Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

FIBRILAIA ATRIAL

Protocol clinic naional

Chiinu 2009

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

CUPRINS
2 ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT...................................................................................................3 PREFA ............................................................................................................................................................ 3 A. PARTEA NTRODUCTIV ........................................................................................................................... 3 A.1. Diagnosticul: Fibrilaie atrial ..................................................................................................................... 3 A.2. Codul bolii (cim 10): I48............................................................................................................................. 3 A.3. Utilizatorii: .................................................................................................................................................3 A.4. Scopurile protocolului:................................................................................................................................ 4 A.5. Data elaborrii protocolului......................................................................................................................... 4 A.6. Data revizuirii urmtoare ............................................................................................................................ 4 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ...........5 A.8. Definiiile folosite n document ................................................................................................................... 6 A.8. Definiiile folosite n document ................................................................................................................... 6 A.9. Informaia epidemiologic .......................................................................................................................... 6 B. PARTEA GENERAL....................................................................................................................................7 B.1. Nivel de asisten medical primar.............................................................................................................7 B.2. Nivel de asisten medical de urgen....................................................................................................... 10 B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu ............................................................................. 12 B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc ................................................................................................... 15 C. 1. ALGORITME DE CONDUIT ................................................................................................................ 19 C.1.1. Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial primar depistat................................................................ 19 C.1.2. Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial paroxistic recurent......................................................... 20 C.1.3. Tratamentul antiaritmic n scop de meninere a ritmului sinusal la pacienii cu FA recurent.................... 20 C.1.4. Managementul pacienilor cu FA persistent recurent i FA permanent................................................ 21 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ............................................... 22 C.2.1. Conduita pacientului cu FA .................................................................................................................... 22 C.2.1.1. Anamneza....................................................................................................................................... 22 C.2.1.2. Examenul clinic .............................................................................................................................. 22 C.2.1.3. Investigaii paraclinic ...................................................................................................................... 22 C.2.2. Criteriile de spitalizare ........................................................................................................................... 23 C.2.3. Determinarea riscului tromboembolic ..................................................................................................... 23 C.2.4. Tratamentul pacienilor cu FA. ............................................................................................................... 23 C.2.4.1 Tratamentul fibrilaiei atriale ............................................................................................................ 23 C.2.4.2. Tratamentul antitrombotic la pacienii cu FA. .................................................................................. 26 C.2.5. Strategii terapeutice particulare............................................................................................................... 26 C.2.6. Evaluarea eficacitii tratamentului......................................................................................................... 28 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI. ............................................................................................................................................ 29 D.1. Instituiile de asisten medical primar ................................................................................................... 29 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator............................................................. 29 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc:secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale............... 29 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc:secii de cardiologie ale spitalelor municipale, republicane... 30 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI.................................... 31 ANEXE ............................................................................................................................................................... 31 Anexa 1. Ghidul pacientului cu fibrilaie atrial ................................................................................................ 31 BIBLIOGRAFIA................................................................................................................................................ 35

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ACO AV AVC BAV BPCO CI ECG EcoCG FA HTA IC INR IP RS TA anticoagulante orale atrioventricular accident vascular cerebral bloc atrioventricular bronhopneumopatie cronic obstructiv cardiopatie ischemic electrocardiogram ecocardiografie fibrilaie atrial hipertensiune arterial insuficien cardiac rata internaional normalizat (international normalized ratio) indicele protrombinic ritm sinusal tensiune arterial

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii Institutului de Cardiologie, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind fibrilaia atrial i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale, pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA NTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Fibrilaie atrial

Exemple de diagnostice clinice: Cardiopatie ischemic, angin pectoral de efort clasa funcional II, infarct miocardic vechi (2005), fibrilaie atrial paroxistic (paroxism din 01.01.2009), insuficiena cardiac de gradul II NYHA. Hipertensiune arterial de gradul III, cardiopatie hipertensiv, fibrilaie atrial permanent, insuficiena cardiac de gradul II NYHA. Fibrilaie atrial persistent idiopatic, ritm sinusal restabilit prin cardioversie electric 01.01.2009.

A.2. Codul bolii (cim 10): I48 A.3. Utilizatorii:

Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); Centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i cardiologi); 3

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

Instituiile/seciile consultative (cardiologi); Seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli interne); Seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane (cardiologi). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

Sporirea proporiei pacienilor cu fibrilaie atrial supui examenului standard. Majorarea numrului de pacieni cu fibrilaie atrial depistai sub 48 ore la care a fost aplicat strategia de control al ritmului sinusal. Sporirea proporiei pacienilor cu fibrilaie atrial permanent care efectueaz un control adecvat al frecvenei ventriculare. Sporirea numrului pacienilor cu fibrilaie atrial i risc sporit pentru complicaii tromboembolice supui tratamentului anticoagulant. Majorarea numrului pacienilor cu fibrilaie atrial supui colarizrii, inclusiv referitor la prevenirea complicaiilor i strategiile de tratament. Reducerea ratei complicaiilor n fibrilaia atrial.

A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2009 A.6. Data revizuirii urmtoare: martie 2011

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia

Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat vice-director IMSP Institutul de Cardiologie, ef BTI n medicin, profesor universitar i secia nr.1, IMSP Institutul de Cardiologie, ef laborator Tulburri de ritm i urgene cardiace Dr. Octavian Cenu, doctor n medic, cercettor tiinific n laboratorul Tulburri medicin de ritm i urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie Dr. Lilia David, doctor n medic, cercettor tiinific superior n laboratorul medicin Tulburri de ritm i urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie Dr. Liliana Caldare, doctor n medic, cercettor tiinific n laboratorul Tulburri medicin de ritm i urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Denumirea Catedra Cardiologie a Facultii Rezideniat i Secundariat clinic, USMF Nicolae Testemianu Asociaia Obteasc Societatea tiinifico-Practic de Medicin Urgent i Catastrofe din Republica Moldova; Catedra Urgene medicale, USMF Nicolae Testemianu Comisia tiinifico-metodic de profil Patologia cardiovascular i reumatologie Asociaia medicilor de familie din RM Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Numele i semntura

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

A.8. Definiiile folosite n document

Fibrilaia atrial tahiaritmie supraventricular caracterizat prin activare atrial necoordonat i, implicit, prin deteriorarea funciei mecanice atriale. Fibrilaia atrial primar depistat aritmia identificat pentru prima dat, indiferent de prezena sau lipsa simptomelor i modalitatea de terminare. Fibrilaia atrial paroxistic episoade aritmice, cu durata de cel mult 7 zile, adeseori mai scurte de 24 ore, care se termin spontan. Fibrilaia atrial persistent ritmul sinusal nu se restabilete spontan, dureaz mai mult de 1 sptmn i de obicei, necesit cardioversie electric sau farmacologic. Fibrilaia atrial permanent sau cronic tentativele de conversie electric sau medicamentoas ale aritmiei rmn fr succes sau este foarte probabil reapariia aritmiei n scurt timp. atrial izolat sau idiopatic aritmia apare la pacieni pe un cord ecocardiografic Fibrilaia normal. Controlul ritmului sinusal tratamentul prevede restabilirea i meninerea ritmului sinusal. Controlul frecvenei ventriculare tratamentul prevede controlul frecvenei ventriculare n fibrilaie atrial. Riscul tromboembolic complicaii tromboembolice n fibrilaia atrial

