MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Cancerul gastric PCN-104

Chiinu 2010

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 26.03.2010, proces verbal nr. 1 Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 386 din 08.06.2010 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Cancerul gastric

Elaborat de colectivul de autori:

Ana Donscaia Lilian Antoci Lorena Mednicov Vitalie Godoroja Institutul Oncologic Institutul Oncologic Institutul Oncologic Institutul Oncologic

Recenzeni oficiali:
Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurare n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Ivan Zatuevski
Iurie Osoianu Maria Bolocan

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT PREFA A.PARTEA INTRODUCTIV A.1.Diagnosticul A.2.Codul bolii (C16) A.3.Utilizatorii A.4.Scopurile protocolului A.5.Data elaborrii protocolului A.6.Data urmtoarei revizuiri A.7.Listele i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului A.8.Definiiile folosite n document A.9.Informaia epidemiologic B.PARTEAGENERAL B.1. Nivelul de asisten medical primar B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional) B.3. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (policlinica IMSP IO) B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (IMSP IO) C.1.ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul investigaiilor bolnavilor C.2.DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea C.2.2. Factorii de risc C.2.3.Conduita pacientului cu cancer gastric C.2.3.1.Anamneza C.2.3.2.Manifestrile clinice C.2.3.3.Investigaii paraclinice (Algoritmul C.1.1) C.2.3.4.Tratamentul C.2.3.4.1 Pregtirea preoperatorie a bolnavilor C.2.3.4.2. Conduita postoperatorie a bolnavilor C.2.3.5. Monitorizarea pacienilor C.2.4.Complicaiile n tratamentul chirurgical C.2.5.Tratamentul chimioterapeutic C.2.6.Tratamentul radioterapeutic D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR ROTOCOLULUI D1.Instituiile de asisten medical primar D2.Seciile de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional) D3.Instituiile de asisten medical specializat de ambulator (Policlinica IMSP Institutul Oncologic) D4.Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secia gastrologie a IMSP Institutul Oncologic E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI Anexa nr. 1 Ghidul pacientului BIBLIOGRAFIE ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT Cr cancer H.P. Helicobacter Pylori IMSP IO Instituia Medico Sanitar Public, Institutul Oncologic CMF Centrul medicilor de familie R-scopia Rentghenoscopie TC Tomografie computerizat USG Ultrasonografie RGS Rezecie gastric subtotal Ggl Ganglioni

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentani ai Institutului Oncologic din RM. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale n problema cancerului gastric i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

1.3

A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnosticul: Cancer gastric Exemple de diagnostice clinice: Cancer gastric T3N2M0st.IIIB A.2. Codul bolii (CIM 10) C16 A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, gastrologi, oncologi); instituiile/seciile consultative ; seciile specializate ale IMSP Institutul Oncologic (oncologi, medicii imagiti, endoscopiti). Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti. A.4. Scopurile protocolului 1. A ameliora situaia cu depistarea tardiv a bolnavilor de cancer gastric prin sporirea ponderii depistrii precoce a procesului. 2. A constitui grupele de risc nalt n dezvoltarea cancerului gastric prin elaborarea criteriilor definitive acestui risc la nivelul CMF. 3. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii cu suspecie la cancer gastric la nivelul medicinii primare i specializate. 4. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii de cancer gastric la nivelul policlinicii Institutului Oncologic 5. A elabora algoritmul tratamentului chirurgical i combinat la bolnavii de cancer gastric la nivelul Institutului Oncologic. 6. A ameliora rezultatele imediate ale tratamentului chirurgical la bolnavii de cancer gastric. 7. A ameliora rezultatele la distan ale tratamentului la bolnavii de cancer gastric prin perfecionarea tehnicii chirurgicale i aplicarea tratamentului combinat. A.5. Data elaborrii protocolului: 2010 A.6. Data urmtoarei revizuiri: 2013 A.7.Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului: Numele Dr. Ana Donscaia, doctor habilitat, Dr. Lilian Antoci, d..m. Dr. Lorena Mednicov Dr.Vitalie Godoroja A.8. Definiiile folosite n document Cancerul gastric procesul malign epitelial cu afectarea stomacului. Clasificarea TNM T-descrierea tumorii primare; N-afectarea ganglionilor limfatici; M-metastaze la distan. Metodele de diagnostic procedeele pentru stabilirea diagnosticului. Metodele de apreciere a rspndirii procesului procedeele ce confirm afectarea metastazic a altor organe. Operabilitatea funcional - aprecierea posibilitii fiziologice a organismului de a suporta tratamentul chirurgical. Tratamentul chimioterapic neoadjuvant tratamentul preoperator n scopul micorrii volumului procesului malign primar. Tratamentul chimioterapic adjuvant tratamentul postoperator la bolnavii cu radicalismul interveniei chirurgicale dubios. A.9. Informaia epidemiologic Stomacul prezint una din cele mai frecvente localizari ale bolii neoplazice maligne la nivelul tractului digestiv. Incidena n cancerul gastric este n scadere n lume, ns rmne destul de nalt,ocupnd locul III-IV n structura morbiditii oncologice. In Republica Moldova incidena cancerului gastric n anul 2008 a constituit 11,8. Ca factor de risc nalt n dezvoltarea cancerului gastric sunt menionai: contaminarea cu Helicobacter Pylori, gastrita cronic atrofic cu metaplazie intestinal a epiteliului glandular, sexul masculin, vrsta tardiv, polipoza familiar, boala Menetrie. Unica metod de tratament radical pentru cancer gastric rmne cea chirurgicala, ns rezultatele la distan ale tratamentului actualmente sunt nesatisfacatoare. Situaia este determinat de depistarea tardiv a procesului. Astfel n anul 2008 n Republica Moldova 52% de bolnavi de cancer gastric au fost depistai primar n stadiul IV al procesului. utorii (41,46,51,63), analiznd datele literaturii de specialitate conchid c supravieuirea de 5 ani la bolnavii cu st.I al procesului constituie 90-95%, pe cnd cu stadiul III-15-17%. S-au determinat factorii evoluiei nefavorabile a cancerului gastric, ce includ: implicarea n proces a tuturor straturilor ale peretelui gastric, afectarea metastatic a ganglionilor limfatici regionali, tipul infiltrativ de cretere, gradul inferior de difereniere. Funcia deinut colaborator tiinific, coordonator al Laboratorului gastropulmonologie, Institutul Oncologic colaborator tiinific, ef secie gastrologie, Institutul Oncologic. medic, secia gastrologie, Institutul Oncologic. medic, secia gastrologie a IMSP Institutul Oncologic.

