Protocol Clinic - Encefalopatie Hepatica

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
ENCEFALOPATIA HEPATIC LA ADULT

Protocol clinic naional
Chiinu 2009
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 05.06.2009, proces verbal nr. 2. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 170 din 19.06.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Encefalopatia hepatic la adult Elaborat de colectivul de autori: Vlada-Tatiana Dumbrava Svetlana urcan Iuliana Lupaco Adela urcanu Ludmila Tofan-Scutaru Elina Berliba Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Valeriu Istrati Ala Nemerenco Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare
Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu
Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova
EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2009. Tiraj: 2000 ex.
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009
CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT..........................................................................................................5 PREFA.......................................................................................................................................................................5 A. PARTEA INTRODUCTIV....................................................................................................................................5 A.1. Diagnosticul........................................................................................................................................................5 A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................5 A.3. Utilizatorii...........................................................................................................................................................6 A.4. Scopurile protocolului.........................................................................................................................................6 A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................................6 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului....7 A.8. Definiiile folosite n document...........................................................................................................................8 A.9. Informaia epidemiologic..................................................................................................................................8 B. PARTEA GENERAL.............................................................................................................................................9 B.1. Nivel de asisten medical primar...................................................................................................................9 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (hepatolog/gastrolog).............................................11 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc.........................................................................................................13 C.1. ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC I DE TRATAMENT N EH. ................................................................16 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR....................................................17 C.2.1. Clasificarea EH...............................................................................................................................................17 C.2.2. Factorii precipitani ai EH..............................................................................................................................18 C.2.3. Screening-ul EH.............................................................................................................................................19 C.2.4. Conduita pacientului cu EH...........................................................................................................................19 C.2.4.1. Anamneza. ..............................................................................................................................................19 C.2.4.2. Examenul clinic......................................................................................................................................20 C.2.4.3. Investigaiile paraclinice........................................................................................................................21 C.2.4.3.1. Schemele de investigaii paraclinice...............................................................................................21 C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor diagnostice specifice ale EH.................................................23 C.2.4.3.2.1. Testele psihometrice................................................................................................................23 C.2.4.3.2.2. Metodele instrumentale...........................................................................................................23 C.2.4.3.2.3. Metodele de laborator.............................................................................................................24 C.2.4.4. Diagnosticul diferenial..........................................................................................................................24 C.2.4.5. Criteriile de spitalizare. .........................................................................................................................25 C.2.4.6. Tratamentul EH......................................................................................................................................25 C.2.4.6.1. Modificrile de comportament. ......................................................................................................26 C.2.4.6.2. Terapia medicamentoas n EH......................................................................................................27 C.2.4.6.3. Suportul hepatic artificial................................................................................................................30 C.2.4.6.4. Interveniile chirurgicale.................................................................................................................30 C.2.4.7. Supravegherea pacienilor.....................................................................................................................30 C.2.5. Strile de urgen............................................................................................................................................31
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL.......................................................................................................................32 D.1. Instituiile de asisten medical primar..........................................................................................................32 D.2. Seciile / instituiile consultativ-diagnostice.....................................................................................................32 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale.............33 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: seciile de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale i republicane. .................................................................................................................................34 E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI..........................................35 ANEXE.........................................................................................................................................................................37 Anexa 1. Test de unire a cifrelor...............................................................................................................................37 Anexa 2. Ghidul pacientului cu EH..........................................................................................................................41 BIBLIOGRAFIE..........................................................................................................................................................43
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AASLD CH EEG EcoEG EH EHL i.m. i.v. sol. Asociaia American pentru Studiul Bolilor Ficatului (American Association for the Study of the Liver Diseases) ciroz hepatic electroencefalogram ecoencefalogram encefalopatie hepatic encefalopatie hepatic latent intramuscular intravenos soluie
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Medicin Intern nr. 4 i ai Laboratorului de Gastroenterologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind encefalopatia hepatic la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr modificri de structur, numeraie capitole, tabele, figuri, casete etc.), n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Ciroza hepatic

Fazele bolii: activ i neactiv. Stadiile bolii: subcompensat, decompensat. Complicaiile: encefalopatia hepatic. Exemple de diagnostic clinic: Ciroza hepatic de etiologie viral B, AgHBe negativ, macronodular, faza neactiv, subcompensat, evoluie stabil, Child-Pugh A (6 puncte), encefalopatie hepatic latent. Ciroza hepatic etilic, micronodular, faza activ, evoluie lent progresiv, decompensat, Child-Pugh B (10 puncte), encefalopatia hepatic, stadiul II.
A.2. Codul bolii (CIM 10):

K74.0 Fibroza hepatic K74.3 Ciroza biliar primitiv K74.4 Ciroza biliar secundar K74.5 Ciroza biliar fr precizare K74.6 Ciroza ficatului (alte i neprecizate) K70.3 Ciroza alcoolic a ficatului K71.7 Afectarea toxic a ficatului cu fibroz i ciroz
5
A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); centrele consultative raionale (gastroenterolog, hepatolog, n lipsa lor internist); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i gastroenterolog, hepatolog); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (interniti); seciile de gastroenterologie i de hepatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (gastroenterologi, hepatologi). Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:

1. A spori msurile profilactice n prevenirea, apariia i n progresia rapid a encefalopatiei hepatice la pacienii cu CH. 2. A ameliora depistarea EH n stadiile iniiale. 3. A spori calitatea examinrii i a tratamentului acordat pacienilor cu EH. 4. A spori numrul de pacieni cu CH, la care EH este controlat adecvat.
A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: martie 2011
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. urcan Svetlana, doctor n medicin, confereniar cercettor Funcia deinut ef catedr Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal gastroenterolog-hepatolog al Ministerului Sntii cercettor coordonator, Laboratorul Gastroenterologie, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu
Dr. Lupaco Iulianna, doctor n me- cercettor tiinific superior, Laboratorul Gastroenterologie, dicin, confereniar cercettor catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu Dr. urcanu Adela, doctor n medi- asistent, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae cin Testemianu Dr. Tofan-Scutaru Liudmila, doctor confereniar, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicon medicin lae Testemianu Dr. Berliba Elina, doctor n medi- asistent, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae cin Testemianu Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Nedelcu Nina asistent medical, secia Hepatologie, SCR Caner Maria pacient
Protocolul a fost discutat i aprobat

Denumirea instituiei Asociaia Medical de Gastroenterologie i Hepatologie Asociaia Medicilor de Familie Comisia tiinifico-Metodic de Profil Boli interne Agenia Medicamentului Persoana responsabil semntura
Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Definiiile folosite n document

Encefalopatie hepatic: spectru de tulburri neuropsihice, potenial reversibile, care se dezvolt n insuficiena hepatice i/sau a untului portosistemic; care are ca substrat perturbarea difuz a metabolismului cerebral, ca urmare a metabolizrii insuficiente (insuficiena hepatic) sau a ocolirii ficatului (unturi portosistemice) de ctre produii toxici azotai de origine intestinal, precum i sub aciunea altor substane cu efect neurotoxic. Asterixis, flapping tremor: micrile de flexiune-extensiune n articulaii, mai ales articulaii carpiene i metacarpiene, asociate cu micrile laterale ale falangelor; micrile asemntoare cu btile aripilor n zborul unui fluture. Se demonstreaz prin fixarea antebraului i prin hiperflexiunea dorsal a minii. Flapping tremor mai poate fi provocat prin hiperflexiunea piciorului pe gamb, prin imposibilitatea de a menine buzele n poziia de fluierat sau prin imposibilitatea meninerii ochilor nchii. Nu este specific pentru EH. Apraxie: incapacitatea de a realiza gesturile adecvate unui scop, n absena oricror tulburri neurologice elementare (deficit motor, de coordonare, tulburri de sensibilitate, micri involuntare). Ataxie: tulburare de coordonare n micrile voluntare (mai ales, ale membrelor), care se reflect n micri nesigure, mers instabil; se pune n discuie dup (!) excluderea unui deficit motor, a tulburrilor de tonus i a diskineziilor. Insuficien hepatic: sindrom care se dezvolt n cadrul maladiilor hepatice acute sau cronice, mecanismul patogenetic principal al cruia const n insuficiena hepatocelular i/sau hipertensiunea portal. Hipertensiune portal: reprezint un sindrom clinic, cauzat de creterea presiunii hidrostatice n sistemul venos portal (n norm 5-10 mm Hg). Recomandabil : nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.
A.9. Informaia epidemiologic