A.9. Informaia epidemiologic

Prevalena FA este estimat la 0.4% n populaia general i crete n raport cu vrsta depind 6% printre subiecii peste 80 ani [1]. FA se asociaz frecvent cu hipertensiunea arterial, valvulopatii, insuficien cardiac, cardiomipatii [2]. Inciden anual este de 0.1% la pacienii sub 40 ani i peste 2 % la vrstnici. Complicaiile tromboembolice n fibrilaia atrial valvular 17.5%, iar n cea nonvalvular circa 5% anual [2]. Mortalitatea n FA este de dou ori mai nalt comparativ cu pacienii n ritm sinusal.

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) I 1. Screening-ul FA Motive (repere) II Depistarea precoce a pacienilor cu FA permite aplicarea tratamentului n scopul prevenirii complicaiilor aritmiei. Manifestrile clinice (auscultativ) - FA trebuie confirmat prin ECG. Riscul tromboembolic va determina necesitatea tratamentului anticoagulant. Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: ECG la toi pacienii care s-au adresat din motiv sau cu suspecie de patologie cardiovascular.

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea FA C.2.1. 2.2. Estimarea riscului tromboembolic C.2.3. 3. Tratamentul: 3.1. Controlul frecvenei ventriculare C.1.4., C.2.4.1. Frecvena ventricular nalt agraveaz tabloul clinic (simptomele), exacerbeaz insuficiena cardiac preexistent, pe termen lung (luni) duce la cardiopatie indus de tahicardie. Obligatoriu: Controlul frecvenei ventriculare, n lipsa semnelor clinice de IC i cilor accesorii: Control rapid: Sol. Diltiazem 0.25 mg/kg i.v. n 2 min., sau Sol. Metoprolol 2.5-5 mg i.v. n 2 min., total 3 doze sau, Sol. Verapamil 0.075-0.15 mg/kg i.v. n 2 min. Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg (Tabelul 5) Control permanent: Beta-adrenoblocante n doze corespunztoare (Tabelul 6), sau Compr. Verapamil 120-360 mg/zi, sau Obligatoriu: ECG la toi pacienii care s-au adresat din motiv sau cu suspecie de tulburri de ritm. Obligatoriu: Anamneza Examenul fizic Analize de laborator (glucoza prezena diabetului zaharat)

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

Compr. Diltiazem 120-360 mg/zi (Tabelul 5) Not: controlul inefecient al frecvenei ventriculare n absena semnelor clinice de IC impune spitalizare programat. Controlul frecvenei ventriculare, n prezena semnelor clinice de IC i lipsa cilor accesorii: Control rapid: Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1.0 mg/min (Tabelul 5) Control permanent: Compr.Digoxin 0.125-0.375 mg/zi (Tabelul 5) Beta-adrenoblocante acceptai n IC (Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol succinat) n doze corespunztoare (Tabelul 6). Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen. Controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu ci accesorii: Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1 mg/mim (Tabelul 5) Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen. n cazul FA cu FCC ventricular < 50 bti/minut: Excluderea medicamentelor cu efect dromotrop negativ Sol. Atropin sulfat 0.5-1 mg i.v. lent Not: n cazul persistrii frecvenei ventriculare joase se impune spitalizare de urgen. 3.2. Evaluarea eficacitii controlului frecvenei ventriculare C.2.6. 3.3. Restabilirea ritmului sinusal (FA cu durata sub 48 ore) Frecvena ventricular neadecvat controlat nu previne apariia i/sau dezvoltarea cardiopatiei induse de tahicardie. Restabilirea ritmului sinusal permite ameliorarea strii clinice a pacientului, Obligatoriu: Test mers de 6 minute: FCC la sfritul testului sub 110 bti/minut indic un control adecvat al frecvenei ventriculare (Caseta 10). Este raional la pacienii cu restabiliri anterioare ale ritmului sinusal n condiii de ambulatoriu, fr careva complicaii. 8

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

C.1.1., C.2.4.1.

nltur simptomele generate de aritmie, sporete debitul cardiac i tolerana la efort fizic. Recidivele frecvente impun prescrierea tratamentului antiaritmic n scopul meninerii ritmului sinusal. Tratamentul antitrombotic permite profilaxia complicaiilor tromboembolice n FA.

3.4. Meninerea ritmului sinusal C.1.2., C.1.3., C.2.4.1. 3.5. Tratamentul antitrombotic C.2.4.2.

Compr. Amiodaron 600-800 mg/zi, sau Compr. Propafenon 450-600 mg/zi (Tabelul 3) Not: dac ritmul sinusal nu s-a restabilit pe parcurs de 24 ore pacientul trebuie ndreptat la medicul specialist. Compr. Sotalol 240-320 mg/zi, sau Compr. Propafenon 450-900 mg/zi, sau Compr. Amiodaron 100-400 mg/zi (Tabelul 4) La pacieni cu risc minor: Compr. Acid acetilsalicilic 81-325 mg/zi La pacieni cu risc moderat: Compr. Acid acetilsalicilic 81-325 mg/zi, sau Compr. Warfarin 2.5-10 mg/zi, sau Compr. Acenocumarol 2-8 mg/zi La pacienii cu risc major: Compr. Warfarin 2.5-10 mg/zi, sau Compr. Acenocumarol 2-8 mg/zi Not: ACO se administreaz sub controlul INR i/sau IP, la nceputul tratamentului zilnic, apoi sptmnal, ulterior lunar. INR trebuie meninut n limitele 2.0-3.0, IP 40-60% (Caseta 11).

