Nocturia - o simpl problem urologic?

Hiperplazia benign prostatic (HBP) este una din bolile cu prevalena cea mai mare n cadrul populaiei vrstnice. Simptomatologia HBP care este generic cuprins n denumirea de LUTS ("low urinary tract symptoms") poate fi clasificat ca iritativ (imperiozitate micional, polachiurie nocturn) i obstructiv (scderea forei i calibrului jetului urinar, disurie, retenie de urin). Dei n urm cu dou decade tratamentul chirurgical al HBP era singura opiune corect susinut fiziopatogenic la pacienii cu LUTS, n prezent tratamentul farmacologic este prima alegere n majoritatea cazurilor, tratamentul chirurgical fiind rezervat n cazul apariiei complicaiilor1. Hiperplazia benign a prostatei ocup locul al patrulea n cadrul celor mai tratate boli dup hiperlipidemie, HTA i DZ tip II, tratamentul HBP situndu-se n primele zece din punct de vedere al concentrrii resurselor materiale. Dei HBP nu este o boal cu risc vital ea are un impact considerabil asupra calitii vieii pacientului (QoL). n prezent la nivel european cuantificarea simptomatologiei de tract urinar inferior (LUTS) se face utiliznd un scor al simptomatologiei denumit I-PSS (International Prostate Symptom Score) ce mparte suferina n uoar, medie i mare. Experiena medical acumulat n cadrul HBP a dus la reconsiderarea prioritailor de tratament, n prezent nocturia fiind una din principalele inte ale tratamentului medicamentos. Nocturia, definit de Societatea Internaional pentru Continen ca "plngerea unui individ de a fi nevoit s se trezeasc noaptea pentru a urina"2 este astzi reconsiderat prin prisma efectelor negative pe care le are asupra activitilor zilnice, calitii vieii bolnavilor i partenerelor lor. Dei o singur urinare nocturn poate fi considerat normal, pentru muli indivizi chiar i acest aspect poate deveni suprtor. Oboseala din timpul zilei, scderea capacitii de concentrare i memorare, apatia, reducerea performanelor la locul de munc, creterea frecven ei accidentelor de main, sunt numai cateva din consecin- ele trezirilor nocturne repetate. De asemenea tulburrile de somn pot avea i consecine mult mai grave cum ar fi depresia, riscul crescut de apariie a tulburrilor cardiovasculare i a diabetului.2 Odat ce nocturia a fost diagnosticat este necesar completarea unui calendar micional (se vor nota cantitatea urinat, ora urinrii i imperiozitatea senza- iei pe o scar de la 1 la 5), pe minim 24 de ore, pentru a distinge ntre cele 3 categorii importante de nocturie: poliuria, poliuria nocturna i capacitatea vezical nocturn sczut. Poliuria este definit ca eliminarea unei cantiti de urin mai mari de 40 ml/kg corp/24 ore i are drept cauze frecvente ingestia crescut de lichide i diabetul zaharat (diureza osmotic indus de glucoz). Poliuria nocturn este caracterizat de eliminarea, n timpul nopii, a peste 20% (la tineri) i 33% (la vrstnici) din volumul urinat pe parcursul a 24 de ore, cantitatea de urin produs zilnic rmnnd normal; apare datorit deficitului de secreie al sistemului arginin-vasopresin (modificri degenerative la nivelul nucleului hipotalamic suprachiasmatic care controleaz ritmul circadian), n sindromul de apnee n somn (presiunea negativ intratoracic ce duce la stimularea eliberrii de factor natriuretric atrial) i n insuficien a cardiac congestiv (factorul natriuretic atrial i mobilizarea lichidelor acumulate n timpul zilei n extremitatea inferioar a corpului). Capacitatea vezical nocturn sczut este caracteristic obstruc iei subvezicale din HBP cu creterea volumului rezidual i poate fi asociat uneori cu hiperactivitatea detrusorului. Lund deci n considerare faptul c nocturia este o problem major a pacienilor cu LUTS/ HBP tratamentul acesteia tinde s devin o prioritate. Astzi opiunile tratamentului medical n cazul pacienilor cu HBP cuprind monoterapia cu alfa1 blocante sau inhibitori de 5 alfa reductaz; pacienii cu risc crescut de retenie acut de urin (RAU) i/sau tratament chirurgical pot beneficia de asocierea celor dou clase de medicamente. Cteva studii comparative directe au artat c alfa1 blocantele asigur o reducere mai rapid i mai important a scorului I-PSS dect inhibitorii de 5 alfa reductaz, fiind astfel considerai ca prima linie de tratament in cazul bolnavilor cu LUTS/HBP.1