La 70% dintre pacienii cu CH este prezent EH, cu grad divers de manifestare [3, 4, 8]. EH latent este prezent la 51%-62% dintre bolnavii de ciroz hepatic [2, 4, 11, 12, 13]. Circa 30% dintre cei cu CH decedeaz n sau prin EH sever [1, 5, 6]. EH dezvolt circa 30-53% dintre pacienii cu unturi portocavale i 24-39% cu unt splenorenal distal [4, 8, 10].
B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III
Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar
1.2. Profilaxia secundar
1.3. Screening-ul
Profilaxia primar n caz de EH presupune depistarea Obligatoriu: precoce i managementul adecvat al pacienilor cu ciroz Managementul adecvat al pacienilor cu CH compensat (vezi protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat de diferit etiologie. Msurile profihepatic compensat la adult). lactice micoreaz riscul de apariie i de progresiei a EH Screening-ul EH (tabelul 3). [3, 8, 9]. Informarea pacienilor cu ciroz hepatic de diferit etiologie referitor la factorii declanatori pentru EH (caseta 4). Profilaxia factorilor precipitani ai EH (caseta 4). Modificrile de comportament recomandate pentru pacieni cu CH (vezi protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult). Evitarea administrrii medicamentelor sedative (benzodiazepinelor, barbituricelor etc.) la pacienii cu CH. Excluderea contactului cu substane toxice. Recomandabil: Meninerea masei corporale optime (IMC 18,525,0). Msurile profilactice micoreaz riscul de apariie i de Obligatoriu: Respectarea msurilor generale i dietetice (caseta 18). progresie a EH [3, 8, 9, 10, 14, 15]. Profilaxia factorilor precipitani ai EH (caseta 4). Depistarea precoce a EH, la pacieni cu CH, presupune Obligatoriu: depistarea EH n stadiul preclinic, latent i necesit o tac- Screening-ul cirozei hepatice (vezi protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult). tic activ de diagnosticare [1, 2, 3, 8, 15]. Screening-ul EH (tabelul 3).
10
I II III 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirmarea Diagnosticul EH se confirm prin: datele anamnestice; re- Obligatoriu: diagnosticului de EH zultatele examenului clinic; testele psihometrice, investi- Anamneza (casetele 4, 5). gaiile instrumentale i de laborator [1, 2, 3, 8, 13, 14, 15]. Tabloul clinic reprezint asocierea de semne a 3 sindroame principale: 1) sindromul de tulburri neuropsihice EH propriu (caseta 6); 2) sindromul inEH este un diagnostic de excludere: simptomatologia suficienei hepatocelulare acute sau cronice (caseta neuropsihic a EH necesit excluderea altor cauze de 7); 3) sindromul de hipertensiune portal (caseta 8). encefalopatie [1, 3, 8, 9, 15]. Recomandabil: Evaluarea encefalopatiei hepatice prin teste psihometrice (caseta 11; anexa 1). Investigaiile paraclinice (caseta 9; tabelele 1, 2). Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 15; tabelul 6). 2.2. Luarea deciziei versus Simptomatologia neuropsihic a EH este nespecific; n Se recomand consultaia neurologului pentru diaconsultaia specialistului i/ cazuri dificile pentru diagnostic diferenial este recomangnostic diferenial n cazuri dificile, la pacienii cu sau spitalizare dabil consultaia neurologului. EH. Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 16). 3. Tratamentul EH 3.1. Tratamentul nemedicaOptimizarea regimului i a alimentaiei reduce progresia Obligatoriu: mentos procesului patologic n ficat i previne apariia i progre- Recomandrile privind modificrile de comportament al pacientului cu CH (protocolul clinic naiosia EH [1, 3, 8, 14, 15]. nal Ciroza hepatic compensat la adult). Restricia proteic alimentar favorizeaz evoluia EH [3, Msuri generale i dietetice n EH (caseta 18). 8, 11, 14,15]. 3.2. Tratamentul medicamen- Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de profi- Tratamentul CH de baz: tos laxie i de control al semnelor EH, ameliorarea strii de tratamente hepatoprotector i antifibrotic; contien, micorarea progresiei EH i prevenirea sta- antioxidantele; diului terminal al EH [1, 3, 8, 11, 13, 14, 15]. -adrenoblocante sau inhibitori ai enzimei de conversie; Spironolacton etc. (protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult).
II
III
4. Supravegherea
Tratamentul EH: dizaharide neabsorbabile (Lactuloz). antibiotice neabsorbabile (Rifaximin) sau mai puin absorbabile; aminoacizi ramificai; enterosorbeni etc. (tabelul 7). Supravegherea se va efectua n colaborare cu hepatologul/ Frecvena i coninutul controlului medical depinde gastrologul. de stadiul EH (tabelul 10).
Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (hepatolog/gastrolog)

Motive (repere) II
Pai (modaliti i condiii de realizare) III
Profilaxia primar n caz de EH presupune depistarea Obligatoriu: precoce i managementul adecvat al pacienilor cu ciroz Managementul adecvat al pacienilor cu CH compensat (vezi protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat de diferit etiologie. Msurile hepatic compensat la adult) profilactice diminueaz riscul de apariiei i de progresie Modificrile de comportament al pacienilor cu CH: a EH [3, 8, 9]. excluderea alcoolului pentru pacienii cu bolile hepatice cronice; alimentaia raional; evitarea administrrii medicamentelor sedative (benzodiazepine, barbiturice etc.) la pacienii cu CH; meninerea masei corporale optime (IMC 18,525,0); excluderea contactului cu substanele toxice (caseta 18). Profilaxia factorilor precipitani ai EH (caseta 4).
11
12
I 1.2. Profilaxia secundar
II III Obligatoriu: Msurile profilactice diminueaz riscul de apariie i de Modificrile de comportament (caseta 18). progresie a EH [3, 8, 9, 10, 14, 15]. Profilaxia factorilor precipitani ai EH (caseta 4).
1.3. Screening-ul
2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirmarea Diagnosticul EH se confirm prin: datele anamnestice; re- Anamneza (casetele 4, 5). diagnosticului de EH zultatele examenului clinic; testele psihometrice; investi- Tabloul clinic reprezint asocierea de semne a 3 singaiile instrumentale i de laborator [1, 2, 3, 8, 13, 14, 15]. droame principale: 1) sindromul de tulburri neuropsihice EH propriu (caseta 6); 2) sindromul insuEH este un diagnostic de excludere: simptomatologia ficienei hepatocelulare acute sau cronice (caseta 7); neuropsihic a EH necesit excluderea altor cauze de 3) sindromul de hipertensiune portal (caseta 8). encefalopatie [1, 3, 8, 9, 15]. Evaluarea encefalopatiei hepatice prin teste psihometrice (caseta 11; anexa 1). Investigaiile paraclinice obligatorii i recomandabile (la necesitate) (caseta 10; tabelele 1, 2; casetele 12-14). Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 15; tabelul 6). 2.2. Luarea deciziei versus Simptomatologia neuropsihic a EH este nespecific; n Se recomand consultaia neurologului pentru diaconsultaia altor specialiti i/ cazuri dificile pentru diagnostic diferenial este recomangnostic diferenial n cazuri dificile la pacienii cu EH. sau spitalizare dabil consultaia neurologului. Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 16). 3. Tratamentul EH 3.1. Tratamentul nemedicaOptimizarea regimului i a alimentaiei diminueaz pro- Obligatoriu: mentos gresia procesului patologic n ficat i previne apariia i Recomandrile privind modificarea de comportament al pacientului cu CH (protocolul clinic naioprogresia EH [1, 3, 8, 14, 15]. nal Ciroza hepatic compensat la adult). Restricia proteic alimentar favorizeaz evoluia EH [3, Msurile generale i dietetice n EH (caseta 18). 8, 11, 14, 15].
Depistarea precoce a EH la pacienii cu CH presupune de- Obligatoriu: pistarea EH n stadiul preclinic, latent i necesit o tactic Screening-ul cirozei hepatice (vezi protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult). activ de diagnosticare [1, 2, 3, 8, 15]. Screening-ul EH (tabelul 3).
I II 3.2. Tratamentul medicamen- Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de: contos trol al semnelor EH; ameliorare a strii de contien; diminuare a progresiei EH; i prevenire a stadiului terminal al EH [1, 3, 8, 11, 13, 14, 15].
4. Supravegherea
III Tratamentul CH de baz: tratamente hepatoprotector i antifibrotic; antioxidante; -adrenoblocante sau inhibitori ai enzimei de conversie; Spironolacton etc. (protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult). Tratamentul EH: dizaharide neabsorbabile (Lactuloz); antibiotice neabsorbabile (Rifaximin) sau mai puin absorbabile; aminoacizi ramificai; enterosorbeni etc. (tabelul 7). Supravegherea se va efectua n colaborare cu medicul de Se recomand examinarea complex o dat la 6 luni familie. (tabelul 11).
Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea
Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Spitalizarea este necesar pacienilor cu progresie rapid Criteriile de spitalizare (caseta 16). a EH, pacienilor cu EH, stadiile III i IV. Spitalizarea este raional pacienilor cu EH, aprut dup: hemoragie gastrointestinal, intervenii chirurgicale i miniinvazive, infecie acut etc.
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc
13
2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticu- Diagnosticul EH se confirm prin: datele anamnestice; re- Anamneza (casetele 4, 5). lui de EH zultatele examenului clinic, testele psihometrice; investi- Tabloul clinic reprezint asocierea de semne a 3 singaiile instrumentale i de laborator [1, 2, 3, 8, 13, 14, 15]. droame principale: 1) sindromul de tulburri neuroEH este un diagnostic de excludere: simptomatologia psihice EH propriu (caseta 6); 2) sindromul insuneuropsihic a EH necesit. ficienei hepatocelulare acute sau cronice (caseta 7); 3) sindromul de hipertensiune portal (caseta 8).
14
II Excluderea altor cauze de encefalopatie [1, 3, 8, 9, 15].
3. Tratamentul EH 3.1. Tratamentul nemedicamentos
III Evaluarea encefalopatiei hepatice prin teste psihometrice (caseta 11; anexa 1). Investigaiile paraclinice obligatorii (tabelul 4) i recomandabile (la necesitate) (tabelul 5; casete 12-14). Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (caseta 15; tabelul 6).
Repaus la pat, la respectarea cruia reduce producia amo- Msurile generale i dietetice n EH (caseta 18). niacului n muchi, este recomandat n EH avansat. Sistemele suportive hepatice extracorporale (caseta 19). Cnd se amelioreaz starea clinic, repausul la pat nu este
binevenit, deoarece are loc atrofia muscular i crete catabolismul proteic al muchilor.
Restricia proteic alimentar favorizeaz evoluia EH [1, 3, 8, 14, 15].
Pentru ameliorarea funciei de detoxicare au fost proiectate diverse sisteme suportive hepatice extracorporale [1, 8, 10]. 3.2. Tratamentul medicamen- Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de: con- Tratamentul EH: tos trol al semnelor EH; ameliorare a strii de contien, di- dizaharide neabsorbabile (Lactuloz); minuare a progresiei EH; i prevenire a stadiului terminal antibiotice neabsorbabile (Rifaximin) sau mai al EH [1, 3, 8, 11, 13, 14, 15]. puin absorbabile; aminoacizi ramificai; enterosorbeni etc. (tabelul 8). Tratamentul CH de baz: tratamente hepatoprotector i antifibrotic; antioxidante; -adrenoblocante sau inhibitori ai enzimei de conversie; Spironolacton etc. (protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult)
I 3.3. Tratamentul de urgen
3.4. Tratamentul chirurgical (nu este subiectul protocolului dat)
II III EH, stadiile III i IV, necesit tratament n seciile de te- Tratamentul EH n seciile de terapie intensiv rapie intensiv. (tabelul 9). EH poate fi cauzat, la o parte dintre pacieni, de unt Vezi protocolul clinic naional Hipertensiunea portal spontan portal-sistemic (splenorenal, gastrorenal). un- la adult tul spontan portal-sistemic poate fi nlturat prin metode microinvazive (ocluzie prin tehnici radiologice) sau prin intervenii chirurgicale.
4. Externarea
Transplantul de ficat este unica metod pentru bolnavii cu EH rezistent la tratament i n insuficiena hepatic terminal. La exernare este necesar de elaborat i de recomandat Extrasul obligatoriu va conine: medicului de familie tactica ulterioar de management al diagnosticul precizat desfurat; pacientului. rezultatele investigaiilor i tratamentul efectuat; recomandrile explicite pentru pacient; recomandrile pentru medicul de familie.
15
Protocol Clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009
Factori precipitai
16
C.1. ALGORITMUL ALGORITMUL DE DE DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC I DE N EH EH C.1. I DE TRATAMENT TRATAMENT N

