Bacteriologie Medicala PDF

FELICIA TOMA SCREA
ef de lucrri
Disciplina de Microbiologie-Virusologie-Parazitologie
Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu-Mure
Medic primar medicin de laborator
Doctor n tiine medicale
BACTERIOLOGIE
MEDICAL
- 2006 -
2

/n ... v.cv. .vc .v vvo.c,
pcnv o .c von. vc .vnov,cc.
c nvvnc.. in nov .pc.v v.cov .vc
nvv .p]n, vc vpovpc .vv vc vcpvc:
pno nc, incvv vvvnc, {.c
ncc , .ovv .n.cc nvvn pcnv
vvc , incccc.
Iv..o nc vc pc.c vn, Onvv.
vvcno nc vc v:, 1nvcnn.
Felicia Toma Screa
3
Cuprins
CUPRINS ...................................................................................................... 3
COCI GRAM POZITIVI, AEROBI ............................................................. 5
GENUL STAPHYLOCOCCUS .................................................................. 5
GENUL STREPTOCOCCUS ........................................................................... 20
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE .................................................................. 41
GENUL ENTEROCOCCUS ........................................................................... 50
COCI GRAM POZITIVI, ANAEROBI ..................................................... 60
GENUL PEPTOSTREPTOCOCCUS I GENUL PEPTOCOCCUS ........................... 60
COCI GRAM NEGATIVI, AEROBI ......................................................... 70
GENUL NEISSERIA ..................................................................................... 70
COCI GRAM NEGATIVI, ANAEROBI .................................................... 86
GENUL VEILLONELLA .............................................................................. 86
COCOBACILI GRAM NEGATIVI, AEROBI .......................................... 87
GENUL ACINETOBACTER .......................................................................... 87
GENUL BORDETELLA................................................................................. 94
GENUL BRUCELLA ................................................................................... 109
GENUL FRANCISELLA ............................................................................... 125
GENUL PASTEURELLA .............................................................................. 134
GENUL HAEMOPHILUS .............................................................................. 141
GENUL GARDNERELLA .............................................................................. 157
GENUL LEGIONELLA ............................................................................... 162
GENUL MORAXELLA ............................................................................... 171
BACILI GRAM POZITIVI, AEROBI, NESPORULAI ......................... 176
GENUL CORYNEBACTERIUM ..................................................................... 176
GENUL ARCANOBACTERIUM ..................................................................... 186
GENUL ERYSIPELOTHRIX .......................................................................... 188
GENUL LISTERIA ...................................................................................... 192
GENUL NOCARDIA .................................................................................... 200
BACILI GRAM POZITIVI, AEROBI, SPORULAI .............................. 205
GENUL BACILLUS..................................................................................... 205
BACILI GRAM POZITIVI, ANAEROBI, NESPORULAI .................... 219
GENUL LACTOBACILLUS ........................................................................... 219
GENUL ACTINOMYCES .............................................................................. 222
GENUL MOBILUNCUS ................................................................................ 225
GENUL BIFIDOBACTERIUM.................................................................. 225
GENUL EUBACTERIUM ......................................................................... 226
GENUL PROPIONIBACTERIUM ............................................................. 226
BACILI GRAM POZITIVI, ANAEROBI, SPORULAI ......................... 227
4
GENUL CLOSTRIDIUM ............................................................................... 227
CLOSTRIDIUM TETANI............................................................................... 229
CLOSTRIDIUM BOTULINUM ....................................................................... 235
CLOSTRIDIILE GANGRENEI GAZOASE ......................................................... 241
ALTE CLOSTRIDII ...................................................................................... 247
BACILI GRAM NEGATIVI ..................................................................... 249
GENUL ESCHERICHIA-SHIGELLA ................................................................ 257
GENUL ESCHERICHIA ................................................................................ 257
GENUL SHIGELLA ..................................................................................... 271
GENUL SALMONELLA ............................................................................... 279
GENUL YERSINIA ..................................................................................... 294
GENUL CITROBACTER .............................................................................. 310
GENUL KLEBSIELLA ................................................................................. 316
GENUL ENTEROBACTER............................................................................ 323
GENUL HAFNIA ........................................................................................ 328
GENUL SERRATIA ..................................................................................... 330
GENUL PROTEUS ...................................................................................... 334
GENUL PROVIDENCIA ............................................................................... 339
GENUL MORGANELLA .............................................................................. 342
GENUL PSEUDOMONAS ............................................................................. 344
PSEUDOMONAS AERUGINOSA .................................................................... 346
BACILI GRAM NEGATIVI ANAEROBI ................................................ 356
GENUL BACTEROIDES ............................................................................... 356
GENUL PORPHYROMONAS ......................................................................... 357
GENUL PREVOTELLA ................................................................................ 359
GENUL FUSOBACTERIUM .......................................................................... 361
BACILI GRAM NEGATIVI NCURBAI ............................................... 363
GENUL VIBRIO .......................................................................................... 363
VIBRIO CHOLERAE .................................................................................... 364
GENUL HELICOBACTER ............................................................................. 374
GENUL CAMPYLOBACTER .......................................................................... 386
SPIROCHETE ........................................................................................... 397
GENUL TREPONEMA .................................................................................. 397
GENUL BORRELIA ..................................................................................... 407
GENUL LEPTOSPIRA .................................................................................. 414
BACTERII NECLASIFICABILE PRIN COLORAIA GRAM .............. 425
GENUL MYCOBACTERIUM ......................................................................... 425
BACTERII FR PERETE CELULAR .................................................. 439
GENUL MYCOPLASMA I GENUL UREAPLASMA ........................................... 439
BACTERII INTRACELULARE ............................................................... 444
GENUL CHLAMYDIA ................................................................................. 444
BIBLIOGRAFIE SELECTIV ................................................................. 452
5
Coci gram pozitivi, aerobi
GENUL STAPHYLOCOCCUS
DEFINIIE. NCADRARE
Sunt coci Gram-pozitivi, dispui n grmezi
neregulate, aerobi facultativ anaerobi, imobili, nesporulai,
catalazo-pozitivi. Grupe de interes medical:
- Stafilococi coagulazo-pozitivi
o Staphylococcus aureus
- Stafilococi coagulazo-negativi:
o Grupul Staphylococcus epidermidis cu speciile:
S.epidermidis sensu stricto
S.auricularis
S.capitis
S.hominis
S.lugdunensis
S.haemolyticus
S.warneri etc.
o Grupul S. saprophyticus cu speciile:
S.saprophyticus
S.xylosus
S.cohnii
o Grupul S. intermedius cu speciile:
S.scheleiferi etc.
o Grupul Staphylococcus simulans cu speciile:
S.simulans etc.
6
CARACTERE GENERALE
Habitat
Staphylococcus aureus
Colonizeaz nrile i colonul de unde poate
contamina tegumentul. Exist starea de purttori sntoi de
Staphylococcus aureus fiind ntlnit mai ales portajul nazal,
n proporie de 10-40% n colectiviti i pn la 40-70% n
spital. Rezervorul principal de este reprezentat de mamifere
i psri care contamineaz mediul. Suportul material al
transmiterii este reprezentat de sol, nisip marin, apa de mare
i apa dulce, plante, fructe, alimente, mbrcminte,
mobilier, covoare, praful i aerul din ncperi.
Stafilococii coagulazo-negativi
Colonizeaz nrile i tegumentul, componeni ai florei
cutanate normale care se constituie n barier de aprare
antimicrobian. Stafilococii coagulazo-negativi sunt un
rezervor de plasmide de rezisten (plasmide R)
transferabile la S. aureus i la ali coci Gram pozitivi.
S.epidermidis este ominiprezent pe tegumente n timp
ce ceilali SCN au tropism pentru anumite biotopuri:
- S.capitis pentru scalp i conductul auditiv extern;
- S.auricularis pentru conductul auditiv extern;
- S.hominis pentru zona axilar, inghinal, membre,
tlpi.
Caractere morfotintoriale
Stafilococii sunt coci Gram-pozitivi, nesporulai,
necapsulai. Pe frotiu efectuat din cultur pe mediu solid
7
stafilococii apar dispui n grmezi neregulate asemntoare
cu ciorchinii de strugure. Pe frotiul efectuat din cultur n
mediu lichid sau din produs patologic stafilococii sunt dispui
extracelular, n lanuri scurte, perechi sau coci izolai.
Caractere de cultur
Sunt germeni nepretenioi care pot fi cultivai pe
medii nutritive simple, pe medii complexe ca i pe medii
hiperclorurate (Chapman). Mediile se incubeaz timp de 18-
24 ore, la temperatura de 35-37C, n aerobioz.
Crete sub form de colonii S pe medii solide; n
medii lichide produce tulburare uniform cu depozit moderat
la fundul tubului.
Stafilococii produc pigment nedifuzibil, care coloreaz
doar colonia bacterian nu i mediul de cultur, de culoare
galben-auriu (S.aureus), alb (S.epidermidis) sau galben-
citrin (S.saprophyticus). Pigmentogeneza (caracter variabil)
este mai intens la temperatura camerei i n prezena
oxigenului.
Pe mediile cu snge apare hemoliz beta (datorat
hemolizinei alfa) sau cald-rece (datorat hemolizinei beta).
Caractere biochimice i de metabolism
Sunt germeni catalazo-pozitivi, oxidazo-negativi.
Fermenteaz glucoza, manitolul, lactoza, zaharoza etc. cu
producere de acid. Hidrolizeaz proteinele animale native:
hemoglobina, fibrina, cazeina, gelatina etc., descompun
fosfolipoproteinele.
8
Rezistena fa de factorii fizici, chimici, biologici
Stafilococii sunt rezisteni fa de condiiile din mediul
extern. Rezist n culturi, la frigider cteva luni; n puroi
uscat2-3 luni. Sunt relativ rezisteni la antiseptice i
dezinfectante (30 la alcool 70; 10 la fenol 2%), la radiaii
gamma, la aciunea coloranilor (violet de genian, fuxina
acid, verde malachit etc.). Pot fi distrui n 60 minute la
temperatura de 60C, sunt sensibili la bacteriofagi, la
radiaiile UV.
Urmtoarele produse au efect bacteriostatic asupra
tulpinilor de stafilococ: suc de lmie, mr, ananas, caise,
piersici, ciocolat, cacao.
Stafilococii sunt deosebit de rezisteni la antibiotice!!!
Peste 95% din stafilococi sunt rezisteni la penicilin.
Tulpinile de stafilococi rezistente la meticilin (oxacilin) sunt
tulpini polirezistente exterioriznd rezisten concomitent
fa de cefalosporine, eritromicin, clindamicin. Sunt nc
sensibili la vancomicin dei n unele ri (Frana) au fost
semnalate deja tulpini rezistente i fa de acest antibiotic de
rezerv.
Structura antigenic:
Structuri antigenice legate de corpul celular:
1. Capsula, alctuit din acid glucozaminuronic,
prezent la S. aureus, mai ales in vivo; este un caracter
genotipic fapt susinut de faptul c tulpina ncapsulat d
natere spontan la variante necapsulate. Confer o mai
mare rezisten tulpinilor productoare prin asigurarea
proteciei fa de fagocitoz.
9
2. Polizaharidul A care este acid teichoic, prezent la
Staphylococcus aureus, induce formarea de anticorpi iar
dup infecii repetate este responsabil de reaciile de
sensibilizare. Este de asemenea receptor pentru
bacteriofagi.
3. Polizaharidul B, tot acid teichoic, a fost identificat la
S. epidermidis;
4. Proteina A (proteina Cowan), prezent la toate
tulpinile de Staphylococcus aureus, este imunogen
inducnd producerea de anticorpi specifici. Interacioneaz
nespecific cu poriunea Fc a Ig G cauznd:
anafilaxie local i sistemic la animale;
reacii urticariene la om;
activarea complementului urmat de generarea de
factori chemotactici;
inhibarea activitii opsonizante a anticorpilor;
proliferarea limfocitelor B umane etc.
5. Factor de agregare (clumping factor): este
coagulaza legat pe suprafaa celulei bacteriene (receptor
pentru fibrinogen). Este prezent la tulpinile de
Staphylococcus aureus necapsulate i fixeaz fibrinogenul
determinnd aglutinarea cocilor.
6. Adezinele: proteine de suprafa specifice:
receptori pentru laminin, fibronectin, colagen cu rol n :
fixarea pe proteinele matriciale ale celulei-gazd;
invazia esuturilor
rezistena la fagocitoz
Structuri antigenice extracelulare:
10
1. Exoproteine: sunt proteine accesorii, imunogene,
sintetizate pe medii la sfrit de faz exponenial/nceput
de faz staionar. n esut pot fi sintetizate pe tot parcursul
fazei exponeniale.
2. Coagulaza liber este o protein extracelular cu
rol de enzim care coaguleaz plasma citratat (formeaz
cu protrombina complexul numit stafilotrombin). Contribuie
la localizarea i persistena infeciei prin crearea unui strat
protector de fibrin n jurul stafilococilor, strat care i
protejeaz fa de fagocite. De asemenea coagulaza liber
intervine n formarea trombilor cauzatori de tromboflebit
supurat.
3. Hidrolaze:
- Stafilokinaza produs prin conversie lizogenic,
lizeaz cheagul de fibrin convertind plasminogenul n
plasmin.
- Nucleaza are activitate endo- i exonucleazic
asupra ADN i ARN;
- Hialuronidaza hidrolizeaz mucopolizaharidele
tisulare ceea ce imprim caracterul de invazivitate tulpinilor
productoare.
- Lizostafina enzim produs de Staphylococcus
simulans.
4. Lipaze contribuie la supravieuirea stafilococului
la nivelul dermului. Au rol important n mecanismul de
producere al furunculelor.
5. Hemolizine: stafilococul produce 4 tipuri de
hemolizine care difer prin mecanismul lor de aciune i prin
specificitatea aciunii asupra hematiilor de diferite
11
proveniene. n patologia uman sunt mai frecvent implicate
hemolizinele i .
- hemolizina (-toxina) este
responsabil de hemoliza beta de pe mediul cu snge. Este
principala hemolizin secretat de Staphylococcus aureus i
principalul factor de patogenitate al acestei specii
bacteriene. Are afinitate pentru hematiile de iepure, dar nu i
pentru cele umane. Are ca receptor celular specific o
sialglicoprotein legarea -toxinei de acetia fiind urmat de
producerea porilor membranari responsabili de liza celulei.
Produce spasme ale muchilor netezi vasculari,
administrarea intravenoas este urmat de decesul
animalului de laborator iar inocularea intradermic determin
dermonecroz. Are rol n generalizarea infeciilor
stafilococice i apariia bacteriemiei, respectiv a septicemiei.
-hemolizina (sfingomielinaza): este
produs de 10-20% din stafilococii umani. Fiind o
sfingomielinaz aciunea asupra hematiilor depinde de
concentraia acestora n sfingomielin. Este deci activ pe
hematiile de oaie, bou, om, cobai pe care le lizeaz. Pe
mediu cu snge este responsabil de hemoliza de tip cald-
rece. Are aciune citotoxic pentru culturi de celule,
leucocite, macrofage iar pentru animalele de laborator este
toxic n doze mari.
-hemolizina este de natur proteic,
lizeaz hematiile de iepure, om, oaie neavnd efect asupra
hematiilor de cal sau de pasre. Aciunea ei este inhibat de
colesterol i lipide, iar pe mediul de cultur, de agar i de
polimeri sulfai.
12
-hemolizina este o hemolizin produs
de majoritatea tulpinilor de Staphylococcus aureus. Mai este
secretat de S.epidermidis i de S.lugdunensis. Are efect
citopatic pe leucocite i n culturi de celule, asigur
supravieuirea intrafagocitar i are aciune dermonecrotic.
6. Exotoxine pirogene: sunt toxine cu activiti
patogene cum ar fi:
efecte imunosupresoare
efect mitogen la nivelul limfocitelor T supresoare
cresc toxicitatea endotoxinelor germenilor Gram
negativi
au efect piretogen prin stimularea producerii de
interleukin 1. n categoria exotoxinelor piretogene sunt
incluse:
enterotoxinele stafilococice elaborate de
aproximativ 50%-90% din tulpinile de Staphylococcus
aureus. Se cunosc n prezent 7 tipuri serologice de
enterotoxine (A, B, C1, C2, C3, D, E), o tulpin de
Staphylococcus aureus putnd produce una sau mai multe
tipuri de enterotoxin. Mai frecvent implicate n patologia
uman sunt enterotoxinele A i D, iar enterotoxina B
intervine, probabil, n patogenia sindromului ocului toxic
stafilococic i a enterocolitei stafilococice post-antibioterapie.
Sunt rezistente la aciunea sucurilor digestive i la
temperatura de fierbere.
Toxina sindromului ocului toxic (TSST-1)
elaborat de 15% din tulpini.
exotoxine piretogene A i B produse de un
numr mai mic de tulpini.
13
7. Leucocidina: are aciune citolitic numai asupra
polimorfonuclearelor i macrofagelor de om i iepure, inhib
chemotactismul leucocitelor. Este elaborat de 2% dintre
tulpinile de stafilococ i de majoritatea tulpinilor de
Staphylococcus aureus implicate n infecii dermonecrotice.
Este alctuit din 2 componente: componenta F i S.
Confer tulpinilor productoare rezisten la fagocitoz.
8. Exfoliatina (toxina epidermolitic) este o protein
termolabil, sensibil la pH-ul acid, produs de 5% din
tulpinile de Staphylococcus aureus. Se prezint sub forma a
2 variante antigenice: ETB codificat de un plasmid i ETA
codificat cromozomial. Acioneaz la distan de focarul
infecios i sunt cauza sindromului pielii oprite.
Rspuns imun
Imunitatea este asigurat de anticorpi antistafilococici
specifici formai fa de produii extracelulari i fa de
antigenele legate de corpul bacterian. Titrul anticorpilor este
sczut i lipsete corelaia ntre cantitatea de anticorpi din
ser i starea de imunitate sau receptivitate a organismului.
Titrul de anticorpi nu influeneaz evoluia spre vindecare a
pacientului. Dintre persoanele vaccinate cu vaccin anti-
stafilococic (anatoxin, vaccin polivalent, autovaccin) doar
50% dezvolt o rezisten imun specific.
14
Caractere de patogenitate
Stafilococii aurii sunt patogeni prin virulen i/sau
toxinogenez elementele de natur antigenic legate sau nu
de corpul bacterian, amintite anterior, constituind de fapt i
factori de patogenitate ai germenului.
Adezina de suprafa a tulpinilor de S.saprophyticus
este o lactozamin care se leag de un receptor
oligozaharidic aflat pe suprafaa celulelor uroepiteliale.
S.epidermidis, cauza principal a infeciilor de protez
i datoreaz afinitatea fa de materialul din care sunt
confecionate aceste proteze urmtorilor factori:
- comensal al tegumentelor, mucoaselor i al
diferitelor caviti este prezent n cantitate mare n aceste
biotopuri, ceea ce faciliteaz contaminarea materialului
protetic;
- tulpinile izolate din infecii produc o microcapsul
polizaharidic numit slime care favorizeaz aderarea
S.epidermidis la suprafaa implantului. n acest slime se
formeaz microcolonii cu cretere lent, aprate de aciunea
antibioticelor i cu att mai mult de cea a macrofagelor;
- posed adezine de suprafa capabile s formeze
legturi covalente cu fibronectina cu care organismul uman
mbrac suprafaa implantului (biofilm).
PROCESUL INFECIOS STAFILOCOCIC
Stafilococul auriu este implicat mai frecvent n
infecii ale tegumentelor i mucoaselor cu potenial de
generalizare i cu formare de puroi (infecii supurative).
15
Datorit prezenei unor adezine, a acidului lipoteichoic i a
proteinei A stafilococul auriu ader la mucoase, epitelii,
endotelii dup care se multiplic, elaboreaz i elibereaz
enzimele i/sau toxinele amintite anterior, cu apariia unor
sindroame caracteristice.
Stafilococul auriu, germen oportunist, poate deveni
patogen fie prin multiplicare i invazivitate cauznd procese
infecioase de tip invaziv, fie prin multiplicare i toxigenitate
cauznd toxiinfecii.
PROCES INFECIOS DE TIP INVAZIV:
Foliculita infecia foliculului pilos;
Furuncul abces n jurul foliculului pilos;
Carbuncul (furuncul antracoid) extinderea infeciei
la mai multe uniti pilosebacee i la esutul celular
subcutanat;
Hidrosadenit infecia glandei sudoripare;
Panariiu infecie peri- sau subunghial;
Mastit infecia glandei mamare;
Impetigo infecie a epidermei, mai ales la copii mici,
localizat pe fa sau pe membre;
Infecii ale plgilor chirurgicale, mucate, tiate;
Angina stafilococic ce se poate complica cu otite,
mastoidite, sinusite etc.;
Infecii urinare, uretrit, cistit, pielonefrit;
Anexite, infecii uterine post-abortum;
Bacteriemie, septicemie, focare septicemice
metastatice aprute n urma diseminrii de la nivelul
16
focarului de infecie primar cu constituirea de metastaze
septicemice viscerale:
pulmonar pleurezie, pneumonie;
renal;
osos, articular - osteomielita, artrite septice;
meningo-cerebral;
aparat cardio-vascular
endocard endocardita stafilococic
(mortalitate 50%);
pericard, endoteliu vascular.
Deosebit de periculoas este infecia stafilococic cu
localizare naso-genian (stafilococia malign a feei) din
cauza riscului de apariie a tromboflebitei faciale cu
extindere endocranian prin intermediul sinusului cavernos;
TOXIINFECII DE ETIOLOGIE STAFILOCOCIC
Toxiinfecia alimentar stafilococic. Se datoreaz
ingestiei enterotoxinei termorezistente (rezist 30 minute la
100C) elaborat n aliment de tulpini enterotoxigene de
Staphylococcus aureus. Este suficient o cantitate foarte
mic de enterotoxin pentru a declana simptomele. Sursa
de stafilococ o reprezint omul (furuncul, sinusit, rar portaj
asimptomatic) i animalul cu mastit, furunculoz.
Alimentele mai frecvent incriminate sunt: lactate, carne, ou,
pete, produse de patiserie, maioneze etc. Debutul este
brusc, dup o laten de 1-3 ore (3-6 ore), fr febr, cu
colici abdominale, greuri, vrsturi, diaree apoas.
Refacerea este spontan i complet n 1-2 zile prin
eliminarea toxinei din organism.
17
Leziuni de natur toxic cutanate:
- sindromul pielii oprite stafilococice,
cunoscut i sub denumirea de boala exfoliativ generalizat
(boala Ritter), este necroza de origine toxic (toxina
exfoliativ) a epidermului. Apare iniial eritem perioral care
se extinde apoi la tot corpul. Apariia bulelor mari cu lichid
clar este urmat de ruperea straturilor superficiale ale
epidermei. Vindecarea are loc la intervale de 10 zile de la
apariia anticorpilor protectori.
- Impetigo bulos este forma localizat a bolii Ritter.
- Sindrom de oc toxic stafilococic (STTS):
hipertermie, hipotensiune, vrsturi, diaree, mialgii,
conjunctivit, insuficien hepatic i renal acut, rash
scarlatiniform, descuamarea tegumentelor palmare i
plantare, stare de oc. Iniial apariia acestui sindrom a fost
legat de utilizarea tampoanelor intravaginale ca mai apoi s
se identifice i dup infecii ale plgilor chirurgicale, dup
osteomielite, abcese, pneumonii stafilococice postgripale
etc.
Stafilococii coagulaz negativi (SCN) sunt patogeni
oportuniti, caracter aprut n decursul ultimelor decenii ca
urmare a utilizrii pe scar larg a unui numr tot mai mare
de proceduri medicale invazive (sonde, catetere) i a
inseriilor protetice (valve cardiace, proteze vasculare,
proteze articulare etc.).
Unele tulpini de SCN au capacitatea de a forma un
biofilm (microcolonii i glicocalix) pe suprafaa
electronegativ a corpilor strini, factor de patogenitate care
favorizeaz dezvoltarea infeciei cu aceste microorganisme.
18
S.epidermidis are cel mai nalt potenial patogen
dintre SCN fiind agentul etiologic major al infeciilor
nosocomiale. A fost izolat de la pacieni cu bacteriemie,
mediastinit, infecii articulare, infecii urinare, cistite,
uretrite, pielonefrite etc. Este un germen periculos pentru
pacienii din seciile de chirurgie cardio-vascular, dializ,
nou-nscui, ortopedie pe de o parte prin infeciile de pace-
maker, de gref vascular, de valve protezate, ale protezelor
articulare etc. i prin spectrul de rezisten fa de antibiotice
pe de alt parte.
S.saprophyticus este frecvent agent etiologic al
infeciilor de tract urinar la femei tinere, uretritelor
negonococice, prostatitelor, infeciilor de plag,
septicemiilor.
S.haemolyticus poate cauza endocardite, septicemii,
peritonite, infecii de tract urinar, de plag chirurgical,
infecii ale oaselor i articulaiilor.
S.lugdunensis colonizeaz cateterele, tuburile de
dren cauznd endocardite pe proteze valvulare sau chiar pe
valve indemne, septicemii, infecii ale protezelor vasculare,
infecii cutanate i ale plgilor, abcese cerebrale, peritonite
etc.
S.schleiferi colonizeaz cateterele, tuburile de dren
cauznd empiem cerebral, bacteriemie, infecii de cateter,
infecii de plag etc.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Produsul de examinat variaz n raport cu sindromul
clinic: puroi, sput, materii fecale, probe de alimente, snge,
19
urin etc. Din prelevatele necontaminate se realizeaz
frotiuri colorate Gram i examinate la microscopul optic.
Izolarea stafilococului se face pe geloz-snge, sau
pe mediul hiperclorurat pentru produsele intens contaminate.
La baza identificrii izolatelor stau caracterele morfo-
tinctoriale, de cultur, a testului catalazei i coagulazei.
Pentru investigaii epidemiologice este necesar
efectuarea lizotipiei.
TRATAMENT
n infeciile minore nu este necesar antibioterapia
sistemic fiind suficient drenajul chirurgical al leziunii,
aplicaii topice cu acid fusidic, bacitracin etc.
Pentru purttorii asimptomatici de Staphylococcus
aureus care lucreaz n domeniul sanitar, de alimentaie, n
colectiviti de copii este indicat aplicarea n cavitatea
nazal anterioar a pomezilor antistafilococice de tipul
MUPIROCIN pentru a prentmpina rspndirea
stafilococului patogen n anturajul lor.
n infeciile severe este necesar antibioterapia
condus dup antibiogram cu doze mari de antibiotic
pentru a asigura concentraia bactericid a antibioticului n
focar naintea selectrii de clone rezistente.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Rezervorul de infecie este constituit de omul bolnav
sau de purttorul sntos de Staphylococcus aureus.
Transmiterea se realizeaz:
20
- Direct prin picturi nazo-faringiene;
- Indirect prin aer, praf, obiecte, mn, insecte.
Poate ptrunde n organism pe orice cale, n funcie
de poarta de intrare constituindu-se i patologia specific.
Profilaxia:
- General msuri de strict asepsie, antisepsie,
igien individual, aplicarea msurilor de decontaminare,
dezinfecie i sterilizare n unitile sanitare.
- Special eradicarea portajului nazal de
Staphylococcus aureus a personalului sanitar i a pacienilor
spitalizai, cu precdere n seciile de risc: terapie intensiv,
chirurgie cardiovascular, sli de operaie, de pansamente
etc.
- Specific imunizarea activ cu anatoxin
stafilococic, vaccin antistafilococic polivalent, autovaccin ce
confer un anumit grad de protecie la aproximativ 50% din
cei imunizai.
GENUL STREPTOCOCCUS
DEFINIIE. NCADRARE. CLASIFICARE
Streptococii sunt coci sferici, pretenioi nutritiv,
Gram-pozitivi, care formeaz perechi sau lanuri n cursul
diviziunii celulare. Sunt imobili i nesporulai, unele specii au
capsul. Cresc bine la presiuni reduse ale oxigenului, unele
specii chiar n prezena de 5% CO
2
. Sunt catalaz i oxidaz
21
negativi, majoritatea sunt hemolitici. Descompun glucoza cu
formare de acid lactic i fr eliberare de gaz.
Clasificarea familiei Streptococcaceae a suferit
numeroase i repetate remanieri n special dup aplicarea
metodelor de biologie molecular.
Clasificarea streptococilor se poate face pe baza mai
multor criterii:
a) morfologia coloniilor i hemoliza produs pe agar
snge;
b) specificitatea serologic a substanelor specifice de
grup i de tip;
c) reaciile biochimice;
d) rezistena la factori fizici i chimici;
e) diferite caracteristici ecologice.
n activitatea curent se impune utilizarea a 2 criterii
de clasificare: aspectul hemolizei pe agar-snge i
clasificarea antigenic Lancefield. O viziune comprehensiv
asupra streptococilor este obinut prin coroborarea datelor
referitoare la aspectul hemolizei, caracteristicile antigenice
Lancefield i aspectele filogenetice intragen.
Dup aspectul hemolizei pe geloza snge
streptococii se clasific n urmtoarele categorii:
1. streptococi -hemolitici: zon clar de
hemoliz complet n jurul coloniei, aprut ca efect al
aciunii hemolizinelor produse de germen;
2. streptococi -hemolitici: zon de hemoliz
verzuie, incomplet datorat producerii de peroxid de
hidrogen;
22
3. streptococi : zon de hemoliz alfa
nconjurat de o zon ngust de beta-hemoliz;
4. streptococi nehemolitici.
Clasificarea antigenic a fost introdus de Rebecca
Lancefield (1933) i are drept criteriu de clasificare prezena
polizaharidului C n peretele celular. Acest polizaharid este
un antigen cu specificitate de grup fiind prezent la toate
grupele de streptococi cu excepia grupei D la care este
nlocuit cu acid glicerol-teichoic.
Conform clasificrii Lancefield streptococii se mpart
n urmtoarele categorii:
1. streptococi grupabili ncadrai n 20 grupe
serologice notate cu A H i K W;
2. streptococi negrupabili, care nu au antigenul
de grup, unde se ncadreaz Streptococcus pneumoniae i
majoritatea streptococilor comensali ai mucoasei oro-
faringiene i bucale.
n raport cu patogenitatea streptococii se mpart n:
1. streptococi patogeni
2. streptococi condiionat sau accidental
patogeni.
Un alt criteriu de clasificare al streptococilor este cel
filogenetic realizat pe baza analizelor efectuate prin metode
ale biologiei moleculare, conform cruia s-au conturat 6
grupri de specii n cadrul genului Streptococcus. Amintim n
cadrul acestor grupuri filogenetice doar speciile cu implicaii
n patologia uman:
23
I. Grupul piogenic
1. S. pyogenes.
Este singura specie a grupului Lancefield A. Cei mai
muli streptococi care conin antigenul de grup A sunt
streptococi piogeni care au ca habitat organismul uman i
care de obicei sunt sensibili la bacitracin. Sunt beta-
hemolitici (produc n mod caracteristic zone largi de
hemoliz clar n jurul unor colonii punctiforme). Starea de
portaj naso-faringian este prezent la 10-30% din oameni.
Streptococul piogen este principalul patogen uman asociat
cu invazia local sau sistemic i cu dezordini imunologice
poststreptococice. A fost izolat ca agent etiologic al unor
afeciuni grave:
- infecii respiratorii: faringite, angine;
- infecii tegumentare: erizipel, impetigo;
- infecii ale esuturilor moi: fasceite necrozante, celulite;
- febr puerperal;
- scarlatin;
- sindrom de oc toxic;
- complicaii supurative prin popagarea infeciei;
- complicaii non-supurative: febr reumatic,
glomerulonefrit acut, coree, eritem nodos.
2. S. agalactiae.
Aparine grupului B Lancefield. Au ca habitat
organismul bovinelor, crora le cauzeaz mastit, i al
omului. Sunt membri ai florei normale din tractul genital
feminin (1-40% dintre femei) fiind posibil i portajul faringian
24
(12%) sau intestinal. Reprezint o cauz important de
pneumonie, sepsis i meningit aprute la nou-nscui. La
aduli au fost implicai n infecii post-partum, infecii ale
tegumentului, esuturilor moi, osteomielite aprute la aduli
cu imunodeficiene (diabet, neoplasme, infecie HIV/SIDA).
Sunt considerai beta-hemolitici dei produc de fapt o
hemoliz tradus prin zone de hemoliz care sunt doar puin
mai extinse dect coloniile (1-2 mm n diametru). Unele
tulpini sunt chiar nehemolitice. Streptococii de grup B
hidrolizeaz hipuratul de sodiu i dau o reacie pozitiv n
testul CAMP.
3.Streptococi grupele C, G.
Streptococcus equi (cai, mgari), Streptococcus
dysgalactiae (porci, bovine, om), Streptococcus canis
(variate animale), produc hemoliz beta pe mediul cu snge,
pot cauza angine, infecii grave ale pielii i esuturilor moi,
pneumonii, bacteriemii, meningite, endocardite, artrite
septice dei implicarea lor etiologic n afeciuni umane este
nc neclar.
Streptococcus porcinus (porc), specie cu testul CAMP
pozitiv, beta-hemolitic, a fost izolat rar n infecii umane din
sfera genital.
Sunt identificai prin reacii cu antiser specific pentru
grupele C sau G.
II. Grupul anginosus
Cuprinde specii care au ca habitat organismul uman:
Streptococcus anginosus (grup G, C, A), Streptococcus
25
constellatus (grup C), Streptococcus intermedius (grup G).
Coloniile sunt mici, pulverulente, nconjurate de zon
ngust de hemoliz sau . Fac parte din microbiota oral,
intestinal, genital. Determin infecii purulente ale cavitii
bucale, tractului digestiv i genito-urinar, ale cilor
respiratorii superioare, tegumentului, esuturilor moi i
osului. Streptococcus anginosus de grup C a fost izolat ca
agent etiologic al faringitelor.
III. Grupul mitis
Reunete specii rezidente ale cavitii bucale i oro-
faringiene ale omului, cunoscute i sub numele generic de
streptococi viridans pentru c sunt hemolitice:
Streptococcus mitis, Streptococcus oralis, Streptococcus
gordonii, Streptococcus sanguis etc. Prin leziuni ale
mucoasei bucale (ex: extracii dentare) ptrund n snge
cauznd endocardit subacut la pacieni cu leziuni ale
endocardului valvular sau cu disfuncii ale dinamicii
sanguine cardiace. Rareori pot cauza meningit,
pneumonie, septicemie.
Tot n grupul mitis este ncadrat i Streptococcus
pneumoniae. Pneumococii sunt alfa-hemolitici, creterea lor
este inhibat de optochin i coloniile sunt distruse de bil i
sruri biliare. Pentru a-i marca semnificaia clinic vom trata
separat aceast specie de streptococ.
IV. Grupul salivarius
Cuprinde Streptococcus salivarius i Streptococcus
vestibularis, specii rezidente ale cavitii bucale i oro-
26
faringelui, accidental patogene, cu implicaii clinice
asemntoare cu cele ale streptococilor viridans.
V. Grupul bovis
Are n componen 3 specii gzduite n microbiota
intestinal a animalelor dintre care S.bovis prezint interes
medical. S.bovis este izolat de la bovine, ovine, porci, cini,
porumbei de la care se poate transmite accidental la om.
Face parte din streptococii de grup D. Aparine florei
normale a colonului. Ocazional produce endocardit
subacut sau bacteriemie la pacienii cu leziuni ale
colonului. Sunt nonhemolitici, PYR-negativi i dau o reacie
pozitiv la biI-esculin.
VI. Grupul mutans
Reunete specii care au ca habitat omul i unele
animale (hamsteri, obolani, maimue). Importan n
patologia uman au speciile Streptococcus mutans i
Streptococcus sobrinus, rezidente n gur, implicate n
formarea plcii dentare i n cariogenez. Sunt izolate rar de
la pacieni cu endocardit subacut.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Sunt larg rspndii n natur, gzduii de om i
diverse animale. Unii fac parte din microbiota indigen a
tractului respirator, digestiv i genital; alii sunt asociai cu
afeciuni umane importante datorate parial infeciei
streptococice i parial rspunsului imun al gazdei.
27
Caractere morfotinctoriale
Streptococii sunt coci gram-pozitivi, sferici sau
ovoidali, cu diametrul de circa 1m. Se divid ntr-un plan
perpendicular pe axa lor lung i sunt aranjai n lanuri a
cror lungime variaz i este condiionat de factori de
mediu.
Unii streptococi elaboreaz o capsul polizaharidic
comparabil cu cea pneumococic. Cele mai multe tulpini
din speciile de grup A, B i C produc capsule din acid
hialuronic. Capsulele sunt mai evidente n culturile tinere i
mpiedic fagocitoza. Pilii streptococici sunt acoperii de acid
lipoteichoic i au rol n aderen.
Caractere de cultur
Cei mai muli streptococi cresc pe medii solide i
formeaz colonii mici, cu diametrul de 1-2 mm. Streptococul
piogen beta-hemolitic de grup A, formeaz colonii
punctiforme.
Tulpinile necapsulate formeaz colonii S (glossy),
mici, rotunde, opace, strlucitoare.
Speciile care produc material capsular deseori dau
natere coloniilor mucoide (de tip M), rotunde, strlucitoare,
cu tendin la confluare. Acestea devin colonii matt adic
turtite, cu suprafaa mamelonat, contur neregulat (colonii R)
datorit lizrii acidului hialuronic capsular.
Cei mai muli streptococi sunt aerobi, facultativ
anaerobi. Necesitile nutritive variaz mult n funcie de
specie. Streptococii implicai n patologia uman sunt n
general germeni pretenioi, necesitnd o varietate de factori
28
de cretere, motiv pentru care se cultiv pe geloz-snge cu
snge de berbec sau de cal.
Pe acest mediu streptococii se pot diferenia n
funcie de capacitatea de a produce hemoliz:
- beta-hemoliz:
o distrugerea complet a eritrocitelor cu
eliberarea de hemoglobin;
o reprezint un caracter util n identificarea
streptococilor piogeni - colonii mici, de tip S, nconjurate de o
zon clar de hemoliz, cu un diametru mult mai mare dect
diametrul coloniei;
- alfa-hemoliz (sau hemoliz viridans):
o liza incomplet a eritrocitelor cu formarea de
pigment verde;
- hemoliz :
o hemoliza incomplet fr nuan verzuie.
n cazul n care streptococii nu produc hemoliz sunt
clasificai drept streptococi gamma.
Caractere biochimice
Unul dintre caracterele biochimice importante este
reprezentat chiar de producerea hemolizei. Alte caractere
biochimice utile i n identificarea streptococilor sunt:
sensibilitatea la vancomicin, la bil, hidroliza esculinei,
tolerana la sare, hidroliza L-pyrolidonyl--naphtylamid
(PYR), sensibilitatea la bacitracin, la optochin i la
sulfametoxazol-trimetoprim, producerea unei proteine
difuzibile care acioneaz sinergic cu beta-hemolizina
29
stafilococic determinnd liza complet a hematiilor din
mediul de cultur (testul CAMP) etc.
Rezistena fa de factori fizici i chimici
Pot supravieui n secreii faringiene uscate, la
temperatura camerei i ntuneric timp de cteva sptmni.
Streptococul piogen este distrus n 30 de minute la 56C
cldur umed. Deoarece nu sunt sensibili la aciunea
coloranilor de tipul trifenil-metan, cristalul violet poate fi
utilizat n mediile selective. Este sensibil la antisepticele i
dezinfectantele uzuale.
Structur antigenic i caracterele de patogenitate
Streptococii hemolitici pot fi divizai n grupe
serologice (peste 18 grupe serologice notate cu literele mari
ale alfabetului, A-U), anumite grupe putnd fi subdivizate n
tipuri pe baza urmtoarelor structuri antigenice:
- polizaharidul C, prezent n structura peretelui multor
streptococi, st la baza gruprilor serologice (grupele
Lancefield A-U). Specificitatea serologic a carbohidratului
specific de grup este determinat de un aminozahar, care
pentru streptococii de grup A este rhamnos-N-
acetylglucozamin, pentru grupul B rhamnos-glucozamin
polizaharid etc. Induce apariia anticorpilor implicai n reacii
imunologice ncruciate fa de esut conjunctiv i
glicoproteine cardiace.
- proteina M, care reprezint cel mai important factor
antigenic i de patogenitate pentru streptococul beta-
hemolitic din grupul A. Are specificitate de tip. Deoarece
sunt aproximativ 100 tipuri de protein M, o persoan poate
30
face infecii repetate cu S. pyogen de grup A de diferite
tipuri. Proteina M a fost identificat i la streptococi din
grupul G.
Are structur asemntoare miozinei. Proteina M
apare ca o excrescen la nivelul peretelui celular. Are punct
de plecare membrana citoplasmatic, strbate peretele
bacterian, se proiecteaz la suprafaa celulei. Filamentele ce
protein M mpreun cu acizii lipoteichoici alctuiesc o
formaiune asemntoare cu pilii. Acidul lipoteichoic
interacioneaz cu gruprile hidrofobe ale celulei gazd iar
proteina M se ataeaz de receptorii specifici celulari,
ambele elemente contribuind la aderena bacteriei de celula
gazd (factori de colonizare).
S-a dovedit experimental c atunci cnd proteina M
este prezent, streptococii sunt viruleni. Proteina M
mpiedic interaciunea bacteriei cu celulele fagocitare prin
repulsie electrostatic i prin blocarea cii alternative a
complementului ceea ce-i face pe streptococi capabili s
reziste fagocitrii de ctre leucocitele polimorfonucleare.
Streptococii de grup A lipsii de proteina M sunt
aviruleni.
Se pare c proteina M i probabil i alte antigene
streptococice au un rol important n patogeneza febrei
reumatice (reumatismului articular acut). Domeniile
antigenice conservate din proteinele de clas M (n special
clasa I) reacioneaz ncruciat cu muchiul cardiac uman.
Alte structuri antigenice sunt reprezentate de ctre:
- proteina asociat proteinei M (MAP) care:
31
o are nrudiri imunologice cu esutul cardiac;
o este implicat n patogenia reumatismului
articular acut i a carditei reumatismale
- substana T, de natur proteic, permite
diferenierea speciei n serotipuri distincte de serotipurile M,
identificate prin aglutinarea cu antiser specific;
- factorul de opacifiere seric (FOS) scindeaz
apoproteina seric A
1
n 2 fragmente insolubile care
determin opacifierea serului;
- proteina R, care este un antigen de suprafa;
- nucleoproteine (substane P) care probabil
alctuiesc cea mai mare parte din corpul streptococic;
- capsula de acid hialuronic nu este antigenic
pentru c are nrudiri cu acidul hialuronic al gazdei, dar
intervine n virulen prin protecia fa de fagocite i prin
potenarea efectului proteinei M;
- peptidoglicanul imunogen, este implicat n leziuni
inflamatorii, induce leziuni cardiace;
- membrana citoplasmatic reacioneaz ncruciat
cu sarcolema fibrelor miocardice i cu membrana bazal a
glomerulului renal;
- diferite toxine i enzime:
1. Streptokinaza (fibrinolizina) este factor de invazie
care transform plasminogenul n plasmin prevenind
constituirea barierei de fibrin; poate fi util n tratamentul
administrat intravenos n embolia pulmonar, tromboza
arterial i venoas i n infarctul miocardic acut. Este o
structur antigenic produs de streptococii de grup A, C, G;
32
2. Streptodornaza (dezoxiribonucleaza streptococic)
depolimerizeaz ADN leucocitelor. S-au identificat 4 tipuri
antigenice (A, B, C, D) tipul B fiind produs n cantitate mare
de S.pyogenes. Dup infecii streptococice, n special dup
infecii ale pielii, apar anticorpi anti-DNAz;
3. Hialuronidaza scindeaz acidul hialuronic, o
component important a substanei fundamentale din
esutul conjunctiv. Hialuronidaza ajut la rspndirea
microorganismelor infectante;
4. Toxina eritrogen solubil, distrus prin fierbere
ntr-o or, are 3 variante antigenice: A produs de 80% din
tulpini, B i C, care nu imunizeaz ncruciat. Toxina A i C
sunt produse prin conversie lizogenic. Toxina eritrogen
este elaborat numai de streptococii din grupul A
lizogenizai, ocazional i de streptococi din grup C, G;
5. Difosfopiridin nucleotidaza este o enzim,
elaborat i eliberat n mediu de anumite serotipuri
nefritogene de Streptococcus pyogenes. Aceast substan
poate fi legat de abilitatea organismului de a distruge
leucocitele.
6. Hemolizinele
Streptococul piogen beta-hemolitic de grup A
elaboreaz dou hemolizine:
a) streptolizina O, o toxin citolitic de natur
proteic, antigenic, hemolitic activ n stare redus (grupri
-SH disponibile), dar inactivat rapid n prezena oxigenului.
Are efect litic asupra hematiilor, aciune cardiotoxic,
leucotoxic, letal asupta animalului de experien.
33
b) streptolizina S care nu este antigenic, este
oxigen-stabil. Are efect citolitic i leucotoxic. Este
responsabil de hemoliza beta de pe geloza-snge.
Streptococcus agalactiae
Poate determina infecii neonatale i infecii la adult
datorit urmtorilor factori de virulen:
Capsula polizaharidic:
- antigenic, determinnd diferenierea
Streptococcus agalactiae n serotipurile Ia, Ib, II, III,
IV, V, VI, VII, VIII;
- are aciune antifagocitar;
Proteina B (factorul CAMP):
- exoprotein;
- completeaz liza hematiilor de oaie
expuse hemolizinei stafilococice sau alfa-lizinei
produs de Clostridium perfringens;
- are efect antifagocitar;
Hemolizina
Hialuronidaza etc.
Rspuns imun
Rezistena mpotriva infeciei streptococice are
specificitate de tip. lmunitatea fa de infecia cu streptococi
de grup A este legat de prezena anticorpilor specifici anti-
proteina M care au efect opsonizant. Anticorpii anti-protein
M persist toat viaa i pot fi identificai serologic.
n cazul infeciei streptococice care duce la scarlatin
imunitatea dup boal este durabil, meninndu-se
eventual pentru toat viaa. Aceste persoane nu mai fac
34
scarlatin dar pot prezenta angine cu diferite serotipuri M de
streptococi productori de eritrotoxin reprezentnd surs
de infecie pentru cei din jur.
n cursul infeciilor streptococice apar anticorpi anti-
streptolizin O, identificai prin teste serologice (reacia
ASLO). Titrul anticorpilor poate fi util n diagnosticarea bolilor
poststreptococice.
Anticorpii anti-polizaharid C, anti-hialuronidaz, anti-
streptokinaz, anti-streptodornaza etc. nu au rol protector
dar pot fi utili n diagnosticul infeciei streptococice recente la
cei cu suspiciunea de reumatism articular acut sau
glomerulonefrit acut.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Streptococii sunt potenial implicai ntr-o mare
varietate de boli. n principal patogenitatea lor se datoreaz
multiplicrii i capacitii de invazivitate. Proprietile
biologice ale microorganismelor infectante, natura
rspunsului gazdei i poarta de intrare a infeciei au o mare
influen asupra tabloului patologic. Infeciile streptococice
ar putea fi grupate astfel:
Streptococcus pyogenes
Boli invazive datorate streptococilor piogeni
Tabloul clinic este determinat de poarta de intrare. n
fiecare caz poate aprea o extindere rapid i difuz a
infeciei de-a lungul cilor limfatice, nsoit de o supuraie
minim. Infecia se poate extinde la nivel circulator. n
aceast categorie se pot include:
35
- Erizipelul, aprut atunci cnd poarta de
intrare este reprezentat de tegument, este o dermo-
epidermit edematoas nsoit de febr i stare toxic.
Localizat la fa, trunchi sau membre are evoluie favorabil
sub tratament cu penicilin i evoluie grav n lipsa
tratamentului.
- Febra puerperal care se dezvolt n
cazul unei infecii streptococice intrauterine. Este o infecie
iatrogen cu evoluie extrem de grav, frecvent cu evoluie
mortal.
- Sepsisul streptococic.
Boli localizate:
- Faringita streptococic, cea mai obinuit infecie
datorat streptococilor beta-hemolitici. Streptococii viruleni
de grup A ader la epiteliul faringian prin intermediul acidului
lipoteichoic ce acoper suprafaa cililor. Fibronectina
glicoproteinic a celulelor epiteliale servete probabil ca
ligant al acidului lipoteichoic. Extinderea la nivel amigdalian
i eventual la nivelul altor structuri poart numele de angin
streptococic. Boala se manifest cu durere n gt,
rinofaringit, amigdalit roie i purulent, ganglioni limfatici
cervicali mrii i dureroi, febr mare. Exist (n special la
copiii mici) tendina extinderii infeciei ctre urechea mijlocie,
mastoid i meninge. De menionat c 20% din infecii sunt
asimptomatice.
- Scarlatina: dac streptococii sunt lizogenizai,
produc toxin eritrogen i dac pacientul nu are imunitate
antitoxic apare erupia caracteristic din scarlatin. -
36
pneumonia datorat streptococilor beta-hemolitici este rapid
progresiv i sever; de obicei apare ca o complicaie n
urma unei infecii virale (de exemplu grip sau pojar).
- Impetigo streptococic reprezint o infecie local a
straturilor superficiale ale pielii, n special la copii. Se mai
cunoate i sub denumirea de bube dulci. Este foarte
contagioas, apare mai ales la copii sub 5 ani sub forma
unor vezicule care devin pustule i apoi se acoper cu
cruste. Localizarea leziunilor este cu precdere pe fa i
extremiti unde persist timp ndelungat n lipsa unui
tratament adecvat.
Endocardita infecioas
Poate evolua acut sau subacut.
n cazul endocarditei acute, n cursul bacteriemiei
streptococii pot coloniza valvele cardiace normale sau lezate
anterior. Distrugerea rapid a valvelor conduce frecvent la
un deznodmnt fatal n zile sau sptmni, n lipsa
tratamentului antibiotic corespunztor i uneori a protezrii
valvulare.
Endocardita subacut implic mai frecvent valvele
anormale (malformaii congenitale, leziuni reumatice sau
aterosclerotice).
Bolile poststreptococice
Cuprind reumatismul articular acut (RAA),
glomerulonefrita acut poststreptococic (GNA), coreea
Sydenham, eritemul nodos afeciuni care se datoreaz
sensibilizrii la antigene streptococice i apariiei de
autoantigene.
37
Dup o infecie acut cu streptococi beta-hemolitici
de grup A urmeaz o perioad latent de circa 1-4
sptmni, dup care se pot dezvolta bolile
poststreptococice.
Glomerulonefrita acut (GNA) poate aprea la circa
3 sptmni dup infecia streptococic i anume dup
faringite cu serotipurile M 1, 3, 4, 25 sau dup infecii
cutanate cu serotipurile M n special dat de tipurile 12, 2,
49, 59-61. Glomerulonefrita se datoreaz unui mecanism de
hipersensibilitate de tip III, prin producerea n exces de
complexe imune antigen-anticorp cu fixare de complement,
care circul i se depun la nivelul membranei bazale
glomerulare. n nefrita acut apar hematurie, proteinurie,
edeme, hipertensiune arterial, retenie de uree; nivelul
complementului seric este sczut.
Reumatismul articular acut (febra reumatismal)
reprezint cea mai serioas sechel a infeciei
streptococice, deoarece duce la afectarea valvelor i a
muchiului cardiac. Apare dup infecia faringian netratat,
mai ales la copii cu vrste cuprinse ntre 6-15 ani. Anumite
tipuri de streptococi de grup A conin antigene care
reacioneaz ncruciat cu structuri din esutul cardiac uman
sau cu structuri de la nivelul ganglionilor bazali. n patogenia
RAA sunt incluse toate tipurile de hipersensibilitate, n
special cele de tip II (citotoxic) i de tip IV (mecanism
celular/ntrziat), dar i fenomene autoimune. Semnele i
simptomele specifice din RAA includ febr, poliartrit
migratorie nesupurativ i semne legate de inflamaia la
nivel endocardic, miocardic.
38
Tulpinile reumatogene aparin serotipurilor M 1, 3, 5,
6, 12, 14, 18, 19, 24, 29, au afinitate pentru mucoasa
faringian i au receptori pentru anticorpi comuni cu esutul
cardiac.
Streptococcus agalactiae
Poate determina infecii neonatale, implicat fiind mai
ales serotipul III datorit coninutului mare de acid sialic i
infecii la adult.
Infeciile nou-nscutului:
- infecii precoce
Apar n primele 5 zile de via ale nou-nscutului
contaminarea acestora fiind posibil intrauterin sau n timpul
travaliului de la mame colonizate vaginal cu Streptococcus
agalactiae. Sunt implicate serotipurile Ia, Ib, II, III. Copilul
prezint infecie pulmonar grav, septicemie de multe ori
cu evoluie grav spre deces.
- infecii tardive
Apar ncepnd cu prima sptmn dup natere
pn la vrsta de 3 luni, transmise de personalul de ngrijire
sau de membrii familiei. Este implicat serotipul III i se
manifest ca meningit purulent.
Infeciile adultului:
Sunt afectate persoane tarate (diabetici, vrstnici)
care pot prezenta meningite, endocardite, infecii urinare.
n timpul naterii, la femeia colonizat vaginal cu
Streptococcus agalactiae se poate instala o endometrit
39
febril cu diseminare sanguin i localizare secundar
endocardic sau meningean.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
Streptococcus pyogenes
Diagnosticul de laborator este n mod uzual
bacteriologic (direct) i include n mod necesar recoltarea i
transportul (n maxim 2 ore) produsului patologic, cu
examinarea microscopic a acestuia, cultivarea de obicei pe
geloz-snge i identificarea pe baza caracterelor
morfologice, de cultur, biochimice i antigenice a
microorganismelor din coloniile izolate. Antibiograma nu este
necesar deoarece streptococii piogeni i menin
sensibilitatea la penicilin.
Microscopia este util n cazul prelevatelor normal
sterile.
Izolarea se face pe agar-snge, incubat apoi aerob
24 ore. Pentru prelevatele cu flor de asociaie se folosesc
medii selective prin azid de sodiu, cristal violet, trimetoprim-
sulfametoxazol etc.
Identificarea pe baza caracterelor microscopice,
culturale i biochimice trebuie completat cu cea serologic
prin reacii de precipitare, latex-aglutinare, coaglutinare.
Diagnosticul serologic este util atunci cnd se
presupune apariia unei stri de hipersensibilitate i pentru
diagnosticul pozitiv al RAA sau al GNA. n ambele cazuri
criteriile de diagnostic sunt mult mai complexe, dar includ i
dovedirea prin metode de laborator a unei infecii
streptococice n antecedente.
40
Metoda cea mai bine standardizat este dozarea
anticorpilor anti streptolizin O (ASLO), pentru zona noastr
geografic acceptndu-se ca normal un titru de 200 (maxim
250) uniti ASLO. Exist teste serologice i pentru
evidenierea prezenei i titrului anticorpilor fa de alte
structuri antigenice (de exemplu streptodornaz,
hialuronidaz, streptokinaz).
TRATAMENT
Tratamentul de elecie al infeciilor cu Streptococcus
pyogenes este penicilina iar pentru persoanele alergice la
acest antibiotic pot fi utilizate eritromicina, claritromicina,
azitromicina, cefalosporine dar sub controlul antibiogramei.
Aa cum am prezentat mai sus, muli streptococi fac
parte din flora microbian uman normal i pot fi implicai
patologic atunci cnd se stabilesc n zone ale corpului unde
nu se gsesc n mod normal (de exemplu la nivelul valvelor
cardiace).
Sursa de infecie n cazul streptococilor beta-
hemolitici de grup A este de regul o persoan purttoare
sau o persoan care are o infecie clinic ori subclinic.
Transmiterea se realizeaz prin picturi de secreie naso-
faringian, saliv, contact cu leziuni cutanate.
Pentru a preveni accidentele legate n special de
contaminri i infecii streptococice n urma interveniilor
chirurgicale pe tractul respirator, gastrointestinal i urinar
41
care conduc la apariia unei bacteriemii, la persoanele care
prezint probleme valvulare cardiace cunoscute se
administreaz antibiotice n scop profilactic.
Procedurile de control n ceea ce privete infeciile
streptococice sunt dirijate n principal spre sursa uman,
constnd n identificarea i terapia antimicrobian precoce a
infeciilor respiratorii i cutanate cu streptococi de grup A i
n profilaxia cu antibiotice antistreptococice la persoanele
care au suferit un atac de RAA.
Pentru Streptococcus agalactiae sursa de infecie
este uman transmiterea fiind realizat de la mam la copil
fie vertical fie orizontal iar la aduli prin contact apropiat,
chiar i prin contact sexual. Profilaxia const n depistarea
colonizrii vaginale cu Streptococcus agalactiae a gravidei
urmat de vaccinarea acesteia cu vaccin polizaharidic
capsular, administrare de ampicilin n perfuzie n timpul
naterii i de ampicilin nou-nscutului n primele ore de
via.
STREPTOCOCCUS PNEUMONI AE
DEFINIIE. NCADRARE
Streptococcus pneumoniae, ncadrat n grupul
filogenetic III (grupul mitis), este alfa-hemolitic, are ca habitat
organismul uman. Se prezint sub form de coci Gram-
pozitivi, alungii, lanceolai, dispui n diplo pe axul
longitudinal, nconjurai de capsul, nesporulai, imobili,
42
aerobi i facultativ anaerobi. Creterea lor este favorizat n
atmosfer de 5% CO
2
la o temperatur de 37C.
Streptococcus pneumoniae este principalul agent patogen
implicat n etiologia otitei medii i n alte infecii respiratorii,
incluznd pneumonia.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Fac parte din flora normal a tractului respirator
superior (n special bucal, nazal i faringian), frecvena
portajului oro-faringian fiind estimat la 30-70%. Poate
coloniza i mucoasa genito-urinar sau intestinul.
Sunt coci gram-pozitivi, alungii, lanceolai, dispui n
general n diplo sau n lanuri scurte. Tulpinile patogene
prezint capsul ce nconjoar o pereche sau un lan de
pneumococi. Sunt imobili, nesporulai.
Caractere de cultur
Pneumococii sunt germeni pretenioi, care nu se
dezvolt pe medii simple. Necesit medii mbogite cu
snge, ser, lichid de ascit, glucoz. Sunt aerobi i facultativ
anaerobi, multiplicarea lor fiind favorizat de o atmosfer de
5% CO
2
la o temperatur de 37C.
Pe geloz-snge formeaz colonii de tip R pentru
tulpinile necapsulate sau de tip M pentru tulpinile
ncapsulate, nconjurate de o zon de -hemoliz
asemntoare cu cea a tulpinilor de Streptococcus viridans.
43
Dup 18-24 de ore coloniile mucoide vor prezenta n centru
o deprimare ceea ce confer aspect crateriform coloniei,
datorit fenomenului de autoliz. n mediile de cultur lichide
tulbur omogen mediul.
Pneumococii elaboreaz enzime zaharolitice,
proteolitice i lipolitice. Descompun zaharurile, glucoza fiind
principala surs de energie pentru pneumococ. Fermentarea
inulinei reprezint un caracter biochimic important, util n
diferenierea pneumococilor de Streptococcus viridans care
produce pe geloz-snge acelai tip de hemoliz alfa dar nu
fermenteaz acest zahar.
Produce enzime autolitice fenomen indus i accelerat
de bil, sruri biliare, acizi biliari. Testul numit i testul
bilolizei este util n diferenierea pneumococilor de ali
streptococi alfa-hemolitici care nu sunt lizai n prezena bilei.
Sunt sensibili la optochin (etil-hidrocuprein),
sensibilitatea la aceast substan fiind de asemenea util n
identificarea i n diferenierea pneumococului de ali
streptococi alfa-hemolitici.
Sunt germeni puin rezisteni n condiii de uscciune,
la temperatura camerei, expui razelor solare. La ntuneric,
n sput uscat pot supravieui cteva luni.
Una dintre marile probleme terapeutice decurgnd din
dezvoltarea rezistenei la antibiotice o reprezint apariia
pneumococilor rezisteni la penicilin. Deseori se pot
evidenia tulpini cu multirezisten la antibiotice. Acest tip de
44
rezisten a fost descoperit cu aproximativ 30 ani n urm;
ulterior s-a nregistrat o rspndire a acestor tulpini, care
sunt actualmente implicate ntr-o proporie important n
cazurile de otit medie, afeciune foarte frecvent la copii.
Structur antigenic
La nivelul peretelui exist polizaharidul C care conine
acid teichoic, polizaharid analog cu cel al grupului Lancefield
dar antigenic distinct. Are specificitate de specie fiind comun
tuturor pneumococilor.
S-a identificat i prezena unei proteine M, de
suprafa, distinct de proteina M a tulpinilor de
Streptococcus pyogenes, caracteristic pentru fiecare tip.
Aceste tipuri de pneumococ sunt distincte fa de cele
corespunztoare polizaharidului C.
Cel mai important determinant antigenic i n acelai
timp caracter de patogenitate este capsula polizaharidic
(antigenul K). Antigenul capsular polizaharidic are i el
specificitate de tip, mprind pneumococii n aproximativ 90
de serotipuri capsulare diferite care pot fi identificate prin
reacia de umflare a capsulei cu seruri specifice
anticapsulare polivalente i monovalente, (reacia Neufeld).
Rspuns imun
Imunitatea fa de infecia pneumococic are
specificitate de tip i depinde att de anticorpii opsonizani
anticapsulari, ct i de funcia fagocitelor. Vaccinarea induce
producerea de anticorpi fa de polizaharidul capsular.
45
Streptococcus pneumoniae este un germen
condiionat patogen care poate deveni patogen prin virulen
(multiplicare i invazivitate).
Virulena pneumococilor depinde de prezena
capsulei polizaharidice care confer rezistena la
fagocitoz i permite invazivitatea.
Alt factor de patogenitate este o lizin asemntoare
streptolizinei O, numit pneumolizin, eliberat prin autoliza
celulei bacteriene. Are efecte hemolitice, leucolitice,
dermonecrotice. i pierde activitatea prin oxidare, este
inactivat ireversibil de colesterol i este imunogen pe
durata infeciei.
Pneumococul este o bacterie condiionat patogen,
40-70% din oameni fiind la un moment dat purttori de
pneumococi. Din acest motiv mucoasa respiratorie normal
are un grad important de rezisten natural fa de
pneumococ.
La apariia infeciei concur att factorii de
patogenitate ai tulpinii de pneumococ ct i factorii care
predispun gazda la infecie. Dintre acetia din urm ar fi de
menionat:
- anomalii constituionale sau dobndite ale
tractului respirator ca infecii virale, alergii locale, obstrucii
bronice, afectri ale tractului respirator datorate unor
substane iritante etc.;
46
- intoxicaia cu alcool sau droguri, care deprim
activitatea fagocitar i reflexul de tuse;
- malnutriia, hiposplenismul sau deficienele
sistemului complement.
n majoritatea infeciilor pneumococice exist o faz
iniial bacteriemic, atunci cnd acest microorganism poate
fi izolat n hemocultur.
n raport cu localizarea infecei pneumococii pot
cauza:
- infecii acute ale tractului respirator inferior:
bronit
pneumonie
- infecii ale cavitilor conecte ale tractului
respirator
sinusit
otit medie acut
mastoidit
- alte infecii
peritonit
meningit
endocardit
conjunctivit etc.
Pneumonia pneumococic este mai frecvent la
adult, se nsoete edem alveolar i exsudat fibrinos, cu
hematii i leucocite la nivelul scizurilor.
n exsudat se identific numeroi pneumococi care
pot ajunge n torentul sanguin prin cile de drenaj limfatic
pulmonare. Simptomele frecvente sunt: frison, febr, tuse cu
expectoraie ruginie, junghi toracic.
47
Aspectul radiologic este caracteristic atunci cnd este
prins un singur lob i const ntr-o opacitate cu aspect
triunghiular, cu baza la periferie i vrful ctre mediastin
(pneumonie franc lobar). Dei cel mai frecvent este
interesat un singur lob, pot fi afectai i 2 sau 3 lobi
pulmonari.
La copii apare mai frecvent otita medie acut
pneumococic, meningita purulent i peritonita primitiv.
Se bazeaz pe izolarea i identificarea bacteriei din
produsul patologic sau pe depistarea antigenului
polizaharidic capsular.
Diagnosticul pneumoniei pneumococice este
clinic, radiologic i bacteriologic (direct). n diagnosticul de
laborator bacteriologic sunt deosebit de importante etapele
de recoltare i transportul ct mai rapid al sputei la laborator.
Examinarea microscopic este foarte important
pentru c trebuie s demonstreze calitatea produsului
patologic i s realizeze o identificare prezumtiv a
microorganismului implicat pe baza aspectului de diplococi
lanceolai, Gram pozitivi, capsulai. Sputa examinat
microscopic nu trebuie s conin celule epiteliale
scuamoase de contaminare oro-faringian i s fie bogat n
fibrin, macrofage alveolare i polimorfonucleare care s fie
asociate cu cel puin 10 perechi de coci lanceolai, Gram
pozitivi, capsulai.
Izolarea bacteriei se face pe geloz snge, dup
cultivare i obinerea coloniilor izolate realizndu-se
48
identificarea pe baza caracterelor morfologice, de cultur,
biochimice, antigenice i testarea sensibilitii la antibiotice.
Este semnificativ clinic izolarea a cel puin 10
6
UFC/ml
sput.
Se poate testa patogenitatea tulpinii izolate prin
inoculare intraperitoneal la oarece.
Utilizarea reaciei de umflare a capsulei cu seruri
specifice imune ce conin anticorpi anti-capsulari poate grbi
identificarea pneumococilor n sput, n serul sanguin sau n
urin.
TRATAMENT
Streptococcus pneumoniae prezenta o foarte mare
sensibilitate la penicilin pn n anul 1967. Modificrile
aprute la nivelul unor structuri enzimatice au condus la
scderea afinitii penicilinelor pentru acestea i la apariia
rezistenei joase iar din 1977-1978 a rezistenei nalte la
penicilin.
Tulpinile rezistente la penicilin pot prezenta
rezisten i la alte antibiotice, incluznd macrolide,
rifampicin, cefalosporine, cloramfenicol, sulfametoxazol-
trimetoprim, clindamicin, tetraciclin, etc.
Antibiograma este astzi strict necesar n infeciile
pneumococice, testarea sensibilitii fa de penicilin fiind
realizat cu microcomprimate de oxacilin de 1 g/ml.
Diametrul zonei de inhibiie 20 mm corespunde tulpinilor
sensibile fa de penicilin n timp ce diametrul 19 mm
definete tulpini rezistente. Acestora din urm li se
determin CMI care pentru tulpini cu nivel sczut de
49
rezisten la penicilin este de 0,1-1 g/ml iar pentru cele cu
nivel nalt de rezisten are valoare > 2 g/ml. Tulpinile cu
rezisten nalt la penicilin prezint asociat multirezisten
fa de antibiotice i corespund anumitor serotipuri
capsulare de pneumococ: 6, 9, 14, 19, 23, serotipuri care
sunt cuprinse n vaccinurile disponibile actualmente.
EPIDEMIOLOGIE. PROFILAXIE. CONTROL
Infeciile pneumococice evolueaz endemic iar n
colectivitile nchise au evoluie epidemic, de obicei n
paralel cu o epidemie de grip.
Aa cum s-a menionat anterior, exist un numr
important de persoane purttoare de pneumococi viruleni,
acetia fiind de fapt sursele de infecie cu Streptococcus
pneumoniae i nu bolnavul. Transmiterea se realizeaz pe
cale aerian.
La aduli, serotipurile capsulare 1-8 sunt responsabile
pentru aproximativ 75% din cazurile de pneumonie
pneumococic i pentru mai mult de jumtate din cazurile
fatale care urmeaz unei bacteriemii pneumococice; la copii,
cel mai frecvent sunt implicate serotipurile capsulare 6, 14,
19 i 23.
Actualmente este posibil imunizarea cu polizaharide
capsulare specifice, vaccinurile disponibile coninnd 14
sau, dup 1983, 23 de antigene capsulare ce corespund
serotipurilor circulante ntr-un teritoriu. Aceste vaccinuri pot
oferi o protecie de circa 90% mpotriva pneumoniei
bacteriene i sunt indicate pentru imunizarea copiilor,
persoanelor n vrst, pacienilor imunodeprimai.
50
Vaccinurile antipneumococice au o imunogenicitate
redus la copiii mai mici de 2 ani i la pacienii cu limfom
Hodgkin i conin antigene capsulare cuplate cu o protein
purttoare extras din membrana extern a meningococului.
n plus, sunt de dorit evitarea factorilor predispozani,
stabilirea prompt a diagnosticului i instituirea precoce a
antibioterapiei corespunztoare tulpinii izolate i identificate.
GENUL ENTEROCOCCUS
DEFINIIE. NCADRARE
Germenii din genul Enterococcus sunt coci Gram-
pozitivi, ovali sau coco-bacili, dispui izolat, n perechi sau
lanuri scurte. Sunt aerobi facultativ anaerobi, imobili,
nesporulai, catalazo-negativi, oxidazo-negativi.
Enterococii au fost iniial inclui n grupa D Lancefield
a genului Streptococcus. n 1984, pe baza diferenelor
genetice, prin hibridarea ADN-ADN, genul Enterococcus s-a
separat din genul Streptococcus. n prezent genul
Enterococcus cuprinde 19 specii dintre care 3 sunt mai
frecvent implicate n patologia uman: E.faecalis, E.faecium
i E.durans (tabel I).
CARACTERE GENERALE
Habitat
Sunt componeni ai florei comensale a tractului
digestiv i genito-urinar, al omului i animalelor de unde
51
ajung n mediul extern. Pot fi prezeni de asemenea n
tractul biliar ceea ce atest capacitatea lor de a supravieui
la concentraii mari de bil. Supravieuiesc n ap, sol,
alimente, insecte.
Sunt coci sferici, ovalari sau coco-bacilari, Gram
pozitivi, dispui n diplo, lanuri scurte sau izolat. Sunt
imobili, necapsulai, nesporulai.
Caractere de cultur
Cresc pe medii suplimentate cu 5% snge de berbec,
incubate aerob la 37C, cu limite ale temperaturii de cretere
ntre 10C i 45C.
Pentru izolarea enterococilor din produse patologice
contaminate se folosesc medii de cultur selective: agar
bil-esculin-azid sau agar Columbia cu supliment de
colistin i acid nalidixic.
Pe mediile solide formeaz colonii de tip S, -, - sau
nehemolitice.
Pe agar cu bil-esculin-azid formeaz colonii alb-
cenuii cu halou negru iar pe mediile selective cu antibiotic
coloniile sunt mai mici.
Sunt bacterii catalaz i oxidaz negative. Cresc n
bulion mbogit cu 6,5% NaCl, hidrolizeaz esculina n
prezena a 40% bil sau sruri biliare, produc pyrolidonyl-
arylamidaz, leucinaminopeptidaz.
52
Pe baza fermentrii manitolului, sorbozei, sorbitolului
i a capacitii de hidroliz a argininei, enterococii sunt
clasificai n 5 grupe n cadrul crora speciile se difereniaz
n funcie de fermentarea arabinozei, rafinozei i zaharozei
(tabel I).
Grupa I, cuprinde 5 specii difereniate pe baza
fermentrii arabinozei, rafinozei i a utilizrii piruvatului;
Grupa II cu 5 specii identificate pe baza producerii de
pigment, a mobilitii i a capacitii de a tolera teluritul;
Grupa III cu 3 specii i 2 variante recunoscute pe
baza utilizrii piruvatului i a fermentrii arabinozei, rafinozei
i zaharozei;
Grupa IV cuprinde 2 specii difereniate pe baza
producerii de pigment i a fermentrii sorbitolului;
Grupa V cu 1 specie i 3 variante cuprinde tulpini
care nu descompun arginina.
Structur antigenic
Toate speciile din genul Enterococcus posed un
antigen de suprafa care corespunde serogrupului D n
clasificarea Lancefield a streptococilor.
Patogeneza infeciilor cauzate de enterococi este
puin cunoscut. n patogenitatea tulpinilor de enterococ
sunt implicai urmtorii factori de virulen:
- Hemolizina / bacteriocina
Este o protein codificat plasmidic cu aciune litic
pe hematiile umane. Acioneaz ca bacteriocin asupra altor
coci Gram pozitivi.
53
- Factorul de agregare
Este o protein de suprafa, codificat plasmidic,
care determin agregarea enterococilor. Poate media
aderena enterococilor la celulele epiteliului urinar conferind
tulpinilor capacitatea de a cauza infecii urinare. Poate iniia
aderena la esutul endocardic tulpinile care posed acest
factor fiind cauzatoare de endocardit.
- Gelatinaza
Este o peptidaz extracelular similar elastazei
produs de Pseudomonas aeruginosa. A fost identificat la
un numr mare de tulpini de enterococ izolate de la pacieni
cu endocardit i de la pacieni spitalizai.
- Acidul lipoteichoic
Tulpinile de enterococ ce posed acidul lipoteichoic
determin un rspuns inflamator exagerat din partea gazdei.
E.faecium poate avea un nveli subire de
carbohidrat care confer tulpinii rezisten la fagocitoz.
Germenii din genul Enterococcus au o capacitate
deosebit de a supravieui n variate condiii adverse.
Sunt foarte rezisteni la antibiotice ceea ce pune
probleme deosebite n mediul de spital transformndu-i n
importani ageni etiologici ai infeciilor nosocomiale.
Prezint dou feluri de rezisten:
1. rezisten intrinsec, de nivel sczut, mediat
de gene cromozomale, netransferabil altor bacterii;
2. rezisten dobndit, de nivel nalt, mediat de
plasmide i transpozoni, transferabil altor bacterii.
54
Tabel I. Grupe fenotipice de enterococi (dup Facklam,
1998 citat de D.Buiuc, M.Negu, 1999)
Grup / Specii
m
a
n
i
t
o
l

