Protocolul clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu 2012

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

CANCERUL CAVITII BUCALE

Protocol clinic naional

PCN-160

Chiinu 2012

Cuprins

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu 2012

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT................................................................................................................. 3 PREFA ..................................................................................................................................................................... 3 A. PARTEA INTRODUCTIV ....................................................................................................................................... 3 A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................... 3 A.2. Codul bolii ICD-O C00, C02-06............................................................................................................................. 3 A.3. Utilizatorii ............................................................................................................................................................. 3 A.4. Scopurile protocolului............................................................................................................................................ 3 A.5. Data elaborrii protocolului .................................................................................................................................. 4 A.6. Data urmtoarei revizuiri....................................................................................................................................... 4 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ......... 4 A.8. Definiiile folosite n document ............................................................................................................................... 5 A.9. Informaie epidemiologic...................................................................................................................................... 5 B. PARTEA GENERAL ............................................................................................................................................... 6 B.1. Nivel de asisten medical primar ....................................................................................................................... 6 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (oncolog - nivel raional i municipal; republicanPoliclinica IMSP Institutul Oncologic)..........................................................................................................................7 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic) .................................................................... 8 C.1. ALGORITMI DE CONDUIT ...............................................................................................................................10 C 1.1. Algoritmul de diagnostic n cancerul cavitii bucale.........................................................................................10 C 1.2. Algoritmul de tratament al cancerului cavitii bucale........................................................................................11 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR......................................................................12 C.2.1. Clasificarea .......................................................................................................................................................12 C.2.2. Factorii de risc ..................................................................................................................................................13 C.2.3. Profilaxia...........................................................................................................................................................13 C.2.3.1.Profilaxia primar...................................................................................................................................................13 C.2.3.2. Profilaxia secundar .......................................................................................................................................13 C.2.4. Conduita pacientului cu cancer al cavitii bucale..............................................................................................13 C.2.4.1.Anamneza ........................................................................................................................................................14 C.2.4.2.Examenul clinic.......................................................................................................................................................14 C.2.4.3.Investigaiile paraclinice.........................................................................................................................................17 C.2.4.4.Diagnosticul diferenial..........................................................................................................................................17 C.2.4.5 .Criterii de spitalizare.............................................................................................................................................19 C.2.4.6. Tratamentul............................................................................................................................................................19 C.2.5 . Pregtirea preoperatorie.........................................................................................................................................20 C.2.5.1 .Intervenia chirurgical..........................................................................................................................................20 C.2.5.2.Conduita postoperatorie..........................................................................................................................................20 C.2.5.3. Evoluia i pronosticul............................................................................................................................................20 C.2.5.4. Supravegherea pacienilor.....................................................................................................................................20 C.2.6. Strile de urgen......................................................................................................................................................21 C.2.7. Complicaiile.............................................................................................................................................................21 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI..21 D.1. Instituiile de asisten medical primar...................................................................................................................21 D.2. Seciile de asisten medical specializat de ambulator............................................................................................22 D.3. Instituia de asisten medical specializat de ambulator Policlinica IMSP Institutul Oncologic.......... .................22 D.4. Instituia de asisten medical specializat IMSP Institutul Oncologic....................................................................23 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI................................................................................................................................................................22 ANEX .................................................................................................................................................................................24 Anexa: Ghidul pentru pacientul cu cancer al cavitii bucale .......................................................................................24 BIBLIOGRAFIE...................................................................................................................................................................26

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu, 2012

Abrevierile folosite n document

RT PCT ORL Radioterapie Polichimioterapie Otorinolaringolog

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova, constituit din reprezentani ai IMSP Institutul Oncologic, n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind cancerul cavitii bucale i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea Ministerului Sntii al RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic na ional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
Cancerul cavitii bucale Exemple de diagnostic clinic: Cancer al buzei inferioare T1NoMo, st I Cancer al buzei superiore N1NoMo, st I Cancerul limbii T1NoMo, st I Cancerul planeului bucal T1NoMo, st I Cancerul mucoasei obrazului T1NoMo, st I Cancerul gingiei inferioare T1NoMo, st I Cancerul gingiei superioare T1NoMo, st I Cancerul palatului dur T1NoMo, st I

A.1. Diagnosticul:

A.2. Codul bolii ICD-O C00, C02-C06 A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, stomatologi, ORL, oncologi); instituiile/seciile consultative (stomatologi, ORL, oncologi); seciile specializate ale IMSP Institutul Oncologic (oncologi, radiologi, chimioterapeu i).

Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. A facilita diagnosticul cancerului cavit ii bucale i a spori calitatea examinrii clinice i paraclinice a bolnavilior. 2. A spori depistarea precoce a pacienilor cu cancer al cavitii bucale. 3. A contribui la scderea ratei malignizrii tumorilor benigne i strilor precanceroase prin depistarea acestora i tratamentul oportun. 4. A spori calitatea tratamentului cancerelor cavit ii bucale. 5. A majora numrul pacienilor vindecai de cancer al cavitii bucale

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu 2012

A.5. Data elaborrii protocolului: anul 2012 A.6. Data revizuirii urmtoare: anul 2014 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Gheorghe brn, doctor habilitat n tiine medicale, profesor universitar, academician al AM Tel. 852376 Dr. Clim Constantin, doctor n tiine medicale, Tel. 852387 Funcia Vicedirector pe tiin al IMSP IO, conductorul laboratorului tiinific tumori cap i gt i microchirurgie Cercettor tiinific coordonator, laboratorul tumori cap i gt i microchirurgie

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Denumirea Comisia tiinifico-metodic de profil Hematologie i Oncologie Consiliul tiinific al Institutului Oncologic Asociaia medicilor de familie din RM Consiliul de experi al MS Agenia Medicamentului Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Specialist Principal al MS n farmacolgie clinic Specialist Principal al MS n medicina de familie Numele i semntura Semnat Semnat Semnat Semnat Semnat Semnat Semnat Semnat Semnat

A.8. Definiiile folosite n document

Cancerul cavitii bucale (orale) este un proces malign, care se dezvolt din celula epitelial cu informaia genetic schimbat ntr-un anumit fel, ce provoac divizarea ei necontrolat i creterea cu afectarea esuturilor sau organelor sntoase din jur. Recomandat - nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaie epidemiologic

Cancerul cavitii bucale reprezint aproximativ 5% din totalul tumorilor maligne, dar ocup un loc important n patologia oncologic datorit anumitor caractere clinice i evolutive, unei largi game de tipuri morfologice, metodelor de tratament foarte diversificate i prognosticului diferit al fiecrei localizri n parte. n structura tumorilor maligne ale capului i gtului cancerul cavitii orale ocup al doilea loc dup cancerul laringian i este a 8-a tumoare malign ntlnit ca frecven. Incidena cancerului cavitii bucale la 100000 populaie este de 10,5 la brbai i 1,7 la femei, adic la brbai se dezvolt de 5-7 ori mai frecvent ca la femei. Mai des se mbolnvesc persoanele n vrst de 60-70 ani, dar se ntlnete i la persoane tinere. Aproximativ 80% din afeciunile maligne ale cavitii bucale sunt reprezentete de carcinoame pavimentoase spinocelulare. Carcinoamele cu celule de tranziie i limfoepitelioamele alctuesc un grup mai restrns. 4