Diet: proteine 1-1,5 g/kg/zi Lactuloz 5-30 ml/zi
Semne de EH? Lipsa EH EHL EH st.I Diet: proteine 1,0 g/kg/zi Lactuloz 30-60 ml/zi (scopul: 2 scaune/zi) Rifaximin 800 mg/zi sau Metronidazol 500 mg/zi Aminoacizi (tabelele 7-9) Enterosorbeni (tabelele 7-9)
Teste psihometrice?
Apatie, iritabilitate, excitabilitate, euforie, dereglarea ritmului de somn Tremor uor, dereglrile de coordonare, asterixis
Somnolen, dezorientare, comportament neadecvat Asterixis, dizartrie, ataxie EH st.II
Spitalizarea este recomandabil Proteine 1,0 g/zi preferenial vegetale Lactuloz 30-60-90 ml/zi (2 scaune/zi); clistere evacuatorii Rifaximin 800 mg/zi sau Metronidazol 500 mg/zi Aminoacizi (tabelele 7-9) Enterosorbeni (tabelele 7-9) Corecie hidroelectrolitic (tabelul 9)
Sopor, dezorientare profund, vorbire nearticulat Hipo- sau hiperreflexie, reflexe patologice, mioclonii, hiperventilaie EH st.III
Coma (scara Glasgow 8-3) Rigiditate extensorie, fenomene oculocefalice, dispariia respunsului la excitanii nedureroi i dureroi EH st.IV
Spitalizarea n seciile de terapie intensiv Sond nazogastric. Clistere evacuatorii Eliminarea factorilor precipitani Proteine 0,5 g/kg/zi, apoi la fiecare 3 zile +10g/zi pn la 1,0 g/kg/zi Lactuloz 60-90-120 ml/zi prin sonda nazogastral sau n clistere (300 ml +700 ml ap) sau irigarea intestinului cu mannit 10% 1-2 litri/zi Rifaximin 1200 mg/zi sau Metronidazol 500 mg/zi Soluie aminoacizi; Corecia hidroelectrolitic L-ornitin-L-aspartat Corecia coagulopatiei, a hipoglicemiei, a anemiei, a hipoxiei etc. (tabelul 9)
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea EH

Caseta 1. Clasificarea etiologic a EH EH asociat cu insuficien hepatic acut se dezvolt n rezultatul necrozelor masive ale parenchimului hepatic n: o hepatita acut viral o hepatita acut alcoolic o hepatita acut medicamentoas o afectarea acut toxic a ficatului o infeciile generalizate cu afectarea ficatului (sepsis etc.) o necroza acut hepatic la gravide o ischemia acut a ficatului o ocul chirurgical o sindromul Budd-Chiari acut etc. EH asociat, cu unt portosistemic n lipsa cirozei hepatice EH asociat, cu ciroz hepatic cu sau fr unt portosistemic Caseta 2. Clasificarea patogenic a EH Encefalopatie endogen cauzat de insuficiena hepatocelular acut Encefalopatie portosistemic cauzat de unturi portosistemice Encefalopatie mixt (portosistemic i endogen) Caseta 3. Clasificarea EH n funcie de subtipurile clinice EH acut EH cronic o Episodic Cu factor precipitat cunoscut Spontan Recurent o Persistent Tabelul 1. Clasificarea EH n funcie de stadiul evolutiv (West Haven criteria, 10) Stadiul 0 sau EH latent sau minim I Tulburrile psihice Lipsa modificrilor de personalitate sau de comportament la un examen clinic obinuit. Se relev la ndeplinirea testelor psihometrice standardizate (ex., test de unire a cifrelor) Atenia i concentrarea diminuate, apatie uoar, excitabilitate, iritabilitate, anxietate, euforie sau depresie, dereglri de somn (hipersomnie, insomnie sau inversie de somn), amnezie Tulburrile neurologice Asterixis absent
Tremor uor, tulburri de coordonare, apraxie uoar, tulburri de scris, asterixis (flapping tremor) poate fi prezent
17
II III
Somnolen, apatie, dezorientare spaial i temporal, comportament neadecvat Dezorientare sever, comportament bizar, neadecvat-excentric, agresiune, semistupor-stupor
IV
Asterixis, dizartrie, vorbire monoton, ataxie Hipo- sau hiperreflexie, reflexe patologice (Gordon, Jucovski), mioclonie, rigiditate muscular, hiperventilaie, asterixis dispar Com, cu sau fr rspuns la stimuli dure- Rigiditate de decerebrare (membrele n roi extensiune), fenomene oculocefalice Dispariie a rspunsului la excitanii dureroi n faza terminal: midriaz (dilatarea pupililor), lipsa reaciei pupilei la lumina, lipsa reflexelor corneale, mioclonie generalizat, plegia sfincterelor, stop respirator
Tabelul 2. Evaluarea gradului de inhibare a cunotinei dup scorul Glasgow (10) Probele funcionale Caracterul reaciilor Deschiderea ochilor Spontan Dup cerina verbal La un excitant dureros Nu deschide ochii Activitatea motorie Dup cerina verbal La un excitant dureros: retragerea membrului La un excitant dureros: micrile patologice tonice de flexiune La un excitant dureros: micrile patologice de extensiune Nu este prezent Rspunsul verbal Adecvat, corect, prompt Dezorientat, vorbire mpleticit, Neadecvat, cuvinte izolate Sunete izolate neadecvate Nu este prezent Scorul 4 3 2 1 6 5 3 2 1 5 4 3 2 1
Nota. n pofida faptului c acest scor nu a fost elaborat pentru pacienii cu encefalopatie hepatic, se utilizeaz larg in tulburrile structurale i metabolice ale sistemului nervos central, fapt care justific aplicarea lui n insuficiena hepatic, acut i cronic. Pentru aprecierea gradului de inhibare a contienei, se sumeaz scorurile obinute la fiecare compartiment, iar rezultatul se evalueaz n puncte. Suma de 15 puncte reflect lipsa dereglrilor de contien; 14-11 puncte precoma; 10-9 puncte soporul; 8-3 puncte coma profund.
C.2.2. Factorii precipitani ai EH

n majoritatea cazurilor apariia sau progresia EH, n special n bolile hepatice cronice, este cauzat de diveri factori exogeni factori precipitani ai EH.
18
Caseta 4. Factori precipitani ai EH Hemoragia gastrointestinal (hipovolemia, hipoxia, hipotensiunea reduc perfuzia hepatic i scad dezintegrarea amoniacului, dar mai are loc i creterea sintezei amoniacului n intestinul gros n rezultatul hidrolizei sngelui de ctre microflora intestinal). Infeciile (sunt importante endotoxemia, creterea catabolismului proteic i apariia hiperamoniemiei; de asemenea, apare acidoza metabolic, care inhib dezintegrarea amoniacului prin ciclul ornitinic). Paracenteza, cu evacuarea lichidului ascitic n cantiti mari (hipovolemia reduce perfuzia hepatic i deci se reduce inactivarea hepatic a amoniacului; se adaug i hipopotasiemia, care comport i mecanismul renal al hiperamoniemiei). Tratamentul diuretic agresiv (se produc aceleai mecanisme ca i n cazul paracentezei; n plus, unele diuretice (mai ales tiazidele) inhib dezintegrarea amoniacului n ciclul ornitinic). Administrarea de preparate psihotrope (efect neurosupresiv direct). Consumul de alcool (efect neurosupresiv direct). Abuzul de proteine (crete producia de amoniac n intestinul gros). Constipaia (favorizeaz creterea florei intestinale amoniogene). Operaia de anastomoz portocaval (nlturarea ficatului din proces de dezintoxicare). Interveniile chirurgicale (pot condiiona dezvoltarea EH prin sporirea catabolismului proteic i prin aciunea neurosupresiv a anestezicelor generale).
C.2.3. Screening-ul EH
Depistarea precoce a EH, la pacieni cu CH, presupune depistarea EH n stadiul preclinic, latent i necesit o tactic activ de diagnosticare. Metodele de examinare i frecvena lor sunt reflectate n tabelul 3. Tabelul 3. Screening-ul EH la pacieni cu bolile hepatice cronice de ctre medicul de familie i de ctre medicul specialist Interveniile i procedurile diagnostice Controlul la medic de familie, cu evaluarea dereglrilor de contien, motorii, intelectuale, de comportament Evaluarea encefalopatiei latente prin teste psihomotorii Alte examinri recomandate pentru monitoringul al pacientului cu CH (reflectate n protocolul clinic naional Ciroza hepatic la adult) Frecvena 2 ori/an 2 ori/an 2 ori/an
C.2.4. Conduita pacientului cu EH C.2.4.1. Anamneza

