MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

CANCERUL VULVAR
Protocol clinic naional

PCN-141

Chiinu 2011 1

CUPRINS Abrevierile folosite n document PREFA A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul A.2. Codul bolii (CIM: C51.9) A.3. Utilizatorii A.4. Obiectivele protocolului A.5. Data elaborrii protocolului A.6. Data revizuirii urmtoare A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului A.8. Definiiile folosite n document A.9. Informaia epidemiologic i etilogic B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar B.2. Nivelul consultativ specializat B.3. Nivelul de staionar C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT C. 1.1 Algoritmul general de conduit al pacientei cu Cancer Vulvar C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea cancerului Vulvar: citologic, histologic, FIGO, TNM C.2.2. Profilaxia C.2.3. Factorii de risc C.2.4. Screeningul i diagnosticul citologic C.2.5. Colposcopia si bipsia C.2.6 Conduita pacientei cu cancer Vulvar C.2.6.1. Anamneza C.2.6.2. Examenul fizic C.2.6.3. Investigaiile clinice i de laborator C.2.6.4. Diagnosticul difereniat C.2.6.5. Criteriile de spitalizare C.2.7. Tratamentul Cancerului Vulvar C.2.7.1. Tratamentul Cancerului Vulvar preinvaziv C.2.7.2. Tratamentul Cancerului Vulvar Invaziv C.2.8. Metodele i tehnicile tratamentului chirurgical C.2.9. Tratamentul cancerului recurent (recidivant) C.2.10. Radioterapia C.2.10.1. Realizarea practic a planului de tratament radiant C.2.10.2. Tratamentul radioterapic al cancerului Vulvar conform stadiilor C.2.10.3. Reacii postradiante acute C.2.10.4. Reacii postradiante tardive C.2.11.1. Chimioterapia. Principii de selectare a remediilor chimioterapice C.2.11.2. Particulariti de administrare ale unor medicamente citostatice C.2.11.3. Evaluarea eficienei tratamentului anticanceros C.2.11.4. Evaluarea toxicitii tratamentului anticanceros C.2.11.5. Contraindicaii generale pentru tratamentul specific C.2.11.6. Aspecte tactice ale tratamentului medical C.2.12. Evoluie i pronostic C.2.13. Supravegherea pacientelor cu cancer Vulvar D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile de AMP D.2. Instituiile consultativ-diagnostice D.3. Instituiile de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica Institutului Oncologic) D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: seciile Oncoginecologie I i II ale Institutului Oncologic E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI BIBLIOGRAFIE 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 7 7 8 9 10 11 11

13 14
14

15 15 15 15 16 16 16 17 17 17 18 18 19 19 20 22 23 23 24 24 24 26 26 27

29 29 29 29 30 32 33

Abrevierile folosite n document ASC ASCUS VIN CIS TC GAC HPV sau VPU LEEP RMN OC SIL RMN TD PC ABT FIGO TNM celule scuamoase atipice celule scuamoase atipice de o importan nedeterminat Neoplazia Intraepitelial Vulvar carcinomul in situ tomografia computerizat celule glandulare atipice i adenocarcinom virusul papilomei umane excizia electrochirurgical n ans (Loop Electrosurgical Excision Procedure) rezonana magnetic nuclear contraceptivelor orale leziuni intrepiteliale scuamoase rezonan magnetic nuclear Terapie la distan Proces canceros clasificare clasificare

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MSRM), constituit din specialitii Catedrei Hematologie, Oncologie i terapiei de campanie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu" Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind cancerul Vulvar i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu snt incluse n protocolul clinic naional. A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnostic: Cancerul Vulvar este o maladie oncologic a esutului vulvei, de obicei, se dezvolt n termeni leni, pe fundalul unor anormaliti precanceroase ale vulvei i, chiar dac s-a instalat, progreseaz treptat i gradual, fiind cel mai prevenibil tip de cancer i este tratat reuit n stadiile precoce. n 50% cazuri cancerul vulvei apare n vrsta 60-80 ani, dei ultimii ani denot o cretere a morbiditii la femeile de vrst tnr. Acest fapt e datorit creterii frecvenei de infectare cu VPU. A.2. Codul bolii (CIM 10): C-51. A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie, ginecologi); seiile asisten specializat de ambulator al spitalului raional (medici ginecologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, oncologi raionali i medici ginecologi); seciile de ginecologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici ginecologi); seciile de ginecologie ale spitalelor municipale , republicane i Institutul Oncologic (medici ginecologi, oncologi, radiologi, chimioterapeui). 3

A.4. Obiectivele protocolului: 1. mbuntirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacientelor cu cancer vulvar; 2. Implementarea obligatorie a screening-ului cancerului vulvar; 3. Sporirea ratei depistrii la timp a precancerului i cancerului vulvar; 4. Reducerea deceselor prin cancer vulvar. A.5. Data elaborrii protocolului: 2011 A.6. Data revizuirii urmtoare: 2013 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: Numele Funcia Dr. Alexandru Gudima, doctor habilitat n ef seciei Ginecologie II al IMSP Institutul Oncologic medicin Prof. Dumitru Sofroni, doctor habilitat n Conductorul tiinific al Laboratorului Ginecologie Oncologic medicin Dr. Veronica Ciobanu, doctor n medicin Colaborator tiinific al Departamentului Ginecologie Oncologic al IMSP Institutul Oncologic Dr. Eugeniu Goroenco, doctor oncoginecolog Medic oncoginecolog Secia Ginecologie N1 Dr. Irina Tripac, doctor oncoginecolog Colaborator tiinific al Departamentului Ginecologie Oncologic al IMSP Institutul Oncologic Dr. Lilian Guu, doctor n medicin Colaborator tiinific superior al Departamentului Ginecologie Oncologic al IMSP Institutul Oncologic Dr. Iurie Bulat, doctor habilitat n medicin ef secie Chimioterapie al IMSP Institutul Oncologic Dr. Ludmila Manastrli, doctor radiolog efa seciei Radioginecologie al IMPSP Institutul Oncologic Dr. Nina Same, doctor radiolog Secia Radioginecologie al IMSP Institutul Oncologic Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea/instituia Asociaia medicilor interniti Asociaia medicilor de familie Comisia tiinifico-metodic de profil Boli interne" Centrul Naional tiinifico-practic sntate public Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin

Numele i semntura

A.8. Definiiile folosite n document Cancerul Vulvar cancerul aprut pe esutul vulvei, care are de obicei o evoluie lent i poate fi depistat n cadrul testrilor regulate, este caracterizat invadarea stromei vulvei de ctre celulele tumorale la o adncime mai mare de 1 mm i lime mai mare de 2 cm Displazia, Neoplazia Intraepitelial Vulvar (VIN) este o stare ce ar putea evolua ntr-un cancer de vulv, nu ns obligator i este caracterizat prin apariia unor abnormaliti de dimensiune i form n celulele epiteliale scuamoase i posed semne de proliferare celular.