s
o
r
b
o
z
s
o
r
b
i
t
o
l

a
r
g
i
n
i
n
a
r
a
b
i
n
o
z
r
a
f
i
n
o
z
t
e
l
u
r
i
t

m
o
b
i
l
i
t
a
t
e

p
i
g
m
e
n
t

z
a
h
a
r
o
z
p
i
r
u
v
a
t

H
e
m
o
l
i
z

p
e

s
n
g
e

b
e
r
b
e
c

Grupa I
E.avium + + + -
+ -
- - - +
+
E.malodoratus + + + - - + - - - + +
E.raffinosus + + + - + + - - - + +
E.pseudoavium + + + - - - - - - + +
E.saccharolyticus + + + - - + - - - + -
Grupa II
E.faecalis + - + + - - + - - + +
N
H
E.faecium + - V + + V - - - + -
E.casseliflavus + - V + + + - + + + V
E.mundtii + - V + + +
- - +
+ -
E.gallinarum + - - + + + - + - + -
Grupa III
E.durans - - - + - - - - - - -
E.hirae - - - + - V - - - + -
E.dispar - - - + - + - - - + +
E.faecalis - - - +
- -
+ - -
- +
E.faecium - - - + + V - - - + -
Grupa IV
E.sulfureus - -
-
- - + - -
+
+ -
E.cecorum - - + - - + - - - + +
Grupa V
E.casseliflavus + - V - + + V + + + V
E.gallinarum + - - - + + - + - + -
E.faecalis + - + - - - + - - + +
E.columbae + - +
-
+ + - - - + +
Enterococii sunt n mod natural rezisteni la
cefalosporine, sulfamide, lincosamide, aztreonam,
clindamicin, trimetoprim-sulfametoxazol i fa de dozele
uzuale de aminoglicozide.
55
Au o mare capacitate de a dobndi rezisten fa de
unele antibiotice: rezisten de nivel nalt fa de
aminoglicozide, penicilin i vancomicin.
Au toleran fa de antibioticele cu aciune pe
peretele celular (penicilin, vancomicin) care doar le inhib
nu le distrug.
Fa de penicilin au dezvoltat 2 mecanisme de
rezisten: prin beta-lactamaz i prin modificarea afinitii
proteinei de legare a penicilinei (PLP5). Penicilinele de
semisintez au efect bacteriostatic asupra enterococilor.
Rezistena dobndit fa de vancomicin are
implicaii serioase asupra tratamentului i controlului
infeciilor cauzate de tulpini de enterococ vancomicino-
rezistent (VRE).
Se cunosc 5 fenotipuri de rezisten la vancomicin
codificate genetic: VanA, VanB, VanC, VanD, VanE cele mai
frecvente fiind primele dou.
Fenotipul VanA manifest rezisten de nivel nalt fa
de vancomicin i teicoplanin, este mediat de transpozonul
Tn 1546. Acesta conine 7 gene i este prezent mai ales la
E.faecium.
Fenotipul VanB este rezistent la vancomicin i
sensibil la teicoplanin. Este mediat de transpozonul Tn
1547 prezent la E.faecium i E.faecalis.
Fenotipul VanC prezint rezisten de nivel sczut
fa de vancomicin, este sensibil la teicoplanin. Este mediat
de 2 gene cromozomale: vanC
1
prezent constitutiv la
E.gallinarum i vanC
2
prezent constitutiv la E.casseliflavus.
Aceste gene sunt netransferabile.
56
Fenotipul VanD i VanE sunt descrise la un numr
mic de tulpini de enterococ.
Posibilitatea transferrii genelor de rezisten de la
Enterococcus la Staphylococcus aureus (posibil in vitro dar
nesemnalat n clinic) crete importana aciunilor de
limitare a circulaiei tulpinilor de enterococ vancomicino-
rezistent.
Enterococii sunt bacterii condiionat patogene care
pot fi implicate etiologic n:
- Infecii ale tractului urinar, nosocomiale
(15%) sau comunitare, la pacieni cu uropatii obstructive,
mai frecvent la brbai vrstnici;
- Ocup locul al III-lea n etiologia
endocarditei subacute
- Bacteriemie la vrstnici sau la pacieni
cu imunitatea deprimat;
- Infecii mixte (asocieri cu enterobacterii
sau bacterii anaerobe) ale plgilor chirurgicale sau ale
ulcerelor de decubit, peritonite, infecii biliare, abcese
intraabdominale.
Specia mai frecvent implicat n patologia uman
este E.faecalis (90%) urmat de E.faecium (8%). Ocazional
au fost izolai din infecii umane tulpini de E.raffinosus,
E.durans, E.casseliflavus, E.avium.
57
Produsele patologice din care poate fi izolat
enterococul sunt urina, materiile fecale, secreii din plgi etc.
semnificaia clinic a prezenei enterococilor n prelevatele
patologice trebuie stabilit cu grij dat fiind uurina cu care
contamineaz prelevatele.
Examenul microscopic este util pentru prelevatele
n mod curent sterile.
Izolarea bacteriei se face pe agar cu snge de
berbec sau pentru prelevatele contaminate pe medii
selective: agar bil-esculin-azid sau medii cu supliment
selectiv colistin+acid nalidixic pe care sunt inhibate bacteriile
Gram negative.
Identificarea se face pe baza caracterelor
microscopice, biochimice.
Identificarea preliminar se face pe baza
urmtoarelor reacii pozitive: testul la bil-esculin; tolerana
la 6,5% NaCl, producerea de pyrolidonyl-arylamidaz,
leucinaminopeptidaz, sensiblitate la vancomicin.
Identificarea definitiv are la baz caracterele
fenotipice:
- fermentarea zaharurilor util n ncadrarea n grupe i
pentru identificarea speciilor n cadrul grupei;
- hidroliza argininei;
- testul toleranei la telurit;
- testul mobilitii;
- pigmentaia;
- utilizarea piruvatului din mediul de cultur.
58
- Identificarea unor markeri epidemiologici care permit
tiparea i subtiparea tulpinilor de enterococ:
Metode clasice: bacteriocinotipia, lizotipia,
antibiotipia, serotipia;
Metode moleculare: determinarea profilului
plasmidic, analiza endonucleazei de restricie a ADN-
genomic, analiza profilului de macrorestricie prin
electroforez n cmp pulsat.
Obligatoriu, dup izolarea i identificarea tulpinii de
enterococ se efectueaz antibiograma testnd antibiotice
beta-lactamice, aminoglicozide, glicopeptide etc. Este
indicat deteminarea CMI i a producerii de beta-lactamaz
n vederea conducerii unui tratament eficient care s duc la
vindecarea pacientului i totodat s evite selectarea de
tulpini rezistente.
TRATAMENT
Tratamentul infeciilor cauzate de enterococi este
indicat a se face sub controlul antibiogramei dat fiind
rezistena acestora fa de aciunea substanelor
antibacteriene.
n infeciile urinare poate fi util nitrofurantoina sau
fluorochinolonele.
Este util asocierea unui antibiotic cu aciune asupra
peretelui celular cu un aminoglicozid datorit efectului
sinergic i bactericid al acestei asociaii.
Pentru tulpinile vancomicino-rezistente sunt
disponibile 2 antibiotice noi, quinupristin/dalfopristin i
59
linezolid, dei s-au semnalat deja tulpini rezistente i fa de
aceste substane antimicrobiene.
Sursa de infecie o constituie omul sau animalul
colonizat sau cu infecii cauzate de enterococi. Transmiterea
se realizeaz indirect prin intermediul suporturilor materiale:
obiecte contaminate, aer, ap, sol.
Fiind germeni oportuniti cauzeaz infecii numai n
anumite condiii printre factorii de risc ncadrndu-se:
spitalizarea prelungit, manevre invazive terapeutice sau
exploratorii, intervenii chirurgicale pe tractul digestiv, urinar,
deficiene ale sistemului imun, uzul iraional de antibiotice
etc.
Ca msuri de prevenire a infeciilor cu enterococi, n
special cu enterococ vancomicin rezistent este necesar o
activitate de supraveghere susinut care s aib n vedere:
- Depistarea tulpinilor VRE printr-un
screening de rutin a tulpinilor de enterococ izolate;
- Decontaminarea suprafeelor;
- Izolarea pacienilor cu infecii cauzate
de VRE etc.
60
Coci gram pozitivi, anaerobi
GENUL PEPTOSTREPTOCOCCUS
I GENUL PEPTOCOCCUS
DEFINIIE. NCADRARE
Genul Peptostreptococcus cuprinde numeroase
specii: Peptostreptococcus magnus, Peptostreptococcus
asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius,
Peptostreptococcus prevotii, Peptostreptococcus micros,
Peptostreptococcus hydrogenalis, Peptostreptococcus
tetradius (fosta Gaffkya anaerobia) etc. Este unicul gen al
grupei cocilor Gram pozitivi anaerobi implicat n infecii
clinice.
Genul Peptococcus cuprinde o singur specie:
Peptococcus niger.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Peptostreptococcus spp. face parte din flora normal
a organismului uman fiind prezent n cavitatea bucal, tractul
intestinal, vagin, uretr i pe tegument.
Este izolat cu frecven mare din toate produsele
patologice prelucrate i poate fi implicat n infecii ale
61
diferitelor situsuri ale macroorganismului alturi de alte
microorganisme aerobe sau anaerobe.
Peptococcus niger este gzduit n aria ombilical i
vaginal.
Peptostreptococcus spp. i Peptococcus se prezint
sub form de coci Gram pozitivi de diferite dimensiuni.
Peptostreptococcus magnus are diametrul cel mai mare n
timp ce Peptostreptococcus micros este cel mai mic,
prezentnd tendina de a se dispune n lanuri scurte.
Peptostreptococcus anaerobius, Peptostreptococcus
productus au form ovalar i sunt dispui n diplo sau n
lanuri.
Peptococcus niger cuprinde coci Gram pozitivi
aezai n grmezi.
Caractere de cultur
Pentru a putea cultiva germenii din genul
Peptostreptococcus i Peptococcus pasul cel mai important
este recoltarea i transportul rapid i corect al produsului
patologic la laborator. Produsele patologice trebuie obinute
obligatoriu necontaminate avnd n vedere prezena cocilor
anaerobi n flora normal a organismului uman. Important
este de asemenea tehnica de cultivare i mediile de cultur
utilizate. Nerespectarea acestor condiii duce la obinerea
unor rezultate false i la concluzia greit conform creia
infecia ar fi cauzat doar de bacterii aerobe.
Cresc lent pe toate mediile neselective incubate 48
de ore la 37C, n anaerobioz . Sunt inhibate pe mediile
62
selective care conin vancomicin. Coloniile sunt mici, de tip
S, opace, alb-cenuii, nehemolitice cu unele variaii n
raport cu specia.
Peptococcus niger cultiv greu coloniile aprnd
dup 96 de ore de la nsmnare. Sunt mici, de tip S,
lucioase, negre sau mslinii devenind cenuii dup
expunere la aer.
Identificarea complet a germenilor din genul
Peptostreptococcus i Peptococcus este dificil din cauza
dificultilor de cultivare. Pentru ncadrarea n gen sunt
necesare teste biochimice i metode cromatografice de
identificare.
Peptostreptococcus spp. sunt catalaz negativi,
descompun fermentativ zaharurile (cu unele excepii care
sunt azaharolitice), descompun peptonele i aminoacizii cu
formare de acid acetic i butiric, mai rar acid caproic,
izocaproic i lactic.
Peptococcus niger este catalaz pozitiv i
azaharolitic, descompune peptonele i aminoacizii cu
eliberare de acid butiric i caproic.
Rezistena fa de factorii fizici, chimici, biologici
Marea majoritate a tulpinilor din genul
Peptostreptococcus i Peptococcus sunt nc sensibile fa
de cloramfenicol, metronidazol, rifampicin, vancomicin,
fluorochinolone de ultim generaie.
Sunt rezisteni fa de peniciline prin producerea de
proteine care leag antibioticele beta-lactamice. Dup
63
tratamentul cu clindamicin au fost izolate tulpini care
prezentau rezisten indus fa de macrolide-lincosamide.
Patogenitatea tulpinilor din genurile
Peptostreptococcus i Peptococcus este asigurat de
urmtorii factori:
o Capsula;
o Hialuronidaza prezent la tulpinile
implicate n boala parodontal;
o Enzime proteolitice produse de tulpini
implicate n infecii supurative ale esuturilor moi. Au fost
identificate colagenaze i gelatinaze la tulpini de
Peptostreptococcus micros i Peptostreptococcus magnus;
o Proteina L produs ca structur de
suprafa de unele tulpini de Peptostreptococcus magnus
afecteaz funcia imunoglobulinelor umane prin capacitatea
lor de a se lega de lanul K al domeniului variabil al acestora.
Peptococcus niger este probabil nepatogen.
Procesul infecios
Infeciile avnd Peptostreptococcus spp. ca etiologie
sunt mai frecvente n rile n curs de dezvoltare unde
tratamentul este inadecvat sau chiar neglijat, pot apare la
orice vrst, pot avea orice localizare i cel mai frecvent
sunt asociate cu alte bacterii aerobe sau anaerobe. Specia
cel mai frecvent izolat din infecii umane este
Peptostreptococcus magnus care de cele mai multe ori este
izolat n cultur pur.
64
Afinitatea diferitelor specii de peptostreptococ pentru
esuturi este redat n tabelul II.
Peptostreptococcus poate cauza infecii cu localizare
variat: sistem nervos central, cap, gt, torace, abdomen,
regiune pelvian, tegument, esuturi moi (tabel III).
n infeciile tractului respirator peptostreptococii sunt
asociai cu coci Gram pozitivi aerobi i anaerobi i cu
streptococi microaerofili: Staphylococcus aureus,
Streptococcus spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp.,
Porphyromonas spp.
n infeciile tractului digestiv sunt n general asociai
cu E.coli, Bacteroides fragilis, Clostridium spp.
Infeciile din sfera pelvian la femeie sunt cauzate cel
mai frecvent de Peptostreptococcus spp. n asociere cu
Prevotella bivia i Prevotella disiensis. n urma avortului
septic se pot instala infecii cu coci Gram pozitivi anaerobi
asociai cu streptococi microaerofili, infecii care sunt adesea
asociate cu bacteriemie.
Cele mai frecvente cauze de bacteriemie cu
Peptostreptococcus spp. sunt infeciile oro-faringelui, ale
tractului respirator inferior, tractului genital feminin, ale pielii
i esuturilor moi i infeciile abdominale. Factorii
predispozani pentru bacteriemie includ afeciunile maligne,
ulceraiile, imunodepresia, interveniile stomatologice,
interveniile chirurgicale recente pe tubul digestiv sau n
sfera genital.
Sunt mai frecvent ntlnite la pacieni care prezint o
serie de factori predispozani cum ar fi: intervenii
chirurgicale, imunodeficien, afeciuni maligne, diabet
65
zaharat, terapie cu antiinflamatoare steroidiene, prezena
unor corpi strini, tulburri de circulaie etc.
Tabel II. Afinitatea speciilor de Peptostreptococcus
pentru situsuri din organismul uman
Localizare Specia
Infecii ale cavitii
bucale
Peptostreptococcus anaerobius
Infecii ale tractului
respirator
Peptostreptococcus magnus, P.micros
Infecii ale tegumentului
i esuturilor moi
Peptostreptococcus magnus,
Peptostreptococcus micros,
Peptostreptococcus asaccharolyticus,
P.vaginalis, P.anaerobius
Abcese ale organelor
interne
Peptostreptococcus micros
intestinal
Peptostreptococcus micros,
Peptostreptococcus anaerobius
genito-urinar feminin
P. asaccharolyticus, P.anaerobius, P.
prevotii, P. magnus, P. micros, P.
vaginalis, P. tetradius
Infecii ale oaselor,
articulaiilor, infecii ale
ulcerelor de gamb i
plant
Peptostreptococcus prevotii,
Peptostreptococcus asaccharolyticus,
P.vaginalis, P.anaerobius
Fiind germeni foarte pretenioi peptostreptococii sunt
greu de izolat adesea fiind scpai din vedere. Izolarea lor
necesit metode speciale de recoltare i transport a
produsului patologic ca i medii i metode speciale de
cultivare.
66
Tabel III. Localizarea infeciilor cauzate de
Peptostreptococcus spp.
Localizare Form clinic
sistem nervos central empiem subdural, abces
cerebral (ce apar ca i
complicaii ale infeciilor urechii,
mastoidei, sinusurilor, dinilor)
tract respirator superior abcese periodontale, parotidit
purulent, abcese peritonsilare
i retrofaringeale, sinusit
cronic, mastoidit cronic
infecii pleuropulmonare pneumonia de aspiraie, abces
pulmonar, mediastinit
infecii intraabdominale peritonit, abces hepatic,
abces splenic
infecii ale zonei pelviene
feminine
endometrit, abces pelvian,
abces al glandelor Bartholin,
infecii postoperatorii n sfera
pelvian
sistem osos osteomielit, artrit
infecii ale pielii i esuturilor moi infecii ale arsurilor, gangrena
necrozant, ulcer de decubit,
fasceit necrozant, abcese de
sn, rect sau anus etc.
bacteriemie endocardit, pericardit, abces
paravalvular,

Sunt preferate produsele patologice lichide sau
fragmente de organe recoltate prin puncie. Metoda cea mai
indicat de recoltare este cea prin aspiraie utilizarea
prelevatelor pe tampon fiind contraindicat.
Produsele biologice recoltate din situsuri normal
sterile (snge, articulaii, cavitate peritoneal, lichid cefalo-
rahidian) sunt recoltate dup antisepsia prealabil a
tegumentului.
Urina este recoltat prin puncie suprapubian.
Colecia sinusurilor maxilare este recoltat prin puncie via
fossa canina sau meatul nazal inferior.
67
Alte produse patologice utilizate n diagnostic sunt
coleciile abceselor sau ale plgilor adnci, recoltate prin
puncie, aspirate transtraheale, esut pulmonar recoltat prin
puncie-biopsie, colecia recoltat prin puncia fundului de
sac Douglas etc.
Probele din tractul respirator inferior sunt aproape
ntotdeauna contaminate cu flor indigen. De aceea util
este recoltarea lichidului de spltur bronic i cultura
cantitativ a acestuia.
Transportul materialului recoltat trebuie s fie ct mai
urgent, n recipiente care s asigure anaerobioza. Exist
dispozitive care asigur un mediu lipsit de oxigen prin
generarea unui amestec de bioxid de carbon-hidrogen-azot,
atmosfer controlat prin prezena unui indicator.
Prelucrarea produselor recoltate trebuie efectuat n
maximum 30 minute de la recoltare urmnd etapele:
- frotiu Gram aduce informaii
preliminare asupra tipurilor de microorganisme prezente,
asupra terapiei de prim intenie i servete ca un control de
calitate al produsului recoltat;
- inocularea mediilor de cultur bogate
nutritiv, prereduse, proaspt turnate care vor fi incubate 48
de ore n condiii de anaerobioz;
- teste enzimatice rapide care permit
identificarea dup 4 ore de incubare: gaz-lichid
cromatografie, PCR etc.
- frotiu Gram din cultur;
- teste biochimice pentru identificarea la
nivel de gen sau specie;
68
- antibiograma este indicat pentru
izolatele din situsuri normal sterile, pentru tulpinile izolate din
hemoculturi, endocardite, infecii ale osului, articulaiilor sau
craniului, infecii de protez, abcese cerebrale i se
efectueaz prin metoda microdiluiilor n agar/bulion sau
utiliznd E-teste. Agenii fa de care se testeaz tulpinile de
Peptostreptococcus sunt: penicilin, penicilin+inhibitor de
betalactamaz, clindamicin, cloramfenicol, cefalosporine de
generaia a II-a, noile chinolone, metronidazol, carbapenem.
TRATAMENT
Terapia inadecvat a infeciilor cauzate de
Peptostreptococcus spp. poate duce la agravarea infeciei.
Ca prim pas se impune toaleta chirugical a focarului
infecios cu asigurarea unei circulaii corespunztoare i a
unei bune oxigenri a esuturilor, drenarea coleciilor
purulente etc.
Cultivarea dificil a peptostreptococilor, rezistena
marcat fa de antibiotice ca i etiologia polimicrobian a
infeciei complic tratamentul.
n alegerea tratamentului antimicrobian se ine cont
de:
o rezultatele antibiogramei;
o s acopere concomitent att flora
aerob ct i flora anaerob prezent la locul infeciei;
o toxicitatea antibioticului;
o activitatea bactericid;
o efectele asupra florei normale a
organismului uman;
69
o se prefer tratamentul parenteral
terapiei orale;
Durata tratamentului este de 6 8 sptmni.
Msurile de prevenire i control n infeciile cauzate
de Peptostreptococcus i Peptococcus constau n:
- antibioterapie profilactic n interveniile
chirurgicale intraabdominale pentru a preveni infeciile
anaerobe;
- aspirarea secreiilor orale, igiena
cavitii bucale, meninerea unui pH gastric sczut la
pacienii cu afeciuni neurologice pentru a preveni aspirarea
florei orale;
- irigarea plgilor, debridarea esuturilor
necrotice, drenarea coleciilor purulente, asigurarea unei
bune circulaii pentru prevenirea infeciilor cutanate i ale
esuturilor moi.
70
Coci gram negativi, aerobi
GENUL NEI SSERI A
DEFINIIE, NCADRARE
Numele genului Neisseria provine de la cel care a
descris pentru prima dat germenul cauzator al gonoreei,
medicul german A.L.S.Neisser.
Familia Neisseriaceae include mai multe genuri:
Neisseria, Moraxella, Acinetobacter, Kingella.
n genul Neisseria, speciile importante pentru
patologia uman sunt N. meningitidis (meningococul) i N.
gonorrhoeae (gonococul).
Celelalte Neisserii sunt componente ale microbiotei
indigene a mucoasei buco-faringiene, uro-genitale i
conjunctivale, au virulen limitat afectnd gazde
imunocompromise, cauznd:
Meningit N.lactamica; N.mucosa; N.flava;
Endocardit N.mucosa; N.sicca; N.subflava;
N.cinerea; N.elongata;
Septicemie N.lactamica; N.subflava;
Osteomielit, artrit, sinuzit, otit medie,
bronhopneumonie, conjunctivit etc.
71
CARACTERE GENERALE
Habitat
N. lactamica a fost evideniat la 3-40% din
persoanele sntoase, la nivel nazal sau faringian. A fost
izolat mai frecvent la copii dect la aduli.
Moraxella catarrhalis: 40-50% din copiii de vrst
colar sntoi adpostesc aceast bacterie ca i
component a florei normale a tractului respirator superior.
Poate fi implicat i ntr-o serie de infecii (bronite,
pneumonii, sinuzite, otite, conjunctivite), n special la gazde
cu deficiene ale capacitii de aprare.
N. gonorrhoeae se poate gsi la nivelul mucoaselor
genitale la gazdele infectate (indiferent dac infecia este
sau nu simptomatic).
N. meningitidis a fost izolat la persoane sntoase
de la nivel nazal sau faringian. Portajul rinofaringian
reprezint sursa epidemic major i poate fi punctul de
plecare al meningitei. La pacienii cu meningit
meningococic, germenul se multiplic n lichidul
cefalorahidian (LCR).
Microorganismele prezentate mai sus au necesiti
nutritive complexe i se pot dezvolta la anumite temperaturi.
Dat fiind implicarea n patologia uman n continuare
vor fi prezentate doar dou dintre speciile enumerate,
respectiv N. gonorrhoeae i N. Meningitidis care sunt specii
strict parazite pentru om.
72
Att meningococul ct i gonococul sunt coci Gram-
negativi, reniformi (cu feele adiacente aplatizate; aspect de
boab de cafea). Sunt dispui n diplo, ocazional formeaz
tetrade.
Sunt imobili, nconjurai de o structur capsular
comun, cu o structur de polifosfat sau polizaharid-
polifosfat (n cazul meningococului), situaie n care capsula
este mai evident. n funcie de structura capsulei exist mai
multe serogrupuri.
Excepie face N.elongata care apare ca bacil fin,
scurt, cu dispoziie n perechi sau lanuri scurte.
Caractere de cultur
Neisseriile sunt bacterii strict aerobe. N. meningitidis
i N. gonorrhoeae au nevoie n vederea izolrii de medii de
cultur mbogite cu hemin, extract de levur, autolizat de
ficat etc., cum ar fi mediul Hyl sau Thayer-Martin.
Necesitile nutritive sunt mai mari n cazul gonococului,
meningococul poate cultiva i pe geloz-snge. Creterea
este influenat negativ de uscciune i de prezena acizilor
grai. Temperatura optim de incubare este de 35-37C.
Atmosfera umed suplimentat cu 3-10% CO
2
este
necesar creterii. Coloniile apar n 24-48 de ore, mai rapid
n cazul meningococului.
Gonococul produce colonii de tip S, cu dimensiuni
de 0,5-1 mm sau colonii de tip M, nepigmentate, opace sau
transparente. Pe aceeai plac pot aprea pn la cinci
tipuri de colonii (T1-T5), ceea ce poate facilita identificarea.
73
Placa este eliminat n cazul n care nu se dezvolt colonii
dup 72 de ore.
Meningococul poate crete pe geloz-chocolat sau
pe geloz-snge, incubate n atmosfer umed, n
aerobioz suplimentat cu 5% CO
2
. Coloniile de
meningococ sunt de tip S, cu dimensiuni de circa 1 mm,
transparente, nepigmentate. Tulpinile ncapsulate (A, C)
formeaz colonii de tip M (mucoide).
Produc citocrom-oxidaz, ceea ce reprezint un test
cheie n identificare.
Metabolizeaz diferii carbohidrai, activitate care
poate fi util n identificare. Spre exemplu, gonococul poate
metaboliza glucoza, nu i maltoza, n timp ce meningococul
metabolizeaz ambele zaharuri menionate.
Neisseriile implicate n patologia uman sunt foarte
sensibile la uscciune, lumin solar i la variaii de
temperatur, precum i la majoritatea antisepticelor i
dezinfectantelor. Produc enzime autolitice.
Gonococul este o bacterie fragil, sensibil la
temperaturi joase i la uscciune. S-a adaptat la
transmiterea intim, sexual. De menionat prezena
anumitor plasmide implicate n rezistena la antibioticele
beta-lactamice.
Meningococul este foarte sensibil n mediul extern
fiind repede distrus la uscciune i i la temperaturi joase.
74
Structur antigenic
La nivelul membranei externe Neisseriile au lanuri
zaharidice scurte, care alctuiesc lipooligozaharidul (LOZ)
denumit i endotoxin. n funcie de structura acestuia exist
mai multe serotipuri, 6 n cazul gonococului i 12 n cazul
meningococului. Gonococii pot exprima simultan mai multe
structuri antigenic diferite. Lipooligozaharidul se
fragmenteaz n lipidul A, responsabil pentru toxicitate, i
respectiv n oligozaharidul O.
Neisseria gonorrhoeae prezint o remarcabil
heterogenitate antigenic. i poate modifica structurile de
suprafa evitnd mecanismele de aprare ale gazdei. Ar
mai fi de amintit urmtoarele structuri antigenice care n
acelai timp sunt i factori de virulen ai bacteriei:
pilii: au o structur proteic, intervin n ataarea la
epiteliul mucoaselor umane. Protejeaz gonococul fa de
fagocitoz interfernd efectul uciga al neutrofilelor. Sunt
alctuii din pilin, o substan de natur proteic. Exist
sute de tipuri de piline. Structura pililor difer de la o tulpin
la alta i chiar n cadrul aceleai tulpini. Prezena pililor este
asociat cu virulena;
proteine prezente n membrana extern:
porinele (proteina I, proteina POR), care
formeaz canale n membrana extern. Fiecare tulpin
prezint un singur tip de porin care difer de la o tulpin la
alta. Acest lucru este util pentru serotiparea gonococilor fiind
75
identificate astfel 16 serotipuri. Promoveaz supravieuirea
intracelular;
proteina II (OPA, proteina de opacitate)
intervine n procesul de aderare a gonococului de celula
int i a fost identificat la tulpinile care produc colonii
opace;
proteina care leag fierul (iron binding
protein) este similar ca greutate cu porinele; se exprim
atunci cnd aportul de Fe este insuficient.
IgA
1
proteaza care distruge imunoglobulina A
1
;
capsula din polifosfat.
Neisseria meningitidis
Meningococul posed structuri antigenice care permit
ncadrarea sa n serogrupe i serotipuri.
Antigenele capsulare, de natur polizaharidic, permit
identificarea a 13 grupe serologice dintre care cele mai
importante sunt grupele: A, B, C, X, Y i W135. Antigenul
polizaharidic B este identic cu cel al tulpinilor de E.coli K
1
ceea ce explic reaciile ncruciate cu seruri imune
specifice.
Meningococul este de asemenea clasificat n
serotipuri i imunotipuri pe baza diferenelor prezentate de
proteinele membranei externe i a compoziiei n
oligozaharide a LOZ.
Att pilii ct i proteinele membranei externe sunt
prezente i n cazul meningococului, ns fr fenomenele
de variaie antigenic.
76
Rspuns imun
n infeciile cu gonococ apare un rspuns imun, dar
datorit fenomenelor de variaie antigenic a pilinei i de
variaie de faz n expresia pilinei, nu exist practic imunitate
postinfecioas i aceeai persoan poate face infecii
repetate iar vaccinurile elaborate sunt ineficiente.
Anticorpii formai ca rspuns la infecia gonococic
sunt predominant IgG
3
. Se formeaz anticorpi fa de pilin,
proteina Opa i LOZ, i n cantitate foarte mic fa de
proteina Por. Anticorpii anti-LOZ activeaz complementul,
elibereaz componenta C
5
a a acestuia care are efect
chemotactic pentru neutrofile. Fa de proteina Rmp se
formeaz anticorpi IgG i anticorpi IgA
1
secretori.
n cazul meningococului, imunitatea este mediat n
primul rnd de rspunsul imun umoral. Imunitatea mediat
celular este asigurat de anticorpi anticapsulari,
antilipooligozaharid i antimembran extern, care apar
dup infecii subclinice sau chiar i datorit strii de portaj
asimptomatic. Aciunea bactericid necesit prezena
complementului, persoanele cu deficit al sistemului
complement (mai ales componentele C
6
-C
9
) prezentnd un
risc foarte mare pentru infecia meningococic.
Nou-nscuii sunt protejai n primele 6 luni de via
de anticorpii de tip IgG provenii de la mam.
n cazul ambelor microorganisme, patogenitatea se
datoreaz existenei factorilor care permit ataarea de
77
celulele gazdei, multiplicrii la poarta de intrare i respectiv
capacitii de invazivitate. Prezena capsulei i a
lipooligozaharidului contribuie n mod difereniat (mai
important n cazul meningococului) n patogenia bolilor
produse.
Neisseria gonorrhoeae
Factorii de virulen ai gonococului i aciunile lor
biologice sunt redate n tabelul IV.
Meningococul dispune de pili care permit ataarea de
celulele epiteliului nazo-faringian. Ali factori de virulen ai
meningococului sunt redai n tabelul V. Meningococul
poate supravieui intracelular n absena imunitii
umorale.
Neisseria gonorrhoeae
Datorit apariiei tulpinilor de gonococ rezistente la
antibiotice i existenei unui numr important de infecii
asimptomatice (n special la femei), infeciile gonococice
continu s reprezinte o problem important de sntate
public inclusiv n rile cu o economie dezvoltat.
Dup ptrunderea n organismul receptiv, gonococul
se ataeaz de mucoasa genito-urinar sau ocular,
penetreaz n celule i se multiplic, traverseaz celulele
spre spaiul subepitelial unde produce local o supuraie
acut. Ataarea gonococului de celul se realizeaz prin
intermediul pililor (tulpinile fr pili sunt avirulente).
78
Tabel IV. Factorii de virulen ai Neisseria gonorrhoeae
(dup D.T.Buiuc, 2003)
Factorul de
virulen
Efectul biologic
Pilina
Protein;
Mediaz ataarea la epiteliul
mucoaselor umane (epiteliul vaginal,
al trompelor uterine, cavitatea oral)
Interfer efectul uciga al neutrofilelor
Proteina Por
(proteina I)
Porin
Promoveaz supravieuirea intra-
celular prin mpiedicarea fuziunii
fagolizozozmilor n neutrofile
Proteina Opa
(proteina II)
Proteina de opacitate
Mediaz ataarea ferm la celulele
eucariote
Proteina Rmp
(proteina III)
Proteina modificabil prin reducere
Protejeaz alte antigene de suprafa
(proteina Por, LOZ) de aciunea
bactericid a anticorpilor
Proteine de legare
a transferinei
Mediaz achiziionarea de fier pentru
metabolismul bacterian
Proteine de legare
a lactoferinei
Proteine de legare
a hemoglobinei
LOZ Lipooligozaharid
Activitate de endotoxin
Proteaza IgA
1
Distruge IgA
1
Nu este cunoscut rolul n virulen
79
Tabel V. Factorii de virulen ai Neisseria meningitidis
Factorul de virulen Efectul biologic
Pilii De natur proteic;
Mediaz ataarea la receptorii
specifici de pe celulele columnare
non ciliate din nazo-faringe
Capsula polizaharidic Rol antifagocitar; bacteria se poate
multiplica intracelular, migreaz
apoi n spaiile subepiteliale.
Endotoxina LOZ Lipooligozaharid
Activitate de endotoxin
Mediaz: afectarea epiteliului
vascular, coagularea intravascular
diseminat etc.
Proteaza IgA
1
Presupus factor de virulen
Ataarea strns de celul i apoi ptrunderea n
celul este mediat de proteina Opa.
Proteina Por protejeaz gonococul fagocitat de
omorrea intracelular inhibnd formarea fagolizozomului.
LOZ stimuleaz rspunsul inflamator i eliberarea de
interferon , responsabil de majoritatea simptomelor
asociate cu infecia gonococic.
n timp se poate produce o invazie tisular care poate
conduce la instalarea unor fenomene inflamatorii cronice i
la apariia fibrozei, n special n cazurile netratate. Boala se
numete gonoree sau blenoragie.
Mai frecvent, la brbai apare uretrita gonococic
manifestat prin secreie galben-verzuie, cremoas, dureri la
miciune. n lipsa tratamentului, aceasta poate afecta prin
80
invazie epididimul i printr-o eventual fibroz poate
determina apariia de stricturi uretrale.
La femei, gonoreea se localizeaz endocervical, dar
se poate extinde la nivelul uretrei, vaginului, glandelor
Bartholin, trompelor uterine cu posibilitatea apariiei unor
fibroze i obstrucii care conduc la sterilitate. La fetie apare
vulvo-vaginit.
Simptomele caracteristice sunt: scurgere vaginal,
disurie i dureri abdominale. Infecia netratat se poate
complica pe cale ascendent (salpingit, abces tubo-
ovarian, boal inflamatorie pelvin) ceea ce poate avea ca
urmare sarcina extrauterin sau sterilitate.
Dac mama are gonoree i nou-nscutul se nate pe
cale natural, va aprea oftalmia gonococic (ophtalmia
neonatorum) care este prevenit prin instilaii de soluie de
nitrat de Ag 1% n sacul conjunctival al nou-nscutului.
Alte boli asociate cu N.gonorrhoeae sunt gonoreea
ano-rectal i faringita.
Rareori gonococul poate disemina pe cale sanguin
(bacteriemie), cu apariia unor leziuni dermice, artrite,
tenosinovite gonococice, mai rar endocardit, excepional
meningit gonococic.
Neisseria meningitidis
Meningococul reprezint una din primele trei cauze
de meningit infecioas la aduli alturi de Haemophilus
influenzae i Streptococcus pneumoniae. Contagiozitatea
este mare, dar se estimeaz c meningita meningococic
81
apare la 1/1000 din persoanele contaminate. Acest lucru se
datoreaz:
inhibiiei aciunii bactericide a serului prin
fragmente blocante de IgA;
absenei anticorpilor bactericizi specifici de grup i
de serotip IgM i IgG;
deficitelor congenitale n sinteza factorilor C
5
-C
8
ai
complementului.
Succesiunea fenomenelor implicate n producerea
meningitei sunt urmtoarele: colonizarea mucoasei
respiratorii, invazia local, bacteriemia, favorizat de
prezena capsulei care protejeaz bacteria de fagocitoz,
invazia meningeal, alterarea barierei hemato-encefalice,
inflamaia n spaiul subarahnoidian i creterea presiunii
intracraniene. Apariia vasculitei cerebrale i scderea
fluxului sanguin la nivel cerebral reprezint factori de
agravare. Activarea mai multor cascade inflamatorii (n
special datorit eliberrii unor cantiti importante de
endotoxin) pot conduce la instalarea unui sindrom de
coagulare intravascular diseminat i la o evoluie nefast
spre deces.
Infecia meningococic este asociat cu urmtoarele
tablouri clinice:
meningita cerebro-spinal (epidemic)
septicemia (meningococemia)
alte sindroame: rino-faringita, otita medie,
conjunctivita, infecii ale tractului respirator inferior,
pericardita, artrita, etc.
82
n gonoree, recoltarea produsului patologic se
realizeaz difereniat n funcie de vrst, sex i de practicile
sexuale ale individului infectat. La femei, recoltarea se va
face de la nivelului colului uterin iar la brbai, recoltarea se
va face de la nivelul uretrei, eventual utiliznd un tampon
steril uretral, introdus cu blndee circa 2 cm n uretra
anterioar.
Este imperios necesar transportul foarte rapid la
laborator, n condiii care s permit supravieuirea
microorganismului. Ar fi de preferat inocularea imediat pe
mediul de cultur.
Microscopia frotiului colorat cu albastru de metilen
este o metod sensibil i specific pentru depistarea
infeciei gonococice la brbat cu uretrit purulent. Este
lipsit de sensibilitate i specificitate la cei asimptomatici ca
i n depistarea cervicitei gonococice la femei.
Observarea unor perechi de coci gram-negativi, n
boab de cafea, intra i extraleucocitari pe frotiul colorat
Gram are valoare diagnostic.
Prezena gonococului poate fi detectat direct n
produsul patologic, utiliznd fie o tehnic de tip ELISA, fie
sonde nucleotidice (ADN) care ar putea hibridiza cu ARNr
extras din celulele microbiene. Sondele de acizi nucleici
comerciale pentru depistarea gonococilor sunt specifice,
sensibile i rapide rezultatul fiind obinut n 2 4 ore, dar au
dezavantajul c nu pot monitoriza rezistena fa de
antibiotice.
83
Cultivarea gonococilor este indicat s fie fcut n
paralel pe 2 medii, unul selectiv i unul neselectiv pentru c
au fost depistate tulpini de gonococ sensibile la
vancomicin.
Identificarea preliminar a gonococului pe baza
izolrii de diplococi Gram negativi, oxidaz pozitivi este
urmat de identificarea biochimic.
Dup apariia tulpinilor rezistente la penicilin
antibiograma a devenit necesar, la fel ca i testarea
producerii de beta-lactamaz.
n meningita meningococic, datorit gravitii bolii
care poate evolua spre deces sau poate produce sechele,
diagnosticul este urgent.
De importan maxim este recoltarea produsului
patologic nainte de orice terapie antibiotic i transportul
rapid al lichidului cefalo-rahidian ctre laborator. Este de
preferat nsmnarea produsului patologic la patul
bolnavului chiar dac pentru concentrarea germenilor este
necesar centrifugarea LCR.
n sedimentul LCR se remarc reacia inflamatorie
intens cu polimorfonucleare i perechi de coci Gram-
negativi intra i extraleucocitar.
Cultivarea se realizeaz pe geloz-snge sau geloz
chocolat iar identificarea meningococilor pe baza
caracterelor biochimice.
Detectarea antigenelor direct n produsul patologic
prin latex aglutinare, coaglutinare sau contraimuno-
electroforez utiliznd seruri polivalente anti-A, C, Y, W -135
84
i respectiv seruri monovalente anti-B (care pot fi utile i in
identificarea ncruciat a antigenului K
1
al E.coli) nu are
mare sensibilitate i specificitate.
Majoritatea tulpinilor de meningococ au rmas
sensibile la penicilin. Totui, realizarea antibiogramei poate
fi util, orientnd continuarea tratamentului.
TRATAMENT
Dac nainte penicilina era antibioticul de elecie n
tratamentul infeciei gonococice, astzi au prut tulpini
rezistente prin producere de -lactamaze de tip TEM
codificate de gene plasmidice sau cu rezisten mediat
cromozomal. Aceasta din urm se extinde i la tetracicline,
eritromicin, aminoglicozide, de aici reieind necesitatea
efecturii antibiogramei cel puin pentru cazurile care nu
rspund la terapie. Ca o regul general este de reinut
necesitatea tratamentului partenerilor sexuali. Pentru
tulpinile de gonococ sensibile se poate utiliza penicilina,
avnd ca alternativ spectinomicina sau ceftriaxona. Se
recomand ceftriaxona n doz unic eventual n asociere
cu doxicilina sau azitromicina.
n meningita cu meningococ pot fi utile penicilina G,
ceftriaxona, cefotaximul sau cloramfenicolul. Rezistena la
penicilin prin -lactamaze este excepional n timp ce
rezistena produs prin alterri genetice ale proteinelor de
legare a penicilinei este n cretere. n meningit tratamentul
este mai complex, avndu-se n vedere posibilele
complicaii.
85
Sursa de infecie este reprezentat de om, bolnav
simptomatic sau asimptomatic n cazul gonoreei, bolnav i
purttor sntos n cazul meningitei cu meningococ.
Omul este singura gazd natural pentru gonococ.
Prezena acestuia pe mucoasa uretral, pe endocolul uterin
sau pe mucoasa faringian nu este interpretat niciodat ca
stare de portaj ci ca infecie asimptomatic pentru c exist
riscul de apariie a complicaiilor ascendente sau de tip
bacteriemic. Infecia gonococic se transmite n majoritatea
cazurilor pe cale sexual i mult mai rar de la mam la nou-
nscut (n timpul naterii) sau prin intermediul unor obiecte.
Receptivitatea este general.
Profilaxie specific nu exist, chimioprofilaxia este
ineficient, mijloacele de a ine sub control infecia
gonococic fiind educaia sexual, depistarea, tratarea i
supravegherea infectailor i a contacilor acestora.
Omul este singura gazd natural pentru
meningococ care poate coloniza nazo-faringele
persoanelor sntoase inducnd starea de portaj. Infecia
meningococic se transmite de obicei pe cale aerian
(picturi Pflgge) n condiiile unui contact apropiat.
Contagiozitatea este mare, ns factori care in de
microorganism i de gazd fac ca raportul ntre purttori i
bolnavi s fie de circa 1000/1. Receptivitatea este mai mare
la copii sub 5 ani, la pacieni cu deficiene ale factorilor
complementului, la persoane instituionalizate.
86
Sterilizarea preventiv a purttorilor de meningoco cu
rifampicin este util doar pentru contacii din familie i cei
din colectiviti nchise n cazul apariiei unor cazuri de
meningit. Vaccinarea este posibil doar pentru serogrupele
A, C, Y i W135.
Coci gram negativi, anaerobi
GENUL VEI LLONELLA
DEFINIIE. NCADRARE
Cuprinde specii de coci Gram negativi anaerobi:
- Veillonella alcalescens subsp. alcalescens
- Veillonella alcalescens subsp. criceti
- Veillonella alcalescens subsp. dispar
- Veillonella alcalescens subsp. ratti
- Veillonella atypica
- Veillonella caviae
- Veillonella criceti
- Veillonella dispar
- Veillonella montpellierensis
- Veillonella parvula
- Veillonella parvula subsp. atypica
- Veillonella ratti
CARACTERE GENERALE
Habitat
Speciile de Veillonella fac parte din flora normal a
cavitii bucale. Nu sunt patogene dar adesea sunt
87
confundate n laborator cu tulpini de Neisseria. Cel mai
adesea se izoleaz Veillonella parvula.
Sunt coci mici, Gram negativi dispui n diplo
asemntori cu Neisseria spp. Sunt imobili, nesporulai.
Caractere de cultur
Cultiv n condiii de strict anaerobioz. Dup 48 de
ore de incubare la 37C formeaz colonii transparente sau
opac-albe, nehemolitice.
Sunt inerte biochimic. Ocazional unele tulpini pot fi
catalaz pozitive, oxidaz pozitive.
Cocobacili gram negativi, aerobi
GENUL ACI NETOBACTER
DEFINIIE. NCADRARE
Genul Acinetobacter cuprinde 19 specii dintre care,
mai frecvent implicate n patologia uman sunt:
Acinetobacter baumanii, Acinetobacter lwoffii, Acinetobacter
junii, Acinetobacter haemolyticus. Acinetobacter
calcoaceticus are ca habitat solul iar Acinetobacter johnsonii
face parte din flora normal a organismului.
88
Germenii din genul Acinetobacter fac parte din grupul
cocobacililor Gram negativi nefermentativi. Sunt strict aerobi,
catalaz pozitivi, oxidaz negativi, nepigmentogeni.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Acinetobacter este un germen ubicuitar n sol i n
apele de suprafa. Face parte din microbiota flotant a
tegumentului, este prezent n nazofaringe, orofaringe, colon,
vagin. n spital, tulpini de Acinetobacter au fost izolate de pe
instalaii tehnico-sanitare, aparate de climatizare, mna
personalului, n instalaiile de ap etc. A fost izolat de
asemenea din sputa, secreiile tractului respirator, urina,
plgile pacienilor spitalizai. Sunt frecvent izolai n industria
alimentar a crnii.
Sunt bacili pleomorfi, scuri, groi, pn la cocoizi,
Gram negativi, adesea dispui n perechi. Pe acelai frotiu
se pot ntlni forme cocoide i forme filamentoase cu o
lungime de cteva zeci de micrometri. Sunt imobili, frecvent
capsulai. Pe frotiul colorat Gram adesea pot fi confundai cu
Haemophilus influenzae.
Caractere de cultur
Este un germen nepretenios, cultiv pe medii uzuale.
n funcie de specie, cresc la temperaturi cuprinse ntre 10-
35C, acesta constituind un caracter de identificare a speciei
de Acinetobacter.
89
Coloniile sunt de tip S, rotunde, netede, convexe,
lucioase sau mate, nepigmentate. Unele specii produc
hemoliz beta pe geloza snge.
Sunt germeni catalaz pozitivi, oxidaz negativi, nu
reduc nitraii. n funcie de capacitatea de a descompune
sau nu zaharurile se identific speciile de Acinetobacter.
Rezistena fa de agenii fizici, chimici i biologici
Acinetobacter spp. supravieuiete timp ndelungat n
mediul de spital, n special pe suprafee umede,
echipamente respiratorii de terapie intensiv, pe pielea
uman. Rezist timp de 6 zile pe hrtia de filtru uscat.
Acinetobacter baumanii este un microorganism
multirezistent fa de antibiotice.
Structura antigenic
Peretele i membrana celular a tulpinilor de
Acinetobacter au compoziie asemntoare cu majoritatea
germenilor Gram negativi.
Din punct de vedere al structurilor capsulare se
difereniaz 28 de serovaruri capsulare de Acinetobacter.
Rspuns imun
Sunt nc foarte multe necunoscute legate de statusul
imun n infeciile cauzate de Acinetobacter spp.
Acinetobacter spp. este un microorganism cu
virulen sczut care poate totui cauza infecii fie singur fie
90
n asociere cu alte microorganisme a cror virulen o poate
exacerba. Infeciile mixte n care este implicat i
Acinetobacter spp. au evoluie mai sever dect cele n care
Acinetobacter este unic factor etiologic.
Virulena bacteriei, dei sczut, este asigurat de:
- capsula polizaharidic (protecie fa de
fagocitoz, aderena de celulele epiteliale)
- prezena endotoxinei
- producerea de enzime care modific lipidele
tisulare
- prezena fimbriilor care asigur adeziunea de
celulele epiteliale
- abilitatea de a obine fierul necesar creterii n
organismul uman.
Majoritatea izolatelor de Acinetobacter provenite de la
pacieni spitalizai, n special cele provenite din tractul
respirator sau urinar sunt mai degrab tulpini de colonizare
dect ageni etiologici ai infeciei.
Acinetobacter spp. este un microorganism care
colonizeaz pacienii spitalizai n uniti de terapie intensiv,
n special cei intubai, cu multiple linii intravenoase sau
dispozitive de monitorizare, cu drenaje chirurgicale sau cu
catetere urinare.
Infeciile cu Acinetobacter sunt rare, apar ca infecii
oportuniste, adesea nozocomiale. Acinetobacter baumanii
este cel mai frecvent implicat n infecii umane totaliznd 2/3
din totalul infeciilor cauzate de germeni din genul
91
Acinetobacter, urmat de Acinetobacter lwoffii, Acinetobacter
junii, Acinetobacter haemolyticus implicate etiologic n 5%
din infecii.
Dei infeciile cauzate de Acinetobacter spp. sunt
rare, atunci cnd apar intereseaz sisteme cu coninut mare
de fluide: tractul respirator, urinar, lichidul peritoneal.
Formele clinice de manifestare a infeciei cu Acinetobacter
spp. sunt: pneumonii nosocomiale, infecii asociate cu
dializa peritoneal efectuat n ambulator, bacteriuria de
cateter.
Prezena tulpinilor de Acinetobacter n secreiile
pacienilor intubai reprezint, cel mai frecvent, o stare de
colonizare cu acest microorganism aprut ca urmare a
unor tratamente antibiotice fa de care bacteria este
rezistent. Pneumonia cu Acinetobacter spp. apare ca
izbucnire nosocomial fiind de obicei asociat cu utilizarea
de echipamente sau fluide contaminate cu tulpini de
Acinetobacter.
Cele mai frecvente entiti clinice avnd ca etiologie
specii de Acinetobacter sunt: infecii respiratorii, infecii ale
plgilor i arsurilor, bacteriemii, infecii de cateter, meningite,
infecii ale tractului urinar, endocardite la cei cu proteze
valvulare, peritonit la cei cu dializ peritoneal, infecii
oculare.
Produsele examinate pentru diagnosticul unei
eventuale infecii cu Acinetobacter spp. sunt: expectoraii,
92
aspirat bronic, puroi, urin, snge, catetere, tuburi de dren
etc.
Un aspect important al diagnosticului de laborator
este acela de a face distincie ntre colonizare i infecie.
Pentru aceasta este necesar izolarea aceleiai tulpini de
Acinetobacter din prelevri repetate, confruntarea culturilor
cu examenul microscopic al produsului patologic examinat.
Pentru identificarea de gen se urmrete creterea pe
agar Mac Conkey, creterea i hemoliza pe geloza snge,
caracterul strict aerob, temperatura optim de cretere,
producerea de catalaz i oxidaz.
Pentru identificarea de specie se folosesc caracterele
de cultivare i biochimice referitoare la temperatura de
cretere, acidifierea glucozei, hidroliza gelatinei, hemoliza,
auxonograma (tabel VI)
Acinetobacter baumanii poate fi ncadrat n:
- biotipuri: Studiindu-se prin auxonogram
capacitatea de utilizare ca unic surs de carbon a 6
substraturi s-au identificat 17 biovaruri (biotipuri) de
Acinetobacter baumanii, dintre care biovarurile 1, 2, 6, 9
sunt mai frecvent implicate n infecii nozocomiale.
Substraturile testate sunt: levulina, citraconat, L-fenilalanin,
fenilacetat, 4-hidroxibenzoat, L-tartrat;
- serotipuri: Prin reacii de aglutinare cu seruri
de iepure s-au identificat 20 de serovaruri O (serotipuri) iar
cu ajutorul anticorpilor marcai fluorescent s-au identificat 28
serovaruri K;
- lizotipuri: Sensibilitatea fa fagi (un prim grup
de 21 i un grup adiional de 14 fagi) a permis identificarea
93
de lizovaruri (lizotipuri) de Acinetobacter baumanii. Lizotipia
este util n infeciile nozocomiale.
Tabel VI. Caractere de difereniere a speciilor de
Acinetobacter de interes medical
(dup D. Buiuc, M. Negu 1999)
C
a
r
a
c
t
e
r
u
l

A
.
c
a
l
c
o
a
c
e
t
i
c
u
s

A
.
b
a
u
m
a
n
i
i

A
.
h
a
e
m
o
l
y
t
i
c
u
s

A
.
j
u
n
i
i

A
.
j
o
h
n
s
o
n
i
i

A
.
l
w
o
f
f
i
i

A
.
r
a
d
i
o
r
e
s
i
s
t
e
n
s

Cretere la:
44C - + - - - - -
41C - + - + - - -
37C + + + + - + +
Acidifierea glucozei + + d - - - d
Hidroliza gelatinei - - + - - - -
Hemoliza - - + - - - -
Utilizarea:
DL-lactat + + - + + + +
DL-4-aminobutirat + + + d d d +
Trans-aconitat + + d - - - -
Citrat + + + d + - -
Glutarat + + - - - - +
Aspartat + + d d d - -
Azelat + + - - - + +
Beta alanin + + - - - - -
L-histidin + + + + - - -
D-malat - + + + d d -
Malonat + + - - d - +
Histamin - - - - - - -
L-fenilalanin + d - - - - +
Fenilacetat + d - - - + +
Metodele genetice de identificare (ribotipia,
electroforeza n cmp pulsatil, profilul plasmidic) sunt utile n
discriminarea tulpinilor implicate n infecii nozocomiale.
94
TRATAMENT
Acinetobacter baumanii este n mod natural
mutirezistent la antibiotice prin producere de beta-lactamaze
i enzime de inactivare a aminoglicozidelor. Puine sunt
antibioticele eficiente n infeciile cauzate de Acinetobacter
spp.: meropenem, imipenem, piperacilin-tazobactam,
amikacin. Tratamentul trebuie fcut obligatoriu doar n
cazurile de infecie documentat cu Acinetobacter spp. i
sub controlul strict al antibiogramei.
Profilaxia infeciilor cauzate de Acinetobacter spp.
const n respectarea riguroas a igienei n spital, a regulilor
de asepsie i antisepsie n special n unitile sanitare care
adpostesc persoane cu imunitatea afectat, unde se aplic
un numr mare de proceduri invazive de diagnostic i
tratament, unde se administreaz doze mari de antibiotice
fa de care Acinetobacter este rezistent (favoriznd n acest
fel colonizarea pacientului cu aceste tulpini).
GENUL BORDETELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Numele genului omagiaz bacteriologul belgian J.
Bordet care mpreun cu Gengou, au izolat agentul etiologic
al tusei convulsive n 1906.
95
Genul Bordetella cuprinde cocobacili Gram negativi
asemntori celor din genul Haemophilus, strict aerobi,
imobili sau mobili cu flageli peritrich.
Specia tip este reprezentat de B. pertussis agentul
etiologic al tusei convulsive. n afar de B.pertussis, din cele
6 specii ale genului, prezint interes medical i
B.parapertussis, B.bronchiseptica, B.holmesii (tabel VII).
Tabel VII. Date sintetice asupra speciilor de Bordetella
B
o
r
d
e
t
e
l
l
a

p
e
r
t
u
s
s
i
s

B
o
r
d
e
t
e
l
l
a

p
a
r
a
p
e
r
t
u
s
s
i
s

B
o
r
d
e
t
e
l
l
a

b
r
o
n
c
h
i
s
e
p
t
i
c
a

B
o
r
d
a
t
e
l
l
a

a
v
i
u
m

B
o
r
d
e
t
e
l
l
a

h
i
n
z
i
i

B
.

h
o
l
m
e
s
i
i

mobilitate - - + + + -
afinitate tract
respirator
+ + + + + -
gazd om om cine,
pisic, cal,
curcan,
cobai,
obolan,
oarece
porc,
curcani i alte
psri
citotoxina
traheal
+ + + + - -
toxina dermo
necrotic
+ + + + - -
pili + + + + - -
adenilat
ciclaza
+ + + - - -
hema
glutinina
filamentoas
+ + + - - -
pertractina + + + - - -
toxina
pertussis
+ - - - - -
factor
colonizare
trahee
+ - - - - -
boala
tuse
convulsi
v
tuse
convulsi
v
rinit atrofic,
brohopneum
onie la porc
coriza
curcanilor

96
BORDETELLA PERTUSSIS
CARACTERE GENERALE
Habitat
Bordetellele colonizeaz cilii epiteliului respirator al
mamiferelor. Cu toate c se consider c nu are capacitate
invaziv studii recente au demonstrat prezena bacteriei n
interiorul macrofagelor alveolare. Este un patogen al omului
i al primatelor superioare nici un alt rezervor nefiind nc
identificat.
Caractere morfologice
Pe frotiurile din prelevate patologice sau din
primoculturi, B. pertussis, este un cocobacil Gram negativ,
cu dimensiunea de 0,5 m / 0,5-2 m, dispus izolat sau n
perechi, mai rar n lanuri scurte. Exist specii imobile
(B.pertussis, B.parapertussis, B.holmesii) i specii mobile
(B.avium, B.hinzii, B.bronchiseptica).
Atunci cnd este recent izolat prezint capsul, n
primele ore de cultivare prezint pili ataai de peretele
bacterian care dup 24 ore se pot gsi n mediul de cultur.
Prin treceri succesive pe medii de cultur
microorganismul devine pleomorf, bacilar sau filamentos,
lipsit de capsul i pili, dispus izolat sau n pereche, foarte
rar n lanuri.
Se coloreaz bipolar; prezint incluziuni
metacromatice la coloraia cu albastru de toluidin.
97
Caractere de cultur
Este o bacterie pretenioas nutritiv fiind cultivat pe
medii mbogite cu snge. Poate crete pe medii sintetice
care conin sruri, aminoacizi, factori de cretere
(nicotinamida).
Cultivarea se realizeaz greu, B. pertussis fiind
inhibat acizi grai, peroxizi organici etc. fapt care mpiedic
dezvoltarea bacteriei pe mediile uzual folosite n diagnosticul
bacteriologic. Pentru cultivare necesit:
o nicotinamid sau acid nicotinic
o substane nutritive aminoacizi, vitamine
o ageni reductori ioni de fier, glutation
o sruri minerale cloruri, fosfai
o neutralizani ai substanelor inhibitoare
amidon, crbune activat
o snge.
Cel mai cunoscut mediu de cultur care ofer
condiiile necesare cultivrii este mediul Bordet-Gengou
(agar, macerat de cartof, 30% snge defibrinat de iepure,
glicerol i penicilin sau cefalexin). Temperatura optim de
incubare este de 35-37C.
Dup 3-6 zile de incubare la 37C n atmosfer
umed i 10% CO
2
se pot dezvolta colonii de tip S mici,
convexe, uor transparente, cu strlucire metalic, foarte
aderente, nconjurate de un halou de hemoliz care n
lumina transmis oblic seamn cu picturile de mercur.
La izolare este necesar mediul Bordet-Gengou, ns
prin treceri repetate coloniile pot crete i pe geloz-snge
98
sau pe geloz simpl. n subculturi microorganismul se va
dezvolta mai rapid, coloniile vor fi mai opace i vor aprea
modificri morfologice (pleomorfism), alterri structurale,
virulena lor fiind sczut.
Pentru c mediul Bordet-Gengou este eficient doar 1-
7 zile de la preparare, unii autori recomand utilizarea unei
geloze cu crbune activat i snge de cal pe care cultura
apare mai repede.
Are metabolism strict respirator niciodat fermentativ.
Temperatura optim de dezvoltare este de 35-37C.
Caracterele biochimice i de metabolism utilizate n
identificarea speciilor de Bordetella sunt redate n tabelul
VIII.
Aciunea factorilor fizici, chimici
Rezistena n mediul extern este sczut: rezist
maximum 2 ore la temperatura camerei, lumina solar o
distruge n 60 de minute, iar la 55C este distrus n 30 de
minute. Este puin rezistent la aciunea dezinfectantelor
uzuale i este sensibil la aciunea macrolidelor, ampicilinei,
amoxicilinei, cotrimoxazolului.
Structura antigenic
Structura antigenic este foarte complex incluznd:
- o hemaglutinin fimbrial de natur proteic;
- aglutinogene de suprafa (K);
- endotoxina.
99
Tabel VIII. Caractere biochimice i de metabolism utile
pentru identificarea speciilor de Bordetella
(dup D. Buiuc, M. Negu, 1999)
C
a
r
a
c
t
e
r
e
a

