentatie (daca sarcina avansata), morfometrie / morfologie fetala, aspect / cantitate lichid amniotic, localizare / aspect placentar. Educatie, consiliere Anatomia / fiziologia reproductiva, modificarile de sarcina (fizice si psihologice), calcularea datei probabile a nasterii. Neplaceri frecvente: greturi, varsaturi, oboseala, constipatie, cefalee, indigestie remedii uzuale. Cresterea si dezvoltarea fetala. Necesitati nutritionale, suplimentare cu fier. Relaxare, somn, recreere. Consiliere genetica - trimitere. Riscuri legate de sarcina: evitarea teratogenilor, a infectiilor, fumatului, drogurilor, alcoolului, cafelei, aditivilor alimentari. Instructie generala: cresterea in greutate, tranzitul intestinal, calatorii, igiena, exercitii, igiena danturii, sexualitate, baie, imbracaminte. Asistenta prenatala: continut, organizare, programare, factori de risc si conduita adaptata. Semne de alarma: metroragie, dureri / crampe abdominale, cefalee severa / continua, hiperemeza severa / persistenta, febra, frisoane, disurie. Teste de laborator.

DETERMINAREA RISCULUI PRENATAL, INCADRAREA IN GRUPA DE RISC. Dintre gravide, 10-30% sunt cu risc dar acestea sunt responsabile de 25-80% din morbiditatea / mortalitatea prenatala.Scopul este identificarea pacientelor care necesita asistenta specifica sau trimitere in centre specializate.Ministerul Sanatatii si Familiei grupeaza factorii de risc obstetrical in sapte categorii: I. Circumstante psiho-sociale. II. Factori generali. III. Antecedente ginecologice-obstetricale. IV. Boli preexistente sarcinii. V. Intoxicatii. VI. Sarcina complicata. VII. Factori intranatali. Determinarea precoce a riscului implica impartirea pacientelor in diverse categorii de risc. Cel mai utilizat este modelul Coopland. PLAN DE CONDUIT. Pentru pacientii cu o sarcina necomplicata, cu risc scazut, este adaptata asistenta standard (prezentata mai sus). Riscurile si problemele specifice sunt documentate si stau la baza unui plan de investigatii si de asistenta adaptate individual.

CONSULTATIILE PRENATALE ULTERIOARE. Supravegherea prenatala implica un ritm, flexibil, al consultatiilor:

< 28 SA 28 -36 SA > 36 SA

la 4 saptamani la 2 saptamani saptamanal

La fiecare consultatie se estimeaza data probabila a nasterii si se determina bunastarea materna si fetala. EXAMENUL CLINIC. Matern.

simptome: cefalee, tulburari vizuale, dureri abdominale, greturi, varsaturi, sangerare, pierderi de lichid prin vagin, disurie, febra, edem sever; greutate - actuala si in dinamica; TA - actuala si in dinamica; inaltimea fundului uterin, circumferinta abdominala.

Fetal.

Batai cord fetal; dimensiunile fetale - actuale / in dinamica; cantitatea de lichid amniotic; miscari active fetale.

In ultima parte a sarcinii, manevrele Leopold si, dupa 36 SA, tuseu vaginal.

determinarea / confirmarea prezentatiei; progresia prezentatiei; pelvimetrie interna / externa (daca nerealizata la prima consultatie prenatala); situatia colului uterin (consistenta, pozitie, lungime / stergere, dilatatie) - explorare atenta datorita riscului de ruptura a membranelor si de sangerare, in cazul unei placente jos inserate.

PARACLINIC.

la fiecare consultatie 8-14 SA 24-28 SA

- sumar de urina - ecografie (dupa unii in jur de 20 SA) - glicemie a jeun, la femei fara factori de

risc, pentru eliminarea unui diabet

28-32 SA (dupa unii 32-36)

- repetarea hemoglobinei / hematocritului - serologie pentru sifilis

- serologie HIV - ecografie - teste biofizice - pana la nastere Unele situatii particulare, mai frecvente, indica o anumita cronologie a examenelor paraclinice.

EDUCATIE / CONSILIERE. Trimestrul II.

Modificari fiziologice, psihiologice, cresterea volumului abdominal, vergeturi, masca de sarcina; Mici neplaceri: dureri lombosacrate, constipatie, hemoroizi, indigestie, dureri articulare, leucoree, modificari afective remedii; Crestere / dezvoltare fetala miscari active fetale; Indicatii generale: trimestrul I + consilierea pentru alaptare; Semne de alarma: travaliu prematur (dureri abdominale / crampe, pierderi de lichid), febra, frison, metroragie, disurie, modificari semnificative in frecventa / intensitatea miscarilor active fetale; Examene paraclinice; Prezentarea unor solutii alternative: educatie (scoala mamei), asistenta sociala, renuntare la unele obiceiuri / droguri.

Trimestrul III.

Modificarile fiziologice si psihologice in trimestrul III + pregatirea psihologica pentru nastere; Mici neplaceri: constipatie, dispnee, edeme, pirozis, dureri lombosacrate; Crestere / dezvoltare fetala, teste pentru bunastarea fetala: ecografie, test non-stress, miscari active fetale;

Examene paraclinice; Indicatii generale:

semnele travaliului: CUD, ruptura membranelor amniotice, usoara sangerare; analgezie / anestezie pentru travaliu / nastere; prezentarea nasterii: proceduri de rutina - perfuzia, monitorajul fetal, tuseul vaginal, epiziotomia, operatia cezariana; contactul cu specialistul pentru nastere (+ locatie); rolul familial si modificarea acestuia; Semne de alarma: edem sever (fata, degete), cefalee severa / continua, tulburari vizuale, dureri abdominale, metroragie, travaliu prematur, ruptura prematura a membranelor, modificari semnificative de frecventa / intensitate a miscarilor active fetale.

DETERMINAREA RISCULUI / PLAN DE CONDUIT. Aprecierea riscului fetal si managementul in continuarea sarcinii sunt revazute, completate si adaptate. Se decide un eventual consult interdisciplinar. Trimestrul III reprezinta data intrarii in concediul prenatal, decizia asupra locului nasterii, profilaxia rahitismului (vitamina D), vaccinarea antitetanica.