B. PARTEA GENERAL Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar C. 2.2 B.1. Nivel de asisten medical primar Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare) II III Obligatoriu: Factorii alimentari, care duc la dezvoltarea proceselor gastrice Informarea populaiei privitor la modul sntos de via: cronice, consumul abuziv de carne, mezeluri; consumul sczut de Evitarea consumului abuziv de alcool. proteine, fructe; consumul abuziv de buturi alcoolice tari; exces de Schimbarea modului de alimentaie. sare n alimentaie. Asanarea cavitii bucale. Factorii de mediu: fumatul (tutunul conine mai mult de 4000 Combaterea tabagismului. substane toxice, inclusiv i cancerigene). Masuri profilactice pentru evitarea contactului cu substane nocive. Contaminarea ndelungat cu Helicobacter Pylori. (7,8,11,14) Profilaxia i tratamentul contaminrii cu Helicobacter Pylori. Factorii sociali: starea socio-economic nefavorabil. Implementarea programului Antistres. Stresurile excesive. Factorii genetici; mai mult de 2 membri ai unei familii sunt afectai Includerea n grupul de risc nalt n dezvoltarea cancerului gastric a rudelor apropiate ale bolnavilor (caseta 2). de procesul malign. Prezena maladiilor gastrice cronice; gastrita cronic atrofic, polipi Obligatoriu: Includerea bolnavilor n grupul de risc nalt n dezvoltarea cancerului gastric cu gastrici, ulcere gastrice.(17,48,59) control endoscopic de 2 ori pe an cu biopsia mucoasei gastrice i tratamentul Prezena anemiei pernicioase. corespunztor. Semne histologice sau citologice ale metaplaziei intestinale sau Controlul nivelului anticorpilor la H.P. i tratamentul specific (caseta 2). displazia la bolnavii cu gastrite cronice atrofice.(13,57,59) Contaminarea de Helicobacter Pylori (H.P.)(7,8,12,14,15) Orice bolnav cu suspecie la cancer gastric: modificarea caracterului Obligatoriu: Investigatii clinice tabloului clinic al maladiei gastrice cronice, scderea n pondere Anamneza (caseta 3, 4) nemotivat, anemie de genez neclar. Palparea abdomenului, ganglionilor limfatici periferici. Investigaii paraclinice: analiza general a sngelui, test la snge ocult n scaun, FGDS cu biopsie, USG abdomenului, Rentghenografia stomacului. (Algoritmul 1.1) Obligatoriu: Monitorizarea bolnavilor cu procese gastrice cronice. Programul supravegherii bolnavilor cu risc nalt n dezvoltarea cancerului gastric. (caseta 9.)

2. Profilaxia secundar C. 2.2

3. Necesitatea consultului specialistului

4. Supravegherea C. 2.3.5

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar C.2.2

2. Profilaxia secundar C.2.2

3. Diagnosticul i ndreptarea la consultaia gastrologului IO

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare) II III Obligatoriu: Factorii alimentari, care aduc la dezvoltarea proceselor gastrice cronice, Informaia populaiei privitor la modul sntos de via: consumul abuziv de carne, mezeluri; consumul sczut de proteine, fructe; Evitarea consumului abuziv de alcool. consumul abuziv de buturi alcoolice tari; excesul de sare n alimentaie. Schimbarea modului de alimentaie. Factorii de mediu: fumatul (tutunul conine mai mult de 4000 substane Asanarea cavitii bucale. toxice, inclusiv i cancerigene). Combaterea tabagismului. Contaminarea ndelungat cu Helicobacter Pylori. Masuri profilactice pentru evitarea contactului cu substane nocive. Factorii sociali: starea socio-economic nefavorabil. Profilaxia i tratamentul contaminrii cu Helicobacter Pylori. Stresurile excesive. Implementarea programului Antistres. Factorii genetici; mai mult de 2 membri ai unei familii sunt afectai de Includerea n grupul de risc nalt n dezvoltarea cancerului gastric a procesul malign. rudelor apropiate ale bolnavilor (caseta 2). Obligatoriu: Prezena maladiilor gastrice cronice; gastrit cronic atrofic, polipi gastrici, ulcere gastrice. Includerea bolnavilor n grupul de risc nalt n dezvoltarea cancerului gastric cu controlul endoscopic de 2 ori pe an, cu biopsia mucoasei gastrice Prezena anemiei pernicioase. i tratamentul corespunztor. Semne histologice sau citologice ale metaplaziei intestinale sau displazia Controlul nivelului anticorpilor la H.P. i tratament specific (caseta 2). la bolnavii cu gastrite cronice atrofice. Contaminarea cu Helicobacter Pylori (H.P.) Orice bolnav cu modificarea caracterului tabloului clinic al maladiei Obligatoriu: gastrice cronice cu scderea nemotivat n pondere, cu anemie de genez (dac procedeul nu s-a efectuat la etapa precedent) neclar, necesit consultaia oncologului i efectuarea explorrii Anamnez (caseta 3, 4) paraclinice. Palparea abdomenului i ganglionilor limfatici periferici. Investigaii paraclinice - Analiza general a sngelui - FGDS cu biopsie - USG abdomenului - R-scopia stomacului (algoritmul 1.1, tabelul 1.) Bolnavii dup tratament: a) radical Monitorizarea fiecare 3 luni - primul an i 6 luni - al II an (caseta 9)

4.Supravegherea bolnavilor cu cancer gastric tratai la IO C. 2.3.5

B.3. Nivelul de asisten medicala specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP IO) Descriere (msuri) 1.Diagnosticul 1.1 Confirm prezena cancerului gastric C.2.3.3 Motive (repere) Suspecie la cancer gastric Pai (modaliti i condiii de realizare) Obligatoriu: - Anamneza (caseta 3, 4) - Investigaii paraclinice Metodele de stabilire a diagnosticului - FGDS cu biopsie - examenul citologic - examenul histologic - R-scopia stomacului Metodele de apreciere a rspndirii procesului - USG cavitii abdominale - R-grafia cutiei toracice - Tueul rectal - Consultaia ginecologului - Palparea ggl. limfatici (caseta 5, algoritmul 1.1, tab. 1) Obligatoriu: - Stabilirea i confirmarea diagnosticului definitiv - Excluderea rspndirii procesului. - Spitalizarea n secia gastrologie a bolnavilor pentru tratament chirurgical. - Elaborarea tacticii de tratament prin consiliu din 3 specialiti la bolnavii cu contraindicaii ctre tratamentul chirurgical

2.Aprecierea tacticii de tratament C.2.3.4

Necesitatea monitorizrii evoluiei procesului. Consultaia chimioterapeutului i radioterapeutului. Necesitatea efecturii chimioterapiei adjuvante sau radioterapiei.