B
o
r
d
e
t
e
l
l
a

p
e
r
t
u
s
s
i
s

B
o
r
d
e
t
e
l
l
a

p
a
r
a
p
e
r
t
u
s
s
i
s

B
o
r
d
e
t
e
l
l
a

b
r
o
n
c
h
i
s
e
p
t
i
c
a

B
o
r
d
e
t
e
l
l
a

a
v
i
u
m

B
o
r
d
e
t
e
l
l
a

h
i
n
z
i
i

B
o
r
d
e
t
e
l
l
a

h
o
l
m
e
s
i
i

creterea pe:
agar Bordet-Gengou
(zile)
3-6 1-3 1-2 2 2 2
agar Regan-Lowe (zile) 3-6 2-3 1-2 1-2 2 2
agar Mac Conkey - + + + + +
agar cu pepton:
creterea - + + + + +
pigment brun - + - - - +
beta-hemoliz + + v v ? -
mobilitate - - + + + -
catalaza v
b
+ + + + +
oxidaza + - + + + -
asimilarea citratului - v + v + -
reducerea nitrailor - - + -
c
- -
ureaza - -
(24h)
+
(4h)
- v -
a
simboluri: + = 90% tulpini pozitive; v = 11-89% tulpini
pozitive; - = 90% tulpini negative; ? = rezultat necunoscut
b
70% tulpini pozitive
c
test pozitiv n mediu cu ser sanguin
n afar de aceste antigene mai exist i o serie de
substane active cu rol important n patogenia bolii:
a) toxina pertussis;
b) adenilatciclaza calmodulin-dependent;
c) toxina letal (dermonecrotic);
d) citotoxina traheal;
100
Rspuns imun
Dup infecie apar titruri nalte de anticorpi anti-toxina
pertussis i anti-hemaglutinina fimbrial, de tip IgA secretori
care sunt protectori. Anticorpii formai fa de componentele
toxinei pertussis previn colonizarea celulelor epiteliului ciliat
oferind protecie efectiv.
Titrul anticorpilor anti-toxina pertussis persist timp
ndelungat, posibil pe tot parcursul vieii, fiind corelai cu
imunitatea fa de o nou mbolnvire. La eliminarea
bacteriei din plmn intervine i imunitatea mediat celular.
Pentru c subunitatea S
3
a toxinei pertussis este
capabil s se lege de suprafaa fagocitelor i pentru c
hemaglutinina filamentoas se ataeaz de integrina CR
3
a
fagocitelor (receptorul pentru fraciunea C
3b
a
complementului) s-a speculat c bacteria se leag
preferenial de fagocite pentru a facilita propria ei nglobare.
Rolul unei astfel de fagocitri auto-iniiat nu este clar. n
orice caz sunt dovezi c Bordetella pertussis poate utiliza
acest mecanism pentru a ptrunde i a persista n interiorul
fagocitelor ca parazit intracelular ceea ce ar explica de ce
imunitatea n tusea convulsiv se coreleaz mai bine cu
prezena limfocitelor citotoxice T dect cu a anticorpilor
antibacterieni.
B. pertussis este patogen n special prin localizare,
multiplicare i toxinogenez. Factorii de patogenitate sunt
reprezentai de factorii de aderare i toxine.
a) Factorii de aderare
101
- fimbriile
- aglutinogenele de suprafa (K) de natur
proteic. Exist aglutinogene specifice de gen i de specie.
Datorit implicaiilor epidemiologice, ar fi de menionat c
microorganismul are capacitatea de a-i modifica serotipul in
vitro;
- hemaglutinina filamentoas (FHA) este o protein
mare (220 kDa) care formeaz structuri filamentoase la
suprafaa bacteriei i asigur adezivitatea la cilii epiteliului
respirator legndu-se de terminaiile galactoz ale
sulfatidelor prezente pe suprafaa celulelor ciliate. Este
codificat de locusul genetic bvg (Bordetella virulence
genes) i este unul din factorii de virulen ai acestei
bacterii. Mutaiile aprute la nivelul genelor structurale
codante pentru hemaglutinina filamentoas reduc abilitatea
de colonizare a microorganismului.
- toxina pertussis
b) Toxinele
- endotoxina situat la nivelul peretelui celular,
antigen comun germenilor Gram negativi, care contribuie i
el la lezarea celulelor epiteliului respirator. Este de natur
lipopolizaharidic i exteriorizeaz urmtoarele efecte:
inducie de interleukin-1 (IL-1) care are efect piretogen,
activarea complementului, efect histaminosensibilizant,
hipotensiune arterial etc.
- citotoxina traheal - codificat de gene din afara
locusului bvg, inhib sinteza ADN n celulele ciliate, are efect
citotoxic i determin imobilitatea cililor. Nu este de natur
proteic deci nu este o exotoxin. Este un fragment de
102
peptidoglican care omoar celula ciliat, stimuleaz
eliberarea de citotoxine IL-1 determinnd astfel instalarea
febrei.
- toxina dermonecrotic (letal) este o protein cu
greutatea molecular de 102 kDa alctuit din 4 subuniti.
Este responsabil de inflamaia i necroza local. Are
aciune vasoconstrictoare ceea ce determin necroze
ischemice predominant pulmonare.
- adenilatciclaza calmodulin dependent are funcie
dubl: de enzim i de toxin. Determin hipersecreie de
mucus apos, inhib macrofagele alveolare, permeabilizeaz
epiteliul respirator pentru toxina pertusis. Este o protein de
45 kDa, responsabil de zona de hemoliz care nconjoar
colonia bacterian pe mediul cu snge. Este activ numai n
prezena moleculei regulatoare a eucariotelor numit
calmodulin, deci este activ doar n celulele eucariote.
- toxina pertussis - factor major de virulen, dar i cel
mai important antigen i imunogen. Mediaz aderarea i
stadiul de toxemie. Este implicat n procesul de aderen la
epiteliul traheal. Este o protein cu greutate molecular de
150 kDa. Este o exotoxin bacterian de tip A+B format din
6 subuniti.
Componenta A format din subunitatea S
1
este o
ADP ribozil-transferaz. Polipeptidul A este responsabil de:
sensibilizarea la histamin, hipersecreia de insulin i
activarea adenilat-ciclazei membranare.
Componenta B este alctuit din 5 subuniti (S
2
, S
3
,
S
5
i dou subuniti S
4
) se leag de carbohidraii specifici
de pe suprafaa celulei gazd. Polipeptidul B asigur legarea
103
de receptorii membranari fiind i mitogen nespecific pentru
limfocitele T citotoxice i T supresoare.
Componentele S
2
i S
3
funcioneaz ca adezine
intervenind n legarea bacteriei de celula gazd. Utilizeaz
receptori celulari diferii: S
2
se leag specific de
lactosilceramide (un glicopeptid) prezent pe celula epitelial
ciliat n timp ce S
3
se leag de o glicoprotein prezent mai
ales pe fagocite.
Toxina pertussis este transportat de la locul de
cantonare al Bordetellei pertussis spre celulele i esuturile
susceptibile ale gazdei. Dup legarea componentei B a
toxinei de celula gazd, subunitatea A strbate membrana
citoplasmatic a celulei prin mecanism direct ptrunznd n
citoplasm. Aici se leag de proteina Gi de la nivelul
membranei celulare, o inhib ceea ce are ca urmare o
stimulare a adenilatciclazei i respectiv o cretere a sintezei
de AMPc.
Dintre efectele negative care se datoreaz sintezei de
toxin pertussis putem enumera:
- alterarea activitii hormonale: creterea producerii
de insulin urmat de hipoglicemie;
- sensibilizarea la histamin cu creterea
permeabilitii capilare, hipotensiune, oc;
- reducerea activitii macrofagelor;
- diminuarea rspunsului imun umoral ceea ce
favorizeaz infecii secundare;
- limfocitoza.
104
Producerea factorilor de virulen este sub control
genetic prin activitatea operonului bvg care acioneaz prin 2
mecanisme:
- variaia de faz care duce la pierderea factorilor de
virulen i a unor factori de membran;
- modulare fenotipic, reversibil, adaptativ care
apare ca rspuns la factorii de mediu (temperatur,
substane chimice etc.).
Referitor la modificrile antigenice care apar n cursul
cultivrii, s-a descris la Bordetella pertussis variaia de faz.
Faza I se ntlnete la tulpinile izolate din produse
patologice cultivate pe medii mbogite. Sunt tulpini n
form de S, virulente, capsulate cu mare capacitate
imunogen. Vaccinurile se prepar folosind culturi n faza I.
Factorii de virulen sunt codificai genetic:
o Cinci factori sunt codificai de locusul
genetic bvg: hemaglutinina filamentoas, toxina pertussis,
adenilatciclaza, dermotoxina necrotic i hemolizina;
o Doi factori codificai de gene din afara
locusului bvg: fimbriile i citotoxina traheal.
Fazele II i III sunt intermediare.
Faza IV se ntlnete la tulpini care se pot multiplica
pe medii obinuite. Au aspectul caracteristic formelor R.
Sunt degradate antigenic, nu produc toxin i nu prezint
nici ali factori de patogenitate.
B. pertussis este patogen numai pentru om. Boala
cauzat se numete tuse convulsiv (tuse mgreasc),
105
boal cu evoluie uoar la adult dar cu rat de mortalitate
mare la copil pn la introducerea vaccinrii obligatorii.
Transmiterea se realizeaz n special pe cale aerian
prin picturi nazo-faringiene eliminate ntr-un acces de tuse.
Contagiozitatea este maxim n primul stadiu de boal i la
nceputul stadiului al doilea (de tuse paroxistic).
Dup o incubaie de 7-10 zile, ncep manifestrile
clinice care evolueaz n dou faze.
Primul stadiu este acela de colonizare al epiteliului
respirator, n care manifestrile clinice sunt asemntoare
cu cele ale unei afeciuni respiratorii uoare (febr, strnut,
tuse). Microorganismul ader de epiteliul respirator prin
fimbrii, mecanismele de aderen implicnd intervenia
hemaglutininei filamentoase i a toxinei pertusis. Se
multiplic rapid, interfer cu activitatea mucociliar normal,
apar primele manifestri clinice care se agraveaz treptat.
n aceast faz cataral care dureaz 10 zile
pacientul este foarte contagios, elimin prin tuse un numr
foarte mare de microorganisme. Diagnosticul de laborator
bacteriologic este posibil prin prelevri cu tampon steril de la
nivelul faringelui sau prin metoda "plcilor tuite". Gravitatea
i durata bolii pot fi reduse dac se face tratament
antimicrobian corect, n caz contrar simptomele se
agraveaz treptat.
Faza a doua a (paroxistic) este stadiul toxemic, cu
accese de tuse paroxistic, accese de multe ori tipice (pot fi
pn la 30 accese pe zi, mai frecvente n timpul nopii).
Accesul se poate termina cu vom i cu aspirarea
106
vomismentelor. Pot aprea cianoz, convulsii, anxietate,
edem palpebral, congestie palpebral.
La o parte dintre pacieni nu apar aceste accese
paroxistice.
Pe parcursul stadiului toxemic apare i limfocitoza
periferic caracteristic, precum i hipoglicemia.
Datorit obstruciei bronhiolelor mici cu dopuri de
secreii mucoase precum i datorit tusei i inspirului amplu,
pot aprea o serie de complicaii pulmonare. Uneori apar i
complicaii la nivelul sistemului nervos central, care pot fi
foarte grave (encefalita pertussis).
n aceast faz Bordetella pertussis este rareori
izolat de la pacient iar tratamentul antibiotic nu influeneaz
progresia bolii.
Faza a doua dureaz 2-4 sptmni i este urmat
de convalescen, care se ntinde pe durata a 2-3
sptmni.
Diagnosticul de laborator poate fi bacteriologic sau
imunologic.
Diagnosticul bacteriologic se poate realiza la bolnav
n timpul fazei catarale i n prima parte a fazei paroxistice
precum i la pacienii asimptomatici i contaci. Produsele
patologice recoltate sunt: exsudat nazofaringian, sput,
picturi de secreie traheobronic eliminate n timpul tusei.
Recoltarea secreiei traheobronice poate fi realizat
prin metoda "plcilor tuite": Se expune o plac Petri cu
107
mediul Bordet-Gengou (cu adaos penicilin) la aproximativ
20 cm n faa gurii bolnavului n timpul accesului de tuse.
Recoltarea se poate realiza i cu ajutorul tamponului
din alginat de calciu pentru exsudatul nazofaringian,
bumbacul inhibnd dezvoltarea microorganismelor.
Din produsul patologic se efectueaz un frotiu colorat
Gram i un frotiu tratat cu anticorpi fluoresceni.
Imunofluorescena are o sensibilitate de numai 50%, este
limitat att de rezultatele fals pozitive ct i de cele fals
negative, dar are ca avantaj rapiditatea diagnosticului.
Coloniile apar pe mediul de cultur n 3-6 zile, maxim
12 zile. Coloniile suspecte se repic pe mediul Bordet-
Gengou i apoi se trece la identificarea lor pe baza
caracterelor morfologice, de cultur i biochimice
mobilitatea, catalaza, oxidaza, utilizarea citratului, reducerea
nitrailor, ureaza.
Se trece la identificarea serologic prin reacii de
aglutinare pe lam utiliznd seruri specifice pentru
identificarea serovarurilor ca markeri epidemiologici.
Se poate face identificarea rapid a Bordetellei prin
metode neconvenionale, direct din prelevatul patologic prin
reacia de imunofluorescen direct sau cu sonde de acizi
nucleici sau amplificare genic cu amorse specifice genei
care codific toxina pertussis, dar aceste metode sunt
costisitoare.
Diagnosticul serologic este de o mai mic importan
datorit faptului c o cretere semnificativ a anticorpilor
aglutinani sau precipitani se realizeaz abia din a treia
sptmn de boal, acest fapt avnd mai mult importan
108
pentru studiile epidemiologice, dect pentru diagnosticarea
bolii.
TRATAMENT
Antibioticul de elecie este eritromicina att pentru
tratament ct i pentru profilaxie. Administrarea eritromicinei
n faza cataral duce la blocarea multiplicrii bacteriei,
reduce gravitatea simptomelor i are valoare profilactic
diminund perioada n care pacientul este contagios.
Dac nu se poate administra eritromicin este indicat
cotrimoxazolul.
Antibioticoterapiei i se asociaz tratamentul
simptomatic constnd n oxigenare, hidratare, administrare
de sedative i aspirarea secreiilor.
Boala evolueaz endemic cu o periodicitate de 3-5
ani i sezonalitate de primvar.
Izvorul de infecie este exclusiv uman reprezentat de
bolnavul cu forme tipice sau atipice de boal.
Contagiozitatea este foarte mare, 30-90% din contacii
receptivi putnd face boala.
Transmiterea se realizeaz prin picturi-nucleosoli.
Receptivitatea este natural, general, de la natere.
Multe cazuri apar naintea vrstei de 5 ani, ns majoritatea
cazurilor grave apar naintea vrstei de un an. Boala este
mai puin periculoas la aduli, dar la copii rata mortalitii
109
este destul de mare. Frecvena bolii a sczut dup 1930
odat cu introducerea vaccinrii.
La noi n ar vaccinarea este obligatorie utilizndu-se
vaccinul DTP care conine anatoxin difteric, anatoxin
tetanic i vaccin corpuscular pertussis inactivat.
n prezent se utilizeaz urmtoarele vaccinuri
antipertussis:
- vaccin corpuscular inactiv (suspensie de
Bordetella pertussis)
- vaccin acelular combinaii de componente
purificate ale B.pertussis i toxoidul pertussis.
GENUL BRUCELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Brucella cuprinde mai multe specii care
infecteaz animalele i se pot transmite omului. Se menine
clasificarea n 6 specii acceptate de Bergeys Manual of
Systematic Bacteriology, ed. a 9-a:
Brucella melitensis cu 3 biogrupe (capre, oi), Brucella
abortus cu 7 biogrupe (vite), Brucella suis cu 5 biogrupe
(porci), Brucella canis (cini), Brucella neotomae (obolan),
Brucella ovis cu cte un biogrup. Brucella maris este a
aptea specie din genul Brucella care reunete tulpinile
izolate de la mamifere marine.
110
Primele trei sunt principalele specii patogene i
pentru om iar a patra este posibil implicat n patologia
uman.
Cu toate acestea, rezultatele testelor de hibridizare
ADN-ADN au demonstrat c tulpinile de Brucella au
omologie de peste 90%, deci aparin unei singure grupe
genomice. Aceast observaie contrazice existena celor 6
specii de Brucella care ar fi de fapt biovaruri ale unei singure
specii: Brucella melitensis.
Brucellele sunt cocobacili Gram negativi, care se
coloreaz frecvent bipolar, eventual prezentnd capsul.
Sunt imobili, nesporulai, strict aerobi, catalaz pozitivi,
oxidaz negativi, relativ inactivi metabolic. Nu produc acizi
din carbohidrai pe mediile care conin pepton. Sunt strict
parazii pentru animale, caracteristic localizai intracelular.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Sunt patogeni primari ai multor animale habitatul
principal al brucellelor fiind reprezentat de organismul
infectat. Germenii pot rezista i n mediul extern datorit
unor mecanisme care le asigur persistena (posibilitatea
transformrii n condiii nefavorabile n forme L).
Sunt cocobacili Gram-negativi, imobili, nesporulai,
izolai sau mai rar prezeni n grmezi neregulate. Se
coloreaz bipolar. n produsul patologic sunt prezeni special
intracelular. Cu tehnici speciale de colorare se poate
111
evidenia o capsul fin. n culturi vechi prezint un mare
grad de polimorfism.
Caractere de cultur
Sunt bacterii pretenioase, toate speciile avnd
cerine nutritive complexe. Pentru cultivarea lor este nevoie
de medii mbogite cu substane nutritive (aminoacizi,
proteine serice, glucoz, sruri, vitamine, factori de cretere
etc.), de un pH de 6,8 i o temperatur de 34C.
Microorganismele sunt aerobe facultativ anaerobe.
Brucella abortus necesit la prima izolare o atmosfer cu 5-
10% CO
2
.
Cresc lent, mai ales la prima cultivare. Coloniile, iniial
de tip S, devin vizibile dup 2 sau mai multe zile. Trecerea
de la forma S la forma R este nsoit de scderea virulenei.
Pentru hemoculturi se folosete curent mediul bifazic
Castaneda. Hemocultura trebuie supravegheat minimum 3-
4 sptmni. Mediul lichid este tulburat uniform.
Au activitate metabolic sczut. Posed oxidaz,
produc catalaz i descompun n mod variabil ureea,
utilizeaz carbohidrai, dar nu produc hidrogen sau gaz n
cantiti suficiente pentru clasificare. Descompunerea
zaharurilor este lent i nu poate fi decelat pe medii de
cultur uzuale pentru c acidifierea este mascat de
producerea de amoniac. Nu utilizeaz citratul i nu produc
indol sau acetil-metil-carbinol (reacia Vogues-Proskauer
negativ).
112
Identificarea unor specii sau n cadrul speciei a unor
biotipuri are la baz o serie de teste convenionale
(clasificarea Huddleson) (tabel IX).
Tabel IX. Clasificarea Huddleson
N
e
c
e
s
i
t
C
O
2
P
r
o
d
u
c
e

H
2
S
U
r
e
a
z

C
r
e
t
e
r
e

p
e

m
e
d
i
u

c
u

A
g
l
u
t
i
n
a
r
e

c
u

a
n
t
i
c
o
r
p
i

t
i
o
n
i
n
f
u
c
s
i
n
a
n
t
i
-
A

a
n
t
i
-
M

B.abortus + + + - + + -
B.melitensis - - + + + - +
B.suis - ++ + + -
Rezistena fa de factorii fizici i chimici
Rezistena n mediul extern este mare, mai ales dac
sunt protejate de un strat de material organic. n esuturile
fetale infectate eliminate pot rezista sptmni de zile.
Supravieuiesc 2-3 luni n gunoiul de grajd, 3-60 zile n
brnzeturi, 15-40 de zile n pulberi. Sunt moderat sensibile la
temperatur i aciditate, sunt sensibile la dezinfectantele
uzuale. Pasteurizarea laptelui le distruge.
Doi colorani, fucsina i tionina au aciune
bacteriostatic diferit asupra celor 3 specii de Brucella:
tionina inhib creterea speciei B.abortus, fucsina inhib
B.suis. Creterea tulpinilor de B.melitensis nu este
influenat de nici unul dintre cei doi colorani.
113
Au sensibilitate diferit fa de aciunea
bacteriofagilor ceea ce permite identificarea diferitelor tulpini
de Brucella prin lizotipie.
Structur antigenic
Brucella are o structur antigenic relativ complex.
Posed antigene de natur lipopolizaharidic numite A i M
prezente n proporii diferite la speciile de Brucella.
Brucella abortus are ca determinantul major de
suprafa antigenul A i determinant minor antigenul m.
Brucella melitensis are determinantul major de suprafa
antigenul M i determinant minor antigenul a. Brucella suis
are ambele antigene n cantitate egal.
Celelalte specii de Brucella sunt lipsite de aceste
antigene.
n practica de laborator s-a observat c anticorpii anti-
Brucella dau reacii ncruciate cu Yersinia enterocolitica
O:9, Francisella tularensis, Vibrio cholerae i mai rar cu
E.coli O:157 i cu unele tulpini de Salmonella. Acest lucru se
datoreaz existenei unui antigen de suprafa L
asemntor cu antigenul Vi de la Salmonella, antigenului K
prezent la tulpinile capsulate, lipolizaharidului (antigenul O,
endotoxina) prezent la nivel parietal.
Antigenul O difer de cel al altor germeni Gram-
negativi prin compoziia n acizi grai i prin faptul c este
strns legat de proteine, formnd mpreun un complex,
ceea ce i determin o activitate biologic distinct.
114
Rspuns imun
Bruceloza acut, la fel ca i administrarea de
vaccinuri cu tulpini vii atenuate, determin un rspuns imun
att umoral ct i celular.
n principiu, o dat cu apariia semnelor i
simptomelor se pot detecta anticorpi, dar prezena lor nu
previne bacteriemia i nici reinfecia (care este relativ
frecvent). n primele sptmni ale infeciei acute crete
titrul anticorpilor de tip IgM care poate persista n infecia
cronic sau chiar dup terapia antimicrobian, pe durata a 2
ani. Dup 3 sptmni de la debutul bolii apar anticorpi IgG,
ating valoarea maxim dup 6-8 sptmni i persist pe
durata infeciei latente. Dup stadiul acut al brucelozei apar
anticorpi blocani de tip IgA care intefereaz activitatea
aglutinant a anticorpilor IgM i IgG. Anticorpii blocani
persist muli ani n infecia cronic i latent.
Brucellele sunt fagocitate de macrofage, distruse cu
eliberarea de antigene i endotoxine dar pot la fel de bine s
se multiplice rapid n interiorul fagocitelor, Brucella fiind o
bacterie facultativ intracelular.
Imunitatea mediat celular este esenial n rezistena
fa de o nou mbolnvire. Rspunsul imun celular este n
mod cert necesar pentru eradicarea brucellelor situate
intracelular. Limfocitele T stimuleaz activitatea bactericid a
macrofagelor care distrug bacteriile n interiorul unui
granulom specific. n unele cazuri Brucella rezist i persist
n interiorul macrofagelor ducnd la reactivri ale bolii cu
115
instalarea unei stri de hipersensibilizare ntrziat
caracteristic pentru forma cronic a brucelozei.
Caracterele de patogenitate se manifest prin
capacitatea germenilor de a se multiplica i de a invada
organismul. Nu s-au detectat exotoxine i nu s-au pus n
eviden constitueni antifagocitari capsulari sau ai peretelui
celular care s fie implicai n patogenitatea Brucellei.
Endotoxina (antigenul O, LPZ) este implicat n
patogenitate.
n schimb tulpinile de Brucella prezint rezisten fa
de distrugerea de ctre polimorfonucleare explicabil prin
faptul c nu are loc stimularea metabolismului oxidativ i se
inhib degranularea neutrofilelor, precum i descrcarea
enzimelor din granulaii.
Pare s existe un factor de patogenitate neprecizat,
produs numai in vivo, care ajut supravieuirea intracelular.
Serul animalelor receptive conine o globulin i o
lipoprotein care favorizeaz creterea formei S (virulente) a
bacteriei. Aceste elemente lipsesc din serul altor specii ceea
ce le face nereceptive fa de infecia cu Brucella.
Cele mai patogene specii sunt Brucella melitensis,
urmat de Brucella suis i de Brucella abortus.
Brucellele sunt microorganisme parazite pentru o
serie de animale sau pentru om, capabile s determine
infecii acute, cronice sau infecii inaparente. Dintre
animalele de laborator, cobaiul pare s fie animalul cel mai
116
constant sensibil. Cronicizarea depinde de capacitatea de
multiplicare n celule fagocitare.
Au afinitate pentru placenta i esuturile fetale ale
animalelor receptive avnd capacitatea de a metaboliza un
hidrocarbonat (eritritol) prezent n aceste structuri. La
animalele gestante provoac avort, dup care infecia se
localizeaz la nivelul glandei mamare, Brucella eliminndu-
se timp ndelungat prin lapte.
Bruceloza este o zooantroponoz. La animale
bruceloza are evoluie asimptomatic, cu afectarea
aparatului genital la femel nsoit de avort i cu leziuni
testiculare la mascul. Boala este caracteristic pentru ovine,
caprine, bovine, porcine dar poate afecta i alte animale
domestice care vor prezenta simptomatologie
necaracteristic. n formele latente de infecie caprele, oile
sau vacile elimin Brucella prin lapte. Brucella este eliminat
i prin urin, secreii produse de sarcin (placent, lichide
fetale, avortoni).
Bruceloza este o boal specific animalelor, omul
contaminndu-se accidental. Poarta de intrare este tractul
digestiv sau tegumentul lezat, mai rar bacteria ptrunznd
prin conjunctiv sau pe cale respiratorie.
De la poarta de intrare, microorganismul trece n
ganglionii limfatici regionali unde se multiplic, apoi prin
ductul toracic ajung n snge i se rspndesc localizndu-
se n sistemul reticulo-endotelial al organelor
parenchimatoase i ale sistemului osos. Aici, ca patogeni
117
intracelulari, declaneaz o reacie inflamatorie cu
constituirea de noduli granulomatoi cu tendin de
abcedare.
Incubaia este n medie de 2-3 sptmni (maxim 1-6
sptmni), ns uneori pot trece cteva luni ntre momentul
infectrii i apariia fenomenelor clinice.
Debutul este de obicei insidios, manifestat prin
astenie, indispoziie, cefalee, artralgii, febr moderat,
transpiraii abundente.
n perioada de stare simptomele sunt polimorfe,
bruceloza fiind una din bolile extrem de greu de recunoscut
clinic. Febra ondulant (care crete n cursul dup amiezei i
scade n timpul nopii) nsoit de frisoane are mai mult o
valoare istoric, n realitate, curba febril are un aspect
variabil: ondulat, neregulat, remitent i intermitent.
Transpiraiile abundente nocturne, cu un miros caracteristic,
astenia, durerile sub diverse forme reprezint elemente
comune n cursul bolii.
S-au descris circa 200 de semne clinice care pot
apare n bruceloz.
Durata bolii poate fi de 3-4 sptmni, dar cel mai
frecvent depete 3 luni, ajungnd n formele cronice la ani
de zile. n formele cronice diagnosticul se stabilete foarte
dificil. n formele cronice ale bolii, din focarele de infecie se
descarc periodic germeni n torentul sanguin unde sunt
prezeni anticorpi bactericizi anti-Brucella. Distrugerea unui
numr mare de microorganisme n urma reaciilor antigen-
anticorp cu eliberarea de endotoxin poate cauza stri de
oc endotoxinic.
118
Forme clinice ale brucelozei umane:
forma inaparent: infecia este depistat doar prin
determinarea anticorpilor specifici, fr nici un semn clinic de
boal;
forma septicemic: incubaie 2-3 sptmni, debut
insidios. n perioada de stare se instaleaz febra,
transpiraiile abundente, astenie, artralgii, mialgii toate
cuprinse sub denumirea de febr ondulant sudoro-algic.
Se asociaz hepato-splenomegalie i adenopatii.
Investigaiile de laborator evideniaz neutropenie i se pot
evidenia anticorpi specifici. n acest stadiu hemocultura sau
medulocultura permit izolarea bacteriei;
formele localizate apar dup o form inaparent
sau septicemic de boal. Localizrile pot fi multiple dar mai
frecvent sunt afectate osul i articulaiile: spodilit lombo-
sacrat, sacro-ileit, artrite. Se mai ntlnesc afectri neuro-
psihice, pulmonare, hepatice, splenice, cutanate, meningo-
encefalit, orhit, endocardit;
recderi sau forme cu evoluie prelungit
semnele clinice sau afectrile locale persist peste 1 an,
tratamentul antibacterian este ineficient, hemocultura sau
serodiagnosticul sunt adesea pozitive. Este greu de
difereniat recderea de formele trenante la persoanele cu
risc profesional de contaminare;
forma cronic fr un tablou clinic caracteristic,
cu manifestri polimorfe: subfebrilitate prelungit
(sptmni, luni, ani), astenie, artralgii, transpiraii, cefalee,
tulburri neuro-psihice, splenomegalie. Hemocultura i
serodiagnosticul sunt negative. Intradermoreacia este
119
pozitiv stabilind diagnosticul etiologic al manifestrilor
clinice.
Formele cele mai grave apar ca urmare a infeciei cu
Brucella melitensis, urmat de infecia cu Brucella suis,
Brucella abortus i respectiv Brucella canis.
Brucella melitensis determin febra de Malta sau
febra ondulant, o infecie sever cu bacteriemie bine
exprimat, granuloamele formate la nivelul organelor
parenchimatoase evolund spre cazeificare i abcedare.
Brucella abortus i Brucella canis determin forme
uoare de boal, frecvent inaparente, fr complicaii
supurative ale granuloamelor iar Brucella suis determin
forme cronice de bruceloz caracterizate prin supuraii ale
granuloamelor.
n realizarea diagnosticului se pornete de la aspecte
clinice i epidemiologice, ns diagnosticul de laborator este
esenial, reprezentnd unica metod cert de diagnostic.
Metodele de diagnostic amintite au utilitate n raport
cu stadiul de evoluie al bolii (tabel X).
n cadrul diagnosticului bacteriologic, produsele
patologice sunt reprezentate de snge, mduv osoas,
material recoltat prin puncie hepatic, splenic sau
ganglionar, urin, bil, lapte, materiale necroptice etc., n
funcie de localizarea procesului infecios.
120
Tabel X. Utilitatea metodelor de diagnostic n funcie de
stadiul bolii
Stadiul
bolii
hemocultur Wright roz
bengal
RFC IFi IDR
acut +++ + +/- +/- +/- -
subacut + +++ +++ +++ +++ +
cronic - +/- +/- +/- + +++
Legend:
RFC - reacia de fixare a complementului;
IFi - reacia de imunofluorescen indirect;
IDR - intradermoreacia
I. Diagnosticul direct
1. Microscopia direct i chiar coloraia
imunofluorescent rmne frecvent negativ.
2. Izolarea bacteriei impune utilizarea mediilor
speciale, bogate n substane nutritive, a mediilor bifazice
pentru hemoculturi. Pentru produsele patologice bogate n
flor de asociaie mediile sunt suplimentate cu amestecuri
selective. Incubarea se face aerob n atmosfer de 10%
CO
2
, timp de 10 zile (3 sptmni pentru hemoculturi), timp
n care culturile sunt urmrite zilnic.
3. Identificarea bacteriei se bazeaz pe caracterele
de cultur, pe aspectul microscopic al culturii, pe teste
biochimice preliminare i pe aglutinarea pe lam cu seruri
anti-brucella forma S:
- fermentarea glucozei i lactozei prin metode
clasice;
- producerea de oxidaz;
- hidroliza semicantitativ a ureei.
Testele specifice de identificare sunt efectuate n
laboratoare speciale:
121
- producere de H
2
S;
- necesitatea CO
2
;
- creterea n prezena tioninei i fucsinei bazice;
- aglutinarea cu antiseruri monospecifice;
- sensibilitatea la fagul Tbilisi;
- sonde ADN.
II. Diagnosticul indirect
1. Diagnosticul serologic cuprinde aglutinarea pe
lam (Huddleson, reacie calitativ, de screening) care
trebuie confirmat prin cuantificarea aglutininelor anti-
Brucella n tuburi (reacia de aglutinare Wright). Se
preleveaz cantitatea necesar de snge naintea efecturii
intradermoreaciei cu brucelin/melitin. Fiecare reacie
utilizat n serodiagnostic identific anumite categorii de
anticorpi i de aceea rezultatele obinute pot fi discordante.
n primele sptmni ale infeciei crete titrul
anticorpilor de tip IgM. Acest titru rmne ridicat n infecia
cronic i poate persista pn la 2 ani chiar dup
tratamentul antimicrobian eficient.
Anticorpii de tip IgG apar la 3 sptmni de la
infecie, ajung la valori maxime la 6-8 sptmni i persist
pe toat durata infeciei latente.
Dup stadiul subacut al infeciei, persistnd ani de
zile n infecia cronic i latent, apar anticorpi tip IgA
(anticorpi blocani) care interfereaz activitatea aglutinant a
anticorpilor IgM i IgG. Din acest motiv dup stadiul acut al
brucelozei diagnosticul serologic este dificil ntruct se obin
deseori rezultate fals negative prin reacia Wright. Anticorpii
122
tip IgA se evideniaz prin testul de blocare sau testul
Coombs.
Reacia Wright este o reacie de aglutinare n tuburi
care evideniaz anticorpii aglutinani de tip IgG i IgM. Este
prima reacie care devine pozitiv dar se negativeaz
repede. Este pozitiv doar n faza acut a bolii. Un titru 80
este semnificativ. Pot aprea reacii fals pozitive sau fals
negative.
Reaciile fals pozitive se datoreaz reaciilor
ncruciate cu Yersinia enterocolitica, Francisella tularensis,
Vibrio cholerae.
Posibilitatea unor reacii fals negative impune
determinarea anticorpilor blocani care apar la unii pacieni,
n special n faza cronic a infeciei. Sunt IgA i IgG care se
fixeaz la nivelul situsurilor antigenice fr a determina
aglutinare. Pentru a exclude un rezultat fals negativ, n
tuburile negative se adaug o pictur de martor pozitiv n
eprubeta de reacie. Dac nu se produce aglutinare
nseamn c sunt prezeni anticorpi blocani fixai pe celula
bacterian i astfel reacia de aglutinare este inhibat.
Reacia cu antigen tamponat este un test rapid,
simplu i specific de aglutinare pe lam, n mediu acid,
utiliznd o suspensie de Brucella inactivat i colorat cu roz
bengal. Prin aceast reacie se evideniaz anticorpi de tip
IgG. Devine pozitiv mai trziu dar este mai sensibil i
rmne mai mult timp pozitiv comparativ cu reacia Wright.
Reacia de fixare a complementului este dificil de
efectuat.
123
Imunofluorescena indirect detecteaz tardiv
anticorpi anti-Brucella comparativ cu reacia Wright. Este
foarte util n diagnostic ntruct prin aceast reacie sunt
detectai anticorpi specifici n fazele n care alte teste
serologice s-au negativat.
2. Intradermoreacia la brucelin/melitin permite
testarea sensibilitii de tip ntrziat. Se inoculeaz
intradermic, pe faa anterioar a unui antebra, 0,1 ml filtrat
de cultur de B.abortus/B.melitensis iar la cellalt antebra
se inoculeaz 0,1 ml bulion care s-a utilizat la obinerea
brucelinei/melitinei (martor). Rezultatul testului se citete
dup 24-48 de ore. Lipsa reaciei la testul martor permite
citirea rezultatului. Prezena eritemului i a edemului la locul
inoculrii filtratului de cultur indic o reacie pozitiv.
Intradermoreacia este pozitiv n formele cronice de boal
uneori fiind unicul semn pozitiv al infeciei.
TRATAMENT
Tratamentul brucelozei este dificil din cauza localizrii
intracelulare a microorganismului. Trebuie deci administrat
un antibiotic activ pe Brucella care n acelai timp s
penetreze intracelular. Ciclinele, rifampicina, cotrimoxazolul,
fenicolii ndeplinesc aceste cerine.
Brucella poate fi sensibil la tetraciclin sau
ampicilin. Se poate administra o asociere de antibiotice.
Ameliorarea simptomatologiei se poate produce n
cteva zile de la nceperea tratamentului. Totui, datorit
localizrii intracelulare a germenului, tratamentul trebuie s
fie prelungit (mai multe sptmni). Sunt posibile recderi
124
chiar i sub antibioterapie. n bruceloza cronic sau latent
antibioticoterapia este ineficient.
Sursa de microorganisme din genul Brucella este
reprezentat de animalele bolnave. Transmiterea infeciei la
om se realizeaz prin ingestia de lapte sau de produse
contaminate provenite de la animalele bolnave, prin
contactul cu esuturile avortonului, blegar, pulberi, ape
contaminate cu Brucella la nivelul leziunilor tegumentare, la
nivelul conjunctivei sau prin inhalarea aerosolilor contaminai
cu Brucella, degajai n cursul avortului. Bruceloza este n
principal o boal profesional, aprnd la lucrtorii din
sectorul zootehnic, veterinari, fermieri, mcelari etc.
Elementul esenial pentru eliminarea brucelozei
umane este eradicarea bolii la animale. Acest lucru s-ar
putea realiza folosind un vaccin viu atenuat, care determin
imunitate i prin sacrificarea animalelor bolnave. n unele ri
vaccinarea animalelor este interzis pentru c mpiedic
diagnosticarea serologic a bolii: testele serologice vor
evidenia anticorpii post-vaccinali.
ntre metodele de prevenire a infeciei umane cu
Brucella se pot aminti i pasteurizarea laptelui, evitarea
contactului cu produsele animale contaminate i aplicarea
msurilor de protecie a personalului aflat la risc pentru
contractarea bolii. Personalul expus riscului infeciei are
obligaia de a purta echipament de protecie: mti, mnui,
oruri, cizme de cauciuc.
125
Vaccinarea selectiv a personalului care vine n
contact cu animalele se poate realiza cu vaccin viu atenuat.
Multe ri nu au acceptat vaccinarea la om ci doar un control
serologic i prin IDR la personalul expus infeciei.
GENUL FRANCI SELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Francisella tularensis, agentul etiologic al tularemiei,
a fost izolat n 1911 de Mac Coy i Chapin n regiunea
Tulare din California. A fost descris pentru prima dat n
1907 la om i n 1912 la roztoare. n 1919 Edward Francis
descrie, n SUA, primele cazuri de tularemie uman. Numele
genului amintete de Edward Francis care a studiat bacteria
i boala iar numele speciei deriv de la Tulare Country,
California.
Microorganismele din genul Francisella sunt
minusculi cocobacili Gram negativi, la limita vizibilitii cu
microscopul optic, aerobi, facultativi anaerobi, pleomorfi,
imobili, fr pili, cu o capsul fin de natur lipidic.
Produc tularemia, o boal infecioas a unor specii de
animale (mai ales roztoare), care poate fi transmis
accidental pe diferite ci la om. Tularemia este o
zooantroponoz. Specia Francisella tularensis reprezint
singura specie a genului important pentru patologia
animal i uman i singura specie dintre cele 3 ale genului
care a fost izolat n Romnia.
126
CARACTERE GENERALE
Habitat
Are larg rspndire n natur. A fost izolat de la
mamifere, psri, artropode, animale domestice, precum i
din ap, noroi sau fecalele animalelor.
F. tularensis infecteaz animalele slbatice i
domestice: iepuri, obolani, oareci, popndi, hrciogi,
bizami, veverie etc., psrile, este prezent i la unele
cpue, mute de animale i nari. Francisella poate
persista 2-3 ani n organismul cpuei, ele pot transmite
microorganismul transovarian. Din acest motiv, n focarele
de infecie cpuele joac un rol important n transmiterea
bacteriei.
Pe frotiurile din produs patologic, colorate Gram
bacteria este greu de observat. F. tularensis este un
cocobacil Gram negativ, foarte mic. Se coloreaz relativ
slab, adesea bipolar.
Este de preferat coloraia Giemsa care evideniaz
cocobacili colorai bipolar, capsulai, grupai n mici grmezi.
Depistarea i identificarea rapid a F. tularensis n
prelevatele patologice de la animale se poate realiza cu
coloraia imunofluorescent.
Microscopul electronic a pus n eviden i elemente
mai mici de 0,1, sub posibilitile de rezoluie ale
microscopului optic, care pot trece prin filtrele uzuale pentru
sterilizare bacteriologic.
127
Caractere de cultur
Este greu de cultivat, numai pe medii speciale, cu
glbenu de ou coagulat (McCoy) sau cu cistein-glucoz-
snge la temperatura de 37C, n condi ii de aerobioz.. La
prima inoculare coloniile cresc lent, devin vizibile dup 2-10
zile. Se Coloniile sunt de tip S, mici, transparente i uor de
emulsionat.
F. tularensis este catalaz pozitiv i oxidaz negativ,
poate fermenta unii carbohidrai sau alcooli fr producere
de gaz. Pentru c prezint o activitate biochimic redus,
testele biochimice nu prezint importan n diagnosticul
curent.
Rezistena fa de factorii fizici i chimici
n mediul extern F. tularensis poate fi distrus la
45C, precum i de antisepticele uzuale. Este rezistent la
frig i la congelare. n ap, noroi, n carcasele de animale n
putrefacie poate persista mai multe sptmni.
Supravieuiete n ap sau noroi pentru c poate supravieui
i se poate nmuli n interiorul amoebelor. Mutele pot purta
agentul patogen circa 14 zile, iar cpuele 2-3 ani.
Structura antigenic
Tulpinile de F. tularensis sunt omogene antigenic, dar
genul poate fi mprit n dou biovaruri: A sau tularensis
prezent exclusiv n America de Nord i B sau palaearctica,
mai puin virulent, circulant n Europa, Asia, America.
128
Capsula conine lipopolizaharide i carbohidrai iar n
peretele tulpinilor de F.tularensis exist o serie de antigene
printre care antigenul somatic O (endotoxina).
Unele antigene ale tulpinilor de Francisella tularensis
au structuri proteice nrudite cu antigenele aglutinante ale
tulpinilor de Brucella i de Yersinia enterocolitica O:3.
Cu toate c factorii responsabili pentru patogenitatea
F. tularensis nu sunt foarte bine definii, capsula i
endotoxina par a fi implicate n patogenitatea bacteriei. Este
o bacterie facultativ intracelular.
Marea infeciozitate a bacteriei face din Francisella
tularensis o potenial arm biologic
Rspuns imun
Imunitatea dup infecie persist toat viaa.
Este asigurat de anticorpii aglutinani care apar dup
7-10 zile de la debutul bolii, cresc pn la un nivel maxim, se
menin la titru ridicat pe toat durata bolii. n convalescen
scad rmnnd la valori constante ani de zile dar fr efect
protector.
Francisella tularensis are capacitatea de a supravieui
intracelular ceea ce explic recderile i cronicizarea bolii
chiar n prezena unor titruri ridicate de anticorpi.
Imunitatea celular reprezint modalitatea principal
de aprare fa de infecie, este de durat i nalt protectiv.
129
Tularemia este o boal specific animalelor
transmisibil ocazional la om.
F. tularensis are o infeciozitate foarte mare. Doza
infectant este de numai 50 de microorganisme infecia
instalndu-se dup penetrarea tegumentelor sau
mucoaselor sau dup inhalarea acestei cantiti de
microorganisme. Cel mai adesea contaminarea se
realizeaz printr-o soluie de continuitate tegumentar.
La poarta de intrare are loc multiplicarea
microorganismului, clinic manifest prin eritem, papul,
pustul, ulceraie.
Infecia se propag pe cale limfatic (limfangit)
prinznd ganglionii limfatici regionali, care se mresc i
ncep s supureze (adenit) cu formarea bubonului
tularemic. Microorganismele se pot multiplica intracelular,
supravieuind mult timp n monocite sau n alte celule ale
organismului.
Pe cale limfatic bacteria este deversat n snge
(bacteriemie tranzitorie), diseminat n organism, cu
formarea de focare n diferite organe parenchimatoase
(plmni, ficat i splin) unde apar leziunile caracteristice -
noduli granulomatoi care se pot necroza sau cazeifica.
Boala poate evolua sub urmtoarele forme clinice:
- forma ulcero-ganglionar este cea mai frecvent.
Este asociat cu leziuni cutanate eritematoase sau
veziculare, sindrom pseudogripal. Pacientul prezint
adenopatie cu localizare brahial, submaxilar care
130
fistulizeaz. Alte manifestri clinice sunt reprezentate de:
frison, febr, cefalee, grea, vrsturi, afectarea strii
generale, n lipsa unui tratament corespunztor se poate
ajunge la delir i com;
- forma tifoidic;
- pneumonia tularemic;
- forma oculoganglionar bacteria ptrunde prin
conjunctiv, cauznd conjunctivita unilateral cu adenit
preauricular;
- tularemia orofaringian manifestat prin
stomatit, faringit, tonsilit cu adenopatie cervical;
- forma intestinal cu dureri abdominale, diaree,
vomismente.
Diagnosticul de laborator bacteriologic este dificil, cu
mari riscuri de infectare a personalului de laborator.
Manipularea produselor biologice infectate i a tulpinilor de
Francisella tularensis izolate este periculoas. De aceea
diagnosticul bacteriologic direct n tularemie se practic n
laboratoare speciale, cu dotri de securitate antiepidemic,
de ctre personal instruit, care are obligaia de a purta
echipament special de protecie, masc i mnui.
Diagnosticul direct
Pentru diagnosticul bacteriologic produsele patologice
sunt raclatele din ulcerele cutanate, aspiratul ganglionar,
spltura gastric, sputa, sngele. Recoltarea acestora
trebuie fcut ct mai repede dup ridicarea suspiciunii de
131
tularemie ntruct dup supurarea bubonului bacteria
dispare rapid i nu mai poate fi depistat.
Pentru examinare microscopic se procedeaz la
coloraie imunofluorescent.
Izolarea pe medii de cultur nu este o metod
sensibil de diagnostic. Cultivarea germenului este dificil.
Mediile de cultur rmn adesea sterile chiar dac produsul
patologic este inoculat n mediu n condiii optime. Dac se
reuete izolarea tulpinii de Francisella pe cultur,
identificarea se realizeaz prin reacie de aglutinare pe lam
cu ser imun specific sau prin inoculare la animal de
laborator.
Mai util este inocularea percutan a produsului
recoltat la oarece sau cobai. Animalele vor fi sacrificate
dup 6-10 zile, autopsiate. Bacteria se evideniaz pe frotiuri
din snge, pe amprentele din splin, ficat, peritoneu colorate
cu coloraia Giemsa. Se poate face i izolarea bacteriei pe
medii de cultur speciale.
Diagnosticul serologic se poate practica i n
laboratoarele unde nu se pot realiza condiiile de securitate
antiepidemic sau cnd nu se poate realiza izolarea
bacteriei pe mediul de cultur.
Se practic aglutinarea n tuburi, hemaglutinarea sau
reacii de tip ELISA.
Din a 7-a zi de boal pot fi depistai anticorpi anti-
Francisella tularensis de tip aglutinine care ating un nivel
maxim la 4-8 sptmni i pot persista n titruri dozabile timp
de mai muli ani.
132
Suspiciunea de tularemie este susinut de titruri de
peste 1:80. Titruri ntre 1:20 i 1:80 sunt decelate muli ani
dup infecie.
Confirmarea infeciei tularemice se face prin
prelucrarea a dou probe se snge recoltate la interval de 2
sptmni, n vederea evidenierii prezenei anticorpilor, a
titrurilor i a evoluiei lor n dinamic. O cretere a titrului de
cel puin 4 ori la a doua recoltare confirm o infecie recent.
Un titru mai mare de 1:160 la un singur ser recoltat n
convalescen poate sugera diagnosticul n context clinic i
epidemiologic.
Trebuie reinut posibilitatea unor reacii ncruciate
cu Brucella sau cu Yersinia enterocolitica O:3.
Diagnosticul se mai poate clarifica prin
intradermoreacia la tularin care se pozitiveaz dup a 5-a
zi de boal. Aceat reacie depisteaz sensibilitatea de tip
ntrziat care persist ani de zile la fotii bolnavi.
TRATAMENT
Aminozidele, ciclinele, cloramfenicolul, fluoro-
chinolonele sunt active in vitro pe tulpinile de Francisella.
Antibioticul de elecie este streptomicina.
Gentamicina pare a fi la fel de eficace. Pot aprea recderi.
Pot fi folosite i tetraciclina i cloramfenicolul, dar recderile
sunt mai frecvente, mai ales dac tratamentul este ntrerupt
prematur. Multiplicarea intracelular a F. tularensis creeaz
dificulti n vindecarea tularemiei.
Tratamentul antibiotic precoce este eficient n timp ce
antibioticoterapia aplicat n stadiul tardiv, dup abcedarea
133
bubonului nu mai are sens. n aceast faz este indicat
tratamentul chirurgical al leziunii.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE I CONTROL
Tularemia exist n multe ri, cu precdere n
emisfera nordic evolund sporadic sau n epidemii.
Sursa de infecie o constituie animalele slbatice i
domestice infectate cu F.tularensis. Afecteaz iepurii de
cas i slbatici, roztoarele slbatice mici, cprioara, porcul
mistre. Animalele domestice cum ar fi cinele i pisica sunt
doar purttoare ale bacteriei. Transmiterea germenului ntre
animale se realizeaz prin intermediul cpuelor, nepturii
de insecte, canibalismului.
Infecia uman este accidental, transmiterea
agentului patogen de la animalul bolnav la om se face prin
una din urmtoarele ci:
o contactul direct cu animalele
bolnave sau cu produsele lor (jupuire,
tranare), agentul ptrunznd uor prin
tegumente sau mucoase;
dup muctura de animal;
o pe cale digestiv, prin ingestia de ap sau alimente
contaminate;
o prin intermediul unor artropode hematofage: cpue,
mute, nari, plonie;
o pe cale respiratorie, prin aerosoli (foarte rar).
Boala are caracter profesional survenind la persoane
care vin n contact cu animalele bolnave: vntori, paznici
de vntoare, muncitori forestieri, pdurari, agricultori,
134
cresctori de animale, mcelari. n unele ri 90% din
cazurile de tularemie apar prin contact cu iepurii slbatici
infectai.
Boala apare mai frecvent n perioada sezonului de
vntoare dar persist i n afara acestei perioade. Aceast
situaie se explic prin braconaj dar i prin manipularea de
carne de vnat congelat ntruct Francisella este rezistent
la congelare.
Pentru c nu exist un control al circulaiei acestei
bacterii n natur, singura metod nespecific de profilaxie
const n evitarea contaminrii. Ca profilaxie specific se
poate face imunizare prin administrarea intradermic a unui
vaccin viu atenuat la persoanele cu risc crescut. Persoanele
vaccinate nu sunt protejate complet dar n caz de infecie vor
face o form mai uoar de boal. Rspunsul imun umoral
persist 3-5 ani iar cel celular ani de zile dup vaccinare.
GENUL PASTEURELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Pasteurella cuprinde specii responsabile de
boli ale animalelor, transmise ocazional omului. Aceste
bacterii au un istoric interesant, o taxonomie n continu
schimbare i o patogenie complex.
n 1879 Toussaint i apoi Pasteur au reuit s cultive
bacilul holerei ginilor demonstrnd etiologia microbian a
bolii. Louis Pasteur este cel care a identificat una din speciile
135
genului ca agent etiologic al holerei ginilor preparnd un
vaccin mpotriva acestei maladii. Pentru aceasta, n 1887
Trevisan propune ca genul din care face parte bacteria
respectiv s se numeasc Pasteurella.
Microbii din genul Pasteurella sunt cocobacili Gram
negativi, pleomorfi, imobili, nesporulai.
Specia tip este reprezentat de P. multocida. Interes
medical prezint i Pasteurella haemolytica, Pasteurella
dagmatis, Pasteurella ureae.
PASTEURELLA MULTOCIDA
CARACTERE GENERALE
Habitat
P. multocida poate fi izolat de la nivelul cilor aero-
digestive superioare al animalelor slbatice i domestice,
importante surse de infecie pentru om fiind pisica i cinele.
Persoanele care vin n contact strns cu aceste animale pot
fi purttoare nazo-faringiene ale bacteriei.
Este un cocobacil Gram negativ, colorat bipolar,
imobil, nesporulat, poate fi capsulat.
Caractere de cultur
Bacteria se dezvolt la 37C pe medii de cultur
obinuite n aero-anaerobioz. Sunt aerobi facultativ
anaerobi Creterea este stimulat dac mediul conine i
snge sau ser. Pe agar coloniile sunt de tip S, mici, rotunde,
136
neuniforme, bombate, semitransparente, cu opalescen
albstruie. Pe geloz-snge coloniile sunt mici, cenuii,
nehemolitice. Dup repicare coloniile pot deveni de tip R.
Tulpinile de origine uman, capsulate, formeaz colonii mari,
mucoide, de tip M.
P. multocida posed oxidaz, catalaz i nitrat-
reductaz dar nu produce lizin-decarboxilaz i nici arginin-
dezaminaz.
Fermentarea zaharurilor este corelat cu tipul
antigenic i cu originea tulpinii. Fermenteaz glucoza,
zaharoza, xyloza, arabinoza i manitolul, nu i maltoza.
Aciunea asupra lactozei este variabil, n funcie de tulpin.
Nu poate utiliza citratul ca unic surs de carbon.
Descompune proteinele cu producere de indol i nu
cu eliberare de H
2
S. Nu posed ureaz i gelatinaz.
Rezistena n mediul extern
Este o bacterie sensibil. Este distrus n 15 minute
sub aciunea fenolului 0,5% i n cteva minute prin nclzire
la 60C.
Structur antigenic
Prezint antigene somatice i capsulare.
Pasteurella prezint lipopolizaharide, constituente ale
membranei externe, care se comport ca endotoxin
constituind antigenul somatic O.
Polizaharidele capsulare antigenice au permis
clasificarea n 5 serotipuri capsulare (A, B, D, E, F) pe baza
137
unei reacii de hemaglutinare indirecte. Tulpinile implicate n
patologia uman aparin tipului A sau, mai rar, serotipului D.
Variantele M ale serotipurilor A i D, formatoare de colonii
mucoase pe mediul de cultur, posed o capsul de acid
hialuronic ce va masca prezena altor antigene.
Rspuns imun
Pasteurella multocida este o bacterie cu dezvoltare
intracelular cu precdere. Probabil cei mai importani
anticorpi aprui n cursul infeciei sunt anticorpii opsonizani.
P. multocida este patogen n special prin multiplicare
i invazivitate. Factorul de virulen este reprezentat de
capsul care, inhibnd fagocitarea germenilor, permite
invadarea organismului gazd. Unele tulpini de P.multocida
produc o citotoxin dermonecrotic.
Este patogen pentru animalele cu imunitatea sczut
omul infectndu-se accidental. Microorganismul are
capacitatea de a se multiplica att intra-, ct i extracelular.
Infeciile umane cu P. multocida se ncadreaz n trei
grupe generale:
1. pasteurelloza de inoculare apare dup
muctura, zgrietura sau lingerea unei plgi preexistente
de ctre un animal infectat, cel mai adesea pisic sau cine.
Poarta de intrare este frecvent cutanat, excepional
ocular. Se manifest ca infecii locale, celulite, abcese,
138
uneori osteomielite etc. localizate, n ordinea frecvenei, la
membrele superioare, inferioare i la nivelul capului (mai
ales la copii). La 24 de ore de la rnire apar manifestri
inflamatorii locale, intense, nsoite de dureri vii, limfangit,
adenopatie epitrochlean, axilar, poplitee sau crural n
funcie de localizarea leziunii. Semnele locale scad n
intensitate n cteva ore dar adenopatiile regionale persist
cteva sptmni. Videcarea este ad integrum, fr sechele.
n cazul mucturilor profunde poate apare osteit sau
artrit supurat.
2. infecii ale cilor respiratorii sunt frecvente la
persoane care triesc mpreun cu animalele. Aceste
persoane pot prezenta angine, rinofaringite, sinuzite,
bronite, pneumonii, abcese pulmonare, pleurezii etc.;
3. infecii sistemice se refer la septicemia
urmat de atingeri viscerale. Apar frecvent la persoanele
debilitate de o boal de baz: ciroz etilic, insuficiena
hepatic, leucemie, cancer, imunodepresie.
Diagnosticul de laborator este bacteriologic i
cuprinde etapele clasice ale diagnosticului direct.
Recoltarea produsului patologic: aspirat sau chiuretaj
din plaga mucat, puroi sinusal, sput, exsudat pleural,
lichid cefalo-rahidian, snge pentru hemocultur.
Examenul frotiului din produs patologic evideniaz
mici cocobacili Gram negativi polimorfi, nesporulai, eventual
colorai bipolar.
139
Cultivarea se poate realiza pe medii solide sau
lichide, simple sau mbogite cu 5% snge de berbec,
incubate 72 de ore la 37C n atmosfer de 3-5% CO
2
.
Coloniile apar n 24-48 de ore. Sunt mici, strlucitoare,
uneori mucoase.
Identificarea bacteriei se face n continuare pe baza
caracterelor morfologice, de cultur, biochimice i
antigenice.
O metod rapid i sensibil de izolare i totodat de
certificare a virulenei tulpinii este inocularea produsului
patologic la oarece care va dezvolta o infecie cu efect letal
n 24 de ore.
Diagnosticul serologic nu are valoare.
Intradermoreacia la pasteurelin evideniaz o
reacie de sensibilizare specific dup 8-10 zile de la
infecie. Este util n formele subacute sau cronice ale
infeciei.
TRATAMENT
Majoritatea tulpinilor animale de Pasteurella sunt
rezistente la antibiotice.
Tulpinile umane prezint rareori farmacorezisten,
cele mai multe fiind sensibile la betalactamine, cicline,
imidazoli, fluorochinolone. Ca alternativ terapeutic pot fi
utilizate macrolidele i aminozidele dei sunt mai puin
eficiente. Pentru afeciunile sistemice sunt utile
fluorochinolonele.
Pe lng tratamentul antibiotic corect, este necesar
tratamentul local al plgii.
140
Pasteurella multocida poate fi identificat n tractul
respirator sau gastrointestinal al animalelor sau psrilor.
Germenul determin pneumonii sporadice sau epidemice,
precum i septicemii la vaci, oi, porci i holera aviar la
gini, curcani, rae. Infecia se rspndete cel mai frecvent
dup mucturi de animale. Limitarea contactului cu
animalele domestice sau slbatice rmne principalul mijloc
de a mpiedica infeciile cu Pasteurella. Tratamenul local al
zonei mucate este foarte important.
PASTEURELLE CU INTERES MEDICAL
1. Pasteurella haemolytica: cauzeaz rar
infecii umane fiind mai frecvent izolat din tractul respirator
al vitelor, cailor, oilor, porcilor, psrilor. Cauzeaz
pneumonie la vite i oi i holer la gini i curcani.
2. Pasteurella dagmatis: gzduit de animale,
determin infecia plgilor mucate de cine sau pisic.
Poate cauza endocardit.
3. Pasteurella ureae: este izolat mai frecvent
din cile respiratorii ale omului, mai rar ale animalelor.
Ocazional cauzeaz peritonite, meningite, septicemii,
pneumonii.
4. Pasteurella canis i Pasteurella stomatis
fiind prezente n oro-faringele cinilor i/sau al pisicilor
infecteaz plgile mucate de aceste animale.
141
GENUL HAEMOPHI LUS
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Haemophilus reunete un grup larg de
cocobacili polimorfi, imobili, nesporulai, Gram negativi,
aerobi i facultativ anaerobi i carboxifili.
Le place s creasc pe medii cu snge pentru c
aceste medii le ofer doi factori de cretere de care multe
specii de Haemophilus au strict nevoie:
- factorul X (hemina, feroprotoporfirina)
component termostabil, rezist 45 minute la 120C, este
prezent n snge i n derivatele sale cu hemin;
- factorul V component termolabil, rezist 15
minute la 90C. Eliberat din hematii, este distrus repede de
pirofosfataza i ADN-aza prezente n sngele de om, oaie,
capr, bovin. Este alctuit din coenzime din clasa
dehidrogenazelor care sunt prezente n globulele roii, n
esuturile animale i vegetale i n majoritatea bacteriilor
(stafilococ, enterococ, E.coli, levuri etc.). n componena sa
intr:
o fie nicotinamid adenin - dinucleotid (NAD) sau
diphosphonucleotid (DPN) sau coenzima I;
o fie nicotinamid adenin dinucleotid - phosphat
(NADP) sau triphosphonucleotid (TPN) sau coenzima II.
Specia care necesit pentru cretere numai factorul V
primete la denumire prefixul para (H.parainfluenzae).
Mediile de cultur care permit izolarea tulpinilor de
Haemophilus trebuie s conin, n funcie de specie, fie
142
factor X, fie factor V fie ambii factori n concentraii cuprinse
ntre 0,5 25 mg/ml de mediu, n funcie de specia de
Haemophilus. Pentru c sngele proaspt conine o DNA-z
i pentru c factorul V este prezent intraglobular i nu va
putea migra n mediu, este necesar nclzirea moderat a
sngelui (75C). La aceast temperatur DNA-za este
distrus, eritrocitele se rup i elibereaz hemina care este
termostabil i factorul V care rezist la temperaturi de pn
la 90C. Mediile utilizate pentru izolarea speciilor de
Haemophilus sunt:
- geloza chocolat;
- geloza Fildes obinut prin adugarea n mediu
a extractului Fildes (extract care conine factorii X i V
eliberai din sngele de berbec prin digestie peptic), este
un mediu transparent;
- geloza Levinthal;
- Haemophilus Test Medium (HTM) etc.
Unele bacterii cum este Staphylococcus aureus
produc o cantitate mare de NAD. Se poate obine o cultur
de Haemophilus pe geloza snge (care furnizeaz factorul
X) de-a lungul unui striu de cultur de Staphylococcus
aureus care furnizeaz factor V. Acest fenomen se numete
satelitism.
Pentru a mpiedica dezvoltarea microorganismelor de
contaminare mediile pot fi suplimentate cu substane
antibiotice: bacitracin, vancomicin, lincomicin, oxacilin
etc.
Din punct de vedere medical sunt importante speciile
pe care omul le adpostete n patru ecosisteme: faringe,
143
cavitatea bucal, placa dentar i sporadic intestinul i
aparatul uro-genital.
Haemophilus influenzae este, de departe, specia cel
mai frecvent implicat n infecii umane, n special la copii.
Celelalte specii izolate de la om sunt comensale
oportuniste care pot fi implicate ocazional n infecii din sfera
oto-rino-laringian sau, la pacieni imunodeprimai, n
septicemie sau endocardit: Haemophilus aegyptius,
H.ducreyi, H.haemolyticus, H.parainfluenzae, H.aphrophilus,
H.parahaemolyticus, H.paraphrophilus, H.segnis
H.paraphrohaemolyticus,.
Haemophilus ducreyi i Haemophilus aegyptius sunt
patogeni ai mucoaselor genito-urinar respectiv
conjunctival i nu au fost izolai de la persoane sntoase.
Haemophilus nu se gsete liber n natur.
Clasificarea speciilor de Haemophilus ine cont de
exigenele de cretere i de caracterele biochimice (tabel
XI).
Tabel XI. Clasificarea speciilor de Haemophilus
(dup A.Decoster, 2005)
S
p
e
c
i
a