Efectul alfa blocantelor const n relaxarea muschiului neted prezent la nivelul colului vezical, uretrei i prostatei ducnd la mbuntirea fluxului urinar i reducerea simptomatologiei LUTS avnd efecte benefice asupra progresiei clinice aHBP. Cu toate acestea, efectul acestei terapii in reducerea nocturiei a fost puin studiat mai ales datorit lipsei unor metode mai fidele de cuantificare a suferin ei legate de nocturie. Cu toate c in prezent majoritatea alfa 1 antagonitilor au eficacitate similar, profilul de siguran i incidena reaciilor adverse difer considerabil fcand diferena. De aceea noile formule aprute in prezent pe pia incearc s catige teren prin reducerea numrului i intensitii reaciilor adverse (RA), prin creterea confortului in ceea ce privete administrarea i, in principal, prin creterea confortului nocturn al bolnavului. Prin brevetarea noului sistem TOCASR - Tamsulosin Oral Controlled Absorbtion System noul Tamsulosin TOCAS pare, la momentul actual, formula cea mai apropiat de nevoile pacienilor cu HBP. Trei deziderate s-au urmrit i obinut prin proiectarea acestei noi formule cu eliberare controlat: 1) eliberarea continu de-a lungul intregului tract gastro intestinal (GI) meninand astfel o concentraie constant a medicamentului pe parcursul a 24 de ore; 2) reducerea concentraiei maxime plasmatice i, in felul acesta, reducerea efectelor adverse; 3) .obinerea independeneig absorbiei medicamentului fa de consumul de alimente. Formulrile clasice de antagoni ti de 1 - adrenoreceptori nu permit eliberarea medicamentului in colon, datorit absenei apei la acest nivel.3 In consecin, aciunea lor nu este meninut constant pe o perioad de 24 de ore. Noutatea pe care formula imbuntit de tip gel-matrice a noii tablete de Tamsulosin TOCAS (sistem cu absorbie oral controlat) o aduce pe piaa alfa blocantelor este c aceasta permite eliberarea continu a tamsulosinului de-a lungul tractului gastrointestinal, inclusiv n colon, fapt demonstrat de evaluri scintigrafice i analize de farmacocinetic a probelor de snge.2 Aceast eliberare i absorbie a tamsulosinului lent, consistent i independent de administrarea de alimente 3, pe durata a 24 de ore, duce la mbun tirea profilului farmacokinetic al medicamentului, la scderea concentraiei plasmatice maxime (Cmax), scznd riscul de apariie a reaciilor adverse asociate i ducnd la un control mai bun al simptomatologiei nocturne al BPH.4 Se consider c aceast valoare sczut a Cmax are drept consecin un risc sczut al apariiei efectelor adverse asociate cu atingerea concentraiei sangvine maxime de substan activ. Prin meninerea concentraiei de tamsulosin la acelai nivel timp de 24 de ore se vrea a se obine un control mai bun asupra nocturiei. Pn la realizarea noii formule Tamsulosin TOCAS, dintre toate alfa1 blocantele disponibile pe pia Omnic 0,4 mg era cel mai prescris medicament pentru tratamentul HBP n Europa 5 probabil i datorit selectivitii sale pentru receptorii alfa1A i alfa1D prezeni la nivelul tractului urinar comparativ cu afinitatea sczut pentru receptorii alfa1B prezeni la nivelul vaselor de snge. Eficacitatea i sigurana noi tablete TOCAS au fost evaluate n cteva studii clinice de faz IIb i IIIa testndu-se trei doze (0,4mg, 0,8mg i 1,2mg) ale tabletei. Toate cele trei doze de Tamsulosin TOCAS au mbuntit, semnificativ statistic fa de placebo, scorul I-PSS i simptomatologia LUTS dat de HBP neexistnd diferene semnificative ntre cele trei dozaje. Cu toate acestea tratamentul cu Tamsulosin TOCAS 0,4 mg a fost asociat cu o inciden mult mai mic a reaciilor adverse dect dozele de 0,8 mg i 1,2 mg. Incidena a dou dintre cele mai frecvente reacii adverse, ameeala i ejacularea anormal, a fost comparabil cu placebo n cazul tabletei de 0,4 mg, ducnd la concluzia c aceast tablet (0,4mg) are cel mai favorabil profil eficacitate/siguran.6,7 Poate n-am fi scris i publicat acest articol dac nu ne-am fi "lovit" n fiecare zi de aceeai veche i suprtoare problem pentru care se prezint la doctor muli dintre pacienii notri nocturia i poate n-am fi scris aceste rnduri dac n-am fi crezut c viaa acestor pacieni se poate mbunti i mai mult.

Sperm ca medicii altor specialiti i n special medicii de familie, s contientizeze i s utilizeze avantajele acestor noi formule de tratament alturndu-ni-se nou pentru a ntri sintagma "urologul prietenos" pe care, cu ceva timp n urm, o comentam parafrazndu-l pe Jack Lapides. Bibliografie: 1. AUA Practice Guidelines Committee. AUA guideline on management of benign prostate hyperplasia (2003). Chapter 1: Diagnosis and treatment recommendations.J Urol 2003; 170:530-47 2. Abrams P. Nocturia : the major problem in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction (LUTS/BPO). Eur Urol Suppl 2005; 3: 8-16 3. Michel MC, Korstanje C, Krauwinkel W, Kuipers M. the pharmacokinetic profile of tamsulosin oral controlled absorption system (OCAS). Eur Urol Suppl 2005, 4: 15-24 4. Speakman M. Eur Urol Suppl 2005;4:5-9 5. Farmer R, Hutchison A, Chapple R. Comparison of the treatment regimes of new and existing LUTS/BPH patients in 6 European countries. Eur Urol Suppl 2005;3(6):8-16 6. Michel MC, Korstanje C, Krauwinkel W, Shear M, Davies J, Quartel A. Comparison of vascular 1 - adrenoreceptor antagonism of tamsulosin in oral controlled absorption system (OCAS) and modified release (MR) formulations. Eur Urol Suppl 2005; 4 :45- 52 7. Michel MC, Korstanje C, Krauwinkel W, Shear M, Davies J, Quartel A. Cardiovascular safety of the oral controlled absorption system (OCAS) formulation of tamsulosin compared with the modified release (MR) formulation. Eur Urol Suppl 2005; 4: 53-60