A.9. Informaia epidemiologic i etiologic Epidemiologie Cancerul vulvei este o maladie rar ntlnit i constituie 2-5% din tumorile maligne ale aparatului genital la femei.Mai frecvent sunt afectate cu carcinom labiile mari vulvare 52%. Al II-lea loc l ocup localizarea Cancerul vulvei n regiunea clitorului 12-20%. Procesul patologic n labiile mici se depista la 7,1% bolnavi, n comisura posterioar 6,4%, zona periuretral 1,7%, glanda bartolin 0,2%. Afectarea multicentric are loc n 20% cazuri. Tumoarea poate fi exofit, endofit-infiltrativ.Tumoarea se rspndete per continuu i pe cale limfogen n ganglionii limfatici inghinali, femurali i pelvini.Frecvena depistrii Mt n ganglionii limfatici regionali constituie n T1 8-9%, T2 25,3 35%, T3 31,1-55%. Diseminarea hematogen a cancerul vulvei e foarte rar. Etiologie n 50% cazuri cancerul vulvei apare n vrsta 60-80 ani, dei ultimii ani denot o cretere a morbiditii la femeile de vrst tnr. Acest fapt e datorit creterii frecvenei de infectare cu VPU i VHS-2. Virusul papilomei umane (HPV) este cauza principal i factorul primordial de risc al cancerului vulvar. HPV a fost detectat n toate cazurile de cancer Vulvar invaziv, fiecare a patra femeie cu vrsta cuprins ntre 14-59 ani sunt infectate cu HPV. Cum este transmis HPV? n primul rnd, prin contac sexual cu un partener infectat. Majortatea femeilor sexual active se infecteaz, dar doar 10% rmn infectate pe o perioad mai mare de 10 ani. n majoritatea cazurilor HPV dispare de la sine. Riscul de a face un cancer vulvar este major la o femeie infectat la care HPV are o persiten de lung durat. n general, cele cu persistena virusului mai mare de 5 ani au un risc sporit (cu circa 50% mai mare dect norma). Cum HPV contribuie la apariia cancerului vulvar? Investigaiile contemporane constat c majoritatea cancerului Vulvar se dezvolt cnd lanurile a diveri HPV activeaz anumite oncogene. Aceste oncogene interfer cu anume proteine protective care n mod normal limiteaz creterea celular. Odat blocate, proliferarea celular crete rampant conducnd spre apariia cancerului. Tipurile genetice de HPV. Sunt cunoscute mai mult de 30 tipuri HPV care se transmit pe cale sexual, severitatea leziunilor varind larg n funcie de tipul genetic al acestuia. (Femeile infectate de un tip HPV oricum rmn supuse riscului de a se infecta cu alte tipuri.) Unele tipuri HPV posed un risc minor. Acestea pot cauza VIN (6 i 11), sau condiloame genitale pe vulv sau vagin (40,42,43,44,54,61,70,72 i 81). Aceste tipuri virale rar conduc la cancer. Dintre tipurile cu risc nalt, HPV 16 i 18 sunt de mult timp recunoscute ca deosebit de periculoase. Aceste dou tipuri genetice ct i alte ase (31, 33, 35, 45, 52 i 58) alctuiesc 95% din HPV relatate cancerului. Alte tipuri de risc nalt sunt 39, 51, 56, 59, 68, 73 i 82 fiind asociate cu CIN II i III. Tipurile 26, 53 i 33 de asemenea sunt considerate drept HPV cu risc nalt.

B. PARTEA GENERAL Descriere Motive Pai B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar 1. Profilaxia primar Recomandare: Vaccinul anti HPV Vaccinarea fetelor de 11-12 ani, n 3 doze, cu a 2-a i a 3-a Cervarix doz administrat cu 2 i 6 luni mai trziu dect prima. Profilaxie secundar Sex protejat, limitarea Vaccina HPV poate fi administrat concomitent cu alte numrului partenerilor vaccine. sexuali Fetele de 9 ani pot fi vaccinate la discreia medicului. Femeile nu se vaccineaz n timpul graviditii. 2. Diagnostic Obligatoriu: 2.1. Confirmarea diagnosticului Anamneza (caseta 7) de cancer vulvar Examenul fizic (caseta 8) Investigaii clinice i de laborator (caseta 9) Diagnosticul difereniat (caseta 10) 2.2. Decizia consultului n caz de suspecie sau confirmare morfologic, pacienta Stabilirea prezenei sau specialistului i/sau a spitalizrii absenei cancerului vulvar este ndreptat la policlinica Institutului Oncologic 3. Tratamentul la domiciliu n cazul patologiei avansate (paliativ-simptomatic) 3.1. Tratament Ameliorarea strii generale a Obligatoriu: Regim liber nemedicamentos pacientei. Consumarea lichidelor pentru corecia deshidratrii i meninerea unui debit urinar adecvat Regim alimentar echilibrat cu alimente bogate n vitamine, uor asimilabile i cu potenial alergizant redus 3.2. Tratamentul medicamentos Tratamentul Ameliorarea strii generale a Obligatoriu: -Vezi tratamentul altor nozologii n protocoalele naionale a simptomatic pacientei patologiilor concomitente procesului canceros -tratamentul sindromului algic, inclusiv narcotice 4. Supravegherea i Obligatoriu: Depistarea la timp a Eviden n comun cu oncologul raional (caseta 18) dispensarizarea apariiei progresrilor i

recidivelor maladiei
5. Fizioterapie i recuperare medical Nu se recomand

B.2. Nivelul consultativ specializat (Oncoginecolog la Policlinica Institutului Oncologic)

Descriere 1. Diagnostic 1.1. Confirmarea diagnosticului de cancer vulvar. 1.2. Consiliu din 3 specialiti: chirurg sau oncoginecolog, radiolog, chimioterapeut Motive -Stabilirea prezenei sau absenei cancerului vulvar -Determinarea tacticii de tratament Pai Obligatoriu: Anamneza (caseta 7) Examenul fizic (caseta 8) Investigaii clinice i de laborator (caseta 9) Diagnosticul difereniat (caseta 10) Investigaii recomandate (la necesitate): Cistoscopie Rectoromanoscopie USG abdomen/bazinului mic Computertomografie

3. Dispanserizarea (caseta 18)

Monitorizarea eficacitii tratamentului administrat

Obligatoriu: Anamneza (caseta 7) Examenul fizic (caseta 8) Investigaii clinice i de laborator (caseta 9) Diagnosticul difereniat (caseta 10) Investigaii recomandate (la necesitate): Cistoscopie Rectoromanoscopie USG abdomen/bazinului mic Computertomografie

B.3. Nivelul de staionar IMSP Institutul Oncologic

*

Descriere 1. Spitalizare (caseta 11) 2. Diagnostic 2.1 Confirmarea diagnosticului de cancer Vulvar (casetele) 2.2 Diagnosticul diferenial (caseta 10)

Motive Pai Tratament conform stadiilor (caseta 11) de rspndire a procesului tumoral (caseta X) Obligatoriu: Anamneza (caseta 7) Examenul fizic (caseta 8) Investigaii clinice i de laborator (caseta 9) Diagnosticul difereniat (caseta 10) Investigaii recomandate (la necesitate): Cistoscopie Rectoromanoscopie USG abdomen/bazinului mic Computertomografie

Tactica de conduit a pacientei cu cancer Vulvar i alegerea tratamentului depind de starea general a pacientei (vrsta i afeciunile concomitente), stadiul afeciuni, doleanele pacientei (vrsta i comorbiditile) aprecierea crora n unele cazuri este posibil numai n condiii de staionar. 3. Tratamentul Cancerului Vulvar Vindecarea pacientei 3.1. Tratamentul chirurgical, combinat, complex Ameliorarea strii generale a 3.2. Tratamentul pacientei simptomatic

Tratament conform stadiilor de rspndire a procesului tumoral (caseta 12, 13, 14, 15, 16)

4. Externarea 5. Externarea cu referire la nivelul primar pentru tratament i supraveghere

Recomandare: -Vezi tratamentul altor nozologii n protocoalele naionale a patologiilor concomitente procesului canceros - tratamentul sindomului algic, inclusiv narcotice Finisarea tratamentului conform protocolului Extrasul obligatoriu va Monitorizarea n dinamic conine: a pacientei Diagnosticul exact detaliat Rezultatele investigaiilor efectuate Recomandri explicite pentru pacient Recomandri pentru medicul de familie, oncolog

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT C. 1.1 Algoritmul general de conduit al pacientei cu cancer vulvar Caseta 1. Investigaiile clinice i paraclinice n cancerul
vulvar 1. Preluarea frotiului citologic de pe vulva 2. Colposcopie (simpl sau lrgit) 3. Biopsia intit sub controlul colposcopului