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu, 2012

Cancerele cavitii bucale pot fi mpr ite, n funcie de localizare i n ordinea frecvenei clinice, n: I - Cancerul buzelor; II - Cancerul poriunii mobile a limbii, adic ale celor 2/3 anterioare, situate naintea Vlului lingual, sau limba oral; III - Cancerul planeului bucal; IV - Cancerul mucoasei bucale, sau jugale; V - Cancerul gingiei inferioare; VI - Cancerul gingiei superioare; VII Cancerul palatului dur. Ca factori etiologici au fost incriminai: fumatul, alcoolul, unele particularit i de regim alimentar, iritaiile din cavitatea bucal, expunerea prelungit la aciunea razelor solare, vntului i frigului pentru cancerul buzelor. n 42% din cazuri bolnavii cu cancer al cavitii bucale au prezentat n antecedente: leucoplazii, hipercheratoze, papiloame, granuloame sau fisuri cronice. Pe lng factorii cauzali menionai, igiena deficitar a cavitii bucale, prezena dinilor cariai i resturilor radiculare pot favoriza, prin traumatisme repetate, apariia cancerului la acest nivel. n unele cazuri ca factor etiologic al cancerului acestei localizri se constat obiceiul de a mesteca diferite mixturi de tutun i alte ingridiente (nuca de Areca, var stins etc.) sau practica de a ntrerupe fumatul, prin ntroducerea captului aprins al igrii n gur.

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu 2012

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar

Descriere (msuri) 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar C.2.3.1. Motivele (repere) Micorarea riscului de dezvoltare a cancerului prin punerea la dispoziie a informaiei despre factorii implicai n provocarea malignizrii: Fumatul este factor favorizant n 90% de cazuri; Consumul cronic de alcool; Iritaiile din cavitatea bucal; Igiena oral deficitar; Factorii nocivi a mediului; Brbai dup vrsta de 45 ani. Procesele benigne i precanceroase netratate contribuie la malignizare. Paii (modaliti i condiii de realizare) Obligatoriu: Informarea pacienilor privitor la respectarea modului sntos de via: Combaterea tabagismului, Evitarea consumului abuziv de alcool (casetele 2,3).

1.2. Profilaxia secundar C.2.3.2.

Obligatoriu: Trimiterea pacienilor cu patologii benigne i stri precanceroase la medicii stomatolog, ORL, oncolog i supravegherea n cadrul tratamentului indicat de aceti specialiti (caseta 4). Obligatoriu: Anamneza (casetele 5,6,7) Examenul clinic (caseta 8) Investigaiile paraclinice recomandabile (caseta 9). Toi bolnavii, la care s-a suspectat patologia tumoral a cavitii bucale sunt trimii la stomatolog i oncologul raional (caseta 4).

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea patologiei tumorale a cavitii bucale C.1.1. C.2.4.1. C.2.4.2. 2.2. Deciderea consultului medicului specialist C.2.3.2. 3. Tratamentul 3.1.Tratamentul simptomatic medicamentos 4. Supravegherea C.2.5.4.

Evidenierea simptomelor ce permit identificarea cazurilor suspecte de tumoare a cavitii bucale.

Bolnavul cu suspiciune la cancerul cavitii bucale este necesar de a fi trimis la oncologul raional pentru efectuarea investigaiilor, prevzute n protocolul clinic naional. Tratamentul se efectuiaz conform recomandrilor centrului de oncologie

Obligatoriu: Tratamentul se efectueaz conform recomandrilor medicului specialist i oncologului. Monitorizarea rezultatelor tratamentului Obligatoriu: radical i de recuperare efectuat i Supravegherea se face n comun cu depistarea precoce a eventualelor recidive oncologul raional conform i metastaze. recomandrilor Institutului Oncologic (caseta 16)

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu, 2012

B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator, inclusiv stomatologic

Descriere (msuri) 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar C.2.3.1. Motivele (repere) Reducerea numrului de cazuri de apariie a cancerului cavitii orale prin excluderea factorilor cancerigeni cunoscui (fumatul, abuzul de alcool, lipsa igienei bucale etc) Paii (modaliti i condiii de realizare)

1.2. Profilaxia secundar C.2.3.2. 2. Diagnostic 2.1. Confirmarea diagnosticului de cancer al cavitii bucale C.1.1. C.2.4.

Obligatoriu: Informarea pacienilor privitor la respectarea modului sntos de via, igienei cavit ii orale; combaterea tabagismului, evitarea consumului abuziv de alcool (casetele 2,3). Prevenirea malignizrii proceselor Obligatoriu: benigne i precanceroase (hiperplaziile Trimiterea pacienilor cu patologii benigne i gingivomucoase) prin aplicarea stri precanceroase la medicii stomatolog, ORL, tratamentului oportun. oncolog i supravegherea n cadrul tratamentului indicat de ctre aceti specialiti (caseta 4). Semnele timpurii permit suspectarea cancerului cavitii bucale la persoanele, care acuz leziuni la nivelul mucoasei, dureri n gur, prezena ganglionilor limfatici cervicali n cretere. Obligatoriu: Anamneza (caseta 5,6,7) Examenul clinic (caseta 8) Investigaiile paraclinice (caseta 9) Examenul radiologic Colectarea materialului pentru citologie i biopsie Investigaiile pentru determinarea extinderii leziunii tumorale (caseta 9) Diagnosticul diferenial (casetele 10, 11). Selectarea tratamentului optim permite Obligatoriu: obinerea celor mai bune rezultate. Recomandarea consultaiei specialistului oncolog pacienilor cu cancer al cavit ii orale. Recomandat: Consultaia altor specialiti n dependen de necesitate. Aprecierea necesitii spitalizrii (casetele 12,17). Asigurarea volumului necesar de tratament, optimizat n dependen de localizarea i exinderea leziunii tumorale. Scopul supravegherii este monitorizarea tratamentului indicat de oncolog, inclusiv prin aplicarea metodelor speciale, depistarea precoce a recidivelor i metastazelor. Obligatoriu: Tratamentul pacienilor se realizeaz n staionarul IMSP Institutului Oncologic (secia chirurgie cap/gt i microchirurgie, secia radioterapie, secia chimioterapie), (casetele 13,14,15). Supravegherea se va face de rnd cu oncologul raional i a medicului de familie conform recomandrilor oncologului cap/gt IMSP Institutul Oncologic (1dat la 2 luni primul an dup tratament; 1dat la 4 luni anul 2; 1dat la 6 luni anul 3 i 1dat n an ulterior), (caseta16).

2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizarea C.2.3.2.

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul C.2.4.6. C.2.5.

4. Supravegherea C.2.5.4.

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu 2012

B.3. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic)

Descriere (motive) 1. Spitalizarea C.2.4.5. Motivele (repere) Optimizarea terapiei i asigurarea volumului necesar de tratament complex al cancerului cavitii orale. Paii (modaliti i condiii de realizare) Criterii de spitalizare n secii de profil Prezena formaiunii tumorale n organele cavit ii orale. Starea general a bolnavului s permit efectuarea tratamentului special: chirurgical, radiologic, combinat sau chimioterapiei. Hemoragie, asfixie. (casetele 12,17).