F
a
c
t
o
r

X

F
a
c
t
o
r

V

o
x
i
d
a
z
a

c
a
t
a
l
a
z
a

u
r
e
a
z
a

i
n
d
o
l
u
l

H.influenzae + + + + (+) (+)
H.haemolyticus + + + + (+) + sau -
H.parainfluenzae - + + + sau - (-)
H.paraphrophilus - + + - - -
H.segnis - + - - - -
H.aphrophilus + - - + - -
H.haemoglobinophilus + - + (+) - +
H.ducreyi + - - - - -
Legend: +/- = caracter pozitiv/negativ la toate tulpinile; (+)/(-) =
caracter pozitiv/negativ la majoritatea tulpinilor.
144
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
A fost considerat GREIT ca agentul etiologic al
gripei n pandemia de grip din anii 1890-1892. Numele
bacteriei amintete permanent aceast ASOCIERE
GREIT: haima = snge; philios = iubitor; influenza = grip
(bacterie iubitoare de snge care determin gripa). A fost
observat n 1890 i izolat n 1892 de Pfeiffer motiv pentru
care se mai numete i bacilul lui Pfeiffer.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Colonizeaz mucoasa tractului respirator uman la
75% din copii i la 40% din aduli.
Poate coloniza i mucoasa conjunctival precum i
tractul genital la 30-80% din persoanele sntoase.
n produsul patologic germenii sunt prezeni sub
form de cocobacili Gram negativi, mici (1-1,5 / 0,3 m) sau
bacili scuri, drepti, cu capete rotunjite, uneori dispui n
lanuri scurte.
Pe frotiul efectuat din culturi n medii bogate, la 6-8
ore, predomin formele cocobacilare, care au i capsul.
Pe frotiul din culturile vechi bacteria se caracterizeaz
prin pleomorfism; se pierde capsula ceea ce creaz
probleme de diagnostic diferenial microbiologic.
145
Caractere de cultur
Se cultiv pe mediile amintite mai sus, Haemophilus
influenzae necesitnd pentru iniierea creterii 5-10% CO
2
,
atmosfer umed, temperatur de 35-37C, i un pH = 7,6.
Durata incubrii este minim 24-48 de ore. Prezint
fenomenul de satelitism.
Pe geloz chocolat crete sub form de colonii
cenuii, opace sau transparente, netede, cu margini bine
delimitate asemntoare cu picturile de rou (de condens),
care ating 1-3 mm abia dup 36-48 ore. Tulpinile capsulate
formeaz colonii mucoide cu tendin de confluare.
Pe geloz-snge cu infuzie de inim-creier apar
colonii mici, rotunde, convexe, de tip S, care n primele 24
ore prezint irizaii puternice, caracteristice. Nu apare
hemoliz.
Pe mediile transparente (geloza Fildes, geloza
Levinthal, mediul HTM etc.) coloniile sunt rotunde, convexe
sau conice, transparente sau albastru-verzui.
Sunt germeni aerobi - facultativ anaerobi i carboxifili.
Posed o catalaz i o oxidaz, 70% din tulpini sunt indol
pozitive. Fermenteaz slab i inconstant carbohidraii:
descompune glucoza, maltoza, xiloza, nu descompune
lactoza i zaharoza. Pe baza unor teste biochimice specia a
putut fi mprit n 8 biotipuri numerotate de la I la VIII.
Biotipul I este cel mai frecvent izolat.
146
Aciunea agenilor fizici, chimici i biologici
Este foarte sensibil n mediul extern. Prin uscare sunt
omori rapid, n sput pot rezista pn la 48 de ore. Sunt
distrui de dezinfectanii obinuii sau de meninerea timp de
30 minute la 56.
Tulpinile izolate pot fi conservate prin liofilizare sau
prin meninerea la -70C.
Referitor la efectul antibioticelor asupra tulpinilor de
Haemophilus influenzae este de remarcat emergena
tulpinilor rezistente la ampicilin prin producerea de beta-
lactamaz. Rezistena fa de tetraciclin, cloramfenicol,
kanamicin este adesea asociat cu cea fa de ampicilin
i prin testarea concomitent a acestor 4 antibiotice au fost
identificate 12 fenotipuri de rezisten. Este sensibil fa de
penicilinele A asociate cu un inhibitor de beta-lactamaz,
fa de cefalosporinele de generaia a doua i a treia, de
fluorochinolone i de gentamicin. Puine tulpini sunt
rezistente fa de cotrimoxazol. Lincozaminele sunt
ineficiente iar macrolidele sunt inconstant eficace.
Structur antigenic
Tulpinile de Haemophilus influenzae prezint ca
structuri antigenice capsula, fimbriile (pilii), lipopolizaharidul
i proteinele membranei externe.
Tulpinile virulente prezint o capsul polizaharidic
care are o compoziie diferit, n funcie de tipul serologic.
Exist 6 tipuri antigenice capsulare (serovaruri) notate de la
a la f. Tipurile (a-f) se pot diferenia prin reacii de umflare a
capsulei i de imunofluorescen folosind seruri specifice.
147
Cel mai rspndit i mai patogen este tipul b, la care
antigenul este poliribozil-ribitol-fosfat (PRP) i prezint
nrudiri antigenice cu Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecium, E.coli
K
1
(majoritatea microorganismelor din flora normal a
tractului respirator nu prezint capsul).
Alte structuri de suprafa prezente la Haemophilus
influenzae sunt antigenice i pot fi utile n studiile
epidemiologice pe baza lor identificndu-se subtipuri n
snul serovarurilor.
Haemophilus influenzae de tip b izolat din nazo-
faringe prezint fimbrii n timp ce izolatele din lichid
cefalorahidian i din snge nu prezint pili.
Antigenele somatice sunt reprezentate de cel puin
dou proteine: substana M, un antigen de suprafa labil i
substana P, care constituie o parte nsemnat a corpului
bacterian.
Endotoxina (antigenul O) se poate extrage de
exemplu din culturi realizate n mediu lichid, dar natura ei
antigenic nu este foarte clar.
Rspunsul imun
La nou nscui i la sugarii sub 3 luni exist o stare
de imunitate, ei posednd anticorpi provenii de la mam.
Dup aceast vrst, concentraia de anticorpi scade.
Corelaia ntre anticorpii bactericizi anti-capsulari (care
contribuie la realizarea lizei dependent de complement i
care stimuleaz fagocitoza) i rezistena la infecii majore cu
148
Haemophilus influenzae exist, ns nu este foarte clar n ce
msur aceti anticorpi pot duce singuri la instalarea
imunitii. Macroorganismul nu poate mpiedica instalarea
strii de comensalism dar se opune generalizrii infeciei
prin anticorpii anti-capsulari cu efect opsonizant i prin
sistemul complement. Anticorpii de tip IgA secretorii asigur
imunitatea la nivelul mucoaselor.
Pacienii fr anticorpi anti-capsulari, deficieni de
complement i splenectomizai sunt predispui infeciilor cu
Haemophilus influenzae.
Anticorpii anti-capsul apar n urma infeciei naturale,
a vaccinrii sau a transferului pasiv de anticorpi materni.
Haemophilus influenzae este patogen prin
multiplicare i invazie. Principalii factori de virulen sunt
polizaharidele capsulare, pilii de adeziune i IgA proteazele.
Rolul esenial n patogenitatea tulpinii l are prezena
capsulei care i confer caracterul invaziv, iar din cele ase
tipuri, tipul b apare n circa 90% din cazurile severe de
infecie cu Haemophilus influenzae. Are rol n colonizare i
este factor major al virulenei protejnd bacteria de
fagocitoz i de liza mediat prin complement.
Pentru tulpinile capsulate, n special cele de tip b,
adezinele mediaz colonizarea orofaringelui i a epiteliului
respirator cu H.influenzae. Componentele peretelui
bacterian afecteaz funcia cililor, bacteriile sunt translocate
prin celulele epiteliale i endoteliale, ptrund n torentul
sanguin. n absena anticorpilor opsonizani specifici fa de
149
capsul, apare bacteriemie cu diseminare meningean,
articular, renal.
Prezint adezine de suprafa, filamentoase, care
sunt importante pentru colonizare dar nu confer caracter
invaziv tulpinii.
Endotoxina are un rol redus n patogenitate. Rolul
antigenelor somatice urmeaz s fie clarificat.
Tulpinile din tipul antigenic b produc bacteriocine.
IgA proteazele sunt enzime produse de Haemophilus
influenzae, capabile s cliveze IgA. n acest fel tulpinile de
Haemophilus influenzae reduc aprarea local a mucoaselor
infectate. Enzime asemntoare sunt identificate i la alte
specii de Haemophilus ca i la alte bacterii: Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae.
Haemophilus influenzae este o bacterie piogen
responsabil de variate infecii cu evoluie sever n special
la copii. Se disting 2 categorii de afeciuni:
- afeciuni acute nsoite de bacteriemie, cauzate de
tulpini invazive, capsulate de Haemophilus influenzae (n
special serovar b, biotip I);
- afeciuni acute sau cronice, fr bacteriemie,
provocate de tulpini necapsulate.
Boala debuteaz ca o rinofaringit acut, probabil n
asociere cu o infecie viral la nivelul tractului respirator,
urmat de epiglotit, laringotraheit, otit, sinuzit, mai rar
de pneumonie dar i de meningit acut purulent la copiii
150
mici, precolari. Prin extensie local pot fi afectate sinusurile
sau urechea medie.
Dac microorganismul ptrunde n torentul sanguin,
pe aceast cale poate infecta meningele. Ocazional infecia
cu H. influenzae poate duce la o laringotraheit obstructiv
fulminant care necesit traheotomie sau intubare prompt
a copilului respectiv.
n infeciile cauzate de Haemophilus influenzae la
copil sunt implicate aproape ntotdeauna tulpini capsulate
aparinnd serotipului b, biotip I.
- meningita Este mai frecvent la copii mici (3-30
luni). Este precedat de infecii ale cilor respiratorii
superioare sau oto-rino-laringologice, urmate de stare
septicemic.
- epiglotita Este mai frecvent la copii mari (2-7
ani). Debuteaz brusc, are un tablou clinic impresionant cu
semne generale de septicemie i grave dificulti respiratorii.
- stri septicemice Caracterizate prin temperatur
ridicat, frisoane nsoite sau nu de semne de localizare a
infeciei: artrit, otit, pericardit, pneumonie etc.
- infecie neonatal generalizat Se datoreaz
contaminrii nou-nscutului n timpul naterii i are evoluie
sever.
Tulpinile necapsulate de Haemophilus influenzae au
fost izolate din diferite infecii: otite medii acute, infecii
bronhopulmonare, conjunctivite.
La adult tulpinile izolate din infecii sunt de obicei
necapsulate, cauznd:
151
- infecii respiratorii Sunt cele mai frecvente,
Haemophilus influenzae determinnd instalarea unei
brohopneumonii pe fondul unei bronite cronice sau a unei
pneumonii adesea nsoit de bacteriemie.
- meningit La adult meningita cu Haemophilus
influenzae este rar i apare n special la persoane cu
vrste naintate.
- Mai rar pot fi identificate diverse localizri ale
infeciilor cu Haemophilus influenzae la adult: articular, osos,
oto-rino-laringologic, ocular, genito-urinar. Importante sunt
infeciile puerperale sau localizrile vaginale ale bacteriei
care pot cauza infecii ale nou-nscutului.
Pentru diagnosticul de laborator al infeciilor cauzate
de Haemophilus influenzae se recolteaz snge, LCR,
sput, lichid recoltat prin puncie intraarticular, secreii otice
care trebuie transportate urgent la laborator.
Examenul direct al produsului patologic fie sub forma
unui frotiu colorat Gram fie dup coloraie imunofluorescent
poate optimiza diagnosticul.
Un diagnostic rapid poate fi obinut prin evidenierea
antigenelor solubile prezente n LCR, ser, urin cu ajutorul
testului de latexaglutinare. Pentru realizarea unui diagnostic
rapid al meningitei cu Haemophilus, se poate face
contraimunoelectroforeza pornind de la LCR.
Pentru cultivare este de preferat nsmnarea
produsului patologic imediat dup recoltare, germenul fiind
foarte sensibil n mediul extern. Se folosete geloza chocolat
152
sau un mediu selectiv cu antibiotice, se incubeaz la 36C
timp de 24-48 de ore. Coloniile sunt mici, albe sau cenuii,
mucoase dac tulpina este capsulat.
Identificarea se face pe baza morfologiei i a
exigenelor de cretere. Se practic testul de satelitism sau
se pot utiliza discuri impregnate n factor V, factor X, i
asociere de factor V+X. Haemophilus influenzae nu va
crete n jurul discului V+X.
Studiul caracterelor biochimice (producerea de indol,
ornitindecarboxilaza, ureaza) permit ncadrarea n biotipuri
iar reaciile de aglutinare pe lam cu seruri imune specifice
stabilesc serotipul tulpinii sau prezena capsulei.
n final se realizeaz testarea sensibilitii la
antibiotice (antibiograma).
TRATAMENT
Multe din tulpini sunt sensibile la ampicilin, dei 25%
produc lactamaze sub control plasmidic i din 1980 este
cunoscut rezistena la ampicilin prin modificarea
proteinelor de legare a penicilinelor ceea ce determin
creterea concentraiei minime imhibitorii (CMI) pentru toate
-lactaminele. Multe din tulpini sunt susceptibile la
cloramfenicol. Importana tratamentului bine condus deriv
din faptul c peste 90% din copiii cu meningit cu
Haemophilus influenzae netratat decedeaz i sunt posibile
implicri ulterioare neurologice i intelectuale.
Infeciile grave sunt tratate parenteral cu ceftriaxon
sau cefotaxim. Tratamentul celorlalte tipuri de infecii este
153
util s se fac sub controlul antibiogramei i al detectrii
beta-lactamazelor.
Rezervorul de infecie pentru Haemophilus influenzae
este strict uman. Haemophilus influenzae tip b are ca
rezervor de infecie bolnavii sau purttorii sntoi de la care
se transmite pe cale aerian, prin picturi Flgge, interuman.
Infeciile sub vrsta de 2 luni sunt extrem de rare,
copilul fiind protejat de anticorpii materni, dar peste aceast
vrst copilul este obligatoriu contaminat dat fiind rata
mare a portajului asimptomatic de Haemophilus influenzae
n populaie.
Receptivitatea este general boala fiind dependent
de vrst i de factori legai de gazd: deficit de
complement, splenectomie, imunosupresie, alcoolism, boli
pulmonare cronice etc.
Infeciile cu Haemophilus influenzae sunt mai
frecvente iarna, n colectiviti nchise sau aglomerate, cu
condiii de igien precare.
Profilaxia specific se realizeaz prin vaccinare sau/i
n anumite situaii prin chimioprofilaxie (rifampicin).
HAEMOPHILUS DUCREYI
Haemophilus ducreyi este agentul patogen al
ancrului moale, maladie venerian specific uman,
154
frecvent n zonele tropicale i subtropicale. Dei este
ntlnit n toat lumea, boala are inciden mic n rile
industrializate. Incidena raportat poate fi pus sub semnul
ntrebrii innd cont de dificultatea diagnosticului
bacteriologic al infeciei.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Este strict patogen pentru specia uman, gsindu-se
uneori n leziunile bolnavului. Se dezvolt intra- i
extracelular, este facultativ anaerob.
Este un bacil scurt, Gram negativ, colorat bipolar,
dispus n perechi sau lanuri paralele.
Caractere de cultur
Crete optim pe medii care au factorul X, pe geloz
chocolat cu adaos de vancomicin i polimixin, pe geloza
cu snge de iepure i ser fetal de viel, incubate la 33-35C
i n atmosfer de 10% CO
2
. Este un germen facultativ
anaerob. Coloniile apar trziu, dup 72 de ore, sunt mici,
netede, cenuii, lucioase, nconjurate de hemoliz beta pe
geloza snge.
Aciunea agenilor fizici i chimici.
Prezint sensibilitate la aciunea cldurii, uscciunii i
dezinfectanilor obinuii. Este sensibil la ampicilin,
cloramfenicol, rifampicin, biseptol, eritromicin dar poate
dezvolta rezisten fa de antibiotice.
155
Structur antigenic
Toate tulpinile posed un antigen identic cu
capacitate sensibilizant precum i antigenul O.
PATOGENITATE. BOALA LA OM
Este strict patogen pentru om cauznd ancrul moale,
o boal cu transmitere sexual. Haemophilus ducreyi
produce o toxin cu efect citocid care pare a fi responsabil
de manifestrile toxice ale infeciei.
Dup 5-7 zile de la contactul sexual infectant, n
regiunea genital apare iniial o papul sensibil, cu eritem
n jur, care se transform n pustul i apoi n eroziune care
ulcereaz. Leziunile sunt dureroase, nconjurate de eritem i
edem. Leziunea sngereaz uor la atingere. ancrul poate
fi singular (mai ales la brbat) sau multiplu (n special la
femeie), fiind raportate pn la 10 ulceraii la un pacient.
Ganglionii regionali, unilateral, sunt mrii, dureroi i
pot supura. Nu sunt depite limfaticele nvecinate.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu sifilisul, infecia cu
herpes simplex, limfogranulomatoza venerian.
Produsul patologic destinat examenului bacteriologic
se obine prin raclarea secreiei de sub marginea ancrului i
prin recoltarea de puroi din abces.
Pe frotiul din produs patologic Haemophilus ducreyi
apare ca bacili fini, Gram negativi, dispui n perechi sau
156
lanuri asemnate cu bancurile de peti, frecvent n
asociere cu alte microorganisme piogene.
Cultivarea n vederea izolrii este relativ dificil:
crete slab pe geloza chocolat, necesit doar factor X,
crete mai bine pe medii agarizate suplimentate cu 20-30%
snge de iepure i 5% ser fetal de viel. Incubarea se face la
33C, n prezena a 10% CO
2
, n atmosfer cu 90-95%
umiditate. Coloniile apar dup 72 de ore, pe geloza chocolat
sunt mici, cenuii, plate, netede, lucioase iar pe geloza
snge sunt nconjurate de hemoliz beta. Identificarea se
face pe baza caracterelor metabolice, a producerii de indol,
ureaz i ornitindecarboxilaz, necesitatea factorilor de
cretere. Este indicat efectuarea antibiogramei.
n diagnosticul ancrului moale se mai poate folosi
reacia n lan a polimerazei (PCR) i imunofluorescena
indirect cu anticorpi monoclonali dar aceste metode nu sunt
la ndemna fiecrui laborator.
IMUNITATE
Exist rspuns imun umoral i celular de scurt
durat dar nu exist imunitate fa de reinfecie.
TRATAMENT
n ancrul moale se poate utiliza ceftriaxon,
ciprofloxacin, biseptol sau eritromicin pentru o perioad de
2 sptmni.
157
GENUL GARDNERELLA
Cuprinde o singur specie, Gardnerella vaginalis
(fost Haemophilus vaginalis).
GARDNERELLA VAGINALIS
DEFINIIE. NCADRARE
Gardnerella reunete cocobacili Gram variabili,
imobili, nesporulai, facultativ anaerobi (exist i tulpini
anaerobe), catalaz, oxidaz, ureaz i indol negativi. Au un
metabolism fermentativ lent cu formare de acid acetic.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Este o bacterie prezent n vaginul a 5% din fetele
virgine i a 14 69% din femeile active sexual.
Poate fi izolat din flora uretrei anterioare a
partenerilor sexuali ai femeilor cu vaginoz bacterian.
A fost izolat rar din flora ano-rectal a adulilor
heterosexuali i a copiilor, din sperma cuplurilor sterile i din
orofaringe.
Pe frotiul din cultur aspectul morfotinctorial apare
diferit n funcie de compoziia mediului i vrsta culturii.
Din cultura de 24 de ore pe geloz snge apare ca
bacili fini Gram variabili sau cocobacili. Sunt bacterii imobile.
158
Pe frotiul din cultura de pe agar Gardnerella vaginalis
apare ca bacili scuri, Gram negativi (nu apar forme
filamentoase!) iar din mediul cu amidon are aspect polimorf,
cu corpul bacterian striat.
n hemocultura de 48 de ore i n cultura tnr de pe
mediii cu ser apar frecvent forme Gram pozitive.
Studiile referitoare la ultrastructura peretelui bacterian
au artat c acesta este similar cu al bacteriilor Gram
pozitive cu meniunea c este mult mai subire pentru c
stratul de peptidoglican este mai slab reprezentat.
Pe frotiul efectuat din scurgerea vaginal a femeilor
cu vaginoz se evideniaz aa-numitele clue-cells
Gardnerella ader i acoper marginea celulelor epiteliale
care apar ca celule cu margini neclare, cu aspect granular.
Sunt considerate indicatorul cel mai relevant al vaginozei
bacteriene.
Alturi de aceste celule cu cuie este prezent pe
frotiu flor de asociaie mixt constnd din:
o Bacili sau cocobacili Gram negativi: Prevotella,
Porphyromonas;
o Bacili sau cocobacili Gram variabili: Gardnerella
vaginalis;
o Lactobacili aproape abseni.
Caractere de cultur
Crete pe medii speciale, incubate la 35-37C n
atmosfer de 5% CO
2
. Tulpinile strict anaerobe trebuie
incubate ntr-o atmosfer de 85% N
2
, 10% H
2
i 5% CO
2
.
Mediile trebuie s conin acid folic, acid nicotinic, adenin,
159
biotin, niacin, tiamin, triptofan, baze purinice i
pirimidinice. Nu trebuie s conin factorul X (hemina) sau
factorul V (NAD) ci doar un factor existent n stroma
hematiilor.
Pentru o bun izolare din produsele patologice
polimicrobiene, n mediul de cultur se adaug suplimente
alctuite din 2-3 substane selective: acid nalidixic,
amfotericin, colistin, gentamicin.
Este sensibil la polianetol sulfonat de sodiu
(anticoagulant) care nu trebuie s fie prezent n mediile
pentru hemocultur.
Dup 24 de ore apar colonii mici cu diametrul sub 0,5
mm, nconjurate de hemoliz beta pe agar cu snge de om
sau de iepure i nehemolitice pe agar cu snge de berbec.
Coloniile sunt mai bine vizibile dup 48 ore de incubare i au
aspecte diferite n funcie de mediul de cultur.
Sunt bacterii aerobe dei exist i tulpini anaerobe.
Sunt catalaz, oxidaz, ureaz i indol negative. Au un
metabolism fermentativ lent cu formare de acid acetic.
Pe baza producerii de lipaz, beta-galactozidaz i a
hidrolizei hipuratului de sodiu se pot identifica 8 biotipuri de
G. vaginalis dintre care biotipurile 1, 5, 6 sunt cele mai
frecvente. Biotiparea este util pentru studiile
epidemiologice.
160
Gardnerella vaginalis este considerat patogen genito-
urinar implicat etiologic n vaginoza bacterian dei rolul ei
etiologic este controversat. La gravide vaginoza bacterian
poate duce la nateri premature, la ruptura prematur a
membranelor, la corioamniotit.
Poate fi implicat i ntr-o serie de afeciuni
extragenitale: materne, neonatale, ale tractului uro-genital la
femeie i urinar la brbat, n infecii supurative, bacteriemii,
septicemii.
Vaginoza bacterian reunete manifestrile clinice
datorate disbiozei vaginale de etiologie neprecizat. Se
caracterizeaz prin nlocuirea lactobacililor cu germeni ca G.
vaginalis i cu bacterii anaerobe ca Mobiluncus,
Bacteroides, pacientele respective avnd frecvent i
micoplasme n secreia vaginal.
Clinic femeia prezint scurgeri vaginale alb-cenuii,
omogene, cu miros de pete stricat.
Produsele patologice pentru diagnosticul de laborator
sunt: secreia vaginal, secreia uretrei anterioare la brbat,
snge etc. n funcie de localizarea infeciei.
Un test rapid de diagnostic al vaginozei bacteriene (la
patul pacientei) const n tratarea secreiei vaginale
proaspt recoltate cu KOH 10%. n caz de vaginoz se va
detecta miros de pete.
161
Recoltarea secreiilor se face cu 2 tampoane de
bumbac, sterile: unul pentru frotiu i unul pentru
nsmnare.
Din secreia vaginal a femeilor cu vaginoz
bacterian se efectueaz preparat umed i frotiu.
Pe preparatul umed se vizualizeaz celule epiteliale
exfoliate, cu margini neclare, cu aspect granular datorat
aderenei numeroaselor bacterii pe suprafaa lor.
Frotiul nu se fixeaz la flacr pentru c fixarea
termic altereaz morfologia celulelor. Este de preferat
fixarea cu metanol absolut timp de 5-10 minute pentru a
prezerva morfologia celulelor i a leucocitelor. Pe frotiul
Gram se vd clue-cells i alte microorganisme (vezi
caractere morfologice).
Dac nsmnarea produsului recoltat nu se poate
face imediat unul din tampoanele de recoltare se introduce
n mediul de transport Amies din care se vor face treceri pe
medii speciale n interval de 24 de ore.
Pentru izolarea G.vaginalis sunt utilizate medii
speciale: agarul HBT (human Blood Tween 80) sau agarul
PSD (Peptone Starch Dextrose), Columbia agar selectiv,
agar Vaginalis etc. Condiiile de incubare i caracterele de
cultur au fost redate mai sus.
Identificarea speciei este dificil i impune utilizarea a
cel puin 3 teste cu valoare maxim. Se poate face
biotiparea, tipizarea cu metode de biologie molecular sau
identificare cu truse API Coryne.
Tot pentru identificare se poate folosi testul inhibiiei
difuzimetrice cu microcomprimate de:
162
o 50 g metronidazol care o inhib;
o 5 g trimetoprim care o inhib;
o 1 mg sulfonamid inhibiie absent.
Gold standard-ul de diagnostic al vaginozei
bacteriene este examenul direct al secreiei vaginale i nu
izolarea G. vaginalis ntruct aceasta poate fi prezent i pe
mucoasa vaginal a femeii sntoase. Izolarea este
costisitoare i aproape inutil, fr a fi decisiv.
TRATAMENT
Metronidazolul este considerat antibioticul de elecie
pentru vaginoza bacterian i pentru tratamentul sistemic al
infeciilor extravaginale cauzate de flora asociat vaginozei
bacteriene.
Infeciile sistemice avnd G. vaginalis ca singur agent
etiologic pot fi tratate cu ampicilin, amoxicilin pentru c nu
au fost identificate nc tulpini productoare de beta-
lactamaz. Nu este recomandat efectuarea antibiogramei
pentru G. vaginalis.
GENUL LEGI ONELLA
DEFINIIE. NCADRARE
Familia Legionellaceae cuprinde peste 42 de specii
ncadrate n 64 serogrupe. Dintre acestea, doar 20 de specii
au fost izolate din infecii umane. Legionella pneumophila
este responsabil de 90% din cazurile de legioneloz,
163
urmat de Legionella micdadei, Legionella bozemanii,
Legionella dunoffii, Legionella longbeachae etc.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Nu face parte din flora saprofit uman izolarea ei din
produsele patologice umane fiind asociat cu boala. Nu a
fost izolat niciodat n pmnt uscat, n apa de mare sau la
animal.
Se dezvolt n apele dulci: lacuri, ruri, noroaie ca i
n bazinele i rezervoarele de ap artificiale, n reeaua de
canalizare unde triete n simbioz cu componenii
microbiocenozelor respective. A fost izolat n apa menajer
fiind asociat cu temperatura sczut a apei calde (sub
55C), temperatur insuficient pentru distrugerea bacteriei.
Poate infecta i se poate replica n organismul
protozoarelor care triesc n bazinele de ap sau n sistemul
de alimentare cu ap (Acanthamoeba, Hartmanella spp.). n
interiorul amibelor, nu sunt distruse de enzimele lizozomale
i se replic n fagozom. Legionella supravieuiete n amibe
ceea ce i permite s persiste n natur i s se
rspndeasc prin intermediul chisturilor de amibe.
Colonizarea i multiplicarea Legionellei n bazinele de
ap artificiale este favorizat de: temperatura de 25-42C;
stagnarea apei; sedimente; prezena protozoarelor rizopode
sau flagelate n bazinele respective.
164
Germenii din genul Legionella sunt bacili Gram
negativi, mici, cu forme filamentoase n culturile vechi. Se
coloreaz greu cu coloraiile obinuite fiind mai uor de
evideniat prin impregnare argentic. n funcie de
temperatur, pot avea sau nu flageli care s le asigure
mobilitatea. Sunt nesporulai, necapsulai, strict aerobi.
Caractere de cultur
Sunt bacterii strict aerobe care cultiv numai pe medii
suplimentate cu L-cistein, sruri de fier, diveri aminoacizi
i factori de cretere. Mediul de cultur trebuie s aib un
pH exact de 6,9. Pentru cultivare este foarte bun mediul
BCYE (buffered charcoal yeast extract -cetoglutarat) ai
crui componeni i stimuleaz creterea. Mediile trebuie
incubate la 35C n atmosfer mbogit cu CO
2
.
Crete lent, coloniile apar dup 3-5 zile de la
inoculare. Coloniile sunt rotunde, netede, au luciu rou-
albastru-verzui, au caracter filamentos. Jocul luminii pe
suprafaa lor le face s par colonii cu aspect neregulat.
Sunt bacterii catalaz pozitive, slab oxidaz pozitive.
Sunt incapabile s descompun prin fermentare sau oxidare
zaharurile, nu produc nitrat-reductaz i nici ureaz. Sunt
strict aerobe i necesit medii mbogite pentru cultivare.
Sunt relativ rezistente n mediul extern. Rezist:
- un an n apa de robinet, la 4C;
165
- patru luni n apa distilat;
- 30 minute la pH de 4,2;
- n apele reziduale clorinate din sistemul
de alimentare cu ap la o concentraie
sczut de clor.
Sunt sensibile la aciunea dezinfectantelor uzuale:
fenoli, compui cuaternari de amoniu i a celor pe baz de
clor.
Sunt rezistente la peniciline i la unele cefalosporine
prin producere de beta-lactamaz. Sunt sensibile la
macrolide, flurochinolone.
Sunt sensibile la uscciune. n rezervoarele de ap,
protozoarele rizopode i ciliate le inger fr a le distruge,
protejndu-le n mediile srace nutritiv ca i de uscciune.
Structura antigenic
Legionella pneumophila are urmtoarele antigene:
- lipopolizaharidul (LPS), bogat n acizi grai, are
activitate similar cu endotoxina bacteriilor Gram negative.
Poriunea sa polizaharidic constituie antigenul O pe baza
cruia s-au identificat 15 serogrupe de Legionella
pneumophila din care serogrupul 1 este divizat prin anticorpi
monoclonali n subtipuri;
- proteina major a membranei externe (MOMP
- major outer membrane protein) are specificitate de specie
dar este comun tuturor serogrupelor de Legionella
pneumophila;
- antigenul flagelar H are specificitate de tip.
166
Au fost identificate 50 serogrupe de Legionella
pneumophila dintre care serogrupele 1, 4, 6 sunt n principal
cauzatoare de infecii umane.
Rspuns imun
Imunitatea este asigurat n principal de imunitatea
mediat celular fapt care explic de ce bacteria a fost izolat
mai frecvent de la pacieni imunodeprimai. Limfocitele T
activate produc limfokine care stimuleaz activitatea
antimicrobian a macrofagelor mpiedicnd astfel replicarea
intracelular a bacteriei.
Imunitatea mediat umoral joac un rol secundar n
aprarea antiLegionella. Anticorpii au rol modest n
imunitate, sunt anticorpi opsonizani. Apar la 7 zile de la
debutul bolii, ating nivel maxim dup o lun, se menin 2-3
luni dup care dispar.
Sunt bacterii facultativ intracelulare. Tulpinile de
Legionella pneumophila au diferite grade de virulen n
funcie de prezena sau absena unor structuri. Sunt
patogene prin:
- glicocalix un nveli dispus distal peretelui
bacterian prezent la unele tulpini (slime). Prin structura sa
fibrilar asigur protecia bacteriei. Funcioneaz ca ligand la
mucoasa respiratorie sau la suprafee inerte (mase plastice,
cauciuc, sticl, metal);
- flagelii care mediaz aderena de celulele
pulmonare ca prim pas n iniierea infeciei. Tulpinile care nu
dispun de flageli nu cauzeaz mbolnvire;
167
- endotoxina lipopolizaharidic;
- exotoxine- insuficient studiate;
- proteaze.
Legionella pneumophila este implicat etiologic n
pneumonii cu evoluie sever.
Sursele de contaminare sunt, cel mai adesea,
instalaiile de distribuie a apei, n special a celei calde:
robinete, duuri, bazine de balneoterapie, ape termale,
fntni, sistemele de climatizare, turnurile de rcire a apei
iar n mediul de spital barbotoarele de umidificare a
oxigenului, echipamentele de tratament prin aerosoli.
Poarta de intrare este tractul respirator i mai rar
plgile. Transmiterea se realizeaz prin inhalarea aerosolilor
contaminai fie cu bacteria fie cu amibe infectate, provenite
din instalaiile de aer condiionat, din nebulizatoare, turnuri
de rcire a apei, duuri etc. Ajunge n alveolele pulmonare,
ptrunde n macrofage i n monocite unde supravieuiesc i
se multiplic provocnd distrugerea acestor celule. Se
instaleaz o alveolit purulent extensiv.
Legionella cauzeaz:
- pneumonie sever numit i boala
legionarilor. A fost diagnosticat pentru prima dat n 1976
la a 58-a convenie anual a Legiunii Americane cnd s-au
mbolnvit 182 persoane din care 29 au decedat. Un an au
durat cercetrile pn cnd McDade a izolat i identificat
noua bacterie care a fost numit Legionella pneumophila. S-
a dovedit transmiterea bacteriei prin sistemul de climatizare
168
al hotelului din Philadelphia unde avea loc reuniunea.
Analizele retrospective au scos n eviden epidemii de
pneumonie anterioare acestui episod, dar cu manifestri
clinice similare. S-a izolat bacteria i dintr-un produs
patologic stocat din 1943. Perioada de incubaie a bolii este
de 8-10 zile dup care apare febr de peste 40C, tuse
seac sau productiv, cefalee, letargie, encefalopatie, diaree
apoas, grea, vom, dureri abdominale, mialgii, stare de
ru, manifestri psihice etc. La examenul clinic pacientul
prezint febr, hipotensiune, bradicardie, tahipnee, murmur
vezicular estompat, agitaie. Pacientul decedeaz prin
detres respiratorie i insuficien renal;
- boala non-pneumonic este numit i febra
de Pontiac. Este cauzat de Legionella pneumophila,
Legionella micdadei, Legionella feelei, Legionella anisia.
Este o form mai blnd de pneumonie, cu o perioad de
incubaie mai scurt, cu debut acut, cu febr, mialgii, cu
evoluie autolimitat;
- infecii extrapulmonare n special infecii ale
plgilor chirurgicale, sunt cauzate de Legionella
pneumophila, Legionella micdadei.
Diagnosticul bacteriologic este esenial dar dificil.
Se preleveaz sput, exsudate bronhopulmonare
recoltate pin puncie transtraheal sau prin aspiraie
endobronic, probe de biopsie pulmonar, lichid de
spltur bronhoalveolar, exsudate seroase, snge, puroi.
169
Se utilizeaz imunofluorescena direct care d
rezultate corespunztoare i rapide dac este practicat pe
prelevate de calitate utiliznd seruri imune specifice de
Legionella pneumophila serogrup 1. De menionat c pot
apare reacii ncruciate cu Pseudomonas spp., Bordetella
spp., Bacteroides spp.
Se mai pot examina seciuni histopatologice colorate
cu impregnaie argentic.
Cultivarea germenului, metod de referin, este
dificil i se face doar la cererea expres a medicului curant.
Diagnosticul indirect se practic prin reacii de
imunofluorescen indirect, reacia de microaglutinare,
teste ELISA. Semnificaie diagnostic are seroconversia sau
dinamica semnificativ a anticorpilor n seruri pereche.
Diagnosticul serologic are i el limite n sensul c anticorpii
apar tardiv, creterea lor semnificativ necesit 4-8
sptmni, i aproximativ 20-30% din pacieni nu dezvolt
rspuns imun umoral.
O modalitate de diagnostic cu sensibilitate i
specificitate bun const n detectarea antigenului de natur
lipopolizaharidic pe care 80% din pacieni l excret prin
urin ncepnd din zilele 1-3 de boal. Detectarea se poate
face prin metode radioimune (RIA), ELISA, teste de
latexaglutinare. Avantajele testului constau n simplitate i
rapiditate, n recoltarea mai uoar a urinii dect a sputei i
n persistena antigenului n urin i la pacienii aflai sub
tratament antibiotic. Antigenul urinar poate rmne pozitiv
luni de zile dup vindecarea episodului acut.
170
Alt modalitate de diagnostic ar fi reacia n lan a
polimerazei (PCR) aplicat probelor de urin, ser, lichidului
de spltur bronic dar nu este la ndemna oricrui
laborator.
TRATAMENT
Antibiograma nu este util n tratamentul
legionelozelor datorit dificultilor de cultivare a bacteriei i
a ritmului lent de cretere. De asemenea, datorit localizrii
intracelulare a microorganismului rezultatele antibiogramei
nu corespund cu eficiena tratamentului in vivo.
Macrolidele, rifampicina, fluorochinolonele sunt active
in vivo avnd mare capacitate de penetrare intracelular i
efecte bactericide.
Sursa de infecie este apa din rezervoarele naturale
sau artificiale, apa din instalaiile de aer condiionat, din
nebulizatoare, din turnurile de rcire, din sistemul de
alimentare cu ap etc. Transmiterea se realizeaz prin
inhalarea de aerosoli contaminai. Nu exist transmitere
interuman.
Receptivitatea este general, mai mare la persoane
care prezint anumii factori de risc: vrsta peste 50 de ani,
imunodeprimai (prin neoplazii, infecie HIV, corticosteroizi),
fumtori, alcoolici, boli cronice pulmonare sau cardiace,
diabet zaharat, sexul masculin, boli renale sau hepatice,
intervenii chirurgicale etc.
171
Boala este mai frecvent n lunile de var cnd
funcioneaz intens instalaiile de aer condiionat. De
asemenea sunt frecvente infeciile nosocomiale care apar
prin aspiraie, prin intermediul aparaturii de susinere a
respiraiei, a materialelor cltite cu ap de robinet, a
nebulizatoarelor, umidificatoarelor etc.
Profilaxia const n controlul i dezinfecia apei din
rezervoare i n furnizarea apei calde menajere la
temperaturi mari care s distrug Legionella, clorinarea
corespunztoare a apei, utilizarea apei sterile pentru
splarea anumitor instalaii etc.
GENUL MORAXELLA
DEFINIIE. NCADRARE
Pe baza studiilor de secveniere a ARNr 16S i de
hibridare a ADN s-a constituit o nou familie: Moraxellaceae
n care au fost incluse genurile Moraxella, Acinetobacter,
Psychrobacter.
Genul Moraxella reunete dou subgenuri: Moraxella
i Branhamella. n subgenul Moraxella au fost incluse 6
specii din care patogene pentru om sunt: M.lacunata,
M.osloensis i M.nonliquefaciens. Subgenul Branhamella
cuprinde o singur specie, oportunist, B. catarrhalis, care a
fost cunoscut i sub numele de Micrococcus catarrhalis,
Neisseria catarrhalis. n prezent se folosete numele de
Moraxella catarrhalis.
172
CARACTERE GENERALE
Habitat
Germenii din genul Moraxella colonizeaz mucoasele
omului i animalelor fiind localizai n special n tractul
respirator superior.
n primul an de via un procent de 28-100% din copii
vor avea tractul respirator colonizat cu M. catarrhalis,
procent care scade la 1-10% la aduli. Transmiterea se
realizeaz pe cale aerogen prin picturi naso-faringiene.
M.osloensis este o specie comensal a tractului
genital.
Speciile de Moraxella sunt cocobacili Gram negativi,
dispui n diplo sau n lanuri scurte, asemntori cu
Neisseriile. Nu prezint cili, spor sau capsul.
M.osloensis poate mbrca aspectul de bacili foarte
subiri, uneori cu aspect filamentos.
Caractere de cultur
Sunt bacterii strict aerobe. Sunt pretenioase nutritiv
necesitnd medii mbogite, geloz chocolat i o
temperatur de incubare de 35C. Moraxella catarrhalis este
nepretenioas, crete i pe medii simple la temperatura
camerei. Coloniile sunt mici, de tip S, nehemolitice pe
geloz snge.
Pe mediul cu ser coagulat Moraxella lacunata
formeaz colonii S care se afund n mediu datorit aciunii
enzimelor proteolitice.
173
Speciile din genul Moraxella sunt azaharolitice,
oxidaz i catalaz pozitive. Moraxella catarrhalis este
azaharolitic: nu descompune zaharoza, glucoza, maltoza i
lactoza. Este oxidaz pozitiv, catalaz pozitiv, produce
DN-az, reduce nitraii/nitriii, hidrolizeaz tributirina.
Structura antigenic
Componentele antigenice ale tulpinilor de Moraxella
catarrhalis fa de care se formeaz anticorpi sunt:
proteinele peretelui celular, lipooligozaharidele i proteinele
membranei externe.
Rspuns imun
Anticorpii fa de Moraxella catarrhalis se formeaz
treptat, cu vrsta, titrul de IgG crescnd pe durata copilriei.
Rspunsul imun fa de proteinele membranei externe
aparin subclasei IgG
3
.
Cu toate c este considerat n continuare ca germen
oportunist, Moraxella catarrhalis posed o endotoxin de
natur lipopolizaharidic asemntoare cu cea a speciilor de
Neisseria care pare a avea rol n procesul patologic. Unele
tulpini de Moraxella catarrhalis sunt patogene prin:
- pili/fimbrii care asigur aderena la epiteliul
respirator
- producerea unei structuri proteice care confer
rezisten fa de aciunea complementului
174
- exprimarea unor proteine specifice fixatoare de
fier care acioneaz ca receptori pentru transferin i
lactoferin.
Speciile de Moraxella implicate n patologia uman
sunt condiionat patogene determinnd infecii cu evoluie
uoar:
- M.lacunata determin conjunctivite, keratite;
- M.nonliquefaciens cauzeaz bronhopneumonii;
- M.osloensis este implicat etiologic n septicemii,
meningite, osteomielite, artrite septice;
- M.catarrhalis este un agent etiologic comun al
otitei medii sau a sinusitei, ocazional a laringitei. A fost
izolat de la pacieni cu traheobroit sau pneumonie,
pacieni care sufereau de afeciuni pulmonare cronice. La
pacieni imunodeprimai poate cauza bacteriemie sau
meningit. Bacteriemia poate conduce la focare locale de
infecie cum ar fi osteomielit sau artrit septic.
M.catarrhalis poate fi de asemenea asociat cu infecii
nosocomiale. Mai rar poate cauza oftalmia neonatal,
conjunctivit, keratit, infecii urinare, infecii ale plgilor.
Majoritatea infeciilor cauzate de Moraxella catarrhalis
la copii sunt localizate la nivelul tractului respirator superior
(incluznd otita, sinusita) iar la aduli la nivelul tractului
respirator inferior. Produsele patologice prelucrate vor fi:
175
secreii din urechea medie i/sau naso-faringe, sput,
aspirat sinusal, transtraheal sau transbronic, snge, lichid
peritoneal, secreii din plgi, urin.
Izolarea tulpinilor de Moraxella catarrhalis din
produsele patologice recoltate de la copil trebuie
documentat bine pentru a avea semnificaie clinic
cunoscut fiind procentul mare de copii colonizai n tractul
respirator cu aceast bacterie. n schimb, la adult, toate
culturile pozitive au importan clinic.
Pe frotiul din produs patologic se evideniaz
diplococi Gram negativi. Confirmarea diagnosticului se face
pa baza izolrii germenului n cultur. Pe geloza snge sau
geloza ocolat, dup 48 de ore de incubare, apar colonii
mici, opace, nehemolitice care alunec pe suprafaa
mediului dac sunt mpinse cu ansa.
Identificarea se face pe baza caracterelor biochimice:
lipsa activitii zaharolitice, testul superoxol, testul producerii
DN-azei, testul de reducere a nitrailor/nitriilor.
Sunt disponibile teste rapide de identificare a tulpinilor
de Moraxella catarrhalis care au la baz capacitatea
bacteriei de a hidroliza tributirina spre deosebire de
Neisseria spp. care nu au aceast capacitate.
Diagnosticul serologic al infeciilor cu Moraxella
catarrhalis nu se practic.
TRATAMENT
Moraxella spp. este sensibil la aciunea penicilinelor,
cefalosporinelor, aminoglicozidelor, rifampicinei etc.
176
Trebuie menionat c specia Moraxella catarrhalis
este rezistent la penicilin prin producere de beta-
lactamaze tratamentul indicat fiind cel cu cefalosporine orale
rezistente la beta-lactamaze sau cu asocieri de antibiotice
cu inhibitori de beta-lactamaz.
Bacili gram pozitivi, aerobi, nesporulai
GENUL CORYNEBACTERI UM
DEFINIIE, NCADRARE
Difteria este descris nc din antichitate de
Hippocrate. n 1821 Bretonneau face descrierea clinic a
bolii, difereniind difteria de alte infecii ale tractului
respirator. n 1883 Klebs a identificat, n exsudatul
membranos al pacienilor cu difterie, agentul responsabil pe
care Loeffler reuete s-l cultive n 1884. n 1888 Roux i
Yersin demonstreaz rolul toxinei n patogeneza bolii. n
1890, Behring descoper antitoxina iar n 1923 Ramon
produce anatoxina difteric. n anul 1970 este precizat
mecanismul molecular de aciune al toxinei.
Bacilii din genul Corynebacterium se definesc ca
bacili mici sub form de mciuc: coryne = mciuc;
bakterion = baston mic.
177
Genul cuprinde bacili Gram-pozitivi, uor ncurbai,
mciucai, aezai sub form de litere sau n palisade,
nesporulati, necapsulai, imobili, aerobi i facultativ anaerobi.
n genul Corynebacterium se distinge grupul
Corynebacterium diphtheriae care include specia cea mai
important Corynebacterium diphtheriae (bacilul difteric), i
C. ulcerans, C. pseudotuberculosis.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Habitatul este strict uman, Corynebacterium
diphtheriae fiind prezent n tractul respirator superior uman
la 3-5% din persoanele sntoase, precum i la nivel
tegumentar.
Corynebacterium diphtheriae se prezint ca bacil
Gram pozitiv, neramificat nesporulat, necapsulat, imobil.
Bacteria are adesea form de mciuc i se prezint sub
form de grmezi asemntoare cu palisada, cu pachete de
ace cu gmlie, cu literele alfabetului latin (V, L) sau cu
literele chinezeti.
Unele tehnici de colorare (Del Vecchio, Neisser)
evideniaz granulaii metacromatice n interiorul corpului
bacterian (granulaii Babe-Ernst).
Aceste aspecte morfologice sunt destul de
caracteristice permind diferenierea de corynebacteriile
comensale (bacili difteroizi) care sunt mai scuri i mai groi.
178
Caractere de cultur
Se poate multiplica n aerobioz sau anaerobioz,
bacilul difteric cere prezena a numeroi factori de cretere
(a fierului n special) dezvoltndu-se mai bine pe medii
mbogite cu proteine animale (ou, ser, snge).
Mediul Loeffler cu ser coagulat este mediul clasic
utilizat pentru izolarea Corynebacterium diphtheriae.
Coloniile se dezvolt n 8-12-18 ore, sunt colonii R, alb-
glbui, lucioase, bombate iar aspectul pe frotiu este cel
caracteristic.
Mediul cu geloz, snge, cistin i telurit (Gundel-
Tietz) este selectiv prin teluritul de potasiu care inhib
dezvoltarea majoritii bacteriilor prezente n rino-faringe. Pe
acest mediu Corynebacterium diphtheriae crete sub form
de colonii negre datorit reducerii teluritului la telur metalic.
Dup aspectul coloniilor deosebim 3 tipuri de
Corynebacterium diphtheriae, cu grade diferite de
patogenitate:
- tipul gravis produce colonii nehemolitice, mari, cu
suprafa granular, gri-negre, n "margaret", cu margini
crenelate (colonii R);
- tipul mitis produce colonii hemolitice, convexe, cu
margini circulare, negre, de tip S;
- tipul intermedius are colonii nehemolitice, mici, cu
margini circulare, negre, cu suprafaa granular (S-R).
Mediul Tinsdale (agar, ser, cistin, telurit, tiosulfat)
este de asemenea selectiv. Producerea de H
2
S prin
descompunerea cistinei imprim o culoare brun mediului
din jurul coloniei negre de Corynebacterium diphtheriae.
179
n cursul diagnosticului unei infecii cu bacil difteric
este necesar utilizarea mediului de mbogire OCST (ou-
cistein-ser-telurit).
Corynebacterium diphtheriae este un bacil catalaz
pozitiv, ureaz negativ. Descompune glucoza, dextrina, nu
descompune zaharoza. Reduce nitraii, descompune cistina
cu eliberare de H
2
S, reduce srurile de telur la telur metalic,
produce bacteriocine.
Rezistena n mediul extern este medie. Persist timp
ndelungat (5 sptmni), ferit de uscciune i lumin, mai
ales pe lenjerie, n fragmente din falsele membrane, praf. Pe
mediile de cultur, la temperatura camerei este viabil timp
de 2 sptmni.
Este distrus de cldura umed (10 minute la 58C; 1
minut la 100C), alcool sau antiseptice uzuale, precum i de
antibiotice (eritromicin, penicilin, clindamicin etc.), de
elecie fiind eritromicina.
Structura antigenic
Corynebacterium diphtheriae posed antigene O
polizaharidice, comune tuturor tulpinilor i antigene proteice
de suprafa K cu specificitate de tip. S-au identificat, prin
reacii de aglutinare, 13 tipuri de Corynebacterium
diphtheriae gravis, 4 tipuri de intermedius i 40 de tipuri de
mitis. Cu toate acestea nu s-a putut elabora o clasificare
180
serologic satisfctoare, n diagnostic nefiind practicate
identificrile serologice.
Corynebacterium diphtheriae produce bacteriocine
care permit tiparea tulpinilor.
Cea mai important structur antigenic este
reprezentat de toxina difteric, identic la toi bacilii difterici
toxigeni.
Rspuns imun
Rspunsul imun n difterie este umoral. Anticorpii
antimicrobieni, specifici de tip, nu ofer protecie. Anticorpii
antitoxin neutralizeaz toxina, au caracter protectiv dac
titrul lor atinge valoarea de 0,03 UA/ml.
Statusul imun post-boal sau post-vaccinare se
apreciaz prin dozarea titrului de anticorpi antitoxici prin
reacii ELISA (protector la peste 0,03 uA/ml) sau prin
hemaglutinare pasiv (titru protector peste 1/640).
Bacilul difteric poate fi patogen prin multiplicare la
poarta de intrare i toxinogenez.
Toxina difteric este aceeai pentru toate tulpinile
productoare. Este o exotoxin de natur proteic
constituit dintr-un lan polipeptidic termolabil cu greutatea
molecular de 62 kDa. Exotoxina are 2 fragmente:
- fragmentul A (24 kDa) care constituie
suportul pentru activitatea toxic
- fragmentul B (38 kDa) care permite
fixarea de receptorul celular i ptrunderea fragmentului A.
181
Dup fixarea toxinei de receptorul celular, fragmentul
A clivat de enzimele membranare ptrunde n celul prin
endocitoz. n citoplasma celulei, activat, fragmentul A
desfoar activitate enzimatic de ADP-riboxilaz care, n
prezena NAD-ului celular, inhib factorul de elongare 2
necesar constituirii lanurilor polipeptidice. n acest fel este
blocat sinteza proteinelor celulare.
Exotoxina difteric este produs doar de tulpinile care
posed gena tox+ purtat de bacteriofagul temperat .
Gena tox+ este inhibat de un represor prezent pe
cromozom, activ n prezena fierului.
Exotoxina difteric poate afecta toate celulele
organismului, n primul rnd ale inimii (miocardit), nervilor
(demielinizare) i rinichilor (necroz tubular).
Boala este specific omului, se numete difterie i se
manifest prin leziuni locale datorate colonizrii esuturilor i
prin leziuni generale, la distan, datorate aciunii exotoxinei.
Poarta de intrare a bacilului difteric poate fi
reprezentat de tractul respirator (faringe, nas), de leziuni
tegumentare sau, mai rar, de mucoasa genital.
Corynebacterium diphtheriae nu are capacitate
invaziv. Se multiplic la poarta de intrare unde cauzeaz o
inflamaie local. n acelai timp, n cazul tulpinilor infectate
cu bacteriofagi tox+ ncepe sinteza toxinei.
Toxina elaborat local induce apariia unei "structuri"
compuse din fibrin, leucocite, eritrocite, celule epiteliale
respiratorii moarte i bacterii, respectiv falsa membran de
182
culoare gri-maronie, foarte aderent de esutul subiacent.
ncercarea de a ndeprta falsa membran duce la sngerri
la nivelul submucoasei prin ruperi de capilare.
Falsa membran poate s apar la nivel amigdalian,
faringian, nazal, genital, sau se poate extinde, acoperind
faringele, obstrucionnd arborele traheobronic.
La adpostul falsei membrane, baciIul i continu
multiplicarea i sinteza de toxin care difuzeaz pe cale
sanguin i conduce la apariia unor tulburri la distan:
tulburri de ritm cardiac, miocardit, dificulti vizuale, de
vorbire, de nghiire etc.
Difteria este o toxiinfecie, iar fixarea toxinei pe
celulele "int" este practic ireversibil, astfel nct decizia
instituirii tratamentului trebuie luat rapid.
Diagnosticul bacteriologic este util numai pentru
confirmarea suspiciunii de difterie i n scopuri
epidemiologice, deoarece tratamentul specific se instituie
fr ntrziere, fr a atepta finalizarea diagnosticului
bacteriologic.
Diagnosticul de laborator al difteriei necesit
evidenierea unei tulpini toxigene de Corynebacterium
diphtheriae.
Prelevatele prelucrate de la purttori sunt secreia
faringian, nazal recoltate cu cte un tampon i
nsmnate n mediul de mbogire OCST.
De la bolnav se ndeprteaz falsa membran i se
terge suprafaa subiacent (n falsa membran bacilii nu
183
sunt viabili) cu 3 tampoane: unul pentru frotiu, unul pentru
mediul de mbogire i unul pentru mediul Loeffler.
Examinarea frotiului realizat din produsul patologic
colorat Gram i cu albastru de metil este rareori concludent
dar poate ridica suspiciunea de difterie dac se evideniaz
bacili Gram pozitivi cu morfologie i dispoziie spaial
asemntoare bacilului difteric.
nsmnarea trebuie fcut rapid, pe un mediu de
mbogire i pe mediul Loeffler. Pe acesta din urm, bacilul
difteric crete repede fiind foarte important examinarea
culturilor la 6, 12 i 18 ore. Diagnosticul poate fi realizat mai
rapid atunci cnd se obin culturi din care, dup circa 4-6
ore, se fac frotiuri care se coloreaz imunofluorescent.
Repicarea coloniilor suspecte se face pe medii
mbogite, coninnd telurit pentru a inhiba flora de
asociaie. Identificarea tulpinilor de Corynebacterium
diphtheriae ine cont de caracterele culturale i biochimice
amintite mai sus.
Evidenierea producerii de exotoxin de ctre tulpina
de Corynebacterium diphtheriae izolat se face prin:
- inoculare la animal de laborator. Se inoculeaz unui
cobai, subcutan, o suspensie de bacil difteric. Dac tulpina
este productoare de exotoxin animalul moare n 48-72 de
ore prezentnd un edem alb, moale, gelatinos la locul
inoculrii, cu adenopatie satelit i hipertrofia cu congestie
hemoragic a capsulelor suprarenale.
Inocularea toxinei nu produce modificri locale ci doar
modificrile la distan, fiind de asemenea letal.
- reacia clasic de imunoprecipitare, testul Elek;
184
- toxicitatea pe linii de celule Vero celulele eucariote
vor muri sub aciunea toxinei elaborat de tulpina de
Corynebacterium diphtheriae;
- reacia de amplificare genic (PCR) rezultatul
poate fi obinut n 6 ore de la cultivarea bacilului difteric.
TRATAMENT
Pentru c antitoxina neutralizeaz numai toxina
difteric circulant, decizia administrrii de ser antidifteric
trebuie luat urgent. Seroterapia este cu att mai eficace cu
ct este utilizat mai precoce.
Antibioticele sunt indicate, deoarece prin distrugerea
microorganismului nu se mai produce toxin, poate aprea o
ameliorare local, iar contagiozitatea scade.
Pot fi necesare diferite msuri suplimentare, dintre
care ar fi de menionat utilitatea traheotomiei sau
traheostomiei n cazul obstrurii prin falsele membrane.
Difteria este o boal strict uman. Corynebacterium
diphtheriae nu se gsete n mediul extern i nici la animale,
deci singurul izvor de infecie este omul (purttor cronic,
bolnav sau infectat inaparent), singura modalitate de
transmitere a infeciei este interuman.
Transmiterea se realizeaz prin picturi-nucleosoli,
prin secreii i exsudate, obiecte sau alimente contaminate.
185
Receptivitatea (n lipsa vaccinrii) este mai mare
pn la vrsta de 6-8 ani. Imunitatea transplacentar ofer
protecie 3-6 luni.
Prevenirea nespecific se realizeaz prin izolarea i
tratarea cu antibiotice a surselor.
Pentru profilaxia specific se aplic vaccinarea
antidifteric utilizndu-se anatoxina purificat: exotoxina
difteric supus aciunii concomitente a formolului i cldurii
pierde puterea toxic meninndu-i capacitile antigenice.
Copiii sunt imunizai activ cu trivaccinul DTP i apoi cu
bivaccinul DT, vaccinare care permite de regul obinerea
unor nivele protective de anticorpi antitoxici suficiente timp
de aproximativ 15 ani. Cu toate acestea colonizarea
bacterian respiratorie sau cutanat rmne posibil. Pentru
meninerea unui nivel de protecie este necesar
revaccinarea la interval de 10 ani ncepnd cu vrsta de 24
de ani.
Boala este practic disprut n rile dezvoltate dar n
rile cu standard general sczut, la grupe sociale paupere,
mortalitatea este nc de 5-10%. Chiar i n Frana, n ultimii
ani, s-au semnalat rare cazuri de infecii sistemice,
septicemice, osteo-articulare, vaginale cu Corynebacterium
diphtheriae. Azi difteria se consider o boal reemergent.
186
GENUL ARCANOBACTERI UM
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Arcanobacterium cuprinde o singur specie de
germeni Gram pozitivi, Arcanobacterium haemolyticum,
numit nainte Corynebacterium haemolyticum.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Arcanobacterium haemolyticum face parte din flora
comensal a tractului respirator superior.
Arcanobacterium haemolyticum este un bacil Gram
pozitiv, subire, neregulat calibrat, cu dispoziie n V. Pe
frotiul din culturi vechi, prin fragmentarea bacililor, germenul
apare sub form de coci mici, neregulai. Nu prezint cili.
Caractere de cultur
Crete greu pe medii uzuale. Cultiv pe medii cu
snge sau ser sanguin. Sunt germeni aerobi, facultativ
anaerobi creterea fiind favorizat de atmosfera
suplimentat cu CO
2
i de o temperatur de incubare de
37C.
Dup 24 de ore de incubaie coloniile sunt mici,
punctiforme, rotunde, untoase, nconjurate de o zon
187
ngust de hemoliz beta. La 48 de ore coloniile sunt mai
mari, de aproximativ 1 mm diametru.
Sunt germeni catalaz negativi, descompun
fermentativ carbohidraii cu eliberare de acid din glucoz,
galactoz, zaharoz, fructoz, lactoz, maltoz, dextrin. Nu
elibereaz acid din arabinoz, xiloz, ramnoz, celobioz,
melibioz, zaharoz, rafinoz, dulcitol, glicerol, sorbitol,
inozitol. Nu hidrolizeaz esculina, cazeina i gelatina, nu
produce indol i ureaz. Majoritatea tulpinilor reduc nitraii.
Arcanobacterium haemolyticum poate cauza
urmtoarele afeciuni:
- faringite, angine eritemato-pultacee nsoite de
adenite submaxilare, latero-cervicale i erupii cutanate de
tip scarlatiniform; poate fi asociat cu Streptococcus
pyogenes;
- infecii ale plgilor chirurgicale n asociere cu
Staphylococcus spp. i cu Haemophilus influenzae;
- infecii ale plgilor traumatice n asociere cu alte
bacterii;
- infecii tubo-ovariene n asociere cu fusobacterii.
Pentru c izolarea Arcanobacterium haemolyticum se
face din produse patologice bogate n flor de asociaie,
este necesar utilizarea de medii selective prin adaos de
188
antibiotice (mupirocin, aztreonam, amfotericina B etc.) sau
medii selective prin adaos de 3,5% NaCl la geloz Columbia
+ 5% snge defibrinat de berbec. Identificarea bacteriei se
face pe baza caracterelor de cultur, morfotinctoriale, a
imobilitii. Se utilizeaz urmtoarele teste de identificare:
- testul CAMP inversat ngustarea zonei de
hemoliz determinat de beta-lizina stafilococic;
- descompunerea fermentativ cu eliberare de acid
a glucozei, galactozei, fructozei, lactozei, maltozei i
dextrinei;
- lipsa eliberrii de acid din arabinoz, xiloz,
ramnoz, celobioz, melibioz, zaharoz, rafinoz, dulcitol,
glicerol, sorbitol, inozitol;
- reducerea nitrailor;
- hidroliza esculinei, cazeinei i gelatinei;
- producerea de indol i ureaz.
TRATAMENT
Cel mai eficient antibiotic este eritromicina.
GENUL ERYSI PELOTHRI X
DEFINIIE, NCADRARE
Genul cuprinde o singur specie Erysipelothrix
rhusiopathie, specie foarte rspndit n natur, izolat n
1883 de L.Thuiller i Pasteur n sngele porcilor bolnavi de
rujet. Este agentul etiologic al infeciei numite "erizipelul lui
189
Rosenbach" descris n 1909 de F.J.Rosenbach i a unor
infecii la animale.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Este o bacterie larg rspndit n natur, prezent
mai ales n materiile organice aflate n descompunere, n
gunoiul de grajd. A fost izolat ca i bacterie comensal sau
patogen de la o mare varietate de animale, principalul
rezervor fiind porcul. Gazdele naturale (crustacee, peti,
psri, mamifere) contamineaz solul, apele de suprafa i
reziduale.
Este un bacil fin, Gram pozitiv, nesporulat,
necapsulat, neciliat, cu tendin de cretere filamentoas. La
coloraia Gram se poate decolora uor ceea ce face ca pe
frotiu s apar Gram negativ. Este dispus izolat, n perechi
sau lanuri scurte, de multe ori fiind confundat cu Listeria.
Caractere de cultur
Este facultativ anaerob i carboxifil n primocultur,
aerob prin subcultivare, pretenios nutritiv. Crete lent pe
geloza snge sau pe geloza ocolat, n atmosfer
mbogit cu 5-10% CO
2
, la 35-37C. Poate crete pe medii
cu telurit de potasiu coloniile fiind mici i negre.
Crete sub forma coloniilor de tip S, mici, rotunde,
convexe, lucioase, transparente. Pe geloz cu snge de
oaie produce hemoliz de tip . Creterea este mult
190
mbuntit dac se adaug glucoz, ser de cal, acid oleic
n compoziia mediului de cultur.
n subculturi poate prezenta colonii R, mari, plate, cu
contur neregulat.
Prezint o slab activitate fermentativ. Nu produce
catalaz, oxidaz, ureaz, indol, nu reduce nitraii, nu crete
pe mediul cu citrat. Nu descompune esculina. Pe mediu TSI
fermenteaz glucoza, lactoza i produce H
2
S.
Este un germen foarte rezistent, n form uscat
poate persista civa ani. Rezist la srare, afumare,
acidifiere. Este distrus prin fierbere.
Erysipelothrix rhusiopathie este rezistent fa de
aminozide, biseptol, polimixine, glicopeptide, inclusiv fa de
vancomicin. Prezint sensibilitate fa de penicilina G care
constituie de altfel antibioticul de elecie n tratament.
Structura antigenic
Bacteria prezint trei antigene: 2 termolabile i unul
termostabil. Pe baza structurii antigenice au fost identificate
26 serotipuri notate cu cifre arabe. Tulpinile care nu
reacioneaz cu serurile imune cunoscute au fost incluse n
serotipul N.
Rspuns imun
Anticorpii umorali care apar n cursul bolii nu
contribuie la confirmarea diagnosticului serologic al
erisipeloidului Rosenbach.
191
Erysipelothrix rhusiopathie devine patogen prin
multiplicare i invazivitate. Ca factori ai virulenei prezint:
- adezina de suprafa cu proprieti antifagocitare;
- hialuronidaza;
- neuraminidaza.
Infeciile umane apar la persoane care vin n contact
cu animale bolnave sau cu produse alimentare de origine
animal, contaminate. Poarta de intrare o reprezint
discontinuiti ale tegumentului: plgi tiate, nepate. La om
mai pot apare infecii dup contactul cu carne contaminat
(carne de pete).
Au fost descrise dou tipuri de infecii:
1. forma cutanat: erisipeloidul Rosenbach
caracterizat prin reacia inflamatorie, eritematoas a
tegumentului nsoit de limfadenit. Manifestrile clinice
includ durere, edem i un eritem caracteristic care se
extinde periferic cu o zon central clar.
2. forma septicemic, mai rar, cu endocardit.
Produsele biologice prelucrate pentru diagnosticul
bacteriologic al infeciei cu Erysipelothrix rhusiopathie provin
din leziunile tegumentare: lichid vezicular, biopsie profund
a pielii, ser fiziologic injectat i reaspirat din leziune. Se mai
practic i hemocultura n formele sistemice.
192
Diagnosticul bacteriologic const n cultivarea
bacteriei, izolarea n cultur pur, identificarea pe baza
caracterelor morfologice i biochimice.
TRATAMENT
Tratamentul de elecie pentru infeciile cauzate de
Erysipelothrix rhusiopathie este penicilina G.
Sursa de infecie o reprezint gazda natural de
origine animal. Erisipeloidul Rosenbach este considerat o
boal profesional ntruct apare la persoane care vin n
contact direct cu animalul bolnav: medici veterinari,
zootehniti, mcelari, pescari, piscicultori, agricultori etc.
Nu exist profilaxie specific. Profilaxia nespecific
este aceea a tuturor zoonozelor transmise prin contact
direct.
GENUL LI STERI A
DEFINIIE, NCADRARE
Genul cuprinde 7 specii: Listeria monocytogenes,
L.ivanovii, L.inocua, L.welchimeri, L.seeligeri, L.grayi,
L.murrayi dintre care doar primele 2 specii sunt patogene.
Cea mai important specie este Listeria
monocytogenes, specie care dei produce rar infecii
193
acestea sunt grave, cu atingeri meningiene mai ales la nou-
nscui i vrstnici sau la aduli cu imunitate deprimat.
A fost descris pentru prima dat n 1926 fiind
considerat o curiozitate bacteriologic pn n anii '50.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Este prezent peste tot n natur: la nivelul solului,
plantelor, animalelor i omului. Infecteaz animale
domestice (mai ales ovine) i slbatice, psri, reptile, peti,
crustacee. Poate fi izolat din alimente, cu precdere din
brnzeturi.
Listeria monocytogenes este un bacil Gram pozitiv,
necapsulat, nesporulat. Prezint flageli peritrichi n special la
temperatura de 20C.
n culturi tinere are aspect pleomorf: forme cocoidale,
cocobacilare i bacilare pleomorfismul fiind i mai accentuat
n culturi btrne. Poate fi dispus n perechi sau lanuri
scurte. Pe frotiul din produs biologic poate fi dispus izolat,
intra- sau extra-celular.
Caractere de cultur
Crete pe medii uzuale sau complexe, speciale,
suplimentate cu snge, glucoz, lichid de ascit, n
atmosfer de 5-10% CO
2
sub form de colonii de tip S, mici,
rotunde, convexe, transparente, n pictur de rou. Pe
194
geloza snge coloniile sunt nconjurate de o zon de
hemoliz de tip , discret.
Este o bacterie aerob, facultativ anaerob care se
multiplic la temperaturi cuprinse ntre 3-47C. De i
temperatura optim de dezvoltare este 20-30C se poate
dezvolta i la 2C, n culturile iniiale, temperatura sczut
favoriznd multiplicarea Listeriei. Cultura degaj un miros de
lapte acidulat.
Listeria monocytogenes exprim mobilitatea numai la
25C i o reprim la 37C.
Este o bacterie catalaz pozitiv, oxidaz negativ.
Are activitate fermentativ redus i puin specific:
fermenteaz glucoza cu producere de acid dar fr eliberare
de gaz. Hidrolizeaz rapid esculina. Nu lichefiaz gelatina,
nu produce indol, ureaz i H
2
S, nu reduce nitraii. Testul
CAMP n prezena stafilococului este pozitiv.
Este un germen foarte rezistent n condiiile mediului
extern. Poate supravieui sptmni sau luni de zile i se
poate multiplica n produse alimentare, vegetale, furaje, sol,
ape de suprafa, pe obiecte. Multiplicarea este favorizat
de temperatura de 18 - 20C i de o umiditate de 25 - 35%.
Este viabil 1-2 ani n sol, blegar, 3 ani la temperatura
camerei, 1 an n ap.
Rezist la diferii ageni chimici: la formol 2,5% rezist
20 de minute.
195
Este inactivat la temperaturi ridicate. Este distrus la
55C abia dup o or iar la 80C abia dup 5 minute. Deci
pasteurizarea laptelui poate fi ineficient pentru distrugerea
bacteriei. Este sensibil la pH-ul acid fiind distrus prin
acidifierea laptelui.
Este sensibil la aciunea bacteriofagilor ceea ce
permite diferenierea lizotipurilor de Listeria monocytogenes:
25 lizotipuri pentru tulpinile serovarului 1 i 119 lizotipuri
pentru serovarul 4.
Structura antigenic
Listeria monocytogenes prezint 15 tipuri de antigene
somatice care sunt acizi teichoici ai peretelui bacterian (de la
I la XV) i 5 tipuri de antigene flagelare H (A, B, C, D).
Combinarea acestor dou tipuri de antigene definete 17
serovaruri diferite de Listeria monocytogenes. Clasificarea
serologic se face numai n laboratoare de referin i are
utilitate epidemiologic.
Listeria monocytogenes produce o hemolizin
(listeriolizin) care induce formarea de anticorpi anti-
listeriolizin.
Rspuns imun
n listerioz rspunsul imun mediat umoral nu are
efect protector. Predomin rspunsul imun mediat celular.
Citokinele determin migrarea macrofagelor spre locurile de
infecie unde se constituie granuloame n interiorul crora
bacteria este distrus. Starea de rezisten fa de infecie
este asigurat de limfocitele T cu memorie.
196
Microorganismul este patogen prin multiplicare,
invazivitate i producerea de hemolizine.
Listeria monocytogenes este o bacterie care se
multiplic intracelular ptrunznd n celula gazd prin
fagocitoz. n interiorul fagozomului elibereaz listeriolizina
care distruge membrana vacuolar elibernd astfel bacteria
n citoplasma celulei unde se multiplic activ. Provoac
polimerizarea actinei celulare deplasndu-se spre
membrana citoplasmic. Determin formarea de exvaginri
ale acestei membrane cu formarea de pseudopode n
interiorul celulelor vecine. n acest fel are loc infectarea
celulelor din aproape n aproape.
Listeria monocytogenes este descris adesea ca o
bacterie oportunist, cauznd infecii la persoane
imunodeprimate dar poate la fel de bine s atace i
organisme perfect sntoase.
Ptrunde n enterocite unde se multiplic, trece prin
mucoasa intestinal n sistemul limfoid al intestinului, este
preluat de macrofagele sanguine, ptrunde n fagocitele
hepatice i splenice unde se multiplic i invadeaz
parenchimul din jurul capilarelor sanguine. Trece din nou n
snge i cu ocazia celei de a doua invazii ajunge la sistemul
nervos central cauznd encefalit sau meningit, la
endocard, la placent.
197
Boala se numete listerioz i este ntlnit
deopotriv la animal i la om.
La animal, afecteaz n special erbivorele care se
contamineaz prin consum de furaje contaminate. Animalul
poate prezenta septicemie sau meningit (letale), avort sau
natere prematur, mai ales la oi i vaci. Dup eliminarea
produsului de concepie animalul rmne purttor
asimptomatic gzduind bacteria n glandele mamare i uter,
eliminnd-o prin lapte.
Omul se contamineaz accidental prin alimente, ap
sau contact cu avortonul sau secreiile animalului bolnav.
Cele mai frecvente cazuri apar la nou-nscui care
sunt contaminai transplacentar. n primele ore dup natere
micuul prezint septicemie cu multiple localizri secundare,
cu atingere neuro-meningean. Dac infecia nou-nscutului
are loc la natere manifestrile clinice apar dup 12 zile sub
forma unei meningite. Mortalitatea atinge valori mari iar
sechelele sunt frecvente.
La gravide listerioza este frecvent inaparent,
eventual cu manifestri de tip gripal, febr inexplicabil,
simptome urinare, digestive sau chiar icter tranzitoriu. Cel
mai adesea diagnosticul este retrospectiv, n urma naterii
unui copil infectat, a naterii premature a copilului infectat
sau a unui avort spontan.
La copilul mare i la adult listerioza se manifest ca o
menigo-encefalit i mai rar ca septicemie.
Alte forme de manifestare a listeriozei sunt:
conjunctivita; uretrita cronic; pneumonia; angina listerian
198
nsoit de adenopatie cervical, hepato-splenomegalie,
monocitoz.
Diagnosticul de laborator este n primul rnd
bacteriologic i se bazeaz pe izolarea i identificarea
microorganismului din produse biologice (n special din
snge sau din LCR) i din alimente.
Izolarea se poate realiza pe medii uzuale dar se
prefer cele cu snge pentru a determina hemoliza. Mediul
de cultur poate deveni selectiv prin adugarea de acid
nalidixic, n special n cazul prelucrrii de produse
polimicrobiene. Identificarea are la baz caracterele
morfologice, tinctoriale, de cultur i biochimice. Se poate
apela la serotipare cu seruri aglutinante specifice.
Imunofluorescena direct poate evidenia cocobacili
intra i extracelulari.
Se poate practica diagnosticul serologic prin reacia
ELISA.
!! Prezena Listeria monocytogenes n urina femeii
gravide, indiferent de cantitate impune luarea msurilor de
prevenire a listeriozei fetale
TRATAMENT
Listeria monocytogenes este sensibil fa de
majoritatea antibioticelor. Este rezistent natural fa de
lincozamine. Cefalosporinele i noile chinolone sunt puin
199
active. Tratamentul etiologic se poate face cu penicilin,
ampicilin sau cu penicilin asociat cu un aminoglicozid.
Sursa de infecie pentru animale este reprezentat de
rezervorul abiotic: furaje i ap contaminate, solul, noroiul iar
transmiterea este fecal-oral.
Rezervorul de infecie pentru om este reprezentat de:
- mamifere domestice sau slbatice: bovine, ovine,
caprine, porcine, roztoare, vulpi;
- psri;
- crustacee;
- peti.
Omul se contamineaz accidental de la animal:
- prin contact direct cu animalele bolnave,
parturiente, boala avnd un caracter de boal profesional
pentru veterinari;
- prin consum de alimente contaminate cu secreii
sau excreii: produse lactate, brnzeturi, pateuri, produse din
carne tocat, legume. Prezena bacteriei n alimente este
facilitat de capacitatea bacteriei de a se dezvolta la
temperaturi joase, chiar i n condiiile pstrrii la frigider a
alimentelor;
- pe cale aerian, conjunctival, cutanat;
- prin ectoparazii
Poarta de intrare o reprezint rino-faringele i tubul
digestiv.
Transmiterea interuman a infeciei cu Listeria
monocytogenes este:
200
- transmiterea materno-fetal care se poate realiza
prin propagare direct transplacentar, n travaliu sau
postpartum;
- prin transplant renal.
Nu exist profilaxie specific. Profilaxia nespecific
presupune evitarea contactului cu animale bolnave, evitarea
consumului de produse alimentare provenite de la animale
bolnave, evitarea consumului de salate de raci sau homari,
splarea fructelor i a legumelor etc.
GENUL NOCARDI A
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Nocardia cuprinde actinomycete aerobe cu
rspndire ubicuitar ca saprofii ai solului, apei i ai
materiilor organice n descompunere.
Au fost identificate peste 12 specii dintre care mai
frecvent implicate n patologia uman sunt: complexul
N.asteroides (N.asteroides sensu stricto, N.farcinica,
N.nova), N.brasiliensis i mai rar N.otitidiscaviarum,
N.transvalensis, N.pseudobrasiliensis, N.seriolae.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Germenii din genul Nocardia sunt rspndii ubicuitar
ca saprofii ai solului, apei dulci sau marine i ai materiilor
organice n descompunere.
201
Nocardia este un germen Gram variabil (frecvent
Gram pozitiv), care pe frotiul din produs patologic sau din
cultur ca i pe preparatele de esut apar ca filamente
subiri, ramificate, care se fragmenteaz n cursul
manipulrii dnd natere la forme bacilare sau cocoide.
Sunt slab acido-alcoolo-rezistente. Pot fi colorate cu
metoda Ziehl-Neelsen cu condiia s nu se insiste pe timpul
de decolorare cu alcool acidulat.
Caractere de cultur
Sunt greu cultivabile din urmtoarele considerente:
- n produsele patologice pstrate prin
refrigerare nocardiile i pierd viabilitatea;
- n esuturi nocardiile pot suferi alterri
structurale i funcionale care prelungesc timpul de adaptare
al bacteriei la condiiile de mediu;
- flora de asociaie invadeaz mediul de cultur,
lucru valabil mai ales pentru sput; decontaminarea chimic
i fluidifierea sputei omoar nocardiile.
Se pot cultiva pe medii cu infuzie de cord, infuzie
cord-creier, agar Sabouraud glucozat, agar snge, agar
chocolat sau Loewenstein dac prelevatele nu sunt
contaminate.
Pentru prelevatele cu flor de asociaie se folosesc
medii selective (agar DST Oxoid, agar BCYE Oxoid sau
Merck).
Mediile se incubeaz aerob, la 37C. Coloniile apar
dup 48 de ore, sunt mici, nconjurate de o discret zon de
202
hemoliz beta (N.brasiliensis, N.otitidiscaviarum) sau de
hemoliz alfa.
Nocardiile formeaz hife vegetative ramificate care
cresc pe suprafaa i n profunzimea mediilor agarizate. Din
aceast cauz, dup 3-4 zile coloniile devin aderente de
mediu, mai mari, netede sau granulare, neregulate, ncreite.
Unele specii de Nocardia produc pigment:
- carotenoid care coloreaz colonia n galben,
portocaliu, roz, rou;
- difuzibil care coloreaz colonia i mediul de
cultur de la glbui la brun.
n mediile lichide Nocardia formeaz un depozit
membranos lsnd mediul clar i o pelicul superficial
groas, uscat, pigmentat pe care se dezvolt hife aeriene
ce se extind pe pereii tubului.
Dac dup o incubare de 48 de ore mediul de cultur
nsmnat rmne steril, incubarea de prelungete la 14
zile la temperatura de 37C sau la 21 de zile la 25 C pentru
a permite adaptarea microorganismului la mediul de cultur
oferit.
Nocardia este sensibil la aciunea lizozimului,
descompune oxidativ unele zaharuri. Pentru identificarea
speciilor de Nocardia se utilizeaz o serie de teste:
- hidroliza cazeinei, tirozinei, xantinei,
hipoxantinei, gelatinei, amidonului;
- eliberarea de acid din glucoz i ramnoz;
- producerea de arilsulfataz;
203
- creterea la temperaturi difereniate.
La animal nocardiile cauzeaz mastit la bovine i
sporotrichoid la cabaline.
Nocardioza este boala cauzat la om de germenii din
genul Nocardia. Boala poate avea evoluie acut, subacut
sau cronic cu urmtoarele forme de manifestare clinic:
1. Nocardioza cutanat primar se manifest ca:
- celulit sau abces;
- sporotrichoid - infecie limfo-cutanat;
- mycetom infecie subcutanat.
2. Nocardioza pulmonar care se manifest ca o
pneumonie cu evoluie acut, subacut sau cronic instalat
n special la pacieni imunocompromii.
3. Formele diseminate de nocardioz pot implica
orice organ cel mai frecvent fiind afectat creierul sau
meningele.
Diagnosticul de laborator presupune izolarea n
cultur a germenului din produsul patologic: secreii din
tractul respirator, lichid de spltur broncho-alveolar,
biopsie pulmonar transbrohial, biopsii cutanate, aspirate
din abces.
Evidenierea bacteriei pe frotiul din produs patologic
ridic suspiciunea de nocardioz.
204
Bacteria cultiv greu, are cretere lent coloniile
aprnd pe mediul de cultur dup 3-5 zile de la
nsmnare.
Cnd pacientul este suspectat de nocardioz
pulmonar sau diseminat este obligatorie efectuarea
hemoculturii.
TRATAMENT
Sulfonamidele reprezint prima linie de tratament n
nocardioz: sulfadiazina, biseptolul. Pentru pacienii cu
alergie la sulfonamide tratamentul trebuie efectuat n funcie
de rezultatele antibiogramei dei exist o serie de
inconveniente:
- antibiograma este dificil de efectuat, nu este
standardizat;
- rezultatele antibiogramei nu se coreleaz n
totalitate cu rezultatele terapiei in vivo.
Alternativa pentru tratamentul parenteral o reprezint
carbapenemele, cefalosporinele de generaia a III-a,
amikacina. Pentru terapia oral se recomand minociclina,
augmentinul.
Nocardia poate ptrunde n organism prin
traumatisme ale tegumentului, pe cale aerogen, pe cale
digestiv.
205
Bacili gram pozitivi, aerobi, sporulai
GENUL BACI LLUS
DEFINIIE, NCADRARE
Germenii din genul Bacillus sunt germeni ubicuitari
datorit faptului c sporii le confer o rezisten crescut la
factorii de mediu. Se gsesc n sol (principalul rezervor), n
apa mrii, n apa dulce, pe plante. Se gsesc de asemenea
n produsele alimentare i medicamentoase, chiar i n cele
care poart inscripia sterilizate, datorit termorezistenei
sporilor bacterieni.
Germenii din genul Bacillus se prezint sub form de
bacili lungi, sporulati, Gram pozitivi, cei mai muli mobili, cu
cili peritrichi, cu sau fr capsul. Sunt aerobi facultativ
anaerobi, oxidaz pozitivi i majoritatea catalaz pozitivi.
Genul aparine familiei Bacillaceae, este foarte
heterogen, cuprinde un numr foarte mare de specii (cel
puin 36), dintre care n patologie sunt mai frecvent implicate
B. anthracis, B. cereus i B. subtilis.
Un mod artificial dar convenabil de organizare a
membrilor genului Bacillus este acela de ncadrare n grupe
ecofiziologice cum ar fi:
- specii alcalifile: B.alcalophilus, B.pasteurii care au
pH-ul optim de dezvoltare de 8 sau pentru unele tulpini chiar
de 11;
206
- specii halofile: B.pantothenticus, B.pasteurii.
Unele tulpini cresc la concentraii de 10% NaCl;
- specii psichrofile: B.globisporus, B.insolitus,
B.marinus, B.megaterium, B.polymyxa;
- specii termofile, cu limita temperaturii maxime de
65C: B. acidocaldarius, B. stearothermophilus;
- specii care reduc nitriii n nitrai: B.azotoformans,
B.cereus, B.licheniformis, B.pasteurii, B.stearothermophilus;
- specii fixatoare de azot: B.macerans, B.polymyxa;
- specii productoare de antibiotice: B.brevis
(gramicidina, tyrotricina), B.cereus (cerexin, zwittermicina),
B.licheniformis (bacitracina), B.polymyxa (polimixina,
colistina), B.subtilis (polimixina, subtilina, mycobacilina),
B.pumilus (pumulina), B.laterosporus (laterosporina).
Antibioticele secretate de diferite specii din genul Bacillus au
un spectru larg de activitate antimicrobian. Bacitracina,
pumulina, laterosporina, gramicidina sunt active pe bacterii
Gram pozitive. Colistina i polimixina au eficien asupra
bacteriilor Gram negative n timp ce mycobacilina i
zwittermicina sunt antifungice. Producerea de antibiotic este
nsoit de oprirea creterii formei vegetative i a sporulrii;
- specii patogene pentru insecte i larve: B.larvae,
B.popilliae, B.lentimorbis, B. thuringiensis. B.larvae (pentru
albine), B.popilliae (pentru crbui, gndaci), B.lentimorbis
(pentru crbui, gndaci) sunt patogeni invazivi, sporuleaz
n larvele insectelor, sunt catalaz negativi, nu cresc n
bulion nutritiv, necesit tiamin ca factor de cretere.
B.thuringiensis produce cristale proteice parasporale toxice
pentru Lepidoptera, poate sporula n larvele insectelor dar i
207
pe plante sau n sol. Sporii unor specii entomo-patogene
sunt utilizai sub form de pulbere care se rspndete pe
suprafaa apelor stttoare pentru a distruge larvele de
nari.
- specii patogene pentru animale: B. anthracis i
B.cereus. B.alvei, B.megaterium, B.coagulans,
B.laterosporus, B.subtilis, B.sphaericus, B.circulans,
B.brevis, B.licheniformis, B.macerans, B. thuringiensis,
B.pumilus au fost, rareori, izolai din infecii umane.
Genul Bacillus cuprinde dou specii cu importan
medical: B. anthracis, agentul cauzal al antraxului, i B.
cereus, agentul cauzal al unor toxiinfecii alimentare.
Celelalte specii de Bacillus (se numesc antracoizi) pot
cauza o mare varietate de procese infecioase fiind n
prezent recunoscute tot mai des ca patogeni umani.
Crbunele este cunoscut nc din antichitate. Din
1780, Chabert a descris boala la animal insistnd asupra
culorii negre a organelor provenite de la animalul bolnav. n
1785, Chaussier a observat pustula maligna la om. n
1825, Barthelemy a reuit s transmit infecia la animalul
sntos prin inoculare de snge provenit de la bolnav. n anii
1850, Davaine descoper n sngele animalelor bolnave
bastonae mici pe care dup 13 de ani (1863) le identific
drept ageni etiologici ai bolii. n 1876 Koch reuete s
cultive bacilul crbunos cruia i descrie sporii iar n 1881,
Pasteur demonstreaz rolul etiologic al bacteriei i eficiena
unui vaccin constituit dintr-o tulpin cu virulena atenuat.
Proprietile toxigene ale bacilului crbunos au fost
recunoscute abia n 1954.
208
BACILLUS ANTHRACIS
CARACTERE GENERALE
Habitat
Bacillus anthracis este agentul etiologic al unei
zoonoze care afecteaz ierbivorele (vite, oi, cai, catri,
capre). Bacillus anthracis se gsete n esuturile i umorile
animalelor bolnave. Este eliminat n mediu prin dejeciile
acestora contaminnd elementele de mediu extern. Pe sol
condiiile fiind nefavorabile germenul sporuleaz,
supravieuind astfel zeci de ani. Sporii sunt extrem de
rezisteni, rezervorul principal pentru B. anthracis fiind
reprezentat de sol.
Sunt bacili Gram pozitivi, mari (3-5 m lungime/1-1,2
m grosime), cu capetele tiate drept sau uor concave,
imobili. Pe frotiurile din esuturile animalelor bolnave apar
dispui n lanuri scurte sau n perechi nconjurai de o
capsul unic. Pe frotiurile din cultur bacilii sunt dispui n
lanuri paralele i sunt sporulai. Sporul, format numai n
prezena oxigenului, are diametrul egal sau mai mic dect
grosimea bacilului, este oval i este dispus central.
Caractere de cultur
Este o bacterie aerob facultativ anaerob,
nepretenioas nutritiv, se dezvolt pe medii simple, la 35-
37C. Limitele de temperatur la care se poate dezvolta sunt
209
foarte largi: 12-40C. Sporularea are loc la temper atura
camerei.
Pe mediul cu agar formeaz colonii relativ mari (2-3
mm diametru), alb-cenuii, de tip R, rugoase. Examinate la
stereomicroscop, periferia coloniilor are aspect de uvie de
pr mpletit, aspect ce a fost denumit cap de Medusa.
Pe geloza snge nu produce hemoliz.
n bulion, las mediul limpede i formeaz flocoane
care se depun la fundul eprubetei.
Din punct de vedere genotipic i fenotipic B. anthracis
este asemntor cu B.cereus i B. thuringiensis de care se
poate diferenia pe baza caracterelor cuprinse n tabelul XII.
Este o bacterie catalaz pozitiv. Are activitate
proteolitic, lichefiaz gelatina dar nu produce ureaz.
Fermenteaz unele zaharuri (glucoza, maltoza, zaharoza).
Produce acetil-metil-carbinol (reacia Vogues-Proskauer
pozitiv) proprietate util n clasificarea speciilor de Bacillus.
Reduce nitraii, hidrolizeaz cazeina, este indol negativ.
Rezistena formelor vegetative este similar cu a
celorlalte bacterii, fiind distruse de exemplu n 30 de minute
la 60C c ldur umed.
Sporii sunt deosebit de rezisteni la aciunea acizilor,
dezinfectantelor, radiaiilor, temperaturilor nalte (rmn
viabili i dup fierbere timp de cteva ore). Supravieuiesc
cteva sptmni n dezinfectantele pe baz de fenol. La
temperaturi de -5C pot rezista pn la 10 ani. S-a reuit
210
germinarea sporilor pstrai la ntuneric i la temperatura
camerei dup mai mult de 30 ani.
Sunt distrui la temperatura de fierbere n circa 10
minute i prin autoclavare.
n frotiuri fixate i colorate nu i pierd viabilitatea.
Tabel XII Caractere difereniale ale tulpinilor de B.
anthracis, B. cereus i B. thuringiensis
Caracteristici B.anthracis
B.cereus,
B.thuringiensis
tiamina ca factor de cretere + -
hemoliza pe geloza cu snge de
berbec
- +
cretere pe agar cu cloralhidrat - +
sensibilitatea la penicilin prin:
inhibiia creterii + -
testul iragului de perle + -
producerea de capsul + -
mobilitatea - +
sensibilitate la fagul gamma + -
Structur antigenic
Bacillus anthracis posed diverse structuri antigenice:
o componente ale complexului exotoxinic
(componenta B): Exotoxina este determinat plasmidic
(plasmidul pOX
1
) const dintr-un amestec de trei proteine
imunogene: factorul edematos i factorul letal care formeaz
componenta A a toxinei; antigenul protectiv (componenta B),
capabil s induc producerea de anticorpi.
o antigenul capsular polipeptidic (antigenul
K): Toate tulpinile virulente formeaz un singur tip de
antigen polipeptidic capsular (poli-D-glutamat). Producerea
antigenului capsular este codificat de plasmida pOX
2
a
211
crei transfer la tulpini necapsulate este posibil prin
transducie.
o antigenul somatic polizaharidic din peretele
celular, responsabil de reacia de precipitare n inel care are
loc n prezena anticorpilor specifici (reacia Ascoli).
Rspuns imun
Infecia cu baciIul antraxului este urmat de apariia
de anticorpi fa de componenta B a exotoxinei, anticorpi
care mpiedic endocitarea factorilor edematogen i letal. n
felul acesta este suprimat activitatea toxic a complexului.
Apar de asemenea anticorpi i fa de polipeptidul
capsular.
Este patogen prin virulen (capsula) i prin
toxigenez (exotoxina crbunoas).
Formarea capsulei este codificat plasmidic
(plasmidul pOX
2
); are proprieti antifagocitare, protejeaz
microorganismul de anticorpii litici i pare s aib un rol
important n patogenitate n primele faze ale constituirii
focarului infecios.
n fazele avansate i terminale ale bolii patogenitatea
tulpinii de B.anthracis este asigurat de exotoxina
crbunoas. Producerea exotoxinei este mediat de o
plasmid termolabil, pOX
1
, care determin formarea a trei
proteine termolabile, antigenic distincte, componente ale
exotoxinei, grupate astfel:
- Componenta A alctuit din 2 pri cu efecte
distincte:
212
o factorul edematogen (FE; factorul I): este o
adenilat-ciclaz a crei efecte biologice includ edemul local
i inhibiia funciilor polimorfonuclearelor, procese mediate
de AMPc.
o factorul letal (FL; factorul III) este
responsabil de efectele letale ale exotoxinei.
- Componenta B a exotoxinei este factorul
(antigenul) protector (AP; factorul II). Se numete antigen
protector pentru c induce experimental formarea de
anticorpi antitoxici protectori la cobai. Iniiaz ptrunderea
factorului letal i a celui edematogen n celule ceea ce
determin moartea acestora, mecanismul fiind ns
necunoscut.
Pierderea plasmidelor pOX
1
sau pOX
2
care codific
producerea exotoxinei respectiv formarea capsulei atrage
dup sine pierderea patogenitii.
PATOGENIE I PATOLOGIE SPECIFIC
Infecia cauzat de Bacillus anthracis se numete
antrax, crbune sau popular dalac.
Boala la animal afecteaz n special mamiferele
ierbivore i unele psri. Se manifest ca o septicemie rapid
mortal cu edem hemoragic al mucoaselor i cu eliminarea
de snge negru prin orificiile naturale.
La om, n funcie de localizarea manifestrilor clinice
vorbim despre:
a). Antraxul cutanat, forma cea mai frecvent la om,
este cunoscut sub numele de "pustul malign". Apare
dup contactul direct cu animalul bolnav sau cu obiecte
213
contaminate. Este o boal cu caracter profesional cele mai
expuse fiind persoanele care vin n contact cu animalele
bolnave: fermieri, veterinari, personalul din abatoare etc.
Leziunea apare la nivelul unui traumatism sau a unei
abraziuni cutanate cu localizare mai frecvent pe fa, gt,
membre superioare iar la hamali pe faa posterioar a
toracelui. Prin soluia de continuitate a tegumentului ptrund
sporii bacteriei, germineaz, celulele vegetative se multiplic
rezultnd un edem gelatinos local.
Dup o perioad de incubaie de 2-5 zile, la locul
inoculrii apare o o papul care se transform n vezicul.
Lichidul din vezicul, iniial seros, transparent devine
hemoragic. Vezicula se sparge n cele din urm, lsnd locul
unei cruste de culoare neagr, nconjurat de o zon de
edem considerabil. Periferia crustei este ncojurat de o
coroan de noi vezicule cu coninut clar sau hemoragic care
vor avea aceeai evoluie. n aceast faz boala este
curabil.
Netratat, infecia poate disemina pe cale limfatic
sau sanguin, determinnd septicemie mortal. Bacteria
este prezent n toate organele mai ales n splin care este
negricioas i plin de bacili.
Exist i forme grave de antrax cutanat n care
predomin edemul care deformeaz complet zona
anatomic interesat, forme numite edem malign.
b). Antraxul pulmonar, datorat inhalrii de praf
coninnd spori de Bacillus anthracis, este o pneumopatie
acut adesea mortal. Se manifest iniial prin simptome
uoare i nespecifice, similare cu cele ale unei infecii de ci
214
aeriene superioare. Dup 1-3 zile apar semne de
insuficien respiratorie acut (febr, dispnee, hipoxie,
hipotensiune), care evolueaz spre septicemie, meningit,
edem pulmonar hemoragic, decesul putnd surveni n 24 de
ore.
Are caracter de boal profesional fiind ntlnit mai
frecvent la lucrtorii din industria lnii, a pslei, a pielriei, la
cei care confecioneaz obiecte din os sau la cei care
folosesc praful de oase pentru obinerea cleiului sau a
gelatinei.
Rspndirea sporilor prin inhalare i gravitatea
antraxului pulmonar au fcut din Bacillus anthracis o arm
bacteriologic de temut.
c). Antraxul gastrointestinal datorat consumului de
carne insuficient preparat termic, provenit de la un animal
infectat. Este forma de antrax ntlnit foarte rar astzi fiind
mai frecvent n zonele deertice. Este analog antraxului
cutanat doar c leziunile apar pe mucoasa intestinal.
Manifestrile clinice sunt variabile i includ febr, grea,
vrsturi, dureri abdominale, diaree sanguinolent cu
deshidratare i uneori ascit format brusc. Rata mortalitii
este foarte crescut n aceast form de boal.
d). Forma septicemic de antrax poate fi primitiv
sau o complicaie a uneia din formele clinice enumerate mai
sus. Este nsoit de afectare meningeal, apare mai
frecvent la imunodeprimai i este mortal.
215
Prelevatele patologice indicate pentru diagnosticul
antraxului variaz n raport cu forma clinic de boal:
exsudat vezicular, sput, materii fecale, lichid cefalo-
rahidian, snge pentru hemocultur.
Se fac frotiuri din produs patologic, colorate Gram sau
cu albastru de metilen.
Izolarea bacteriei n cultur pur presupune
inocularea prelevatelor pe geloz simpl sau geloz snge,
iar n cazul produselor contaminate pe medii cu polimixin,
EDTA i acetat de thaliu pentru inhibarea florei de asociaie
(chiar i a celei sporulate). Pentru inhibarea florei de
asociaie din prelevatele policontaminate este recomandat
nclzirea acestora la 80C.
Identificarea tulpinilor de Bacillus anthracis n sensul
diferenierii de antracoizi se face pe imobilitatea tulpinii,
absena hemolizei i patogenitatea pentru oarece.
Prin reacia Ascoli sau prin tehnici imunoenzimatice
se poate identifica antigenul polizaharidic termostabil n
extracte tisulare.
Diagnosticul serologic const n demonstrarea
anticorpilor prin metoda fluorescent direct, este posibil dar
nu este util.
TRATAMENT
Bacillus anthracis este sensibil la o gam larg de
antibiotice: penicilin, eritromicin, tetraciclin. Cu toate
216
acestea este bine s ne asigurm c tulpina izolat nu este
productoare de -lactamaz. Cloramfenicolul poate fi de
asemenea util n terapia acestei afeciuni. Antibioticoterapia
trebuie s fie precoce i asociat n formele severe cu serul
anticrbunos.
Antraxul este o boal specific animalelor. Psrile
sunt rezistente fa de infecia cu Bacillus anthracis cu
excepia struilor i raelor. Dintre mamifere ierbivorele
(ovine, caprine) sunt cele mai predispuse la infecie, cea mai
frecvent form a bolii fiind cea digestiv. Boala are evoluie
hiperacut animalul decednd n interval de 1 or pn la 2-
3 zile de la ingestia alimentului contaminat, semnele
caracteristice fiind hemoragiile prin gur, nri, anus. Laptele
poate deveni de asemenea hemoragic.
Bacillus anthracis poate fi patogen i pentru unele
insecte i larvele lor.
Contaminarea solului cu spori din excretele i din
cadavrele animalelor bolnave, rezistena sporilor care rmn
viabili zeci de ani ntrein lanul epidemic al antraxului.
Animalele se contamineaz pscnd pe punile
contaminate cu spori de Bacillus anthracis. Infecia nu se
transmite direct de la animal bolnav la animal sntos.
Boala la animal este rar observat n Europa. Apare
mai frecvent n India, Africa, Orientul Mijlociu, America de
Sud.
Omul se contamineaz accidental venind n contact
cu animalul bolnav sau cu carne, oase, piele, blan, pr,
217
excremente provenite de la animalul bolnav. Antraxul uman
este de obicei o boal cu caracter profesional, aprnd de
exemplu la ngrijitorii de animale, la ciobani, lucrtorii din
abatoare, mcelari, tbcari, blnari etc.
Profilaxia la animale este posibil prin vaccinare cu
vaccinuri atenuate i prin sacrificarea animalelor bolnave.
Cadavrele de animale moarte din cauza infeciei crbunoase
se ngroap la mare adncime, acoperite cu var nestins sau
mai bine se incinereaz.
Lucrtorii din sectorul veterinar i din alte sectoare cu
risc crescut pentru antrax pot fi imunizai cu un vaccin
preparat din antigenul capsular protectiv. Este de asemenea
important aplicarea msurilor de igien n aceste locuri de
munc, pentru a pstra incidena bolii la un nivel sczut.
n spital sunt suficiente msurile standard ntruct nu
exist transmitere inter-uman a infeciei crbunoase.
Un vaccin pentru administrare uman este disponibil
n SUA unde este produs n cantiti mici administrarea lui
fiind limitat i totodat obligatorie pentru soldai.
BACILI ANTRACOIZI
Bacillus cereus
Este o bacterie prezent n mediul extern,
contaminnd orezul, legumele, fructele uscate, brnzeturile.
Este recunoscut ca agent etiologic al toxiinfeciilor
alimentare ncepnd din anul 1955.
218
Caracterele microscopice i de cultivare sunt
asemntoare cu ale B.anthracis cu meniunea c este
mobil i pe medii cu snge produce -hemoliz.
Izolarea din prelevatele polimicrobiene se face pe
mediul cu manitol, glbenu de ou, polimixin i rou fenol,
pe care se poate evidenia absena fermentrii manitolului i
producerea de lecitinaz.
Este implicat n toxiinfecii alimentare iar la pacieni
imunodeprimai poate cauza infecii ale plgilor, pneumonii,
pleurezii, endocardite, septicemii, meningite, infecii
respiratorii, mionecroze i ocazional infecii oculare.
Antibioticul de elecie este vancomicina, dei B.cereus este
sensibil la o gam larg de antibiotice.
Poate cauza 2 tipuri de toxiinfecii alimentare datorit
faptului c bacilul produce 2 toxine diferite (una termostabil
i una termolabil) fiind necesar o contaminare masiv a
alimentului (peste 10
5
germeni/gram aliment):
1. toxiinfecie alimentar care are o
perioad scurt de incubaie (1-6 ore) dup care apar
greuri, vomismente, colici abdominale, eventual diaree,
simptome care persist 8-10 ore. Este cauzat de
enterotoxina termostabil preformat n aliment. Din punct
de vedere clinic seamn mult cu toxiinfecia alimentar
stafilococic.
2. toxiinfecie alimentar cu perioad lung
de incubaie (8-16 ore), cu colici abdominale, diaree apoas,
greuri, manifestri care dureaz 12 ore. Manifestrile clinice
se datoreaz unei enterotoxine termolabile care activeaz
adenilat-ciclaza intestinal ceea ce determin creterea
219
secreiei intestinale. Seamn mult cu toxiinfecia alimentar
cauzat de Clostridium perfringens.
Bacillus subtilis
Are acelai habitat ca i B.cereus. Cuprinde bacili
mici, Gram pozitivi, mobili, dispui izolat sau n lanuri scurte.
Coloniile pe mediul solid sunt mari, de tip R, ncojurate de -
hemoliz.
Cauzeaz toxiinfecii alimentare, bacteriemie,
septicemie, endocardit, infecii respiratorii, tratamentul
eficace fiind cel cu vancomicin, clindamicin, imipenem.
Bacili gram pozitivi, anaerobi, nesporulai
GENUL LACTOBACI LLUS
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Lactobacillus cuprinde bacili Gram pozitivi, fini,
alungii sau polimorfi. Sunt germeni nesporulai i n cea mai
mare parte imobili. Nu posed catalaz iar sensibilitatea fa
de oxigenul atmosferic este variabil.
Foarte rar este patogen fiind izolat din endocardite
sau din supuraii bucale sau pulmonare
Sunt recunoscute 56 de specii de Lactobacillus
clasificate n 3 grupe:
- obligat heterofermentative
220
- facultativ heterofermentative
- obligat homofermentative
CARACTERE GENERALE
Habitat
Unii lactobacili fac parte din flora normal a
- cavitii bucale: L. acidophilus, L. casei, L.
fermentum, L. salivarius;
- intestinului: L. acidophilus, L. fermentum, L.
salivarius, L. reuteri;
- vaginului (bacil Dderlein): L. acidophilus, L.
casei, L. fermentum, L. cellobiosus, L. jensenii.
Sunt prezeni n produsele lactate fiind utilizai pe
scar larg n industria agro-alimentar datorit puterii lor de
fermentare.
Sunt bacili mari, Gram pozitivi, uneori dispui n
lanuri. Nu prezint spori i nici cili.
Caractere de cultur
Cultiv n condiii anaerobe sau microaerofile i n
prezena CO
2
, la pH 5-6. Cultiv lent, pe medii care conin
diferii factori de cretere: extract de carne i de levur,
pepton, carbohidrai fermentabili. Incubarea mediilor
nsmnate se face fie n anaerobioz fie n atmosfer de
90% N
2
i 10% CO
2
. Temperatura de incubare este de 37C
pentru tulpinile umane i de 28-30C pentru tulpinile
221
saprofite din alimente. Coloniile apar dup 2-3 zile de
incubare, sunt mari, rotunde, convexe, albe.
Este catalaz i oxidaz negativ. Descompun
zaharurile fermentativ. Multe specii din genul Lactobacillus
fermenteaz glucoza n lactoz. Descompun glucoza cu
eliberare de acid lactic. Diferenierea speciilor cu
semnificaie clinic se face pe baza unor teste care
urmresc creterea la diferite temperaturi, la concentraia de
4% NaCl, fermentarea carbohidrailor.
Multe specii de Lactobacillus fac parte din flora
vaginal normal. Prin capacitatea lor de a elibera acid lactic
din glucoz creeaz un pH acid care inhib creterea
majoritii microorganismelor implicate etiologic n infecii
uro-genitale.
Lactobacillus este n general nepatogen pentru om,
cauznd rareori infecii. Foarte rar este patogen fiind izolat
din endocardite, din supuraii bucale sau pulmonare,
meningite, infecii ale tractului urinar. n aceste cazuri este
necesar identificarea corect i argumentarea semnificaiei
clinice a izolatului.
TRATAMENT
Este rezistent fa de vancomicin. Rarele infecii
cauzate de specii de Lactobacillus pot fi tratate cu doze mari
de penicilin asociat cu gentamicin.
222
GENUL ACTI NOMYCES
DEFINIIE, NCADRARE
Sunt bacterii de form filamentoas, adesea
confundate cu levurile comensale ale florei bucale sau
digestive. Fac parte din flora comensal bucal i
intestinal. Sunt bacili Gram pozitivi ramificai, nesporulai,
neciliai, microaerofili sau strict anaerobi.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Germenii din genul Actinomyces fac parte din
microbiota cilor aero-digestive superioare. Reprezint 20%
din bacteriile salivei i limbii, 35% din germenii crevaselor
gingivale i 40% din cei ai plcii dentare. Cele mai frecvente
specii componente ale microbiotei orofaringiene sunt: A.
israelii, A.naeslundii, A.viscosus, A. odontolyticus i A.
meyeri. n criptele amigdaliene se identific A. israelii,
A.naeslundii. Sunt de asemenea, n cantiti mai mici,
componente ale microbiotei tractului genito-urinar i digestiv.
Sunt bacili Gram pozitivi polimorfi:
- pe frotiurile din cultura pe geloz snge apar ca
filamente ramificate care prin fragmentare dau natere la
bastonae mciucate cu aspect difterimorf sau forme
cocobacilare;
223
- pe frotiul din produs patologic apar ca filamente
Gram pozitive aezate radial. Capetele lor prezint
formaiuni piriforme Gram negative care nconjoar
filamentele ca o coroan.
Caractere de cultur
Cultiv pe agar- infuzie cord-creier- snge incubat
- anaerob, la 37C, timp de 21 de zile pentru speci ile
anaerobe;
- aerob, la 25, 30 i 37C , timp de 14 zile pentru
speciile aerobe
Cresc pe medii cu snge sau ser incubate n
anaerobioz i n prezena CO
2
. Coloniile apar lent, dup 3-
4 zile. Coloniile sunt mari, pigmentate, rugoase, aderente de
mediu.
Sunt catalaz, indol, ureaz, lipaz i DN-az
negativi, atac zaharurile fermentativ (glucoza, zaharoza,
lactoza, maltoza).
Actinomicetele sunt sensibile la aciunea antibioticelor
beta-lactamice, macrolidelor, vancomicinei, tetraciclinelor,
cloramfenicolului. Sunt rezistente la aminoglicozide.
Microorganismele din genul Actinomyces nu sunt
virulente. Ele necesit o bre n integritatea tegumentului
sau a membranelor mucoase, prezena esuturilor
224
devitalizate pentru a invada structurile profunde cauznd
mbolnvire.
Actinomicoza este infecia cu evoluie subacut sau
cronic ce se caracterizeaz printr-o reacie inflamatorie
supurativ i granulomatoas. Actinomyces israeli formeaz,
post-traumatic, abcese localizate n special n regiunea
cervico-facial: actinomicoza. Abcesele sunt delimitate de
esut de granulaie i de esut fibros, conin puroi cu granule
actinomicotice de culoare galben (granule de sulf). Aceste
granule nu sunt altceva dect colonii tisulare de
actinomicete. n afara acestei localizri actinomicoza se
poate localiza la nivel toracic i abdominal iar la femei este
ntlnit actinomicoza pelvian.
Se recolteaz aseptic puroiul din fistul sau esutul de
granulaie care conine grunii actinomicotici. Examinarea
microscopic se poate face pe preparat nativ sau pe frotiu
colorat Gram, Ziehl-Neelsen sau cu hematoxilin-eozin.
nsmnarea se face pe medii speciale care vor fi
incubate anaerob i n atmosfer de 5% CO
2
la 37C.
Coloniile apar greu cultura fiind urmrit 6 21 zile. Sunt
colonii de tip R, aderente de mediu care formeaz colonii
fiice.
Se poate realiza serodiagnosticul decelndu-se
anticorpii prin RFC. Se poate practica de asemenea
225
intradermoreacia pentru depistarea strii de alergie
specific.
Complementar se poate efectua examenul histologic
al materialului bioptic.
TRATAMENT
Pentru tratamentul actinomicozei se poate folosi
penicilina G, tetraciclina, cloramfenicolul, macrolidele
asociate cu drenajul chirurgical al leziunii.
GENUL MOBI LUNCUS
Genul Mobiluncus cuprinde bacili strict anaerobi,
mobili, ncurbai. La coloraia Gram apar adesea Gram
negativi dei peretele lor are structura bacteriilor Gram
pozitive. Sunt ageni etiologici ai vaginitelor adesea n
asociere cu alte microorganisme anaerobe sau cu
Gardnerella spp. prezena lor n flora vaginal este marker
de vaginoz. Tratament eficace al acestor afeciuni se poate
face cu ampicilin sau eritromicin.
GENUL BI FI DOBACTERI UM
Membrii genului Bifidobacterium sunt bacili sub forma
unor bastonae mciucate, Gram pozitivi, anaerobi, imobili,
catalaz negativi.
226
Speciile din genul Bifidobacterium sunt considerate
nepatogene pentru om, 10 din speciile genului fiind
componente ale microbiotei intestinale umane. Fac parte din
flora intestinal a nou-nscuilor hrnii cu lapte de mam,
au efect protector fa de infeciile digestive i fa de
cancerul de colon.
Singura specie patogen a genului este
Bifidobacterium dentium, component a microbiotei
intestinale.
GENUL EUBACTERI UM
Germenii din genul Eubacterium nu au importan n
patologia uman fiind componeni ai microbiotei intestinale.
Cu toate acestea pot cauza infecii oportuniste.
Eubacterium lentum i Eubacterium limosum sunt
patogeni oportuniti izolai din infecii respiratorii adesea n
asociere cu alte microorganisme, endocardite, infecii ale
plgilor.
GENUL PROPI ONI BACTERI UM
Propionibacterium acnes este comensal al pielii
coloniznd glandele sebacee. Este un contaminant frecvent
al hemoculturilor. Este ntlnit mai frecvent n infecii
tegumentare alturi de ali germeni (acnee juvenil) i mai
227
rar este izolat din infecii grave (meningit, osteomielit,
endocardit).
Pe frotiu apar n grmezi iar bastonaele au tendin
de ramificare. Crete bine pe agar snge n anaerobioz sau
microaerofilie. Este catalaz i indol pozitiv.
Este rezistent la imidazoli dar sensibil la beta-
lactamine.
Bacili gram pozitivi, anaerobi, sporulai
GENUL CLOSTRI DI UM
DEFINIIE. NCADRARE
Reunete bacili Gram pozitivi, majoritatea prezentnd
cili peritrichi. Sunt germeni anaerobi, foarte puine specii
fiind aerotolerante. Sunt bacili sporulai, sporul fiind ovalar
sau rotund, dispus central, subterminal sau terminal. Sporul
este termorezistent, mai mare dect corpul bacteriei pe care
l deformeaz. Sunt catalaz negativi, unele specii
fermenteaz zaharurile altele nu.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Sunt prezeni n intestinul animalelor i al omului, de
unde, eliminai cu materiile fecale ajung pe sol. Datorit
228
endosporilor supravieuiesc timp ndelungat, unele specii
chiar multiplicndu-se n sol.
Sunt bacili Gram pozitivi sau Gram variabili, cu
capetele rotunjite, cu corpul bacterian deformat de
endosporul mai mare dect corpul bacteriei. Unele specii
prezint capsul.
Caractere de cultur
Pot fi cultivate pe medii uzuale, incubate la 37C, n
anaerobioz. Cresc lent, sub form de colonii S (unele specii
au caracter invaziv). Pe geloza snge majoritatea speciilor
produc hemoliz beta.
Identificarea speciilor din genul Clostridium se face pe
baza caracterelor biochimice i de metabolism: fermentarea
zaharurilor i identificarea metaboliilor finali rezultai,
elaborarea de enzime proteolitice, coagularea i acidifierea
laptelui turnesolat etc.
Rezistena la ageni fizici, chimici, biologici
Formele vegetative de Clostridii nu sunt foarte
rezistente n mediul extern n timp ce sporii au o rezisten
marcat (tabel XIII)
Dintre speciile genului, interes medical prezint
- Clostridium tetani agentul cauzal al tetanosului;
- Clostridium botulinum agentul cauzal al botulismului;
- Clostridiile gangrenei gazoase : C.perfringens,
C.hstolyticum, C.septicum, C.oedematiens
229
- Clostridium difficile agentul cauzal al unor sindroame
diareice post-antibioterapie sau al enterocolitei
pseudomembranoase.
Tabel XIII. Rezistena sporilor de Clostridium la aciunea
diferiilor ageni fizici i chimici
Agentul fizic/chimic Timp de
supravieuire
fierbere 5 minute
105C, c ldur umed 30 minute
glutaraldehida, dezinfectani pe baz de
halogeni
2-3 ore
formaldehid, derivai fenolici 4-5 zile
mediul extern, ferii de raze solare,de
umezeal
zeci de ani
CLOSTRI DI UM TETANI
DEFINIIE, NCADRARE.
Sunt germeni strict anaerobi sporulai, necapsulai,
mobili, cu cili peritrichi, care se pot identifica pe sol (germeni
telurici). Clostridium tetani reprezint o specie patogen prin
exotoxinele neurotrope elaborate.
CARACTERE GENERALE.
Habitat.
n stare vegetativ sunt prezeni n intestinul omului i
al animalelor de unde, cu materiile fecale, ajung n mediul
extern (pe sol) unde sporuleaz. Sporii sunt foarte rezisteni.
230
n mediul spitalicesc poate contamina bandaje, aa
chirurgical, pudra de talc, lenjeria etc.
Este un bacil mare, cu capetele rotunjite, Gram
pozitiv, cu cili peritrichi. n prezena oxigenului formeaz un
spor sferic terminal, mai mare dect diametrul celulei
bacteriene, care confer germenului aspectul de b de
chibrit, b de tob, ac de gmlie.
Caractere de cultur
Cresc pe medii simple, n condiii de de strict
anaerobioz, la temperatura de 37C. Coloniile pe geloz
snge apar dup 48 de ore, sunt colonii rotunde, 4-6 mm
diametru, mate, de tip S, nconjurate de o zon pufoas i
de o zon ngust de -hemoliz.
Elaboreaz o hemolizin, o exotoxin neurotrop,
proteaze, gelatinaze, etc.
Formele vegetative sunt distruse de expunerea timp
de 15-20 de minute la temperaturi de 55-60C i de
substane dezinfectante.
Sporii rezist la temperatura de 100C, dar sunt
distrui prin autoclavare la 120C i 1 atm, timp de 30 de
minute i la Poupinel timp de 1 or la 180C. n mediul
extern, n condiii de uscciune sporii rmn viabili zeci i
chiar sute de ani.
231
Structur antigenic
Prezint antigene flagelare de tip H, antigenul
somatic O din peretele bacterian i o exotoxin cu structur
proteic. Toi bacilii tetanici elaboreaz un singur tip de
toxin, codificat plasmidic.
Rspuns imun.
Rspunsul imun const n producerea anticorpilor
antitoxin care nu sunt utili din punct de vedere al proteciei
i nici n scop diagnostic.
C. tetani este patogen prin:
- multiplicare la poarta de intrare unde rmne
cantonat neavnd capacitate de invazivitate;
- prin toxinogenez - produce o exotoxin neurotrop
numit tetanospasmin;
- prin producerea unei hemolizine oxigen labile numite
tetanolizin.
Tetanolizina (asemntoare structural i funcional cu
streptolizina O) are aciune litic asupra unui numr mare de
celule: polimorfonucleare, macrofage, eritrocite, fibroblati
etc.
Este inhibat reversibil de oxigen i reactivat de
tioglicolat i cistein, efectul ei toxic i letal fiind neutralizat
de steroli.
Rolul tetanolizinei n producerea i progresia
tetanosului nu este pe deplin elucidat.
232
Sporii de Clostridium tetani ptrund n organism prin
intermediul unor plgi numite tetanigene: plgi adnci care
asigur anaerobioz, cu esut zdrobit. Sporii ptrund n
aceste plgi cu pmnt, obiecte (inclusiv instrumente
medicale, materiale sanitare) contaminate cu spori.
Sporii germineaz, forma vegetativ care ia natere
elaboreaz cei 2 factori de virulen:
- tetanolizina, care produce liza hematiilor unor specii
animale;
- tetanospasmina, care are urmtoarele aciuni:
a) inhib eliberarea acetilcolinei, interfernd astfel cu
activitatea sinapsei neuromusculare;
b) inhib neuronii spinali postsinaptici, blocnd
eliberarea unor mediatori inhibitori i determinnd spasme
musculare generalizate, hiperreflexie i convulsii.
Neuronii motori spinali sunt de obicei inhibai de ctre
glicin i acidul -aminobutiric. Tetanospasmina blocheaz
eliberarea acestor mediatori, influxul nervos nu mai este
blocat ceea ce determin excitarea exacerbat neuronilor
motori spinali, cu apariia de spasme severe i dureroase ale
musculaturii striate (paralizie spastic). Toxina poate ajunge
la nivelul SNC pe 2 ci: retrograd prin propagare pe cale
axonal de la poarta de intrare sau pe cale sanguin.
Pacientul este contient.
Clinic, la 4-5 zile de la contaminare apar spasme ale
musculaturii din zona contaminat, apoi ale muchilor
masticatori, manifestate prin trismus i facies de tip risus
233
sardonicus. Orice stimul extern precipit un atac de tetanos.
Moartea se poate produce prin asfixie.
Diagnosticul de laborator al tetanosului nu este un
diagnostic de rutin. Gravitatea bolii i necesitatea aplicrii
rapide a unui tratament eficace impun stabilirea precoce a
diagnosticului pe baze clinice. Diagnosticul bacteriologic de
cele mai multe ori se practic post-mortem.
Diagnosticul este clinic, epidemiologic i
bacteriologic.
Produsul patologic este constituit de puroiul de la
nivelul plgii, esutul excizat de la poarta de intrare.
Se realizeaz frotiuri colorate cu albastru de metil sau
prin coloraia Gram.
Se realizeaz cultivarea n strict anaerobioz.
Bacteria se identific pe baza caracterelor biochimice i prin
demonstrarea toxigenezei.
Pentru testarea capacitii tulpinii de a produce toxin
se inoculeaz intramuscular, la oarecele alb, cultur n
bulion. Apariia la 24 48 de ore de la inoculare a unei
paralizii spastice la membrul inoculat i extinderea ei la
restul grupelor musculare demonstreaz capacitatea de
toxinogenez a tulpinii bacteriene.
Ca martor se folosete un alt oarece alb care
primete n prealabil anti-toxin tetanic fiind apoi inoculat
cu cultura bacterian. Acest animal va rmne sntos
datorit neutralizrii toxinei de ctre anticorpii specifici.
234
Antibiograma nu este necesar, sensibilitatea la
penicilin fiind pstrat.
TRATAMENT
Tratamentul const n administrarea n paralel a
serului antitoxic i a antibioticoterapiei. Antibioticele
administrate vor distruge bacteriile cantonate la poarta de
intrare iar anticorpii specifici vor neutraliza toxina. La
tratamentul specific se asociaz administrarea anatoxinei
tetanice.
Tratamentul trebuie realizat de urgen
administrndu-se ser antitetanic nainte de fixarea toxinei n
esut. Se impune de asemenea toaleta chirurgical a plgii
tetanigene.
Sursa de infecie este reprezentat de om i animale
care elimin prin dejecte formele vegetative de C.tetani.
Transmiterea se face prin intermediul pmntului contaminat
cu spori. Poarta de intrare este o plag contaminat cu
pmnt ce conine spori de bacili tetanici.
Profilaxia specific const n vaccinarea obligatorie n
copilrie cu trivaccin anti-diftero-tetano-pertusis. Vaccinarea
de baz este urmat de rapeluri necesare obinerii unei
imuniti solide.
235
CLOSTRI DI UM BOTULI NUM
DEFINIIE, NCADRARE
Sunt germeni strict anaerobi, sporulai, necapsulai,
patogeni prin producerea de exotoxine neurotrope.
CARACTERE GENERALE
Habitat.
Este prezent n intestinul omului i al animalelor n
stare vegetativ de unde se elimin n mediul extern o dat
cu materiile fecale. Dup eliminare n mediul extern, pe sol,
sporuleaz unele specii putndu-se chiar multiplica. Sporii
sunt foarte rezisteni, la adpost de radiaiile solare i de
umezeal supravieuind zeci de ani.
Caractere morfo-tinctoriale
Sunt bacili mari (3,0-20,2 m / 0,6-1,4 m), Gram
pozitivi, ciliai peritrichi, necapsulai. Prezint spor ovalar,
situat central sau subterminal, mai mare dect diametrul
bacteriei. Bacteria este deformat de spor, lund aspect de
brcu.
Caractere de cultur
Pot fi cultivate pe medii uzuale cu condiia incubrii la
37C n strict anaerobioz. Dup 1-2 zile formeaz colonii
de tip S, mari, fimbriate, transparente, nconjurate de o zon
pufoas iar pe mediile cu snge coloniile sunt nconjurate de
hemoliz beta.
236
Produc enzime care descompun glucoza cu eliberare
de acid, produc lipaz, gelatinaz, lecitinaz. Diferenierea
tipurilor de C.botulinum se face pe baza reaciilor de
descompunere a maltozei, zaharozei, a hidrolizei esculinei i
a descompunerii proteinelor cu eliberare de indol.
Rezistena fa de factori fizici, chimici, biologici
Formele vegetative nu sunt foarte rezistente la factorii
de mediu: sunt distruse la temperaturi de 60C dup 15-20
de minute precum i de dezinfectante.
Sporii sunt termorezisteni. Sunt distrui prin:
autoclavare la 120C, timp de 30 de minute, la
presiunea de 1 atmosfer;
meninerea n Poupinel timp de 1 or la 180C;
expunere la glutaraldehid i dezinfectani pe
baz de halogeni timp de 2-3 ore;
expunere la formaldehid i derivai fenolici
timp de 4-5 zile.
Structura antigenic
Prezint antigene flagelare de tip H, antigene la
nivelul peretelui precum i antigene solubile (exotoxine).
Clostridium botulinum produce 8 tipuri antigenice de
exotoxine, notate de la A la H. Toxinele A, B, E, F sunt
codificate cromosomal, toxinele C i D sunt codificate de un
profag iar toxina G este codificat plasmidic.
Toxinele botulinice sunt rezistente la aciditatea
gastric i sunt termolabile.
237
Rspuns imun
Apare un rspuns imun umoral cu producerea de
anticorpi antitoxin, ineficient din punct de vedere al
proteciei i al diagnosticului.
Nu se multiplic n organism ci n alimente unde
produce o exotoxin care este distrus prin fierbere la
100C, timp de 20 minute.
Este patogen prin toxinogenez. Elaboreaz
exotoxine cu neurotropism fa de sistemul nervos periferic.
Toxinele A, B, E sunt mai comune la om, n zona noastr
geografic. Toxina botulinic este cea mai puternic otrav
cunoscut; doza letal pentru om este de1-2 mg.
Clostridium botulinum are 3 grupe de tulpini
caracterizate prin temperatura optim de cultivare,
caracterele biochimice, rezistena sporilor la temperaturi
nalte, exotoxinele produse:
Grupa I
tulpini care produc enzime proteolitice
au sporii cei mai termorezisteni
produc un singur tip de exotoxin (A, B sau F)
cauzeaz toxiinfecii alimentare i botulismul plgilor.
Grupa II
temperatura optim de cretere este de 20-30C
tulpini non-proteolitice
tulpini care atac zaharurile
au cei mai sensibili spori la aciunea temperaturilor nalte
238
produc neurotoxine de tip B, E sau F termosensibile
sunt incapabile s colonizeze intestinul
nu cauzeaz botulism al plgilor
rar implicai n toxiinfecii alimentare cauzate de consumul
conservelor fr o nou prelucrare termic sau insuficient
prelucrate termic: pete, produse alimentare marine, carne
conservat prin sare.
Grupa III
tulpini proteolitice
produc toxine de tip C i D
nu cauzeaz botulism uman
Botulismul apare prin ingestia de alimente care conin
toxina preformat, fiind deci o toxiinfecie alimentar de tip
toxic. Exotoxina botulinic acioneaz la nivelul sinapselor i
a jonciunii neuro-musculare unde inhib eliberarea de
acetilcolin. Aceasta are ca urmare paralizia flasc a ntregii
musculaturi.
Forme clinice de botulism:
1. Toxiinfecia alimentar botulinic:
Apare n urma ingerrii conservelor de legume,
zarzavaturi, fructe, carne, alimente pstrate prin srare sau
afumare, mezeluri, crnai care sunt consumate fr o nou
prelucrare termic. Dup ingerarea alimentului, toxina se
resoarbe la nivel intestinal, ajunge n circulaie, iar pe
aceast cale este vehiculat i se localizeaz la nivelul
plcilor neuromotorii fa de care are afinitate. Aici mpiedic
239
eliberarea de acetilcolin, determinnd o paralizie flasc.
Paralizia apare la 18-24 ore de la ingestie, ncepe la
extremitatea cefalic afectnd muchii globilor oculari, se
manifest prin diplopie sau paralizie bulbar (imposibilitate
de nghiire i de vorbire). Paralizia are evoluie
descendent, ajungnd pn la paralizia musculaturii
respiratorii ceea ce duce la moarte Bolnavul rmne
contient pn aproape de exitus. Mortalitatea n botulism
este mare.
2. Botulismul infantil
Este urmarea formrii toxinei botulinice prin
germinarea la nivel intestinal a sporilor ingerai. Manifestrile
clinice sunt similare cu cele ale toxiinfeciei alimentare cu
toxina preformat. Botulismul neo-natal se pare c apare la
sugarii (sub 6 luni) care consum miere de albin
contaminat cu spori de C. botulinum productor de toxin A
sau B. Mortalitatea n botulismul neo-natal este foarte mare.
3. Botulismul plgilor
Apare rar i poate fi suspectat atunci cnd pacientul
acuz diplopie i disfagie i nu pot fi implicate alimentele
drept surs pentru toxina botulinic. Boala afecteaz
persoanele care folosesc droguri injectate intravenos, cele
cu leziuni traumatice contaminate cu pmnt sau gravidele
la care s-a efectuat o cezarian.
n toxiinfecia botulinic primeaz diagnosticul clinic.
Diagnosticul de laborator urmrete n principal stabilirea
tipului de exotoxin produs de C.botulinum (toxinotipie).
240
Produsele patologice recoltate sunt serul de la
pacient, probe de materii fecale i probe de alimente.
Probele de alimente i de materii fecale sunt
nsmnate n 2 tuburi cu mediu lichid pentru anaerobi.
Unul din tuburi este meninut la 80C timp de 10 minute (pe
baie de ap) pentru ca formele vegetative s se distrug.
Ambele tuburi sunt incubate n condiii de strict
anaerobioz timp de 4 zile. Supernatantul culturilor este apoi
inoculat intraperitoneal la oarece. O parte din animale vor
primi dup 10 minute, injectabil, antitoxin botulinic.
Animalele sunt urmrite 4 zile. Animalele neprotejate de
antitoxin mor.
Evidenierea exotoxinei n prelevatele de ser se face
tot prin testul de neutralizare in vivo inoculnd serul (prelevat
steril) intraperitoneal la oarece i procednd n continuare
la fel ca n cazul prelevatelor contaminate (materii fecale,
alimente.
Se poate ncerca identificarea toxinei botulinice i
printr-o reacie de tip ELISA.
TRATAMENT
Se administreaz ser antibotulinic iniial polivalent
apoi, dup identificarea tipului de exotoxin produs se
administreaz ser specific monovalent.
Se poate administra ser trivalent (A,B,E) prompt i.v.,
cu precauiile seroterapiei, n condiii susinere a funciilor
vitale.
241
Botulismul apare n ntreaga lume, fiind asociat n
principal cu consumul de conserve preparate n cas:
conserve de fructe, legume, pete, carne. De asemenea
sunt incriminate i alimentele conservate prin srare,
afumare, mierea de albine contaminat cu spori de
C.botulinum.
n botulismul plgilor sunt incriminate leziunile
traumatice cauzate de obiecte murdare cu praf sau pmnt.
Botulismul poate s apar i n urma contaminrii n
laborator prin manipularea toxinei botulinice n vederea
toxinotipiei sau n scop de cercetare.
Profilaxia este nespecific i const n prelucrarea
termic adecvat a alimentelor conservate.
CLOSTRI DI I LE GANGRENEI
GAZOASE
DEFINIIE, NCADRARE
Clostridiile gangrenei gazoase sunt bacili Gram
pozitivi, anaerobi, sporulai, prezeni pretutindeni n natur,
mai ales n solurile cultivate. Nu au fost gsite n deertul
Africii de Nord (Sahara). Au fost identificate peste 150 specii
de Clostridii dar numai urmtoarele 6 specii sunt capabile s
declaneze gangrena gazoas:
242
denumire actual denumire veche implicare
etiologic
Clostridium
perfringens
Clostridium welchii 80 90% din
cazuri
Clostridium novyi Clostridium
oedematiens
40% din cazuri
Clostridium septicum 20% din cazuri
Clostridium
histolyticum
10% din cazuri
Clostridium
bifermentans
10% din cazuri
Clostridium fallax 5% din cazuri
CARACTERE GENERALE
Habitat
Sunt germeni ubicuitari fiind prezeni cu precdere n
solurile cultivate. Au fost izolai ca i componeni ai
microbiotei colonului, tegumentului, vaginului. Formele
vegetative eliminate din organism sporuleaz contaminnd
solul care devine astfel sursa principal de Clostridii.
Sunt bacili mari (1 / 6-10), Gram-pozitivi care
formeaz endospori n condiii de anaerobioz. Endosporii
sunt mai mari dect diametrul bacililor, sunt localizai central
sau terminal. Cu excepia speciei C. perfringens care este
ncapsulat i imobil ceilali reprezentani ai genului implicai
n gangrena gazoas sunt mobili prezentnd cili peritrichi.
243
Caractere de cultur
Clostridiile gangrenei gazoase cresc pe medii simple
n strict anaerobioz. Celulele vegetative sunt ucise de
expunerea la oxigen n timp ce sporii sunt capabili s
supravieuiasc lungi perioade n aerobioz. Se pot folosi:
- mediul VF
- agar snge suplimentat cu glucoz, extract de
levur, vitamina K1 etc.
Pe medii cu snge produc hemoliz. C.perfringens
produce hemoliz de tip cald-rece: o prim zon de
hemoliz care apare la termostat va fi nconjurat de o a
doua zon de hemoliz mai larg, dup meninere la ghea.
Coloniile speciilor mobile sunt rotunde, convexe,
transparente, invazive iar n coloana de agar moale coloniile
sunt pufoase sau dendritice.
C.perfringens fiind imobil formeaz colonii fr
caracter invaziv, de tip S iar n coloan de agar moale
cresc sub form de colonii lenticulare.
Toate speciile implicate n gangrena gazoas au un
metabolism strict fermentativ. Sunt catalaz negativi.
Speciile productoare de -toxin opacifiaz mediul cu
geloz, glucoz i glbenu de ou prin descompunerea
lecitinei.
Formele vegetative sunt mai sensibile la aciunea
factorilor fizici, chimici. Sunt distruse de dezinfectantele
244
uzuale i de temperatura de 55-60C la care s fie expuse
timp de 15-20 minute.
Formele vegetative sunt sensibile la antibiotice: sunt
100% sensibile la penicilin asociat cu metronidazol, la
eritromicin, clindamicin, cloramfenicol. Toate speciile de
Clostridium sunt rezistente la colistin i sensibile la
vancomicin (test de identificare).
Sporii sunt rezisteni supravieuind timp ndelungat pe
sol. Sunt distrui prin autoclavare la 120C timp de 30
minute sau la Poupinel la 180C timp de 1 or .
Structura antigenic
Antigenele germenilor din genul Clostridium sunt:
- antigene somatice (parietale);
- antigene capsulare K ( C.perfringens);
- antigene flagelare H (C. histolyticum, C. septicum,
C. novyi i C. sporogenes);
- antigene solubile (exotoxine).
Rspuns imun
n cursul infeciei organismul uman sintetizeaz
anticorpi tip anti-toxin, anticorpi fr eficien n cursul bolii.
Clostridiile gangrenei gazoase sunt patogene prin
multiplicare, invazivitate i toxinogenez. Germenii se
multiplic la poarta de intrare.
esutul sntos este invadat prin aciunea unor
exotoxine eliberate de Clostridii care acioneaz ca antigene
solubile histo-toxice. Astfel de toxine sunt: lecitinaze,
245
colagenaze, fibrinolizine, hialuronidaze, hemaglutinine,
hemolizine.
Alfa-toxina eliberat de majoritatea speciilor de
clostridii ale gangrenei gazoase are aciune litic asupra
hematiilor, miocitelor, fibroblastelor, trombocitelor i a
leucocitelor. De asemenea scade capacitatea de agregare a
trombocitelor impiedicnd formarea trombului.
Kappa-toxina produs de Clostridium perfringens este
o colagenaz care distruge esutul conjunctiv favoriznd
extinderea necrozei n esut sntos.
Theta-toxina are efecte distructive directe asupra
vaselor, cauzeaz citoliz, hemoliz, degenerarea
leucocitelor i distrugerea polimorfonuclearelor. Aceste
efecte asupra leucocitelor explic rspunsul inflamator
minim al organismului fa de infecie.
Clostridiile gangrenei gazoase determin gangrena
gazoas, o infecie a esuturilor moi, a musculaturii
scheletale, cu mortalitate ridicat. Pentru aceast afeciune
se mai utilizeaz sinonimul mionecroz clostridian.
Afeciunea apare dup traumatisme, intervenii
chirurgicale pe tractul gastrointestinal sau genitourinar, dup
avorturi, amputaii, injecii, arsuri termice sau electrice etc.
Pentru apariia infeciei sunt necesare 2 condiii:
- ptrunderea sporilor clostridieni n esut;
- anaerobioza sau cel puin o presiune sczut de
oxigen de maximum 30%. Aceste specii sunt strict anaerobe
creterea lor fiind inhibat de o tensiune de 70% a
246
oxigenului dar exist unele specii aerotolerante care se pot
multiplica la o valoare a tensiunii de oxigen de pn la 30%.
Perioada de incubaie este de 12 24 de ore cu limite
maxime de 1 or 6 sptmni dup care microorganismele
se transform n form vegetativ, se nmulesc i
elibereaz exotoxinele cu aciune local i sistemic.
Efectele locale includ necroza muscular, a esuturilor
moi, tromboza vascular. n cursul metabolismului formele
vegetative fermenteaz zaharuri cu eliberare de gaz. Apare
astfel edemul dur, crepitant.
Efectele sistemice constau n hemoliz sever urmat
de hipotensiune arterial cauzatoare de necroza tubilor
renali cu instalarea insuficienei renale.
Infecia clostridian se caracterizeaz printr-un slab
rspuns inflamator adesea lipsind colecia purulent.
Procesul de mionecroz evolueaz cu o vitez de 2
cm/or.
Toxicitatea sistemic i ocul nsoit de blocare renal
devin fatale n 12 ore.
Diagnosticul gangrenei gazoase este clinic.
Diagnosticul de laborator este cel care doar confirm
diagnosticul clinic.
Diagnosticul bacteriologic const n examene
microscopice, culturi n anaerobioz i identificri pe baza
caracterelor biochimice.
Testele minimale necesare identificrii Clostridiilor
lecitinaz pozitive sunt: mobilitatea, fermentarea glucozei,
247
producerea de lipaz, ureaz, hidroliza gelatinei i esculinei,
digestia crnii.
Testele minimale necesare identificrii Clostridiilor
lecitinaz negative sunt: mobilitatea, fermentarea zaharurilor
(glucoz, maltoz, lactoz, zaharoz, salicin, manitol),
producerea de lipaz, indol, hidroliza gelatinei i esculinei,
digestia crnii.
TRATAMENT
Tratamentul instituit de urgen const n
administrarea de ser antigangrenos, toaleta chirurgical a
plgii cu eliminarea esuturilor devitalizate i cu expunerea la
oxigen. Se administreaz antibiotice (penicilin).
Sursa de infecie este reprezentat de om i animale,
care elimin germenii pe sol prin dejecte.
Transmiterea se realizeaz prin pmnt contaminat
cu spori iar poarta de intrare n organism este o plag
cutanat. Profilaxia se realizeaz prin tratamentul
corespunztor al plgilor adnci, contaminate cu pmnt.
ALTE CLOSTRI DI I
CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
Clostridium perfringens este implicat n toxiinfecii
alimentare cauzate de consumul de carne de pasre
248
semipreparat, refrigerat apoi renczit pentru a fi servit.
Contaminarea crnii se face cu spori ce Clostridium
perfringens prezeni n intestinul psrii. Semiprepararea
alimentului nu distruge sporii dar realizeaz diminuarea
potenialului redox necesar dezvoltrii, multiplicrii bacteriei
i eliberrii de exotoxin n aliment. Exotoxina produs de
C.perfringens este o enterotoxin proteic termorezistent
care este parte component a sporului i care este eliberat
o dat cu germinarea. i exercit aciunea n ileon inhibnd
transportul glucozei, alternd epiteliul intestinal, provocnd
acumularea proteic n lumenul intestinal.
Simptomele toxiinfeciilor alimentare cauzate de
C.perfringens sunt: diaree apoas, crampe abdominale,
apar la 8-24 de ore dup ingestie i persit 24 de ore
Diagnosticul de laborator presupune identificarea
bacteriei n alimente.
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Bacil Gram pozitiv sporulat anaerob, recunoscut n
1978 ca agent etiologic al colitei pseudomembranoase care
apare n marea majoritate a cazurilor dup antibioterapie
prelungit. Factorul principal de virulen este reprezentat de
2 toxine: toxina A sau enterotoxina i toxina B sau citotoxina
care induc leziuni. Este afectat mucoasa colonului i a
rectului caracteristic fiind apariia la nivelul mucoasei
intestinale a unui infiltrat inflamator i a unor false
membrane fibrinoase, aderente. Simptomul principal este
diarreea apoas sau mucoas, rareori sanguinolent.
249
Cele mai frecvente cazuri apar n mediul spitalicesc n
unitile cu spitalizri prelungite, cu pacieni vrstnici i cu
tratamente antibiotice susinute. Sporii colonizeaz foarte
repede mediul de spital i sunt greu de eradicat fiind
rezisteni la dezinfectantele obinuit utilizate n spital.
Portajul intestinal de C.difficile este mic: 0-3%. La
nou-nscut portajul de C.difficile este frecvent: 20-70% n
primele sptmni de via diminund progresiv pn la
valori asemntoare cu ale adultului la vrsta de 3-4 ani.
Motivele pentru care simptomatologia este absent nu sunt
cunoscute.
Diagnosticul bacteriologic const n evidenierea
bacteriei i a prezenei toxinelor n materiile fecale.
Tratament: oprirea antibioterapiei. La nevoie
distrugerea bacteriei prin administrare de metronidazol sau
vancomicin. Prevenire: izolarea pacientului i obligatoriu
decontaminarea mediului de spital la externare.
Bacili gram negativi
DEFINIIE, NCADRARE
Familia Enterobacteriaceae este o familie larg de
bacterii incluznd muli dintre cei mai familiari ageni
patogeni sau condiionat patogeni, cum ar fi Salmonella,
Shigella, Escherichia coli. n urma studiilor genetice acetia
au fost plasai n Proteobacteria avnd propriul ordin,
250
Enterobacteriales. Multe bacterii ale acestei familii fac parte
din microbiota intestinului uman sau animal, altele sunt
prezente n ap, pe sol, pe plante etc. Clasificarea tiinific
a enterobacteriilor este urmtoarea: Regn: Bacteria, Phylum:
Proteobacteria, Classa: Gamma Proteobacteria, Ordin:
Enterobacteriales, Familia Enterobacteriaceae. Genul,
Specia. Taxonomia Familiei Enterobacteriaceae cuprinde
peste 30 de genuri i 120 specii. Cele care prezint
importan clinic, n proporie de 95%, sunt grupate n 10
genuri, dup cum urmeaz:
Genul Citrobacter: Genul Klebsiella
Citrobacter freundii Klebsiella pneumoniae
Citrobacter amalonaticus Klebsiella oxytoca
Citrobacter diversus
Citrobacter farmeri Genul Hafnia
Citrobacter youngae Hafnia alvei
Citrobacter braakii
Citrobacter werkmanii Genul Morganella:
Citrobacter sedlakii Morganella morganii