Internare
Metodele de precizare ai procesului tumoral vulvar

4. Examinarea citologic i histologic a probelor obinute 6. Analiza general a sngelui 7. Biochimia sngelui: glucoza, ureea, creatinina, bilirubina, Alt, Ast, amilaza, proteina total 8. Coagulograma sngelui: timpul activat de recalcificare, indicele ptrotrombinic, fibrinogenul, activitatea fibrinolitic 9. HIV/SIDA 10. Reacia Wasserman 11. Grupa sangiuna i Rh factor 12. Electrocardiografie 13. Spirometria 14. Analiza general a urinei 15. Microradiofotografia i/sau Radiografia organelor cutiei toracice 16. USG organelor cavitii abdominale 17. USG bazinului mic 18. Cistoscopia (la necesitate) 19. Rectoromanoscopia (la necesitate) 20. Fibrogastroduodenoscopia (la necesitate) 21. Computertomografia (la necesitate) 22. Consultarea specialistului din alt domeniu (la necesitate) 23. Scintigrafia (la necesitate)

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea Cancerului Vulvar Caseta 2. Clasificarea Cancerului Vulvar Rezultatele investigaiilor citologice a frotiului ginecologic colectat cu scop profilactic reflectate n concluziile standard. 1.1 Citogram fr particulariti 1.2 Citograma corespunde modificrilor de vrst 2.1 Citograma corespunde leukoplaziei i craurozei vulvare 2.2 Proces inflamator Not! Identificarea microorganismelor prin metoda citologic nu nlocuiete identificarea bacteriologic a acestora! 2.3 Leziune intraepitelial de grad redus (include: HPV + VIN I) 2.4 Leziune intraepitelial de grad sporit (include: VIN II + VIN III + Ca in situ) 2.5 Suspiciune la carcinom 2.6 Carcinom pavimentos 2.7 Alte tipuri de concluzii descriptive i confirmative 2.8 Concretizri suplimentare Clasificarea histologic a proceselor de fond, precancerului i cancerului Vulvar Procese de fond ale vulvei: Procese precanceroase Carcinomul I. Distrofie I. Displazie: I. Forme preclinice: hiperplastic Uoar Ca in situ )Boala Bowen) lichen scleros Moderat Eritroplazia Quierat distrofie Sever Cancer mixt(corelaia ntre distrofie microinvaziv(invazie pna la 5 hiperplastic i lichen scleros) mm) Condiloame Boala Pajet(forme Nevus preinvazive i invazive) II. Forme clinice: Ca invaziv: Ca pavimentos Ca cu cheratinizare Ca fr cheratinizare Adenocarcinom cu diverse grade de difereniere Ca din celule clare Ca slab-difereniat Tumori maligne neepiteliale: Melanom malign, sarcom

Clasificri (FIGO i TNM, 2002) Pentru determinarea stadiilor se folosete clasificarea FIGO i TNM. Aprecierea stadiei FIGO se utilizeaz datele tratamentului chirurgical. La pacientele, care n-au fost supuse interveniei chirurgicale, se folosete clasificarea clinic. Diagnosticul e necesar s fie confirmat morfologic. Stadializarea cancerului vulvar: Stadiul I-tumora limitata la vulva Stadiul IA-leziune sub 2 cm dimensiune, limitata la vulva sau perineu cu invazie stromala peste 10 mm, fara metastaze limfatice Stadiul IB-leziuni peste 2 cm cu invazie stromala peste 10 mm, limitate la vulva sau perineu cu noduli negativi

Stadiul II-tumora de orice dimensiune cu extensie la structurile perineale adiacente si limfatice negative Stadiul III-tumora de orice dimensiune cu sau fara invazie la structurile perineale adiacente (uretra inferioara, vagin, anus) cu afectare limfatica Stadiul IIIA-metastaza intr-un singur nodul limfatic peste 5 mm sau 2 noduli limfatici sub 5 mm Stadiul IIIB-metastaze limfatice in peste 2 noduli peste 5 mm sau 3 noduli sub 5 mm Stadiul IIIC-noduli limfatici afectati cu extindere extracapsulara Stadiul IV-tumora invadeaza alte organe regionale sau structuri la distanta Stadiul IVA-tumora invadeaza oricare dintre uretra superioara, mucoasa vaginala, mucoasa vezicala, mucoasa rectala, oasele pelvine Stadiul IVB-metastaze la distanta incluzind nodulii limfatici pelvini. Pentru determinarea T, N, M e necesar urmtoarea procedur: T cercetarea fizic endoscopic i vizualizarea. N cercetarea fizic i vizualizarea M cercetarea fizic i vizualizarea. Stadiul dup FIGO se bazeaz pe stadializarea chirurgical (TNM se bazeaz pe clasificarea clinic i / sau patologic). Ganglionii limfatici regionali. Ganglionii regionali pentru vulv sunt inghinali i femurali T tumor primar Tx Indici insuficieni pentru aprecierea tumorii primare T1 I Tumor limitat la vulv cu diametrul 2 cm. T2 II Tumor limitat de vulv > 2 cm T3 III Tumor de orice dimensiune care se rspndete pe vagin, 1/3 inferioar a uretrei, anus T4 IV Tumor care se rspndete: mucoas vezicii urinare, rect, poriunea superioar a uretrei. N ganglionii limfatici inghinali-femorali. N0 ganglioni nepalpabili. N1 ganglioni palpabili n plicile inghinale uni sau bilateral, de dimensiuni normale, mobili, care nu sugereaz malignitatea. N2 ganglioni palpabili n plicile inghinale uni sau bilateral, mrii n volum, duri, mobili. sunt afectai ganglionii limfatici regionali bilaterali. N3 ganglioni fixai sau ulcerai. M metastaze ndeprtate. M0 nu-s date pentru Mt ndeprtate. M1a ganglioni pelvini profunzi palpabili M1b se determin metastaze la distan C.2.2. Profilaxia Caseta 3. Profilaxia. HPV vaccinarea. Recomandrile curente de imunizare snt: Vaccinarea fetelor de 11-12 ani, n 3 doze, cu a 2-a i a 3-a doz administrat cu 2 i 6 luni mai trziu dect prima. Vaccina HPV poate fi administrat concomitent cu alte vaccine. Fetele de 9 ani pot fi vaccinate la discreia medicului. Femeile nu se vaccineaz n timpul graviditii. Prezervativele asigur o anumit protecie mpotriva HPV, precum i a altor maladii sexual-transmisibile.

10

C.2.3. Factorii de risc Caseta 4. Factorii de risc Factorul socioeconomic. Ptura social-vulnerabil includ femeia n grupul de risc. Activitate sexual precoce. Virusul papilomei umane este riscul principal pentru a face cancerul vulvar. Parteneri sexuali multipli. Vrst naintat senil . Imunodepresie. Dereglrile endocrin-metabolice. Contaminarea cu HIV. C.2.4. Screeningul i Diagnosticul Citologic Caseta 5. Screeningul i Diagnosticul Citologic examen ginecologic colposcopia vulvei, vaginului i colului uterin (Cr pavimentos sincron 13%) cercetare citologic cercetare histologic a bioptatului examenul ultrasonor la ganglionii limfatici inghinali femurali, iliaci ecoscopia organelor cavitii abdominale i micul bazin rentghenografia organelor toracice. La indicaii se recomand: puncia ganglionilor limfatici sub examenul ultrasonor cistoscopia rectoromanoscopia tomografia computerizat Investigaii de laborator: analiza general a sngelui analiza biochimic analiza general a urinei ECG snge la RPR (MRS) grupa i Rh HbsAg Not! n cazul depistrii n cadrul testrilor a leziunilor precanceroase i canceroase ale vulvei, pacientele vor fi ndreptate de ctre medicul de familie la oncologul raional sau direct la Institutul Oncologic! C.2.5. Colposcopia i Biopsia Caseta 6. Colposcopia i Biopsia sunt indicate n cazurile: Depistarea n cadrul screening-ului a celulelor atipice, displaziilor severe (VIN I-III), carcinomului in situ sau invaziv. Colposcopia i Biopsia este efectuat n slile ginecologice amenajate, fr anestezie, timp de 10-15 minute i constau n: Vizualizarea vulvei i ndreptarea fascicolului de lumin spre zon afectat vulvar Examinarea prin colposcop a vulvei Prelucrarea vulvei cu soluie de acid acetic de 3% i vizualizarea colposcopic (proba Schiller) Biopsia zonelor suspecte ale vulvei. Tactica medicului n funcie de rezultatele depistate: Femeile cu VIN III i Cancer Vulvar necesit tratament n condiiile Institutului Oncologic Femeile ce au prezentat la biopsie anormaliti celulare de grad sczut, dar al cror vulv arat macroscopic normal, snt planificate pentru colposcopie de supraveghere la ginecolog.