2. Diagnostic 2.1. Confirmarea diagnosticului cancerului cavitii bucale C.1.1. C.2.1. C.2.4.

Determinarea diagnosticului Obligatoriu: pozitiv i gradului de Anamneza (casetele 5,7) rspndire a cancerului cavitii Examenul clinic (caseta 8) bucale permit efectuarea Investigaiile paraclinice (caseta 9) tratamentului adecvat. Recomandabil: Investigaii recomandate (casetele 1,6,9) Consultaia altor specialitilor dup necesitate. Tratamentul cancerului cavit ii orale are un caracter complex i se efectueaz n dependen de localizarea i extinderea leziunii tumorale i prevede vindecarea cu prelungirea duratei vieii bolnavilor. Asigurarea condiiilor de reintegrare eficient a pacientului n societate cu revenirea n cmpul de munc Obligatoriu n stadiile I, II - se efectueaz radioterapie, rezecie parial de organ, crioablaia tumorii. n stadiul III - radioterapie + operaie. Stadiul IV - PChT (caseta 13,14,15,17,18) Extrasul obligatoriu va conine: diagnosticul exact, detaliat; rezultatele investigaiilor; tratamentulefectuat; recomandri pentru oncologul raional i medicul de familie privind condiiile de urmrire medical eficient n continuare (caseta 16); recomandri explicite pentru pacient.

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul chirurgical. 3.2. Radioterapia. 3.3. Crioterapia. 3.4. Polichimioterapia C.1.2. C.2.4.6. C.2.5. 4. Externare cu trimitere la medicul de familie, oncologul raional pentru continuarea tratamentului i supravegherea bolnavului. C.2.5.4.

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu, 2012

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT C 1.1. Algoritmul de diagnostic n cancerul cavitii bucale

I. Suspectarea cancerului cavitii bucale Anamneza, inspecia, palpaia

II. Confirmarea cancerului cavitii bucale - Examenul clinic (vizual i digital) - Examenul radiologic. - Colectarea materialului pentru biopsie. - Examenul citologic i histopatologic.

III. Determinarea gradului de extindere a cancerului cavitii bucale (stadiul clinic) Investigaia clinic care cuprinde totalitatea examenelor clinice (anamneza, examenul Investigaii paraclinice de laborator, metode imagistice, endoscopice, radioizotopice etc. fizic loco-regional etc.)

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu 2012

C 1.2. Algoritmul de tratament al cancerului cavitii bucale

I etap

Scopul nlturareara radical sau devitalizarea tumorii

Metoda de tratament n dependen de stadiul tumorii se efectueaz: intervenie chirurgical, crioterapia sau radioterapie i chimioterapie

II etap

Scopul Eradicarea complecta a procesului tumoral

Metoda de tratament Intervenie chirurgical la focarul primar i zonele de metastazare regional combinat cu radiochimioterapia sau crioterapia

III etap

Scopul A ameliora rezultatele tratamentului, a preveni i depista precoce recidiva tumorii i apariia metastazelor

Metoda de tratament Reabilitare chirurgical reconstructiv sau protetic, chimioterapie repetat, imunoterapie.

10

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu, 2012

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea

Caseta 1 . Clasificarea cancerului cavitii bucale Clasificarea clinic TNM pentru buze este urmtoarea: T Tumora primar Tis Carcinom preinvaziv (in situ). To Tumora primar nu este decelabil. T1 Tumor limitat la buz; 2cm sau mai puin n dimensiunea ei cea mai mare. T2 Tumor limitat la buz; mai mare de 2cm, dar care nu depete 4 cm. T3 Tumor limitat la buz; mai mare de 4 cm. T4 Tumor care depete buza i invadeaz structurile nvecinate (os, limb, piele ). Tx Nu exist date asupra tumorii primare. N Ganglionii limfatici regionali. No Fr semne clinice de interesare a ganglionilor limfatici regionali. N1 - Ganglion unic homolateral, clinic invadat, sub 3 cm n diametru. N2 - Ganglion unic clinic invadat ipsilateral ntre 3 - 6 cm sau ganglioni multipli sub 6 cm. N3 - Ganglioni masivi homolaterali, ganglioni bilaterali sau controlaterali. Nx ganglionii limfatici nu pot fi evaluai. M metastaze la distan ( hematogene). M0 - metastaze la distan nu se depisteaz. M1 - metastaze la distan se depisteaz Mx lipsete posibilitatea de a depista metastazele la distan. Clasificarea clinic TNM pentru cancerele cavitii bucale: Tis Carcinom in situ, tumoare intraepitelial. To - Tumora primar nu se evideniaz. T1 - Tumora cu diametrul maximal sub 2 cm. T2 Tumora cu diametrul maximal ntre 2 4 cm. T3 - Tumora cu diametrul maximal mai mare de 4 cm. T4 Tumor masiv care depete 4 cm cu invazia structurilor anatomice nvecinate (os, muchi, piele). Clasificarea elementelor N i M este identic cu cea prezentat pentru cancerul buzelor. Raportarea sistemului TNM la stadii: Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV Oricare Oricare T1 T2 T3 T1, T2, T3 T4 T0 - 4 T0 - 4 N0 N0 N0 N1 N0,N1 N2N3 N0-3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

11

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu 2012

Clasificarea histologic a cancerului cavitii bucale Carcinom in situ (cancer intraepitelial); Cancer pavimentos (spinocelular) cu sau fr cheratinizare; Cancer verucos (pavimentos); Carcinom adenochistos; Adenocarcinom; Cancer nedifereniat (anaplazic) Alte tumori

C.2.2. Factorii de risc

Caseta 2 . Factori de risc Fumatul i mestecatul tutunului Consumul cronic de alcool Expunerea ndelungat la soare i vnt Iritaiile din cavitatea bucal (provocate de protez, procese inflamatorii cronice netratate .a.) Alimentaia proast Lipsa igienei bucale

C.2.3. Profilaxia C.2.3.1. Profilaxia primar

Caseta 3 . Profilaxia primar Respectarea modului sntos de via Combaterea tabagismului Evitarea consumului excesiv de alcool

C.2.3.2. Profilaxia secundar

Caseta 4 . Profilaxia secundar Trimiterea pacienilor cu patologii benigne i stri precanceroase la stomatolog, medicul ORL, oncolog i supravegherea n cadrul tratamentului indicat de ctre aceti specialiti

C.2.4. Conduita pacientului cu cancer al cavitii bucale

Caseta 5. Obiectivele procedurilor de diagnostic n cancerul cavitii bucale Depistarea cancerului cavitii orale Aprecierea dinamicii evoluiei procesului tumoral Determinarea gradului de rspndire a procesului tumoral

Caseta 6. Procedurile de diagnostic n cancerul cavitii bucale Anamneza Oroscopia Examinarea digital a cavit ii bucale i palparea ganglionilor limfatici regionali 12

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu, 2012

Biopsia tumorii cu examinare citologic i histologic Examinarea radiologic

C.2.4.1.Anamneza
Caseta 7. ntrebrile ce trebuie examinate la suspectarea cancerului cavitii bucale Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale Particularit ile modului de via: lucrul n aer liber, condiii nocive, fumtor abuziv timp ndelungat, abuz de alcool. Prezena n antecedente a proceselor inflamatorii cronice, proceselor proliferative netratate Tratarea proceselor inflamatorii timp ndelungat fr efect clinic Determinarea dinamicii evoluiei bolii Concretizarea consecutivitii extinderii leziunii tumorale n alte zone (ganglioni limfatici) Anamneza. Va semnala simptomatologia de debut, durata ei, eventuale tratamente anterioare. n mod special trebue de menionat consumul de alcool, fumatul, prezena unor afeciuni cronici asociate etc.

