CAMPION BROKER

J29/2762/22.12.2004; CUI: 17067935

Str. Nicolae Iorga nr.14,PLOIESTI

Nr borderou: 374207 din 28.07.2013 BANII SE DEPUN IN UNUL DIN CONTURILE: BCR (RO06RNCB0623121030580003 ) BRD (RO21BRDE300SV00635753000)

Cu acest borderou puteti face depuneri la unul dintre partenerii de mai jos

00003742071900211374551000028045

BORDEROU DEPUNERE
Agent: URSAC MARIUS PETRU, Numar: 7

Nr. crt.
1.

Numar polita
RO/12/S5/KX.3377478

Sas/Suc/Ag
UNIQA/IASI

Data emiterii
28/07/2013

Chitanta Numar si data

439779-28/07/2013

Nr. inmatr. / inreg. vehicul

NEINMATRICULATA

Valabilitate Nr. conventie Denumire asigurat De la

SOFRONIE MIHAI CATALIN 01/08/2013

Pana la
31/01/2014

Nr. rata
Integral

Suma incasata
280.45 RON

Total:

280.45 RON

Suma INCASATA s-a depus la banca, in contul BROKER Data predarii borderoului si a documentelor aferente Semnatura de primire Semnatura intermediar: Verificat:

SC CAMPION BROKER DE ASIGURARE SRL, in calitate de operator, prelucreaza datele personale ale clientilor in conformitate cu Notificarea nr 21809 inscrisa la ANSPDCP, in scopul realizarii serviciilor de asigurari si reasigurari, respectiv pentru prevenirea fraudelor de natura spalarii banilor si finantarii actelor teroriste. Tiparit cu 24broker.ro Pag.: 1/1