Genul Enterobacter Genul Providencia:
Enterobacter aerogenes Providencia alcalifaciens
Enterobacter agglomerans Providencia rettgeri
Enterobacter cloacae Providencia stuartii
Enterobacter sakazakii
Enterobacter gergoviae Genul Proteus:
Proteus mirabilis
Genul Escherichia: Proteus vulgaris
ETEC = enterotoxigenic E.coli
EIEC = enteroinvasive E.coli Genul Salmonella:
EPEC = enteropathogenic E.coli Salmonella enterica
EHEC=enterohaemorrhagic E.coli
EaggEC=enteroaggregative E.coli Genul Yersinia:
UPEC=uropathogenic E. coli Yersinia enterocolitica
NMEC=neonatal meningitis E.coli Yersinia pestis
Yersinia pseudotuberculosis.
Genul Serratia:
Serratia marcescens Genul Shigella:
Serratia liquefaciens Shigella dysenteriae
Serratia rubidaeae Shigella flexneri
Serratia odorifera Shigella boydii
Serratia plymuthica Shigella sonnei
Serratia ficaria
Serratia fonticola
251
CARACTERE GENERALE
Habitat
Enterobacteriile au fost evideniate n flora
intestinal normal, unele n flora tractului respirator
superior, n ap, pe sol, pe plante etc. Enterobacteriile sunt
responsabile de o mare parte a infeciilor nosocomiale.
Ele pot fi mprite n dou mari categorii:
- saprofite, condiionat patogene: Escherichia
spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp. etc.;
- patogene: Salmonella spp., Shigella spp.,
Yersinia spp.
Sunt bacili Gram-negativi, cu dimensiuni de 0,3-1,0 x
1,0-6,0 m, ciliai sau neciliai, nesporulai, cu sau fr
capsul.
Caractere de cultur
Enterobacteriile sunt germeni nepretenioi, cresc pe
medii simple. Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi care
necesit, pentru o cretere optim, temperaturi de 22-37C.
Pe mediile neselective, formeaz colonii de culoare gri
(exceptnd Serratia marcescens, de culoare roie), de tip
S, M (excepie Proteus spp., fenomen de crare). Pe
geloz-snge, unele specii determin hemoliz .
Enterobacteriile sunt catalazo pozitive i oxidazo
negative. Sunt bacterii chemoautotrofe avnd ambele tipuri
252
de metabolism: respirator i fermentativ. n urma fermentrii
glucozei se formeaz acid cu sau fr gaz. Unele
enterobacterii utilizeaz fermentativ lactoza.
Structura antigenic
Membrii Familiei Enterobacteriaceae au o structur
antigenic complex.
Antigenul somatic O (endotoxina) reprezint unitile
terminale repetitive polizaharidice ale lipopolizaharidului
(LPZ) din peretele bacteriilor Gram-negative. LPZ mai este
format dintr-un miez (core), similar la toate bacteriile Gram-
negative, i lipidul A, prezent la toate enterobacteriile, care
este responsabil de activitatea toxic a acestora n
organismul gazd. Antigenul somatic O este termostabil,
rezistent la alcool. Poate fi detectat prin reacii de aglutinare.
Determin, n organismul gazd, formare de anticorpi tip
IgM.
Antigenul H (flagelar) este de natur proteic
determinnd, n organismul gazd, formarea de anticorpi tip
IgG care imobilizeaz bacteria, ceea ce duce la atenuarea
virulenei acesteia. Se gsete la nivelul flagelilor. Este
denaturat de alcool 50 i temperatur de 70C. Poate fi
evideniat prin reacii de aglutinare.
Antigenul K (capsular) este de natur polizaharidic i
este prezent la bacteriile capsulate. Asigur bacteriilor
rezistena la fagocitoz i caracterul de invazivitate.
Prezena acestuia duce la inaglutinabilitate n reaciile de
evideniere a antigenului somatic O.
253
Antigenul Vi (de virulen), de natur polizaharidic, l
ntlnim la Salmonella serovar Typhi. Este un antigen de
nveli, mascnd antigenul somatic O. Este implicat n
scderea complementului seric, apariia leucopeniei i
asigur tulpinilor de Salmonella capacitatea de a se
multiplica n macrofag. Poate fi evideniat prin reacii de
aglutinare.
Enterobacteriile pot fi identificate datorit prezenei
antigenelor O, H, K i Vi, clasificate n serogrupe i n cadrul
acestora n serotipuri.
Pe lng aceste antigene mai amintim i exotoxina
care este reprezentat de toxina Shiga.
Enterobacteriile sunt microorganisme care se gsesc
n mediul nconjurtor i/sau au evoluat pentru a alctui flora
normal intestinal. Totui, unii membrii au necesitat n plus
informaie genetic asigurat prin intermediul plasmidelor,
transpozonilor i bacteriofagilor, ceea ce a dus la apariia
unor factori de patogenitate, aceste tulpini devenind
patogene. Informaia genetic adiional poate fi codat
cromozomial sau extracromozomial.
Factorii de patogenitate pot fi grupai dup cum
urmeaz:
1. Adezine. Enterobacteriile prezint pili (fimbrii) care
asigur aderarea la mucoase, permind bacteriilor
colonizarea i multiplicarea. Aceti pili se mpart n 4 tipuri.
Tipul 1 de pili sunt manozo-sensibili. Ei se leag de celula
254
gazd n acelai locus ca i D-manoza. Sunt importani n
colonizarea normal a tractului gastro-intestinal.
Ali pili sunt manozo-rezisteni i nu se leag de
celula gazd n acelai locus cu D-manoza.
Tipul 2 de pili sunt importani factori de virulen,
ajutnd microorganismele s determine afeciuni n afara
zonei lor normale de aciune.
Exist cteva tipuri de fimbrii, printre care amintim pilii
P, adezinele X, ambele fiind asociate cu E.coli uropatogene,
i BFP (bundle-forming pili), care particip la ataarea de
celula gazd a unei tulpini patogene de E.coli.
2. Invazinele sunt proteine care acioneaz local
distrugnd sau invadnd celula gazd i/sau facilitnd
creterea i rspndirea agentului patogen. Yersinia
enterocolitica posed o astfel de protein de suprafa,
numit invazin.
3. Toxinele produse de unele Enterobacterii se mpart
n dou categorii: exotoxine i endotoxine.
Exotoxinele sunt, dup cum urmeaz:
- toxina Shiga (Shigella), codificat
cromozomial, inhib sinteza de proteine n celula gazd
ducnd la moartea acesteia;
- toxina Shiga-like (Shigella i unele tulpini de E.
coli), codificat bacteriofagic, are acelai mecanism ca i
toxina Shiga;
- toxina LT termic labil (E.coli), codificat
plasmidic, are efect similar cu exotoxina vibrionului holeric,
determinnd o secreie crescut de Cl
-
, Na
+
, H
2
O;
255
- toxina ST termic stabil (ETEC), peptid
codificat plasmidic, este analoag unei proteine hormonale
(guanylina) legndu-se de acelai receptor ca aceasta
(guanylat ciclaza C), determinnd secreie de Cl
-
;
- alfa-hemolizinele, sunt citotoxine (E.coli);
- beta-hemolizinele, legate de celul, inhib
fagocitoza i chemotaxia leucocitelor.
Endotoxinele (antigenul O) sunt de natur
lipopolizaharidic. Sunt responsabile de instalarea:
- febrei,
- activrii cii alternative a sistemului
complement (C3a, C5a),
- efectelor asupra sistemului circulator;
leucopenia, vasodilataia, scderea circulaiei periferice,
microhemoragii, peteii, hipotensiune,
- efectelor de coagulare sangvin (CID,
tromboze, trombocitopenie),
- afectrii metabolismului i a funciilor hepatice,
- scderii sideremiei,
- hipoglicemiei,
- citotoxicitii,
- necrozei de organ
- ocului endotoxic.
4. Achiziia de fier. n organismul uman fierul nu se
gsete liber, n form nelegat. Gazda uman produce o
serie de proteine cu afinitate mare de legare a fierului,
acestea gsindu-se n esuturi i pe suprafaa mucoaselor
(transferina, lactoferina, feritine, mioglobina i hemoglobina).
Acest mecanism de legare a fierului reprezint i o cale de
256
control a creterii bacteriene. Enterobacteriile, avnd nevoie
de fier pentru cretere i dezvoltare, au mai multe
mecanisme de a-l acapara, cele mai importante dintre
acestea fiind:
- capturarea fierului de la transferin/lactoferin;
- folosirea Hem-ului rezultat n urma distruciei
tisulare
- producerea de siderofori speciali (enterobactin,
aerobactin) care acioneaz competitiv cu proteinele de
legare a fierului. Aceti siderofori cheleaz fierul, formnd
complexul siderofor-fier care este apoi transportat n celula
bacterian prin receptori specifici din membrana extern.
Aceti transportori servesc, de asemenea, ca receptori
pentru bacteriofagi i loc de legare pentru colicin.
5. Structurile capsulare. Principala funcie a capsulei
este s apere microorganismul de fagocitoz. Dintre
structurile capsulare amintim:
- antigenul K la E.coli, de natur proteic, cu rol
n colonizare, diminu opsonizarea i fagocitoza. Antigenul
K1, este similar structurilor self, slab imunogen. Capsula de
tip K1 a E.coli previne activarea cii alternative a sistemului
complement.
- antigenul K la Klebsiella este un antigen
capsular.
- antigenul Vi la Salmonella typhi.
6. Plasmidele codific rezistena la antibiotice i
caracterele de virulen ale enterobacteriilor.
257
7. Antioxidanii sunt compui care protejeaz
microorganismul de distrugerile ce pot apare n prezena
radicalilor liberi de oxigen.
Este important de reinut c o enterobacterie
patogen poate s nu prezinte toi factorii de virulen.
GENUL ESCHERI CHI A-SHI GELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Pe baza datelor obinute n urma studiilor de hibridare
ADN-ADN i a caracteristicilor fenotipice speciile de
Escherichia i Shigella sunt cuprinse ntr-un singur gen care
poart nc ambele denumiri: genul Escherichia-Shigella.
n continuare, din considerente practice cele dou
genuri vor fi prezentate separat.
GENUL ESCHERI CHI A
Genul Escherichia reunete specii prezente n
intestinul uman evideniate pentru prima dat n 1885 de
germanul Theodor Escherich n onoarea cruia s-a dat
numele genului. Au fost considerate bacterii comensale ale
intestinului gros pn n 1935 cnd s-a demonstrat rolul
etiologic jucat de o tulpin de Escherichia coli implicat ntr-
un episod de diaree la nou-nscui.
Genul Escherichia grupeaz 5 specii:
258
- E. coli cu 2 biovaruri: normal i inactiv;
- E. blattae;
- E. fergusonii;
- E. hermanii;
- E. vulneris.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Habitatul natural al E. coli este tractul gastrointestinal
al animalelor cu snge cald i al oamenilor. n intestinul
omului E. coli reprezint flora dominant a intestinului gros
avnd un rol important n meninerea unei fiziologii normale
a acestuia i n sinteza unor proteine din grupul B i K.
Eliminat n mediul extern cu materiile fecale contamineaz
apa, solul, alimentele etc.
Prezena constant a tulpinilor de E.coli n intestinul
uman i animal i n materiile fecale au fcut din aceast
bacterie indicatorul de poluare fecal a mediului, n special a
apei.
Escherichia coli este un bacil Gram negativ care
prezint uneori forme filamentoase. Majoritatea speciilor
prezint cili peritrichi i sunt necapsulate. Exist ns tulpini
de Escherichia coli imobile, unele prezentnd capsul.
Caractere de cultur
E.coli este un germen bine adaptat mediului su de
via. Nu este pretenios. Crete pe medii simple n care
259
glucoza este singurul constituent organic. Este un germen
aerob, facultativ anaerob care poate avea deopotriv
metabolism fermentativ sau respirator. Pe medii solide
crete sub form de colonii de tip S iar n mediul lichid
determin tulburare uniform i inel aderent pe peretele
tubului.
E. coli fermenteaz glucoza i ali carbohidrai cu
producere de acid i gaz. Majoritatea tulpinilor sunt oxidaz
negative, sunt capabile s reduc nitriii n nitrai.
Nu produc ureaz, nu descompun proteinele cu
formare de H
2
S, nu folosesc citratul ca unic surs de
carbon. Descompun lactoza cu eliberare de acid,
descompun proteinele cu formare de indol, dau reacia rou-
metil pozitiv.
Unele tulpini, de obicei cele implicate n infecii
urinare, determin hemoliz beta pe geloza snge.
Tulpinile de Escherichia coli care posed plasmidul
col elibereaz colicine, substane toxice pentru alte tulpini
bacteriene.
Este o bacterie rezistent n mediul extern. Este
distrus de antisepticele i dezinfectantele uzuale precum i
de colorani ca verde de malachit, cristal violet.
Are o capacitate deosebit de adaptare la modificrile
de mediu cum ar fi prezena unor minerale, modificri de pH,
temperatur, osmolaritate.
260
Poate sesiza prezena sau absena unor substane
chimice sau gaze n mediul su de via i, cu ajutorul cililor,
se poate apropia sau ndeprta de acestea.
Poate de asemenea s devin imobil i s produc
fimbrii de adeziune care s-i permit aderarea de substratul
specific.
Ca rspuns la modificrile de temperatur sau
osmolaritate i modific dimensiunea porilor prin modificri
ale porinelor constituente ale membranei externe. Astfel i
poate mri dimensiunea porilor pentru a acumula moleculele
mari de nutrieni sau pentru a elimina substanele
inhibitoare.
Posed un mecanism complex de reglare a
metabolismului celulei bacteriene care i permite s-i
asigure o via uoar: sintetizeaz doar acele enzime
necesare utilizrii compuilor din mediu. Va opri sinteza
enzimelor necesare obinerii unor metabolii atunci cnd
acetia sunt prezeni n mediu de unde i poate folosi ca
atare.
Este un microorganism care dezvolt rezisten fa
de substanele antibacteriene prin elaborarea de enzime
care hidrolizeaz betalactaminele (penicilinaze,
cefalosporinaze) sau prin mutaii care afecteaz porinele
devenind astfel rezistente fa de aminozide.
Structura antigenic
Tulpinile de Escherichia coli posed urmtoarele
structuri antigenice:
261
- antigenul O sau antigenul somatic. Este
antigenul cu specificitate de grup care corespunde
poliozidelor fixate pe lipopolizaharidele peretelui bacterian.
Este termostabil i acido-alcoolo-rezistent. Prin reacii de
aglutinare au fost identificate 180 de serogrupe antigenice
O. Multe serogrupe O ale tulpinilor de Escherichia coli
prezint reacii ncruciate cu antigene ale unor tulpini de
Klebsiella, Salmonella, Providencia, Vibrio; iar altele sunt
comune cu grupul Shigella.
- antigenul H sau antigenul flagelar. Prezent
doar la tulpinile ciliate, este format dintr-o protein specific
numit flagelin. Are specificitate de tip, este termolabil i
este inactivat de alcool. Prin reacii de aglutinare au fost
evideniate, greu, 56 de serotipuri H:
- antigenul K sau antigenul capsular. Este
de natur polizaharidic, are specificitate de tip, a fost
identificat la tulpini uropatogene de Escherichia coli i la
tulpini implicate n cazuri de meningit neo-natal (antigen
K-1). Determin O-inaglutinabilitatea tulpinilor care-l posed.
Se cunosc 103 antigene K.
- Antigenul B, cu diferitele sale variante, este
un antigen de suprafa.
- Antigenele de aderen (adezine, pili, fimbrii),
de natur proteic.
Pe baza antigenelor O, H i K au fost identificate
peste 700 de serotipuri de E.coli. Serotipia este util n
identificarea acelor tulpini implicate n procese patologice
umane.
262
n cadrul speciei se disting numeroase variante care
exprim caractere de patogenitate, variante numite
patovaruri, patotipuri. Escherichia coli este patogen prin
virulen i/sau toxigenitate. Determinanii de patogenitate
sunt variai (tabel XIV). n funcie de determinanii de
patogenitate pe care i au tulpinile de Escherichia coli pot
cauza diferite afeciuni.
Tulpinile uropatogene de Escherichia coli posed
urmtorii factori de patogenitate:
- fimbriile P sau PAP
- fimbrii tip 1
- siderofori
- hemolizine alfa i beta
- antigenul K
Tulpinile de Escherichia coli implicate n cazuri de
meningit neonatal sunt patogene prin:
- antigenul capsular K-1
- siderofori
- endotoxin
Factorii de patogenitate ai tulpinilor diareigene de
Escherichia coli au fost exemplificai n tabelul XV.
263
Tabel XIV. E.coli: determinani de patogenitate
Determinani de patogenitate Observaii
clasa determinantul
Adezine
CFA I / CFA II *pili cu afinitate pentru
receptorii specifici de pe
suprafaa intestinului subire;
*prezeni la ETEC
intimina
(adezin non-
fimbrial)
*protein a membranei
externe
*asigur aderarea EPEC i
EHEC de membrana
enterocitului
fimbrii P
(PAP
pyelonephritis-
associated pili)
*sunt fimbrii de tip 2;
*asigur aderarea la celulele
epiteliului urinar;
*se leag de antigenul P al
hematiilor;
*sunt prezente la UPEC;
fimbrii tip 1 *asigur aderarea la
uroepiteliu;
*rol n agregarea E.coli de
manosil-glicoproteina
prezent n urin;
*prezente la UPEC;
Bfp
(bundle-forming
pili)
*pili de tip 2, polari;
*interconecteaz bacteriile
ntre ele n microcolonii
asigurnd stabilitatea
acestora la nivelul respectiv;
*cresc eficiena formrii
leziunilor n urma efectului
de aderare-distrugere a
enterocitelor;
*prezente la EPEC;
fimbriile K88 i
K99
*pili de tip 1
*asigur aderarea ETEC la
celulele enterale.
Invazine
hemolizine *proteine citotoxice ce se
inser n membrana celulei
gazd (pori) cauznd
moartea acesteia;
*lizeaz eritrocitele,
limfocitele, inhib fagocitoza
i chemotaxia neutrofilelor
siderofori *rol n achiziia de fier
necesar replicrii bacteriei;
invazine Shigella-like
Mobilitate/chemotaxie flagelii
Toxine
toxina TL *termic labil; citotoxic;
*aciune similar toxinei
holerice: secreie crescut
264
de ap i electrolii n
lumenul intestinal;
*produs de ETEC,
codificat plasmidic;
toxina TS *termic stabil; citotoxic;
*determin secreie crescut
de Cl
-
n lumenul intestinal;
*produs de ETEC;
codificat plasmidic;
toxina Shiga-
like
(VERO-toxina)
* bacteriofagic codificat
*efect similar cu toxina
Shiga: inhib sinteza de
proteine n celula gazd care
moare;
*produs de EHEC;
EAST * toxina enteroagregativ
stabil termic;
*elaborat de EAggEC,
induce secreia de Cl
-
n
intestin
endotoxina *comun tuturor
enterobacteriilor;
Factori cu
rol antifagocitar
capsula
antigenul K;
LPS;
Factori protectori
la reacia bactericid
a serului
LPS organite de natur proteic
sau lipopolizaharide care
asigur colonizarea,
mpiedic legarea
anticorpilor sau
complementului de corpul
bacterian, mpiedic
fagocitoza;
antigenul K
Factori protectori
fa de rspunsul
imun
capsula; antigenul K; LPS;
variaia antigenic;
Factori genetici ai
patogenitii
schimb de material genetic prin transducie i
conjugare;
plasmide pentru factorii de virulen i
producerea toxinelor; plasmidul R;
Legend: CFA colonization factor antigen; EPEC
enteropatogen E.coli; EHEC enterohemoragic E.coli; ETEC
enterotoxigen E.coli; UPEC uropatogen E.coli; LPS-lipopolizaharide
265
Tabel XV. E.coli diareigen: factori de patogenitate
Patotipul
diareigen
Factor de patogenitate Simptome
ETEC
fimbrii de
adeziune
*codificate plasmidic
*specificitate de
specie
-K88 porc
-K99 viel, miel
-CFA I / CFAII - om
*copii
*aduli
*diareea
cltorilor
*fr
inflamaie
*fr febr
enterotoxine
*codificate plasmidic
*TL (cholera-like); *TS
nu au caracter invaziv
EPEC
adezin
non-
fimbrial
intimin *copii
*diaree
apoas
*fenomene
inflamatorii
reduse
*fr febr
enterotoxin similar cu cea
produs de Shigella
(Shiga-like)
moderat invaziv
EAggEC
enterotoxina EAST
(enteroaggregative
heat-stable toxin)
*copii mici
*diaree
apoas,
persistent
*fr
inflamaie
*fr febr
hemolizina asemntoare ce cea
produs de UPEC
fimbrii
GVVPQ
asigur aderarea
agregativ de celulele
epiteliale ale
intestinului subire,
inhibnd absorbia
apei din lumenul
intestinal.
nu au caracter invaziv
EIEC
adezine
non-
fimbriale
probabil protein a
membranei externe
*diaree muco-
sanguinolent
*inflamaie
sever
*febr
au caracter invaziv
EHEC
adezine *copii
*colit
hemoragic
*rspuns
inflamator
intens
*uremie
hemolitic
toxin VERO-toxin (Shiga-
toxin)
moderat invaziv
266
Enterobacteriile din Genul Escherichia sunt, n marea
majoritate, saprofite sau condiionat patogene. Cu toate
acestea exist patotipuri (fenotipuri patogene) de
Escherichia coli implicate n patologia uman:
- patotipuri diareigene
- patotipuri uropatogene
- alte patotipuri
Membrii acestui gen pot determina infecii intestinale
i extraintestinale.
Infecii intestinale
Infeciile intestinale, sau enterocolitele infecioase,
sunt determinate de cele cinci patotipuri diareigene
recunoscute, fiecare avnd subgrupe serologice i
determinnd manifestri clinice distincte:
- ETEC (enterotoxigenic Escherichia coli);
- EPEC (enteropathogenic Escherichia coli);
- EHEC (enterohaemorrhagic Escherichia coli);
- EIEC (enteroinvasive Escherichia coli);
- EAggEC (enteroaggregative Escherichia coli).
Tulpinile ETEC afecteaz toate categoriile de vrst
dei reprezint etiologia major a diareei copiilor i turitilor
n rile cu sanitaie deficitar, numit i diareea turitilor.
Sursa de infecie este reprezentat de om i animal iar calea
de transmitere o reprezint alimentele i apa contaminate.
Odat ptruns pe cale oral, ETEC colonizeaz intestinul
subire i elaboreaz o serie de enterotoxine care determin
creterea secreiei de ap i electrolii n lumenul intestinal
267
(toxina TL) i inhibarea absorbiei de lichid intestinal (toxina
TS). Dup o incubaie de 24-72 de ore se instaleaz
simptomele: diaree apoas fr febr, colici abdominale,
greuri, vrsturi. Tulpinile ETEC aparin serogrupelor O 6,
8, 15, 20, 25, 63, 78, 80, 85, 115, 128, 139.
Tulpinile EPEC induc o diaree apoas asemntoare
cu cea din infeciile cu ETEC afectnd cu precdere copiii.
EPEC nu produce enterotoxine TL sau TS ci doar cantiti
mici de toxin Shiga-like cu efect enterotoxic i citotoxic.
Prin intermediul adezinelor Bfp se leag de epiteliul
intestinal la nivelul colonului determinnd distrugerea
microvilozitilor cu rspuns inflamator, fr semne de
invazie. Ca urmare se instaleaz malabsorbia, diareea
apoas, persistent acompaniat de febr i vrsturi.
Tulpinile EPEC aparin serogrupelor O 26, 55, 86, 111, 119,
125, 126, 127, 128, 142.
Tulpinile EAggEC au capacitatea de a adera
agregativ de celulele mucoasei intestinale cauznd diaree
fr fenomene invazive sau inflamatorii. Este patogen prin
fimbrii de adeziune, enterotoxina agregativ codificat
plasmidic i prin hemolizina asemntoare celei sintetizate
de tulpinile uropatogene. Tulpinile de Escherichia coli
enteroagregative sunt asociate cu diareea apoas,
persistent instalat la copii mici.
Tulpinile EIEC ader la celulele epiteliale ale
colonului cu ajutorul unor adezine non-fimbriale. Sunt
patogene prin invazivitate: penetreaz i se multiplic n
interiorul enterocitului pe care l distrug. Nu produc
enterotoxin. Sunt apropiate din punct de vedere biochimic
268
i antigenic de Shigella. Afecteaz adulii i copiii care vor
prezenta colici abdominale, febr, scaune diareice muco-
sanguinolente asemntoare celor din dizenterie. Tulpinile
EIEC aparin serogrupelor O 28, 112, 124, 136, 143, 144,
147, 152.
Tulpinile EHEC sunt reprezentate n principal de
serotipul O
157
H
7
, ca i de tulpini aparinnd serotipurilor O
26
i O
111
. Aceste tulpini au fost recent recunoscute ca ageni
etiologici ai sindromului hemolitic i uremic asociat
consumului de alimente contaminate.
Prin intermediul intiminei ader de celulele epiteliului
colonului. Aceste tulpini sunt moderat invazive patogenitatea
lor fiind datorat n principal producerii unei toxine Shiga-
like numit i vero-toxin a crei sintez este stimulat de
deficiena de fier. Toxina este responsabil de rspunsul
inflamator local intens produs de tulpinile EHEC i de
anemia hemolitic, trombocitopenia i insuficiena renal
acut determinate de lezarea endoteliului capilarelor.
Scaunele diareice cu puin lichid, mult snge i mucus
coninnd polimorfonucleare sunt nsoite de febr, greuri,
vrsturi i colici abdominale.
Infecii extraintestinale
- infecii urinare
Tulpinile uropatogene de Escherichia coli (UPEC)
sunt responsabile de 90% din infeciile tractului urinar. Sunt
afectate cu precdere femeile tinere, active sexual,
colonizate iniial n intestin cu tulpini UPEC. Tulpinile
uropatogene aparin serotipurilor O 1,2,4,6,7,16,18,75 i
269
serotipurilor K 1,2,3,12,13 care posed adezine ce permit
aderarea de epiteliul urinar.
- infecii intra-abdominale
Escherichia coli este responsabil de supuraii
peritoneale, biliare, apendiculare, genitale. Tulpinile
respective au proprieti antifagocitare, au aciune citotoxic
asupra polinuclearelor, posed sisteme de captare a fierului.
- bacteriemie
Este cauzat de tulpini de Escherichia coli cu mare
capacitate invaziv. Aceste tulpini posed siderofori,
citotoxine, capsul i lipopolizaharide care asigur protecia
fa de aciunea bactericid a serului.
- oc endotoxinic
Apare n urma distrugerii masive de celule de
Escherichia coli eliberndu-se brusc o cantitate mare de
endotoxin ceea ce determin sindromul de rspuns
inflamator sistemic provocat de eliberarea masiv de
interleukin-1 i factor de necroz tisular (TNF). Pacientul
prezint febr, hemoragii, colaps circulator.
- meningita neonatal
Este cauzat de tulpini de Escherichia coli care
sintetizeaz antigenul capsular K-1, tulpini care din naso-
faringe sau din tractul intestinal ajung n torentul sanguin i
pe aceast cale la meninge.
- infecii nosocomiale
Apar datorit rspndirii infeciei de ctre personalul
medical sau prin instrumentarul medical la pacieni care
prezint factori predispozani: diabet, traumatisme, boli
pulmonare cronice etc.
270
Diagnosticul de laborator este bacteriologic i se
bazeaz pe identificarea tulpinilor de Escherichia coli n
variate produse patologice: snge, urin, materii fecale, bil,
puroi, exsudate, lichid cefalo-rahidian, alimente, vrsturi,
probe de organe recoltate de la cadavru.
Diagnosticul de laborator presupune cultivarea pe
medii pentru enterobacterii. Identificarea pe baza
caracterelor biochimice se completeaz cu serotipia pentru
tulpinile EPEC i EHEC.
n ser, lichid cefalo-rahidian sau urin poate fi
identificat antigenul K-1 prin reacii de latexaglutinare
realizndu-se astfel un diagnostic rapid mai ales la nou-
nscut sau sugar. Exist ns posibilitatea unor reacii
ncruciate cu antigenul de grup B al meningococului.
Se pot evidenia de asemenea adezinele datorit
capacitii lor de a aglutina hematiile umane sau animale.
Efectul citotoxic al verotoxinei produse de E. coli
O
157
:H
7
se studiaz pe culturi monostrat Vero, verotoxina
ducnd, dup intrarea ei n celule, la rotunjirea i separarea
celulelor ntre ele.
Procedeele ELISA se pot folosi pentru detectarea
unei proteine de pe membrana exterioar a celulelor EIEC
(antigen marker pentru virulen), dar i la evidenierea altor
serotipuri de E. coli prin detectarea antigenelor specifice de
grup, de tip i a exotoxinelor.
Capacitatea invaziv a tulpinilor EIEC este studiat
prin testul Sereny pe cobai sau pe culturi de celule HeLa.
271
Materiile fecale mai pot fi examinate i prin
imunofluorescen.
Prin reacii de hibridizare i PCR se pot identifica
diferite tulpini de E. coli.
TRATAMENT
Tratamentul infeciilor cu Escherichia coli se face n
raport cu localizarea infeciilor i n conformitate cu
rezultatele antibiogramei.
Sursa de infecie este omul i animalul, suportul
material al transmiterii fiind reprezentat de ap, alimente,
mn, obiectele de spital, jucrii, mute etc. Poarta de
intrare este variat: tract digestiv, respirator, urinar, genital
etc. determinnd i tipul de infecie care se instaleaz.
Profilaxia infeciilor cu Escherichia coli presupune
respectarea igienei colective, personale, alimentare.
GENUL SHI GELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Shigella, numit astfel dup microbiologul
japonez Shiga care a descoperit aceste bacterii acum 100
de ani, reunete patru specii:
Shigella dysenteriae (Grup A)
Shigella flexneri (Grup B)
272
Shigella boydii (Grup C)
Shigella sonnei (Grup D)
CARACTERE GENERALE
Habitat
Germenii din grupul Shigella sunt bacterii strict
adaptate omului, ntotdeauna patogene. Sunt ntlnite n
intestinul i materiile fecale ale bolnavilor, convalescenilor
precum i la purttorii aparent sntoi. Singurele animale
care pot fi gazde accidentale sunt primatele captive care vin
n contact cu oamenii.
Sunt bacili Gram negativi, neciliai, necapsulai i
nesporulai.
Caractere de cultur
Sunt bacterii aerobe, facultativ anaerobe care se
dezvolt bine la 37C pe medii slab i moderat selective i
difereniale (Istrati Meitert, ADCL). Formeaz colonii S,
lactozo-negative, transparente.
Ca toate enterobacteriile reduce nitraii la nitrii, sunt
oxidazo-negative, fermenteaz glucoza, dar fr producere
de gaz. Nu produc indol, excepia fiind Shigella flexneri care
este indol pozitiv. Speciile Shigella nu formeaz hidrogen
sulfurat, nu descompun lactoza, nu metabolizeaz urea i nu
folosesc citratul ca unic surs de carbon. Sunt germeni
imobili care fermenteaz doar civa carbohidrai i numai
273
cteva tulpini decarboxileaz ornitina. Dup prezena sau
absena fermentaiei manitei, shigelele pot fi mprite n
dou mari subgrupe biochimice:
Grupul manito-pozitiv (grupele B,C,D);
Grupul manito-negativ (grupul A).
Rezistena fa de factori fizici, chimici i biologici
Speciile din genul Shigella rezist 10 zile n praf
uscat, 9 zile n ape la 7-10
C, dou sptmni pe lenjerie, 1-