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

B.2. Nivel de asisten medical de urgen

Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea FA C.2.1. 2. Tratamentul: 2.1. Controlul frecvenei ventriculare C.1.4., C.2.4.1. Frecvena ventricular nalt agraveaz tabloul clinic (simptomele), exacerbeaz insuficiena cardiac preexistent, pe termen lung (luni) duce la cardiopatie indus de tahicardie. Obligatoriu: Controlul frecvenei ventriculare, n lipsa semnelor clinice de IC i cilor accesorii: Control rapid: Sol. Diltiazem 0.25 mg/kg i.v. n 2 min., sau Sol. Metoprolol 2.5-5 mg i.v. n 2 min., total 3 doze sau, Sol. Verapamil 0.075-0.15 mg/kg i.v. n 2 min. Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg (Tabelul 5) Controlul frecvenei ventriculare, n prezena semnelor clinice de IC i lipsa cilor accesorii: Control rapid: Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1 mg/min (Tabelul 5) Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen. Controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu ci accesorii: Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1 mg/min (Tabelul 5) Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul Manifestrile clinice (auscultativ) - FA trebuie confirmat prin ECG. Obligatoriu: ECG la toi pacienii care s-au adresat din motiv sau cu suspecie de tulburri de ritm. Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen. n cazul FA cu FCC ventricular < 50 bti/minut: Excluderea medicamentelor cu efect dromotrop negativ Sol. Atropin sulfat 0.5-1 mg i.v. lent Not: n cazul persistrii frecvenei ventriculare joase se impune spitalizare de urgen. Este raional la pacienii cu restabiliri anterioare ale ritmului sinusal n condiii de ambulatoriu, fr careva complicaii. Compr. Amiodaron 600-800 mg/zi, sau Compr. Propafenon 450-600 mg/zi (Tabelul 3) Not1: dac ritmul sinusal nu s-a restabilit pe parcurs de 24 ore pacientul trebuie ndreptat la medicul specialist. Not 2: dac nu este stabilit cu certitudine durata FA restabilirea ritmului sinusal nu se va ncerca, va fi indicat controlul frecvenei ventriculare.

2.2. Restabilirea ritmului sinusal (FA cu durata sub 48 ore) C.1.1., C.2.4.1.

Restabilirea ritmului sinusal permite ameliorarea strii clinice a pacientului, nltur simptomele generate de aritmie, sporete debitul cardiac i tolerana la efort fizic.

11

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu

Descriere (msuri) I 1. Screening-ul FA Motive (repere) II Depistarea precoce a pacienilor cu FA permite aplicarea tratamentului n scopul prevenirii complicaiilor aritmiei. Manifestrile clinice (auscultativ) - FA trebuie confirmat prin ECG. Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: ECG la toi pacienii care s-au adresat din motiv sau cu suspecie de patologie cardiovascular.

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea FA i identificarea patologiilor pe fondalul crora a aprut aritmia C.2.1. Obligatoriu: Anamneza general i a aritmiei. ECG la toi pacienii care s-au adresat din motiv sau cu suspecie de tulburri de ritm. Analiza general a sngelui. Analiza sngelui privind funcia tiroidei, funcia renal i hepatic. Radiografia cutiei toracice. EcoCG*. * - dac este disponibil Obligatoriu: Anamneza Examenul fizic Analize de laborator (glucoza prezena diabetului zaharat) Obligatoriu: Controlul frecvenei ventriculare, n lipsa semnelor clinice de IC i cilor accesorii: Control rapid: Sol. Diltiazem 0.25 mg/kg i.v. n 2 min., sau Sol. Metoprolol 2.5-5 mg i.v. n 2 min., total 3 doze sau, Sol. Verapamil 0.075-0.15 mg/kg i.v. n 2 min.

2.2. Estimarea riscului tromboembolic C.2.3. 3. Tratamentul: 3.1. Controlul frecvenei ventriculare C.1.4., C.2.4.1.

Riscul tromboembolic va determina necesitatea tratamentului anticoagulant.

Frecvena ventricular nalt agraveaz tabloul clinic (simptomele), exacerbeaz insuficiena cardiac preexistent, pe termen lung (luni) duce la cardiopatie indus de tahicardie.

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg (Tabelul 5) Control permanent: Beta-adrenoblocante n doze corespunztoare (Tabelul 6), sau Compr. Verapamil 120-360 mg/zi, sau Compr. Diltiazem 120-360 mg/zi (Tabelul 5) Not: controlul inefecient al frecvenei ventriculare n absena semnelor clinice de IC impune spitalizare programat. Controlul frecvenei ventriculare, n prezena semnelor clinice de IC i lipsa cilor accesorii: Control rapid: Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1 mg/min (Tabelul 5) Control permanent: Compr. Digoxin 0.125-0.375 mg/zi (Tabelul 5) Beta-adrenoblocante acceptate n IC (Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol succinat) n doze corespunztoare (Tabelul 6). Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen. Controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu ci accesorii: Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1 mg/min (Tabelul 5) Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen. n cazul FA cu FCC ventricular < 50 bti/minut: Excluderea medicamentelor cu efect dromotrop negativ Sol. Atropin sulfat 0.5-1 mg i.v. lent Not: n cazul persistrii frecvenei ventriculare joase se impune spitalizare de urgen. Obligatoriu: Test mers de 6 minute: FCC la sfritul testului sub 110 13

3.2. Evaluarea eficacitii controlului

Frecvena ventricular neadecvat controlat nu previne apariia i/sau

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

frecvenei ventriculare C.2.6. 3.3. Restabilirea ritmului sinusal (FA cu durata sub 48 ore) C.1.1., C.2.4.1.

dezvoltarea cardiopatiei induse de tahicardie. Restabilirea ritmului sinusal permite ameliorarea strii clinice a pacientului, nltur simptomele generate de aritmie, sporete debitul cardiac i tolerana la efort fizic. Recidivele frecvente impun prescrierea tratamentului antiaritmic n scopul meninerii ritmului sinusal. Tratamentul antitrombotic permite profilaxia complicaiilor tromboembolice n FA.

3.4. Meninerea ritmului sinusal C.1.2., C.1.3., C.2.4.1. 3.5. Tratamentul antitrombotic C.2.4.2.

bti/minut indic un control adecvat al frecvenei ventriculare (Caseta 10). Monitorizare ECG tip Holter (dac este disponibil) Este raional la pacienii cu restabiliri anterioare ale ritmului sinusal n condiii de ambulatoriu, fr careva complicaii. Compr. Amiodaron 600-800 mg/zi, sau Compr. Propafenon 450-600 mg/zi (Tabelul 3) Not: dac ritmul sinusal nu s-a restabilit pe parcurs de 24 ore pacientul trebuie ndreptat la medicul specialist. Compr. Sotalol 240-320 mg/zi, sau Compr. Propafenon 450-900 mg/zi, sau Compr. Amiodaron 100-400 mg/zi (Tabelul 4) La pacieni cu risc minor: Compr. Acid Acetilsalicilic 81-325 mg/zi La pacieni cu risc moderat: Compr. Acid acetilsalicilic 81-325 mg/zi, sau Compr. Warfarin 2.5-10 mg/zi, sau Compr. Acenocumarol 2-8 mg/zi La pacienii cu risc major: Compr. Warfarin 2.5-10 mg/zi, sau Compr. Acenocumarol 2-8 mg/zi Not: ACO se administreaz sub controlul INR i/sau IP, la nceputul tratamentului zilnic, apoi sptmnal, ulterior lunar. INR trebuie meninut n limitele 2.0-3.0, IP 40-60% (Caseta 11).