3.Supravegherea bolnavilor dup tratamentul radical C. 2.3.5 Descriere (msuri) 1.Spitalizare

Obligatoriu: I an o dat n 3 luni, cu investigaii clinice i paraclinice. II an o dat n 6 luni, cu investigaii clinice i paraclinice (R-scopia bontului gastric, FGDS, USG abdomenului, Rgrafia cutiei toracice, la necesitate consultaia ginecologului, TC) (caseta 9.) B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (Institutul Oncologic) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare) Criterii de spitalizare general: 1a) Bolnavii cu diagnosticul stabilit de cancer gastric i confirmat histologic fr semne de metastaze la distan se spitalizeaz pentru tratament chirurgical n secia gastrologie de urgen. 1b) Bolnavii cu diagnosticul verificat vizual la FGDS i radiologic fr confirmare morfologic (forma infiltrativ) 2. Bolnavii n stare grav cu suspecie la cancer gastric, complicat cu hemoragie gastric sau stenoz piloric decompensat care nu pot fi investigai n condiii de policlinic. 3. Bolnavii cu cancer gastric rspndit se spitalizeaz dup consiliu n secii terapeutice.

2.Diagnosticul C.2.3.1

Obligatoriu: (dac procedeul nu s-a efectuat n policlinic) - anamneza (caseta 3,4) - investigaii clinice - investigaii paraclinice - analiza general a sngelui - analiza general a urinei - ECG - spirografia - indicii biochimici (glicemia, ureea, creatinina, bilirubina, proteina seric, albumina, ALT, AST, -amilaza, coagulograma) - consultaia specialitilor la bolnavii cu boli asociate (cardiolog, terapeut, endocrinolog, urolog, etc.) (algoritmul 1.1, tabelul 1.) Obligatoriu: - conduita preoperatorie (caseta 7) - interveniile chirurgicale (caseta 6) - conduita postoperatorie (caseta 8) Extrasul obligatoriu va include : - diagnosticul definitiv cu rezultatul examenului histopatologic - date referitor la maladiile asociate. - rezultatele investigaiilor paraclinice. - rezultatele consultaiilor specialitilor. - planul de tratament suplimentar. - termenul supravegherii la oncologul raional i la IMSP IO.

3.Tratamentul 3.1Tratamentul chirurgical C.2.3.4 4. Recomandri pentru oncologul raional

C. 1. ALGORITMELE DE CONDUIT n cadrul explorrilor paraclinic preoperatorii prevd investigaii pentru stabilirea diagnosticului, aprecierea nivelului rspndirii procesului i aprecierea operabilitii funcionale a bolnavului C. 1.1. Algoritmul investigaiilor bolnavilor Metodele de stabilire i confirmare a diagnosticului

anamneza palparea abdomenului R-scopia stomacului FGS cu biopsie examenul histopatologic al bioptatului USG R-grafia cutiei toracice Tueul rectal Consultaia ginecologului Laparascopie La necesitate (!) TC, scintigrafia oaselor

Metodele de apreciere a rspndirii procesului

Aprecierea operabilitii funcionale

ECG, la necesitate -ecocardiografie Spirografia Indicii funciei ficatului, la necesitate scintigrafia ficatului Indicii funciei rinichilor, analiza general a urinei, proba Zimnikii, la necesitate renografia cu izotopi Consultaia specialitilor: cardiolog, neurolog, urolog, s.a.

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea Caseta 1.Clasificarea cancerului gastric A. Clasificarea macroscopic 1. Exofit a) Forma vegetat (encefaloid sau polipod) caracterizat de tumor dezvoltat intraluminal, cu suprafaa neregulat, imprecis delimitat. 2. Endofit a) Infiltrativ ulceroas se prezint sub forma unui crater ulceros cu margini neregulate, cu perei rigizi. b) Forma infiltrativ prezint o duritate lemnoas a peretelui gastric. Limita plastic este o form infiltrativ, schiroas care duce la transformarea stomacului ntr-un tub rigid. B. Clasificarea histopatologic (microscopic) 1. Adenocarcinom (95% cazuri): - Cancer papilar; - Cancer tubular mucinos; - Cancer inele n pecete. 2. Cancer pavimentos. 3. Cancer adenopavimentos. 4. Cancer nedifereniat. Gradul de difereniere a cancerului gastric: G x - imposibil de apreciat; G1 - diferenierea nalt; G2 - diferenierea moderat; G3 - diferenierea joas; G4 - cancer nedifereniat. Cancerul gastric morfopatologic se prezint sub 2 tipuri. 1. Tipul intestinal, care se caracterizeaz prin tendina celulelor maligne de a forma glande: tumorile sunt bine difereniate, se asociaz cu metaplazie intestinal a mucoasei gastrice, apare la bolnavii de vrst tardiv i are tendin de a metastaza hematogenic n organe la distan. 2. Tipul difuz se caracterizeaz prin lipsa formrii glandelor organizate, este slab difereniat. Se ntlnete mai frecvent la pacienii mai tineri, fr anamnez de gastrit i se extinde local prin extensie transmural, regional - prin metastazare n ganglionii limfatici.

C. Clasificarea Internaional TNM (ediia a V, a. 2002). I. Regiuni anatomice 1. Cardia (C 16.0) 2. Marea tuberozitate (fundul stomacului) (C 16. l ) 3. Corpul gastric (C 16. 2) 4. Regiunea antral (C 16- 3) i pilorul ( C 16. 4 ) T - Tumora primar T x - Extinderea tumorii primare nu poate fi apreciat T0 - Tumora primar nu este decelabil Tis- Carcinom in situ: tumor intraepitelial fr s depeasc lamina propria. T1 - Tumora primar invadeaz mucoasa sau i submucoasa T2 - Tumora invadeaz stratul muscular sau i subseros T3 - Tumora invadeaz stratul seros (peritoneul visceral) fr invazia structurilor adiacente T4 - Tumora invadeaz organele sau structurile adiacente. Note: 1. Tumora care invadeaz stratul muscular i se extinde la ligamentul gastrocolic sau gastrohepatic, i/sau omentul mare i mic fr depirea peritoneului visceral care tapeteaz aceste structuri este clasat n T2. Dac tumora depete peritoneul visceral, tapetnd ligamentele gastrice ale epiploonilor este clasat ca T3. 2. Structurile adiacente ale stomacului sunt: splina, colonul transvers, ficatul, diafragma, pancreasul, peretele abdominal, glandele suprarenale, rinichii, intestinul subire i spaiul retroperitoneal. 3.Extinderea parietal la duoden sau esofag este clasat n funcie de profunzimea invadrii a uneia dintre regiunile date. N - Afectarea metastatic a ganglionilor limfatici regionali Nx - Starea ganglionilor regionali nu poate fi apreciat N0 - Fr metastaze n ganglionii regionali N1 - Sunt depistate metastaze n 1- 6 ganglioni regionali N2 - Sunt depistate metastaze n 7- 15 ganglioni limfatici regionali N3 - Sunt depistate metastaze n mai mult de 15 ganglioni limfatici regionali M - Metastaze la distan Mx - Metastazele la distan nu pot fi apreciate M0 - Nu sunt depistate metastaze la distan M1 - Sunt metastaze la distan D. Clasificarea morfopatologic a extinderii procesului tumoral p TNM p NO Examenul morfologic al ganglionilor nlturai n cadrul interveniei chirurgicale radicale trebuie s constituie peste 15 ganglioni. Aprecierea extinderii procesului tumoral conform stadiilor
Stadiul 0 IA IB II T Tis T1 T1 T2 a, b T1 T2 a, b T3 T2 a, b T3 T4 T3 T4 T1-4 Orice T N N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1-2 N3 Orice N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