Caseta 5. Momente-cheie n evaluarea antecedentelor personale cunoaterea existenei patologiei ficatului, acute sau cronice; anamnesticul de EH suportat n trecut; prezena factorilor precipitani (vezi caseta 4).
19
C.2.4.2. Examenul clinic

n EH tabloul clinic reprezint asocierea de semne a 3 sindroame principale: 1) sindromul de tulburri neuropsihice (EH propriu); 2) sindromul insuficienei hepatocelulare, acute sau cronice; 3) sindromul de hipertensiune portal. Caseta 6. Tulburri neuropsihice n EH Tulburri de contien: inversarea ritmului de somn, somnolen, semistupor, stupor, com. Tulburri de intelect: de la tulburri minime pn la imposibilitatea de executat operaii aritmetice simple, de desenat sau de construit din bee de chibrit figuri simple (un romb, o stea etc.), dezorientare n timp i n spaiu, tulburri de atenie i de memorie. Tulburri de comportament: apatie, agitaie, agresiune, excitabilitate, iritabilitate, anxietate, euforie sau depresie, comportament neadecvat, bizar, excentric. Tulburri neurologice: tremor, tulburri de coordonare, ataxie, apraxie, tulburri de scris, tulburri de mers, asterixis (flapping tremor), dizartrie, vorbire monoton, hipo- sau hiperreflexie, reflexe patologice (Gordon, Jucovski etc.), mioclonie, rigiditate muscular, hiperventilaie, rigiditate de decerebrare (membrele n extensiune), fenomene oculocefalice, dispariia rspunsurilor motorii la excitanii dureroi, n faza terminal: midriaz (dilatarea pupililor), lipsa reaciei pupilei la lumina, lipsa reflexelor corneale, mioclonie generalizat, plegia sfincterelor, stop respirator. Stadiul EH se evalueaz n funcie de expresivitatea tulburrilor neuropsihice (tabelul 1). Caseta 7. Sindromul insuficienei hepatocelulare Mirosul hepatic (foetor hepaticus) se simte la respiraia pacientului. La fel miroase i transpiraia, urina, masele vomitive ale bolnavului. Cauza mirosului hepatic este dezechilibrul aminoacizilor n patologia hepatic sever, cu acumularea aminoacizilor aromatici i a produsului metabolismului proteic metilmercaptan. n caz de com hepatic endogen, mirosul poate fi comparat cu cel al ficatului proaspt, iar n caz de com hepatic exogen cu mirosul de sulf sau de fructe rscoapte. Stigmele hepatice: o Steluele vasculare (angioame vasculare) pot fi unice sau multiple cu dimensiuni de la civa milimetri pn la 2 cm i mai mult. La compresiune dispar ramificaiile radiale i se observ pulsaia central, care dispare i ea la o compresiune mai ndelungat. Steluele vasculare se situeaz pe gt, fa, umeri, mini, torace, spate. Pot fi i pe mucoasa palatului dur, a faringelui, mai rar pe cea nazal. Odat cu ameliorarea strii bolnavului, se reduc i angioamele vasculare, care pot s i dispar. Ca mecanism de formare a lor este considerat creterea coninutului de hormoni estrogeni n snge sau activarea substanelor vasoactive: histamin, bradikinin; modificare a sensibilitii receptorilor vasculari ctre aceste substane. o Eritemul palmar i plantar se nregistreaz cu o frecven de circa 75% la bolnavii cu ciroz hepatic. Reprezint o hiperemie simetric, n pete, a palmelor i a plantelor n regiunile tenar i hipotenar. Este posibil i hiperemia vrfurilor degetelor. La compresiune, eritemul devine mai pal. Acest simptom se explic prin anevrismele arteriovenoase. o Unghiile albe deseori se combin cu pielea de pergament, care are aspect mbtrnit, zbrcit, este uscat, atrofic, de culoare glbuie. Aspectul tegumentelor este mai reprezentativ pe torace, pe obraji, dup urechi, pe mini, pe degete i este mai exprimat n caz de expunere la soare.
20
o Limba neted i roie i helioza angular (fisuri ale comisurii labiale) sunt caracteristice cirozei hepatice. Limba este puin tumefiat, cu amprente dentare, brzdat de fisuri. Aceste manifestri pot fi condiionate de staza venoas i de avitaminoz. Deseori limba hepatic se asociaz cu buze caracteristice roii, netede, de lac. Ginecomastia la brbai, combinat cu atrofia testicular reflect dereglrile endocrine, cauzate de tulburarea metabolismului estrogenilor n ficatul afectat sau de reducerea sintezei de testosteron; la femei atrofia glandelor mamare, dereglri ale ciclului menstrual. Sindromul hemoragic: epistaxis, gingivoragii, erupii peteiale, echimoze, hematoame subcutanate, hemoragii gastrointestinale, hemoroidale. Ictericitatea sclerelor, a mucoaselor, a pielii. Sindromul edematos-ascitic este o manifestare vizibil a hipertensiunii portale i a lezrii parenchimului hepatic. n cazurile de compresiune a venei cave inferioare, de rnd cu ascita, se observ i edemul membrelor inferioare i al scrotului.
Caseta 8. Sindromul de hipertensiune portal Venele dilatate ale peretelui abdominal anterior reprezint anastomoze ntre sistemul venos portal i cel al venelor cave inferioare i superioare. Anastomozele din jurul ombilicului au denumirea de capul meduzei. Prin colateralele situate cranian de ombilic, sngele portal nimerete n vena cav superioar, iar prin colateralele situate mai jos de ombilic n vena cav inferioar. n cazurile cu bloc al circulaiei la nivelul venei cave inferioare, se dezvolt colaterale ntre venele cav inferioar i cea superioara, care se situeaz n regiunile laterale ale peretelui abdominal anterior. Ascita este o manifestare vizibil a hipertensiunii portale i a lezrii parenchimului hepatic. n cazurile de compresiune a venei cave inferioare, de rnd cu ascita, se observ i edemul membrelor inferioare i al scrotului.
C.2.4.3. Investigaiile paraclinice C.2.4.3.1. Schemele de investigaii paraclinice

Caseta 9. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice la nivel de asistena medical primar Teste i proceduri diagnostice pentru confirmarea CH i a gradului de insuficien hepatic (conform protocolului clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult) Plus Obligatoriu: Evaluarea encefalopatiei, clinic. Recomandabil: Evaluarea encefalopatiei prin teste psihometrice (testul de unire a cifrelor). Alte testri psihometrice (testul de scris). Valoarea punctajului dup scara de apreciere a strii de contien Glasgow.
21
Caseta 10. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice la nivel consultativ specializat Teste i proceduri diagnostice pentru confirmarea CH i a gradului de insuficien hepatic (conform protocolului clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult) Obligatoriu: Plus
Evaluarea encefalopatiei clinic i prin teste psihometrice (testul de unire a cifrelor). Potasiul, Sodiul. Ureea, Creatinina. Recomandabil: Alte testri psihometrice (testul de scris). Valoarea punctajului dup scara de apreciere a strii de contien Glasgow. EEG. EcoEG. Tomografia computerizat cerebral (pentru diagnosticul diferenial). Rezonana magnetic nuclear cerebral (pentru diagnosticul diferenial). Consultaia neurologului (pentru diagnosticul diferenial). Tabelul 4. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice obligatorii la nivel de staionar Interveniile i procedurile diagnostice Frecvena Intervenii i proceduri diagnostice pentru confirmarea CH i monitorizarea insuficienei hepatice conform protocolului clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult Plus EH latent, stadiile I, II: Evaluarea encefalopatiei prin metode clinice i prin teste psihometrice 1 n 3-4 zile Potasiul, Sodiul o dat (repetat conform indicaiilor) Ureea, Creatinina o dat (repetat conform indicaiilor) EH, stadiile III- IV Evaluarea encefalopatiei prin metode clinice i prin teste psihometrice 1 n zi Potasiul, Sodiul o dat n 2-3 zile Ureea, Creatinina o dat n 2-3 zile Tabelul 5. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice recomandabile la nivel de staionar Interveniile i procedurile diagnostice Indicaiile Intervenii i proceduri diagnostice pentru confirmarea CH i monitorizarea insuficienei hepatice conform protocolului clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult Plus Alte testri psihometrice (testul de scris etc.) Depistarea precoce a EH Valoarea punctajului dup scara de Aprecierea gradului de inhibare a strii de apreciere a strii de contien Glasgow contien n EH, stadiile III i IV EEG Confirmarea i aprecierea gradului de encefalopatie EcoEG Diagnosticul diferenial al genezei encefalopatiei Tomografia computerizat cerebral Diagnosticul diferenial al genezei encefalopatiei
22
Rezonana magnetic nuclear cerebral Consultaia neurologului Dozarea amoniemiei
Diagnosticul diferenial al genezei encefalopatiei Diagnosticul diferenial al genezei encefalopatiei Diagnosticul diferenial al genezei encefalopatiei
C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor diagnostice specifice n EH C.2.4.3.2.1. Testele psihometrice

Caseta 11. Teste psihometrice de evaluare a tulburrilor neuropsihice (sunt caracteristice encefalopatiei de divers genez) Test de unire a cifrelor (testul Reitan) test de conectare mecanic a primelor 25 de numere care trebuie efectuat n maxim 40 de secunde. Orice depire caracterizeaz encefalopatie (Anexa 1). Test de conturare a figurilor punctate. Test de construire din bee de chibrit a figurilor simple geometrice. Prob de scris. Modificrile eseniale de scris, imposibilitatea de a desena sau de a construi figuri simple geometrice apar n stadiile tardive ale EH (stadiile II-III) concomitent cu apariia flapping tremor-ului.
C.2.4.3.2.2. Metodele instrumentale