14

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul C.2.1., C.2.2., C.2.3. Motive (repere) II Evaluarea funciei i structurii cordului, identificarea condiiilor asociate care ar putea influena conduita de tratament a unui pacient cu FA Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Anamneza general i a aritmiei (caseta 4) Investigaii (tabelul1): ECG Analiza general a sngelui Probele hepatice i renale (ALT, AST, biliribina i fraciile ei, ureea, creatinina) Ionograma (Na, K, Cl) Hormonii glandei tiroide (T3, T4, TSH) Radiografia cutiei toracice EcoCG Investigaii speciale: Testul cu efort Monitorizarea ECG 24 ore tip Holter Recomandabil: EcoCG transesofagian* Studiu electrofiziologic* Not: * - dac sunt disponibile 2. Tratamentul 2.1. Controlul frecvenei ventriculare C.1.4., C.2.4.1. Frecvena ventricular nalt agraveaz tabloul clinic (simptomele), exacerbeaz insuficiena cardiac preexistent, pe termen lung (luni) duce la cardiopatie indus de tahicardie. Obligatoriu: Controlul frecvenei ventriculare, n lipsa semnelor clinice de IC i cilor accesorii: Control rapid: Sol. Diltiazem 0.25 mg/kg i.v. n 2 min, sau Sol. Metoprolol 2.5-5 mg i.v. n 2 min., total 3 doze, sau Sol. Verapamil 0.075-0.15 mg/kg i.v. n 2 min, sau Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg (Tabelul

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

5) Control permanent: Beta-adrenoblocante n doze corespunztoare (Tabelul 6), sau Compr. Verapamil 120-360 mg/zi, sau Compr. Diltiazem 120-360 mg/zi (Tabelul 5) Controlul frecvenei ventriculare, n prezena semnelor clinice de IC i lipsa cilor accesorii: Control rapid: Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg, sau Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1.0 mg/min (Tabelul 5) Control permanent: Compr. Digoxin 0.125-0.375 mg/zi (Tabelul 5) Beta-adrenoblocante acceptate n IC (Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol succinat) n doze corespunztoare (Tabelul 6). Controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu ci accesorii: Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1.0 mg/min La instabilitate hemodinamic: Cardioversie electric FA cu FCC ventricular < 50 b/minut: Excluderea medicamentelor cu efect dromotrop negativ Sol. Atropin sulfat 0.5-1 mg i.v. lent Electrocardiostimulator temporar Electrocardiostimulator permanent 2.2.Evaluarea eficacitii controlului Frecvena ventricular neadecvat Obligatoriu: frecvenei ventriculare controlat nu previne apariia i/sau Test mers de 6 minute: FCC la sfritul testului sub 110 dezvoltarea cardiomiopatiei induse de bti/minut indic un control adecvat al frecvenei ventriculare C.2.6.. tahicardie. (Caseta 10). Recomandabil: Monitorizare ECG 24 ore tip Holter 16

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

2.3.Restabilirea ritmului sinusal (FA cu Restabilirea ritmului sinusal permite durata sub 48 ore) ameliorarea strii clinice a pacientului, nltur simptomele generate de aritmie, C.1.1., C.2.4.1. sporete debitul cardiac i tolerana la efort fizic. 2.4.Restabilirea ritmului sinusal (FA cu durata mai mult de 48 ore) C.2.4.1.

Sol. Amiodaron 5-7 mg/kg n 30-60 min, ulterior tab. Amiodaron 1.2-1.8 g/zi n doze divizate, sau Compr. Propafenon 450-600 mg/zi, sau Sol. Procainamid 0.5-1.0 g i.v. lent, sau Compr. Chinidin bisulfat 600 mg/zi, sau Cardioversie electric (Tabelul 3) Pregtirea pacientului pentru restabilirea RS n FA cu durata mai mult de 48 ore include: Obligatoriu: Administrarea ACO sub controlul INR i/sau IP (2.0-3.0 /4060%) pe parcurs de 3-4 sptmni pn i dup cardioversia electric Opional (la discreia medicului): Compr. Amiodaron 600-800 mg/zi pn la doza total de 10 g ulterior 200-400 mg/zi Restabilirea RS este posibil doar prin cardioversie electric Compr. Sotalol 240-320 mg/zi, sau Compr. Propafenon 450-900 mg/zi, sau Compr. Amiodaron 100-400 mg/zi (Tabelul 4) La pacieni cu risc minor: Compr. Acid acetilsalicilic 81-325 mg/zi La pacieni cu risc moderat: Compr. Acid acetilsalicilic 81-325 mg/zi, sau Compr. Warfarin 2.5-10 mg/zi, sau Compr. Acenocumarol 2-8 mg/zi La pacienii cu risc major: Compr. Warfarin 2.5-10 mg/zi, sau Compr. Acenocumarol 2-8 mg/zi Not 1: ACO se administreaz sub controlul INR i/sau IP, la nceputul tratamentului zilnic, apoi sptmnal, ulterior lunar. INR trebuie meninut n limitele 2.0-3.0, IP 40-60% (Caseta 11). 17

2.5.Meninerea ritmului sinusal C.1.2., C.1.3., C.2.4.1. 2.5. Tratamentul antitrombotic C.2.4.2.

La recidive frecvente este necesar tratament antiaritmic n scopul meninerii ritmului sinusal. Tratamentul antitrombotic permite profilaxia complicaiilor tromboembolice n FA.

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

Not 2: n situaiile ce impun ntreruperea tratamentului cu ACO (ex: tratament intervenional sau chirurgical, extracii dentare etc.) pacientul este trecut pe anticoagulante directe: Sol. Heparin 5000 U x 4 ori n zi s.c., sau Sol. Nadroparin 0.2-1.0 ml x 2 ori n zi s.c., sau Sol. Enoxaparin 0.3-0.8 x 2 ori n zi s.c.

18

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

C. 1. ALGORITME DE CONDUIT C.1.1. Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial primar depistat

FA primar depistat

Paroxistic

Persistent

Nu necesit terapie daca nu sunt simptome semnificative (ex: hipotensiune, IC, angin pectoral) Anticoagulante daca este necesar

FA permanent acceptat Anticoagulante i controlul frecvenei dac sunt necesare

Anticoagulante i controlul frecvenei daca sunt necesare Terapia antiritmic poate fi considerat Cardioversia Terapia antiaritmic pe termen lung nu este necesar

19

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

C.1.2. Managementul farmacologic al pacienilor cu fibrilaie atrial paroxistic recurent

FA paroxistic recurent

Uor simptomatic sau fr simptome

FA simptomatic

Anticoagulante i controlul frecvenei ventriculare dac sunt necesare Nu este necesar tratament de prevenire a recurenelor FA

Sunt necesare anticoagulante i tratamentul de control al frecvenei ventriculare

Tratament antiaritmic

C.1.3. Tratamentul antiaritmic n scop de meninere a ritmului sinusal la pacienii cu FA recurent

Afectare organic a cordului?