IIIA

IIIB IV

C.2.2. Factorii de risc Caseta 2. Factorii de risc Ca factori de risc se consider acei factori care contribuie la dezvoltarea proceselor gastrice cronice 1. Contaminarea ndelungat cu Helicobacter Pylory 2. Alimentarea: consumul abuziv de carne, mezeluri; consumul de buturi alcoolice tari; exces de sare n alimentaie 3. Factorii nocivi: fumatul (tutunul conine mai mult de 4000 de substane toxice, inclusiv i cancerigene) 4. Factorii sociali: starea economic precar 5. Stresurile excesive 6. Factorii genetici: prezena la mai mult de 2 membri ai familiei a proceselor maligne

C.2.3. Conduita pacientului cu cancer gastric C 2.3.1. Anamneza Caseta 3. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale 1. Lucrul n condiii nocive 2. Prezena la rudele apropiate a tumorilor maligne 3. Prezena maladiilor gastrice cronice, caracterul evoluiei bolii 4. Prezena stresurilor excesive 5. Particularitile modului de via: abuz de alcool, alimentaie cu exces de sare, carne, mezeluri, fumatul C 2.3.2. Manifestrile clinice Caseta 4. Manifestrile clinice n cancerul gastric. n cancerul gastric manifestrile clinice, de regul, sunt nespecifice i cu att mai necaracteristice cu ct boala este mai precoce suspectat. Cele mai caracteristice manifestri clinice sunt: tulburri de apetit, saietate precoce, repulsie pentru carne i grsimi, discomfort epigastric, greuri, astenie fizic i psihic progresiv, scdere n pondere nemotivat. Apariia durerilor sau manifestarea lor la bolnavii cu anamneza ulceroas sunt simptome mai tardive. Cancerul gastric complicat se manifest n dependen de caracterul complicaiei: hemoragiile gastrice oculte i masive duc la manifestri clinice de anemie; stenoza piloric se manifest prin vome zilnice, scdere n pondere, semne dismetabolice. Disfagia cu diferit grad de manifestare este caracteristic pentru stenozarea cardiei. La stadiile avansate bolnavul de cancer gastric prezint: sindromul algic pronunat, scdere n ponderal considerabil, tegumentele uscate cu turgor pierdut, adenopatie supraclavicular pe stnga (semnul Virhov), tumoare palpabil, ascit, hepatomegalie. C 2.3.3. Investigaii paraclinice (Algoritmul C 1.1.) Etapizarea diagnosticului de cancer gastric Medicul de familie Oncologul raional Anamnez USG Explorrile clinice R-grafia cutiei toracice R-scopia stomacului Tueul rectal FGS cu biopsie Consultaia ginecologului Analiza general a sngelui Tabelul 1. Institutul Oncologic stabilirea i confirmarea diagnosticului stabilirea operabilitii funcionale stabilirea inoperabilitii pe motive de proces rspndit elaborarea tacticii tratamentului

Caseta 5. Metodele de diagnostic a procesului gastric: - Fibrogastroscopia cu biopsie. Examenul citologic i histopatologic; * - R-scopia stomacului * i investigaia endoscopic prezint datele referitor la localizarea tumorii, forma de cretere, trecerea infiltraiei la esofag. Metodele de apreciere a rspndirii procesului; - palparea ganglionilor limfatici periferici; - ecografia organelor abdominale, retroperitoneale, bazinului mic; * - controlul ginecologic (la femei); - tueul rectal; - R-grafia cutiei toracice (la necesitate - tomografia mediastinului); - laparoscopia ca metod a aprecierii vizuale a rspndirii procesului necesit a fi inclus n metodele standarde de explorri paraclinice la bolnavii de cancer gastric. Metoda permite a vizualiza canceromatoza peritoneal, Mt hepatice subcapsulare slab vizualizate ecografic. Dup indicaii suplimentar: - fibrocolonoscopia; - irigoscopia; - tomografia computerizat; - scintigrafia sistemului osos, n regim corp integru; - markerii tumorali CEA i CA19.9. Investigaii clinice si biochimice: - analiza general a sngelui; - analiza general a urinei; - glicemia; - ureea; - creatinina; - bilirubina; - proteina total;