C.2.4.2. Examenul clinic.

Caseta 8. Manifestrile clinice n cancerul cavitii bucale. Examenul fizic. Simptomatica cancerului cavitii bucale este variat i depinde de localizarea tumorii. Cancerul de buz poate s apar ca leziune unic sau sub forma unor focare multiple, care pot interesa toat suprafaa buzei. Macroscopic poate fi: exofit, ulcerativ (superficial) sau verucos (profund infiltrativ). El poate aparea ca leziune unic sau sub forma unor focare multiple, care pot interesa toat suprafaa buzei. 80% din cancere apar mai ales n cele 2/3 mijlocii ale buzei inferioare i mult mai rar la nivelul comisurilor bucale. Tumora crete progresiv, fiind nedureroas pn la apariia infeciei, cu repetate epizoade de formare de cruste i sngerri, fr cicatrizare complet. Procesul evolueaz lent interesnd toat grosimea buzei cu extindere la mucoasa bucal i pe suprafaa cutanat. Microscopic, carcinoamele buzelor sunt carcinoame pavimentoase spinocelulare. Carcinoamele slab difereniate sau anaplazice sunt rar ntlnite. Diseminarea limfatic are loc, de regul, n ganglionii submentonieri, submaxilari i subdigastrici homolaterali, sau bilateral, atunci cnd leziunea dep ete linia median, fiind gsit n 5-10% din cazuri n momentul adresrii, mai crescut n leziunile comisurale (19%). Cancerul poriunii mobile a limbii, n faza iniial, este lipsit de acuze subiective dureroase i se prezint sub forma unei ngro ri a mucoasei (hiperkeraoze), pe o zon limitat, puin elevat. Ulterior, zona indurat se extinde, se ulcereaz, avnd o margine uor proeminent i ncepe s sngereze spontan la atingere. Uneori semnul cel mai frecvent este durerea local, care la nceput apare numai n timpul alimentaiei. Odat cu apariia ulceraiei durerea devine mai intens, iradiind n canalul auricular extern i hemicraniul homolateral. Leziunile treimii anterioare pot s se extind la planeul bucal, rdcina limbii, ducnd la ulceraii i fixitatea limbii. Leziunile din treimea mijlocie invadeaz musculatura limbii, planeul bucal lateral i gingia mandibular. Leziunile din treimea posterior invadeaz musculatura limbii, planeul bucal, pilierul amigdalian anterior, baza limbii i anul amigdalolingual. n stadiile avansate apar tulburri de deglutiie i de fonaie asociate cu halen fetid. Micriscopic, mai mult de 95% din tumorilor maligne ale por iunii mobile a limbii sunt carcinoame pavimentoase spinocelulare. Cancerul vrfului limbii metastazeaz n ganglionii limfatici submentonieri bilateral, n timp ce cancerul marginii limbii d metastaze n ganglionii submandibulari de aceai parte sau la nivelul unghiului mandibulei. 35% dintre pacieni cu cancer al limbii prezint metastaze ganglionare la internare, n 5% acestea pot fi bilaterale. n 30% din 13

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu 2012

cazuri metastazele pot s fie oculte. Cancerul planeului bucal n cca.90% din cazuri i are originea la nivelul poriunii anteriore a liniei mediane a planeului i n stadii incipiente este asimtomatic. Bolnavul sesizeaz , de obicei, cu vrful limbii o induraie a mucoasei, imprecis delimitat i cu aspect eritematos care, cu timpul, se ulcereaz. Aceste schimbri pot aprea pe fondul unei plci de leucoplazie, care se poate maligniza n 10% din cazuri. Tumorile T1-2 au o sensibilitate n timpul contactului cu alimentele solide i lichide, fiind adesea confundate cu o carie dentar sau o leziune protetic. Tumora primar deseori se extinde spre limb i deacea este greu de stabilit punctul de plecare real al tumorii. Leziunile avansate duc la exacerbarea durerii, hemoragii din ulceraie, halen fetid, expulzii dentare, disfonie i la apariia unei mase submaxilare dureroase, adesea cu invadarea tegumentelor,din cauza obstruciei canalelor excretoare sau penetrarea tumorii. Majoritatea neoplasmelor sunt de tip scuamos cu difereniere moderat. Carcinoamele mucoepidermoide i chistadenocarcinoamele reprezint cca. 5% din tumorile maligne din aceast regiune. Diseminarea pe cale limfatic se face, cel mai frecvent, n regiunea submandibular. 30% dintre pacieni prezint ganglioni pozitivi la internare. Deoarece majoritatea leziunilor depesc linia median, riscul invadrii bilaterale este mare (47%). Cancerul mucoasei bucale n stadii precoce se descoper n general cu ocazia unui examen stomatologic pe fondul leucoplaziei. Apare n vecintatea molarilor inferiori, sau de-a lungul liniei de ocluzie a dinilor, dar se ntlnete i la nivelul comisurilor bucale. Leziunile ulcerative, mai rar ntlnite, evolueaz agresiv, invadeaz precoce planurile subiacente i chiar tegumentele obrazului. Formele verucoase, pot aprea n anul gingivo-buval, au o suprafa extins cu aspect alb, granuloas i relativ moale, dar pot deveni mai dure i proeminente dac se suprainfecteaz. Carcinoamele cu punct de plecare din trigonul retromolar invadeaz mandibula i muchii ce determin apariia trismusului. Extensia limfatic se face n ganglionii submaxilari i subdigastrici i este ntlnit n aproximativ jumtate din cazurile venite la consultaie. Cancerul gingiei inferioare apare la vrste mai naintate, comparativ cu celelalte cancere ale cavitii bucale, i se ntlnete rar sub vrsta de 40 de ani. Tumora mai des se localizeaz la nivelul treimei posterioare a arcului dentar, mai rar, n aria treimei mijlocii i, foarte rar, n zona treimei antrioare a mandibulei. Forma exofit apare sub aspectul unei excrescene conopidiforme, care sngereaz uor i are tendina de necrozare spontan. Forma ulcerativ este nsoit, de obicei, de invazia exins a mandibulei i expunerea osului. Forma verucoas se caracterizeaz printr-o tumor granular, superficial, neinfectat, care se poate extinde la mucoasa planeului bucal i poate invada osul i alveolele dentare. Incidena interesrii mandibulei este de 56% pentru leziunele gingiei i de 10% pentru leziunile trigonului molar. Microscopic, n majoritatea cazurilor ntlnim carcinomul pavimentos spinocelular difereniat sau moderat difereniat, mai rar melanomul. Chistadenocarcinomul i carcinomul mucoepidermoid au punctul de plecare glandele salivare minore ale anurolor gingivale. Diseminarea limfatic se constat n cca. 40% din cazuri. Prima staie ganglionar invadat este cea submandibular, iar n cazurile avansate se produc metastaze i la nivelul grupului subdigastric. Cancerul gingiei superioare se descoper mai rar dect cancerul gingiei inferioare i adesea, este raportat mpreun cu neoplasmul antrului maxilarului superior, deorece, ele nu pot fi evaluate separat, dect cu mult dificultate. Iniial apare o masa uor dureroas la nivelul gingiei cu mobilizarea dinilor vecini. Cu timpul se ulcereaz, sngereaz i apar tulburri de masticaie. Leziunile cu malignitate redus au evoluie lent, iar cele cu malignitate nalt invadeaz osul i alveolele dentare. De obicei antrul maxilar este invadat trziu, exceptnd cazurile n care o extracie dentar a deschis aceast cale de rspndire a tumorii. Formele microscopice ale cancerului gingiei superioare sunt cele menionate la locarizarea descris anterior. Metastazarea are loc n ganglionii submandibulari i subdigastrici, cu creterea extinderii odat cu invazia tumorii primare a anului gingivo-bucal i a mucoasei bucale. Cancerul palatului dur mai frecvent este reprezentat de tumorile glandelor salivare minore.Tumorile mucoasei i glandelor salivare , apar de o parte i de alta a liniei mediane, n 14