Lipsete sau este minimal IC Propafenon Sotalol Amiodaron CI

Prezent HTA Grosimea m-lui > 1.4 cm Amiodaron Grosimea m-lui < 1.4 Propafenon Sotalol Amiodaron

Sotalol Amiodaron

Amiodaron

20

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

C.1.4. Managementul farmacologic al pacienilor cu FA persistent recurent i FA permanent

FA persistent recurent FA permanent

Uor simptomatic sau simptome lipsesc

FA simptomatic

Anticoagulante i control al frecvenei ventriculare conform indicaiilor

Anticoagulante i controlul frecvenei ventriculare conform indicaiilor

Anticoagulante i controlul frecvenei ventriculare

Tratament antiaritmic Cardioversie electric Anticoagulante i tratament de prevenire a recidivelor la necesitate

21

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Conduita pacientului cu FA

Procedurile de diagnostic cuprind: Anamneza i examenul clinic ECG Examinri paraclinice

C.2.1.1. Anamneza
Caseta 1. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale i eredocolaterale. Prezena n anamnez a patologiei cardiovasculare, tratamentul administrat anterior. Anamneza aritmiei: durata de la primul epizod de aritmie durata epizoadelor de aritmie frecvena epizoadelor de aritmie factorii ce declaneaz aritmia tratament anterior (metodele i preparatele folosite anterior n scop de restabilire a ritmului sinusal, meninere a ritmului sinusal, control al frecvenei ventriculare) Prezena la rudele de gradul I a diferitor forme de aritmii sau tulburri de conducere.

C.2.1.2. Examenul clinic

Examenul clinic este efectuat n scopul determinrii prezenei aritmiei, evalurii patologiilor coexistente a sistemului cardiovascular i respirator.

C.2.1.3. Investigaii paraclinice

Tabelul 1. Examinri paraclinice a pacienilor cu FA Nivel de asisten medical primar ECG Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Glucoza a jeun Ionograma EcoCG Evaluarea funciei glandei tiroide Examenul radiologic al cutiei toracice Monitorizare ECG tip Holter Obligatoriu Recomandabil Recomandabil Obligatoriu Recomandabil La necesitate La necesitate La necesitate La necesitate Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu Obligatoriu Obligatoriu Obligatoriu Obligatoriu Obligatoriu Obligatoriu La necesitate Obligatoriu Recomandabil Nivel de asisten medical spitaliceasc Obligatoriu Obligatoriu Obligatoriu Obligatoriu Obligatoriu Obligatoriu La necesitate Obligatoriu Recomandabil

22

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

Consultaia neurologului Consultaia endocrinologului

La necesitate La necesitate

La necesitate La necesitate

La necesitate La necesitate

C.2.2. Criteriile de spitalizare

Caseta 2. Situaiile care impun spitalizarea pacientului cu FA: I. Spitalizarea de urgen: FA n prezena cilor accesorii. FA cu instabilitate hemodinamic, semne de angin pectoral instabil, oc aritmic, insuficien cardiac acut. FA cu durata sub 48 ore n cazul cnd a fost decis restabilirea ritmului sinusal. FA cu FCC ventriculare sub 50 n minut cu semne de IC acut II. Spitalizare programat: Pacienii cu FA persistent pregtii pentru restabilirea ritmului sinusal prin cardioversie electric. Pacieni cu FA la care nu se reuete controlul frecvenei ventriculare n condiii de ambulatoriu.

C.2.3. Determinarea riscului tromboembolic

Tabelul 2. Determinarea riscului tromboembolic Factori de risc mic sau mai putin validati Sex feminin Vrsta 65-74 ani Boal coronarian Tiriotoxicoz Factori de risc moderat Vrsta peste 75 ani HTA Insuficien cardiac FE VS 35% Diabet zaharat Factori de risc inalt AVC sau embolie in antecedente Stenoz mitral Proteze valvulare cardiace

C.2.4. Tratamentul pacienilor cu FA C.2.4.1 Tratamentul fibrilaiei atriale

Caseta 3. Paii obligatorii n conduita pacientului cu FA 1. Aprecierea formei FA. 2. Determinarea strategiei de tratament control ritm sau control frecven ventricular. 3. Determinarea riscului tromboembilic i necesitii tratamentului cu anticoagulante. 4. Evaluarea eficacitii tratamentului

23

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

Tabelul 3. Dozele medicamentelor folosite pentru restabilirea ritmului sinusal. Medicament Amiodarona Cale de administrare Oral Doza Spital: 1,2 - 1,8 g/zi n doze divizate pn la un total de 10 g, apoi 200 400 mg/zi doz de ntreinere sau 30 mg/kg doz unic. Ambulator: 600 - 800 mg/zi n doze divizate pn la un total de 10 g, apoi 200 400 mg/zi doz de ntreinere Intravenos/oral 5 7 mg/kg n 30 60 minute, apoi 1,2 1,8 g/zi administrare i.v. continu sau n doze divizate pn la un total de 10 g, apoi 200 400 mg/zi doz de ntreinere 600 mg Hipotensiune arterial, flutter atrial cu frecven ventricular rapid Alungire QT, torsada vrfurilor, tulburri gastrointestinale, hipotensiune arterial Reacii adverse poteniale Hipotensiune arterial, bradicardie, alungire QT, torsada vrfurilor (rar), tulburri gastrointestinale, constipaie, flebite (iv)

Propafenon

Oral

Chinidina

Oral

0,75 - 1,5 g n doze divizate la 6 12 ore, asociat cu medicamente bradicardizante

Tabelul 4. Medicamentele folosite n scop de meninere a ritmului sinusal. Medicament Doza zilnic Reacii adverse Fotosensibilitate, toxicitate pulmonar, polineuropatie, tulburri gastrointestinale, bradicardie, rar torsada vrfurilor, toxicitate hepatic, distiroidie, complicaii oculare Tahicardie ventricular, IC, transformare n flutter atrial cu transmitere AV rapid

100 Amiodaron 400 mg Propafenon Sotalol

450 900 mg 160 -320 Torsada vrfurilor, IC, bradicardie, exacerbarea BPCO mg

Tabelul 5. Medicamentele folosite pentru controlul frecvenei ventriculare. Medicament Situaii acute 24 Doza de ncrcare Debut Doza de ntreinere Reacii adverse majore

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

Controlul frecvenei cardiace la pacienii fr ci accesorii Metoprolol 2,5-5 mg bolus i.v. n 2 min.; pn la 3 doze 0,25 mg/kg i.v. n 2 min. 0,075-0,15 mg/kg i.v. n 2 min. 150 mg n 10 min 5 min. NA TA, BAV, AV, astm, IC

Diltiazem Verapamil

2 - 7 min. 3 - 5 min.

5 - 15 mg/or i.v. NA

TA, BAV, IC TA, BAV, IC

Controlul frecvenei cardiace la pacienii cu ci accesorii Amiodarona zile 0,5 - 1 mg/min i.v. TA, BAV, toxicitate pulmonar, coloraie cutanat, hipotiroidism, hipertiroidism, depozite corneene, neuropatie optic, interaciune cu Warfarina, bradicardie sinusala Toxicitate digitalic, BAV, AV TA, BAV, toxicitate pulmonar, coloraie cutanat, hipotiroidism, hipertiroidism, depozite corneene, neuropatie optica, interaciune cu Warfarina, bradicardie sinusala

Controlul frecvenei cardiace la pacienii cu insuficien cardiac, fr ci accesorii Digoxina 0,25 mg i.v. la 2 ore, pn la 1,5 mg 150 mg in 10 min 60 min. 0,125 0,375 mg/zi i.v. sau oral 0,5 - 1 mg/min i.v.