- albumina; - ALT; - -amilaza; - coaugulograma-indicele protrombinic, fibrinogenul, timpul activat de recalcificare, timpul de trombin, activitatea fibrinolitic, testul cu etanol; - ionograma Na+, K+, Ca++, Cl-; - grupa sngelui + RH factor; - SIDA; - RPR; - Spirometria; - ECG. La necesitate: ecocardiografia, renografia radionuclid, urografia excretorie, tomografia computerizat * Not: Dac procedura n-a fost efectuat la etapa precedent. C 2.3.4. Tratamentul Caseta 6. Tratamentul chirurgical Intervenia chirurgical este unica metod de tratament potenial curativ radical. Indicaii ctre tratamentul chirurgical radical: - posibilitatea nlturrii procesului malign - lipsa metastazelor la distan - operabilitatea funcional a bolnavului Tipurile de intervenii chirurgicale: - radicale lipsa tumorii reziduale - relativ radicale lipsa tumorii reziduale cu probabilitatea de focare tumorale subclinice - paliative prezena tumorii reziduale Principiul de baz al tratamentului chirurgical este nlturarea n bloc a stomacului afectat de procesul malign i ganglionilor limfatici regionali. Volumul interveniei chirurgicale depinde de localizarea procesului i tipul de extindere a acestuia. Pentru obinerea marginilor microscopic negative se impune, n cazul afectrii organelor adiacente o rezecie n bloc a organelor implicate. Clasificarea evidrilor ganglionare: Evidarea D1 face parte din regulile clasice occidentale de exerez a unui cancer de stomac i const n ablaia primelor staii ganglionare perigastrice, grupele 1-6. Realizarea omentectomiei totale n bloc cu gastrectomia completat prin ligatura la origine a pediculilor arteriali/a. gastrice dreapta i stnga, vaselor scurte/i exereza esutului celio-grsos din jur. Evidarea D2 ridic marele i micul epiplon precum i toate staiile ganglionare din staie N2 (pe lng a. gastric stnga, trunchiul celiac, a. hepatic comun, a. splenic, hilului splenic i pe lng coada pancreasului. Evidarea D3 completeaz evidarea D2 prin exereza tuturor staiilor ganglionare situate la distan fa de stomac (ganglionii lig hepatoduodenal, ganglionul posterior de capul pancreasului, ganglionii rdcinii mezenterului). Acest tip de evidare este actualmente abandonat deoarece ganglionii de staia N3 sunt considerai metastaze la distan. Evidarea D4 completeaz evidarea D3 prin exereza staiilor ganglionare aortice, hilului renal stng i ale arterei colice medii. Volumul interveniilor chirurgicale la bolnavii de cancer gastric: - rezecia gastric subtotal distal - la bolnavii cu procesul exofit n 1/3 inferioar a stomacului; - rezecia gastric subtotal proximal (rezecia gastric polar superioar RGPS) - la bolnavii cu cancer gastric precoce, localizat n 1/3 superioar a stomacului, fr trecerea procesului la esofag; - gastrectomia este indicat la bolnavii cu afectarea corpului gastric i afectarea total a stomacului. - gastrectomia cu rezecia esofagului distal prin acces toracoabdominal. La bolnavii cu tumor exofit, distana optimal ntre tumor vizibil i linia rezeciei proximale e 3-4 cm, n forma endofit 8-10 cm, distal - nu mai puin de 3 cm de la tumora vizibil. Tratamentul standard conform stadiilor procesului tumoral Stadiile: O, IA, IB, II - Rezecia gastric subtotal distal (RGS); - Rezecia gastric polar superioar; - Gastrectomia Este strict necesar limfadenectomia D1. Stadiile III a, III b. - Rezecia gastric subtotal; - Gastrectomia. Limfadenectomia D1 strict necesar. Eficacitatea D3-D4 n ameliorarea rezultatelor la distan ale tratamentului nu este confirmat n investigaii

randomizate. Limfadenectomia D2 se recomand a fi efectuat. Stadiul IV T4N1-2, T1-4N3M0, T1-4N1-3M1 - RGS (n caz de hemoragie, stenoz, stare de preperforaie); - Gastrectomie combinat cu rezecia organelor adiacente; - Gastrectomie prin acces transtoracal (la bolnavii cu trecere pe poriunea abdominal a esofagului mai sus de diafragm); - Chimioterapie curativ; - Tratamentul paliativ chirurgical lichidarea complicaiilor (rezecie gastric subtotal paliativ, gastroenterostomie, legarea vaselor gastrice, gastrostomie, recanalizarea endoscopic prin diatermocoagulare); - Chimioterapie cu preparatele fluoruracil, calciu folinat, cisplatin, etopozid, doxorubicin; - Radioterapie la bolnavii cu cancer gastric proximal. Cancer gastric recidivant Riscul apariiei recidivelor locoregionale crete concomitent cu gradul penetrrii tumorii n peretele gastric. Tratamentul este dificil i se poate individualiza astfel: - pacienii cu recidiv n regiunea anastomozic sau n bontul gastric pot beneficia de completarea rezeciei gastrice sau de chimioterapie paliativ, cnd procedeul chirurgical nu poate fi aplicat, n funcie de starea general a bolnavului; - metastazele hepatice i peritoneale au un pronostic sever, la metastazele solitare hepatice pacienii pot beneficia de rezecie gastric + chimioterapie chirurgical, poate fi util chimioterapia, inclusiv cu perfuzia intraperitoneal; - metastazele pulmonare solitare beneficiaz intraperitonial curativ de intervenie chirurgical nlturarea metastazelor solitare, chimio- sau radioterapie; - metastazele n ovare (Cruchenberg) solicit tratament chirurgical combinat (gastrectomie +overectomie) cu polichimioterapie adjuvant. C 2.3.4.1. Pregtirea preoperatorie a bolnavilor Caseta 7. Pregtirea preoperatorie depinde de nivelul dismetabolizmului, starea general a bolnavului, prezena maladiilor asociate. Principiile de baz sunt: perfuzii cu sol. Glucoz 5%; sol. Clorur de Sodiu 0,9%; aminoacizi; Acid ascorbic, Inozin, Panangin. Se efectueaz corecia anemiei; tratamentul maladiilor asociate, conform recomandrilor specialitilor. n caz de maladii asociate severe consultaia i tratamentul se efectueaz n instituii republicane de profil. C 2.3.4.2. Conduita postoperatorie a bolnavilor Caseta 8. Tratamentul postoperator depinde de volumul interveniei chirurgicale. La bolnavii cu intervenii chirurgicale voluminoase (gastrectomie, RGPS, gastrectomie prin acces toracoabdominal) tratamentul perfuzional se efectueaz 7-10 zile; dup RGS 5-7 zile; dup operaii paliative 3-5 zile. C 2.3.5. Monitorizarea pacienilor Caseta 9. Monitorizarea pacienilor Supravegherea este orientat spre depistarea bolii recidivante sau metastazrii i spre tratamentul sindroamelor postrezecionale. n primii 2 ani,supravegherea se efectueaz fiecare 3 luni cu examenul fizic atent, marcherii CEA, CA-199, teste hepatice, hemograma complet, fibroesofagogastroscopia, control ginecologic (la femei), ecografie, R-scopia cutiei toracice, dup indicaii tomografia computerizat, scintigrafia sistemului osos. Reabilitarea bolnavilor presupune metodele terapeutice: introducerea Sol. Glucoz n asociere cu acid ascobic , inozin, aminoacizi, magnitoterapie, antioxidani. Dup 2 ani de supraveghere control i reabilitare o dat n 6 luni. Tratamentul sindroamelor postrezecionale, n special, sindromului Damping sever necesit spitalizarea: n schema tratamentului se include utilizarea octreotidului. C 2.4. Complicaii n tratamentul chirurgical Caseta 10. Complicaii n tratamentul chirurgical a) Complicaii intraoperatorii: hemoragie intraabdominal; oc hemoragic b) Complicaii postoperatorii precoce: - hemoragii intraperitoneale - hemoragii digestive - fistule digestive - abcesul intraabdominal - peritonit acut - pancreatit postoperatorie - scurgeri limfatice - ischemii postoperatorii - necroz duodenal - tulburri de tranzit - stenoze anastomotice