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu, 2012

jumtatea posterioar a palatului dur. Aceste tumori sunt, de obicei, incapsulate i au o suprafa polilobat Carcinoamele primare epidermoide sunt rare, majoritatea fiind secundare carcinoamelor sinusului maxilar i predomin la brbaii n vrst . Chistadenocarcinoamele i carcinoamele mucoepidermoide apar n proporie egal, n timp ce tumorile mixte maligne sunt mai puin frecvente. Tumorile au evoluie lent iar durerile i ulceraia apar trziu, ganglionii cervicali nefiind invadai iniial. Carcinoamele de tip pavimentos metastazeaz, pe cale limfatic, n aproximativ 13% din cazuri. Neoplasmele salivare, de la nivelul palatului dur, au tendina la diseminare pe cale sanguin, dar ele pot metastaza i pe cale limfatic, n ganglionii submaxilari. Examenul fizic. Pentru examinarea cavitii orale se va folosi spatula lingual i o bun iluminare prin oglinda frontal. Astfel se va examina planeul bucal, anurile linguale, pilierii amigdalieni, faa inferioar i marginile laterale ale limbii. n continuare se vor examina gingiile i maxilarul inferior, deoarece anurile gingivobucale pot ascunde uneori tumori neoplazice. Urmeaz examinarea mucoasei bucale ce poate evidenia zone de hiperkeratoz i suprafee granuloase. Se va analiza poziia i mobilitatea limbii, devieria acesteia indic o paralizie a nervului hipoglos. n sfrit vor fi examinate amigdalele, vlul palatin i palatul dur. O formaiune tumoral neted, nedureros, de consisten ferm, situat pe linia median la nivelul palatului dur, este, de obicei, o malformaie congenital denumit torus. Aceasta poate s apar i la nivelul mucoasei mandibulare, neavnd nici o semnificaie patologic. Orice mas tumoral ntlnit poate fi examinat prin palpare bidigital sau bimanual. La palpare se poate determina extensiunea induraiei i gradul de fixare a tumorii. Extensiunea tumorii poate fi apreciat cu mai mult precizie prin palparea regiunilor cervicale pentru a detecta ganglionii invadai. Explorarea ncepe de la incizura sternal, cu palparea ganglionilior mediastinali superiori. n mod normal se palpeaz doar peretele anterior al traheei. Grupurile urmtoare sunt cele ale ganglionilor jugulari inferiori, situai la baza gtului, profund i ale ganglionilor jugulari superiori, n contact strns cu sterno-cleido-mastoidianul. Bulbul arterei carotide este indicat prin pulsaia vasului.Vrful hioidului adiacent cu bulbul carotidian poate s duc n eroare pe cei neavertizai. La pacienii slabi pot fi confundate cu un ganglion i vrfurile apofizei transversale a celei de-a doua vertebre cervicale palpate n spatele ramului ascendent a mandibulei, dac nu este realizat consistena osoas i sediul bilateral. n trigonumul posterior al gtului, pntecul posterior al omohioidianului, poate fi luat drept un nodul fusiform, dar extremitile ganglionului nu pot fi palpate. Uneori poate fi palpat o coast cervical supranumerar. n regiunea submental i sub unghiul mandibulei se vor palpa ganglionii limfatici, glandele submaxilare i polul inferior al glandei parotide.

15

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu 2012

C.2.4.3.Investigaii paraclinice
Caseta 9. Investigaiile paraclinice n cancerul cavitii bucale Investigaii pentru confirmarea cancerului cavitii bucale Radiografia regiunii afectate Confirmarea morfologic a diagnosticului Investigaii pentru determinarea gradului de extindere a cancerului cavitii bucale (stadiul clinic) Radiografia maxilarelor Radiografia cutiei toracice Examenul ultrasonografic al organelor cavitii abdominale Radiografia segmentelor scheletului la apariia durerilor n oase Examenul tomografic computerizat Examenul morfologic al bioptatelor tisulare prelevate Investigaii recomandabile Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Biochimia sngelui ( proteina general, bilirubina total i fraciile ei, ureea, creatinina, aminotransferazele, fosfataza alcalin) Coagulograma Ionograma Electrocardiograma Grupa de snge i Rh-factor Examenul radiologic. Radiografia mandibulei (radiografii panoramice) i a maxilarului superior este obligatorie n toate cazurile de carcinom al gingiilor i al palatului dur pentru a pune n eviden o invazie a osului ciar n lipsa unei suspiciuni clinice. Radiografia pulmonar: este un examen de rutin obligatoriu

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 10. Diagnosticul diferenial al cancerului cavitii bucale Hiperplazia inflamatorie Granuloame cu celule gigante Granuloame piogene Fibroame Chisturile Tumorile glandelor salivare mici Hemangioamele Mioblastoamele cu celule granuloase Leucoplazia Tuberculoza Sifilisul Actinomicoza Caseta 11. Momente cheie n diagnosticul diferenial Multitudinea formaiunilor tumorale ale mucoasei cavitii bucale, clinic pot fi confundate cu stadiile iniiale ale cancerului sau invers. Iat de ce apare necesitatea unui diagnostic diferenial al cancerului cu procesele patologice de alt natura i cu unele maladii inflamatorii. Hiperplazia inflamatorie apare att n rezultatul iritaiilor mecanice cu proteze dentare neadecvate, abuzului de gum de mestecat, ct i a lipsei igienei bucale. Toate acestea pot produce o leziune de tip 16