Caseta 12. Metode electroneurofiziologice Electroencefalograma. Modificrile EEG constau n ncetinirea ritmului undelor de activitate electric cerebral cu apariia ritmului delta i generalizarea undelor teta. Gradarea anomaliilor EEG n EH: A. Suprimarea general a ritmului alfa. B. Ritmul alfa instabil, pe fundalul cruia apar episoade de 5-7 cicluri/secund. C. Undele de 5-6 cicluri/secund bilateral, ritm alfa ocazional. D. Ritmul constant de 5-6 cicluri/secund n tot creierul. E. Undele de 2-3 cicluri/secund bilateral, ncepnd n lobii frontali, cu rspndire ulterioar n regiunea occipital. Electroencefalograma cu analiza computerizat (cuantificat) simplific diagnosticarea encefalopatiei. Modificrile EEG nu sunt specifice EH. Caseta 13. Metode imagistice n EH Tomografia computerizat. Rezonana magnetic nuclear. EcoEG. Tomografia cu emisie de protoni. Metodele imagistice sunt recomandate pentru diagnosticul diferenial cu patologia cerebral vascular sau cu formaiuni de volum etc. (mai ales, la pacienii n precom i n com). Un aspect normal al tomografiei computerizate pledeaz pentru encefalopatia metabolic, inclusiv hepatic, deoarece exclude leziunile organice.
23
C.2.4.3.2.3. Metodele de laborator

Caseta 14. Parametrii biochimici n EH Aprecierea amoniemiei n sngele venos poate fi util atunci cnd nu a fost confirmat patologia hepatic i n lipsa altor cauze de dereglare de contien. ns aceast analiz necesit efectuarea imediat dup colectarea sngelui n laborator specializat. La 90% dintre bolnavii cu EH este crescut nivelul amoniacului n snge. Depistarea concentraiei normale de amoniac nu exclude diagnosticul. Coeficientul Fisher raportul ntre aminoacizii aromatici i ramificai. Testele biochimice care vizeaz afectarea funciei hepatice: o alterarea funciei de sintez (reducerea indicelui protrombinic, a fibrinogenului; hipoalbuminemie etc.); o reducerea funciei de dezintoxicare (vezi protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult).
C.2.4.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 15. Diagnosticul diferenial al EH Encefalopatia hepatic este un diagnostic de excludere. Simptomatologia neuropsihic a EH necesit excluderea altor cauze de encefalopatie: Tulburri metabolice o Hipoglicemie o Dezechilibru electrolitic o Uremie o Hipercapnie de diferite etiologii o Cetoacidoz diabetic sau de alte etiologii o Hiperamoniemie nonhepatic (tulburare congenital a ciclului ureogenetic, sindrom Rey) o n endocrinopatii: hipotiroidism, boala Addison etc. Encefalopatii toxicomedicamentoase o Alcoolice: intoxicaii acute, sindrom de servaj, sindrom Wernicke-Korsakoff o Intoxicaii medicamentoase: anxiolitice, barbiturice etc. o Intoxicaii cu droguri psihoactive o Intoxicaii cu metale grele etc. Leziuni neurologice intracraniene: o Accidente cerebrale vasculare o Formaiuni de volum (tumori, abcese) o Encefalite, meningite etc. Dereglri neuropsihiatrice Diferenierea EH de alte cauze de dereglare a contienei poate fi dificil la pacienii cu CH, cu att mai mult cu ct CH poate coexista cu alte afeciuni neuropsihice. Prezena semnelor neurologice de focar nu sunt caracteristice EH. n favoarea diagnosticului pozitiv de EH este ameliorarea disfunciei cerebrale, dup procedurile de evacuare colonic, dup administrare de lactuloz.
24
Tabelul 6. Diagnosticul diferenial al encefalopatiei hepatice Semnele clinice Semn tipic Anamnez Encefalopatia hepatic Asterixis Factori precipitani Sindromul Wernicke Nistagmus Alcoolism + alimentaie insuficient Deseori apare la debut Linitit-apatic Necoordonat, mai ales n timpul mersului Fr modificri Nistagmus, parez ocular Delirul alcoolic Halucinaii Abstinen ndelungat Pronunat Agitaie pronunat ++++ +++ Agitaie motorie pronunat Hematomul subdural Dureri la percuia craniului Traumatism (poate fi amnezie) Diferit Diferit
Dezorientare n Apare la sfritul spaiu i n timp stadiului II Comportament Linitit, n stadiul III agresiv Halucinaii Foarte rar Fobie Motoric ncetinit Tremor Vorbire Semne oculare Convulsii Asterixis ncetinit -
Depinde de localizare Sindrom de leziune De amplitudine n focar mic i medie Rapid Pupila schimbat n funcie de gradul de compresiune ++++ +
C.2.4.5. Criteriile de spitalizare

Caseta 16. Criteriile de spitalizare EH, stadiile II-IV Progresia continu a semnelor de EH, pe fundalul terapiei adecvate EH aprut dup hemoragie gastrointestinal EH aprut dup intervenii chirurgicale EH aprut pe fundalul infeciilor
C.2.4.6. Tratamentul EH
Caseta 17. Obiectivele tratamentului EH Identificarea, nlturarea i controlul adecvat al factorilor precipitani (caseta 4). Manifestrile clinice ale EH nceteaz dup suprimarea hemoragiei digestive, lichidarea focarului de infecie, a anemiei, normalizarea echilibrului electrolitic i restituirea volumului de snge circulant, reducerea aportului de proteine n alimentaie etc. Combaterea hiperamoniemiei: o Reducerea amoniogenezei i absorbiei enterale: Regim dietetic hipo- sau aproteic. ndeprtarea florei intestinale amoniogene. o ndeprtarea amoniului tisular. mbuntirea neurotransmiterii.
25
C.2.4.6.1. Modificrile de comportament

Caseta 18. Msuri generale i dietetice Modificrile de comportament recomandate pentru pacieni cu CH (vezi protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult) Repausul la pat, la respectarea cruia scade producia amoniacului n muchi, este recomandat n EH avansat. Cnd se amelioreaz starea clinic, regimul la pat nu este binevenit, deoarece are loc atrofia muscular i crete catabolismul proteic al muchilor. Regimul dietetic: o Restricia proteic alimentar. n EH avansat coninutul de proteine n alimentaie nu trebuie s depeasc 20-30 g/zi. Dup ameliorarea simptomatologiei, la fiecare 3 zile se adaug cte 10 g proteine, pn la nivelul de 1-1,5 g proteine/1kg mas corp. Sunt de preferat proteinele vegetale i din lactate. Abinerea ndelungat de la proteine nu este acceptat, deoarece astfel se induce catabolismul proteinelor endogene i creterea nivelului de compui azotai n snge. Excepie fac persoanele cu intolerana proteic (care se stabilete clinic i psihometric dup mncarea proteic). o Recomandrile dietetice pentru pacieni cu CH (vezi protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult). Alimentaia special n caz de EH, stadiile III, IV. Pentru prevenirea catabolismului proteic endogen raia caloric trebuie sa fie 1500-2000 de kcal/zi prin alimentaie oral, prin sonda nazogastric sau parenteral. o Alimentaia prin sond nazogastric cu amestecuri speciale asigur necesarul energetic, proteic, glucidic, lipidic i de minerale. Se ncepe alimentaia cu doze mici 30 ml/or, crescnd cu 10 ml, la fiecare 6 ore, pn la 125 ml/or. Se cunosc urmtoarele amestecuri pentru bolnavii hepatici: Nutrihep (Nestle), FrezubipHepa (Frezenius-Cabi, Germania), cu coninut minim, doar 2% de aminoacizi aromatici i cu coninut majorat (pn la 50%) aminoacizi cu lan ramificat, care sunt recomandate pacienilor cu insuficien hepatic i cu encefalopatie hepatic. o Alimentaia parenteral: Glucoza (soluie de 20-60%) se utilizeaz cu scop energetic (4 kcal/g). Aminoacizii asigur 4 kcal/g. O particularitate a soluiilor de aminoacizi pentru bolnavii cu EH este cantitatea redus de aminoacizi aromatici (fenilalanina, tirozina) i a metioninei, dar cu creterea coninutului de Arginin (6-10 g/l) i a aminoacizilor eseniali cu lan ramificat (valina, leucina, izoleucina 43,2 g/l): Aminoplasmal-Hepa* 10%, Hepasol Neo* etc. Emulsiile lipidice, de asemenea, reprezint substraturi energetice. Trigliceridele cu lan mediu duc la restabilirea funciei hepatocitelor, mresc viteza de utilizare a trigliceridelor, asigurnd eliminarea energiei. Evacuarea coninutului intestinal o Clisme evacuatoare (obligatorie n EH dup hemoragii gastrointestinale) constituie msura rapid de ndeprtare a florei amoniogene, pot fi fcute cu lactuloz sau cu fosfat de sodiu. o Laxative. Dizaharide neabsorbabile (Lactuloz, Lactitol**) sunt preferabile, deoarece nu provoac pierderi mari de electrolii. Not: *preparat compus ** preparatul nu este nregistrat n RM
26
C.2.4.6.2. Terapia medicamentoas a EH

Tabelul 7. Lista de intervenii i de servicii n tratamentul ambulatoriu al EH Metode terapeutice Dizaharide neabsorbabile Lactuloz sau Lactitol** EHL EH, stadiul I EH, stadiul II Antibiotice neabsorbabile sau mai puin absorbabile EH, stadiile I, II Rifaximin sau Metronidazol Tratament recomandabil Aminoacizi L-ornitin-L-aspartat** sau Ademetionin sau Arginin aspartat Enterosorbeni EH, stadiile I, II Indicaii Tratament de baz Posologie, durata i periodicitatea tratamentului 5-30 ml/zi 30-60 ml/zi (scopul 2 scaune semisolide/zi) 30-60-90 ml/zi (scopul 2 scaune semisolide/zi) 400 mg de 2 ori/zi, 5-7 zile 250 mg de 2 ori/zi, 7 zile
EHL, EH, stadiile I,II
5 g 2-3 ori/zi, 2 sptmni 400-1600 mg/zi, 2 sptmni 1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile) Crbune activat, Povidon, Hidrogel de acid metilsiliconic, Lignin hidrolizat n doze standarde
Tabelul 8. Lista de intervenii i de servicii n tratamentul de staionar al EH Metode terapeutice Dizaharide neabsorbabile Lactuloz sau Lactitol** EHL EH, stadiul I EH, stadiul II Antibiotice neabsorbabile sau mai puin absorbabile EH, stadiul II Rifaximin sau Metronidazol Aminoacizi: L-ornitin-L-aspartat** sau Ademetionin sau Arginin aspartat sau Tratament recomandat EHL, EH, stadiile I, II Indicaii Tratament de baz Posologie, durata i periodicitatea tratamentului 5-30 ml/zi 30-60 ml/zi (scopul 2 scaune semisolide/zi) 30-60-90 ml/zi (scopul 2 scaune semisolide/zi) 400 mg de 2-3 ori/zi, 5-7 zile 250 mg de 2-3 ori/zi, 7 zile Intern: 5 g de 2-3 ori/zi, 2 sptmni 400-1600 mg/zi, 2 sptmni 1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile)
Not: ** preparatul nu este nregistrat n RM