11

C.2.6. Conduita pacientei cu Cancer Vulvar Va depinde de rezultatele citologice, histologice, precum i datele clinice atestate la pacientele afectate de cancer vulvar. C.2.6.1. Anamneza Caseta 7 Anamneza Simptomatica este divers. Pacientele acuz la apariia tumoarei, ulceraiei, eliminri purulente, discomfort n regiunea vulvei, hemoragie i prurit. C.2.6.2 Examenul fizic Caseta 8. Examenul fizic - Examinul organelor genitale externe inspecia labiilor mari, labiilor mici, regiunea clitoridic, a uretrei i a zonei perianale. Aprecierea localizrii tumorii(exofit, endofit), dimensiunile tumorii, infiltraia n esuturile adiacente. Palparea glandelor Bartholin este de asemenea important Se palpeaz ganglionii limfatici inghinali, femorali. - examinarea bimanual (tueul vaginal) Tumor la nivelul labiei mari, mai rar la nivelul labiei mici, clitorisului sau perineului. extensia tumorii (vezic, rect, uretr) + procese maligne comitente pe vagin/colul uterin colul uterin existena adenopatiilor iliace n formele avansate ale bolii boli - examinarea rectal extensia n spaiul rectovaginal/canal anal. La examenul fizic Se palpeaz, de asemenea, glandele mamare, ganglionii limfatici supra- i subclaviculari. C.2.6.3. Investigaiile paraclinice i de laborator Caseta 9. Investigaiile paraclinice i de laborator 1. Preluarea frotiului citologic de pe organele genitale externe, ecto-endocervix 2. Colposcopie (simpl sau lrgit) 3. Biopsia intit sub controlul colposcopului 4. Examinarea citologic i histologic a probelor obinute 5 Analiza general a sngelui 6. Biochimia sngelui: glucoza, ureea, creatinina, bilirubina, ALT, AST, amilaza, proteina total 7. Coagulograma sngelui: timpul activat de recalcificare, ptrotrombina, fibrinogenul, activitatea fibrinolitic 8. HIV/SIDA 9. MRS 10. Grupa sanguin i Rh factor. 11. Electrocardiografie 12. Spirometria 13. Analiza general a urinei 14. Micriradiofotografiere i/sau Radiografia organelor cutiei toracice 15. USG organelor cavitii abdominale 16. USG bazinului mic 17. Cistoscopia (la necesitate) 18. Rectoromanoscopia (la necesitate) 19. Fibrogastroduodenoscopia (la necesitate) 20. Computertomografia (la necesitate) 21. La necesitate se solicit consultaiile: anesteziolog, internist, cardiolog, ali specialiti. C.2.6.4. Diagnosticul difereniat Caseta 10. Diagnosticul difereniat Patologii inflamatorii vulvare Dermatite i neurodermatoze Condiloame Cancerul vaginului Melanom al vulvei Nevusuri C.2.6.5. Criteriile de spitalizare Caseta 11. Criteriile de spitalizare Constatarea diagnosticului de cancer vulvar confirmat citologic i/sau histologic i clinic, sau citologic i clinic n instituiile nivelului medical primar, ce necesit definitivarea diagnosticului pentru aprecierea tacticii de tratament: chirurgie (excizie, laser chirurgie, criochirurgie, vulvectomie simpl, vulvectomie lrgit), radioterapie, chimioterapie.

12

Progresarea cancerului vulvar, hemoragie din tumoare C.2.7. Tratamentul Cancerului Vulvar C.2.7.1. Tratamentul cancerului preinvaziv Caseta 12. Tratamentul cancerului preinvaziv Tratamentul neoplaziei vulvare intraepiteliale (VIN), inclusiv a cancerului preinvaziv de tipul i extinderea schimbrilor abnormale. VIN I frecvent dispare de la sine sau dac leziiunea nu cedeaz nici la tratament antibacterian se recurge la excizia focarului. O supraveghere atent ndeplinind testul citologic i colposcopia regulat vor stabili n timp revenirea la normal. VIN II sau III se poate transforma n carcinom invaziv dac area supect nu este nlturat. Aceasta este efectuat prin excizia focarului, vulvectomie simpl. C.2.7.2. Tratamentul cancerului invaziv Caseta 13. Tratamentul cancerului invaziv Spre deosebire de VIN, cancerul vulvar reprezint o adevrat invazie a celulelor din epiteliu n esutul subiacent. Cancerul Vulvar poate fi detectat n cadrul unei biopsii efectuate la colposcopie pentru un frotiu citologic, sau acesta poate fi vzut cu ochiul liber n momentul examenrii. Dup montarea diagnosticului de cancer vulvar, medicul clasific stadiul afeciunii n corespundere cu ct a invadat procesul n membrana bazal a vulvei sau nafara ei, ceea ce va determina tratamentul ulterior i pronosticul. Opiunile tratamentuuil chirurgical conform stadiilor Excizia focarului Laser chirurgie Criochirurgie Vulvectomie simpl Vulvectomie lrgit Radioterapie (patologie somatic grav) Stadiul I Tratamentul include: Vulvectomie lrgit(vulvectomie simpl, limfedenoctomie inghinal-femoral) Radioterapie Stadiul II Tratamentul poate include: Vulvectomie lrgit(vulvectomie simpl, limfadenoctomie inghinal-femoral) Radioterapie Stadiul III Tratamentul ar putea include: Vulvectomie lrgit(vulvectomie simpl, limfadenoctomie inghinal-femoral) Radioterapie pre-postoperatorie Stadiul IV Tratamentul ar putea include: Radioterapie Chimioterapie Not! Toate pacientele pot fi incluse n trialuri clinice. Not! n caz de epuizare a posibilitilor tratamentului specific pacienii vor primi tratament simptomatic ambulator sau staionar la locul de trai. C.2.8. Metodele i tehnicile tratamentului chirurgical Caseta 14. Intervenii chirurgicale n stadiile precoce ale cancerului vulvar, intervenia chirurgical este metod preferabil de tratament primar. Nu toate pacientele snt candidai pentru intervenie chirurgical (i.e. patologie somatic grav) Excizia tumorii n cancerul pre-invaziv, inclusiv VIN I i stadiul 0. Criochirurgia pentru VIN I. Vulvectomie simpl pentru stadiul 0. Vulvectomie lrgit pentru astadiile I, II, III. Excizia tumorii Procedur mai numit i Excizia tumorii utilizeaz curentul electric pentru nlturarea esutului afectat a vulvei. Un anestetic local este introdus n esutul vulvar (lidocaina) i cu un bisturiu electric se efectuiaz excizia tumorii. 13