Amiodaron

zile

Terapie cronic de intreinere Controlul frecvenei cardiace n lipsa insuficienei cardiace i cilor accesorii Metoprolol Diltiazem Aceeai ca doza de intreinere Aceeai ca doza de intreinere Aceeai ca doza de intreinere 4 - 6 ore 2 - 4 ore 25 - 100 mg x 2/zi, oral 120 - 360 mg/zi divizat; oral 120 - 360 mg/zi divizat; oral 0,125 0.375 mg/zi, oral 200 mg/zi, oral TA, BAV, AV, astm, IC TA, BAV, IC

Verapamil

1 - 2 ore

TA, BAV, IC

Controlul frecvenei cardiace la pacienii cu insuficien cardiac, fr ci accesorii Digoxin 0,5 mg oral zilnic 2 zile Toxicitate digitalic, BAV, AV TA, BAV, toxicitate pulmonar, coloraie 25

Amiodaron

800 mg/zi 1 sptmna, oral;

1-3 sptmni

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

600 mg/zi 1 sptmn, oral; 400 mg/zi 4 - 6 sptmni, oral

cutanat, hipotiroidism, hipertiroidism, depozite corneene, neuropatie optica, interaciune cu Warfarina, bradicardie sinusala

Tabelul 6. Beta-adrenoblocanii care pot fi utilizai n situaii particulare pentru controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu fibrilaie atrial Preparatul Atenolol Betaxolol Bisoprolol Carvedilol Metoprolol tartrat Propranolol Bisoprolol Carvedilol Metoprolol succinat Dozare 25-100 mg/zi n 1-2 prize 10-20 mg/zi n 1-2 prize 2.5-10 mg/zi n 1-2 prize 6.25-25 mg/zi n 1-2 prize 25-200 mg/zi, divizate n 2 prize 40-240 mg/zi n 1-2 prize n prezena semnelor clinice de insuficien cardiac 2.5-10 mg/zi n 1-2 prize 6.25-25 mg/zi n 1-2 prize 25-200 mg/zi n 1-2 prize n lipsa semnelor clinice de insuficien cardiac

C.2.4.2. Tratamentul antitrombotic la pacienii cu FA

Tabelul 7. Tratamentul antitrombotic la pacienii cu fibrilaie atrial Factorii Fr factori de risc n prezena unui factor de risc moderat Medicamentele Compr. Acid Acetilsalicilic 81-325 mg/zi Compr. Acid Acetilsalicilic 81-325 mg/zi, sau compr. Warfarin sau compr. Acenocumarol (sub control INR 2.0-3.0) Compr. Warfarin sau compr. Acenocumarol (sub control INR 2.0-3.0)

n prezena oricrui factor de risc nalt sau mai mult dect 1 factor de risc moderat

C.2.5. Strategii terapeutice particulare.

Castea 4. FA postoperatorie Prevenirea FA postoperatorii (pe cord) Este important tratamentul profilactic la pacienii cu risc nalt de dezvoltare a FA postoperatorii. Administrarea betablocantelor scade incidena FA de la 40% la 20% la pacienii supui revascularizrii chirurgicale coronariene i de la 60% la 30% la acei cu intervenii pentru corecia valvulopatiei. n profilaxia FA postoperatorii se va administra 26

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

Sotalolul (80-120 mg x 2 ori/zi) i Amiodarona (600 mg/zi cel puin cu 7 zile pn la intervenie sau cte 1 g i.v. n primele 2 zile dup intervenie). Tratamentul FA postoperatorii Controlul frecvenei se va efectua cu beta-adrenoblocante n doze corespunztoare. Blocantele canalelor de calciu pot fi folosii ca ageni alternativi. Digoxina este puin eficien n acest scop. Pentru restabilirea ritmului sinusal pot fi folosii: Amiodarona, Procainamida.

Caseta 5. Infarct miocardic acut Incidena FA la pacienii cu IMA este de 10 22% i prezint un factor de risc independent pentru mortalitate spitaliceasc crescut. Recomandrile specifice a tratamentului FA n IMA sunt bazate pe consensus. La pacienii cu instabilitate hemodinamic sau ischemie refractar se efectueaz cardioversie electric de urgen. Pentru reducerea necesitii miocardului n oxigen se va urmri controlul frecvenei ventriculare cu beta-blocante sau Digoxin.

Caseta 6. Sindromul WPW Fibrilaia atrial poate induce fibrilaie ventricular i moarte subit la pacienii cu sindrom WPW cnd impulsurile atriale sunt conduse antegrad prin fascicolul adugtor. La apariia FA la un pacient cu sindrom WPW este indicat cardioversia electric de urgen n scop de restabilire a RS. Pentru cei hemodinamic stabili se accept administrarea Amiodaronei sau Procainamidei i.v.

Caseta 7. Hipertiroidism FA apare la 10-25% pacieni cu hipertiroidism, mai frecvent la brbai i vrstnici. Tratamentul este ndreptat spre restabilirea statutului de eutiroidie ceea ce frecvent se asociaz cu restabilire de RS. Agenii antiaritmici i cardioversia electric asigur un succes minimal ct timp statutul tireotoxic persist. n controlul frecvenei ventriculare sunt eficiente beta-adrenoblocantele i blocantele canalelor de calciu.

Caseta 8. Graviditatea FA apare rareori n timpul graviditii i de obicei este pe fondal de o cauz preexistent aa ca stenoza mitral, anomalii congenitale sau tiriotoxicoz. Rspunsul ventricular rapid poate avea consecine hemodinamice grave asupra mamei i ftului. Controlul lui va fi atins prin administrare de digoxin, beta-adrenoblocante sau blocante ale canalelor de calciu. Toi agenii antiaritmici cunoscui la moment trec bariera placentar i trebuie evitai dac este posibil. Pentru cardioversia farmacologic poate fi folosit Chinidina preparat de elecie n aceast situaie, iar n caz de instabilitate hemodinamic va fi efectuat cardioversia electric. 27

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

Caseta 9. Patologie pulmonar Aritmiile supraventriculare, inclusiv FA, se ntlnesc frecvent la pacienii cu patologii pulmonare obstructive cronice i sunt un semn de pronostic nefavorabil dac apar pe fondal de exacerbare a patologiei. Tratamentul patologiei pulmonare de baz, corecia hipoxiei i echilibrului acido-bazic au o importan primar n managementul pacienilor cu FA i patologie pulmonar. Beta-blocanii, Sotalolul i Propafenona sunt contraindicate la pacieni cu bronhospasm. Controlul frecvenei ventriculare se efectueaz cu blocani ai canalelor de calciu. Cardioversia farmacologic sau electric ar putea fi ineficient pn la corectarea decompensrii respiratorii.