27
Sol. aminoacizi parenteral: o Acid aspartic, Arginin o Aminoplasmal Hepa* 10% o Ademetionin o L-ornitin-L-aspartat** o Ornitin--cetoglutarat** o Acid glutamic Flumazenil** Enterosorbeni EH provocat de administrarea benzodiazepinelor EHL, EH, stadiile I, II Not: * preparat compus; ** preparatul nu este nregistrat n RM.
EH, stadiile I, II
Hepasol Neo* 500 ml perfuzii, i.v. 500 ml perfuzii, i.v. 400-800 mg/zi, i.v. sau i.m. perfuzii i.v. 20-40 g/zi, 5g/or sau per os 10-15 g/zi perfuzii i.v. 15-25 g/zi sau i.m. 2-6g/zi Sol. 1% 300-500 ml perfuzii i.v. 0,4-1 mg/zi, i.v. Crbune activat, Povidon, Hidrogel de acid metilsiliconic, Lignin hidrolizat n doze standarde
Tabelul 9. Lista de intervenii i de servicii n tratamentul din seciile de terapie intensiv al EH, stadiile III i IV Etapele principale Msurile generale Coninutul etapei Repaus la pat n poziie head-up (30-40) Monitoring al tensiunii arteriale, al pulsului, al diurezei etc. Cateterizarea venei centrale Sonda nazogastric Clisme evacuatoare
Alimentaia prin sonda nazogastric Regim fr proteine sau/i Amestecuri pentru bolnavii hepatici: Nutrihep, FrezubipHepa parenteral Sol. 5% de Glucoz, perfuzii i.v. Aminoacizi, cu cantitatea redus de aminoacizi aromatici (sol. Aminoplasmal-Hepa* 10%, Hepasol Neo*) Emulsii lipidice Identificarea i combaterea fac- Suspendarea benzodiazepinelor torilor precipitani (caseta 4) Suspendarea diureticelor Corectarea hipovolemiei (dup hemoragie digestiv, administrarea excesiv a diureticelor) Combaterea hemoragiei digestive, infeciei etc. Monitoringul i corecia Sol. Clorur de potasiu 4%, sol. Clorur de sodiu 0,9% etc., echilibrului electrolitic perfuzii i.v. Monitoringul i corecia Sol. de Glucoz n hipoglicemie, perfuzii i.v. glicemiei Insulin n hiperglicemie
28
Corecia hipoalbuminemiei Reducerea hiperamoniemiei Diminuarea producerii de amoniac n tubul digestiv
Albumin, sol. de aminoacizi, cu cantitatea redus de aminoacizi aromatici (sol. Aminoplasmal-Hepa* 10%, Hepasol Neo*), n perfuzii i.v. Lactuloz 30-120 ml/zi prin sonda nazogastric sau n clisme Rifaximin 400 mg de 2-3 ori/zi prin sonda nazogastric sau Metronidazol 250-750 mg/zi peroral sau parenteral, i/sau Ciprofloxacin 200-400 mg/zi, n perfuzii i.v. Irigarea ortograd a intestinului cu soluie de Manitol (2000 ml - 10% pe zi prin sonda nazogastric pn la dispariia sngelui din masele fecale). L-ornitina-L-aspartat**, n perfuzii i.v., 20-40 g/zi, 5 g/or, apoi per os 15g/zi Ornitin--cetoglutarat**, n perfuzii i.v., 15-25 g/zi sau i.m. 2-6 g/zi Hepasol Neo* 500 ml, n perfuzii i.v. Ademetionin 400-800 mg/zi, i.v. sau i.m. Sol. Acid glutamic 1% 300-500 ml, n perfuzii i.v. Flumazenil** 0,4 1 mg/zi, i.v. (n caz de EH provocat de administrarea benzodiazepinelor) Bromocriptin 30 mg/zi (n caz de EH necontrolat cu alte medicamente) Antagonitii receptorilor H2-histaminici (Famotidin, i.v. sau intern) Inhibitorii pompei protonice (Omprazol, Lansoprazol, Rabeprazol per os) Plasm proaspt congelat Ampicilin, Amoxicilin + Acid clavulanic, Cefalosporine, generaiile II-III, Metronidazol n doze terapeutice medii
Stimularea metabolizrii tisulare a amoniacului
mbuntirea neurotransmiterii Profilaxia hemoragiilor din leziunile eroziv-ulceroase ale mucoasei tubului digestiv
Corecia coagulopatiei Tratamentul antibacterian n caz de infecie concomitent (pneumonie, peritonit etc.) sau risc nalt de infecie Corecia hipertensiunii portale Vezi protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult Not: * preparat compus; ** preparatul nu este nregistrat n RM.
29
C.2.4.6.3. Suportul hepatic artificial

Caseta 19. Sisteme suportive hepatice extracorporale Pentru ameliorarea funciei de detoxicare au fost create diverse sisteme suportive hepatice extracorporale, ncepnd cu hemodializa i cu plasmafereza i terminnd cu sistemele biologice i bioartificiale hibride, n care detoxicarea se realizeaz cu ajutorul hepatocitelor umane sau xenogenice (porcine etc.) i al absorbanilor (Albumin, Crbune etc.). Dintre sistemele de detoxicare nonbiologice cele mai eficiente sunt: sistema de dializ cu albumin MARS (Molecular Absorbents Recirculating System); sisteme bazate pe principiul epurrii prin hemodiabsorbie BioLogicDT; i prin hemodiabsorbie asociat plasmaferezei BioLogicDTPF. Cu toate c sistemele suportive hepatice sunt eficiente pentru detoxicare, mai ales n cazuri de EH acut, ele au unele dezavantaje majore absen sau potenial redus de suplinire a funciilor hepatice de sintez i de metabolizare.
C.2.4.6.4. Interveniile chirurgicale

EH poate fi cauzat, la o parte dintre pacieni, de untul spontan portosistemic (splenorenal, gastrorenal). Vizualizarea untului este posibil prin tehnici ultrasonore sau angiografice. untul spontan portosistemic poate fi nlturat prin metode miniinvazive (ocluzie prin tehnici radiologice) sau prin intervenii chirurgicale. Transplantul de ficat este unica metod, pentru bolnavii cu EH rezistent la tratament i pentru insuficiena hepatic terminal.
C.2.4.7. Supravegherea pacienilor

Bolnavii cu CH compensat necesit un control medical activ pentru diagnosticarea precoce i tratamentul adecvat al EHL (vezi protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult). Tabelul 10. Supravegherea pacienilor cu EH de ctre medicul de familie Indicaiile Frecvena Interveniile i procedurile diagnostice Interveniile i procedurile diagnostice conform protocolului clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult Obligatoriu: Controlul la medicul de familie EHL 2 ori/an EH, stadiul I 3-4 ori/an Evaluarea encefalopatiei clinic i prin teste EH, stadiul II O dat la 7 zile psihometrice (testul de unire a cifrelor) EH, stadiul III 1-3 zile (la necesitate) Recomandabil: Alte testri psihometrice (testul de scris) Pacientul execut de sine stttor (fr controlul Zilnic medicului) Valoarea punctajului dup scara de EH, stadiul III 1-3 zile (la necesitate) apreciere a strii de contien Glasgow
30
Tabelul 11. Supravegherea pacienilor cu EH de ctre medicul specialist Indicaiile Frecvena Interveniile i procedurile diagnostice Interveniile i procedurile diagnostice conform protocolului clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult Obligatoriu: 2 ori/an Controlul medical plus conform Evaluarea encefalopatiei clinic i prin teste EHL indicaiilor (n psihometrice (testul de unire a cifrelor) EH, stadiile I-III caz de progresie Potasiul, Sodiul, Ureea, Creatinina a EH) Recomandabil: Alte testri psihometrice Valoarea punctajului dup scara de apreciere a strii de contien Glasgow EEG EcoEG Tomografia computerizat cerebral Rezonana magnetic nuclear cerebral Consultaia neurologului EH, stadiul III Conform indicaiilor
Pentru diagnostic diferenial
C.2.5. Strile de urgen

Caseta 20. Strile de urgen n EH EH, stadiile III i IV, reprezint starea de urgen. EH, stadiile III i IV, reprezint indicaie pentru spitalizare n secia de terapie intensiv. Interveniile i procedurile diagnostice sunt reflectate n tabelele 4 i 5. Lista de intervenii i de servicii n tratamentul, EH, stadiile III i IV, este reflectat n tabelul 9.
31
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