Se sutureaz defectul vulvar. Procedura este efectuat n condiii de staionar sau ambulator. Maladia poate fi tratat n urma efecturii unei proceduri. Cnd este utilizat pentru displazie, procedura este la fel de efectiv ca i alte proceduri mai invazive. Chirurgia LASER Prevede utilizarea unui fascicul de laser, substituind un cuit, pentru a distruge celulele tumorale sau a obine biopsia. Vulvectomie simpl Tehnica de vulvectomie simpl se execut n procedur uzual, prin care se extrag n bloc labiile mari i mici, clitorul i esutul celulo-adipos pn la fascia perineal superficial. Se insista pentru extracia plenar a esutului adipos. Cu bisturiul electric se traseaz dou incizii prin care s circumscrie sectorul proiectat pentru extracie. Se efectueaz hemostaza adecvat i se aplic suturile pe straturi Vulvectomie lrgit Pana de curand, vulvectomia totala si limfadenectomia se realizau printr-o singura incizie supra-pubiana extinsa inferior printre spinele sciatice anterioare dreapta si stanga si apoi disectia in bloc se continua cu vulvectomia. Interventia extirpa vulva in totalitate (pana la fascia pelvina externa), incluzand clitorisul si tesutul celular subcutanat, in leziunile localizate anterior, uretra distala ar putea fi afectata ceea ce adesea duce la incontinenta urinara postoperatorie. 50% din pacientele cu vulvectomie totala faceau diverse forme de infectii la plaga operatorie. Din aceste motive, in prezent se considera ca limfadenectomia este mai bine a fi efectuata printr-o incizie separata inghinala, ulterior realizandu-se vulvectomia totala, in acest mod scazand foarte mult complicatiile postoperatorii. n acest sens se recomanda drenarea regiunii inghinale timp de 7-l0 zile, adesea insotita de drenarea regiunii vulvare. Deoarece problema cea mai importanta este recidi tumorala locala, este necesar ca in jurul tumorii primare sa se excizeze cu o margine de siguranta de 2-3 cm. Rareori recidi tumorala apare si la nivelul tegumentului suprasimfizar cand interventia s-a realizat prin incizii separate.In ultimii ani s-au introdus tehnici mai putin mutilante care sunt indicate mai ales in stadiul I. in aceste cazuri, se poate practica o excizie larga locala insotita de limfadenectomia inghinofemurala superficiala. Ganglionii inghinali profunzi sunt extirpati doar daca se constata invazia celor superficiali, si acest caz se extirpa si gg. contralaterali. Disectia unilaterala este indicata mai ales in tumorile labiale, dar in cazul leziunilor pe linia mediana se practica de la inceput limfadenectomie bilaterala. Complicaiile chirurgicale. Se pot nregistra dereglri funcionale: defecte mari tisulare, infectarea plgii, cicatrizarea ndelungat, dizurii, infecioase (cistite, proctite); fistule postoperatorii rectovaginale, disfuncie sexual, edem i tromboza. Activitatea normal, inclusiv coitusul, poate fi nceput n termen de 8-10 sptmni. C.2.10. Radioterapie Caseta 15. . Radioterapia Cancerului vulvei C-51 Radioterapia este o opiune important de tratament al cancerului vulvei,care depinde de la situatia clinica individuala. Radioterapia este administrat ca terapia adjuvanta postoperatorie sau de sinestatator(in cazuri,cind tratamentul chirurjical este contraindicat dupa indicatii medicale) sau n diferite combinaii chimioterapia confom deciziei consiliului multidisciplinar (ginecolog-oncolog-chirurg, oncolog radioterapeut, chimioterapeut) Radioterapia extern (teleterapie sau la distan,TD) este o form de terapie radiant, care actioneaza pe suprafaa bazinului mic , cile de metastazare cu utilizarea dispozitivului special Terabalt cu surse radioactive Co-60, foton cu energia 1,25mV Accelerator liniar Clinac DHX, foton cu o energie de 6-15 mV. Tipurile de tratament radiant Tratament radiant postoperator Tratament radiant sinestatator pe program radical sau paleativ * Tratament radiant simptomatic ** * depinde de factorii de pronostic (stadiu, dimensiunile tumorii, tipul histologic, vrsta, nivelul hemoglobinei); poate fi efectuat n 2 etape, cu ntrerupere de 2 sptmni, n caz de reacii adverse n timpul terapiei radiante dup indicele Karnavsky < 60% 14

** efect antialgic, hemostatic C.2.10.1. Realizarea practic a planului de tratament radiant Caseta 16. Aranjamente preterapeutice ale tratamentului radiant Simularea este necesar pentru elaborarea procesului tratamentului radiant. Se realizeaz cu utilizarea dispozitivului special SIMULEX i include: Poziionarea corespunztoare a pacientei Informaia despre direcionarea fasciculelor surselor radioactive n timpul tratamentului i aprecierea dimensiunilor cmpurilor de iradiere n baza volumului tintei. Marcarea organelor critice pentru protejarea lor Delimitarea cmpurilor iradierii Tatuarea centrului de iradiere Planificarea computerizat a planului de tratament cu utilizarea programului computerizat n regimul 3D Eclipse i 2D Plan W bazate pe simulaie Eclipse i 2D bazate pe simulaie C.2.10.2. Tratamentul radioterapic al Cancerului Vulvar conform stadiilor Caseta 17. Tratamentul radioterapic al cancerului Vulvar conform stadiilor (Management general al cancerului vulvar) Stadiile I i II operabile: I etap tratament chirurgical n dependen de factorii de pronostic: localizarea tumorii, dimensiunile ganglionilor limfatici, dup dimensiunile tumorei se divizeaz n 2 grupe. Tumoare favorabil T1T2 tumoare cu localizare lateral T3 selectat Ganglioani limfatici - mobili n cazuri cnd marginea de rezecie e mai mic de 1cm, cu emboli de tumoare pozitivi n spaiul vascular, mai mult de un ganglion limfatic pozitiv sau concretere capsular pozitiv se indic terapie radiant distanional (TD) postoperatorie pn la dozele sumare 50Gy. Tumorile nefavorabile T2 tumoare care se plaseaz n regiunea clitorului sau perineu, prezena ganglionilor limfatici multipli mrii. Varianta I Se indic I etap tratament chirurgical. Etapa II tratament radiant postoperator distanional (TD) pn la dozele sumare 50Gy, i apoi boost cu cmpuri reduse 10-15Gy dup indicaii individuale. Varianta II I etap tratament radiant desinestttor preoperator pn la dozele sumare 45-50 Gy, sau terapia radiant preoperatorie concomitent cu monochimioterapia cisplatin 30-40mg/m2 sptmnal. II etap tratament chirurgical*. *n cazuri individuale, cu factorii de prognoz nefavorabile tratament radiant postoperator n volum boost 1015Gy. Stadiile III-IV tumoare inoperabil a vulvei. Radioterapia este o opiune important de tratament a cancerului vulvei n stadiile local avansate tumoare fixat cu esuturile adiacente, sau T4 tumorevoluminoas, sau ganglioni limfatici fixai. Tratament radiant distanionat (TD) concomitent cu monochimioterapie cisplatin 30-40mg/m2 pn la dozele sumare 45-50Gy. Dup efect pozitiv se continu cu tratament chirurgical sau n caz inoperabil boost 10-15Gy individual. La pacientele inoperabile terapia radiant este o opiune important de tratament. TD pn la dozele sumare 60-65Gy individual concomitent cu monochimioterapie.

15

Leziuni ale vulvei operabile Tumoare favorabil Localizarea Tumorilor T1 1, T2 2 lateral T2 2 tumoare selectat mobile Ganglionii limfatici mobili N+clinic Tratament Chirurgical n volumul necesar N-clinic Tratament chirurgical Tumoare nefavorabil T3 tumoare lrgit Localizarea tumorei n regiunea clitorului, perineum g/limfatici multipli Chirurgie cazuri exclusive Radioterapie preoperatorie (45-50Gy/5-6s) sau chemoradioterapie chirurgie Boost postoperativ la necesitate

margina < 1cm sau depistarea emboli tumorale n spaiu limfatic pozitiv sau > 1g/limfatic (+) sau concretere capsular a ganglionilor limfatici

radioterapie

Leziuni ale vulvei inoperabile Tumoare avansat local tumoare fixat cu esuturi adiacente T4 tumoare ganglioni regionali fixai Radioterapie pre-operatorie (45-50Gy / 5-6 sptmni) Chimioradioterapie inoperabile operabile Tumoare inoperabil dup indicaie medical Radioterapie definitiv (60-65 Gy) Chimioradioterapie

Tratament radiant la pacientele cu contraindicaii pentru tratamentul chirurgical din cauza patalogiei extragenitale sau n cazul refuzul pacientei la tratament chirurgical. Se efectueaz tratament radiant asociat de sinestator radical ce include *Terapia radianta la distanta( TD) iradierea regiunei bazinului mic, cailor de metastazare in dozele sumare pina la 46Gy in punctul B.prin metoda box 4 cimpuri: anterior- AP,posterior-PA si 2 laterale,cu blocul central dupa doza sumara 16- 20Gy.