C.2.6. Evaluarea eficacitii tratamentului

Caseta 10. Evaluarea eficacitii tratamentului de control al frecvenei ventriculare Test mers de 6 minute este efectuat ntr-un coridor cu lungime arbitrar, pacienii fiind rugai s mearg continuu cu viteza maxim confortabil timp de 6 minute, la necesitate ei pot s micoreze ritmul mersului sau s se opreasc. Pe parcursul efecturii testului pacienii continu s fie instruii i ncurajai n scopul acoperirii distanei maxime posibile. La pacienii n fibrilaie atrial este determinat frecvena ventricular, un control adecvat al creia este considerat o frecven sub 80 bti/minut n repaus i sub 110 bti/minut spre sfritul testului.

Caseta 11. Evaluarea eficacitii tratamentului anticoagulant La iniierea tratamentului se determin zilnic indicele protrombinic i/sau INR. Scopul tratamentului este obinerea unui INR 2.0-3.0 sau IP de 40-60%. Dup atingerea scopului, determinarea INR i/sau IP este efectuat sptmnal pe parcursul primei luni, apoi lunar. Determinarea INR i/sau IP este efectuat obligatoriu n caz de suspecie de complicaii hemoragice.

28

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI. D.1. Instituiile de asisten medical primar
Personal: Medic de familie Asistenta medical de familie Medic de laborator Laborant cu studii medii

Aparataj, utilaj: Fonendoscop Electrocardiograf Medicamente: Digitalice (Digoxin) Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, Carvedilol) Blocante ale canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil) Amiodaron Acid Acetilsalicilic ACO (Warfarin, Acenocumarol)

D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator

Personal: Medic cardiolog Medic funcionalist Asistente medicale Medic de laborator Aparataj, utilaj: Fonendoscop Electrocardiograf Ecocardiograf Cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie Cabinet radiologic Laborator clinic standard pentru determinarea de: analiza general a sngelui, analiza general a urinei, glicemie, IP, INR Medicamente: Digitalice (Digoxin) Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, Carvedilol) Blocante ale canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil) Antiaritmice din clasa I, III (Chinidin, Propafenon, Amiodaron, Sotalol) Acid Acetilsalicilic ACO (Warfarin, Acenocumarol)

D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc:

Personal: Medic terapeut Medic anesteziolog Medic funcionalist 29

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale

Asistente medicale Medic de laborator Acces la consultaii: neurolog, endocrinolog Aparataj, utilaj: Fonendoscop Electrocardiograf Ecocardiograf Defibrilator/cardioverter Cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie Cabinet radiologic Laborator clinic standard pentru determinarea de: analiza general a sngelui, analiza general a urinei, glicemie, probelor hepatice i renale, IP, INR Medicamente: Digitalice (Digoxin) Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, Carvedilol) Blocante ale canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil) Antiaritmice din clasa I, III (Chinidin, Propafenon, Amiodaron, Sotalol) Preparate pentru anestezie general de scurt durat (Propofol) Acid Acetilsalicilic ACO (Warfarin, Acenocumarol)

D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de cardiologie ale spitalelor municipale, republicane

Personal: Medic cardiolog Medic anesteziolog Medic funcionalist Asistente medicale Medic de laborator Acces la consultaii: neurolog, endocrinolog Aparataj, utilaj: Fonendoscop Electrocardiograf Ecocardiograf Holter monitor Defibrilator/cardioverter Cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie Cabinet radiologic Laborator clinic standard pentru determinarea de: glicemie, IP, INR Laborator clinic pentru determinarea hormonilor glandei tiroide Medicamente: Digitalice (Digoxin) Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, Carvedilol) Blocani ai canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil) Antiaritmice din clasa I, III (Chinidin, Propafenon, Amiodaron, 30

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

Sotalol) Preparate pentru anestezie general de scurt durat (Propofol) Acid Acetilsalicilic ACO (Warfarin, Acenocumarol)

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Nr. 1. Scopul Sporirea numrului de pacieni cu fibrilaie atrial, la care a fost determinat riscul tromboembolic, sub tratament cu ACO Reducerea ratei de AVC ischemice la pacienii cu FA supravegheai Indicatorul 1.1 Proporia pacienilor cu FA i risc tromboembolic nalt care administreaz ACO 2.1 Proporia pacienilor cu FA supravegheai care au dezvoltat AVC pe parcursul unui an Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numrul de pacieni cu FA i risc tromboembolic nalt care administreaz ACO x 100 Numrul de pacieni cu FA supravegheai care au dezvoltat AVC pe parcursul unui an x 100 Numitor Numrul total de pacieni cu FA i risc tromboembolic nalt

2.

Numrul total de pacieni cu FA supravegheai de medicul de familie pe parcursul ultimului an

ANEXE Anexa 1. Ghidul pacientului cu fibrilaie atrial

GHIDUL PACIENTULUI CU FIBRILAIE ATRIAL Ce este fibrilaia atrial ? Fibrilaia atrial este o aritmie frecvent ce apare n special la persoane nvrst. n mod normal btile inimii sunt ritmice. n fibrilaia atrial semnale electrice anormale determin camerele superioare ale inimii, numite atrii, s tremure sau s fibrileze, iar cele inferioare, numite ventricule s se contracte neregulat. Inima n fibrilaie face ca sngele s se acumuleze la nivelul atriilor ceea ce poate duce frecvent la formare de cheaguri. Dac inima pompeaz acest cheag n circulaie, el poate ajunge la nivelul creierului, obstrund fluxul sngelui i determinnd producerea unui accident vascular cerebral. De aceea, medicii specialiti recomanda ca marea majoritate a persoanelor cu fibrilaie atrial sa fie tratate cu warfarin sau aspirin medicamente ce mpiedic formarea de cheaguri. Care sunt cauzele fibrilaiaei atriale Bolile care afecteaz muchiul inimii sau suprasolicit inima, frecvent determina apariia fibrilaiei atriale. Aceste boli sunt: 31

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

- hipertensiunea arterial - angina pectoral i infarctul miocardic - insuficiena cardiac - afeciuni ale valvelor inimii Alte afeciuni ce pot cauza fibrilaie atrial sunt: - bronhopneumopatia obstructiv cronic - pneumonia