2 sptmni n alimente, 2 luni n ghea. Sunt inactivate n
10 minute la 50-60
C. Sunt germeni sensibili la antagonismul

microbian i la bacteriofagi specifici.
Structura antigenic
Antigenul somatic O st la baza mpririi n patru
grupe antigenice i subdiviziunii acestora n serotipuri:
o Grupul A: Shigella dysenteriae (12 serotipuri)
o Grupul B: Shigella flexneri (6+2 serotipuri)
o Grupul C: Shigella boydii (18 serotipuri)
o Grupul D: Shigella sonnei (1 serotip care prezint
dou faze antigenice S i R).
Unele tulpini posed capsul (antigenul K). Acest
antigen nu este utilizat n tipizarea serologic a genului
Shigella, dar poat interfera cu determinarea antigenului
somatic O determinnd inaglutanibilitate O.
Alte antigene ale tulpinilor Shigella sunt:
o Exotoxina termolabil exprimat de Shigella
dysenteriae serotip 1
o ShET 1 i ShET 2;
o Ipa (Invasion Plasmid Antigens);
274
o Ics (InterCellular Spread Protein);
Rspuns imun
Rolul protectiv al rspunsului imun al organismului
mpotriva antigenelor descrise este neclar. n general este
neprotectiv; totui unele studii controlate pe voluntari aduli
au artat c o infecie anterioar cu Shigella flexneri
protejeaz mpotriva reinfeciei cu serotipul omolog (cu o
eficacitate de 70%).
Dup administrare de vaccin Shigella dysenteriae,
imunoglobulinele de tip A vor reaciona cu tulpina omolog,
imunitatea n dizenterie avnd un caracter predominant
local, la nivelul colonului, cu o durat de 6-12 luni.
Virulena Shigellei const exclusiv n multiplicarea ei
n epiteliul colonului gazdei umane. Factorii de virulen sunt
codificai plasmidic i au funcii identice la toate speciile
Shigella (tabel XVI).
Mecanismul patogenic al shigelozei este complex,
implicnd: prodromul diareic enterotoxic i / sau citotoxic;
inflamaia colonului mediat de citokine; necroza epiteliului
colonului. Shigeloza este o boal diareic acut care apare
ca urmare a infeciei pe cale oral cu Shigela spp.
Microorganismul ingerat de celulele M din plcile
Peyer, strbate aceste celule, este depozitat n spaiul
subepitelial unde este fagocitat de macrofage. Fagozomii
275
macrofagelor sunt apoi degradai i Shigelele intracelulare
induc eliberarea de interleukin-1 care determin un aflux al
leucocitelor polimorfonucleare. n urma apoptozei
macrofagelor infectate bacteriile vor fi eliberate spre
suprafaa bazolateral a enterocitelor adiacente. Bacteriile
infecteaz enterocitele prin endocitoz iar apoi vacuolele
endocitice vor fi degradate. Shigelele intracelulare se
ataeaz de actina complexului joncional enterocitic, se
multiplic i se rspndesc n enterocitele nvecinate prin
inducerea polimerizrii actinei. Astfel filamentele de actin
propulseaz bacteria din citoplasm n celula epitelial
adiacent, evitnd efectiv imunitatea umoral mediat prin
anticorpi. n final enterocitele infectate mor, rezultnd
necroza epiteliului care mpreun cu rspunsul inflamator
constituie leziunile shigelozei.
n cazul infeciei cu Shigella dysenteriae 1 avem n
vedere efectele exotoxinei (toxina Shiga), acestea fiind de
trei tipuri: neurotoxic, citotoxic i enterotoxic.
o Efectul enterotoxic const n aderarea
toxinei Shiga de receptorii intestinului subire i blocarea
absorbiei electroliilor, glucozei i aminoacizilor din lumenul
intestinal.
o Efectul citotoxic const n inhibarea
sintezei proteinelor, cauz a morii celulare, leziunilor
microvasculare a intestinului i a hemoragiei locale. Astfel se
explic apariia abceselor parietale n ileonul terminal, apoi a
necrozei, ulceraiei i hemoragiei.
o Efectul neurotoxic are ca semne febra i
crampele abdominale.
276
Shigeloza este o boal diareic acut, cu evoluie
autolimitant datorit capacitii regenerative a epiteliului
intestinal. Apare dup 2-5 zile de la ingestia a 100-1000 de
bacterii. Debutul este brusc cu febr, diaree apoas, colici
abdominale intense. n perioada de stare pacientul are 30-
40 scaune nefecaloide, cu mucos, puroi i snge. n urma
acestora poate s apar deshidratarea. Tenesmele rectale,
starea general alterat sunt de asemenea simptome
importante ale dizenteriei.
Diagnosticul de laborator este bacteriologic.
Produsele patologice sunt materiile fecale emise spontan
sau recoltate cu sonda Nelaton de la pacieni n perioada de
stare a bolii i n convalescen. Transportul produsului
patologic de face n mediul Cary-Blair iar nsmnarea este
recomandat s se efectueze ct mai curnd dup recoltare.
Prima izolare se face pe medii slab sau moderat
selective i difereniale (Istrati-Meitert, ADCL) care se
incubeaz la 37C, 18-24 de ore. Coloniile transparente,
lactozo-negative, sunt nsmnate pe mediile difereniale
TSI, MIU, Simmons pentru identificarea biochimic
prezumptiv a tulpinii izolate. Confirmarea se realizeaz prin
teste de aglutinare cu seruri specifice de grup i de tip.
Unele biotipuri de E. coli ale florei normale intestinale
sunt foarte asemntoare cu Shigella spp. (sunt imobile,
lactozo-negative), diagnosticul diferenial realizndu-se prin
abilitatea shigelei de a decarboxila lizina.
277
Tabel XVI. Shigella spp.: factori de virulen
Factorul
de virulen
Efectul biologic
Invasion
Plasmid
Antigens B i C
(Ipa B i C)
*se pot evidenia n serul pacieilor
covalesceni;
*face posibil contactul cu celulele M ale gazdei;
Ipa B mediaz liza vacuolelor endocitozei n
celulele epiteliale sau n macrofage;
Ipa C cauzeaz eliberarea de citokine (IL-1) i
apoptoza macrofagelor;
InterCellular
Spread A i B
(Ics B i C)
* protein secretat de polii a dou celule fiice
de Shigella, atunci cnd are loc multiplicarea
microorganismului n citoplasma celulei
infectate;
*Ics A determin polimerizarea filamentelor de
actin cu formarea cozii de actin ce asigur
mpingerea Shigellei n membrana plasmatic
a celulei gazd. Protruzia rezultat deformeaz
membrana plasmatic a celulei nvecinate;
*Ics B lizeaz membrana plasmatic asigurnd
rspndirea bacterian intercelular
Toxina Shiga *este exprimat de Shigella dysenteriae tip 1;
* citotoxin care inhib sinteza proteinelor n
celula M;
*are efect enterotoxic doar pe ansa intestinal
(de iepure) ligaturat;
*cauzeaz distrucie capilar i hemoragie
focal care exacerbeaz dizenteria;
*este asociat cu sindromul uremico-
hemoragic;
Enterotoxina
ShET 1
*este codificat cromozomial
*se ntlnete n serul convalescenilor sau al
voluntarilor infectai cu S. flexneri 2a;
Enterotoxina
ShET 2
*codificat plasmidic
*se ntlnete la 80% din tulpinile de Shigella;
Metodele rapide de identificare a speciilor de Shigella
sunt reaciile de hibridizare i PCR. Prin ELISA, folosind
seruri cu anticorpi monoclonali, se pot identifica proteinele
Ipa. Aceste tehnici experimentale de diagnostic sunt
importante pentru studiul epidemiologic al infeciilor entero-
278
invazive, dar sunt mult prea greu de realizat ca examen de
rutin n laboratoarele clinice.
TRATAMENT
Fiind o boal autolimitant, tratamentul antibiotic al
dizenteriei este necesar n cazurile severe de boal, la
pacienii vrstnici i la copii. Tratamentul antibiotic se va
face conform antibiogramei, reducndu-se durata bolii de la
aproximativ 5-7 zile pn la aproximativ 3 zile i perioada
excreiei de Shigella n covalescen.
Omul reprezint rezervorul de Shigella spp., primatele
captive putnd fi gazde doar accidental. Bacteria este
eliminat n mediul extern prin materiile fecale contaminnd
apa, alimentele, solul. Mutele pot contribui la rspndirea
agentului patogen din materiile fecale pe alimente.
Transmiterea este indirect complex, prin mecanism fecal-
oral. Poarta de intrare este tractul digestiv, prin consum de
ap, alimente contaminate, prin not n ape contaminate. Nu
trebuie neglijat contribuia major a minii murdare i a
mutelor. Cel mai frecvent se ntlnesc S. dysenteriae i S.
flexneri, fiind i cele mai virulente. Ca i n alte infecii
intestinale, metodele cele mai eficiente pentru controlul
dizenteriei bacilare sunt controlul i sigurana rezervelor de
ap, controlul standardizat al sanitaiei generale, igiena
alimentar, comunitar i personal.
279
Profilaxia specific const n administrarea oral a
vaccinului dizenteric viu Vadizen, produs de Institutul Dr. I.
Cantacuzino din Bucureti, constituit dintr-o suspensie de
bacili S. flexneri 2a (varianta apatogen T32), imunitatea
durnd 6-12 luni.
GENUL SALMONELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Salmonella aparine familiei
Enterobacteriaceae i cuprinde o singur specie Salmonella
enterica. Aceast specie cuprinde peste 2300 serotipuri
difereniate pe baza antigenelor somatice O i flagelare H.
Subspeciile acesteia sunt
- Salmonella enterica (subsp. I)
- Salmonella salamae (subsp. II)
- Salmonella arizonae (subsp. IIIa)
- Salmonella diarizonae (subsp. IIIb)
- Salmonella houtenae (subsp. IV)
- Salmonella bongori (subsp. V)
- Salmonella indica (subsp. VI)
Aceste subspecii sunt la rndul lor divizate n
serovaruri: Salmonella serovar Typhimurium, Salmonella
serovar Enteritidis, Salmonella serovar Typhi, Salmonella
serovar Paratyphi, Salmonella serovar Cholerae suis etc.
280
CARACTERE GENERALE
Habitat
Principalul habitat al salmonelelor este tractul
intestinal al oamenilor i animalelor.
Toate serovarurile de Salmonella enterica subspecia
enterica sunt parazite pentru om i mamifere, n timp ce
celelalte subspecii se ntlnesc preponderent la psri i
animale cu snge rece. Cele dou surse majore, omul i
animalele, vor determina poluarea solului, apelor reziduale,
apelor de suprafa n care pot supravieui de la cteva luni
pn la civa ani de zile, dac condiiile de temperatur,
umiditate i pH sunt favorabile. n mediul nconjurtor ele
doar supravieuiesc, multiplicarea lor nefiind semnificativ.
Majoritatea serovarurilor nu au specificitate de gazd cu
excepia serovarurilor Typhi i Paratyphi cu specificitate
pentru om, serovarul Abortus ovis pentru ovine, serovarul
Typhisuis pentru porci, serovarul Gallinarum i serovarul
Pullorum pentru psri.
Salmonelele ubicuitare cauzeaz diverse simptome
clinice, de la infecii asimptomatice pn la sindroame
typhoid-like la copii sau la animale cu nalt susceptibilitate
(oareci). La persoanele adulte salmonelele ubicuitare sunt
n marea majoritate responsabile de toxiinfeciile alimentare.
Salmonella spp. sunt bacili Gram negativi, fr
capsul, nesporulai, prezentnd flageli peritrichi care
asigur mobilitatea (excepie S. gallinarum i S. pullorum).
281
Caractere de cultur
Salmonella, enterobacterie aerob, facultativ
anaerob, poate crete foarte uor pe majoritatea mediilor
de cultur. Pe mediile selective i difereniale care conin
sruri biliare determin colonii lactozonegative de tip S.
Producerea de H
2
S, evideniat prin apariia unei pete de
culoare neagr n centrul coloniilor, face ca acestea s se
numeasc colonii n ochi de pisic. Pe mediul WilsonBlair
formeaz colonii opace, rugoase, cu margini neregulate,
negre, cu luciu metalic. Mediile de mbogire pentru
Salmonella sunt mediile selenit azid de sodiu i bulion
Mller-Kauffmann, pe acestea dezvoltndu-se prompt n 24
de ore i chiar mai rapid la 40C. Dup 24-48 de ore pot vira
n crmiziu culoarea mediului cu selenit cu sau fr depozit
i pot duce la decolorarea mediului MllerKauffmann.
Sunt bacterii lactozonegative; prin fermentarea
glucozei duc la formare de acid i gaz. S. typhi este singura
specie care produce doar acid, fr gaz. Fermenteaz cu
eliberare de acid i gaz, manitolul, maltoza i sorbitolul; nu
se formeaz acid n mediile care conin adonitol, sucroz,
salicin i lactoz. Speciile de Salmonella nu formeaz indol
i ureaz, descompun proteinele cu eliberare de H
2
S i
folosesc citratul ca unic surs de carbon.
Testul cu roumetil este pozitiv; testul Voges
Proskauer este negativ; decarboxileaz lizina i ornitina. Nu
cresc pe mediul cu cianuri de potasiu, nu hidrolizeaz
gelatina i nu dezamineaz fenilalanina i triptofanul.
282
Salmonelele sunt germeni rezisteni; n solul punilor
pot supravieui pn la 200 de zile, n ap cteva luni. n
alimente supravieuiesc ntre 10 i 180 de zile, n pulberile
de ou 4 ani. Sunt sensibile la cldur fiind distruse n 5
minute la 100C; dezinfectantele le distrug n 30-1 20 de
minute. Sunt sensibile la aciunea cloramfenicolului,
streptomicinei, tetraciclinei, ampicilinei etc. i a
bacteriofagilor specifici. Din ce n ce mai frecvent se
identific tulpini care prezint plurirezisten la antibiotice,
acestea fiind implicate n infeciile nozocomiale.
Structur antigenic
Structura antigenic a salmonelelor permite definirea
a peste 2300 de serotipuri. Ca toate enterobacteriile, genul
Salmonella prezint trei tipuri importante de antigene,
antigenul somatic, cel de suprafa i antigenul flagelar,
acestea avnd aplicaii n diagnostic sau identificare.
Antigenul somatic O, alctuit din fraciuni antigenice,
este rezistent la cldur i alcool. Prin studiile de cross-
absorbie s-au individualizat 67 de structuri antigenice
diferite care sunt folosite pentru identificare serologic.
Antigenele O etichetate cu acelai numr sunt nrudite, dei
nu sunt ntotdeauna identice antigenic. Pot fi tipuri distincte
O (exemplu O:35), sau antigene O pariale (care prezint un
numr de antigene pariale, exemplu O:4,5,12). Salmonelele
care nu posed secvena complet de uniti repetitive a
polizahariduluiO se numesc rough datorit coloniilor R pe
care le determin. Sunt n general avirulente sau puin
283
virulente n comparaie cu tulpinile smooth care posed
secvena complet de uniti repetitive a polizaharidului-O.
De asemenea antigenul O prezint specificitate de grup,
ceea ce duce la ncadrarea salmonelelor n serogrupe,
notate cu litere majuscule, fiecare grup coninnd
serovaruri.
Antigenele de suprafa (nveli) ale unor serovaruri
de Salmonella sunt frecvent observate i la alte genuri ale
bacteriilor enterice (E. coli i Klebsiella). Antigenele de
suprafa ale salmonelelor pot masca antigenul O,
determinnd inaglutinabilitate O n reaciile serologice.
Antigenul Vi este un antigen specific de suprafa ntlnit
doar la trei serovaruri Salmonella: Typhi, Paratyphi C,
Dublin. Este asociat virulenei i invazivitii determinnd
leucopenie, scderea nivelului complementului seric i
capacitatea de multiplicare intrafagocitar. Reprezint i
substratul de fixare al bacteriofagilor.
Antigenele flagelare H sunt proteine labile termic
situate la nivelul cililor. Se cunosc peste 50 de antigene H
care pot de asemenea s fie subtipate ca antigene pariale.
Fenomenul de variaie de faz se ntlnete la multe tipuri
de Salmonella, astfel putnd s-i schimbe tipul de
specificitate al flagelilor cu un altul. Antigenele H se pot
prezenta sub una sau sub ambele forme: faza 1 i/sau faza
2. Unele serovaruri de Salmonella enterica (serovar
Enteritidis, Typhi) produc flageli care au ntotdeauna aceeai
specificitate antigenic, antigen H monofazic. Totui,
majoritatea serovarurilor Salmonella pot produce alternativ
flageli cu dou specificiti antigenice H diferite, antigen H
284
difazic. Astfel serovarul Typhimurium poate produce flageli
cu antigenul i sau antigenul 1,2. Unele serovaruri pot avea
chiar i antigen H trifazic. Prin transducie unele tulpini au
pierdut antigenul H, devenind imobile. Antigenul H este notat
cu o singur cifr, o liter mic a alfabetului sau cu litera z
urmat de un sufix.
LPZ (lipopolizaharidul) bacteriilor din genul
Salmonella, ca i la ali bacili Gram-negativi, este coninut de
nveliul celular. Eliberat dup liza bacterian, funcioneaz
ca endotoxin i poate fi important i n determinarea
virulenei microorganismelor. Acest complex
macromolecular endotoxinic conine trei componente:
o ptur polizaharidic-O extern,
responsabil de specificitatea O i determinarea virulenei
microorganismului;
o poriune mijlocie, R core, antigen comun
tuturor enterobacteriilor, determin producerea de anticorpi
care protejeaz mpotriva infeciilor provocate de bacterii
Gram negative care au o structur asemntoare a miezului
LPZ sau pot modera efectul lor letal;
o ptur intern lipidic, lipidul A.
Endotoxina, poate juca un rol important n
patogeneza multor manifestri clinice: febra, activarea
complementului seric, activarea kininelor, activarea
sistemelor de coagulare, scderea contractilitii miocardului
i alterarea funciilor limfocitelor.
Endotoxina circulant poate fi responsabil, n parte,
pentru multe manifestri ale ocului septic ce poate aprea
n infecii sistemice.
285
Rspuns imun
Dup infecia cu Salmonella serovar Typhi i
Salmonella serovar Paratyphi apar n circulaie anticorpi
circulani anti-O, anti-H, anti-Vi asigurnd imunitate pe via.
Dup gastroenterite cu Salmonella, imunitatea
dobndit lipsete de obicei, boala evolund foarte rapid, nu
este timp pentru apariia rspunsului imun. Pe perioada
acestor afeciuni anticorpii anti-R acioneaz mpotriva altor
infecii Gram negative. Anticorpi secretori sau ai mucoasei
tip IgA protejeaz intestinul mpotriva salmonelelor.
Patogenitatea salmonelelor este datorat factorilor de
virulen. Adezinele i toxinele sunt adevraii factori de
virulen ai salmonelelor (tabel XVII).
Tabel XVII. Salmonella spp.: factori de virulen
Factorul de
virulen
Efectul biologic
Enterotoxinele *tulpinile de Salmonella pot produce
enterotoxinele termo-labil (LT), termo-
stabil (ST), ale cror efecte nu au fost
elucidate
Verotoxina
(toxina Shiga
like)
*citotoxin implicat n invazia i distrucia
tisular;
*nrudit dar distinct de cele produse de E.
coli spp. sau Shigella spp.
Antigenul Vi *adezin produs de trei serovaruri Typhi,
Paratyphi C i Dublin;
*asociat cu virulena microorganismelor;
Fimbrii *produse de tulpini ale genului Salmonella.
286
Infeciile Salmonella la om variaz n funcie de
serovar, de tulpin, de doza infectant, de natura alimentelor
contaminate i de statusul imunitar al gazdei. Anumite
serovaruri sunt foarte patogene pentru oameni; unele tulpini
ale aceluiai serovar pot prezenta patogenitate diferit.
Pacienii imunocompromii i cei cu boli hematologice sunt
mai susceptibili la infecia cu Salmonella dect adulii
sntoi.
Salmonelozele includ 5 sindroame:
o gastroenterite;
o febre enterice;
o septicemie;
o infecii focale;
Gastroenteritele determinate de serovaruri
Salmonella
Salmonelele care determin enterite se gsesc att la
om ct i la animale, salmoneloza fiind o zoonoz.
Salmonelele netifoidice pot determina enterite, infecii
localizate, septicemie, mecanismele lor de patogenitate fiind
urmtoarele:
- ataarea i supravieuirea intracelular
datorate antigenelor de suprafa;
- invazivitatea: salmonelele penetreaz
mucusul, ader i invadeaz enterocitele ileonului i ajung
astfel i n esutul subepitelial; microorganismele sunt
internalizate n vacuole endocitice n care se multiplic;
287
- limitarea infeciei la nivelul tractului gastro-
intestinal de ctre polimorfonucleare; cu toate acestea,
microorganismele se pot rspndi pe cale hematogen i
ctre alte locuri din organism;
- rspunsul inflamator mediaz eliberarea de
prostaglandine, stimulnd AMPc i activnd secreia de fluid
n lumenul intestinal ceea ce determin apariia scaunelor
diareice;
- distrucia epitelial apare spre finalul bolii;
- efectul exotoxinelor LT, ST nu s-a identificat
nc, pe cnd citotoxina este implicat n invazia i distrucia
celular.
Germenii ptrund pe cale digestiv i dac sunt
ingerai ntr-un numr mai mare de 10
5
pot declana boala la
adultul sntos. Aciditatea gastric face parte din
mecanismul de aprate a organismului fa de aceste
bacterii fiind responsabil de distrugerea majoritii
germenilor ingerai. Contaminarea masiv se realizeaz prin
ingestia alimentelor n care germenii s-au multiplicat ca ntr-
un mediu de cultur. Contaminarea poate s mai aib loc i
de la persoan la persoan pe cale fecal-oral. Nou nscuii
i copii mici sunt mult mai sensibili la infecie care poate fi
indus de ingerarea unui numr mic de bacterii.
Incubaia dureaz de la cteva ore pn la o zi,
microorganismele multiplicndu-se n epiteliul intestinal,
provoac un sindrom inflamator intestinal cu diaree
mucopurulent i sangvinolent. La debut diareea este
nsoit de greuri i vrsturi; febra, colicile abdominale,
mialgiile i cefalea sunt simptome frecvent ntlnite n
288
perioada de stare a bolii. La nou nscui deshidratarea poate
duce la o stare de toxicoz grav.
n general este o boal benign. n mod normal nu
apare septicemia, aceasta survenind excepional ca o
complicaie la persoanele imunocompromise. Sunt posibile
localizri extraintestinale: meningita cu Salmonella la copii,
osteite etc.
n convalescen persoanele care au fost infectate cu
serovaruri non-tifoidice de Salmonella sunt contagioase 3
luni de zile.
n ara noastr marea majoritate a salmonelelor care
determin gastroenterite sunt reprezentate de serovarurile
Typhimurium i Enteritidis.