Caseta 18 Cancer vulvar (Algoritm pentru indicatiile tratamentului radiant) Tratamentul chirurgical este tratamentul de baz pentru carcinom al vulvei Carcinoma in situ sau microinvazia (<1mm): excizia lrgit. Carcinoame invazive 16

- stadiul I (superficial, <2cm n diametru): excizia lrgit sau vulvectomie simpl - alte stadii I sau II: vulvectomie radical cu limfadenectomie inginal *In cazul ganglionilor limfatici negativi dup datele clinice, este o alternativa rezonabil iradierea electiv a ariilor inghinale. Dozele sumare la terapia radiant - Ganglionii limfatici negativi, vulvectomie simpl: 50Gy cu 6-18 Mv - Excizie lrgit local, margine morfopatologic negativ: 50Gy, n regiunea perineal boost electronic 10Gy - n cazuri cu margine morfopatologic pozitive - boost electronic 15Gy local Stadiul III Dup vulvectomie radical i limfadenectomie, indicaiile pentru terapia radiant postoperatorie: a. Tumoare primar >4cm b. margine morfopatologic pozitiv c. Trei sau mai muli ganglioni limfatici pozitivi Dozele: 50 Gy n regiunea vulvei i zona inguinal; boost n regiunea margine morfopatologic pozitiv (10-15Gy) al perineului; boost n regiunea inguinal (10-15Gy) Stadiul IV Tratament radiant preoperator: - 45Gy n regiunea bazinului mic i aria inguinal - Vuvlvectomie radical i excizia ganglionilor limfatici inginali - Boost postoperative 10-15Gy (cmpuri reduse) dup indicaie individual C.2.10.3. Reacii postradiante Caseta 19. Reacii postradiante acute Sindromul gastrointestinal acut include: Diaree, meteorism, discomfort rectal, in cazuri rare hemoragie din rect, provocate de entrerocolit. Diarea i meteorismul pot fi controlate cu Loperamid. Proctitele cu discomfortul rectal pot fi atenuate cu supozitorii antiinflamatorii ce au n componen benzil-benzuat, oxid de zinc, unele supozitorii conin cortizon, clisme mici cu ulei. Regim alimentar ce nu conine grasimi, i excluderea produselor picante, reducerea consumului de produse ce conin fibre (ex. legume i fructe proaspete) ce duce la micorarea sindromului gastrointestinal. Simptomele genitourinare: Cistitele, uretritele se manifest prin apariia simptoamelor disurice, miciuni frecvente ce se atenueaz cu preparate antispastice, uroantiseptice. Cantitatea de lichid folosit 2000 -2500 ml. Factorul bacterian se determin prin cercetarea bacteriologic a urinei i determinarea antibioticogramei. Reacii cutanee: Eritem, dermatit uscat i umed.- Este necesar respectarea igienei personale i deasemenea prelucrri uleioas a tegumentelor cu utilizarea lanolinei. n cazuri mai avansate se utilizeaz unguente de prednizolon, unguent de zinc. Epitelitele vaginale postradiante: Pentru epitelizare rapid se utilizeaz splturi zilnice locale, sau de 3 ori pe sptmn cu substane antibacteriene. Procedurile de splare continu pn la epitelizare complet. C.2.10.4 Reacii postradiante tardive Caseta 20. Complicaii postradiante tardive Frecvena complicaiileor postradiante tardive (dup datele internaionale i Institutului Oncologic al Republicii Moldova) . Cistite i rectite de la 3% pn la 5% n stadiile I i IIA, 10-15% n stadiile IIB- III Fistule rectovaginale i vezicovaginale de la 1% pn la 2%. Afectarea sistemului gastrointestinal, de obicei, apare pe parcursul primilor 2 ani dup tratamentul radiant. Complicaiile din partea tractului urinar apar mai frecvent la 3-4 ani dup tratamentul radiant. Conform datelor mondiale riscul apariiei hematuriei se observ n 1,4% la 10 ani i 2,3% la 20 ani dup tratament radiant. Cistoscopia este indicat, n cazul prezenei acuzelor, cu scopul de evacuare a coninutului vezicii urinare, irigare a 17

vezicii urinare i, la necesitate, pentru coagularea vaselor sngernde.

C.2.11.1. Chimioterapia. Principiile de selectare a remediilor chimioterapice Caseta 21. Principiile selectrii chimioterapiei: 1. Chimioterapia bolii recidivante i metastatice ale cancerului de vulv Ifosfamid 1500mg/m2 i.v. + Uromitexan* 1500mg/m2 i.v. 1-5zi fiecare 3 sptmni Irinotecan 250-300mg/m2 i.v. fiecare 3 sptmni Vinorelbine 30mg/m2 i.v. 1, 8 zi fiecare 3 sptmni Topotecan 1,5mg/m2 i.v. 1-5 zi fiecare 3 sptmni Docetaxel 100mg/m2 i.v. 1 zi fiecare 3 sptmni CF: Cisplatin 100mg/m2 i.v. 1zi 5Fluoruracil 1000mg/m2 i.v. perfuzie continu 1-5zi fiecare 3-4 sptmni CI: Cisplatin 100mg/m2 i.v. 1zi Ifosfamid 5000mg/m2 i.v. + Uromitexan* 5000mg/m2 i.v. 1zi fiecare 3 sptmni BIC: Bleomicin* 15mg/m2 i.v. 1zi Cisplatin 50mg/m2 i.v. 1zi Ifosfamid 1000mg/m2 i.v. + Uromitexan* 1000mg/m2 i.v. 1-5zi fiecare 3 sptmni PC: Paclitaxel 135mg/m2 i.v. 1zi Cisplatin 75mg/m2 i.v. 2zi fiecare 3 sptmni PIC: Paclitaxel 135mg/m2 i.v. 1zi Cisplatin 75mg/m2 i.v.2zi Ifosfamid 5000mg/m2 i.v. + Uromitexan* 5000mg/m2 i.v. 2zi fiecare 3 sptmni PVB: Vinblastin 6mg/m2 i.v. 1, 2zi Bleomicin* 15mg/m2 i.v. 1-5zi Cisplatin 100mg/m2 i.v. 5zi fiecare 3 sptmni CAP: Ciclofosfan 600mg/m2 i.v. 1zi Doxorubicin 50mg/m2 i.v. 1zi Cisplatin 100mg/m2 i.v. 1zi fiecare 3 sptmni

MAP: Metotrexat 40mg/m2 i.v. 1zi Doxorubicin 50mg/m2 i.v. 1zi Cisplatin 50mg/m2 i.v. 1zi fiecare 3 sptmni 2. Chimioterapia neoadjuvant: pot fi recomandate cicluri chimioterapie conform schemelor CF, CI, BIC, PC, PIC. 3. Chimioterapia adjuvant: n prezena factorilor de risc pot fi considerate schemele CF, CI, BIC, PC.

18

*Preparatul nu este nclus n Nomenclatorul de Stat al medicamentelor

C.2.11.2. Particulariti de administrare ale unor medicamente citostatice Caseta 22. Particulariti de administrare ale unor medicamente citostatice Cisplatin se va administra pe fon de hiperhidratare (prehidratare pn la 1l de ser fizilogic de clorur de natriu, posthidratare pn la 1l de ser fizilogic de clorur de natriu) cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi. Paclitaxel se va administra dup premedicare: dexametazon 20mg i.m. cu 12 ore i 6 ore, apoi dimedrol 1%-5ml i.v., ranitidin 150mg p.o. cu o or prealabil; deasemenea prealabil se vor administra antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) . Docetaxel se va administra dup premedicare: dexametazon 8mg i.m. cu 13 ore, 7 ore i o or prealabil, apoi n aceiai doz 2 ori pe zi timp de 3-5 zile; deasemenea prealabil se vor administra antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3). Topotecan - se va administra n 250ml ser fiziologic de clorur de natriu timp de 30min. cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi. Vinorelbine - se va administra n ser fiziologic de clorur de natriu timp de 10min. cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi. C.2.11.3. Evaluarea eficienei tratamentului anticanceros Caseta 23. Evaluarea eficienei tratamentului anticanceros Metodele de evaluare: subiective, fizicale (vizual, palpare, percuie), radiologice, endoscopice, sonografice, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear, izotopice, biochimice. Criteriile de evaluare: Eficacitatea nemijlocit: 1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare). 2. Conform sistemului RECIST (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare). Rezultatele la distan (Durata remisiunilor, Supravieuirea fr semne de boal, Timpul pn la avansare, Supravieuirea medie).