- boala reumatismala cardiaca - boli congenitale ale inimii - chirurgia cardiac

- hipertiroidism - consumul excesiv de alcool

Fibrilaia atrial determinat de afeciuni tratabile, ca de exemplu pneumonia sau hipertiroidismul, se remite de obicei, odat cu vindecarea bolii de baz. Fibrilaia atrial apare uneori la persoane sntoase, aceasta fiind denumit fibrilaie atrial izolat. Care sunt simptomele fibrialaiei atriale Simptomele fibrilaiei atriale sunt: - palpitaii (senzaia de btaie a inimii mult mai repede i mai neregulat dect de obicei) - puls neregulat - dispnee (lipsa de aer) care apare mai ales n timpul efortului fizic sau a emoiilor puternice - fatigabilitate (oboseala) - ameeli Fibrilaia atrial este frecvent diagnosticat n timpul unor consultaii medicale de rutin pentru c majoritatea acestor pacieni sunt asimptomatici (nu au nici un simptom care s sugereze fibrilaia atrial). n ce caz este necesar s v adresai la consultaie la medic Atunci cnd apar urmtoarele simptome este necesar asistena medical: - dureri toracice severe - palpitaii - simptomele unui accident vascular cerebral - bti neregulate ale inimii - stri de lein - dispnee ce se agraveaz la efortul fizic. Ce investigatii sunt efectuate pacienilor cu fibrilaie atrial Electrocardiograma este cea mai eficient metod folosit pentru a depista fibrilaia atrial. De obicei odat cu ea se efectueaz istoricul bolii, examenul fizic i o radiografie toracic. Dac se suspecteaz existena unei fibrilaii atriale episodice, se poate folosi un aparat care nregistreaz ritmul cardiac continuu, de obicei pe o perioad de 24 ore - electrocardiograma Holter. Ecocardiograma aduce numeroase informaii despre starea structural i funcional a inimii: poate evidenia afectarea valvelor i de asemenea, ct de eficient trimite inima sngele n circulaie. Dac n cadrul tratamentului fibrilaiei atriale se administreaz anticoagulante, sunt necesare teste repetate pentru evaluarea capacitaii de coagulare a sngelui. Tratamentul fibrilaiei atriale - generalitati Tratamentul fibrilaiei atriale este important din cteva motive, care vor fi discutate n continuare. Un ritm rapid, neregulat, poate afecta miocardul si poate cauza slbirea sau ntinderea acestuia. Acest fapt crete riscul dezvoltrii insuficienei cardiace, al apariiei durerilor precordiale i chiar a infarctului miocardic sau accidentului vascular cerebral. Tratamentul fibrilaiei atriale asigur o viata normala i activ pentru majoritatea pacienilor. Tratamentul acestei afeciuni cuprinde: anticoagulante sau aspirin, medicamente care scad ritmul cardiac i uneori medicamente antiaritmice. Tratament iniial n cazul n care fibrilaia atrial are un ritm rapid sau determin o scdere important a tensiunii arteriale, bolnavul va fi internat pentru tratament de specialitate. Dac fibrilaia atrial nu determin simptome severe, pacientul va fi tratat in serviciul ambulator. n cadrul tratamentului se ncearc convertirea ritmului anormal al inimii n unul normal i uneori este 32

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

necesar administrarea medicamentelor anticoagulante, pentru a evita formarea cheagurilor i a accidentelor vascularecerebrale. Dac fibrilaia atrial se instaleaz n mai puin de 48 ore, pentru a reveni la ritmul normal (ritm sinusal) se folosete un procedeu numit cardioversie, care se poate efectua fie cu medicamente, fie cu ocuri electrice (cardioversie electrica). Tratament de intreinere Dac fibrilaia atrial debuteaz brusc, dureaz un timp scurt i dispare de la sine, se numete fibrilaie atrial paroxistic. Pentru a preveni riscul de recurena al fibrilaiei atriale paroxistice, se administreaz medicamente care controleaz ritmul cardiac (antiaritmice). n timp, episoadele de fibrilaie atrial, dureaz mai mult i frecvent nu mai dispar de la sine. Aceasta este cunoscut sub numele de fibrilaie atrial persistent. Cnd cardioversia nu reprezint o opiune sau nu e eficienta, sunt administrate medicamente care controleaz frecvena cardiac i previn accidentele vasculare cerebrale. Medicamente care controleaz frecvena cardiac Aceste medicamente sunt administrate bolnavilor care au fibrilaie atrial persistent sau permanent. Ele includ beta-blocante (Metoprolol, Atenolol, Bisoprolol, Carvidilol .a.), blocante ale canalelor de calciu (Verapamil i Diltiazem) i Digoxin. Ele nu induc un ritm normal, dar mpiedic inima s bat foarte rapid, ceea ce poate fi periculos. Medicamente care controleaz ritmul cardiac Aceste medicamente determina revenirea la ritm sinusal i previn recurena fibrilaiei atriale. Cel mai frecvent utilizate sunt Sotalol, Propafenon i Amiodaron. Medicamente anticoagulante Majoritatea pacienilor cu fibrilaie atrial trebuie s ia anticoagulante pentru a preveni formarea cheagurilor de snge. Persoanele cu risc sczut pentru aceasta complicaie vor lua zilnic aspirin. Se impun unele precauii n timpul administrrii de anticoagulante: - medicamentele trebuie administrate la aceiai or n fiecare zi nu trebuie schimbat tipul de medicament dect la indicaia medicului specialist s nu se foloseasc alte medicamente dect cele indicate, mai ales daca ele conin aspirin este important ca atunci cnd este efectuat un consult medical de alt specialitate sau cnd pacientul urmeaz un tratament stomatologic, bolnavul sa informeze aceti medici c urmeaz tratament cu warfarin sau alte anticoagulante bolnavul trebuie sa fie instruit, s identifice semnele unei sngerri i s se prezinte la medic.n acest caz se vor efectua investigaii regulate pentru a msura indicele de protrombina i sau INR dieta pacientului este bine s fie una echilibrat, nu se vor face modificri brute ale aportului de mncare i ale alimentelor bogate n vitamina K (vitamina K interfera cu aciunea anticoagulantelor) medicul trebuie anunat dac pacientul prezint dureri gastrice, febr, diaree este important s se evite consumul de alcool i dac totui se consum, s se fac n cantiti moderate este benefica ntreruperea fumatului deoarece nicotina interfer cu aciunea medicamentelor anticoagulante i crete riscul de formare a cheagurilor de snge 33

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

pacientul trebuie instruit sa evite activitile n care riscul de apariie a traumatismelor este crescut, ca de exemplu schi-ul, fotbalul i alte sporturi de contact (traumatismele pot avea ca urmare sngerarea excesiv, dac survin n cursul tratamentului cu anticoagulante)

34

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

BIBLIOGRAFIA
1. FUSTER V, RYDEN L, CANNOM D, CRIJNS H, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation executive summary. European Heart Journal, 2006, Vol. 27, p. 1979-2030. 2. GROSU A. Fibrilaia atrial. Chiinu: Universul, 2006. 3. FUSTER V, WAINE ALEXANDER R, O'ROURKE R et al. The heart. 10th edition. The McGraw-Hill Companies, Inc., 2001. 4. KOWEY P, NACCATELLI G. Atrial Fibrillation. V eds, New York, 2005. 5. PRYSTOWSKY EN, KATZ AM. Atrial fibrillation. In: Topol, ES, editor. Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.

35