c) Complicaii tardive: boala aderenial, sindroame postrezecionale (Damping), anemie agastral, recidivarea i progresarea procesului. C2.5 Tratamentul chimioterapic
Caseta 11. Tratamentul adjuvant chimioterapeutic este indicat n cazurile gradului jos de difereniere a procesului, la pacieni tineri n stadiile III-a, III-b i amelioreaz rezultatele la distan ale tratamentului. Scheme recomandate ale chimioterapiei; Polichimioterapie: A. a) Calciu folinat 30 mg/m2 / I-III zi b) Etopozid 120 mg/m2 i/v 50 minute / I-III zi c) Fluorouracil 500 mg/m2 i/v 1-3 zi, cure repetate peste 3-4 sptmni (3-5 cure) B. a) 5-Fu 750 mg/m2 i/v 1, 5 zi b) Doxorubicin 50 mg/m2 i/v 1 zi c) Cisplatin 100 mg/m2 1 zi Cure repetate peste 3-4 sptmni. C. EAP a) Doxorubicin 20 mg/m2 i/v 1, 7 zi b) Cisplatini 40 mg/m2 i/v 2, 8 zi c) Etopoziod 120 mg/m2 i/v 4, 5, 6 zi. Fiecare 4 sptmni D. LF a) Calciu folinat 30 mg/m2 i/v 1 - 5 zi b) Fluorouracil 425 mg/m2 i/v 1-5 zi Fiecare 3 sptmni. E. DC E. DC a) Doxefacel 85 mg/m2 i/v perfuzie 1 zi b) Cisplatin 75 mg/m2 intravenos 1 zi fiecare 3 sptmni C.2.6 Tratamentul radioterapeutic. D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D 1. Instituiile de asisten medical primar Personal: medic de familie; asistenta medical de familie, medic laborant D2 Seciile de asisten Personal: medical specializat de medic oncolog; ambulatoriu (oncolog asistente medicale, raional) medic morfopatolog; medic endoscopist; medic imagist-radiolog; medic imagist IUS. Aparataj, utilaj: Aparat pentru FGS Aparat pentru USG Cabinet imagist-radiolog D3. Instituiile de Personal: asisten medical medic gastrolog-oncolog; specializat ambulatorie asistente medicale, (Policlinica Institutului medic laborant; Oncologic) medic funcionalist; medic imagist-radiolog medic imagist (USG) medic morfopatolog; medic citolog. Aparataj, utilaj: Aparat pentru FGS Aparat pentru USG Cabinet de radioimagistic D4. Instituiile de Personal:

asisten medical medic gastrolog; spitaliceasc: secia medic anesteziolog; gastrologie a Institutului medic reanimatolog; Oncologic asistente medicale, medic laborant; medic funcionalist; medic radioimagist; medic imagist USG; medic bacteriolog; medic morfopatolog; medic citolog. Aparataj, utilaj: Aparat pentru FGDS Aparataj ecografic Cabinet R-imagistic Sala de laparoscopie cu aparataj corespunztor Laborator clinic pentru determinarea analizei generale a sngelui, analizei generale a urinei, glicemiei, ureei, creatininei, bilirubinei, proteinelor totale i albuminelor, ALT, -amilazei, coagulogramei Laborator de investigaii de urgen Cabinete de diagnostic funcional pentru efectuarea ECG, ecocardiografie, spirometrie Bloc chirurgical dotat cu instrumente i utilaje pentru efectuarea interveniilor chirurgicale Laborator histopatologic Laborator bacteriologic Banca de snge Secie de reanimare, dotat cu aparataj necesar

E. Indicatorii de monitorizare a implementrii protocolului clinic

Nr. 1. Scopul A constitui grupele de risc nalt n dezvoltarea cancerului gastric prin elaborarea criteriilor definitive acestui risc la nivelul CMF. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii cu suspiciune la cancer gastric la nivelul medicinii primare i specializate. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii de cancer gastric la nivelul policlinicii IMSP IO. A elabora algoritmul tratamentului chirurgical i combinat la bolnavii de cancer gastric la nivelul IMSP IO.A ameliora rezultatele imediate ale tratamentului chirurgical la bolnavii de cancer gastric. A ameliora rezultatele la distan ale tratamentului la bolnavii de cancer gastric prin perfecionarea tehnicii chirurgicale i aplicarea tratamentului combinat. Indicatorul 1.Proporia bolnavilor inclui n grupele de risc nalt dezvoltrii cancerului gastric. Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul bolnavilor Numrul bolnavilor cu inclui in grupe patologie gastric la evidena medicului de familie

2.

2.Proporia bolnavilor cu suspiciune la cancerul gastric supui investigaiilor conform algoritmului. 3.Proporia bolnavilor diagnosticul confirmat cu

Numrul bolnavilor investigai totalmente.

Numrul bolnavilor cu suspiciune la cancer gastric

3.

Numrul bolnavilor cu diagnosticul confirmat Numrul bolnavilor cu complicaii postoperatorii.

Numrul bolnavilor trimii cu suspiciune la cancer gastric.

4.

4.1. Rezultatele imediate ale tratamentului. 4.2. Rezultatele la distan ale tratamentului. 4.2.1. Tratamentul pur chirurgical. 4.2.2. Tratamentul combinat

Numrul bolnavilor operai radical n timpul anului. Numrul bolnavilor tratamentul radical. dup

Numrul bolnavilor dup tratamentul radical supravieuii 2 ani.