19

Caseta 24. Evaluarea toxicitii tratamentului anticanceros Se va efectua conform recomandrilor OMS (gradele 0-IV). Pentru evaluare se vor efectua urmtoarele metode de diagnostic: analiza general a sngelui + trombocite (o dat pe sptmn), analiza biochimic a sngelui ((glicemia, urea, creatinina, bilirubina, transaminazele .a. n funcie de necesitate) naintea fiecrui ciclu de tratament), analiza general a urinei (naintea fiecrui ciclu de tratament), ECG .a. n funcie de necesitate. C.2.11.4.. Contraindicaii generale pentru tratamentul specific Caseta 25. Contraindicaii generale pentru tratamentul specific Lipsa verificrii morfologice a maladiei Starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific Prezena patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific Lipsa acordului pacientului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral C.2.11.5. Aspecte tactice ale tratamentului medical Caseta 26. Aspecte tactice ale tratamentului medical: n boala recidivat i metastatic iniial vor fi evaluate cel puin 2-3 cicluri de tratament cu includerea compuilor de platin. Tratamentul medical va fi ntrerupt dup primul ciclu numai n caz de apariie a simptoamelor evidente de avansare a maladiei. n caz de control al procesului, confirmat subiectiv i obiectiv (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare), tratamentul va fi continuat cu aplicarea aceluiai regim pn la 6 cicluri. Tratamentul de meninere (consolidare) dup 6 cicluri chimioterapie nu va fi recomandat. n caz de avansare a procesului dup aplicarea I linii de tratament n prezena indicaiilor respective vor fi recomandate scheme de tratament de linia II, III. n cazul nregistrrii simptomelor de toxicitate insuportabil se va recurge la optimizarea tratamentului de suport i/sau corecia dozelor preparatelor aplicate conform principiilor contemporane acceptate. Dac aceste msuri vor fi ineficiente, n cazul prezenei indicaiilor respective, planul tratamentului va fi modificat. C.2.12. Evoluie i Pronostic Caseta 27. Evoluie i Pronostic Simptomatologie Majoritatea femeilor cu displazie sau cancer pre-invaziv nu au simptome. De aceea, testele screening snt foarte importante. Cnd cancerul devine invaziv: Aparitia tumorii pe organele genitale externe hemoragii neobinuite care se pot instala i stopa intermenstrual, fie n menopauz. durere in regiunea organelor genitale externe insotita de miros fetid edem al picioarelor i uropatie (n caz de afectare grav a gg. limfatici) Ratele supravieuiri Peste 80% dintre recidive apar in primii 2 ani dupa terapie si pot fi locale sau la distanta. Deoarece majoritatea leziunilor apar local supravegherea atenta locala este necesara. Examinarea prin inspectie este cea mai importanta. Recurentele locale sunt mai comune la pacientele cu tumori primare mari decit la pacientele cu boala metastazica limfatica, iar recurentele locale pot apare chiar cind marginile sunt clare. Recurenta locala poate fi controlata prin excizia locala repetata si radioterapie. Leziunile recurente din nodulii limfatici cit si din localizarile la distanta sunt dificil de tratat iar ratele de supravietuire sunt mici. Daca recurentele apar in zona inghinala excizia cu sau fara radioterapie poate fi benefica. Metastazele la distanta sunt tratate cu chimioterapie, cu cisplatina drept medicament de electie iar rata de raspuns este de 30%. Prognostic: Datele contemporane sugereaza ca rata de supravietuire la 5 ani a pacientelor cu stadiul I al cancerului invaziv epidermoid este de 80-90%. Rata de supravietuire scade o data cu cresterea stadiului bolii. Totusi se poate obtine o rata de supravietuire de 40% chiar si la pacientii cu metastaze limfatice.

20

C.2.13. Supravegherea pacientelor Caseta 28. Supravegherea pacientelor Supravegherea pacientelor tratate va fi efectuat n funcie de nivelul de invazie: Primul an Dup 2-3 ani Afeciune Vulvar Neoplazie intraepitelial Vulvar (VIN), St 0 odat la 6 luni Anamnez, examen ginecologic, colposcopie, odat la 3 luni citologie. La necesitate, TC i/sau RMN. ***** Afeciune Vulvar Stadiile incipiente ale cancerului Vulvar (IA1 i IA2) Anamnez, examen ginecologic, colposcopie, citologie. La necesitate, TC i/sau RMN. Primul an Dup 2-3 ani

Ulterior

anual

Ulterior

odat la 3 luni

odat la 6 luni

anual

***** Afeciune Vulvar Stadiile cancerului Vulvar IB1-IVB Anamnez, examen ginecologic, colposcopie, citologie. La necesitate, TC i/sau RMN. Primul an Dup 2-3 ani Ulterior

odat la 3 luni *****

odat la 6 luni

anual

21

ANEXA 1 *Clasificarea reaciilor postradiante acute i tardive dup grad. RTOG (Radiation Therapy Oncology Group).
RTOG/EORTC 0 Organe critice Pielea Nu Atrofie superficial, schimbarea pigmetaiei, cderea parului nensemnat Induraie superficial (fibroz), pierderea grsimilor subcutanate Atrofie slab, i uscciune Zone de atrofie, telangioectazie moderat, caderea prului totalmente. Atrofie pronunat, telangioectazie pronunat. Ulceraie GRADUL 1 GRADUL 2 GRADUL 3 GRADUL 4

esuturi subcutanate moi

Nu

Fibroz moderat, dar asimptomatic, arii de contracturi superficiale;

Induraie sever i reducerea a esuturilor subcutanate

Necroz

Membranele Mucoase

Nu

Atrofie moderat i telangioectazie; reducerea mucusului

Atrofie pronuntat cu uscaciune complet; telangioectazie sever Obstrucie sau sngerri, care necesit intervenii chirurgicale

Ulceraie

Intestinul gros/subire

Nu

Diaree uoar; crampe uoare; golirea intestinului de 5 ori pe zi; actul de golire facil, sngerri rectale unice

Colici i diaree moderat; golirea intestinului > de 5 ori pe zi; secreie excesiv a mucusului rectal sau sngerare intermitent

Necroz/ Perforaie, fistul

Vezica Urinar

Nu

Uoar atrofie epitelial; telangioectazie minor (hematurie microscopic)

Frecven moderat; telangioectazie generalizate; hematurie intermitent macroscopic

Frecven sporit i dizurie sever; telangioectazie generalizat(adesea cu peteii); hematurii frecvente; reducerea capacitii vezicii urinare (<150 cc)

Necroz / contractarea vezicii urinare (capacitate <100 cc); cistite hemorhagice severe (<150 cc)

