DIAREEA CRONICA

Ciora Cosmin
Institutul de Boli Digestive si Transplant Hepatic Fundeni

GENERALITATI
Definitie prezenta a peste 3 scaune de consistenta scazuta in 24 de ore, cu durata de peste 4 saptamani BILANT - 2000 ingestie + saliva 1500 + gastric 2500 + biliar 500 + pancreatic 1500 + intestin subtire 1000 = 9000 ml / 24 h - absorbtie: 8000 intestin subtire + 850 intestin gros + 150 scaun = 9000 ml / 24 h

EPIDEMIOLOGIE la copil 3-20% - 5 % tarile dezvoltate - tarile subdezvoltate au multa diaree acuta inclusiv mortalitate precoce din aceasta cauza CLASIFICARE Secretorie Osmotica Malabsorbtiva Inflamatorie Tulburari de motilitate

Spirala sindromului diareic

Diareea osmotica
Clinic - NB normalizarea scaunului la stop alimentatie Osmolaritatea scaunului >> osmolaritatea plasmei (prapastie osmotica)

Cauze exogene
1. Laxative PEG, lactuloza 2. Antiacide cu MgOH2 3. Alimente - Manitol, Sorbitol, Xilitol ( chewing gum ) 4. Medicamente colchicina, colestiramina

Diareea osmotica
Cauze endogene A Congenitale 5. Deficit de dizaharidaze congenital : lactaza , zaharaza Lactaza = cea mai frecventa: lactoza ramane nedigerata intraluminal => cresc P cOsm ;in colon desfacuta de flora ferment => Ac grasi lant scurt 6. Insuficienta pancreatica (fibroza chistica) B Dobandite 7. Deficit de dizaharidaze dobandit-postenteric 8. purgative osmotice Mg So4, Mg (OH)2 9. Insuf pancreatica, boala celiaca, sdr poluare bacteriana,

Diareea secretorie
Malabsorbtia, secretia activa, malabsorbtia si secretia activa a electrolitilor din/in lumen - exces de fluid in MF.

CLINIC - diaree apoasa > 1000 ml / 24 h

- osmolaritatea scaun = osmolaritatea plasmei - scaunul NU se modifica la regim sau post

- scaunul NU contine produse patogene ( sange, puroi, mucus, materii nedigerate )

ANATOMOPATOLOGIE =NU modificari histopatologice - doar edem

Diareea secretorie
CAUZE EXOGENE 1. Laxative fenolftaleina, aloe, senna 2. Medicamente diuretice (furosemid), teofilina, h tiroidieni agenti colinergici (glaucom), IEC, inhibitori H2, IPP, salicilati, saruri de aur 3. Agenti toxici metale, insecticide, ceai, cafea, cola, etanol 4. Toxine bacteriene stafilococus aureus, clostridium perfringens

Diareea secretorie
CAUZE ENDOGENE 5. Congenitale boala incluziilor volizitare 6. Enterotoxine bacteriene: tipic Vibrion Holeric (prin enterotoxina B se leaga de mb apicala si creste permeabilit ), E. Colli toxigenic, 7. Laxative endogene - Ac biliari primari ( colic, chenodeoxicolic ), secundari ( deoxicolic) = efect catartic, hidroxiacizi grasi ( la malabs AG in ileon terminal flora ii transforma in hidroxiac grasi ) 8. Tumori endocrine secretante - peptide ( VIP- sdr holerei pancreatice ) , hormoni ( calcitonina, serotonina ) PG ( cresc secr, scad abs, cresc motilit ), adenomul vilos

Diareea malabsorbtiva (steatoreea)

Cauze
Maldigestie intraluminala Malabsorbtie mucosala Obstructie postmucosala-transport Cauze mixte

Diareea inflamatorie
CLINIC - DA produse patologice ( mucus, puroi, sange ) Este determinata de malabsorbtie si cresterea secretiei de apa si electroliti

Etiologie:
BCR, RCUH Colita microscopica, medicamentoase (saruri de Au) Enterita cu eozinofile, alergii alimentare (b celiaca) Infectii parazitare, virale, bacteriene Enteropatiile prin pierdere de proteine Enterita radica, chimioterapia(mucozita)

Diareea prin tulburari de motilitate

ETIOLOGIE Scaderea motilitatii prin tulburari de inervatie ( DZ, rezectii vagale ) Poluare bacteriana, inflamatia mucoasei Cresterea motilitatii ( tireotoxicoza, carcinoid ) => scadere timp de contact

Golire rapida a colon in intest iritabil

CLINICA
Examen obiectiv- apreciaza severitatea sdr diareic, apreciaza deficitele hidroelectrolitice si nutritionale si face consideratii etiologice Tegumente hiperpigmentare, rush cutanat, flushing, eritem nodos, artrite, ulceratii bucale Adenopatii Tumori osoase, desmoide = polipoza colonica, Abdomen - distensie, mase T, ascita, hepatomegalie Leziuni ano-rectale : B crohn (TR obligatoriu) Alte ( tiroida- noduli tiroidieni, etc )