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu, 2012

inflamator edematoas unic (papilomul), ulteori fibroas, denumit polip fibroepitelial. Atunci cnd apar la nivelul mucosei vestibulare, n vecinnatea gingiei, sunt numite epulis. Lipsa ulceraiei de obicei indic caracterul benign al leziunii. Granuloamele cu celule gigante sunt situate de obicei la nivelul gingiilor, pe papilele interdentare. Macroscopic apar ca tumori sesile, netede, ro ietice, cu cretere lent. Histologic leziunea este acoperit de epiteliu pavimentos stratificat, cu proliferri fibroblastice, celule gigante multinucleate i impregnaii cu hemosiderin. Uneori prezint spiculi osoi. Granuloamele piogene sunt tumori pediculate sau sesile, bine vascularizate, care sngereaz uor la atingere. Apar la femei n timpul sarcinei la nivelul gingiilor, fiind denumite granuloma gravidarum, disprnd dup natere. Fibroamele sunt situate de asemenea pe mucoasa bucal, mai des la nivelul gingiilor fiind asemntoare cu granuloamele avnd ns o consisten mai ferm i fiind mai bogate n esut fibros. Chisturile (mucocele) rezult din ruptura canalelor salivare minore cu revrsarea mucusului n esuturile nconjurtoare, neavnd un nveli epitelial (pseudochisturi). Dimensiunea lor variaz ntre 1mm i 2 cm diametru i apar ca nite leziuni elevate, translucide, albstrui ale mucoasei. Uneori pot aprea mucocele mai voluminoase, care au fost denumite ranule (grenuete) i se manifest n regiunea sublingual. Chisturile dermoide se dezvolt la nivelul planeului bucal sau a bazei limbii, de-a lungul liniei mediane, conin fire de pr, resturi dentare i au un nveli epidermic. Tumorile glandelor salivare mici denumite i adenoame (tumori mixte) provin din cele 400-700 glande salivare minore. Se dezvolt ca nite leziuni nodulare ,discrete, dure acoperite de mucoasa elevat, uor rugoas. Hemangioamele capilare apar de obicei ca nite leziuni ntunecate submucoase mici sau pe o suprafa mai ntins, rareori cuprind aproape n ntregime mucoasa bucal. Mioblastoamele cu celule granuloase (tumora Abrikosov) se dezvolt submucos, de-a lungul liniei mediane i pot fi descoperite prin palpare ca formaiuni dure, mai frecvent n limb . S-a crezut c se dezvolt din muchi ( de aici i denumirea de mioblastom), dar s-a ajuns la concluzia c deriv din celulele Schwann. Leucoplazia iniial apare sub forma unor pete albe-sidefii la nivelul mucoasei bucale. Ulterior plcile albe, subiri i moi se ngroa, apar scuame, mase keratinizate, care, cu timpul formeaz ulcere sau vegetaii papilare. Microscopic se evideniaz hiperkeratoz, parakeratoz sau grade variate de displazie. Similar cu leucoplazia, eritroplazia este o plac roie pe mucoas, datorit keratinizrii sczute. Leucoplazia asociat cu eritroplazia este mult mai predispus la transformare malign i trebuie biopsiat. Tuberculoza se ntlnete rar ca afeciune de sinestttoar, mai des este secundar tuberculozei pulmonare. Leziunile produse n cavitatea bucal sunt variate: simpl congestie, granulaii cenuii pe fon ro u edematos, inflamaie, ulceraii. Diagnosticul cert se face prin examen histologic i bacteriologic. Sifilisul se diagnostic n cavitatea bucal ca o leziune (ancru) care devine dureros de obicei la asocierea infeciei. Pe limb se caracterizeaz prin fisuri longitudionale i plci groase de hiperkeratoz. Diagnosticul este confirmat prin teste de snge. Actinomicoza dat de Actinomyces israeli , fiind cea mai frecvent ,duce la tumefiere, leziuni destructive pe mucoas, abcedare i fistulizri cu o secreie purulent, grunjoas de aspect caracteristic: galben cu grunji verzui. Fistulele multiple, trenante se pot asocia cu o infiltraie lemnoas, aderent la planurile profunde cervicale.

C.2.4.5. Criterii de spitalizare

Caseta 12. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu cancer al cavitii bucale Toi pacienii cu cancer al cavitii orale, confirmat histologic, necesit tratament specializat.

17

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu 2012

C.2.4.6. Tratamentul
Caseta 13 . Principiile de tratament al cancerului cavitii bucale n stadiile I i II se efectueaz tratamentul radioterapeutic, crioterapia i diferite variante de rezecie a organului afectat. Ca regul, radioterapia se efectueaz prin metoda fracionat cu doza de iradiere 2 Gy/zi - 5 zile/ sptmn, se administreaz timp de 6 sptmni (doza total 60 Gy). Metoda fracionat permite s se creeze un interval terapeutic mare, aciunea destructiv fiind maximal pentru esuturile afectate i minimal pentru cele sntoase.Dimensiunile cmpului de iradiere se stabile te n mod individual n dependen de localizarea tumorii, gradul de avansare i specificul anatomic al gtului pacientului. n cazurile de radiorezistena a tumorii, dac la doza de 40 Gy regresia este mai mic de 50% - se recurge la operaie, dac regresia este mai mare de 50% - iradierea se continu pn la 70 Gy.ce este determinat la 40 Gy se recurge la tratament chirurgical. Tot prin chirurgie sunt salvate i eecurile radioterapiei. Salvarea dup un eec chirurgical se poate tenta, fie printr-o nou operaie, radioterapie sau chimioterapie. n stadiile III IV tratamentul este combinat sau complex: radioterapie (40Gy) + chirurgie, n diferit succesivitate, chimioterapie sau PCT + chirurgie, RT + PCT + operaie, n care intervenia chirurgical este de baz. Radioterapia i chimioterapia preoperatorie contribue la rezorbia tumorii, inhib bioactivitatea acesteia, blocheaz fluxul limfatic i creaz condiii de ablastie pentru operaie. Intervalul dintre radio- chimioterapie i operaie este de 2 4 sptmni. La aceast categorie de bolnavi rezecia tumorii primare se asociaz de obicei cu evidarea ganglionar cervical. n disecia cervical radical (operaia Crile) muchiul sterno-cleido-mastoidian, vena jugular intern i ramura descendent a nervului spinal accesor, mpreun cu glanda submaxilar sunt rezectate monobloc. n operaia combinat cu rezecia structurilor din interiorul cavit ii bucale, esutul limfoganglionar provenit din disecia cervical rmne ataat la ramul orizontal al mandibulei care poate fi adesea secionat sau rezectat. Remisiuni durabile determin uneori tratamentul cu preparate citostatice: Metotrexat (MTX) monochimioterapie: - Metotrexat 50mg/m2 peroral, zilele 1, 8, 15. n caz de mucozit sever se va administra: -Folinat de calciu 15 mg. peroral, peste 24 h dup administrarea MTX (4 doze unice la fiecare 6h). n cazurile mai avansate se practic asociaiile de citostatice. Sunt elaborate diferite variante de polichimioterapie: a) PF - Cisplatin 100mg/m2 intravenos (perfuzie 30), ziua 1; - 5-Fluorouracil 1000mg/m2 intravenos (perfuzie 24h), zilele 1-5. Se repet la fiecare 3 sptmni.

b) PFL - Cisplatin 25 mg/m2 intravenos, zilele 1-5; - 5- Fluorouracil 800 mg/m2 intravenos (perfuzie 24h), zilele 2-6; - Folinat de calciu 500 mg/m2 intravenos, zilele 2-6. Se administreaz cteva cicluri la 3-4 sptmni.