Salmoneloze majore (febre enterale)febra tifoid,
febrele paratifoide
Serovarurile Typhi i Paratyphi sunt ageni etiologici
ai febrelor enterice, patogenitatea lor fiind datorat:
- antigenelor de suprafa care joac rol n
ataarea i supravieuirea intracelular: antigenul Vi i
variantele smooth i rough ale serovarurilor Typhi i
Paratyphi;
- invazivitii, microorganismele trecnd prin
enterocitele regiunii ileocecale i infectnd sistemul limfatic
regional, iar apoi pe cale sangvin infectnd i alte pri ale
sistemului reticulo-endotelial;
- fagocitrii microorganismelor de ctre
macrofage i monocite; n interiorul acestora salmonelele
supravieuiesc, sintetizeaz peste 40 de proteine ca rspuns
289
la fagocitare, se multiplic i sunt transportate ctre ficat,
splin i mduv osoas unde continu s se replice;
- reintrrii n curentul sangvin, n timpul celei de
a doua sptmni, cauznd bacteriemia i infectnd tractul
biliar i alte organe; endotoxemia determin creterea i
meninerea febrei;
- colonizrii vezicii biliare (sptmnile 2-3 de
boal) i reinfectrii tractului intestinal; apar simptome
diareice i posibile necroze ale plcilor Peyer;
- endotoxina poate fi responsabil de febra sau
leziunile enterice ntlnite n febra tifoid.
Calea de ptrundere este digestiv, transmiterea fiind
realizat de la persoan la persoan. Nici un animal nu este
rezervor de infecie pentru aceste serovaruri. Dup
ingerarea a 10
3
salmonele urmeaz o perioad de incubare
lung de 1-3 sptmni timp n care microorganismele
traverseaz mucoasa intestinal i invadeaz plcile Peyer.
De aici germenii trec n circulaia limfatic apoi n cea
sangvin determinnd etapa septicemic a bolii. Tabloul de
septicemie se caracterizeaz prin febr crescut care se
poate acompania de stare general alterat, prostaie,
obnubilare. Mortalitatea este crescut n aceste cazuri.
Pe lng simptomatologia general avem o
simptomatologie digestiv la aceti bolnavi reprezentat de
anorexie, colici abdominale, constipaie sau diaree.
Simptomatologia digestiv este datorat agresiunii
intestinale, hepatice i asupra vezicii biliare.
Plcile Peyer pot s ulcereze i s duc la perforaie
intestinal i peritonit.
290
Eliberarea endotoxinelor joac un rol important n
patogenia bolii de unde i pericolul administrrii unei doze
foarte mari de antibiotic prin care se risc provocarea unei
distrugeri bacteriene masive, deci eliberarea n cantitate
foarte mare de lipopolizaharide ale membranei externe
bacteriene, ducnd la instalarea ocului endotoxinic. Dup
vindecarea bolii pacientul poate rmne purttor biliar de
germeni timp de aproximativ un an de zile.
Septicemiile
Apar asociate infeciilor oricrui organ sau sistem de
ctre serovaruri Salmonella.
Infeciile focale
Dintre infeciile focale mai frecvente sunt artrita
reactiv aseptic postenteritic i sindromul Reiter care au
fost raportate dup aproximativ 3 sptmni de la debutul
enteritelor cu Salmonella spp. la indivizi cu sistem de
histocompatibilitate HLA B27. Artrita septic poate surveni
ulterior sau o dat cu septicemia i este foarte greu de tratat.
Dup cum am mai precizat, n cazul infeciilor cu salmonele
netifoidice mai pot apare meningite (la copii), osteite etc.
Salmonella serovar Dublin provoac infecii
extraintestinale sau complicaii septicemice.
Diagnosticul de laborator este bacteriologic. n
salmoneloze coprocultura este pozitiv din primele ore ale
infeciei. Dup evidenierea coloniilor lactozo-negative pe
mediile selective i difereniale i dup creterea bacteriilor
n mediile de mbogire pentru Salmonella, caracterele
291
biochimice fac posibil punerea diagnosticului prezumptiv,
diagnosticul de certitudine realizndu-se prin reacii de
aglutinare cu seruri specifice polivalente i monovalente.
n febrele enterale diagnosticul de laborator se
realizeaz din produsele patologice recoltate de la bolnavi n
funcie de stadiul afeciunii. n prima sptmn recoltm
snge pentru hemocultur; n a doua materii fecale i bil,
sngele fiind folosit pentru hemocultur i pentru reacii
serologice; n a treia sptmn, pe lng cele amintite, se
recolteaz lichid duodenal i urin; din a patra sptmn se
recolteaz doar snge pentru diagnostic serologic (reacia
Widal). Hemocultura este pozitiv din prima sptmn a
bolii iar coprocultura este pozitiv dup cteva zile de la
debutul bolii, ea putnd rmne pozitiv i n convalescen
(purttori biliari de salmonele tifoidice).
TRATAMENT
n enterite terapia de suport pentru prevenirea
deshidratrii i refacerea echilibrului electrolitic, controlul
durerii, al greurilor i vrsturilor este de prim intenie. Se
evit antibioterapia pentru a prevenii prelungirea fazei de
purttori a acestor pacieni.
n formele severe sau la pacienii imunocompromii
care risc apariia complicaiilor antibioticele sunt indicate,
dintre cele mai folosite fiind ampicilina sau cotrimoxazolul.
Oricum antibioterapia trebuie s fie n conformitatea cu
antibiograma, unele tulpini prezentnd plurirezisten la
antibiotice, n aceste cazuri noile chinolone putnd fi
indicate.
292
n infeciile nozocomiale la pacienii imunocompromii
se pot ntlni i tulpini de Salmonella plurirezistente la
antibiotice.
n febrele enterice spitalizarea i administrarea
intravenoas de antibiotice trebuie s se realizeze ct mai
repede posibil. Cloramfenicolul, ampicilina i cotrimoxazolul
sunt antibioticele clasic folosite. i n aceste cazuri
florochinolonele pot fi utilizate. Rezistena la antibiotice
poate surveni i la serovarurile Typhi i Paratyphi.
Purttorii de Salmonella serovar Typhi n vezica
biliar vor suferi intervenie chirurgical de ndeprtare a
acesteia nsoit de tratament cu ampicilin. Aceast cale de
tratare a purttorilor prezint o eficacitate de 85%.
Salmonelozele fiind zoonoze, contaminarea prin
alimente este modul principal de transmitere a salmonelelor
non-tifoidice. Cele mai importante rezervoare animale sunt
ginile, curcanii, porcii i vacile; se pot ntlni ca rezervoare
i alte animale domestice i slbatice. Datorit capacitii
salmonelelor de a supravieui n ou, pulberi de ou, carne
crud i produse animaliere incomplet preparate termic,
produsele animale reprezint cel mai important vehicul de
transmitere, toxiinfeciile alimentare fiind cele mai frecvente
salmoneloze.
Epidemiologia febrelor tifoide sau a altor febre
enterice implic n primul rnd rspndirea de la persoan la
persoan, deoarece aceste microorganisme nu au ca
rezervor semnificativ animalele. Contaminarea cu scaune
293
umane este principala modalitate de rspndire, iar cel mai
frecvent vehicul este apa contaminat. Ocazional alimentele
contaminate datorit mnuirii lor de ctre purttori de
serovar Typhi pot fi un vehicul. Amprentele plasmidice ADN
i lizotipia prin bacteriofagi a salmonelelor izolate sunt
puternice unelte epidemiologice n studiul cazurilor de
salmoneloz i n gsirea sursei de infecie a acestora.
n febrele tifoide i salmonelozele netifoidice, mai sunt
implicai ali doi factori epidemiologici importani. Primul este
reprezentat de purttorul uman asimptomatic. Aproximativ
3% din persoanele infectate cu serovar Typhi i 0,1% a celor
cu salmonele netifoidice devin purttori cronici. Starea de
purttor poate s dureze de la cteva sptmni pn la un
an. Deci rezervoarele de infecie existente sunt att umane
ct i animale. Copiii devin foarte rar purttori cronici ai
agenilor febrei tifoide. Al doilea factor este folosirea de
antibiotice n alimentaia animalelor precum i folosirea lor,
fr discriminare, la oameni, ceea ce duce la creterea
rezistenei la antibiotice a salmonelelor.
Salmonelozele reprezint o problem major de
sntate public datorit numrului mare i variat de
rezervoare animale, existenei purttorilor umani i animali i
lipsei unor programe internaionale de control a
salmonelelor.
Salmonelele sunt greu de eradicat, datorit
rezervoarelor importante de infecie reprezentate de oameni
i animale. Prin reducerea purttorilor animali se poate
reduce semnificativ expunerea uman. Aceasta se poate
realiza prin msuri care includ schimbarea practicilor de
294
tiere a animalelor pentru a reduce contaminarea de pe
carcasele acestora; protejarea de contaminare n procesele
de prelucrare a alimentelor; asigurarea unui program de
nvare a practicilor igienice pentru personalul care
manevreaz alimentele n abatoare, fast-food-uri, cofetrii,
restaurante; prepararea i refrigerarea adecvat a
alimentelor n restaurante i case; un program
guvernamental de supraveghere a bolilor enterice.
Vaccinurile sunt valabile pentru febra tifoid i sunt
parial eficiente, n special la copii.
Nici un vaccin nu este valabil pentru salmonelozele
netifoidice. Se continu cercetrile n aceast arie prin
acordarea unei importane mari nelegerii mecanismelor
imunitare a infeciilor enterice.
GENUL YERSI NI A
DEFINIIE, NCADRARE
Bacteriologul francez Alexandre Yersin a izolat pentru
prima dat bacteria cauzatoare a epidemiei de pest din
Hong Kong de la sfritul secolului al XIX-lea. Genul care a
primit numele n onoarea acestui bacteriolog japonez
cuprinde enterobacterii cocobacilare, colorate bipolar, ciliate
n funcie de temperatur, nepretenioase nutritiv.
Genul Yersinia aparine familiei Enterobacteriaceae i
cuprinde 11 specii, dintre care 3 sunt patogene pentru om:
o Yersinia pestis
295
o Yersinia pseudotuberculosis
o Yersinia enterocolitica.
Sunt ageni etiologici ai unor zoonoze. Se transmit
accidental la om. Yersinia pestis este agentul patogen al
pestei bubonice i pestei pulmonare, pe cnd Yersinia
pseudotuberculosis i Yersinia enterocolitica pot determina
gastroenterite severe cu formare de abces local i deces
prin peritonit.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Speciile din genul Yersinia au ca rezervor
roztoarele, psrile, mamiferele domestice de unde se
rspndesc n mediul ncojurtor contaminnd solul,
alimentele. Sunt prezente n organismul vectorilor: purecele
de obolan, purecele uman.
Yersinia pestis se prezint ca un bacil gros, Gram-
negativ, colorat bipolar, neciliat, nesporulat. In vivo i pe
mediile bogate, la 37C, Yersinia pestis dezvolt capsul.
Yersinia pseudotuberculosis este bacterie
polimorf care se poate prezenta sub form de cocobacil
sau bacil, Gram-negativ, colorat bipolar, cu cili peritrichi la
24C i imobil la 37C.
Yersinia enterocolitica este un cocobacil cu
capetele rotunjite, Gram negativ, cu cili peritrichi la 28C,
neciliat la 37C, necapsulat.
296
Caractere de cultur
Toate speciile de Yersinia sunt aerobe, tolerante la
concentraii de sare de peste 5%, capabile s se dezvolte n
limite largi de temperatur (4-43C) multiplicndu-se i la
temperatura frigiderului. Pe mediile lichide creterea este
vizibil dup 48 ore, observndu-se:
o pelicul i depozit floconos abundent, restul mediului
rmnnd clar pentru Yersinia pestis;
o depozit, iar mediul este tulburat progresiv de la
fundul eprubetei pentru Yersinia pseudotuberculosis;
o tulburare uniform a mediului pentru Yersinia
enterocolitica.
Pe geloz simpl cresc toate speciile de Yersinia
astfel:
o Yersinia pestis formeaz colonii mici de
0,1-0,2 m dup 24 ore de incubare i de 1-2 mm la 48 de
ore, rotunde, cu marginile uor franjurate, la nceput gri cu
centrul glbui i bombat asemnate cu o plrie
chinezeasc;
o Yersinia pseudotuberculosis determin
formarea de colonii mici, translucide, cenuii-glbui;
o Yersinia enterocolitica colonii S, mici.
Pe mediile slab selective Yersinia spp. dezvolt
colonii S lactozo-negative, translucide. Nu se dezvolt pe
medii moderat sau nalt selective.
Yersiniile sunt bacterii aerobe, oxidazo-negative, care
fermenteaz glucoza, trehaloza, sorbitolul, ramnoza numai
297
cu producere de acizi, nu i de gaz. Nu fermenteaz lactoza,
nu produc H
2
S, lizindecarboxilaz sau fenilalanin-
dezaminaz. Nu folosesc citratul ca unic surs de carbon i
nu scindeaz malonatul; produc ureaz i -galactozidaz.
Sunt imobile la 37C.
Yersinia pestis este imobil, indol negativ, ureaz
negativ, lactozo- i manito-pozitiv. Nu fermenteaz
zaharoza.
Yersinia pseudotuberculosis este mobil la
temperatura camerei, nu fermenteaz zaharoza, indol
negativ. Reacia cu rou-metil i reacia catalazei sunt
pozitive.
Yersinia enterocolitica cuprinde tulpini mobile la
temperatura camerei, zaharozo-pozitive. Reaciile cu rou-
metil i reacia catalazei sunt pozitive. Producerea de indol
este variabil, pe cnd cea de ornitindecarboxilaz este o
constant a acestei specii.
Yersinia pestis este distrus n 5 minute la 55C i
imediat n fenol 5%. n dejectele ectoparaziilor
supravieuiete luni de zile. Este sensibil la streptomicin,
tetraciclin i cloramfenicol.
Yersinia pseudotuberculosis este sensibil fa de
lumina soarelui i uscciune. La 56C moare n 30 minute.
Fenolul 1% o omoar n cteva minute. Prezint sensibilitate
la streptomicin, cloramfenicol i neomicin.
Yersinia enterocolitica are o rezisten
asemntoare speciei Yersinia pseudotuberculosis. n plus
298
rezist la temperaturi de refrigerare (+/- 4C). Este sens ibil
fa de streptomicin, cloramfenicol, tetracicline, polimixina
B, colistin sulfat etc.
Structura antigenic
Yersinia pestis prezint un antigen de nveli
termolabil i un antigen somatic termostabil.
Antigenul de nveli (F1), sau antigenul capsular,
este termolabil, se pierde cnd microorganismul crete in
vitro sau n insecta vector. Este constituit din 3 fraciuni
antigenice:
Antigenul A este un complex format dintr-o
protein i un lan polizaharidic, solubil, imunogen, anticorpii
formai fa de aceast fraciune oferind protecie;
Antigenul B este un polizaharid solubil, cu
specificitate de specie, anticorpii formai nu ofer protecie;
Antigenul C este un polizaharid insolubil,
nonimunogen.
Antigenul somatic O este termostabil i prezint
urmtoarele fraciuni antigenice:
Antigenul 1: este antigen de virulen a crui
compoziie nu se cunoate, ofer protecie;
Antigenul 3: are specificitate de specie,
structur asemntoare cu antigenul F1 dar ofer protecie;
Antigenul 4: este o protein termostabil,
nonimunogen;
Antigenul 5: este o protein termostabil, nu
ofer protecie;
299
Antigenul 8: este o polipeptid termic-labil cu
funcie de toxin, nu ofer protecie;
Antigenul V: este o protein asociat virulenei,
inhibnd fagocitoza, ofer protecie;
Antigenul W: este o protein, ofer protecie;
Antigenul Rough: este un polizaharid
termostabil, nu ofer protecie.
Yersinia pseudotuberculosis prezint un antigen
flagelar i un antigen somatic. Sunt cunoscute 6 serotipuri
principale, cel mai frecvent fiind serotipul I. Are nrudiri
antigenice cu Y. pestis i unele salmonele.
Yersinia enterocolitica are antigene somatice O
termostabile i antigene flagelare H termolabile. Aceast
specie poate fi subdivizat antigenic n cel puin 43 serotipuri
pe baza a 57 de antigene somatice O i 20 antigene
flagelare H. Cele mai frecvente serovaruri ale acestei specii
sunt Y. enterocolitica O
3
i Yersinia enterocolitica O
9
.
Rspuns imun
n pest mecanismele rspunsului imun sunt foarte
complexe implicnd o combinaie de factori umorali i
celulari. Fa de Yersinia pestis organismul uman formeaz
anticorpi specifici anti-nveli care acioneaz ca opsonine
fa de microorganismele virulente permind fagocitoza i
distrucia lor rapid la locul iniial de infecie. Unii indivizi
posed titruri nalte de anticorpi formai fa de antigenele V
i W. Gazda convalescent prezint imunitate de scurt
300
durat fa de o reinfecie. Vaccinurile de Y. pestis omort
induc ntr-o oarecare msur o protecie a gazdei.
Pentru celelalte dou specii nu s-a demonstrat
existena rspunsului imun.
Factorii de patogenitate comuni ai speciilor de
Yersinia implicate n infecii umane sunt:
- proteinele din membrana extern (Yops =
Yersinia Outer Proteins) sunt codificate de gene prezente pe
plasmidul pYV, sintetizate la 37C, corespund antig enelor V
i W, inhib migrarea polimorfonuclearelor i fagocitoza, au
efect citotoxic;
- proteina P1 codificat de gene prezente pe
plasmidul de virulen pYV, asigur aderarea bacteriei de
celulele eucariote;
- chelatori de fier.
Patogenitatea Y. pestis const n migrarea pe cale
limfatic de la locul de inoculare la nodulii limfatici regionali
i n rspndirea pe cale sanguin la splin, ficat, plmni
unde determin leziuni hemoragice. Factorii de virulen ai
Y. pestis sunt
- antigenul de nveli F1: capsul glicoproteic
sintetizat numai la temperatura de 37C, cu efect
antifagocitar i imunogen;
- antigenele V i W;
- coagulaza care intervine n formarea de
microtrombi;
301
- activator al plasminogenului care asigur
invazivitatea bacteriei i cu rol antifagocitar.
Patogenitatea speciei Y. pseudotuberculosis const
n aderarea i traversarea epiteliului intestinal de ctre
aceste microorganisme, precum i n migrarea lor la nodulii
limfatici mezenterici adiaceni i determinarea unor reacii
inflamatorii la nivelul acestora.
Infecia primar a esutului intestinal cu Y.
enterocolitica este precedat de adeziunea i invazia
celulelor epiteliale care cptuesc lumenul intestinal.
Invazinele sunt codificate plasmidic i cromozomal. Nivele
sideremice ridicate au fost nregistrate frecvent la pacieni,
ceea ce prezint importan n creterea virulenei tulpinilor
speciei Y. enterocolitica. Marea majoritate a tulpinilor izolate
produc o enterotoxin termostabil, sintetizat la temperaturi
sub 30C. Eefectul acesteia nu prezint importan
deosebit n definirea virulenei.
Yersinia pestis este, n primul rnd, un agent
patogen al roztoarelor, oamenii fiind gazde accidentale
infectate prin muctura puricilor de obolan (Xenopsyla
cheopis). De la gazda infectat, puricele inger, odat cu
prnzul sangvin, microorganisme viabile care vor ptrunde
n tractul su intestinal. Purecele poate rmne infectat mai
multe sptmni. Bacteriile se multiplic in situ suficient
astfel nct s-i blocheze proventriculul, iar cteva dintre
302
microorganisme s poat fi regurgitate n urmtoarea plag
produs prin muctura sa, realizndu-se astfel transferul
bacteriei la o nou gazd. Ct timp se dezvolt n gazda
nevertebrat, Y. pestis i pierde nveliul capsular astfel c
la locul inoculrii n noua gazd microorganismele sunt
necapsulate.
O mare parte dintre acestea sunt fagocitate i
omorte de polimorfonuclearele neutrofile care ajung la locul
infeciei n numr mare. Un numr mic de bacili sunt preluai
i de ctre macrofagele tisulare, care nu pot s-i distrug dar
le asigur protecie astfel nct microorganismele i pot
resintetiza capsula i alte antigene de virulen.
Recapsulate, bacteriile omoar macrofagele i sunt eliberate
n spaiul extracelular unde pot rezista, de data aceasta,
fagocitozei. Infecia rezultat se rspndete rapid ctre
nodulii limfatici regionali. Aceste mecanisme se produc n
perioada de incubaie care dureaz 3-6 zile.
La nivelul nodulilor limfatici de releu determin leziuni
caracteristice: ganglionii devin tumefiai, moi, foarte calzi i
hemoragici, aspect caracteristic bubonului negru,
responsabil de numele acestei afeciuni. Pesta bubonic
poate evolua n dou direcii.
Bubonul poate s fistulizeze iar puroiul de la acest
nivel se poate scurge curndu-se plaga. Acest stadiu local
este vindecabil n totalitate, iar bolnavul este mai puin
contagios.
Dac bariera ganglionar este rapid distrus, iar
infecia se rspndete prin curentul sangvin (septicemie)
are loc o afectare substanial a ficatului, splinei i
303
plmnilor. Ca rezultat, pacientul dezvolt o pneumonie
bacterian secundar, sever, eliminnd un numr mare de
microorganisme viabile prin sput i prin picturile Flgge.
Aceti pacieni sunt extrem de contagioi pentru personalul
medical. Un procent de 90% din pacienii netratai vor muri,
decesul survenind n mai puin de 24 ore dup instalarea
simptomelor clinice.
n condiiile aglomerrilor, malnutriiei i infestrii mari
cu ectoparazii epidemia de pest bubonic se poate
dezvolta, va predomina forma pulmonar care este mult mai
dificil de controlat i care prezint o mortalitate de 100%.
Propagarea infeciei se face, de aceast dat, rapid de la
om la om prin inhalarea particulelor ncrcate cu germeni
ducnd la apariia pestei pulmonare primare, fr s se mai
treac prin stadiul de bubon.
Y. pseudotuberculosis este foarte virulent pentru
porcuorii de guinea, putnd declana izbucniri devastatoare
de pseudotuberculoz n coloniile din cresctorii,
nregistrndu-se o foarte nalt rat a mortalitii. Odat
aprut, aceast infecie este imposibil de eliminat. n afar
de roztoare (porcuori de guinea, cobai, iepure, oarece),
mai poate determina pseudotuberculoz la animale
domestice (cal, cine, pisic) i la diferite psri. n organele
animalelor infectate se evideniaz formaiuni cazeoase,
nodulare i adenopatie.
n organismul uman ptrunde pe cale digestiv,
originea contaminrii fiind probabil alimentar.
Microorganismele penetreaz apoi epiteliul poriunii
304
terminale a ileonului, ajung n plcile Peyer i n ganglionii
limfatici ai regiunii ileo-cecale unde produc o adenit
reticular, caracterizat prin noduli mari i cazeoi, leziuni
asemntoare tuberculozei intestinale. Poate s se instaleze
un sindrom pseudoapendicular, manifestare principal care
poate s apar mai ales la copii i adolesceni. Pe lng
aceasta, foarte rar, poate surveni i septicemia, mai ales la
pacienii cirotici i diabetici.
Infecia cu Y. pseudotuberculosis se poate manifesta,
n unele cazuri, sub forma unui eritem nodos sau a unei
infecii urinare.
Infecia oral cu serotipurile patogene pentru om ale
speciei Y. enterocolitica se poate manifesta clinic prin mai
multe tipuri de patologie.
Enteritele provocate de aceast specie, sunt
asemntoare enteritelor salmonelozice, cu diaree sever,
frecvent acompaniat de subfebrilitate i dureri abdominale.
Au o alur trenant i sunt n general benigne, apar mai ales
la copii mici, sub 5 ani.
Alte manifestri clinice cauzate de Y.enterocolitica
sunt:
sindrom al fosei iliace drepte n paralel cu o
adenit mezenteric asemntoare celei provocate de Y.
pseudotuberculosis i ileit terminal;
abcese ale colonului i peritonit;
septicemiile sunt rare n cazul infeciilor cu Y.
enterocolitica;
305
eritem nodos sau o piodermit complic, uneori,
un episod abdominal i o simptomatologie general, ntlnindu-
se mai ales la femei;
meningitele sunt precedate de septicemie i apar
foarte rar;
colecistita poate s apar n unele cazuri;
artritele reactive aseptice postenteritice sunt
observate la indivizi cu sistem de histocompatibiliate HLA B27.
Infeciile cu Yersinia pestis trebuie diagnosticate ct
mai rapid, datorit extraordinarei virulene a acestui
microorganism. Diagnosticul de laborator se face n
laboratoare speciale cu nivel 3 de protecie.
La pacienii cu pest pulmonar, sputa conine un
numr mare de cocobacili Gram-negativi. Hemoculturile sunt
pozitive, iar biopsia nodulilor limfatici arat un infiltrat masiv
de celule inflamatorii mpreun cu numeroi cocobacili. Se
mai pot recolta coninutul vezicular, puroiul, fragmente de
organe (ficat, splin), ectoparazii etc.
Identificarea germenului se bazeaz pe studiul
caracterelor morfotinctoriale, de cultur, biochimice,
antigenice i biologice. Cele mai utile procedee de
identificare sunt aglutinarea cu antiser specific i reacia de
imunofluorescen fa de componenta F1, antigenul
capsular. n focare se fac studii epidemiologice prin lizotipie,
bacteriocinotipie i tipare prin metode genetice.
Virulena tulpinilor de Y. pestis izolate poate fi
apreciat n funcie de rata de cretere sau eliminare a
306
microorganismelor n splin, dup inocularea intravenoas a
oarecilor. Tulpinile cele mai virulente se multiplic
logaritmic fr faz iniial lag, ajungnd la proporii letale n
2-3 zile. Animalele infectate vor prezenta o septicemie
progresiv i vor deceda n urma apariiei pneumoniei
hemoragice. Tulpinile mai puin virulente ncep s se
multiplice in vivo numai dup o perioad iniial lag, iar
aceast iniial ncetinire a creterii acord gazdei timp s
dezvolte un rspuns imun defensiv eficient.
n infeciile cu Y. pseudotuberculosis, germenii pot fi
identificai n ganglionii mezenterici, care pot fi recoltai n
urma unei intervenii chirurgicale. Sunt foarte rar evideniai
n coprocultur. n cazurile rare de septicemie i infecii
urinare se recolteaz snge pentru hemocultur, respectiv
urin pentru urocultur.
Identificarea germenului se bazeaz pe proprietile
morfologice, biochimice, antigenice.
Evidenierea aglutininelor se face cu ajutorul reaciei
de aglutinare n tub. Tiparea serologic se efectueaz n
cazurile n care testele biochimice incrimineaz serotipul I al
acestei specii, iar serul anti-Y. pseudotuberculosis tip I nu
confirm acest lucru. Tiparea prin metode genetice este o
unealt epidemiologic.
Diagnosticul de laborator al infeciilor cu Y.
enterocolitica necesit recoltarea de produse patologice
ca: ganglioni mezenterici, materii fecale, snge, lichid
cefalorahidian etc.
307
Identificarea agentului patogen se face urmrind
caracterele morfologice, de cultur, biochimice. Este indicat
ca mediile, pe care se studiaz reaciile biochimice ale
acestei specii, s fie incubate la temperaturi de 22C-25C.
Cu ajutorul testelor ELISA se pot diferenia tulpinile care
prezint patogenitate pentru om de cele nepatogene.
Identificarea tipurilor antigenice se realizeaz prin
reacii de aglutinare pe lam i n tub cu seruri antiYersinia
enterocolitica O3 i antiYersinia enterocolitica O9.
Lizotipia i mijloacele genetice de tipare se folosesc
n scop epidemiologic, ribotipia i analiza PCR dovedindu-se
a fi metodele cele mai eficiente pentru tiparea tulpinilor de Y.
enterocolitica.
TRATAMENT
Antibioticele ca tetraciclina i cloramfenicolul sunt
eficiente n tratamentul pestei. Antibiograma este totui
obligatorie.
Antibiograma se impune i n tratamentul afeciunilor
determinate de Y. pseudotuberculosis, n general, aceasta
fiind sensibil la tetraciclin, cloramfenicol, streptomicin i
neomicin.
Tratamentul infeciilor cu Y. enterocolitica se face cu
antibiotice, conform antibiogramei, cele fa de care prezint
frecvent sensibilitate fiind cloramfenicolul, neomicina,
kanamicina.
308
Yersinia pestis are ca rezervoare principale de
infecie roztoarele slbatice (obolanul de cmp, cobaiul
slbatic, spermofilul, veveria, iepurele etc) iar vectorii sunt
puricii acestora. n mediul urban rezervorul principal de
infecie este obolanul iar vectorul este puricele de obolan
(Xenopsyla cheopsis). n proventriculul i stomacul puricilor,
n praf, precum i n dejectele sau produsele animaliere
microorganismele supravieuiesc timp ndelungat. Interuman
bacteria este transmis prin Pulex irritans, sau mai frecvent
prin picturi Pflgge n faza prodromal ori acut a pestei
pulmonare.
Pesta bubonic, sau Moartea Neagr, a fost una
dintre epidemiile care au chinuit omenirea, strbtnd
Europa i Asia sub form de pandemii devastatoare n
timpul Evului Mediu. Aceast afeciune pare a fi
responsabil de moartea a o treime din populaia globului, n
acel moment. Apoi, din motive necunoscute, pesta bubonic
a ncetat brusc a mai fi o boal pandemic, iar n Europa i
n America de Nord nu s-au mai nregistrat epidemii mari de
mai bine de un secol. n diferite puncte de pe glob se
nregistreaz, totui, cazuri de pest: n Extremul Orient,
Africa Oriental, America de Sud, California. Ocazional,
tulpinile de Y. pestis izolate se dovedesc a fi foarte virulente
n studiile experimentale pe animale de laborator. Aceast
schimbare epidemiologic a frecvenei bolii este probabil
datorat mbuntirii controlului roztoarelor, precum i a
folosirii insecticidelor mpotriva vectorilor-insecte. n ceea ce
309
privete vaccinarea, vaccinul cu tulpin vie atenuat asigur
o imunitate temporar.
Yersinia pseudotuberculosis este un agent patogen
al roztoarelor i psrilor, trind n tractul digestiv al
acestora. Se poate izola din materiile fecale ale animalelor
infectate. De asemenea se admite c are o larg rspndire
n natur: ap, sol, furaje, alimente contaminate.
Yersinia enterocolitica a fost izolat din tractul
intestinal al psrilor, broatelor, petilor etc. Aceast specie
s-a putut izola i n materiile fecale ale vitelor, oilor i
porcilor. Pot supravieui i n produsele lactate contaminate
cu materiile fecale ale animalelor infectate. Este frecvent
ntlnit n diferite ecosisteme, cum ar fi solul, vegetaia,
lacurile, rurile, prurile i izvoarele.
Este agent patogen al vitelor, oilor, porcilor i
psrilor. Majoritatea animalelor infectate i revin dup
afeciunea primar i rmn purttori sntoi.
Microorganismele sunt eliminate n numr mare odat cu
materiile fecale ale purttorilor i pot contamina apa i
produsele lactate. Totui porcii sunt foarte des (50%)
purttori ai serotipurilor ntlnite i la oameni. Cele mai
frecvente serovaruri implicate n infeciile umane n Europa
sunt Yersinia enterocolitica O3 i O9. Pacieni cu deficiene
ale factorilor complementului, persoanele instituionalizate
sunt mai susceptibile la infecia cu Y. enterocolitica.
Un numr tot mai mare de izbucniri ale acestei infecii
au fost raportate n ultimii ani, mai ales n anotimpurile reci.
Acest fapt a determinat apariia speculaiilor c Y.
310
enetrocolitica este mult mai activ, din punct de vedere
clinic, n zonele cu clim rece, ipotez care a pornit i de la
observarea creterii activitii metabolice a bacteriei la
temperaturi de 22C-25C.
Msurile profilactice pentru Y. pseudotuberculosis
i Y. enterocolitica, ca i n alte infecii intestinale, constau
n controlul apei, controlul standardizat al sanitaiei generale,
igiena alimentar, comunitar i personal.
GENUL CI TROBACTER
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Citrobacter (Familia Enterobacteriaceae)
cuprinde 8 specii a cror difereniere este clar:
Citrobacter freundii,
Citrobacter diversus,
Citrobacter amalonaticus,
Citrobacter farmeri,
Citrobacter youngae,
Citrobacter braakii,
Citrobacter werkmanii,
Citrobacter sedlakii,
n plus s-au identificat nc 3 specii care nu posed
caracteristici generale specifice genului, ceea ce nu a putut
face posibil nominalizarea lor. Toate speciile nominalizate
au fost evideniate n patologia uman, mai ales la
311
imunocompromii, iar primele dou specii sunt cele mai
frecvent ntlnite.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Speciile de Citrobacter triesc n ap, sol, ocazional
n alimente sau fac parte din flora normal a tractului
intestinal al omului i animalelor. Pot fi ntlnite i n apa
distilat sau deionizat folosite n mediul intraspitalicesc.
Speciile genului Citrobacter sunt bacili Gram-negativi,
ciliai peritrichi, necapsulai, nesporulai.
Caractere de cultur
Citrobacter spp. sunt bacterii aerobe, facultativ
anaerobe, cu caracteristici de cultivare asemntoare
genurilor Salmonella i Proteus. Pe mediile selective i
difereniale, cu bil sau cu sruri biliare, determin formarea
de colonii tip S, lactozo-negative, de culoarea mediilor.
Speciile care nu produc H
2
S pot fi difereniate de Salmonella
spp. i Proteus spp. care formeaz colonii ochi de pisic
datorit producerii de H
2
S.
Izolarea pe medii difereniale i selectiv difereniale
face posibil evidenierea caracterelor biochimice, precum i
diferenierea lor de genurile Salmonella i Proteus. Sunt
bacterii care nu fermenteaz lactoza. Glucoza, n schimb,
este fermentat cu eliberare de acid i gaz. Zaharozo-
312
negative sunt Citrobacter werkmanii, Citrobacter sedlakii, iar
cele malonat-negative Citrobacter farmeri i Citrobacter
braakii. Speciile care nu produc H
2
S sunt Citrobacter
diversus, Citrobacter farmeri, Citrobacter sedlakii, iar cea
care nu produce indol este Citrobacter werkmanii.
Sunt bacterii mobile care nu produc lizindecarboxilaz
i fenilalanindezaminaz, dar fermenteaz dulcitolul i
cellobioza. Produc -galactozidaz, folosesc citratul ca unic
surs de carbon i nu descompun ureea. Pot crete i pe
mediile cu cianur (testul Braun).
Sunt bacterii sensibile la antiseptice i dezinfectante.
Multe tulpini ale acestui gen sunt frecvent rezistente la
cefalosporine de prim generaie, uneori i la cele de
generaie mai nou.
Structur antigenic
Citrobacter spp. sunt enterobacterii care posed
antigen somatic O i antigen flagelar H cu ajutorul crora s-a
putut face diferenierea serovarurilor. Citrobacter freundii
prezint 40 de antigene somatice O specifice de grup i 90
de antigene H cu specificitate de tip, ceea ce duce la
mprirea speciei n 107 serovaruri; Citrobacter diversus are
o schem antigenic reprezentat de 14 antigene O i 7
antigene H.
Unele serotipuri prezint antigen Vi asemntor dar
nu identic cu cel al tulpinilor de Salmonella enterica serovar
Typhi. Serogrupele O
5
i O
29
ale speciei Citrobacter freundii
au n schema antigenic i antigen de virulen (Vi).
313
Rspuns imun
Macroorganismul sintetizeaz anticorpi anti-O i anti-
H care nu au rol protectiv.
Citrobacter spp. prezint o serie de factori de
virulen amintii n tabelul XVIII.
Tabel XVIII. Citrobacter spp.: factori de virulen
Antigenul Vi
antigenul de virulen
*prezent la serogrupele O5 i O29 a
speciei C. freundii
*asociat virulenei i invazivitii
*determin leucopenie, scderea
nivelului complementului seric i
capacitatea de multiplicare
intrafagocitar;
*reprezint substratul de fixare al
bacteriofagilor;
*mascheaz antigenul O, determinnd
inaglutinabilitate O n reaciile serologice;
Pili tip 2 *favorizeaz afeciuni n afara zonei lor
normale de aciune;
Enterotoxine
termostabile sau
termolabile
*rolul lor n infeciile enterale nu este clar
Citrobacter spp. sunt bacili care pot face parte din
flora normal intestinal. Infeciile cu aceste bacterii apar
mai ales la persoanele care prezint factori de risc de
infecie (imunocompromii, bolnavi oncologici, pacieni cu
tratament imunosupresor, btrni, copii mici, persoane
spitalizate etc.). Aceste microorganisme pot cauza
septicemii, infecii pulmonare, infecii urinare, meningite etc.
314
Citrobacter freundii suprainfectnd soluiile
perfuzabile, poate determina bacteriemie nosocomial cu
diseminri n variate locuri n organism, precum i
septicemie nosocomial. Poate provoca enterite, avnd o
intens activitate citotoxic i a fost izolat i n unele cazuri
de toxiinfecii intestinale. A fost izolat i evideniat ca agent
suprainfectant n infecii ale tractului respirator i urinar.
Citrobacter diversus a fost evideniat ca agent
etiologic al septicemiilor, infeciilor urinare, foarte rar
producnd enterocolite. Meningita neonatal cu aceast
specie, foarte rar, se asociaz frecvent cu abces cerebral,
deces, iar la supravieuitori cu retardare mintal. C. diversus
poate fi agent microbian suprainfectant al infeciilor tractului
respirator i urinar.
Alte specii ale genului (C. amalonaticus, C. farmeri,
C. youngae) au fost izolate din infecii nosocomiale ale
tractului respirator sau urinar.
Produsele patologice recoltate n infeciile cu
Citrobacter spp. sunt reprezentate de snge, LCR, urin,
materii fecale, sput, probe de control epidemiologic
intraspitalicesc etc.
Diagnosticul de laborator se bazeaz pe caracterele
de cultur, biochimice i antigenice ale acestor
microorganisme. Citrobacter freundii izolat din materiile
fecale poate fi confundat cu Salmonella enterica serovar
Typhi, deoarece au n comun caractere biochimice i
antigenice, specia genului Citrobacter putnd aglutina cu
315
serurile polivalente i cu cele anti-Vi specifice salmonelelor.
n infeciile urinare se realizeaz greu diagnosticul
diferenial, de laborator, ntre E. coli i C. diversus.
Tiparea serologic se face numai n centre
specializate. Schemele de tipare fagic i bacteriocinic sunt
unelte epidemiologice.
TRATAMENT
Tratamentul acestor infecii se face pe baza
antibiogramei i n funcie de localizarea infeciei.
Sunt, n general, germeni oportuniti. Factorii
predispozani importani ai acestor infecii sunt: vrstele
extreme (btrnii i copii mici), statusul imunologic
compromis, tumorile solide, mediul intraspitalicesc, soluiile
perfuzabile suprainfectate din fabricaie etc. n cadrul
infeciilor nosocomiale, se observ un risc crescut la
pacienii colonizai intestinal cu aceste microorganisme fa
de cei necolonizai. Infecia se poate propaga pe cale direct
sau indirect, portajul pasiv pe minile personalului medical
fiind cel mai incriminat factor de transmitere al infeciilor
nosocomiale.
La bovine, rar, poate determina mastite, laptele fiind
alimentul cel mai incriminat n izbucnirile de toxiinfecii
alimentare cu aceste microorganisme.
Controlul infeciilor nosocomiale reprezint principalul
pas n profilaxia afeciunilor determinate de Citrobacter spp.
316
GENUL KLEBSI ELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Membrii genului Klebsiella sunt bacili Gram-negativi,
ncadrai n tribul Klebsiellae al familiei Enterobacteriaceae.
Acest gen cuprinde 7 specii importante din punct de vedere
medical:
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella oxytoca
Klebsiella ozaenae
Klebsiella rhinoscleromatis
Klebsiella terrigena
Klebsiella ornithinolytica
Klebsiella planticola
Primele patru specii enumerate sunt mai des
implicate n patologia uman. Sugestia cercettorilor de a
considera K.pneumoniae, K. ozaenae i K. rhinoscleromatis
ca subspecii ale K. pneumoniae nu este acceptat de
microbiologi i clinicieni, acetia tratndu-le ca i cnd ar fi
specii separate.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Speciile genului Klebsiella sunt foarte rspndite n
natur (sol, ape de suprafa, plante) i frecvent fac parte
din flora normal a tractului gastrointestinal, a tractului
respirator superior i a tegumentelor umane i animale.
317
Sunt bacili nesporulai, neciliai, Gram-negativi, scuri
i groi, cu capete rotunjite, dispui n diplo. n produsele
patologice apar sub form de cocobacili, nconjurai de
capsul.
Caractere de cultur
Nu sunt germeni pretenioi, crescnd foarte bine pe
mediile de cultur convenionale. Sunt germeni aerobi,
facultativ anaerobi. Temperatura optim de cretere este de
37C, dar pot cre te i la temperatura camerei.
Pe geloz simpl determin formarea de colonii
foarte bombate, alb-cenuii, lucioase, cu aspect mucos
(colonii tip M). Se observ deseori apariia de variante ale
tipului de colonie: tipul S i tipul R (colonii plate i uscate).
Pe mediile slab selective i pstreaz aspectul
mucoid al coloniilor, iar mediile moderat selective induc
formarea de colonii cu caracter mucoid mai puin pregnant
dect cel de pe celelalte medii.
Fermenteaz lactoza, zaharoza i glucoza cu
eliberare de acid i gaz. Nu produc indol, cu excepia
tulpinilor de K. oxytoca. Produc ureaz, acetil-metil carbinol,
folosesc citratul ca unic surs de carbon, dar nu
descompun proteinele cu eliberare de H
2
S.
Tulpinile de Klebsiella sunt omorte de cldura
umed (la 55C n 30 minute). La temperatura camerei i la
318
ntuneric pot supravieui sptmni i luni de zile. Unele
tulpini pot prezenta o cretere a rezistenei la antiseptice i
dezinfectante.
Klebsiella spp. este sensibil la cefalosporinele de
generaia a III-a, floxacine, colimicin i gentamicin.
Structura antigenic
n genul Klebsiella sunt descrise 3 feluri de antigene:
antigenul somatic O (ntlnit la formele smooth), antigenul
somatic R (ntlnit la formele rough) i antigenul capsular K.
Nu prezint antigen flagelar H. n schema antigenic de
diagnostic se disting 5 grupe de antigene O i 77 de fraciuni
antigenice K. Unele tulpini izolate de la copii mici sau nou-
nscui cu gastroenterit secretau o enterotoxin
termostabil.
Rspuns imun
n cadrul infeciei cu tulpini patogene de Klebsiella
apare un rspuns imun umoral i celular din partea gazdei,
dar prezena capsulei protejeaz bacteriile de aciunile
acestora.
Tulpinile genului Klebsiella sunt patogene prin
virulen. Virulena lor este legat de prezena capsulei de
natur polizaharidic, format din D-glucoz, fucoz i acid
uronic i a fimbriilor (tabel XIX)
319
Tabel XIX. Klebsiella spp.: factori de virulen
fimbriile *cu proprieti de adezine;
pili de sex *implicai n transferul genetic
prin conjugare,
*mediaz plasmidic factorii de
virulen i cromozomic
rezistena la antibiotice;
antigenul capsular K * de natur polizaharidic;
*cel mai important factor de
virulen;
*ofer protecie fa de
fagocitoz i fa de activitatea
bactericid a anticorpilor;
enterotoxina termostabil *secretat de unele tulpini;
*rolul n patogenia bolii nu este
clar.
PATOGENIE . BOALA LA OM
Speciile K. pneumoniae i K. oxytoca sunt
responsabile de majoritatea infeciilor umane. Numrul
infeciilor cauzate de K. pneumoniae este mai mare dect
cel al infeciilor cauzate de K. oxytoca.
Principalele sindroame clinice ntlnite n infeciile cu
Klebsiella spp. sunt:
Pneumonia, n cea mai mare parte cauzat de
Klebsiella pneumoniae, este forma clinic cea mai frecvent
ntlnit a infeciei cu Klebsiella att n afara ct i n cadrul
unitilor de ngrijire a sntii. Cel mai des survine la
brbai de vrste mijlocii i btrni cu boli debilitante ca
alcoolism, diabet, afeciuni pulmonare cronice. Debutul bolii
este brusc cu febr, simptome pseudogripale, stare general
alterat, dureri nespecifice ale corpului, tuse productiv cu o
320
cantitate mare de sput. Sputa are consisten gelatinoas,
de unde i denumirea sput jeleu, i prezint urme de
snge. Frecvent, acest sindrom clinic, se complic cu
formare de abcese i distrucie tisular a plmnilor.
Infeciile neonatale sunt determinate mai ales de
Klebsiella pneumoniae i K. oxytoca, fiind frecvent asociate
cu bacteriemie neonatal. Cele mai multe cazuri s-au
nregistrat printre nou-nscuii prematuri.
n infeciile tractului urinar agentul cauzativ cel mai
des ntlnit este K. pneumoniae, urmat de K. oxytoca.
Infeciile urinare cu Klebsiella sunt, din punct de vedere
clinic, identice celor cauzate de agenii patogeni specifici
acestei localizri. Ele apar, n marea majoritate, n urma
cateterismului urinar i sunt infecii nosocomiale.
n spitalele sau sanatoriile n care ngrijirea medical
este de lung durat, Klebsiella spp. este ocazional izolat
din plgi i abcese, fr s declaneze simptome bolnavilor.
Diareea este determinat de unele specii considerate
enterotoxigene. Acest sindrom se ntlnete la bolnavi
imunocompromii sau care sunt supui unui tratament
imunosupresor.
Rhinoscleromul este o afeciune granulomatoas
cronic i distructiv a tractului respirator, produs de
Klebsiella rhinoscleromatis. Este endemic n Europa de Est
i n America Central. Cel mai grav afectat este
nazofaringele, dar mai poate afecta traheea, bronhiile,
buzele i nasul. n unele cazuri, afeciunea poate duce la
producerea de diformiti ale nasului. Afeciunea este foarte
rar fatal, doar cnd cile aeriene sunt blocate. Boala se
321
transmite, de obicei, prin inhalarea direct a
microorganismelor.
Ozena este produs de K. ozaenae i caracterizat
prin atrofia membranei mucoasei nazale, cu descrcare
muco-purulent, care tinde s se usuce sub forma unor
cruste. Simptomele frecvente sunt congestia nazal i un
miros urt al cavitii nazale. Este o afeciune mai frecvent
ntlnit la btrni.
Studii recente au demonstrat c microorganismul
poate determina i alte afeciuni, incluznd infeciile urinare,
ale esuturilor moi, ale urechii medii i poate duce chiar la
instalarea septicemiei.
Produsele patologice, recoltate n funcie de
localizarea infeciei i stadiul bolii respective, sunt: sputa,
sngele, materiile fecale, urina i puroiul. Acestea se
nsmneaz pe mediile de cultur neselective i selective,
urmrindu-se caracterele de cultur.
La identificarea coloniilor mucoase lactozo-pozitive,
lum n considerare rezultatele examenelor biochimice.
Identificarea definitiv se realizeaz prin tiparea
serologic: reacii de aglutinare, coaglutinare sau latex-
aglutinare cu seruri anti-K.
Ca unelte epidemiologice sunt utile tiparea
bacteriofagic, rezistotipia prin care se urmrete rezistena
nalt i multipl a genului Klebsiella la antibiotice i tiparea
prin metode genetice.
322
TRATAMENT
Aproape toi membrii acestui gen sunt rezisteni la
antibiotice beta-lactamice: penicilin, ampicilin, amoxicilin.
Sunt frecvent sensibile la aciunea cefalosporinelor,
ceea ce le recomand ca tratament de prim intenie n
infeciile date de Klebsiella spp.
Totui, n ultimii ani, s-au izolat tulpini de K.
pneumoniae rezistente la cefalosporine, rezisten datorat
prezenei unui grup de enzime numit -lactamaze cu
spectru larg, prescurtarea cunoscut fiind SKBLs.
Tulpinile de K. pneumoniae care produc SKBLs sunt notate
SKBL-KP. Aceste enzime au capacitatea de a inactiva
cefalosporinele prin clivarea inelului -lactamic al
medicamentului. Genetic, producerea acestor enzime este
codificat plasmidic.
Oricum, tratamentul infeciilor cu Klebsiella spp. nu
trebuie s fie empiric, ci bazat pe rezultatele antibiogramei.
Infeciile provocate de Klebsiella spp. sunt mult mai
frecvente n instituiile de ngrijire medical (infecii
nosocomiale) dect n afara acestora. Cele dou specii
ntlnite frecvent la noi n ar, K. pneumoniae i K. oxytoca,
sunt considerate ageni patogeni oportuniti, asociai mai
ales afeciunilor tractului gastrointestinal i suprafeelor
mucoase. n instituiile de ngrijire medical, infeciile se
323
transmit, n marea majoritate a cazurilor, prin intermediul
minilor personalului medical.
Controlul apariiei infeciilor nosocomiale este foarte
dificil. Grupurile intraspitaliceti de control a infeciilor
agresive pot ajuta foarte mult la scderea infeciilor
nosocomiale prin identificarea i controlul factorilor
predispozani, educaia i instruirea personalului din spital.
Pe lng investigaiile potenialelor izbucniri infecioase, se
fac i controale de rutin a personalului, a pacienilor i a
mediului spitalicesc. Cea mai important msur profilactic
rmne splatul pe mini a personalului medical dup
contactul cu fiecare bolnav.
Imunizarea activ sau pasiv nu se practic. Totui,
seruri hiperimune sau vaccinuri pentru Klebsiella spp. au un
impact major asupra morbiditii i mortalitii prin infecii
nosocomiale.
GENUL ENTEROBACTER
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Enterobacter (Familia Enterobacteriaceae)
cuprinde 14 specii, doar 7 fiind ocazional izolate din
produsele patologice umane:
Enterobacter aerogenes
Enterobacter agglomerans
Enterobacter cloacae
Enterobacter sakazakii
324
Enterobacter gergoviae
Enterobacter taylorae
Enterobacter amnigenus
Enterobacter asburiae
Enterobacter hormaechei.
Speciile cele mai frecvent ntlnite sunt primele cinci.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Germenii aparinnd acestui gen sunt rspndii n
natur (ap, sol, plante), n tractul intestinal al oamenilor i
animalelor i ocazional i ntlnim n alimente.
Sunt cocobacili Gram-negativi, ciliai, nesporulai.
Caractere de cultur
Se dezvolt repede pe mediile simple formnd colonii
S, mari (2-3 mm). Colonii R, rugoase, conopidiforme
determin E. agglomerans, iar E. aerogenes colonii mari,
mucoase, de tip M, lactozo-pozitive, asemntoare celor de
Klebsiella spp. E. agglomerans i E. sakazakii produc un
pigment galben dup 2-4 zile de la nsmnare.
Speciile genului Enterobacter sunt germeni lactozo-
pozitivi, zaharozo-pozitivi, glucozo-pozitivi cu eliberare de
gaz (excepie fcnd cteva biovaruri de E. agglomerans),
ureazo-negativi. Nu produc fenilalanindezaminaz, H
2
S,
325
indol iar lizindecarboxilaz au doar dou specii: E. aerogens
i E. gergoviae.
Sunt enterobacterii rezistente, putnd supravieui n
apa distilat i deionizat n mediul intraspitalicesc, n soluii
perfuzabile, sau chiar n apa utilizat n aparatele de
hemodializ sau n cele folosite pentru terapia respiratorie.
Sunt rezistente fa de cefalosporinele de prim generaie i
fa de unele de generaie mai nou. Prezint o rezisten
crescut la antiseptice i dezinfectante.
Structur antigenic
Structura antigenic a genului Enterobacter este
reprezentat de antigenele somatice O cu specificitate de
grup i de cele flagelare H specifice de tip, fiind cunoscute
79 de serotipuri de Enterobacter. n mod normal nu prezint
antigen K.
Rspuns imun
n organismul uman apar anticorpi anti-O i anti-H
care nu au rol protectiv.
Patogenitatea tulpinilor de Enterobacter se datoreaz
virulenei (tabel XX).
Enterobacter spp. sunt germeni oportuniti. Cele mai
implicate n patologia uman sunt speciile E. aerogenes i
326
E. cloacae. Ocazional, acestea pot determina infecii ale
tractului respirator inferior, infecii ale tractului urinar, infecii
ale plgilor, gastroenterite la sugari i nou-nscui,
bacteriemii datorate soluiilor perfuzabile contaminate,
uneori chiar septicemii.
La pacienii oncologici i la cei cu tratament
imunosupresor sau cu deficit congenital al sistemului imun,
infeciile evolueaz frecvent spre deces.
E. cloacae a fost izolat i la pacieni cu sprue tropical
(boala celiac).
E. sakazakii a fost izolat de la bolnavi cu septicemie,
meningit, enterocolit necrozant.
Dei cel mai frecvent sunt afectai copii, aceste tipuri
de patologie sunt descrise i la aduli. Rata mortalitii n
aceste infecii este foarte mare (80%).
Tabel XX. Enterobacter spp. factori de virulen
Factorul de
virulen
Efectul biologic
Pili de tip 2 *favorizeaz afeciuni n afara zonei lor
normale de aciune;
Enterotoxine *izolate la nou-nscui i sugari cu gastro-
enterite acute;
*rolul lor n infeciile enterale nu este clar;
Adezine *cu rol n aderare i invazivitate.
Produsele patologice, n funcie de localizarea
infeciei, sunt: sputa, urina, exsudatul purulent al plgilor,
snge, materii fecale, LCR etc.
327
Diagnosticul de laborator este bacteriologic, pe baza
caracterelor de cultur, biochimice i antigenice.
Tiprile serologice, biochimice i genetice sunt de un
real folos n identificarea definitiv.
Pentru infeciile nosocomiale cu E. aerogenes i E.
cloacae se fac tipizri ce au la baz identificarea plasmidic.
TRATAMENT
Tratamentul se face n funcie de localizarea infeciei
inndu-se cont de rezultatele antibiogramei.
Sunt enterobacterii foarte rezistente i frecvent
ntlnite n patologia nosocomial, factorii de risc ai infeciilor
fiind imunodepresia, vrsta fraged, utilizarea diferitelor
instrumente i dispozitive medicale contaminate, lipsa
controlului riguros al soluiilor perfuzabile, a alimentelor etc.
E. coli, Klebsiella i Enterobacter (numrul bacteriilor
coliforme) sunt bacterii lactozo-pozitive pe a cror prezen
se bazeaz studiul calitii apei potabile.
Controlul infeciilor nosocomiale reprezint principalul
pas n profilaxia afeciunilor determinate de Enterobacter
spp.
328
GENUL HAFNI A
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Hafnia aparine familiei Enterobacteriaceae i
este constituit dintr-o singur specie, Hafnia alvei.
CARACTERE GENERALE
Habitat
S-a putut evidenia n ape poluate, n sol, materii
fecale etc.
Pe frotiu apare ca bacil Gram-negativ, necapsulat,
nesporulat, ciliat.
Caractere de cultur
Crete cu uurin pe mediile uzuale sub form de
colonii S, mai rar de tip R.
Este o enterobacterie lactozo-negativ care
fermenteaz glucoza cu producere de acid i gaz.
Nu fermenteaz zaharoza. Nu produce indol, H
2
S,
ureaz, fenilalanindezaminaz dar produc lizinalanin-
decarboxilaz, ornitindecarboxilaz, -galactozidaz.
La 37C se intensific mobilitatea, activitatea
fermentativ i decarboxilazic.
329
Structur antigenic
S-au descris 60 de fraciuni antigenice O i 34 H, pe
baza acestora realizndu-se o schem de serotipie cu
utilizare restrns.
Rspuns imun
Aceste enterobactetrii determin formare de anticorpi
neprotectivi anti-O i anti-H.
Sunt enterobacterii care se izoleaz frecvent din
materiile fecale umane, dar la care enteropatogenitatea nu
este clar definit. Pot fi implicate n traheobronite post-
intubaie sau n infecii ale tractului urinar.
Din produsele patologice recoltate (materii fecale,
urin, sput), se izoleaz Hafnia alvei, iar diagnosticul
prezumptiv se pune pe baza caracterelor morfotinctoriale, de
cultur i biochimice ale acestor enterobacterii. Identificarea
definitiv se face printr-o investigare cu teste extinse
enzimatice pentru a face diagnosticul diferenial cu
Salmonella, Enterobacter i Serratia.
TRATAMENT
Tratamentul se face conform antibiogramei i
localizrii infeciei.
330
EPIDEMIOLOGIE. PROFILAXIE. CONTROL
Hafnia alvei face parte din categoria patogenilor
ocazionali, factorii predispozani avnd rol hotrtor n
patologia bolii (catetere urinare, canul de intubaie etc.).
Infeciile sunt n marea majoritate nosocomiale, astfel
msurile care trebuie urmate sunt cele de prevenire i
control a infeciilor intraspitaliceti.
GENUL SERRATI A
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Serratia este o grupare de enterobacterii
mobile care cuprinde 11 specii, 10 fiind izolate la om, din
care cele mai frecvente sunt:
Serratia marcescens
Serratia liquefaciens
Serratia rubidaea
Serratia odorifera
Serratia plymuthica
Serratia ficaria
Serratia fonticola.
Serratia marcescens este principalul exponent al
genului.
331
CARACTERE GENERALE
Habitat
Germenii aparinnd acestui gen sunt rspndii n
natur (ap, sol, plante), n tractul intestinal al oamenilor i
animalelor i ocazional i ntlnim n alimente.
Sunt parvobacili, Gram-negativi, cu cili peritrichi.
Caractere de cultur
Sunt germeni nepretenioi, crescnd bine pe medii
simple. n bulion cresc foarte bine, determinnd apariia unui
inel rou sau a unei pelicule la suprafaa mediului.
Pe geloz simpl determin formarea de colonii de tip
S, rotunde, bombate, cu diametrul de 1-2 mm, care au
consisten untoas. Dup 48-72 ore de la nsmnare
speciile S.marcescens, S.rubidaea, S.plymuthica produc un
pigment rou aprins.
Pe geloz-snge S.marcescens formeaz colonii
hemolitice.
Sunt enterobacterii mobile, lactozo-negative care
fermenteaz glucoza cu eliberare de acid i de gaz n
cantiti mici.
Speciile acestui gen produc proteaze, decarboxilaze,
dezoxiribonucleaze, lipaze. Nu produc indol, H
2
S,
fenilalanindezaminaz. Testul -galactozidazei i Voges-
332
Proskauer sunt pozitive. Specific speciei S.odorifera este
producerea de miros putred.
Sunt bacterii foarte rezistente att fa de antiseptice
i dezinfectante ct i fa de antibiotice.
Structur antigenic
Pe baza antigenelor O i H s-a ntocmit o schem
antigenic ce cuprinde 70 serovaruri.
Rspuns imun
Se formeaz anticorpi neprotectivi anti-O i anti-H.
Patogenitatea este datorat, probabil, unor pili de tip
2 i enterotoxinelor.
Cel mai frecvent implicat n patogenie este
S.marcescens. Ea a fost semnalat ca agent etiologic
ocazional n infecii urinare, enterocolite la nou-nscui i la
sugari, septicemie, endocardit, infecii nosocomiale.
Infeciile nosocomiale sunt datorate cel mai frecvent
utilizrii de materiale i dispozitive medicale contaminate cu
S.marcescens inducnd variate manifestri clinice:
- truse perfuzabile i catetere venoase: bacteriemii i
septicemii;
- echipamente de susinere a ventilaiei pulmonare i
de realizare a traheostomiei: infecii ale tractului respirator;
333
- catetere urinare i containerelor pentru urin: infecii
urinare.
La pacienii oncologici i la cei imunodeprimai aceste
infecii pot evolua rapid spre deces.
Diagnosticul de laborator se bazeaz pe izolarea din
produsele patologice a tulpinilor genului Serratia, pe studiul
caracterelor de cultur i a celor biochimice, precum i pe
testarea serologic, bacteriofagic sau molecular.
TRATAMENT
Tratamentul se realizeaz conform antibiogramei,
innd cont de multirezistena la antibiotice a acestor
microorganisme, de farmacocinetica antibioticelor i de
localizarea infeciilor.
Serratia spp., agent patogen ocazional, determin
infecii n prezena unuia sau a mai multor factori
predispozani, infeciile nosocomiale fiind mai frecvente
dect cele aprute n afara spitalelor.
Controlul infeciilor nosocomiale, reprezint principalul
pas n profilaxia afeciunilor determinate de Serratia spp.
334
GENUL PROTEUS
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Proteus (Familia Enterobacteriaceae) cuprinde
trei specii cu importan medical:
Proteus mirabilis
Proteus vulgaris
Proteus penneri.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Germenii din genul Proteus sunt ubicuitar rspndii
n natur, putndu-se ntlni n sol, ape reziduale, ape de
suprafa, n materiile organice n putrefacie, n tractul
intestinal uman, n alimente i n produse patologice.
Sunt bacili Gram-negativi, ciliai peritrichi sau
lofotrichi. Sunt polimorfi: au variate forme, de la bastonae
scurte de 1-3 m lungime, pn la forme lungi filamentoase.
Nu prezint capsul i nici spori.
Caractere de cultur
Nu sunt germeni pretenioi. Pe geloz simpl i pe
geloz-snge au caracteristica unic n familia
Enterobacteriaceae de a invada mediul, fenomen numit
fenomen de crare. invazie, roire. Din locul inoculrii,
335
valuri succesive de cultur migreaz concentric pn la
marginea mediului sau pn la ntlnirea cu vlul migrator al
altei colonii.
Atunci cnd coloniile migratoare aparin aceleiai
tulpini, valurile se intric, formnd o pnz continu.
Dac ele aparin unor tulpini diferite, chiar din aceeai
specie de Proteus, migrrile se opresc la o distan de 1-2
mm, ntre ele trasndu-se o linie de demarcaie, fenomen
cunoscut sub numele de fenomen Dienes. Acesta
reprezint un important marker epidemiologic.
Pe mediile selective care conin sruri biliare,
dezoxicholat, morfin etc. Proteus crete sub form de
colonii S, netede, rotunde, translucide, lactozo-negative, de
culoarea mediului, n ochi de pisic datorit producerii de
H
2
S, evideniat prin apariia unei pete de culoare neagr n
centrul coloniilor.
Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi, care
fermenteaz glucoza cu producere de acid i puin gaz.
Unele tulpini pot fermenta zaharoza. Nefermentarea lactozei
este un indicator al patogenitii. Proteus vulgaris este
singurul care produce indol i care nu fermenteaz maltoza.
Producerea de H
2
S este obligatorie n cadrul acestui gen.
Descompun ureea, produc fenilalanindezaminaz. P.vulgaris
este singura specie care nu produce ornitindecarboxilaz.
Proteus spp. iau parte la procesele de putrefacie, pe de o
parte prin folosirea oxigenului din mediu, favoriznd
dezvoltarea bacteriilor anaerobe, i pe de alt parte prin
336
sinteza de enzime proteolitice care descompun proteinele.
Acest aspect se evideniaz pe mediul Lffler prin lichefierea
mediului.
Rezistena fa de factori fizici i chimici a tulpinilor de
Proteus este similar rezistenei celorlalte enterobacterii.
Poate rezista o perioad mai ndelungat n unele
soluii antiseptice, de detergeni, precum i n soluii
perfuzabile, n cele care conin glucoz putndu-se
multiplica la temperatura camerei, fapt ce explic
difuzibilitatea bacteriilor n mediul spitalicesc.
Rezistena la antibiotice a acestor bacterii este foarte
mare.
Structur antigenic
Proteus spp. pot prezenta antigen somatic O, antigen
flagelar H, pili i enterotoxine.
Antigenul somatic O prezint specificitate de grup,
fiind comun la P.vulgaris i P.mirabilis. Se cunosc 55
antigene somatice O.
Antigenul flagelar H, cu specificitate de tip, prezint
31 de fraciuni antigenice.
Anumite tulpini de P.vulgaris (OX-19, OX-2, OX-K)
produc antigene asemntoare antigenelor unor tulpini de
Rickettsia. Aceste tulpini sunt folosite n testele de aglutinare
(testul Weil-Felix) pentru decelarea anticorpilor serici produi
mpotriva Rickettsia prowazeki, agenii tifosului exantematic.
Proteus spp. nu prezint antigen capsular (K).
337
Patogenitatea Proteus spp. este determinat de
factori de virulen (tabel XXI).
Tabel XXI. Proteus spp.: fFactori de virulen
Factorul de
virulen
Efectul biologic
pili tip 1 *importani n colonizarea normal a
tractului gastro-intestinal;
pili tip 2 * importani factori de virulen,
*ajut microorganismele s determine
afeciuni n afara zonei lor normale de
aciune;
pili de sex *implicai n transferul genetic prin
conjugare, mediind plasmidic factorii de
virulen i cromozomial rezistena la
antibiotice;
factori fimbriari
de colonizare
*rol n colonizarea bacteriilor;
enterotoxinele *elaborate de tulpini implicate n
producerea de gastroenterite la nou-
nscui i copii mici;
*importana lor n infeciile enterice nu este
cunoscut.
Ca germeni condiionat patogeni, Proteus spp. pot
declana, singuri sau n asociaie cu ali ageni patogeni,
infecii la diferite nivele ale organismului gazd.
Cauzeaz infecii ale tractului digestiv: toxiinfecii
alimentare i enterite la sugari i la copii mici. Infeciile
tractului respirator inferior, pneumoniile, sunt de cele mai
multe ori nosocomiale. Septicemiile apar mai ales la btrni.
Ele pot fi nsoite sau urmate de peritonite, meningite etc.
338
Meningita neonatal este o afeciune foarte grav a nou-
nscuilor, iar dac tulpinile incriminate aparin speciei
P.mirabilis, poate fi nsoit de abces cerebral. Pot
suprainfecta plgile chirurgicale sau pe cele arse putnd
duce la apariia abceselor.
Infeciile tractului urinar inferior sunt reprezentate de
cistite. La pacienii cu litiaz urinar, P.mirabilis, a fost izolat
frecvent din urin, bacteriuria recurent fiind o complicaie
nerezolvabil la aceti bolnavi.
Capacitatea Proteus spp. de a descompune ureea
joac un rol foarte important n inducerea litiazei urinare.
Ureaza hidrolizeaz ureea pn la amoniac i dioxid de
carbon. Alcalinizarea urinii prin creterea nivelului
amoniacului determin suprasaturarea magneziului-fosfat i
a calciului-fosfat i cristalizarea lor formnd calculi. Bacteriile
din interiorul pietrelor sunt refractare la tratamentul antibiotic.
Pietrele cu dimensiuni mari pot afecta funcia renal.
Creterea nivelului amoniacului n urin, datorat hidrolizrii
ureei n prezena ureazei, poate s produc i leziuni ale
epiteliului tractului urinar.
Diagnosticul de laborator este bacteriologic,
diferenierea Proteus spp. de alte microorganisme avnd la
baz prezena fenomenului de crare, caracterele de
cultur i biochimice fiind importante n punerea
diagnosticului prezumptiv de infecie cu Proteus spp.
Diagnosticul definitiv este pus n urma:
339
- identificrii biochimice cu setul lrgit de reacii, care
se folosete n cazuri rare de atipii fenotipice ale izolatelor
de Proteus;
- tiprii serologice, care se bazeaz pe existena a 55
factori antigenici O i 31 H;
- lizotipiei;
- rezistotipiei, folosindu-se antibiotice din grupul -
lactamazelor, aminoglicozidelor i floxacinelor, studiindu-se
diferitele grade i spectre de sensibilitate ale Proteus spp.
TRATAMENT
Tratamentul se face conform antibiogramei i
localizrii infeciei.
Fiind germeni foarte rspndii n natur, infeciile cu
acest microorganism depind de statusul imunologic al
gazdei, de virulena tulpinilor incriminate, de controlul
infeciilor nosocomiale i a alimentelor.
GENUL PROVI DENCI A
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Providencia, (Familia Enterobacteriaceae),
cuprinde 5 specii dintre care 4 au fost izolate din prelevate
umane, 1 specie fiind izolat doar de la animale.
Providencia rettgeri
340
Providencia stuartii
Providencia alcalifaciens
Providencia rustigianii.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Habitatul este prea puin cunoscut, de la om au putut
fi izolate cel mai frecvent din urin i materii fecale.
Sunt bacili Gram-negativi, ciliai, necapsulai,
nesporulai.
Caractere de cultur
Crete pe medii simple ca i pe medii destinate
cultivrii enterobacteriilor. Pe mediile de cultur formeaz de
colonii de tip S.
Din punct de vedere metabolic sunt foarte
asemntoare cu Proteus spp. diagnosticul diferenial fiind
dat de lipsa migrrii pe mediile de cultur simple, utilizrii
citratului ca unic surs de carbon i de capacitatea de a
scinda malonatul.
Izolate pe mediile selective i difereniale, se vor
dezvolta sub form de colonii tip S, lactozo-negative.
Fermentarea glucozei se face cu eliberare de acid n
cantiti foarte mici sau fr producere de gaz. Nu produc
H
2
S dar produc fenilalanindezaminaz i indol. Numai unele
341
specii pot produce ureaz (P.rettgeri i unele tulpini de
P.stuartii).
Structur antigenic
Providencia spp. prezint antigene somatice O, cu
specificitate de grup i antigene flagelare H, cu specificitate
de tip. P.rettgeri cuprinde 45 serovaruri datorit celor 34
fraciuni antigenice O i 26 fraciuni antigenice H.
Providencia stuartii i P. alcalifaciens cuprind, mpreun, 45
serovaruri datorate fraciunilor antigenice O (62), respectiv H
(30).
Rspuns imun
Rspunsul imun al gazdei se caracterizeaz prin
formare de anticorpi anti-O i anti-H specifici i neprotectivi.
Speciile P.rettgeri i P.stuartii cauzeaz infecii
extraintestinale, mai ales nosocomiale. Localizarea infeciilor
la nivelul tractului urinar este cea mai frecvent ntlnit.
P.alcalifaciens este foarte rar izolat la om, i se
poate implica n toxiinfecii alimentare sau diaree acut.
Cea mai rar izolat la om este P. rustigianii.
Diagnosticul prezumptiv se pune pe baza studiului
caracterelor morfotinctoriale, de cultur i biochimice,
confirmat prin reacii serologice .
342
TRATAMENT
Tratamentul se face conform antibiogramei i innd
cont de localizarea infeciilor.
Sursa de infecie provine, n marea majoritate, din
mediul intraspitalicesc, infeciile fiind de obicei nosocomiale.
Apariia toxiinfeciilor alimentare cu P.alcalifaciens este
datorat manevrrii necorespunztoare a alimentelor.
GENUL MORGANELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Morganella prezint o singur specie,
Morganella morganii, i aparine familiei Enterobacteriaceae.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Are un habitat puin studiat. La om se poate evidenia
din materiile fecale, din urin i mai rar din snge.
Sunt bacili Gram-negativi, fr spor i capsul, ciliai.
Caractere de cultur
Sunt germeni nepretenioi, pe geloz simpl nu
prezint fenomen de migrare formnd colonii tip S. Pe
343
mediile selective coloniile sunt de culoarea mediului, lactoz
negative.
M.morganii este lactozo-negativ, produce cantiti
sczute de gaz la fermentarea glucozei i nu fermenteaz
zaharoza. Nu produce H
2
S, este indol-pozitiv, produce
fenilalanindezaminaz. Nu produce lizindecarboxilaz i nu
utilizeaz citratul ca unic surs de carbon.
Structur antigenic
Antigenele somatice O (34 fraciuni) i antigenele
flagelare H ( 25 fraciuni) mpart specia n serovaruri.
Rspuns imun
Rspunsul imun const n elaborarea anticorpilor
anti-O i anti-H neprotectivi.
Singura specie a genului, Morganella morganii, a
putut fi izolat, la om, din urin n infeciile urinare post-
operatorii i din materii fecale. Rar poate determina infecii
generalizate.
Diagnosticul de laborator este bazat pe caracterele
morfotinctoriale, de cultur i biochimice putnd fi
confirmat, eventual, prin reacii serologice.
344
TRATAMENT
Tratamentul se face conform antibiogramei iar
profilaxia const tot n prevenirea i controlul infeciilor
nosocomiale.
GENUL PSEUDOMONAS
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Pseudomonas (Familia Pseudomonaceae)
reunete bacili Gram negativi, nesporulai, cu unul sau mai
muli flageli polari, nepretenioi nutritiv, strict aerobi,
oxidaz pozitivi, incapabili s fermenteze glucoza,
productori de pigment.
n genul Pseudomonas au fost incluse peste 60 de
specii genul fiind n continu remaniere taxonomic. Multe
specii ale genului au fost reclasificate n alte 11 genuri.
Palleroni i colegii si de la Universitatea din
California clasific speciile de Pseudomonas n cinci grupe
pe baza omologiei ARN-ului ribozomal. Dup 1990 grupul I
rmne ca gen Pseudomonas n timp ce membrii celorlalte
grupuri au fost sau vor fi reclasificai. n cele ce urmeaz,
noile denumiri ale speciilor respective vor fi notate n
paranteze.
Grupul I este cel mai cuprinztor i include:
- specii fluorescente: Pseudomonas aeruginosa,
Pseudomonas fluorescens, Pseudomonas syringae,
345
Pseudomonas cichorii, ultimele 2 specii fiind patogeni ai
plantelor.
- specii nefluorescente: Pseudomonas stutzeri,
Pseudomonas mendocina.
Pseudomonas aeruginosa este specia tip a genului,
specia cel mai uor de identificat, cea mai bine cunoscut
din punct de vedere genetic, cel mai important
microorganism oportunist al omului.
Pseudomonas fluorescens poate fi subdivizat pe
baza a numeroase criterii taxonomice n biotipuri sau
biovaruri.
Grupul II cuprinde specii patogene: Pseudomonas
(Burkholderia) cepacia, specie patogen pentru plante,
animale i accidental pentru om, Pseudomonas
(Burkholderia) pseudomallei i Pseudomonas (Burkholderia)
mallei patogen al animalelor i accidental al omului.
n grupul III de omologie ARNr sunt ncadrate cinci
specii: Pseudomonas (Comamonas) acidovorans,
Pseudomonas (Comamonas) testosteroni, Pseudomonas
saccharophila, P.facilis, P.delafieldii, P.alboprecipitans,
P.palleroni.
Grupul IV este format din 2 specii, P.diminuta i
P.vesicularis care, din punct de vedere al proprietilor pe
care le exprim, se apropie mai mult de Gluconabacter.
Grupul V a fost n cea mai mare parte inclus n genul
Xanthomonas, mai cuprinde i speciile P.geniculata,
P.gardneri. Spre deosebire de celelalte specii ale genului
Xanthomonas care sunt patogene pentru plante,
X.maltophilia este saprofit, izolat ocazional din mediul
346
spitalicesc. n prezent genul Xanthomonas a primit o nou
denumire: Stenotrophomonas.
Tulpinile de Pseudomonas care nu au putut fi incluse
n nici una din grupele de omologie ARNr fac parte din
genurile Sphingomonas, Chriseomonas, Flavimonas i din
grupul Pseudomonas similare Grup-2.
PSEUDOMONAS AERUGI NOSA
CARACTERE GENERALE
Este numit i bacilul piocianic, este specia izolat
cel mai frecvent n laboratorul de bacteriologie.
Habitat
Comensal al tubului digestiv, este un microorganism
ubicuitar, prezent n sol, pe plante.
Este o bacterie creia i place apa. A fost izolat din
apa de ru, de canal, de piscin, de mare, din apa potabil,
mineral, termal etc.
Se gsete pe vegetale, legume, fructe, flori.
Contamineaz produsele alimentare sau farmaceutice chiar
dac sunt stocate la frigider.
Este din ce n ce mai frecvent izolat din mediul de
spital de pe diferite suprafee sau chiar de pe instrumente,
dispozitive medicale, din soluii antiseptice, injectabile,
produse medicamentoase sau cosmetice.
347
Pseudomonas aeruginosa este un bacil fin, Gram
negativ, dispus izolat, n perechi sau lanuri scurte,
nesporulat, prezentnd un cil polar care i confer mobilitate.
Caractere de cultur
Este un germen nepretenios care poate crete i n
ap distilat. Poate crete pe medii simple n strict
aerobioz. Temperatura la care se poate dezvolta variaz n
limite largi pentru tulpinile patogene: 5 - 42C.
Dup 24 ore de incubare dezvolt colonii S,
transparente. Att colonia ct i mediul sunt pigmentate n
verde-albstrui, colonia avnd reflexe metalice.
Cultura eman un miros aromat de tei, salcm sau
iasomie. Pe geloza-snge cultura este nconjurat de o zon
larg de hemoliz beta. Pe medii lactozate coloniile sunt
lactoz negative
Pentru identificare se folosesc medii care stimuleaz
producerea de pigment: mediul King A pentru piocianin i
mediul King B pentru pioverdin.
Pe medii lichide, Pseudomonas aeruginosa crete
sub forma unei pelicule fine la suprafa sub care se
acumuleaz un strat de pigment.
Pseudomonas aeruginosa nu atac fermentativ
zaharurile dar poate descompune oxidativ glucoza
determinnd acidifierea mediului. Este oxidaz pozitiv,
descompune gelatina, nu produce indol, H
2
S, ureaz.
348
Sintetizeaz o serie de enzime (nitrat-reductaz, arginin-
dehidrogenaz) n timp ce este deficitar n sinteza lizin-
decarboxilazei, ornitin-decarboxilazei, ortonitrofenil-
galactozei. Utilizeaz diferite substraturi ca unic surs de
carbon: glucoz, acid lactic, acid acetic, manitol, arginin,
citrat, malonat etc.
Produce pigment alctuit din 2 componente:
- piocianina de culoare verde-albstruie, solubil n
cloroform;
- pioverdina, galben-verzuie, fluorescent, solubil
n ap.
Exist totui 10% din tulpini care nu produc pigment
i 1% din tulpini care produc un pigment rou sau negru.
Este o bacterie rezistent n mediul extern,
supravieuind mai multe luni de zile i chiar multiplicndu-se
n ap la temperatura mediului ambiant.
Produce bacteriocine care au efect bacteriostatic fa
de alte tulpini (piocine i aeruginocine).
Este rezistent i fa de unele antiseptice i
dezinfectante. Este sensibil la pH acid i la srurile de Ag.
Este deosebit de rezistent fa de antibiotice.
Rezistena natural fa de antibiotice este datorat
impermeabilitii membranei externe i producerii unei beta-
lactamaze inductibile. Rezistena dobndit apare prin 2
mecanisme care uneori au aciune sinergic:
- Structura lipopolizaharidului membranar este
heterogen, porinele membranei externe, al cror numr i
349
dimensiuni variaz, condiioneaz permeabilitatea pentru
antibiotice.
- Posed numeroase plasmide transferabile prin
conjugare sau prin transducie i mare parte a tulpinilor sunt
lizogene. Se explic astfel numeroasele variaii genetice ale
tulpinilor de Pseudomonas aeruginosa, n special n ceea ce
privete polirezistena fa de substanele antibacteriene.
Este sensibil la aciunea unui numr variabil de
bacteriofagi.
Structur antigenic
Pseudomonas aeruginosa posed un antigen somatic
O, de natur lipopolizaharidic, termostabil, localizat n
peretele bacterian. Acest antigen are 20 de variante fa de
16 dintre ele fiind obinute seruri imune specifice (O:1
O:16). Aceste seruri pot fi livrate i sub forma de seruri
polivalente, fiecare grupnd 4 antiseruri, notate cu litere
majuscule A, C, E, F. Serotipurile O:6 i O:11 sunt cel mai
frecvent izolate n laboratorul de bacteriologie medical iar
serotipul O:12 este foarte rezistent la antibiotice.
Antigenul flagelar H este e natur proteic.
Slime, substana mucoid extras din coloniile
mucoase ale tulpinilor implicate n infecii ale tractului
respirator la pacieni cu fibroz chistic este factor de
adeziune.
Rspuns imun
Persoanele cu sistem imun integru se apr fa de
colonizarea cu Pseudomonas aeruginosa prin mecanisme
nespecifice: fagocitoz i complement seric. Mijloacele
350
aprrii nespecifice pot fi depite n urma ingestiei sau
inoculrii unei cantiti mari de germen sau a unei tulpini
foarte virulente. n aceste cazuri infecia se instaleaz i se
generalizeaz nainte ca organismul s dezvolte un rspuns
imun specific.
Imunitatea este asigurat de anticorpi anti-
lipopolizaharidici, anti-proteaze i anti-toxici.
Tulpinile de Pseudomonas aeruginosa sunt patogene
prin virulen i toxigenez. Este puin virulent pentru
organismul sntos dar devine agresiv pentru cei
imunodeprimai.
Virulena este asigurat de:
- capsul. Are rol de adezin, mpiedic
ptrunderea antibioticelor n celula bacterian, are rol
antifagocitar;
- pili. Asigur adeziunea de substratul specific;
- lipopolizaharidul din peretele bacterian, are rol de
endotoxin;
- sideroforii.
Tulpinile patogene de Pseudomonas aeruginosa
sintetizeaz numeroase substane difuzibile cu efect toxic:
- citotoxina de natur proteic, altereaz
leucocitele;
- hemolizine, glicolipide, fosfolipaza C care
acioneaz sinergic;
- proteaze, elastaze, colagenaze care lezeaz
esuturile;
351
- exotoxina A, de natur proteic, sintetizat n
cantiti variabile n funcie de tulpin. Are structur i mod
de aciune similar toxinei difterice dar nu poate fi
transformat n anatoxin. Inhib sinteza proteic, lezeaz
esuturile, are aciune de imunodeprimare;
- exotoxina S, mai puin toxic, prezent la tulpinile
cu afinitate pentru esutul pulmonar. Inhib sinteza proteic
i produce imunosupresie.
Este un germen condiionat patogen afectnd cu
precdere persoane cu sistemul imunitar n suferin. n
funcie de poarta de intrare cauzeaz:
- infecii cutanate, consecin a bilor n ape
poluate: foliculit, piodermit, intertrigo, otit extern;
- infecii cutanate aprute n mediul spitalicesc:
infecii ale plgilor chirurgicale, traumatice, ulceroase, a
escarelor sau arsurilor;
- infecii iatrogene, datorate ngrijirilor medicale sau
manevrelor instrumentare: otit medie sau extern,
meningit, endocardit dup chirurgie cardiac, osteoartrit
dup injecii intraarticulare, infecii urinare dup sondaj etc;
- bronhopneumopatii: frecvente la pacieni cu alt
boal de baz (neoplasm, mucoviscidioz, leucemie, diabet
zaharat etc);
- infecii digestive: enterite acute dup tratamente
antibiotice orale de lung durat sau dup consum de ap
contaminat;
352
- infecii oculare: secundare interveniilor
chirurgicale sau instilrii de colire contaminate, utilizrii
soluiei de curare a lentilelor de contact contaminate cu
Pseudomonas spp. Evoluia infeciei este grav.
Etapele instalrii procesului infecios sunt
colonizarea, invazia, diseminarea i difuzia toxinelor n
organismul uman.
Colonizarea celulelor epiteliale ale tegumentului i
mucoaselor se realizeaz prin intermediul adezinelor,
fimbriilor sau prin producerea de slime susinute de
aciunea citotoxinei i a factorului leucopeniant care asigur
protecia germenului fa de fagocitoz.
Invazia este asigurat de aciunile unor factori ca
proteaza, elastaza, hemolizina, exotoxina A care altereaz
esutul, distrug complementul, imunoglobulinele i
fibronectina. Fosfolipaza C are afinitate pentru esutul
pulmonar unde distruge surfactantul al crui rol este acela
de a se opune transsudrii fluidelor capilare.
n faza de diseminare intervin exotoxina A i
endotoxina de natur lipopolizaharidic cauznd uneori
ocul septic cu evoluie deosebit de grav.
n practica medical Pseudomonas aeruginosa este
izolat dintr-o multitudine de prelevate: urin, materii fecale,
sput, puroi, snge, prelevate din mediul de spital etc.
Izolarea se poate face pe medii simple ns pentru