22

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PCN D.1. Instituiile Personal: medic de familie de AMP asistent medical de familie medic de laborator Dispozitive medicale: material ilustrativ pentru informarea femeilor despre importana controlului profilactic ginecologic sistematic Personal: D.2. Seciile de medic ginecolog asisten medical medic oncolog spicializat de asistente medicale medic de laborator ambulator (ginecolog, oncolog medic funcionalist medic imagist-radiolog raional) medic imagist-ecografist Medicamente i consumabile. seturi ginecologice de unic folosin (oglinzi, manui, spatul pentru colectarea frotiului Papanicolau), conhotom, seringi pentru biosie, lamele pentru citologie, spirt, iodonat, tifon de bumbac, emplastru. Dispozitive medicale: cabinet ginecologic cu fotoliu ginecologic laborator citologic laborator histopatologic electrocardiograf cabinetul pentru USG, dotat cu ultrasonograf transvaginal cabinetul radiologic laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocitele, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, creatinina, ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sngelui), indicilor coagulogramei. D.3. Instituiile de Personal: asisten medical medic oncolog-ginecolog asistente medicale specializat de medic de laborator ambulatoriu medic funcionalist (Policlinica medic imagist-radiolog Institutului Oncologic) medic imagist-ecografist Citolog Morfolog Chimioterapeut, etc Medicamente i consumabile. seturi ginecologice de unic folosin (oglinzi, manui, spatul pentru colectarea frotiului Papanicolau), conhotom, seringi pentru biosie, lamele pentru citologie, spirt, iodonat, tifon de bumbac, emplastru. cabinet ginecologic cu fotoliu ginecologic, dotat cu seturi ginecologice de unic folosin (oglinzi, manui, spatul pentru colectarea frotiului Papanicolau), conhotom, seringi pentru biosie, lamele pentru citologie, spirt, iodonat, tifon de bumbac, emplastru. colposcop cu monitor i camer. aspirator electric laborator citologic laborator histopatologic electrocardiograf cabinetul pentru USG, dotat cu ultrasonograf transvaginal cabinetul radiologic laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocitele,

23

analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, creatinina, ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sngelui), indicilor coagulogramei. Departamente: secii specializate Ginecologie I D.4. Instituiile de Ginecologie II asisten medical Anestezie i reanimatolog spitaliceasc: seciile Bloc chirurgical Oncoginecologie I i Radioimagistic Chimioterapie II ale Institutului Radioterapie Oncologic Laboratoare: Citologic Histopatologic Clinico-biochimic Funcional Bacteriologic Personal: medic oncolog-ginecolog chirurg medic anesteziolog medic chimioterapeut medic radioterapeut medic reanimatolog asistente medicale medic de laborator medic funcionalist radioimagist medic imagist-ecografist medic bacteriolog medic citolog medic morfolog Dispozitive medicale: cabinete ginecologice cu fotoliu ginecologic, dotate cu seturi ginecologice de unic folosin (oglinzi, manui, spatul pentru colectarea frotiului Papanicolau), conhotom, seringi pentru biosie, lamele pentru citologie, spirt, iodonat, tifon de bumbac, emplastru. colposcop cu monitor i camer. aspirator electric electrocardiograf laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocitele, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, creatinina, ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sngelui), indicilor coagulogramei. seturi de instrumente pentru operaie cautere electrice cauter cu raze infrarossi seturi instrumentale laparoscopice dispozitive pentru anestezie general

24

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI No Obiectivele protocolului Msurarea atingerii scopului Numrtor 1. Ameliorarea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu CV 1.1. Proporia pacienilor aduli cu diagnosticul de CVcrora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu conform recomandrilor Protocolului clinic naional CV Sporirea ratei de 2.1. Proporia pacienilor apreciere a riscului de aduli cu diagnosticul de deces prin CV CVcrora li s-a evaluat riscul de deces de ctre medicul de familie, conform recomandrilor Protocolului clinic naional CV 3.1 Proporia pacienilor Administrarea ABT aduli cu CV crora li s-a empiric optim la administrat ABT empiric pacieni cu CV optim la domiciliu de ctre medicul de familie conform recomandrilorProtocolului clinic naional PC" 3.2 Proporia pacienilor aduli cu CV crora li s-a administrat ABT empiric optim n staionar conform recomandrilor Protocolului clinic naional CV 4 Reducerea deceselor prin PC 4.1 Proporia pacienilor aduli decedai prin PC Numrul pacienilor aduli cu diagnosticul de CV crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu conform recomandrilor Protocolului clinic naional CV" pe parcursul ultimelor 6 luni x 100 Numrul pacienilor aduli cu diagnosticul de CVcrora li s-a evaluat riscul de deces de ctre medicul de familie conform recomandrilor Protocolului clinic naional CV pe parcursul ulti melor 6 luni x 100 Numrul pacienilor cu CVcrora li s-a administrat ABT empiric optim la domiciliu de ctre medicul de familie conform recomandrilor Protocolului clinic naional CV" pe parcursul ultimelor 6 luni x 100 Numrul pacienilor aduli cu CV crora li s-a administrat ABT empiric optim n staionar conform recomandrilorProtocolului clinic naional CV pe parcursul ultimelor 6 luni x 100 Metoda de calcul a indicatorului Numitor Numrul total al pacienilor aduli cu diagnosticul de CV de pe lista medicului de familie n ultimele 6 luni

2.

Numrul total al pacienilor aduli cu diagnosticul de CVde pe lista medicului de familie n ultimele 6 luni

3.

Numrul total al pacienilor aduli cu diagnosticul de CVtratai la domiciliu de pe lista medicului de familie n ultimele 6 luni Numrul total al pacienilor aduli cu diagnostic confirmat de CV spitalizai pe parcursul ultimelor6 luni

Numrul pacienilor aduli decedai prin PC pe parcursul ultimelor 12 luni x100

4.2 Proporia pacienilor Numrul pacienilor aduli aduli decedai prin PC la domiciliu decedai prin PC la domiciliu pe parcursul ultimelor 12 luni x 100

Numrul total al pacienilor aduli cu diagnosticul de PC de pe lista medicului de familie n ultimele 12 luni Numrul total al pacienilor aduli decedai prin PC pe parcursul ultimelor 12 luni x 100

25

Bibliografie
1. BRENNA S.M., BONATTO A.JR., GUERREIRO DA SILVA I.D. et. al. Excellent cosmetic and

functional result achieved bz vulvar reconstruction using a V-Y mycocutaneus flap after vulvectomz and lymphadenectomz in a young woman with stage II vulvar cancer. Int. Surg. 2002, vol. 87, no. 1, p. 6-11. 2. BURGHARDT E., GIRARDI F., PICKEL H. Primary care Colposcopy Text book and Atlas .-2004. 3. CIORNI A., IACOVLEVA I., CIOBANU T. Rolul infeciei virale n frecvena apariiei displaziilor epiteliale i neoplazice de exocol. Materialele Simpozionului Obstetricienilor. - Chiinu, 1993. 4. COSTA S., MIOLI N., VENDRA C. et. al. Diagnosi del carcinoma vulvare. Pathol. benigna e maligna vulva: 2 Incountri int. oncol. ginecol., Copanello, 9-11 Sett, 1988. - Roma, 1989, p. 155165. 5. COSTA S., SYRANEN S., VENDRA C. et al. Human papillomavirus infections in vulvar precancerous lesions and cancer. J. Reprod. Med. 1995, vol. 40, no. 4, p. 291-298.
6. CRUM C.P., MCLACHLIN C.M., TATE J.E., MUTTER G.L. Pathobiology of vulvar squamous

neoplasia. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1997, vol. 9, p. 63-69. 7. DJURDJEVIC S., SEGEDI D., VEJNOVIC T., VEJNOVIC J. Modern approach to classification of precancerous conditions and vulvar dystrophy. Med. Pregl. 1995, vol. 48, p. 399-404. 8. FOX H., WELLS M. Recent advances in the pathology of the vulva. Histopathology. 2003, vol. 42, no. 3, p. 209-216. 9. HART, W.R. Vulvar Intraepitelial neoplasia: historical aspects and current status. Int. I. Gynecol Pathol. 2001, vol. 20, no. 1, p. 16-30. 10. Dr. Veronica Ciobanu. Aspecte clinico-morfologice de diagnostic i tratament ale precursorilor cancerului vulvar (leucoplazie, crauroz i afecte vulvare mixte) teza de doctor n medicin, Chiinu 2007. 11. .., ., .. . IX . 2005 12., .. . . - .: , 1989, . 11, c. 119-163

26