C.2.5. Pregtirea preoperatorie

Pregtirea preoperatorie va depinde de patologia concomitent , i dereglrile metabolice determinat de ea. Individual se va hotr n caz de pregtire de lung durat, ea se va efectua n condiiile seciilor corespunztoare ale spitalelor raionale sau n caz de patologie concomitent sever n instituiile republicane de profil.

18

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu, 2012

C2.5.1. Intervenia chirurgical

Caseta 14. Particularitile tratamentului chirurgical Alegerea tratamentului se face n funcie de stadializare. Tumorile precoce pot fi tratate att prin operaie, ct i prin criodestrucie cu rezultate superpozabile. Leziunile mici (T1-T2) pot fi excizate i suturate primar. Leziunile mai mari (peste 1,5 cm) dup excizie pot fi nchise folosind un lambou tisular pediculat, care se transfer prin rotaie pentru a reconstrui defectul din buz sau a mucoasei cavitii bucale.Alte tulburri funcionale grave, necesit reconstrucie cu lambouri microchirurgicale i proteze complicate. n caz de invazie metastatic a ganglionilior limfatici regionali se va efectua evidarea ganglionar cervical standard (operaia Crile) sau disecia funcional cervical.

C.2.5.2.Conduita postoperatorie
Caseta 15. Conduita postoperatorie Medicaie antialgic puternic Prelungirea tratamentului cu analgezice Indicarea tratamentului antibacterian n funcie de sensibilitatea florei depistate nlturarea suturilor

C.2.5.3. Evoluia i prognosticul

Pacienii cu leziuni precoce (T1N0-1,T2N0-1) au un prognostic favorabil. n stadiile mai avansate evoluia i prognosticul sunt rezervate.

C.2.5.4. Supravegherea pacienilor

Caseta 16. Supravegherea pacienilor cu cancer al cavitii bucale Pacienii cu cancere ale cavitii bucale tratai cu intenie curativ se afl sub supravegherea oncologului n policlinica Institutului Oncologic, oncologului raional i mediculului de familie prin examene clinice la fiecare 2 luni, n primul an dup tratament, la 4 luni n anul 2, la 6 luni n anii 3-5 i la 12 luni ulterior. La fiecare prezentare la consultaie n condiii de ambulator se efectuiaz examenul clinic, ecografic cu biopsii din regiunile suspecte. Radiografia cutiei toracice, tomografia mediastinului primii 2 ani se efecuiaz la fiecare 6 luni, ulterior o dat n an.

C.2.6. Strile de urgen

Caseta 17. Strile de urgen n cancerul cavitii orale Hemoragii Stenoz a cilor respiratorii superioare

C.2.7. Complicaiile
Caseta 18. Complicaiile tratamentului chirurgical:

Intraoperatorii: hemoragii. Postoperatorii: supurarea plgii, dihiscen esuturilor suturate, hemoragii din vasele magistrale cervicale, formarea fistulelor orocutanate salivare, osteomielit a fragmentelor osoase, trismus.

19

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu 2012

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie; D.1. Instituiile asistenta medicului de familie; medic de laborator i laborant cu studii medii. de asisten Dispozitive medicale: medical fonendoscop; primar tonometru; laborator clinic standard. Personal: medic oncolog; medic stomatolog; medic laborant n laboratorul clinic i biochimic; medic funcionalist; medic imagist; asistente medicale; laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic; D.2. Seciile de ali specialiti (la necesitate). asisten Dispozitive medicale: medical reflector, oglind pentru orofaringoscopie, spatule; specializat de fonendoscop; ambulator tonometru; electrocardiograf; cabinet radiologic; laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui, analizei generale a urinei, biochimia sngelui (proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma, K, Ca, Mg), glucoza sngelui, indicilor coagulogramei; utilaj stomatologic. Personal: medic oncolog (cap, gt); D.3. Instituia de medic imagist; asisten medic endoscopist; medical medic funcionalist; specializat de medic morfolog; ambulator medic citolog; policlinica IMSP medic de laborator clinic i biochimic; asistente medicale; Institutul laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic, morfologic, Oncologic citologic. Dispozitive medicale: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor: reflector, spatule, oglind pentru orofaringoscopie; utilaj stomatologic; fonendoscop; tonometru; 20

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu, 2012

electrocardiograf; cabinet radiologic; laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui, analizei generale a urinei, biochimia sngelui (proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma, K, Ca, Mg), glucoza sngelui, indicilor coagulogramei; cabinet endoscopic; laborator patomorfologic; laborator bacteriologic; aparate pentru iradiere la distan (Rocus, Teragam). Medicamente: Preparate Conform prescripiilor medicului curant. Personal: D.4. Instituia de medici chirurgi oncologi cap/gt medici laborani n laboratorul biochimic asisten medi medici imagiti cal specializat medici endoscopiti spitaliceasc medici specialiti n diagnostic funcional IMSP Institutul specialiti morfologi (histologi, citologi) Oncologic asistente medicale laborani cu studii medii n laboratorul patomorfologic laborani cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic laborani cu studii medii n laboratorul bacteriologic ali specialiti (la necesitate) Dispozitive medicale: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor: Fibrolaringoscop, set de instrumentariu stomatologic i otorinolaringologic, electrocauter, aspirator, tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, ultrasonograf, cabinet radiologic, cabinet endoscopic. Medicamente: Conform prescripiilor medicului curant

21

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu 2012

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

No 1. Scopul A mbunti diagnosticarea pacienilor cu cancer al cavitii bucale A spori depistarea precoce a pacienilor cu cancer al cavitii bucale A mbunti tratamentul pacienilor cu cancer al cavitii bucale A majora numrul pacienilor cu cancer al cavitii bucale tratai Indicatorul 1.1. Proporia pacienilor suspeci la cancer bucal la care diagnosticul a fost confirmat la prima adresare pe parcursul unui an 2.1. Proporia pacienilor cu cancer bucal , care au fost diagnosticai n stadiile iniiale pe parcursul unui an 3.1. Proporia pacienilor cu cancer bucal care au fost supui tratamentului conform recomandrilor PCM pe parcursul unui an 4.1 . Proporia pacienilor cu cancer bucal tratai radical pe parcursul unui an Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul total de pacieni Numrul pacienilor care se afl la evidena cu cancer bucal medicului specialist i a confirmai pe parcursul ultimului an medicului de familie pe x 100 parcursul ultimului an 1.1. Numrul pacienilor cu cancer bucal diagnosticai n stadiile iniiale I-II pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu cancer bucal crora li s-a efectuat tratament conform recomandrilor PCM pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu cancer bucal tratai radical pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total de pacieni care se afl la evidena medicului specialist i a medicului de familie pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni care se afl la evidena medicului specialist i a medicului de familie pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni care se afl la evidena medicului specialist i a medicului de familie pe parcursul ultimului an

2.