CLINICA
SIMPTOMATOLOGIE Sindrom coprologic: numarul si cantitatea scaunului - nr cresc = leziuni IS, nr scazut = leziuni colon - aspectul scaunului (pastos, semipastos,prod patologice (SANGE?) grasimi, resturi alimentare) Momente si conditii asociate- ziua (functional) , alimentatie (deficit enzimatic), emotii (intestin iritabil) Fenomene digestive asociate- dureri abdominale (organic), scadere ponderala Tenesme rectale (T rect), greata (bacterii), distensie abdominala (enteropatie gluten), incontinenta Fenomene generale - febra ( inflamatie ), scadere ponderala Factori agravanti, ameliorare, cauza iatrogene Factori epidemiologici - calatorii

PARACLINIC

1. Teste de screening HLG completa- anemie, leucocitoza, eozinofilie Biochimie de screening- status hidroelectrolitic si nutritional, hipo sau disproteinemie, afectare hepatica, renala 2. Teste terapeutice- tratament initial, cazurile fara diagnostic, cele fara raspuns la terapia specifica

PARACLINIC
3. Teste de confirmare a diagnosticului Analiza scaunului- determinarea osmolaritatii scaunului, a greutatii scaunului, teste de hemoragii oculte, leucocite fecale, examen coproparazitologic, coproculturi, determinarea de grasimi fecale in scaun, screening ptr laxative Teste sangvine- VIP, gastrina, TSH, calcitonina, glucagon, ac anti gliadina, endomisium, reticulari, haplotip HLA, , ANCA, ASCA, Ac anti HIV, AutoAc+colagenze Teste urina: 5 HIA (t neuroendocrine), metanefrina (feocromocitom), histamina(mastocitoza)

PARACLINIC
3. Teste de confirmare a diagnosticului Teste functionale: test la D xiloza, test Schilling, malabs lactoza, sdr de poluare bacteriana, de apreciere a functiei exocrine pancreatice Teste de determinare a abuzului de laxative 4. Examene radiologice- cu substanta de contrast (BCR, diverticuloza, T, fistule), arteriografia (ischemie), CT, IRM 5. Examene endoscopice- EDS, EDI, enteroscopie (biopsie) videocapsula

Diaree organica/functionala
Functionala:
durata lunga, absenta scaderii ponderale semnificative (5kg), absenta diareei nocturne, ameliorarea dupa defecatie

Organica:
durata scurta sub 3 luni, diaree nocturna, debut relativ brutal, scadere ponderala importanta, VSH crescut, anemie, hipoalbuminemie, volum fecal peste 400ml/24 ore

Diareea de cauza neprecizata

1/3 din diareile cronice se dg pe baza istoricului, anamnezei, ex obiectiv si testelor initiale 1/3 se dg pe baza testelor specifice 1/3 diaree de cauza neprecizata Cauze frecvente: utilizare de laxative, BII, colita microscopica, colagenica, incontinenta de materii fecale, SII, alergii alimentare, sdr de poluare bacteriana
20% au abuz de laxative

Colita microscopica
Diaree apoasa fara sange Colon normal radiologic si endoscopic 3 forme: limfocitara (LIE), colagena , mixta Diagnostic biopsia de colon 95% din sigmoid

Tratament simptomatic, corticoterapie, AZA, chirurgie

MALADIA LAXATIVELOR
DEFINITIE - ingestie masiva prelungita de laxative nerecunoscuta ETIOLOGIE Teren - femei, profesii para-medicale, tulburari psihice ANATOMIE PATOLOGICA ingrosari de perete, stergere pliuri in jurul valvulei I-C atrofie mucoasa, inflamatie , sclerolipomatoza seroasa melanoza colica - Antrachinone absorbite - histiocite in corion cu lipofuscina si melanina CLINICA - diaree, anorexie,denutritie,tulb.cardiace, renale LABORATOR - radiologie, endoscopie, electroliti, evidentierea laxativului TERAPIE - oprire laxativ, tratamentul afectiunii psihice

Principii terapeutice
NB = CAUZA REGIM ( Nu in cea secretorie ) Corectia deficitelor nutritionale

A. Diareea blanda-moderata Subsalicilat de bismut (AI, bactericid) Opioide = loperamida, codeina, morfina (megacolon toxic, dependenta, deprima respiratia) Argile = SMECTA Agenti hidrofilici ( Psyllum, Methilcelulloza )(dilueaza si elimina bacteriile, enterotoxinele) Anticolinergice = scobutil (megacolon toxic, depresia SNC) Silicati- kaolin (leaga toxinele) Colestiramina- chelator acizi biliari (medicamente, vitamine)

Principii terapeutice
B. Diareea moderat severa Octreotid Clonidina Fenotiazine Ca Blocanti Antiserotoninergici Indometacin Corticosteroizi