Personal: medic de familie; asistent a medicului de familie; laborant cu studii medii sau/i medic de laborator. Aparate, utilaj necesare pentru confirmarea i pentru monitorizarea CH (vezi protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult): materiale tipografice pentru efectuarea Testului de unire a cifrelor (anexa 1). Medicamente necesare pentru tratament al CH (vezi protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult): Lactuloz. Rifaximin. Metronidazol. Aminoacizi (intern): L-ornitina-L-aspartat**, Ademetionin. Enterosorbeni (Crbune activat, Povidon, Hidrogel de acid metilsiliconic, Lignin hidrolizat). Personal: gastroenterolog certificat; neurolog; chirurg/gastrochirurg; medic specialist n diagnostic funcional; radiolog; medic de laborator; laborant cu studii medii; asistente medicale. Aparate, utilaj necesare pentru confirmarea i pentru monitorizarea CH (vezi protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult): materiale tipografice pentru efectuarea Testului de unire a cifrelor (anexa 1); acces pentru efectuarea examinrilor: EEG, EcoEG, tomografie computerizat cerebral, rezonan magnetic nuclear cerebral. Medicamente necesare pentru tratamentul CH (vezi protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult): Lactuloz. Rifaximin. Metronidazol. Aminoacizi (intern): L-ornitina-L-aspartat**, Ademetionin. Enterosorbeni (Crbune activat, Povidon, Hidrogel de acid metilsiliconic, Lignin hidrolizat).
D.1. Instituiile de asisten medical primar
D.2. Seciile/ instituiile consultativdiagnostice
32
Personal: internist; medic specialist n diagnostic funcional; medic specialist n ultrasonografie i n endoscopie; medic-imagist; asistente medicale; laborani cu studii medii; medici de laborator; acces la consultaii calificate: gastrolog/hepatolog, neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg. Aparate, utilaj aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i a procedurilor necesare pentru confirmarea i pentru monitorizarea CH (vezi protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult): D.3. Instituiile de materiale tipografice pentru efectuarea Testului de unire a asisten medical cifrelor (anexa 1). spitaliceasc: seciile acces pentru efectuarea examinrilor: EEG, EcoEG, tomografie de terapie ale computerizat cerebral, rezonan magnetic nuclear cerebral. spitalelor raionale, Medicamente necesare pentru tratament al CH (vezi protocolul municipale clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult): Emulsii lipidice pentru alimentaia parenteral. Lactuloz. Antibiotice (Ampicilin, Amoxicilin + Acid clavulanic, cefalosporine, generaiile II-III, Ciprofloxacin, Rifaximin etc.). Metronidazol. Aminoacizi: Acid glutamic, L-ornitina-L-aspartat**, Ademetionin, Arginin aspartat, Hepasol Neo*, sol. Aminoplasmal Hepa* 10%, Ornitin--cetoglutarat**. Flumazenil**. Sol. Clorur de potasiu 4%, sol. Clorur de sodiu 0,9%, sol. Glucoz 5%. Enterosorbeni (Crbune activat, Povidon, Hidrogel de acid metilsiliconic, Lignin hidrolizat).
33
Personal: gastrolog/hepatolog; medic specialist n diagnostic funcional; medic specialist n ultrasonografie i n endoscopie; medic-imagist; asistente medicale; laborani cu studii medii; medici de laborator; acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg. Aparate, utilaj aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i a procedurilor necesare pentru confirmarea i monitorizarea CH (vezi protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult): D.4. Instituiile de materiale tipografice pentru efectuarea Testului de unire a asisten medical cifrelor (anexa 1); spitaliceasc: seciile acces pentru efectuarea examinrilor: EEG, EcoEG, tomografie de gastrologie/ computerizat cerebral, rezonan magnetic nuclear hepatologie ale cerebral. spitalelor municipale Medicamente necesare pentru tratament al CH (vezi protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult): i republicane Emulsii lipidice pentru alimentai parenteral. Lactuloz. Antibiotice (Ampicilin, Amoxicilin + Acid clavulanic, cefalosporine, generaiile II-III, Ciprofloxacin, Rifaximin etc.). Metronidazol. Aminoacizi: Acid glutamic, L-ornitina-L-aspartat**, Ademetionin, Arginin aspartat, Hepasol Neo*, sol. Aminoplasmal Hepa* 10%, Ornitin--cetoglutarat**. Flumazenil**. Sol. Clorur de potasiu 4%, sol. Clorur de sodiu 0,9%, sol. Glucoz 5%. Enterosorbeni (Crbune activat, Povidon, Hidrogel de acid metilsiliconic, Lignin hidrolizat). Not: * preparat compus; ** preparatul nu este nregistrat n RM.
34
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Indicatorul Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni aduli cu CH, crora, Numrul total de pacieni aduli n mod documentat, li s-a oferit informaii cu CH, care se afl sub suprave(discuii, ghid al pacientului etc.) despre gherea medicului de familie, pe factorii de risc n apariia i n progresia parcursul ultimului an EH de ctre medicul de familie, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni aduli cu CH, crora, n mod documentat, li s-a oferit informaii (discuii, ghid al pacientului etc.) despre factorii de risc n apariiei i n progresia EH de ctre medicul din staionar, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total de pacieni aduli cu CH, care au fcut tratament n staionar, pe parcursul ultimului an
Nr.
Scopul
1.
A spori msurile profilactice n prevenirea apariia i n progresia rapid a EH la pacienii cu CH
2.
1.1. Ponderea pacienilor aduli cu CH, crora, n mod documentat, li s-a oferit informaii (discuii, ghid al pacientului etc.) despre factorii de risc n apariia i n progresia EH de ctre medicul de familie, pe parcursul unui an 1.2. Ponderea pacienilor aduli cu CH, crora, n mod documentat, li s-a oferit informaii (discuii, ghid al pacientului etc.) despre factorii de risc n apariia i n progresia EH de ctre medicul din staionar, pe parcursul unui an A ameliora depistarea 2.1 Ponderea pacienilor aduli, diaEH n stadiile iniiale gnosticai n stadiul latent al EH, pe parcursul unui an
3.
A spori calitatea examinrii i a tratamentului acordat pacienilor cu EH
3.1. Ponderea pacienilor aduli cu EH, examinai i tratai conform recomandrilor din protocolul clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, n condiii de ambulatoriu, pe parcursul unui an
Numrul de pacieni aduli, diagnosticai Numrul total de pacieni aduli, n stadiul latent al EH, pe parcursul ulti- cu diagnosticul de EH (toate stamului an x 100 diile), care se afl sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an Numrul de pacieni aduli cu EH, exami- Numrul total de pacieni aduli, nai i tratai conform recomandrilor din cu diagnosticul de EH, care se protocolul clinic naional Encefalopatia afl sub supravegherea medicuhepatic la adult, n condiii de ambula- lui de familie, pe parcursul ultitoriu, pe parcursul ultimului an x 100 mului an
35
36
Nr. Indicatorul
Scopul
Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni aduli cu EH, exami- Numrul total de pacieni aduli nai i tratai conform recomandrilor din cu EH, care au fcut tratament n protocolul clinic naional Encefalopatia staionar, pe parcursul ultimului hepatic la adult, n staionar, pe parcur- an sul ultimului an x 100 Numrul de pacieni aduli cu EH, supravegheai de ctre medicul de familie conform recomandrilor din protocolul clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total de pacieni aduli, cu diagnosticul de EH, care se afl sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an
4.
3.2. Ponderea pacienilor aduli cu EH, examinai i tratai conform recomandrilor din protocolul clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, n staionar, pe parcursul unui an A spori numrul de pa- 4.1 Ponderea pacienilor aduli cu cieni cu CH, la care EH EH, supravegheai de ctre medicul este controlat adecvat de familie conform recomandrilor din protocolul clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, pe parcursul unui an 4.2 Ponderea pacienilor aduli cu CH, care au dezvoltat EH, stadiile III-IV, pe parcursul unui an
Numrul de pacieni aduli cu CH, care au Numrul total de pacieni aduli, dezvoltat EH, stadiile III-IV, pe parcursul cu diagnosticul de CH, care se unui an x 100 afl sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an
ANEXE Anexa 1. Test de unire a cifrelor

ANEXE
Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu, 2009
TEST DE UNIRE A CIFRELOR Anexa 1. Test de unire a cifrelor Numele, prenumele _____________________________
Timp, sec Stadiul encefalopatiei EH nu este TEST DE UNIRE A CIFRELOR < 40 40-60 EH latent Data _______ Timpul efecturii testului (sec) ________ Timp, sec. Stadiul encefalopatiei Numele, prenumele ____________________________ 61-90 I, I-II < 40 EH nu este 91-120 II Proba de scriere ________________________________ 40-60 EH latent Data _______Timpul efecturii (Numele, testului (sec.) ________ prenumele) 121-150 II-III 61-90 I, I-II > 150 III
Proba de scriere _______________________________
(Numele, prenumele)
Pretest prealabil) Pretest (test (test prealabil)
91-120 121-150 > 150
II II-III III
22 21 12 17 11
24 23 10
25 Fini
9 8 1
20 16 18 15 19
2 14 5 13 3
Start 7
33 37

PROIECT Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009
TEST DE UNIRE A CIFRELOR

Numele, prenumele ____________________________
Numele, prenumele _____________________________ Data _______ Timpul efecturii testului (sec) ________
Data _______Timpul efecturii testului (sec.) ________ Proba de scriere _______________________________ (Numele, prenumele)
(Numele, prenumele)
Proba de scriere ________________________________
Timp,< sec. 40 < 40 40-60 40-60 61-90 61-90 91-120 91-120 121-150 121-150 > 150 > 150
Timp, sec Stadiul encefalopatiei Stadiul encefalopatiei EH nu este EH este EH nu latent EH latent I, I-II I, I-II II II II-III II-III III
III
Varianta II Varianta
7 1 8 24 Start 4 15 14 13 23
6 2 5 21 22 3
25 Fini
10
12 16 17 20 18
19
11
34
38
Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu, 2009 TEST DE UNIRE A CIFRELOR
Numele, prenumele _____________________________ Timp, sec Stadiul encefalopatiei TEST DE UNIRE A CIFRELOR < 40 EH nu este sec. Stadiul encefalopatiei Numele, prenumele ____________________________ 40-60 EH latent Data _______ Timpul efecturii testului (sec) ________ Timp, < 40 EH nu este 61-90 I, I-II 40-60 EH latent Data _______Timpul efecturii testului (sec.) ________ 91-120 II Proba de scriere ________________________________ 61-90 I, I-II (Numele, prenumele) 121-150 II-III 91-120 II Proba de scriere _______________________________ > 150 III (Numele, prenumele)
121-150 > 150 II-III III
Varianta II II Varianta
6 2 5 3 15 21 22 19 20 18 4
7 1 Start 8
9 25 Fini 24
23
14 12 17
10
16
13 11
35 39
PROIECT Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009
Numele, prenumele _____________________________ Timp, sec Stadiul encefalopatiei TEST DE UNIRE A CIFRELOR < 40 EH nu este sec. Stadiul encefalopatiei 40-60 EH latent Data _______ Timpul efecturii testului (sec) ________ Timp, Numele, prenumele ____________________________ < 61-90 40 EH nu este I, I-II 40-60 EH latent Data _______Timpul efecturii testului (sec.) ________ 91-120 II Proba de scriere ________________________________ 61-90 I, I-II (Numele, prenumele) 121-150 II-III 91-120 II Proba de scriere _______________________________ > 150 III (Numele, prenumele)
121-150 > 150 II-III III
Varianta III III Varianta
18 19 21 3 5 2 1 Start 6 7 20 22 15 4
17
11
16
12 14 23 8
13 10
24 25 Fini 9
36 40
Anexa 2. Ghidul pacientului cu EH