3.

22

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu, 2012

ANEX
Anexa: Ghidul pentru pacientul cu cancer al cavitii bucale
. ntroducere Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu cancer al cavit ii bucale n cadrul sistemul de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor bolnave, dar poate fi util i pentru membrii familiilor acestora, care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de conduit i tratament care trebuie s fie disponibile n sistemul de sntate. Indicaiile din ghidul pentru pacient acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan este afectat de cancer al cavitii bucale ; tratamentul cancerului cavit ii bucale; modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu cancer al cavit ii bucale; reabilitarea chirurgical i psihologic a pacientului cu cancer al cavitii bucale.

Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s fie n deplin volum. Avei dreptul s fii informat i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea sntii. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate, nelegere i s v explice simplu i clar ce este cancrerul cavitii bucale i care este tratamentul cel mai potrivit la momentul actual. Ce este cancerul cavitii bucale? Cancerul cavitii bucale este o afeciune tumoral a cilor digestive superioare i constituie aproximativ 5% din totalul tumorilor maligne. Aceast maladie este n centrul ateniei oncologilor de specialitate deoarece, conform statistici, frecvena ei are tendin de cretere. Cancerul cavitii bucale afecteaz cu predilecie brbaii. Maladia debuteaz mai frecvent la vrsta de 40-60 ani i foarte rar este ntlnit sub 30 ani. n declanarea cancerului cavit ii bucale contribuie mai muli factori (factori de risc): fumatul, consumul exagerat de alcool, expunerea prelungin la soare, iritaiile din cavitatea bucal, alimentaia nesntoas, lipsa igienei bucale. Cel mai important este fumatul. 98% din bolnavi cu cancer sunt fumtori abuzivi timp de 15-20 ani. Riscul mbolnvirii constituie iritarea cronic a mucoasei cu produsele de ardere ale tutunului. Cancerul cavit ii bucale poate aprea i pe fondul unor procese patologice de lung durat, netratate, numite procese precanceroase, cum ar fi: toate formele de diskeratoze ale mucoasei cavit ii orale, procese degenerativ-proliferative (ulceraiile, granuloamele) i modificrile esuturilor n urma cicatrizrii de origine tuberculoase, sifilitice, actinomicoase, posttraumatic .a. Factorii de risc, st rile precanceroase, mbtrnirea organismului provoac modificri displazice constante, uneori ireversibile ale epiteliului cavit ii orale, ceia ce favorizeaz apariia cancerului. Unii pai care pot fi fcui pentru prevenirea cancerului sunt: - ngrijirea cavitii bucale i o igien dentar sntoas; - Tratamentul cariilor; - Extracia resturilor radiculare, lturarea depozitelor de tartru; - Tratamentul hiperplaziilor gingivomucoase ale vechilor purttori de proteze incorecte; - Evitarea mucturilor de buz i de obraz involuntare; - Controlul periodic al limbii i gurii; 23

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu 2012

Fumtorii i cei beau alcool s fie ateni la schimbrile de culoare,umflturi, ulceraii ce apar; O alimentaie sntoas; O expunere redus la soare. Manifestrile de debut ale cancerului cavitii bucale Semnele timpurii ale cancerului cavitii bucale, n funcie de localizare, nu sunt uor de depistat, de aceea devin att de importante vizitele la stomatolog i medicul de familie pentru controlul de rutin. Pe lng aceste controale, este bine s mergei la medic dac observai urmtoarele schimbri:

-O ran la nivelul buzelor sau pe mucoasa gurii, care sngereaz cu uurin i nu se vindec n decurs de dou sptmni. - O excrescen sau ngro are a mucosei bucale , pe care o putei simi cu limba. Scderea sensibilitii sau senzaie de amoreal a limbii i altor zone ale gurii. - Pete albe sau ro iatice pe gingii, limb sau restul mucoasei bucale. - Leziuni sau dureri inexplicabile n cavitatea bucal sau senzaia de discomfort la deglutiie , fr identifica o cauz, care nu dispare. - O deformaie a maxilarului ce mpiedic fixarea protezei. - Probleme n micarea limbii, umflarea sau ngroarea ei cu modificarea vocii. - Respiraia urt mirositoare persistent. Diagnosticul de cancer al cavit ii bucale se stabilete n baza anamnezei, manifest rilor clinice i trebuie confirmat prin examenul histopatologic. Este necesar de inclus n planul de investigare i cercet rile pentru evidenierea bolilor concomitente. Dup obinerea rezultatelor investigaiilor efectuate medicul trebuie s v comunice modalitatea tratamentului. Tratamentul n stadiile I i II presupune radioterapie, crioterapie i diferite variante de rezecie a organului afectat. Depistarea precoce alturi de radicalitatea interveniei asigur nsntoirea bolnavului.n stadiile III IV tratamentul este combinat: radioterapie (40Gy) + chirurgie, n diferit succesivitate, n care intervenia chirurgical este de baz. Intervalul dintre radioterapie i operaie este de 2 4 sptmni. La pacienii n stadii avansate tratamentul presupune intervenii chirurgicale complicate, de lung durat cu seciune de buz, limb, mandibil, de maxilar ca s fie eradicat att tumora, ct i adenopatia metastatic regional. n aceeai edin operatorie esutul trebuie refcut prin recoltare i replantare de muchi, os sau tegument din alte zone ale organismului. n completarea tratamentului chirurgical pacientul va urma radio i/sau chimioterapie. n ultimii ani se practic trtamentul complex, care include i polichimioterapia. Metoda polichimioterapeutic este n continu cercetare. Supravegherea pacienilor cu cancer al cavitii bucale Pacientul cu cancer dup finisarea tratamentului se afl sub supravegherea oncologului n policlinica Institutului Oncologic, oncologului raional i mediculului de familie cu controlul n dinamic . Primul an dup tratament o dat la 2 luni, al doilea an o dat la 4 luni, al 3-lea an o dat la 6 luni i la 12 luni ulterior. La fiecare prezentare la consultaie n condiii de ambulator se efectuiaz examenul clinic, ecografic cu biopsii din regiunile suspecte. Radiografia cutiei toracice, tomografia mediastinului primii 2 ani se efecuiaz la fiecare 6 luni, ulterior o dat n an. Reabilitarea chirurgical, protetic i psihologic a pacientului tratat de cancer al cavitii bucale sunt procese terapeutice de lung durat.

24

Protocol clinic naional Cancerul cavitii bucale, Chiinu, 2012

BIBLIOGRAFIE
1. .., .. . ., .1979. 2. . . .. ., , 1981. 3. .. . , , 1987. 4. Ghileyan N. Oncologie general. Editura medical. Bucureti, 1992. 5. .. . ., 1995. 6. Gh. brn. Ghid clinic de oncologie. Editura Universul, 2003. 7. Marandas P., Germain M., Margainaud I.P., Colb F., Chirurgie de tumeur malignes du plancher buccal: exerese et reparation. EMC (Elsevier SAS, Paris), Tehniques chirurgicales Tete et cou, 46-240, 2006.

25