Anexa 1 la Protocolul clinic naional Cancerul gastric Ghidul pacientului cu cancer gastric (ghid pentru pacient) Cuprins Asistena medical de care trebuie s beneficiai Anemia cancerului gastric Diagnosticul cancerului gastric Tratamentul cancerului gastric Introducere Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor de cancer gastric n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor de cancer gastric, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de conduit i tratament care trebuie s fie disponibile n Serviciul de Sntate. Indicaiile din ghidul pentru pacient acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are cancer gastric prescrierea tratamentului pentru cancer gastric modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu cancer gastric Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s fie n deplin volum. Avei dreptul s fii informat i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate, nelegere i s v explice simplu i clar ce este cancerul gastric i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs. Cancerul gastric Cancerul gastric este o tumoare malign a stomacului. Factorii principali de aciune cancerigen sunt: alimentaia bogata in hidrai de carbon, modalitatea de pregtire i conservare a produselor alimentare (afumarea si srarea crnii, petelui n grsimi ncinse, la temperaturi nalte, ceea ce condiioneaz formarea benzipirenului, unii din principalii cancerigeni), aciunea nitrozaminelor, nitriii n apele potabile i n alimentele conservate, alcoolul, afeciunile genetice (sindromul Gardner, polipoza familial, stresul etc.) Maladiile precanceroase sunt: gastrit cronic atrofic, boala ulceroas a stomacului, infecia cu Helicobacter pylori, polipii i polipoza, cancerul stomacului rezecat, boala Menetrie, anemia pernicioas. Manifestrile cancerului gastric Manifestrile clinice ale cancerului gastric sunt foarte variate i se manifest conform sediului tumorii, formei de cretere, caracterului evoluiei i metastazrii. De multe ori n stadiul precoce este aproape asimptomatic, dar printr-o anamnez i inspecie minuioas apar temeiuri de a suspecta patologia stomacului, ceea ce se confirm prin investigaii suplimentare i intenionate. Simptomele precoce ale cancerului gastric, aa numite sindromul semnelor mici, care sunt: scderea productivitii de munc, slbiciune generala, inapeten, uneori pn la anorexie total i repulsie alimentar, disconfort gastric cu senzatia plenitudinii i jenei in epigastru dup alimentare, greuri chiar i vom, scdere nemotivat n pondere cu dispepsie toxic. n 2-3% se ntlnesc, totui, forme oculte, asimptomatice i bolnavii sunt investigai n stadii depite, operaiile radicale fiind imposibile. n stadii mai naintate apar simptome caracteristice patologiei gastrice i tabloul clinic este n conformitate cu sediul tumorii. La bolnavii cu cancer gastric antral, apar simptome caracteristice pentru stenoz piloric i se caracterizeaz prin plenitudine i senzaie de jen epigastric postprandial. Mai trziu apare regurgitaia, greuri, vome cu coninut alimentar. Ca rezultat al stazei alimentare n stomac apare i progreseaz anorexia. Uneori n forma infiltrativ de cretere a cancerului piloric, pentru nceput poate s se fixeze chiar o sporire a poftei de mncare pn la bulemie. Formele exofite ale cancerului antral descompunndu-se, provoac hemoragii, ce se manifest prin vome hemoragice si melen, nsoite de anemie secundar.

Cancerul gastric proximal, ndeosebi cardia i subcardia, o perioad ndelungat evolueaz asimptomatic sau cu un mic disconfort gastric. Ulterior, odat cu evoluia tumorii, apare disfagia. Cnd disfagia progreseaz apar dureri in epigastru de tipul anginei pectorale, regurgitatii ihoroase. Bolnavul pierde in greutate dac pofta de mincare este pstrat, concomitent cu disfagia pacienii manifesta i o hipersalivaie. In cancerul fundului stomacului maladia se manifesta prin dureri in regiunea cordului,fiind foarte asemntoare cu durerile ischemice. Cancerul corpului gastric, indeosebi a pereilor anterior si posterior si a curburii mari nu se manifest timp ndelungat. Primele semne se ncadreaz in sindromul micilor simptome cu apariia anemiei si durerilor in epigastru stomacului dispar sau dimpotriv, bolnavii simt dureri pe stomacul gol, pe nemncate , care dispar postprandial. Deoarece, cancerul corpului gastric este depistat tardiv, primele semne se pot manifesta prin hemoragie, mai ales in formele exofite de crestere. Complicaiile cancerului gastric sunt: hemoragiile, stenoza piloric si esofago-cardial, perforaia tumorii in cavitatea abdominal cu evoluia peritonitei sau cu formarea fistulelor gastro-colice, clinic manifestndu-se prin vome fetide, extinderea tumorii cu implicarea structurilor si organelor adiacente (ficat, pancreas, mezou, peritoneul parietal etc.) Prezenta complicaiilor cancerului gastric nu intotdeauna demonstreaz, ca procesul malign este depit din punct de vedere al stadiului. Diagnosticul de cancer gastric se stabilete prin fibrogastroscopie cu biopsie din tumoare, investigaie radiologica a stomacului. Dup obinerea rezultatelor investigaiilor efectuate, medicul trebuie s discute rezultatele cu Dvs. i s v comunice modalitatea tratamentului. Tratamentul Tratamentul cancerului gastric este aproape monospecializat - chirurgical. Interveniile chirurgicale pe motive de cancer gastric sunt radicale, paliative si exploratorii. Operaiile radicale principalele pe motive de cancer CG sunt efectuate in dependen de forma de cretere i sediul tumorii. Conform volumului si caracterului interveniilor chirurgicale se divizeaz in trei tipuri principale: 1. Rezecia radical distal. 2. Rezecia subtotal proximal. 3. Gastrectomia total. Operaiile paliative includ: rezeciile paliative, gastro - sau jejunostomii sau intubarea cu folosirea diferitor proteze. In cazul disfagiei totale se efectuiaz gastrostomia. O alta metoda de tratament a cancerului gastric este chimioterapia. Cel mai important preparat este 5-fluoruracilul de 5%. In tratamentul cancerului gastric, radioterapia clasic nu s-a impus, iar studiile referitoare la iradierea extern aproape c au disprut din literatura actual.