Varianta complet al Ghidului pacientului cu ciroza hepatic, vezi protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult Encefalopatia hepatic este o afectare reversibil a creierului de ctre produii toxici care nu au fost neutralizai de ctre ficat, ca urmare a afectrii funciei ficatului. n encefalopatia hepatic sunt caracteristice diferite modificri de contien, intelect, comportament, dereglri neuromusculare. Encefalopatia hepatic poate s nu fie manifest (nu poate fi observat de ctre pacient i de persoanele din jur), o poate depista doar medicul cu ajutorul testelor speciale. Cel mai sever grad al encefalopatiei hepatice este coma (starea de incontien), la baza acesteia este insuficiena hepatic acut sau cronic. CE POATE CONDIIONA APARIIA SAU ACCENTUAREA ENCEFALOPATIEI? Abuzul de preparate diuretice, vrsturile, diareea. De ce? Ele sunt nsoite de o pierdere mare de lichide i de dereglarea compoziiei electrolitice n snge. Sngerarea din varicele esofagiene sau ale stomacului, din ulcerul gastric i/sau din cel duodenal, din eroziunile mucoasei stomacului i a esofagului. De ce? n timpul sngerrilor din poriunile superioare ale tractului gastrointestinal, sngele ajunge n lumenul intestinal unde este metabolizat i absorbit. n rezultat se acumuleaz o cantitate mare de produi toxici, mai cu seam amoniac. Compuii toxici nu sunt inactivai n totalitate n ficat i, astfel, ptrund n creier. n plus, n aceste condiii, creierul sufer din cauza hipoxiei. Infeciile respiratorii, ale sistemului urinar etc. Constipaiile (absorbia crescut a compuilor toxici n intestin). Mncarea bogat n proteine. De ce? Proteinele sunt principala surs de formare a amoniacului n intestin. Amoniacul principalul compus toxic ce acioneaz asupra creierului. Alcoolul (deprimare a sistemului nervos central i aciune toxic la funciile ficatului). Utilizarea medicamentelor ce inhib activitatea creierului (hipnoticele etc.). CUM S NE COMPORTM N CONDIIILE CASNICE? Odihnii-v, imediat ce simii oboseala. Ritmicitatea scaunului este foarte important pentru pacienii cu ciroz hepatic. Frecvena optim ar fi un scaun de dou ori pe zi. Bolnavilor de ciroz hepatic, pentru normalizarea tranzitului intestinal i a compoziiei florei intestinale n favoarea celei benefice, li se recomand utilizarea lactulozei (Dufalac). Lactuloza este un preparat din zahr sintetic neabsorbabil i nedigerabil, care servete ca surs principal de energie pentru bacteriile intestinale benefice (lacto- i bifidobacteriile). n acest mod bacteriile malefice care sintetizeaz compuii toxici (n primul rnd, amoniacul) rmn fr surs de alimentaie i mor. Lactuloza se administreaz n acea doz n care determin un scaun semiformat, n medie de dou ori pe zi. Doza variaz de la 1-3 lingurie pn la 1-3 linguri. Preparatul nu are contraindicaii, poate fi administrat copiilor mici i femeilor gravide. Pentru mbuntirea digestiei, bolnavilor cu ciroz hepatic li se recomand preparate enzimatice. Alegerea preparatului optim se face cu ajutorul medicului curant.
41
Reinerea apei n organism (edeme, ascit) necesit limitarea consumului de sare pn la 5g pe zi, a lichidelor pn la 1000-1500 ml per zi Pentru controlul nivelului strii de contien (stadiul encefalopatiei), indicm utilizarea unui test simplu scrisul. inei un zilnic i n fiecare zi scriei o fraz scurt. Artai zilnicul rudelor. Imediat ce observai modificarea scrisului, administrai Lactuloza i adresai-v medicului curant. RECOMANDRILE DIETETICE PRINCIPALE IN EH Pentru majoritatea pacienilor cu ciroz hepatic sunt suficiente 80-100 g proteine i 2500 kcal per zi. La pacienii cu encefalopatie hepatic cronic, consumul de proteine n alimentaie se reduce pn la aproximativ 50 g per zi, preferin acordndu-se proteinelor vegetale. Alcoolul este absolut contraindicat pacienilor cu ciroz hepatic! Concluzie Ciroza hepatic nu este o maladie letal, ea poate fi i trebuie tratat. Pacienii cu encefalopatie hepatic n ciroza hepatic trebuie s fie sub control medical permanent. Comportamentul pacientului n condiiile casnice determin evoluia bolii!
42
BIBLIOGRAFIE
1. AASLD position paper: the management of acute liver failure. Polson Jm Lee WM. Hepatology 2005 May; 41(5): 1179-971. 2. Akinobu Kato., Yuki Watanabe., Kei Sawara. et al. Diagnosis of sub-clinical hepatic encephalopathy by Neuropsychological Tests. Hepatology Research, vol. 38, 2007, p. 122127. 3. Blei Andres T., Cordoba Juan and the Practice Parameters Committee of the American Coll. Of Gastroenterology. Hepatic Encephalopathy. Practice Guidelines. The american J. Gastroenterol., Vol. 96, No 7, 2001, p. 1968-75. 4. Das A., Dhiman R. K., Saraswat V. A., Verma M., Naik S. R. Prevalence and natural history of subclinical hepatic encephalopathy in cirrhosis. J. Gastroenterol. Hepatol., 2001 May; 16(5): 531-5. 5. Falck-Ytter Y., Mc.Cullough A. j. Cirrhosis. American College of Physicians. PIER, Physicians Information and Education Resource, 2006. 6. Hepatologie bazat pe dovezi. Ghid practic naional. Sub redacia V-T. Dumbrava, Chiinu, 2005, 334 p. 7. Iredale Iohn P. Cirrhosis: new research provides a basis for rational and targeted treatments. BMJ. 327: 143-147: 2005. 8. Javier Vaquero., Andres T., Blei Roger F. Butterworth. Approach to the patient with central nervous system and pulmonary complictions of end-stage liver disease. n: Principles of Clinical Gastroenterology. Sub red. Tadataka Yamada, David H.Alpers, Anthony N. Kalloo et al. 2008 Blackwell Publishing. 9. Langer B., Taylor B. R., Mackenzie D. R. et al. Further report of a prospective randomized controlled encephalopathy, survival and quality of life. Gastroenterology, 1985; 88: 424432. 10. Medicina intern sub. red. C.Babiuc, V. Dumbrava. Ediia a II-a, volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie, Medicina. Chiinu, 2008. 11. Ryukichi Kumashiro. Treatment of minimal hepatic encephalopathy. Hepatology Research, vol. 38, 2007, p. 128-131. 12. Zeng Z., Li Y. Y., Nie Y. Q. An epidemiological survey of subclinical hepatic encephalopathy // Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2003 Nov 20; 11(11): 680-682. 13. Zhang L. H., Chong Y. T., Zhang P. et al. Study on subclinical hepatic encephalopathy in patients with hepatic failure // Zhonghua Gan Zang Bin Za Zhi, 2003, apr, 11(4): 198. 14. 2006-2007. . . . . , 2006, . 123-147. 15. . , 2007, . 238-272.
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7270&nbr=004332&string=management+AND+acute+AND+live r+AND+failure
43
44

Protocol Clinic - Encefalopatie Hepatica

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocol Clinic - Encefalopatie Hepatica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

ENCEFALOPATIA HEPATIC LA ADULT

Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu

Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2009. Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Ciroza hepatic

A.2. Codul bolii (CIM 10):

Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009

A.4. Scopurile protocolului:

Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009

Protocolul a fost discutat i aprobat

Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009

A.8. Definiiile folosite n document

A.9. Informaia epidemiologic

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar

1.2. Profilaxia secundar

Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (hepatolog/gastrolog)

Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009

I 1.2. Profilaxia secundar

Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009

II Excluderea altor cauze de encefalopatie [1, 3, 8, 9, 15].

3. Tratamentul EH 3.1. Tratamentul nemedicamentos

Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009

Restricia proteic alimentar favorizeaz evoluia EH [1, 3, 8, 14, 15].

I 3.3. Tratamentul de urgen

3.4. Tratamentul chirurgical (nu este subiectul protocolului dat)

Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009

Protocol Clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009

C.1. ALGORITMUL ALGORITMUL DE DE DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC I DE N EH EH C.1. I DE TRATAMENT TRATAMENT N

Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009

Somnolen, dezorientare, comportament neadecvat Asterixis, dizartrie, ataxie EH st.II

Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea EH

Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009

C.2.2. Factorii precipitani ai EH

Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009

C.2.4. Conduita pacientului cu EH C.2.4.1. Anamneza

Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009

C.2.4.2. Examenul clinic

Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009

C.2.4.3. Investigaiile paraclinice C.2.4.3.1. Schemele de investigaii paraclinice

Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009

Rezonana magnetic nuclear cerebral Consultaia neurologului Dozarea amoniemiei

C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor diagnostice specifice n EH C.2.4.3.2.1. Testele psihometrice

C.2.4.3.2.2. Metodele instrumentale

Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009

C.2.4.3.2.3. Metodele de laborator

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial

Protocol clinic naional Encefalopatia hepatic la adult, Chiinu 2009

C.2.4.5. Criteriile de spitalizare