CONSTIPATIA CRONICA

Ciora Cosmin
Institutul de Boli Digestive si Transplant Hepatic Fundeni

Definitie
Incetinirea tranzitului intestinal, dificulti la defecaie. Mai putin de 3/sapt mai mult de 3 luni Subiectiv

evacuare incomplet
efort la defecaie durere abdominal n timpul scaunului

Obiectiv
numr sczut de scaune (< 3/spt.) MF cu coninut sczut de ap

durata defecaiei > cu 25%

Epidemiologie
frecv. crete cu vrsta n medie 1,2 -2% (SUA) - 4-5% (65-75 ani) 6-7% (> 75 ani) de 3 x mai frecvent la femei dect la brbai Fiziopatologie i Patogenie ncetinirea tranzitului colonic Tulburarea defecaiei

ncetinirea tranzitului colonic

Tulburarea activitii miogene Tulburri ale SN enteral

Tulburri congenitale: B. Hirschsprung

Leziuni ctigate infecioase, toxic-medicamentoase Leziuni ale SN simpatic i parasimpatic

Tulburarea defecaiei
Neuropatia diabetic

Toxic-medicamentoasa: - citostatice
Rectocel anterior ( ruptur de perineu)

Clinica
Cantitatea scaunului: N = 35 225 g/24 h - SUA, Europa = 100 200 g/24h - Africa, Asia = 450-500 g/24h - < 35 g = sigur constipat Consistena scaunului: - ap = 70% (N) - ap < 60% ncetinirea tranzitului Nr. scaune: - Normal = 3/spt. 3/zi Dificultatea evcurii Efort care necesit > 25% din durata defecaiei.

Evacuare incomplet

Diagnostic paraclinic
1.Explorari radiologice: irigografie, tranzit baritat 2.Rectosigmoidoscopia

3.Colonoscopia daca:
irigografia nu este concludent materii fecale cu produse patologice 4. Demonstrarea ncetinirii tranzitului intestinal 5. Demonstrarea tulburrilor defecaiei manometrie, defecograma

Complicatii
Colonice

ps-obstrucia colonic acut (Sd. Ogilvie)

distensie abdominal prolaps rectal

Fecalom impactat ulcer recto-sigmoidian

Hemoroizi, diverticuloza colonic Extracolonice Infecii urinare Hernie inghinal, HGTH, BRGE

Tratament
Msuri generale
Informarea pacientului - NU sedentarism. DA micri fizice, plimbri - orarul defecaiei (NU amnare) Regim dietetic - fibre vegetale (celuloz, pectine) reziduu colonic - N = 15-20 g/zi de fibre Ex. tre de gru

Tratament
LAXATIVE =induc scaun normal ;efect la 8 - 12 h PURGATIVE = elimina tot continut intestinal ; efect la 2-6 ore CLASE VOLUMETRICE FIBRE MUCILAGINOASE SALINE DE CONTACT ( IRITANTE ) OSMOTICE LUBREFIANTE RECTALE

Laxative volumetrice
FIBRE Paine integrala, tarate de grau MUCILAGII atrag apa, cresc volumul, stimuleaza receptorii metilceluloza, metamucil SALINE (SI EFECT OSMOTIC) sunt hipertone = atrag apa in lumen intestinal sulfat de sodiu, sulfat de magneziu, citrat de magneziu

Laxative de contact (iritante)

TIPURI STIMULANTE PERISTALTICA INTESTIN SUBT. oleu de ricin , rezine vegetale STIMULANTE MOTILITATE COLON antracenozidice ( Senna ), Rhamnus frangula ( crusin) , Fenolftaleina ( Ciocolax), Bisacodyl ( Dulcolax ) DEZAVANTAJE crampe ,dureri abdominale hipokaliemie, hipocalcemie dependenta, maladia laxativelor

Laxative osmotice
MECANISM - atrag apa intraluminal Saline - saruri de magneziu Glucide lactuloza ( Duphalac ) - scindata de flora de fermentatie => pH 5 nerezorbabil, efect osmotic lactitol ( Importal ) - idem lactoza - resorbabil ( scindat de lactaza in Intestin subtire ) polietilen glicol (CI in stenoze organice) DEZAVANTAJE unele dau crampe, dureri, flatulenta gust dulce, tulburari hidroelectrolitice la lactuloza

Laxative lubrefiante
MECANISM film pe suprafata, emolient ,usureaza progresia TIPURI oleu de parafina - needigerat, neabsorbit dioctilsulfosuccinat ( colace) - emulsioneaza grasimile, scade absorbtia apei in jejun DEZAVANTAJE scade absorbtia vitaminelor liposolubile, anticoagulante cumarinice, digitalice, corticoizi

Preparate rectale
MECANISM emolient fecale dure declanseaza reflexul de defecatie TIPURI Supozitoare Glicerina Microclisme Bisacodyl, Glicerol, Sorbitol, Fosfat de sodiu DEZAVANTAJE efect doar pe constipatia de evacuare