BIBLIOGRAFIE 1. Azuma T., Ito S., Sato F. et al. The role of the HLA-DQA1 gene in resistance to atrophic gastritis and gastric adenocarcinom induced by Helicobacter pylori infection// Cancer. - 1998. - Vol. 82. - P. 1013-1018. 2. Blaser M.J. et al. Helicobacter pylori strains are created equal: should all be eliminated? // Lancet. 1997. Vol. 349.- P. 1020-1022. 3. Brenner H., Bode G., Boeing H. Helicobacter pylori infection among offspring of patients with stomach cancer // Gastroenterology. - 2000. - Vol. 118. - P. 31-35. 4. Cameron I., Marion R., Billy B., Brendan D. Is Helicobacter pylori Infection in Childhood a Risk Factor for Gastric Cancer? // Pediatrics. - 2001. - Vol. 107, N 2. - . 373-380. 5. Clin. Gastroenterol. - 2001- Vol. 32, N 1. - P. 37-40. Herrera-Goepfert R., Reyes E., Hernandez-Avila M. et al. Epstein Barr virus-associated gastric carcinoma in Mexico: analysis of 135 consecutive gastrectomies in two 6. Committee of National Statistics. The 1996 annual report of mass screening for digestive organs // J. Gastro- enterol. Mass. Survey. - 1999. - Vol. 37. - P. 212-230. 7. Correa P. Helicobacter pylori and gastric carcinogenesis [review] // Amer. J. Surg. Pathol. - 1995. - Vol. 19, suppl. 1. - P. S37-S43. 8. Current Opinion: Helicobacter pylori and Gastric Cancer / Highlights of an expert round-table workshop held in the UK in spring 1998. 9. Danesh J. Helicobacter pylori infection and gastric cancer: systematic review of the epidemiological studies //Aliment. Pharmacol. Ther. - 1999. - Vol. 13. -P. 851-856. 10. El-Omar E.M., Oien K., Murray L.S. et al. Increased prevalence of precancerous changes in relatives of gastric cancer patients: critical role for H. pylori //Gastroenterology. - 2000. - Vol. 118. - P. 22-30. 11. Fahey M.T., Hamada G.S., Nishimoto I.N. et al. Ethnic differences in serum pepsinogen levels among Japanese and non-Japanese Brazilian gastric cancer 12. Farinati F., Foschia F., Di Mario F. et al. H. pylori eradication and gastric precancerous lesions // Gastroenterology. 1998. - Vol. 115. - P. 512-514. 13. Fereira N., Savientto P., Miranda D. Sesoes pre-cancerosas associadas a gastrite cronica ea ulcera peptica gastrica // Arg. Gastroenterol. 1982. Vol. 19, N 4. P. 169-174. 14. Fox J.G., Wang T.C. Helicobacter pylori Not a Good Bug after All // New Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345. N 11. - P. 829-832. 15. Guarner J., Mohar A., Parsonnet J., Halperin D. The association of Helicobacter pylori with gastric cancer and preneoplastic gastric lesions in Chiapas, Mexico // Cancer. - 1993. - Vol. 71. - P. 297-301. 16. Hansson L.-E. Risk of Stomach Cancer in Patients with Peptic Ulcer Disease // Wld J. Surg. - 2000. - Vol. 24. - P. 315-320. 17. Hansson L.-E., O. Nyren, Hsing, A.W. et al. Cancer in patients with gastric or duodenal ulcer disease // New Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 335.- P. 242. 18. Hassan H.A., Sharma V.K., Raufman J.-P. Changing Trends in Gastric Carcinoma at a University Medical Center. A Twelve-year Retrospective Analysis // J. 19. Hinton I. W., Truber M. The transformation of gastric ulcer into gastric carcinoma // Surg., Gynec., Obstet. 1937. Vol. 64. P.16-21. 20. Hisamichi S., Tsubono Y., Fukao A. Screening for gast ric cancer: a critical appraisal of the Japanese experience // Gastric Cancer. - 1995. - Vol. 1. - P. 87-93. 21. hospitals // Mod. Pathol. - 1999. - Vol. 12. - P. 873-878. 22. Huang J.Q., Sridhar S., Chen Y., Hunt R.H. Meta-analysis of the relationship between Helicobacter pylori seropositivity and gastric cancer // Gastroenterology. 1998. - Vol. 114. - P. 1169-1179. 23. Infection with Helicobacter pylori // World Health Organization. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Vol. 61: Schistosomes, Liver Flukes and Helicobacter pylori. Lyon, France: 24. International Agency for Research on Cancer, 1994. P. 177-240. 25. Kuhn S., Bezuidenhout D.J.J. Enzymatic analysis of gastric microbiology specimens. An aid in the differential diagnosis between peptic ulcers and gastric carcinoma? // Cancer. 1983. Vol. 59, N 9. P. 1653-1655. 26. Laheij R.J., Straatman H., Verbeek A.L., Jansen J.B. Mortality trend from cancer of the gastric cardia in The Netherlands, 1969-94 // Int. J. Epidemiol. - 1999. - Vol. 28. - P. 391-395. 27. Lopez-Carrillo L., Hernandez Avila M., Dubrow R. Chili pepper consumption and gastric cancer in Mexico: a casecontrol study //Amer. J. Epidemiol. 1994. Vol. 139. - P. 263-271. 28. Lourengo L.G., Hamada G.S. Gastric cancer in Brazil// Gastric Cancer. - 2001. - Vol. 4. - P. 103-105. 29. Michetti P. Vaccine against Helicobacter pylori: fact or fiction? // Gut. - 1997. - Vol. 41. - P. 728-730. 30. Miki K. Studies on Study of Gastric Cancer Screening System Using Serum Pepsinogen Test // K. Miki, ed. Annual Report 1998 of the Research Committee of Studies on Study of Gastric Cancer Screening System 31. Ming S.C., Bajtai A., Correa P. Gastric dysplasia. Significance and pathologic criteria // Cancer. 1984. Vol. 54, N 9. P. 1791-1801.

32. Mohar A., Suchil-Bernal L., Hernandez-Guerrero A. et al. Intestinal type: diffuse type ratio of gastric carcinoma in a Mexican population // J. Exp. Clin. Cancer. Res. - 1997. - Vol. 16. - P. 189-194. 33. Onate-Onaca L.F. Gastric cancer in Mexico // Gastric Cancer. - 2001. - Vol. 4. - P. 162-164. 34. Parkin D.M. Global cancer statistics in the year 2000 //Lancet oncol. - 2001. - Vol. 2, Sept. - . 533-543. 35. Parkin D.M., Pisani P., Ferlay J. Estimates of theworldwide incidence of twenty five major cancers in 1990// Int. J. Cancer. - 1999. - Vol. 80. - P. 827-841. 36. Parkin D.M., Whelan S.L., Ferlay J. et al. Cancer Incidence in Five Continents, VII. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 1997. 37. Parsonnet J. When heredity is infectious // Gastroenterology. - 2000. - Vol. 118. - P. 222-227. 38. patients and controls // Cancer Detect Prev. 2000. Vol. 24. - P. 564-571. 39. Using Serum Pepsinogen Test (in Japanese). Tokyo: The First Department of Internal Medicine, Toho University School of Medicine, 1999. - P. 5-7. 40. .. // IV . . . ., 21-23 . 2000., . ., 2000. .3. 41. .. : . . . . ., 1983. 42. .., .. // . , 1975. . 11-12. 43. .., .. // . . 1988. .140, 3. .18-22. 44. .., .. , // . , 1975. .36-38. 45. .., .., .. , , : . . . . . -. 1973. .69. . 56-58. 46. .., - .. //Consilium Medicum. - 2000. - . 2, 1. 47. . . 1988. 48. .. , // . . . -. 1969 25. - . 47-50. 49. .., .. : // . 1990. - 3. . 80-83. 50. , 1992, . 5- 18, 72-86, 219-266. 51. .. . . , 52. .. . . 49-54 53. .. . ., 1988. 54. .., .. . , 1984. 55. .., .., .. . 56. .., .., .. // - : . . - . ., 1999. . 30-31. 57. .., .., .. . ., 1977. 58. .. . ., 1989. 59. .., .. // , . 1993. .1, 1. .1622. 60. .. .. // . ., 1971. . 23-27. 61. .. // . . . . . -. 1964. .29. .132-137. 62. .., .., .. 2001 . ., 2003. 63. .., .., .. // . 1987. - 8. .50-54.