prelevatele plurimicrobiene este indicat un mediul selectiv
care s conin cetrimid.
353
Pentru identificare este suficient aspectul coloniilor,
prezena de pigment, mirosul caracteristic, oxidaza pozitiv,
hemoliza beta. De reinut c 5-10% din tulpini nu poduc
pigment iar 1% produc pigment rou sau negru!
Pentru identificarea de specie i pentru diferenierea
biotipurilor se utilizeaz auxonograma (testul de asimilare a
diferitelor substraturi ca surs de carbon) pentru glucoz,
acid lactic, acid acetic, manitol, arginin, citrat, malonat etc.
n cazul unor infecii nosocomiale cauzate de tulpini
de Pseudomonas aeruginosa este necesar identificarea
elementelor fenotipice caracteristice tulpinii izolate, a
markerilor epidemiologici ai tulpinii prin:
- serotipie. Se identific serotipurile O prin reacii de
aglutinare cu seruri imune specifice. Trebuie reinut c exist
tulpini (5-10%) pentru care nu putem utiliza serotipia acestea
fiind tulpini de tip R, mucoase, non-aglutinabile sau poli-
aglutinabile.
- lizotipie. Pseudomonas aeruginosa este sensibil la
aciunea unor bacteriofagi ceea ce permite identificarea
lizotipurilor n cadrul speciei.
- bacteriocinotipie. Poate fi testat producerea de
bacteriocine de ctre tulpina izolat folosind tulpin de
referin cu sensibilitate cunoscut sau se poate testa
efectul piocinei elaborate de o tulpin cunoscut asupra
tulpinii izolate, necunoscute.
- biotipia. Caracterele care permit identificarea
biotipurilor n cadrul speciei sunt: pigmentul, hidroliza
gelatinei, asimilarea argininei, testul ortonitrofenil-galactozei
(ONPG).
354
- antibiotipia. Rezultate identice ale antibiogramelor
efectuate pentru tulpinile izolate din focarul de infecie
reprezint un bun marker de identitate al tulpinilor.
TRATAMENT
Pseudomonas aeruginosa este o bacterie renumit
pentru extraordinara rezisten fa de substanele
antibacteriene ceea ce pune serioase probleme terapeutice
favoriznd n acelai timp rspndirea bacteriei n mediul de
spital. Tratamentul infeciilor cauzate de Pseudomonas
aeruginosa se face obligatoriu sub controlul antibiogramei i
ntotdeauna cu o asociere de antibiotice.
Vaccinoterapia cu vaccin monovalent se aplic
pacienilor cu afeciuni respiratorii cauzate de Pseudomonas
aeruginosa. Vaccinul antipiocianic polivalent asociat cu
administrarea de ser hiperimun antipiocianic este indicat
pentru pacienii cu arsuri extinse.
Este un germen ubicuitar prefernd n special mediile
umede, astfel c solul, alimentele, apa, diferitele suprafee,
totul poate constitui surs i n acelai timp suport material
de transmitere pentru Pseudomonas aeruginosa.
Este o bacterie periculoas n mediul spitalicesc
pentru c aici exist o mare aglomerare de persoane
susceptibile la infecie i pe de alt parte sunt selectate
tulpini virulente i foarte rezistente fa de antibiotice.
Principala surs de Pseudomonas aeruginosa n spital este
355
flora endogen a bolnavului ca i elemente din mediu: apa
din vaza de flori, plantele din ghiveci, apa din conducte, din
umidificatoare, fructele i legumele consumate crude, chiar
i soluiile antiseptice sau dezinfectante. Calea de
transmitere o reprezint mna, instrumentele sau
dispozitivele medicale contaminate: sonde, catetere, canule,
masca de oxigen etc.
Se impune o activitate susinut de prevenire a
infeciilor nosocomiale cu Pseudomonas aeruginosa prin
msuri de igien general i individual, prin aplicarea
corect a msurilor de dezinfecie, antisepsie i asepsie.
Profilaxia specific este indicat pacienilor de la
terapie intensiv, de la seciile de ari i se realizeaz cu:
- vaccin antipiocianic polivalent
- ser imun polivalent.
ALTE SPECII DE PSEUDOMONAS
Alte specii de Pseudomonas sunt saprofii ai solului
sau ai apei. Se ntlnesc n mediul de spital comportndu-se
ca i contaminani sau condiionat patogeni pentru pacienii
spitalizai. Sunt implicai n episoade de infecii nosocomiale:
Pseudomonas fluorescens, Pseudomonas putida,
Burkholderia cepacia, Xanthomonas (Stenotrophomonas)
maltophilia. Au fost izolate de la pacieni cu bacteriemie,
septicemie, infecie de cateter intravenos, infecii
brohopulmonare, meningite.
Sunt rezistente la antibiotice, dezinfectante i
antiseptice.
356
Bacili Gram negativi anaerobi
GENUL BACTEROI DES
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Bacteroides cuprinde mai multe specii:
B.fragilis, B.thetaiotaomicron, B.distanosis, B.vulgatus,
B.ovatus, B.uniformis.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Au ca habitat intestinul unde se gsesc n cantitate de
10
9
germeni / gram de materii fecale.
Sunt bacili Gram negativi, mari, polimorfi, colorai
bipolar, neciliai.
Caractere de cultur
Cultiv n strict anaerobioz, la 37C, pe medii cu
snge. Cresc sub form de colonii mari, bine delimitate,
netede, lucioase, n general nehemolitice. Creterea le este
inhibat pe medii cu dezoxicolat dar este stimulat de bil.
Pe geloza-snge cu bil Bacteroides fragilis descompune
srurile biliare ducnd la apariia unui precipitat cafeniu n
jurul coloniei. Pe agarul bil-esculin hidrolizeaz esculina
determinnd nnegrirea mediului
357
Descompun fermentativ carbohidraii cu eliberare de
acid i gaz metaboliii finali fiind acidul acetic i acidul
succinic.
Produc beta-lactamaz care inactiveaz penicilinele
i cefalosporinele cu excepia cefamicinelor. Sunt sensibile
fa de metronidazol i clindamicin.
Bacteroides fragilis este patogen prin:
- lipopolizaharidul cu specificitate de tip care are
activitate endotoxic slab;
- capsula polizaharidic ce are rol antifagocitar;
- enzime eliberate extracelular: proteinaze,
colagenaze, fibrinolizina, fosfataze, hialuronidaze etc.
Sunt implicate n majoritatea infeciilor cu germeni
anaerobi cauznd afeciuni pleuro-pulmonare, peritoneale,
ginecologice, septicemice.
GENUL PORPHYROMONAS
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Porphyromonas cuprinde specii anaerobe,
comensale ale microbiotei intestinale i bucale dintre care
358
mai cunoscute sunt: P.asaccharolytica, P.catoniae,
P.endodontalis.
CARACTERE GENERALE
Habitat
P.asaccharolytica habiteaz colonul i vaginul n timp
ce P.catoniae, P.endodontalis sunt componente ale
microbiotei din crevasele gingivale.
Se prezint sub form de bacili i cocobacili Gram
negativi, neciliai, nesporulai.
Caractere de cultur
Pretenioase nutritiv, cultiv lent, n strict
anaerobioz producnd un pigment brun sau negru care
poate colora colonia, se poate dezvolta n jurul sau sub
colonie n interval de 6-10 zile. Dup incubare la 37C timp
de 5-7 zile apar colonii de diferite dimensiuni, rotunde, cu
margini bine delimitate, lucioase, umede
Descompun fermentativ o serie de aminoacizi:
aspartic, glutamic cu metabolii finali acidul n-butiric, acetic i
propionic.
Sunt sensibile la amoxicilin, macrolide, clindamicin,
fluorochinolone, metronidazol.
359
P.asaccharolytica este implicat n infecii mixte
legate de tractul intestinal inferior, infecii gangrenoase sau
ulcere ale piciorului diabetic. P.catoniae intervine n boala
parodontal iar P.endodontalis are rol n formarea plcii
dentare subgingivale, determin abcese periapicale severe,
distructive.
GENUL PREVOTELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Germenii din genul Prevotella, componeni ai
microbiotei bucale, produc pigment negru, sunt glucidolitice
i sunt responsabile de infecii pleuro-pulmonare, gingivale,
n sfera ORL sau pelvi-peritoneale. Specii mai frecvent
ntlnite: P.melaninogenica, P.intermedia, P.nigrescens.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Sunt componeni ai microbiotei bucale.
P.melaninogenica se gsete n crevasele gingivale i n
vagin. P.intermedia i P.nigrescens fac parte din microbiota
colonului i a cavitii bucale a omului i animalelor.
Sunt bacili Gram negativi polimorfi predominnd
formele cocobacilare, neciliai, nesporulai.
360
Caractere de cultur
n strict anaerobioz, dup incubare la 37C timp de
48 de ore, apar colonii de diferite dimensiuni, rotunde, cu
margini bine delimitate, lucioase, umede.
Unele specii produc un pigment brun sau negru care
poate colora colonia, se poate dezvolta n jurul sau sub
colonie. Hemoliza variaz cu specia.
Creterea este favorizat de hemin i menadion i
inhibat de concentraia de 6,5% NaCl, bil, sruri biliare.
Descompun fermentativ carbohidraii elibernd ca
metabolii finali acid acetic i succinic.
Sunt, n marea majoritate, sensibile la benzilpenicilin
i amoxicilin dei unele tulpini, prin secreia de beta-
lactamaz devin rezistente fa de aceste substane
antibacteriene. Sunt sensibile fa de macrolide i
metronidazol.
P.melaninogenica este implicat n infecii endogene
cu punct de plecare crevasele gingivale i vaginul.
P.intermedia i P. nigrescens particip la iniierea i
progresia parodontopatiilor marginale cronice.
361
GENUL FUSOBACTERI UM
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Fusobacterium cuprinde specii strict anaerobe
dintre care amintim: F.necrophorum, F.nucleatum,
F.naviforme, F.mortiferum, F.varium etc.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Fusobacterium nucleatum, F.periodonticum, F. alocis
i F.necrophorum au ca habitat cavitatea bucal a omului.
F.naviforme i F.gonidioformans sunt componente ale
microbiotei vaginale.
Alte specii de fusobacterii fac parte din flora tractului
intestinal.
Sunt bacili Gram negativi polimorfi: forme
filamentoase, balonizate, fusiforme, cocobacilare. Nu
prezint cili sau spor.
Caractere de cultur
Cultiv n strict anaerobioz, la 37C, incubare timp
de 48 de ore dup care apare cultura ce eman un intens
miros putid. Coloniile sunt:
362
- mari, turtite, opace, albe sau cenuii, margini
neregulate, nconjurate de beta-hemoliz Fusobacterium
necrophorum subspecia necrophorum;
- mici, rotunde, margini regulate, cenuii, slab i
tardiv beta-hemolitice - Fusobacterium necrophorum
subspecia funduliformis sau alte specii;
Descompun fermentativ carbohidrai, aminoacizi sau
peptide elibernd n final acid n-butiric.
Sunt sensibile la clindamicin, carbapeneme,
metronidazol.
Produc beta-lactamaze ceea ce le confer rezisten
fa de antibioticele de tip beta-lactamic.
Fusobacterium nucleatum, F.periodonticum, F. alocis
particip la formarea plcii dentare.
F.nucleatum este implicat n parodontite acute i
cronice, abcese cerebrale, abcese hepatice, infecii ale
esuturilor moi faciale.
F.necrophorum a fost izolat din infecii ale esuturilor
moi periorale i din infecii n sfera genital.
363
Bacili Gram negativi ncurbai
GENUL VI BRI O
DEFINIIE, NCADRARE
Microorganismele din acest gen sunt bacili Gram
negativi, ncurbai n virgul, mobili printr-un flagel polar,
nesporulai, necapsulai, catalazo- i oxidazo-pozitivi. Se
multiplic n mediu alcalin (pH 7-9) fiind organisme acvatice
adaptate la variate saliniti.
Sunt cunoscute 36 de specii de Vibrio, dintre care cel
puin 12 sunt patogene sau cu potenial patogen pentru om.
Germenii din acest gen determin cel mai frecvent
boli gastrointestinale dar i infecii invazive (septicemii cu
punct de plecare necunoscut sau din plgi suprainfectate),
infecii ale plgilor expuse la ap marin.
Specii cu importan medical sunt
- Vibrio cholerae, agentul etiologic al holerei,
- Vibrio parahaemolyticus, determin infecii
gastrointestinale, infecii ale plgilor,
- Vibrio vulnificus, determin septicemie,
infecii localizate ale plgilor.
364
VI BRI O CHOLERAE
CARACTERE GENERALE
Habitat
Vibrionii sunt microorganisme acvatice, putnd
supravieui n ape marine sau ape dulci i formeaz o
microflor autohton a apelor slcii, a lacurilor srate,
estuarelor i a apelor marine i oceanice din vecintatea
rmurilor situate n zonele temperate i calde.
n apele dulci se pot gsi speciile non-halofile, ca V.
cholerae, dar prezena lor este tranzitorie. n apele marine i
din estuare, speciile halofile care tolereaz concentraii
crescute de NaCl persist sub mai multe forme: forma liber,
forma epibiotic i forma dormant.
Forma liber persist att timp ct apa le ofer
concentraii optime de nutrieni necesari pentru cretere.
Forma epibiotic reprezint o asociere strns a
vibrionilor cu matricea chitinoas a zooplanctonului, scoicilor
sau a copepodelor. Aceast asociere este favorizat de
producerea de ctre vibrioni a chitinazei care poate
descompune i recicla substana organic planctonic.
Forma dormant este reprezentat de microvibrioni i
celule viabile dar necultivabile i a fost demonstrat prin
coloraii imunofluorescente a probelor de mediu.
365
Sunt bacterii cu form de bastonae relativ scurte
(1,5-3 / 0,5 m), ncurbate sau drepte, alteori n form de S,
Gram negative, prezentnd un flagel la unul dintre capete.
Nu prezint spori i nici capsul.
Caractere de cultur
Vibrionii sunt bacterii aerobe. Cresc pe medii cu pH
alcalin care au n componen sruri biliare. Pe ap
peptonat alcalin vibrionii au o cretere rapid, n 6 ore fac
un vl fin la suprafa i tulbur mediul.
Pe mediile solide dau colonii de tip S, umede. Pe
mediul TCBS descompun sucroza coloniile avnd culoarea
galben. Pe geloz snge variantele neholerigene produc n
general colonii hemolitice. Dintre tulpinile holerigene, biotipul
El Tor produce hemoliz beta.
Vibrio cholerae este un germen aerob, oxidazo-pozitiv
i catalazo-pozitiv. Descompune unele zaharuri (glucoz,
manoz, sucroz i galactoz), este indol pozitiv, nu
produce ureaz i H
2
S
Aciunea agenilor fizici i chimici
Vibrio cholerae moare repede prin expunere la
lumin, uscare i antiseptice. n scaunul bolnavilor rezist
cteva zile la frig. Rezistena sa n ap depinde de
temperatur, pH, i prezena altor microorganisme. n zonele
temperate se izoleaz din ape, sedimente, plancton, pete,
molute i crustacee n anotimpurile clduroase. Dac
366
temperatura apei nu scade sub 10C se pot izola n toat
perioada anului. n fructe, pete i alte vieuitoare marine
rezist 23 zile la temperaturi de 20-30C, iar n unt i
ngheat mai multe zile. n lapte moare repede datorit
mediului acid.
Structura antigenic
Vibrio cholerae posed antigen flagelar H i un
antigen somatic O. Antigenul flagelar H este comun tuturor
vibrionilor.
Pe baza antigenului somatic O vibrionii au fost
ncadrai n mai multe serogrupe notate O
1
-O
6
i O
139
. Dintre
acestea patogene (holerigene) sunt serogropele O
1
i O
139
.
Celelalte serogrupuri sunt neholerigene.
Serogrupul O
1
prezint dou biotipuri: clasic i El Tor,
difereniate pe baza unor proprieti fiziologice i a
sensibilitii fa de bacteriofagi. Tot serogrupul O
1
prezint
13 factori antigenici notai cu litere mari de la A la M. Prin
combinaia acestor factori antigenici, biotipurile se subdivid
n 3 serotipuri: Inaba (A+C), Ogawa (A+B) i Hikojima
(A+B+C)
Rspunsul imun
n urma infeciei holerice apar anticorpi fa de:
- antigenul somatic O. Sunt considerai
vibriocizi deoarece determin liza vibrionilor n prezena
complementului seric. Titrul acestor anticorpi crete atingnd
un maxim la 10 zile de la infecie, apoi scade rmnnd la
un titru constant 2 7 luni. Prezena lor determin rezisten
la reinfecii.
367
- antigenul flagelar H. Anticorpii antiflagelari
determin imobilizarea vibrionilor.
- anticorpi antitoxici.
Cu toate c titrul anticorpilor virulicizi scade, totui nu
se observ foarte multe reinfecii. Acest lucru poate fi
explicat prin prezena anticorpilor secretori de tip IgA.
Acetia acioneaz la nivelul mucoasei intestinale i nu
necesit prezena complementului.
Imunitatea dup vaccinare este parial i dureaz
numai 3-6 luni.
Cel mai important caracter de patogenitate este
reprezentat de producerea de toxin holeric. Aceasta este
o enterotoxin de natur proteic. Este alctuit din dou
subuniti active A i 5 subuniti de aderare B.
Subunitile B se fixeaz de receptori specifici ai
enterocitelor, permind subunitilor A s acioneze.
Aciunea lor const n activarea adenilciclazei urmat de
acumularea de AMPc n enterocite. Activarea sistemului
adenilciclaz/AMPc duce la inhibarea absorbiei intestinale
de sodiu i creterea secreiei de ap n lumenul intestinal.
De asemenea crete eliminarea de potasiu i bicarbonat de
sodiu. Urmarea acestei aciuni este apariia unei diareei
apoase cu pierdere masiv de electrolii.
Ali factori de patogenitate sunt mobilitatea i
producerea de chemotaxine care permit vibrionilor s se
ndrepte direct ctre suprafaa enterocitelor.
368
Vibrio cholerae produce holera, o toxiinfecie
alimentar caracterizat clinic prin diaree apoas urmat de
deshidratare grav, colaps algid, alterarea profund a strii
generale, cu evoluie grav i o mortalitate de 50-80% dac
nu este tratat i de 1-2% sub tratament. Boala poate evolua
uor sau chiar asimptomatic.
Suportul material al transmiterii este apa i alimentele
contaminate (n special carnea vieuitoarelor acvatice),
transmiterea prin contact cu persoane bolnave fiind mai rar
ntlnit.
Bacteria ptrunde pe cale oral i dac rezist
aciditii gastrice va coloniza intestinul subire dac acesta
ofer un mediu alcalin favorabil. Bacteria produce adezine i
o enzim, mucinaza. Adezinele permit aderarea ei direct
de glicocalix iar mucinaza degradeaz parial glicoproteina
care formeaz glicocalixul. Mobilitatea i producerea de
chemotaxine permit vibrionilor s se ndrepte direct ctre
suprafaa mucoasei intestinale. Dup aderare, pentru a
produce boala, V. cholerae trebuie s secrete enterotoxina.
Aceast toxin, prin activarea sistemului adenilciclaz/AMP-
ciclic, determin diaree apoas cu pierdere de electrolii.
Vibrionii nu trec bariera intestinal deci infecia
holeric este infecie intestinal localizat.
Elementul esenial n patogenia holerei este pierderea
cantitilor mari de ap (15-20 l/zi) i de electrolii. Aceasta
determin hemoconcentraie, creterea vscozitii sanguine
cu dificulti n circulaie. Pierderile de potasiu duc la
369
hipotonie muscular accentuat, cu interesarea miocardului.
Pierderile de baze determin acidoza metabolic. n cazurile
grave apare i hiperbilirubinemia datorit hemolizei
intravasculare produs de toxin. Toate aceste modificri
stau la baza apariiei insuficienei circulatorii periferice
nsoit de oligurie sau chiar de anurie i insuficien renal.
Dup o incubaie de 6 ore pn la 5 zile, debutul este
brusc cu diaree apoas cu scaune frecvente i nensoite de
colici abdominale. Se descriu vrsturi, febr i crampe
musculare. n perioada de stare se disting trei stadii stadiul
diareic, stadiul de colaps algid i stadiul de reacie. n stadiul
diareic scaunele devin frecvente, apoase cu coninut
fecaloid minim, cu aspect de lichid tulbure care conine
granule albicioase, ca o zeam de orez. Cantitatea de ap
pierdut poate fi de 10-15 litri n 24 h. Apar semnele de
deshidratare acut. Al doilea stadiu de colaps algid apare ca
urmare a insuficienei circulatorii i se manifest prin
hipotensiune, puls imperceptibil, apatie, hipotermie i moarte
prin oc hipovolemic. Stadiul de reacie apare cnd boala
evolueaz spre vindecare. Boala poate evolua sub diferite
forme: uoare, abortive, medii, grave sau fulminante.
Diagnosticul de laborator al holerei se bazeaz pe
izolarea i identificarea vibrionului holeric din materiile
fecale. Confirmarea diagnosticului se face la nivelul
laboratoarelor de referin.
Se recolteaz materii fecale emise spontan care se
nsmneaz ct mai repede deoarece vibrionii sunt foarte
370
sensibili la uscciune. Dac nu este posibil acest lucru se
pot utiliza medii de transport cum ar fi mediul Carry-Blair sau
apa peptonat alcalin. Aceasta se folosete i ca mediu de
mbogire.
La examenul direct macroscopic aspectul scaunului
este caracteristic: apos cu coninut fecaloid minim,
reprezentat de granulaii riziforme, ca zeama de orez.
Preparatul nativ din scaunul diareic caracteristic
examinat la microscopul cu fond ntunecat relev micarea
vie, de rostogolire caracteristic bacteriilor monoflagelate.
Izolarea se face iniial pe ap peptonat alcalin ca
mediu de mbogire. Dup o incubare de 6 ore se vor face
treceri pe medii selective: BSA i TCBS, geloz snge
alcalin. Incubarea se face n aerobioz, la 37C, 24 de ore.
Pentru identificare se urmresc caracterele
microscopice, caracterele de cultur, se efectueaz teste
biochimice i se identific cu seruri specifice.
Coloniile suspecte de la un bolnav cu scaune
holeriforme se repic i se identific printr-o reacie de
aglutinare cu ser anti holeric O
1
i O
139
.
Rezultatul pozitiv se comunic imediat medicului
curant iar tulpina izolat se trimite pentru confirmarea
diagnosticului la laboratorul de referin. Transportul
tulpinilor se face n condiii bine stabilite pentru a evita
contaminarea mediului i a altor persoane.
Cu toate c V. cholerae este sensibil la multe
antibiotice se efectueaz antibiograme pentru a urmri
instalarea rezistenei.
371
TRATAMENT
Cea mai important msur terapeutic o reprezint
compensarea rapid a pierderilor hidroelectrolitice prin
rehidratare intravenoas. Cnd boala se amelioreaz i
exist toleran gastric se poate trece la rehidratarea oral.
Medicaia antimicrobian se administreaz n cure
scurte, iar antibioticul se alege n funcie de rezistena la
antibiotice a tulpinilor circulante n focarul endemic.
Holera se cunoate din 1817 cnd a aprut n India,
Pakistan i Birmania, apoi s-a extins pe tot globul fiind
descris prima pandemie. De atunci au fost descrise n total
7 pandemii. n prezent holera a rmas endemic n India i o
parte din rile din Asia i Africa (Afghanistan, India,
Cambodgia, Malaezia, Nepal, Sri Lanka) i apare sporadic
n America de Nord, Australia i unele ri europene.
Rezervorul de infecie principal l reprezint omul
bolnav, purttorul convalescent i purttorul sntos. O alt
surs de infecie o reprezint rezervorul extrauman, vibrionii
supravieuind n organismul sau cochilia unor vieuitoare
marine cum ar fi unele specii de crustacei, molute i peti.
Transmiterea infeciei se face n principal prin consum
de ap contaminat mai ales n zonele endemice, dar se
poate face i prin consumul alimentelor marine insuficient
tratate termic. Transmiterea se face pe cale fecal-oral prin
contact direct interuman n condiii precare de igien,
ingerarea de ap i alimente contaminate, contactul cu
372
diferite obiecte contaminate (vesel, rufrie). Mutele pot
interveni n transmitere ca vectori.
Contagiozitatea bolii este mare mai ales cnd este
provocat de biotipul El Tor, n condiii socio-economice
precare.
Receptivitatea bolii este general. S-au descris factori
favorizani ai mbolnvirii deoarece dintre persoanele
infectate doar o parte dezvolt boala. Factorii favorizani
sunt reprezentai de starea de subnutriie, hipoaciditatea
gastric. Sugarul alimentat la sn are o anumit rezisten la
boal datorit anticorpilor materni i a riscului mai mic de a
consuma ap contaminat.
Msurile de profilaxie sunt cele nespecifice pentru
bolile cu transmitere fecal-oral i msuri specifice.
Msurile nespecifice includ msuri de ridicare a
standardelor de educaie sanitar, de igien general i
alimentar; renunarea la consumul alimentelor marine n
stare crud dac sunt recoltate din zone cunoscute c ar fi
populate cu vibrioni; evitarea contaminrii alimentelor gtite
cu cele crude.
Msurile specifice sunt reprezentate de vaccinare. n
acest domeniu ara noastr are prima contribuie n
pandemia din 1913, cnd pe teritoriul Romniei s-a practicat
pentru prima dat vaccinarea pe scar larg, care a dus la
stingerea rapid a epidemiei.
Primele vaccinuri au fost cu administrare parenteral
cu eficien mai redus. n prezent se ncearc dezvoltarea
vaccinurilor cu administrare oral, utiliznd mai multe
373
metode: vaccinuri corpusculare inactivate, vaccinuri vii
obinute prin inginerie genetic.
Vaccinurile corpusculare inactivate cu administrare
oral confer o imunitate de 6 luni i se pot administra n
zonele endemice. Vaccinurile vii cu administrare oral,
obinute prin inginerie genetic par a fi o promisiune n
creterea eficienei vaccinrii holerice.
VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS
V. parahaemolyticus este agentul etiologic al unor
gastroenterite cu scaune sangvinolente ce apar dup
consumul de animale marine. De asemenea determin i
infecii extraintestinale cum ar fi infecia plgilor, otite,
conjunctivite. Aceste infecii au un caracter profesional i
apar la personalul care se ocup cu transportul animalelor
marine. Bacteria s-a izolat i din snge.
Boala este mai frecvent n zonele de coast ale
mrilor i oceanelor, primele i cele mai multe cazuri fiind
descrise n Japonia.
Diagnosticul bolii se suspecteaz pe baza semnelor
clinice, a datelor epidemiologice (zona geografic,
obiceiurile culinare din zon). Diagnosticul se confirm prin
examene de laborator care urmresc izolarea bacteriilor din
materii fecale i din alimentele suspecte. Metodele de
laborator sunt comune cu cele folosite pentru identificarea
celorlali vibrioni. V. parahaemolyticus se deosebete de V.
cholerae prin faptul c este halofil i crete pe medii
hiperclorurate.
374
VIBRIO VULNIFICUS
V. vulnificus produce dou forme clinice de boal:
- septicemie primar care apare dup ingerarea oral
a bacteriei i are o rat mare de mortalitate
- o form localizat de infecie a plgilor care poate
evolua spre necroz. Boala are un caracter profesional fiind
mai frecvent la persoanele care manevreaz carnea de
pete sau cur bazinele de peti. Bacteria triete n apele
i vieuitoarele marine din zonele calde.
Diagnosticul se confirm prin izolarea bacteriei din
snge i puroi prin metode folosite pentru vibrioni. Se
remarc faptul c V. vulnificus este o specie halofil i
descompune lactoza.
GENUL HELI COBACTER
DEFINIIE, NCADRARE
Microorganismele din acest gen sunt bacili spiralai,
Gram negativi, cu 4-6 flageli la un pol i sunt microaerofili.
Pe baza acestor caractere au fost ncadrai la nceput n
genul Campylobacter. Mai recent, studii de taxonomie
molecular au pledat pentru ncadrarea lor ntr-un gen nou,
genul Helicobacter.
Germenii din genul Helicobacter au ca habitat natural
omul i animalele care le gzduiesc n:
- stomac: H.pylori, H.heilmanni, H.nemestrinae,
H.acinonyx, H.mustelae, H.felis, H.bizzozeronnii etc;
375
- intestin: H.cinaedi, H.fenneliae, H.canis,
H.hepaticus, H.pullorum, H.bilis, H.muridarum etc.
Importan medical o are Helicobacter pylori i mai
puin Helicobacter heilmannii. Evidenierea n 1982, prin
examen microscopic i cultur a H. pylori n biopsiile de
mucoas gastric a fost probabil cea mai important
descoperire medical de la sfrit de secol, cercetrile
ulterioare demonstrnd implicarea acestei bacterii n
patogenia afeciunilor gastroduodenale.
HELICOBACTER PYLORI
CARACTERE GENERALE
Habitat
H. pylori colonizeaz mucoasa gastric, ndeosebi
zona antral, fiind deosebit de bine adaptat la condiiile
ostile oferite de stomac. Odat stabilit in stomac poate
persista o lung perioad de timp, chiar toat viaa. Poate
disprea spontan odat cu instalarea gastritei atrofice ce
determin dispariia receptorilor specifici.
Sunt bacterii Gram negative, ncurbate sau spiralate,
prezentnd 4-6 flageli localizai la un pol. La microscopul
electronic pot avea forma literei S sau pot fi cocoide.
Caractere de cultur
Pentru cultivare se utilizeaz o gam larg de medii
care trebuie suplimentate cu snge 10% i ageni
376
antimicrobieni pentru a preveni contaminarea fungic i
bacterian. Plcile se incubeaz la 37C, n microaerofilie
(CO
2
10%, N 85%, O
2
5%), peste 7 zile, cu prima citire la 3
zile.
H.pylori produce colonii de tip S, translucide, de 1-2
mm.
Sunt bacterii care cresc n condiii de microaerofilie,
au metabolism respirator, nu cresc la 25C, sunt ox idazo
pozitive i nu descompun zaharurile. Principala
caracteristic biochimic este producerea de ureaz n
cantiti mari, descompunnd ureea din mediu n 5-20 de
minute. Testul ureazei este astfel principalul test screening
n diagnostic.
Rezistena la ageni fizici i chimici
H. pylori are o rezisten sczut n mediul extern,
dar este rezistent la pH-ul acid din stomac.
Structura antigenic
H. pylori prezint ase structuri antigenice: ureaza,
proteinele de oc termic (HSP B), lipoproteina 20, DnaK,
metionin-sulfoxid-reductaza A i o protein cu greutatea de
28 kDa bogat n cistein.
Rspunsul imun
mpotriva bacteriei organismul secret IgA i IgG. La
majoritatea persoanelor infectate, datorit alterrii mucoasei
gastrice, IgA reprezint un mecanism de aprare ineficient.
De asemenea datorit localizrii extracelulare a bacteriei, la
377
suprafaa celulei epiteliale, spre cavitatea stomacului,
bacteria este ferit de aciunea IgG.
Lipopolizaharidele din structura H. pylori determin
producerea de autoanticorpi care vor determina i apoi
accentua atrofia mucoasei gastrice. Acest eveniment se
asociaz cu scderea titrului IgG.
Prezena H. pylori pe suprafaa mucoasei gastrice se
nsoete de prezena unui infiltrat inflamator format din
limfocite, plasmocite, macrofage, polimorfonucleare.
Factorii de patogenitate sunt reprezentai de enzimele
i citotoxinele pe care le secret bacteria. Acestea sunt:
- ureaza asigur supravieuirea bacteriei n mediul
acid al stomacului prin neutralizarea aciditii gastrice,
stimuleaz chemotaxia neutrofilelor i producerea de
citokine inflamatorii;
- fosfolipaza A i proteaza diger mucusul;
- proteina ocului termic crete activitatea
ureazei;
- factori de colonizare, adezine care mediaz
legarea la celula gazd;
- flagelii care asigur penetrarea n mucusul gastric
protejnd bacteria de pH-ul acid;
- citotoxinele.
Citotoxinele sunt de dou tipuri: vacuolizant i
asociat genei A. Citotoxina vacuolizant determin apariia
de vacuole n celulele mucoasei. Secreia ei este codificat
378
de gena Vac A. Din motive necunoscute, 60% dintre tulpini
nu secret aceast citotoxin.
Citotoxina asociat genei A determin celulele
gastrice s secrete factori chemotactici pentru neutrofile.
Producerea ei este codificat de gena Cag A. 40% dintre
tulpini nu secret aceast toxin.
Cu toate c ulcerul gastric i gastrita cronic sunt
afeciunile cele mai studiate n legtur cu infecia cauzat
de Helicobacter pylori, aceast bacterie pare a fi implicat i
n afeciuni extragastrice: limfom gastric tip MALTomas
(mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas),
coronarite, reflux gastro-esofagian, anemie feripriv, boli
dermatologice i reumatice.
La gazda susceptibil, Helicobacter pylori cauzeaz
gastrit cronic activ care poate duce la boal ulceroas
gastric sau duodenal, cancer gastric, limfom MALTomas.
Normal mucoasa gastric nu este colonizat cu
bacterii, pH-ul acid distrugnd bacteriile ajunse la acest
nivel. Cu toate acestea H. pylori este capabil s colonizeze
mucoasa gastric, mai ales cea antral. Trei factori fac
posibil colonizarea stomacului:
- producerea de ureaz n cantitate mare. Ureaza
hidrolizeaz ureea cu eliberare de amoniac care
tamponeaz pH-ul acid;
- forma spiralat i flagelii care permit traversarea
stratului de mucus cu localizarea bacteriei la nivelul celulelor
mucoasei gastrice unde pH-ul este neutru;
379
- prezena de adezine care realizeaz legarea
specific de celulele epiteliului gastric.
La persoanele receptive, dup un scurt episod de
gastrit acut, infecia cu H. pylori determin constant o
inflamaie cronic a mucoasei gastrice, care crete
semnificativ riscul apariiei ulcerului gastro-duodenal, a
cancerului gastric i a limfomului gastric.
Gastrita cronic activ este caracterizat de prezena
unui infiltrat inflamator bogat al mucoasei alctuit din
neutrofile, limfocite B i T, macrofage i mastocite. Uneori n
lamina propria se constituie foliculi limfoizi care prin
dimensiunea lor pot proemina spre lumenul gastric. De notat
c bacteria nu invadeaz mucoasa gastric. Contactul dintre
bacterie i epiteliu determin eliberare de citokine care
accentueaz infiltratul inflamator.
Infecia cu H. pylori este probabil cea mai frecvent i
persistent infecie din lume afectnd aproximativ jumtate
din populaia globului. Dintre persoanele infectate doar o
mic parte au infecie simptomatic sau dezvolt ulcer i
cancer gastric. Acest fapt este datorat variabilitii exprimrii
genelor ce codific citotoxinele, rezultnd astfel tulpini
circulante cu virulen diferit. Deci n patogenia acestor boli
gastroduodenale, prezena H. pylori este necesar dar nu
suficient.
Fr s se gseasc o explicaie concret, s-a
demonstrat c aceast bacterie este implicat n producerea
altor boli ca: reflux gastroesofagian, anemie feripriv, boli
dermatologice, boli reumatice
380
Posibilitile de diagnostic sunt multiple, descriindu-se
metode invazive ce permit evidenierea direct a H. pylori de
la nivelul biopsiilor de mucoas gastric i metode
neinvazive, indirecte.
Metodele invazive presupun efectuarea unei
gastroscopii cu recoltarea mai multor fragmente de mucoas
gastric. Prezena bacteriei n sucul gastric este rar ntlnit,
astfel nct examinarea acestui produs nu este util.
Conservarea probelor recoltate se face la 4C pentru
maximum 4 ore. Dac se depete acest interval se
folosesc medii de transport n care proba poate fi meninut
maximum 24 de ore.
Din fragmentul recoltat se efectueaz testul ureazei,
microscopie direct i cultivarea bacteriei.
Testul ureazei const n decelarea ureazei produse
de H. pylori prin plasarea fragmentului bioptic ntr-un mediu
cu uree i rou fenol ca indicator de pH. Ionii de amoniu
rezultai din hidroliza ureei alcalinizeaz mediul i determin
virarea culorii indicatorului. Testul se citete la 30 minute, o
or, 3 ore i 24 de ore.
Specificitatea testului este de aproape 100% cnd
virarea indicatorului este urmrit pn la 4 ore. Cnd
pozitivitatea testului este apreciat la 24 de ore pot fi
nregistrate rezultate fals pozitive, mai ales la pacienii cu
aclorhidie a cror mucoas gastric poate fi colonizat cu
bacterii de origine orofaringian productoare de ureaz
(stafilococi, Proteus, Klebsiella).
381
Pentru efectuarea testului pot fi folosite teste
comerciale sau medii preparate n laborator.
Microscopia evideniaz H. pylori prin examinarea
frotiului efectuat din fragmentul bioptic colorat Gram sau pe
seciune histologic colorat Giemsa. H. pylori poate fi
recunoscut dup forma caracteristic de bacili ncurbai n
form de virgul sau lund aspectul de litera S, uneori
spiralai, prezeni n stratul de mucus juxtaepitelial, n cripte
sau ataai de suprafaa celulelor epiteliale gastrice.
Sensibilitatea examenului microscopic depinde de
experiena examinatorului, fiind considerat superioar
testului ureazei.
Specificitatea examinrii nu este absolut deoarece la
nivelul mucoasei gastrice se mai pot ntlni germeni din
genul Campylobacter care au o morfologie asemntoare.
Efectuarea unui test de imunofluorescen ce
utilizeaz anticorpi monoclonali anti-H. pylori permite
identificarea corect a speciei.
Cultivarea bacteriei necesit condiii speciale.
Fragmentul bioptic recoltat se tritureaz i se omogenizeaz
cu ser fiziologic. Dou picturi din omogenizat se
nsmneaz pe medii neselective i selective suplimentate
cu snge 10% i ageni antimicrobieni. Incubarea se face la
37C n condiii de microaerofilie.
Examinarea culturilor se va face zilnic din ziua a treia
pn n a aptea zi, urmrind apariia coloniilor mici,
transparente de tip S.
382
Identificarea se face n continuare prin examen
microscopic i biochimic prin evidenierea producerii de
ureaz.
Metoda este costisitoare i ofer rezultate relativ
trziu dar are avantajul unei specificiti de 100%. n plus
permite testarea sensibilitii la antibiotice, mai ales n
cazurile de eec terapeutic.
Sensibilitatea metodei variaz ntre 75-90% n funcie
de corectitudinea transportului probelor, numrul de biopsii
examinate, mediile utilizate.
Pentru diagnostic n laboratoarele care nu dispun de
condiii de realizare a culturilor se accept folosirea numai a
testului ureazei i a microscopiei.
Metodele neinvazive sunt tehnici indirecte care nu
necesit examinarea endoscopic greu de suportat de ctre
bolnav. Sunt descrise testul respirator cu uree marcat i
diagnosticul serologic.
Testul respirator cu uree marcat se bazeaz pe
prezena ureazei n stomac, atunci cnd H. pylori
colonizeaz mucoasa gastric. Testul const n
administrarea unei soluii de uree marcat cu
13
C
(neradioactiv) sau
14
C (radioactiv), care sub aciunea ureazei
va elibera CO
2
marcat ce se va absorbi n circulaie, apoi va
fi eliminat prin plmni, putnd fi astfel detectat i cuantificat
n aerul expirat.
Sensibilitatea testului variaz ntre 90-98%, iar
specificitatea ajunge la 99%.
383
Este indicat, n special, ca metod de apreciere a
eficacitii tratamentului. De asemenea permite o depistare
preendoscopic a infeciei cu H. pylori la pacienii cu
tulburri dispeptice, cu vrst mai mic de 45 de ani. Peste
aceast vrst, examenul endoscopic este obligatoriu,
avnd n vedere frecvena cancerului gastric. Inconvenientul
major al testului este dependena de echipamente speciale
extrem de costisitoare, fiind accesibil doar laboratoarelor de
referin.
Diagnosticul serologic evideniaz prezena
anticorpilor specifici, de tip IgG. Tehnicile folosite sunt
imunoenzimatice (ELISA) care au o specificitate bun, n
funcie de natura antigenului folosit. n general specificitatea
este de 85-95%, i sensibilitatea de 80-95%.
Folosirea acestor teste este indicat doar n
diagnosticul infecilor acute. Folosirea lor n evaluarea
eficienei tratamentului nu este indicat deoarece titrul
anticorpilor poate rmne crescut chiar i 6 luni de la
eradicarea infeciei.
Se mai pot folosi i tehnici de latexaglutinare, iar
studii mai recente au dezvoltat o metod calitativ Western-
Blot.
Detectarea antigenelor H. pylori n materiile fecale
este un test rapid imunocromatografic folosind anticorpi
monoclonali. Are o specificitate nalt de 98% i sensibilitate
de 94%. Testul se poate folosi n stadiile iniiale ale infeciei,
dar are valoare i n aprecierea eficienei tratamentului.
Metoda este recent introdus n uz.
384
TRATAMENT
Se vor trata doar pacienii care au infecia
diagnosticat sigur. Se folosete o tripl asociere: inhibitori
de pomp de protoni (omeprazol), amoxicilin i macrolide
(claritromicin), timp de 10-14 zile.
O alt schem acceptat este tot o tripl asociere de
subsalicilat de bismut, metronidazol i tetraciclin.
O problem serioas o reprezint rezistena bacteriei
la macrolide, determinat de mutaii punctiforme ale ADN-
ului bacterian.
Nu este necesar respectarea unui regim alimentar
deosebit pe durata tratamentului.
Sursa de infecie este reprezentat de om, calea de
transmitere fiind cea fecal-oral i oral-oral. Pentru
transmiterea infeciei este necesar un contact strns,
afirmaie susinut de apariia infeciilor n colectiviti
familiale i parafamiliale i de rezistena sczut a bacteriei
n mediul extern. Nu a fost demonstrat nici un caz de
transmitere direct de la animal la om, dar recent s-a dovedit
c H. pylori poate coloniza mucoasa gastric la pisici.
Receptivitatea este general, considerndu-se c
infecia cu H. pylori este cea mai frecvent infecie de pe
glob.
Nu exist diferene ntre frecvena infeciei n rile
dezvoltate i cele n curs de dezvoltare, doar c n rile n
curs de dezvoltare infecia apare de la vrste mai mici.
385
Datorit riscului degenerrii infecei cu H. pylori n
ulcer gastro-duodenal sau cancer gastric, o infecie
diagnosticat trebuie ntotdeauna tratat, iar pacientul
trebuie avertizat n privina acestui risc.
HELICOBACTER HEILMANNII
Investigarea curent a biopsiilor gastrice pentru
infecia cu H.pylori a dus la descoperirea unei alte bacterii
spiralate. Descris pentru prima dat n 1987 este denumit
iniial Gastrospirillum hominis, pentru ca ulterior s fie
inclus n genul Helicobacter ca Helicobacter heilmannii.
Prevalena infeciei este mult mai sczut, comparativ
cu H. pylori, fiind apreciat la 0,25-1,9% din persoanele care
au efectuat gastroscopie.
Forma spiralat, flagelii multiplii bipolari i producerea
de ureaz i permit bacteriei s colonizeze mucoasa
gastric. Colonizarea este urmat de apariia unei gastrite
cronice active.
Infecia este suspectat de a fi o zoonoz, deoarece
bacterii necultivabile cu caractere morfologice i structurale
asemntoare au fost puse n eviden la cini, pisici, porci.
Diagnosticul etiologic este exclusiv microscopic prin
recunoaterea bacteriei pe frotiul efectuat din fragmentul de
biopsie gastric colorat cu fucsin Gram. H. heilmannii se
prezint sub forma unor bacili spiralai, cu 4-8 spire strnse,
regulate, dispui mai ales n grupuri n stratul de mucus, la
distan de celulele epiteliului gastric.
Testul ureazei preformate este inconstant pozitiv,
deoarece enzima este produs n cantitate mai mic.
386
Imposibilitatea de a fi cultivat in vitro nu a permis
obinerea unor antigene pentru un eventual diagnostic
serologic al infeciei.
GENUL CAMPYLOBACTER
DEFINIIE. NCADRARE
Din punct de vedere morfologic genul cuprinde bacili
Gram negativi, de form spiralat, ncurbat sau
asemntoare literei S, prevzui cu un singur flagel polar la
una sau ambele extremiti, care i confer o micare
specific n zbor de musculi.
Necesit condiii speciale de cultivare: microaerofilie,
medii speciale mbogite i o temperatur de cretere de
42-43C, cu o incubare de 48-72 de ore.
Genul cuprinde mai multe specii: Campylobacter
jejuni, C.coli, C.fetus, C.lari, C.upsaliensis, C.hyoliei,
C.showae, C. hyointestinalis, dintre care primele 3 specii au
importan medical mai mare.
C.jejuni i C.coli sunt implicate n numeroase
episoade de toxiinfecie alimentar ce evolueaz cu diaree
sangvinolent sau apoas, mai ales la copii.
Localizri sistemice, extraintestinale ale infeciei apar
la organisme imunocompromise.
C. fetus este un germen oportunist la organisme
imunodeprimate, fiind resposabil de boala abortiv la
animale.
387
CARACTERE GENERALE
Habitat
Germeni din genul Campylobacter sunt comensali n
intestinul animalelor, n general psri: pui, curcani, rae,
pescrui (C. lari), dar i al mamiferelor: bovine, ovine, cini
i pisici. Germenii contamineaz laptele, alimentele i apa
potabil unde pot supravieui mai multe sptmni.
Sunt bacili Gram negativi, de form spiralat,
ncurbat sau asemntoare literei S, prevzui cu un singur
flagel polar la una sau ambele extremiti. Nu sunt sporulai.
n culturi mai vechi de 48 de ore se pot observa forme
rotunjite de 0,5m sau mai mari, denumite corpi cocoizi,
care sunt de fapt un stadiu de degenerare a bacteriilor
datorit condiiilor de cultivare.
Examinarea preparatului nativ la microscopul cu fond
ntunecat evideniaz micarea caracteristic n zbor de
musculi datorat flagelului unipolar.
Caractere de cultur
Cresc n condiii de microaerofilie, la o temperatur
de 42-43C, pe medii speciale, selective. Mediile selective
conin factori nutritivi, snge de cal sau de berbec i
antibiotice ca ageni selectivi i inhibitori ai florei de
asociaie. Antibioticele folosite pot fi: vancomicin,
trimetoprim, polimixin, cefalosporine. Sunt disponibile mai
multe medii gata preparate: Skirow, Preston, Campy-agar.
388
Coloniile tipice sunt mici, de aproximativ 1 mm
diametru, nehemolitice, cu tendina de curgere de-a lungul
liniei de nsmnare, convexe, netede, translucide, incolore
sau cenuii, cu aspect de pictur de miere.
Sunt germeni care cresc n microaerofilie, la 42-43C,
oxidazo-pozitivi, catalazo-pozitivi. Nu produc ureaz. Lipsa
producerii de H
2
S pe mediul TSI i hidroliza hipuratului de
sodiu, difereniaz C. jejuni de C. coli.
Aciunea agenilor fizici i chimici
Germenii supravieuiesc n alimente n funcie de felul
alimentului i de condiiile de pstrare a lui. Astfel n laptele
de vac crud supravieuiete 3 sptmni la 4C i 3 zile la
25C, la 60C moare ntr-un minut. n brnzeturi nu se
dezvolt datorit aciditii i coninutului n sare.
n unele crnuri, cum sunt carcasele de pasre care
sunt frecvent i bogat contaminate, bacteriile se multiplic
dac sunt pstrate la temperaturi nalte de 35-42C. De
asemenea bacteria supravieuiete cteva luni sau
sptmni n carnea pstrat prin refrigerare sau congelare.
Supravieuirea bacteriei este mai lung n carnea roie
pstrat n pachete vacuumate.
Campylobacteriile sunt sensibile la uscciune i la
temperatura camerei.
C. jejuni este sensibil la o serie de dezinfectani ca
hipoclorit de sodiu, fenol, alcool etilic, glutaraldehid,
monocloramin. Astfel clorinarea apei i-a gsit aplicare
practic n prevenirea acestor infecii.
389
Sunt sensibili la eritromicin, macrolide, gentamicin,
cloramfenicol, tetraciclin. Sunt rezisteni la trimetoprim,
vancomicin.
Structura antigenic
Tulpinile de C.jejuni sunt diferite din punct de vedere
antigenic, se disting cel puin 42 de serotipuri bazate pe
antigenele O termostabile. De asemenea proteinele
flagelare sunt i ele de natur antigenic, putnd fi folosite n
serotipare.
Rspunsul imun
Infecia acut determin o imunitate de scurt durat.
Bolnavii prezint n ser IgG, IgM i IgA specifice. IgA apar i
n secreiile intestinale.
Persistena i gravitatea evoluiei bolii la pacienii cu
SIDA sau hipogamaglobulinemie ne sugereaz c n
prevenirea i vindecarea bolii intervine att imunitatea
umoral ct i cea mediat celular.
Capacitatea patogen a C. jejuni variaz de la tulpin
la tulpin i este determinat de mai muli factori legai de
bacterie sau de gazd.
Factorii care determin caracterele de virulen sunt:
producerea de toxine, structura suprafeei celulare, folosirea
fierului n metabolismul bacteriei.
C. jejuni produce enterotoxin, citotoxin i
endotoxin.
390
Enterotoxina este asemntoare cu enterotoxina
holeric i este produs de 75% dintre tulpinile izolate de la
bolnavi, n timp ce tulpinile izolate de la purttori
asimptomatici nu o produc sau o produc n cantitate redus.
Este termolabil, inactivndu-se ntr-o or la 56C i ntr-o
lun la 4C. Este responsabil de diareea de tip secretor i
are efecte citopatice pe culturi de celule.
Citotoxina este o alt toxin produs de C. jejuni i
are efecte citopatice pe culturi celulare. Este mai tolerant
fa de cldur dar este sensibil la aciunea tripsinei.
Endotoxina este lipidul A al lipopolizaharidelor din
peretele celular, la fel ca la majoritatea bacteriilor Gram
negative.
Lipopolizaharidele i proteinele majore ale
membranei externe (structuri ale suprafeei celulare) sunt
implicate n aderarea i invazia bacteriei n celula gazd. Tot
n acest proces de aderare i invazie un rol antifagocitar l
are microcapsula prezent la unele specii (C. fetus).
C. jejuni supravieuiete 6-7 zile n monocitele din
sngele periferic, fenomen socotit ca o evaziune fagocitar
i care contribuie la virulen.
Folosirea fierului de ctre bacteriile Gram negative
este considerat ca un factor de virulen deoarece
producerea toxinei este sporit cnd fierul este n exces.
Tulpini care nu produc cantiti detectabile de toxin, devin
productoare pe medii suplimentate cu fier.
Factorii de virulen amintii pot fi codificai de
plasmide.
391
Germenii ajung n organism pe cale oral prin
consum de alimente sau ap contaminate sau prin contact
cu animale bolnave sau purttoare sntoase. La
homosexuali se descrie ca i modalitate de ptrundere a
germenilor contactul sexual anal sau oral. Sunt descrise
cazuri de infecie n urma naterii n ap contaminat.
Variaia simptomelor n enterita campylobacterian se
datoreaz mecanismelor diferite prin care tulpini diferite pot
produce boala.
Instalarea unei infecii enterice depinde de
capacitatea bacteriei de a coloniza mucoasa intestinal.
Mucusul intestinal reprezint o barier n ptrunderea
majoritii germenilor enterici. Campylobacteriile fiind foarte
subiri, foarte mobile i spiralate sunt capabile s penetreze
aceast barier vscoas. Colonizarea este uurat i de
stimuli chemotactici, prin mrirea mobilitii bacteriilor
selectate. C. jejuni se ataeaz de esutul intestinal prin
colonizarea mucusului i nu prin aderen. Un rol n
ataarea bacteriei de celulele liniilor celulare l au adezinele
flagelare.
Ca i alte bacterii enteropatogene, C. jejuni poate
produce boala prin mai multe mecanisme. Unul din
mecanismele enterotoxigene const n colonizarea,
multiplicarea pe suprafaa mucoasei intestinale i elaborarea
de enterotoxin cu instalarea consecutiv a diareei apoase.
O alt cale este procesul invaziv prin care bacteria
ptrunde n peretele intestinului subire i al colonului. Apoi
392
se multiplic intracelular i disemineaz n i n afara
mucoasei, dar leziunea rmne superficial. Diareea n
acest caz este cu scaune hemoragice care conin i
leucocite. Leziunea const din infiltrate inflamatorii n lamina
propria i din abcese n criptele mucoasei, asemntoare cu
cele din shigeloz sau salmoneloz.
Dup infecie apar anticorpi IgG i IgM n titru crescut,
ceea ce sugereaz contactul intim ntre bacterie i sistemul
imun extraintestinal.
Infecia tipic cu C.jejuni se manifest prin
enterocolita acut cu dureri abdominale, diaree hemoragic,
inflamarea stratului lamina propria i abcese criptice. Rareori
apar complicaii. Diareea este dizenteriform fiind o diaree
cu snge, uneori apoas. Diareea are o evoluie
autolimitant, vindecndu-se spontan n 5-8 zile. S-au
descris cazuri de diaree a cltorului la turitii din sudul
Asiei. La brbai homosexuali poate determina rectocolit.
C. jejuni poate provoca i infecii extraintestinale ca
pancreatit, colecistit, avort. n special la persoane
imunosupresate poate determina bacteriemii cu diseminri
la distan: artrit, sindrom Reiter, miocardit,
meningoencefalit. ntr-un numr mic de cazuri poate s
apar sindromul hemolitic-uremic i purpura
trombocitopenic.
Infeciile sistemice apar mai frecvent la organisme
imunodeprimate, forma comun de manifestare fiind de
bacteriemie cu febr. La pacienii infectai cu HIV, infeciile
sunt mai frecvente, determinnd diaree cronic sau
393
recurent. De asemenea bacteriemiile i rezistena la
antibiotice sunt mai frecvente.
S-a demonstrat legtura intre infeciile cu C. jejuni i
sindromul Guillain-Barre. Acest sindrom este o neuropatie
periferic caracterizat prin paralizie ascendent
manifestat prin slbiciune, parez i chiar paralizia
membrelor ca urmare a demielinizrii inflamatorii i
degenerrii axonilor. La circa 2/3 din cazuri, simptomele sunt
precedate de infecii intestinale i respiratorii. Mecanismul
apariiei sindromului ar consta n producerea de anticorpi
mpotriva lipopolizaharidelor de C. jejuni, care reacioneaz
ncruciat cu gangliozidele sau alte structuri moleculare ale
nervilor periferici.
C. fetus produce la om boli extradigestive: septicemii,
meningite, abcese, infecii vasculare, avort. Germenul este
considerat ca oportunist deoarece afecteaz organismele
imunodeficitare sau debilitate.
Produsele patologice recoltate sunt materii fecale,
vomismente, alimente (carne, lapte, produse lactate), mai
rar snge pentru hemocultur. Transportul produselor nu
ridic probleme deoarece germenii din acest gen rezist la
temperatura laboratorului 3 zile i o sptmn la 4C.
Izolarea se poate face prin mbogire prin membrane
filtrante. Aceste membrane filtrante sterile se depun pe
mediul de cultur (geloz chocolat), iar pe ele se depun
dou picturi dintr-o suspensie groas de materii fecale.
Forma spiralat i mobilitatea speciilor de Campylobacter
394
jejuni i C. coli permit traversarea membranei, pe cnd
celelalte enterobacterii sunt reinute. Dup o or membrana
se nltur i plcile vor fi incubate la 42C n microaerofilie.
Acest procedeu poate fi folosit numai la izolarea
Campylobacter din materiile fecale.
Izolarea pe mediile selective (Skirrow, Campy agar)
se va face din materii fecale i probe de alimente. Incubarea
se face la 42-43C, timp de 48-72 de ore n microaerofilie
(O
2
5%, N
2
85%, CO
2
10%).
Identificarea se face pe baza coloniilor asemntoare
picturilor de miere care au crescut n microaerofilie, la
temperaturi de 42-43C, examenului microscopic al coloniei,
caracterului oxidazo-pozitiv i a altor caractere biochimice:
nu produc ureaz, C. jejuni se difereniaz de C. coli prin
faptul c nu produce H
2
S pe mediul TSI.
Examinarea unui preparat nativ la microsopul cu fond
ntunecat relev prezena bacteriilor cu micri caracteristice
datorate flagelului unipolar. Pe frotiurile colorate Gram se
observ bacterii Gram negative cu form caracteristic
ncurbat, spiralat.
Lizotipia se practic n situaii epidemiologice
speciale.
Este recomandat efectuarea antibiogramei, dei
majoritatea tulpinilor sunt sensibile la eritromicin.
TRATAMENT
n cazurile de diaree, n primul rnd este necesar
reechilibrarea hidroelectrolotic oral, iar n caz de eec se
trece la rehidratare parenteral.
395
Folosirea tratamentului antibiotic n diaree este
controversat, deoarece boala are o evoluie autolimitant.
Administrarea eritromicinei este urmat de dispariia rapid
a germenilor din scaun, dar fr s scurteze evoluia bolii.
Administrarea de antibiotice este indicat n urmtoarele
cazuri: febr nalt, diaree cu snge, mai mult de 8 scaune
pe zi, agravarea simptomelor sau persistena simptomelor
mai mult de o sptmn. Antibioticul de elecie este
eritromicina. Ca alternativ se pot folosi ciprofloxacina i
teraciclina dar acestea nu se vor administra copiilor.
Clindamicina i macrolidele de generaie nou (claitromicina,
azitromicina) sunt folosite tot mai mult.
Se va evita administrarea de spasmolitice deoarece
prelungesc perioada simptomatic.
Pacienilor cu hipogamaglobulinemie i cu bacteriemii
recurente determinate de C. jejuni li se va administra pe
lng tratamentul antibiotic i plasm proaspt congelat.
Pacienii cu infecii endovasculare determinate de C.
fetus necesit un tratament de cel puin 4 sptmni.
Antibioticul de prim alegere este gentamicina. O alternativ
o reprezint ampicilina sau cefalosporinele de generaia a
treia.
Infeciile enterale cu C. jejuni sunt frecvente n toat
lumea. Datorit dificultilor de izolare i neraportrii tuturor
cazurilor de boal exist date precise referitoare la
distribuia mondial a infeciilor enterale.
396
Sursa de infecie o reprezint rezervorul animal.
Psri i mamifere, de ferm sau slbatice pot fi purttorii
sntoi ai acestor germeni: pui, curcani, ciori, pescrui,
psri acvatice migratoare, puii animalelor de companie,
ovine, bovine, porcine. Faptul c psrile reprezint sursa
cea mai important este explicat de temperatura corporal
mai crescut a lor ce convine caracterului termotolerant al
bacteriei. Din cauza rezervoarelor naturale extinse,
Campylobacter poate contamina apele de suprafa i solul.
Transmiterea la om se face prin consum de ap, lapte
sau alimente de origine animal contaminate sau prin
contact cu animalele de apartament. Alimentul cel mai
incriminat este laptele nepasteurizat, urmat de carnea de
pasre.
Foarte rar infecia se transmite de la om la om. La
homosexuali germenii pot ptrunde n organism prin contact
sexual anal sau oral. La acetia sunt mai frecvente infeciile
cu germeni atipici.
Mutele din ferme i molutele pot fi vectorii acestei
infecii.
Receptivitatea este general, infeciile putnd aprea
la orice vrst. Studiile arat un vrf al incidenei bolii la
copiii sub un an i la grupa de vrst 15-29 de ani. Totui
cele mai multe coproculturi pozitive se ntlnesc la aduli i
copiii mari. Se pare c infeciile sunt mai frecvente la sexul
masculin dect la cel feminin.
Dei Campylobacter este o bacterie fragil care se
inactiveaz prin majoritatea procedeelor folosite pentru
distrugerea agenilor enteropatogeni din alimente, ea
397
continu s fie cauza unui numr mare de gastroenterite,
necesitnd aplicarea continu a msurilor de prevenire.
Dintre acestea cele mai eficiente sunt clorinarea apei
potabile, pasteurizarea laptelui, creterea animalelor de
ferm n condiii ct mai igienice, respectarea tehnologiilor i
a igienei n timpul sacrificrii animalelor i a prelucrrii crnii,
controlul periodic al personalului care lucreaz la prepararea
i distribuirea alimentelor, prepararea separat a alimentelor
de origine animal. Msurile de educaie sanitar a
populaiei trebuie s includ informarea prinilor asupra
pericolului contactului copiilor cu animalele de companie
bolnave, evitarea consumului de crne insuficient preparat
termic i a laptelui proaspt nepasteurizat.
Ca msur specific s-a reuit prepararea unui vaccin
care s-a dovedit eficient la animalele de experien, fiind n
prezent ntr-o faz precoce de testare pe voluntari umani.
Spirochete
GENUL TREPONEMA
DEFINIIE, NCADRARE
Microorganismele din acest gen sunt bacterii
spiralate, subiri, foarte mobile. Sunt strict aerobe sau
microaerofile i sunt foarte pretenioase nutritiv. Speciile
patogene nici nu se cultiv pe medii artificiale.
398
Faptul c nu se pot cultiva face dificil i clasificarea
lor. Speciile definite pn acum au fost descrise n funcie de
patogenitate i habitat. Exist specii patogene i specii care
fac parte din flora normal a cavitii bucale i a mucoaselor
genitale.
Speciile patogene pentru om sunt Treponema
pallidum cu trei subspecii: pallidum, agentul etiologic al
sifilisului, subspecia endemicum, agentul etiologic al
bejelului i subspecia pertenue, agentul etiologic al pianului.
Treponemele genitale sunt prezente n sebumul
pliurilor genitale i se cultiv n condiii anaerobe.
Treponemele orale sunt foarte numeroase n placa dentar,
n pungile gingivale ale pacienilor cu boal peridontal.
Unele sunt cultivabile iar altele sunt necultivabile i au fost
denumite generic PROS (pathogen-related oral spirochetes)
pentru c apar asociate gingivitelor ulcerative i
periodontitelor fiind absente la persoanele sntoase.
TREPONEMA PALLIDUM
CARACTERE GENERALE
Habitat
T. pallidum are ca unic gazd omul, nefiind izolat
de la animale. n mediul extern nu rezist fiind foarte
sensibil la uscciune i la aciunea dezinfectantelor.
T. pallidum este o bacterie spiralat, cu spire regulate
i cu capetele drepte. Este foarte subire i relativ scurt
399
avnd lungimea de 220 m i grosimea de 0,1-0,3 m.
Este foarte mobil, mobilitatea fiindu-i asigurat prin mai
multe fibre axiale periplasmice nfurate n jurul
protoplastului i inserate la extremitile cilindrului
protoplasmic prin corpii bazali. Micarea caracteristic se
observ prin examinarea treponemelor la microscopul cu
fond ntunecat unde apar ca spirochete fine, cu 6 - 14 spire
regulate (1,1 m lungimea de und i 0,3 m amplitudine)
capetele efilate, animate de micri graioase de nurubare,
flexie i translaie.
Caractere de cultur
T. pallidum nu se poate cultiva pe medii de cultur
artificiale. Poate fi meninut n via prin inoculri
intratesticulare la iepure care dezvolt o orhit sifilitic. n
acest mod s-a pstrat n laboratoarele de referin tulpina
Nichols de T. pallidum obinut n 1912 de la un pacient care
a decedat de neurosifilis. Din aceast tulpin se prepar
antigenele necesare diagnosticului serologic.
Este un germen microaerofil i pentru c nu poate fi
cultivat in vitro caracterele biochimice nu sunt cunoscute.
Treponema pallidum este distrus de uscciune, de
temperaturi de 42C, de s ruri de mercur i bismut, de
antiseptice, dezinfectante. Este sensibil fa de antibioticele
beta-lactamice, n special fa de penicilin.
400
Treponema pallidum rmne viabil mai muli ani n
suspensia pstrat la -70C.
Structura antigenic
Se difereniaz trei structuri antigenice importante:
- antigenul cardiolipinic. Este prezent la toate
treponemele dar i la alte bacterii, la unele plante i n
esuturile animale, cum ar fi cordul de bou. Acest antigen
determin formarea de anticorpi antilipoidici, denumii n
trecut i reagine;
- antigenul proteic Reiter. Are specificitate de gen i
este prezent la toate treponemele, indiferent dac sunt
patogene sau nu. mpotriva lui se formeaz anticorpi
antiproteici;
- antigenul specific numai pentru T. pallidum. Fa
de acest antigen se formeaz anticorpi antiproteici,
antipolizaharidici i imobilizine.
Treponema pallidum este patogen prin multiplicare
i invazivitate.
T. pallidum este agentul etiologic al sifilisului venerian
care se transmite prin contact sexual, direct cu leziunile
ulcerative ale persoanei infectate. La gravidele infectate, n
perioadele de bacteriemie, T. pallidum trece transplacentar
determinnd sifilisul congenital. S-au descris cazuri de
401
transmitere parenteral a bolii prin inoculare direct n
snge.
Boala evolueaz n mai multe etape: sifilisul primar,
secundar, latent i teriar.
n urma contactului infectant spirochetele ptrund n
organism penetrnd mucoasele sau epiteliile uor
scarificate. Dup o incubaie de 3 sptmni se dezvolt
leziunea primar, denumit ancru de inoculare.
De obicei aceast leziune este unic i este localizat
cel mai frecvent pe organele genitale. Au fost descrise i alte
localizri ale leziunii: perianal, pe degete, n orofaringe, pe
limb, sau pe mameloane.
Aspectul leziunii este de papul care se ulcereaz.
Ulceraia este nedureroas, cu marginile ridicate, indurate i
baza neted (ancru dur). La o sptmn apare i
adenopatia regional dur, discret, nedureroas. Netratat
leziunea se vindec n 3-6 sptmni, lsnd o mic
cicatrice atrofic.
n acest stadiu spirochetele se pot evidenia din
exsudatul din ancru. Diseminarea hematogen ncepe nc
din acest stadiu, evideniindu-se bacterii n esutul limfatic
nc din primele ore de la inoculare.
Sifilisul secundar apare la 4 - 10 sptmni dup
apariia ancrului dac pacientul nu urmeaz tratament. Se
manifest prin leziuni muco-tegumentare diseminate i de
aspect variat dar care sunt infectante: eritem polimorf,
nepruriginos care apare simetric pe trunchi, membre, palme
i plante. Pe mucoase leziunile sunt caracteristice
(condylomata lata) mari, turtite i foarte contagioase. Mai pot
402
exista simptome sistemice ca de viroz i multiple afectri
ale organelor (gastrit, hepatit, nefrit, meningit).
Dup manifestrile clinice din sifilisul secundar
urmeaz o perioad de laten, sifilisul latent n care
bolnavul este asimptomatic i necontagios, cu excepia
transmiterii transplacentare sau prin snge. Perioada de
laten este variabil i poate fi ntrerupt de recderi ale
sindromului cutaneomucos din sifilisul secundar.
Sifilisul teriar apare la 5 30% din pacienii netratai,
dup 1- 40 de ani (n medie 15 ani) de la infecia primar.
Este de fapt un rspuns imun celular la infecie. Afecteaz
sistemul cardiovascular (n special aorta) i sistemul nervos
central. Leziunea histologic caracteristic este goma, o
ulceraie necrotic ce poate s apar pe tot corpul dar i n
ficat, oase sau testicule. Din aceste leziuni nu se mai
evideniaz spirochete.
Sifilisul congenital poate avea debut precoce (pn la
2 ani) sau tardiv (peste vrsta de doi ani). Sifilisul congenital
precoce se manifest asemntor cu sifilisul secundar al
adultului. n sifilisul congenital tardiv predomin manifestrile
neurologice acompaniate de modificri caracteristice ale
sistemului osos, ale dinilor sau oculare.
Diagnosticul de laborator se bazeaz pe evidenierea
treponemelor din leziunile din sifilisul primar i secundar i
pe diagnosticul serologic n toate cele trei stadii.
403
Deoarece T. pallidum nu se cultiv pe medii artificiale,
diagnosticul bacteriologic direct se rezum la evidenierea
spirochetelor prin examen microscopic direct.
n sifilisul primar recoltm secreie din ancru.
Leziunea se cur cu ser fiziologic, se ndeprteaz
crustele, se scarific uor zona i exsudatul aprut se
recolteaz pe o lam prin capilaritate sau aspirare fr a-l
contamina cu hematii. Se examineaz imediat deoarece
treponemele sunt foarte sensibile n mediul extern.
n sifilisul secundar se recolteaz exsudat din leziuni,
biopsii. n sifilisul teriar se recolteaz lichid cefalorahidian,
piese necroptice. n sifilisul congenital examinm cordonul
ombilical, placenta, aspiratul nazal, prelevatele din leziunile
cutanate.
Deoarece treponemele sunt organisme foarte subiri,
care se coloreaz slab dup metoda Gram, ele pot fi
observate doar la microscopul cu fond ntunecat sau prin
coloraii speciale.
Microscopia pe fond ntunecat evideniaz
treponemele ca spirochete fine, cu 6 - 14 spire regulate, cu
capetele efilate, animate de micri graioase de nurubare,
flexie i translaie.
Coloraiile speciale ce pot fi folosite sunt:
impregnarea argentic (folosit la colorarea preparatelor
anatomopatologice), coloraia Giemsa, coloraia negativ cu
tu de China i imunofluorescena.
Deoarece la microscopia pe fond ntunecat
treponemele patogene pot fi confundate cu cele comensale
de pe mucoasa genital, iar coloraiile sunt greoaie i greu
404
de interpretat datorit artefactelor, imunofluorescena
rmne metoda de referin deoarece colorarea se face cu
globuline anti-T. pallidum marcate cu fluorescein.
Diagnosticul serologic este cea mai utilizat
metod de diagnostic a sifilisului. Testele folosite pot fi
nespecifice i specifice.
Testele serologice nespecifice utilizeaz antigenele
netreponemice, cum ar fi cardiolipina extras din cordul
bovin. Aceste teste evideniaz anticorpii antilipoidici care
apar n boala acut la 4 6 sptmni de la infecie. Titrul
crete n perioada de sifilis secundar ca apoi s scad n
perioada de laten i n sifilisul teriar. Tratamentul bolii
determin scderea titrului anticorpilor
Testele se folosesc astfel pentru urmrirea eficienei
tratamentului i pentru triajul n mas al cazurilor nou
aprute. Legislaia sanitar prevede efectuarea obligatorie a
acestor teste la cstorie, angajare, gravide, examene de
admitere, obinerea permisului de conducere.
Reaciile care se utilizeaz n mod curent sunt VDRL
(Veneral Diseases Research Laboratory), care este o reacie
de floculare, reacia Bordet-Wassermann, care este o
reacie de fixare a complementului i reacia RPR (Rapid
Plasma Reagine) care este o reacie de aglutinare. n cazul
triajului cazurilor noi se folosesc teste calitative iar pentru
urmrirea eficienei tratamentului se folosesc teste
cantitative.
Deoarece n reacii nu se folosesc antigene specifice
pot aprea rezultate fals pozitive n boli imune, infecii virale
sau bacteriene concomitente, imunizri recente sau n
405
sarcin. Din acest motiv orice rezultat pozitiv trebuie
confirmat printr-un test specific.
Testele serologice specifice utilizeaz antigene
treponemice. Evideniaz anticorpii antiproteici,
antipolizaharidici i imobilizinele. Testele se efectueaz
pentru confirmarea diagnosticului i nu au valoare n
urmrirea eficienei tratamentului deoarece se menin
pozitive ani de zile.
Aceste teste sunt:
- testul FTA-Abs (Fluorescent antibody absorbtion)
care este o reacie de imunofluorescen indirect,
- testul TPHA care este o reacie de hemaglutinare
pasiv,
- testul de imobilizare al treponemelor (TIT) care
evideniaz imobilizinele. Se efectueaz utiliznd o
suspensie de treponeme patogene vii din tulpina Nichols
care se pun n contact cu serul de cercetat. Se efectueaz
un preparat nativ care se examineaz la microscopul cu
fond ntunecat. Treponemele apar strlucitoare i mobile.
Dac i ncetinesc micrile i devin imobile nseamn c
serul pacientului conine imobilizine i reacia este pozitiv.
Diagnosticul de laborator se poate completa cu
analiza lichidului cefalorahidian (biochimic i VDRL),
examen oftalmologic i cu examinri imagistice.
TRATAMENT
Tratamentul de elecie rmne Penicilina G
administrat parenteral. Schemele de tratament variaz n
406
funcie de stadiul bolii i de manifestrile ei. La nevoie
penicilina se poate nlocui cu alte antibiotice.
Pacienii trebuie urmrii serologic i clinic pentru a
aprecia eficiena tratamentului.
Sifilisul este rspndit n toat lumea, fiind mai
frecvent n marile aglomerri urbane. Dup un iniial declin
n anii 40 dup descoperirea penicilinei, n prezent incidena
acestei boli este n cretere n toat lumea.
Sursa de infecie este omul bolnav n stadiu de sifilis
primar sau secundar.
Boala se transmite prin contact sexual, transplacentar
i prin snge infectat (transfuzii).
Receptivitatea este general, infecia existnd la orice
vrst. O frecven mai mare o ntlnim la persoanele active
sexual cu vrste ntre 25 i 40 de ani.
Scopul principal al msurilor de prevenire l reprezint
limitarea rspndirii bolii. Se iau msuri de profilaxie
nespecific pentru bolile cu transmitere sexual: evitarea
contactelor sexuale neprotejate, evitarea partenerilor
multiplii, anonimi, iar n cazul mbolnvirii, tratarea tuturor
partenerilor sexuali.
Triajul n mas al cazurilor nou aprute i tratarea
acestora reduce mult frecvena bolii n populaie. Depistarea
gravidelor i tratarea lor scade incidena sifilisului congenital.
407
GENUL BORRELI A
DEFINIIE. NCADRARE
Borreliile sunt spirochete groase, cu spire laxe,
mobile. Sunt meninute n natur printr-un ciclu care implic
animale slbatice sau omul i artropode hematofage.
Clasificarea germenilor din genul Borrelia bazat
iniial pe gazda natural, vectorii implicai i patogenitate
este perfectat prin metode de biologie molecular.
Difereniem dou specii de interes medical uman:
- Borrelia recurrentis agentul etiologic al febrelor
recurente
- complexul Borrelia burgdorferi agentul etiologic al
bolii Lyme.
BORRELIA BURGDORFERI
CARACTERE GENERALE
Habitat
Specia este gzduit de variate psri slbatice i
mamifere iar transmiterea se face prin cpue Ixodides i
probabil prin nari. Cpuele au un ciclu de via de doi ani
iar n acest timp au trei perioade n care se hrnesc cu
snge parazitnd mamifere slbatice. Astfel se pot infecta
cu Borrelia spp. i pot transmite boala la alte animale,
ntreinnd astfel rezervorul natural.
408
Borrelia spp. sunt spirochete mai groase (0,2-0,5 m
grosime, 830 m lungime) cu 3-10 spire laxe, cu capetele
drepte i foarte mobile. Mobilitatea este asigurat prin mai
multe fibre axiale periplasmatice (7-20 de fibre la fiecare
extremitate) care le confer micri de flexie, rotaie i
nurubare. Aceast micare se observ pe preparatele
native examinate la microscopul cu fond ntunecat.
Caractere de cultur
Crete pe medii speciale sau poate fi izolat in vivo.
Mediul folosit este mediul Kelly modificat care conine ageni
reductori, N-acetilglucozamin, ser de iepure. Mediile se
incubeaz n condiii de microaerofilie la 32C. Se urmrete
creterea prin microscopie pe fond ntunecat, la 3-4 zile,
minimum 4-6 sptmni. Dac are loc multiplicarea bacteriei
culoarea indicatorului vireaz dar mediul rmne limpede i
nu are sediment. Orice tulburare a mediului semnific o
contaminare cu alte bacterii.
Pentru cultivarea in vivo sunt folosii obolanii tineri,
oarecii, coloniile de cpue i oul de gin embrionat.
Structura antigenic
Antigenele tulpinilor de Borrelia burgdorferi sunt
reprezentate de aproximativ 80 de polipeptide, mai frecvent
identificate fiind urmtoarele:
- proteinele majore ale suprafeei externe, rar
detectate, numai la peste 6 luni de evoluie:
o OspA este o protein heterogen ceea
ce a permis descrierea a 7 serotipuri;
409
o OspB prezent numai la Borrelia
burgdorferi
- proteina OspC, protein heterogen, joac rol
important n instalarea rspunsului imun precoce.
Exprimarea ei depinde de temperatur (32-37C) i de
prezena substratului nutritiv reprezentat de sngele fiinei
parazitate. Este necesar infectrii gazdei;
- proteinele de suprafa OspE i OspD care
intervin n patogenitate avnd rol de adezine, inte pentru
anticorpii bactericizi, porine i receptori pentru moleculele
solubile;
- proteina p39 asociat membranei, este specific
pentru Borrelia burgdorferi, este antigenic determinnd
apariia de anticorpi;
- proteina p41 (flagelina), este proteina structural a
endoflagelilor, nu este specific de specie. Este un factor de
patogenitate flagelii asigurnd marea mobilitate a bacteriei
chiar i n medii vscoase cum este pielea. Induce apariia
precoce a anticorpilor anti-Borrelia;
- proteina p60, proteinele de stress, HSP (heat
shock proteins), localizate pe membrana extern, nu sunt
specifice fiind prezente i la unele bacterii Gram negative.
Din acest motiv n cursul diagnosticului serologic pot apare
reacii fals pozitive pentru borrelioza Lyme dei n realitate
pacientul are infecie cu enterobacterii, micobacterii, cu
Legionella spp. sau cu Coxiella spp. Proteina HSP a
tulpinilor de Borrelia burgdorferi este puternic imunogen
determinnd un rspuns imun puternic la pacieni cu boala
Lyme cronic. Aceast protein are aproximativ jumtate din
410
aminoacizii componeni identici cu ai HSP-60 umane ceea
ce face ca anticorpii anti-HSP-Borrelia burgdorferi s
reacioneze ncruciat cu proteina HSP-60 uman
dezvoltnd astfel artrite inflamatorii autoimune.
- Complexul de proteine p100, p94, p83 are nalt
specificitate fiind implicat n rspunsul imun tardiv, din
stadiul III al borreliozei Lyme.
Borrelia burgdorferi este capabil s sufere variaii
antigenice i modificri n exprimarea proteinelor de
suprafa ceea ce-i confer posibilitatea de a eluda
rspunsul imun al organismului mamifer i explic marea
varietate de manifestri clinice ale bolii.
Structurile antigenice ale tulpinilor de Borrelia
burgdorferi sunt codificate de gene prezente pe cromozomul
bacterian (flagelina, HSP, p83) sau pe plasmide.
Boala Lyme apare dup muctura de cpu
infectat. Apariia bolii este legat de timpul de expunere.
Formele larvare sau nimfele sunt mai mici dect cpua
adult, de aceea sunt mai greu de observat i paraziteaz
mai mult timp organismul.
Dup ce prin muctura infectant au fost introduse
n piele, borreliile difuzeaz local apoi n tot organismul
localizndu-se n final n variate situsuri cum ar fi sistemul
nervos i articulaiile. Boala evolueaz n trei stadii.
Primul stadiu se manifest dup o incubaie de 1-3
sptmni i este reprezentat de modificrile locale cutanate
de la locul nepturii. Caracteristic este eritemul migrator de
411
la locul mucturii. Acesta se ntinde centrifug, sub form
inelar, zona central rmnnd clar, palid. Poate s fie
nsoit de adenopatie i de semne generale.
Al doilea stadiu apare dup sptmni sau luni de la
infecie prin diseminarea general a borreliilor. Pot aprea
multiple leziuni tegumentare sub form de eritem inelar,
afectare cardiac cu miocardit, afectarea sistemului nervos
cu paralizii de nervi cranieni i meningite cu lichid clar.
Al treilea stadiu de diseminare tardiv este dominat
de manifestri articulare cronice, recidivante n special la
articulaiile mari, mai frecvent afectat fiind genunchiul. n
acest stadiu tegumentul este afectat sub forma
acrodermatitei cronice atrofice.
n boala Lyme numrul borreliilor n esuturi i mai
ales n umori este prea sczut pentru a avea o ans de
reuit vreo metod de microscopie.
Detectarea microscopic a B. burgdorferi n sngele
pacienilor cu boal Lyme nu a putut fi realizat.
Diagnosticul microscopic este posibil prin coloraii
imunofluorescente ale seciunilor tisulare. Se face biopsie de
la marginea eritemului migrator la 4 mm de la margine, spre
interiorul leziunii. Preparatul obinut se coloreaz
imunofluorescent cu anticorpi policlonali sau monoclonali
marcai. Tehnica are rezultate superioare coloraiei prin
impregnaie argentic.
412
B. burgdorferi se mai poate pune n eviden prin
metode de biologie molecular, prin reacia de amplificare
genic.
Borreliile se mai pot evidenia din cpua capturat
de pe bolnav.
Izolarea borreliilor este de competena laboratoarelor
de referin i nu intr n practica curent a diagnosticului
bacteriologic.
Diagnosticul serologic este cel mai utilizat n
diagnosticul bolii Lyme. Primii anticorpi care apar sunt de tip
IgM care prezint un vrf la 6 sptmni de la debut dup
care scad fiind nlocuii de cei de tip IgG. Anticorpii pot
persista mult timp de la tratament.
La pacienii cu suspiciune de boal Lyme se
determin din ser sau/i din lichidul cefalorahidian prezena
anticorpilor anti-borrelia printr-o metod imunoenzimatic
(ELISA) sau prin imunofluorescen. Un rezultat pozitiv ar
trebui confirmat prin metode Western-blot.
De asemenea trebuie excluse reaciile ncruciate cu
antigenele treponemice, efectundu-se obligatoriu i reacia
TPHA. Rezultate fals pozitive mai pot fi ntlnite n boli
autoimune, artrite reumatoide.
TRATAMENT
Tratamentul este antibiotic i este curativ i profilactic
fiind descrise diferite scheme de tratament n funcie de
stadiul bolii. Antibioticele cel mai des folosite sunt
cefalosporinele, betalactaminele asociate cu inhibitori de
betalactamaz, tetraciclinele.
413
Borrelioza Lyme este o zoonoz pasiv ntruct omul
nchide ciclul infeciei fr s devin izvor de infecie. Boala
nu este transmis interuman dect de la mam la ft,
transplacentar.
Rezervorul potenial de infecie este foarte vast, diferit
n funcie de zona de pe glob, fiind reprezentat de animale
care pot fi gazde pentru agentul vector: mamifere mari
slbatice (cervidee, mistrei, vulpi), mamifere mari domestice
(ovine, bovine, cini), animale mici (roztoare), reptile,
psri.
Borrelia burgdorferi este transmis de la un rezervor
la altul prin intermediul cpuelor din genul Ixodes aflate n
diferite stadii de dezvoltare (larv, nimf, adult) fiecare
stadiu avnd un singur prnz hematofag.
Persoanele care prezint factori de risc pentru
borrelioza Lyme sunt persoanele care frecventeaz zonele
unde se ntlnesc sursa de infecie i vectorul specific:
silvicultori, muncitori forestieri, agricultori, vntori,
veterinari, excursioniti etc.
Receptivitatea este general fiind mai frecvent
afectai copiii sub 14 ani i adulii ntre 30-50 de ani.
Imunitatea post-boal nu este de lung durat.
Profilaxia nespecific vizeaz evitarea mucturii de
cpu prin:
- evitarea zonelor din natur cu densiti mari de
cpue;
414
- acoperirea suprafeelor cutanate accesibile
cpuelor cnd se frecventeaz zone n care se tie c sunt
astfel de cpue: bocanci, jambiere, cma cu mneca
lung i cu guler, haine deschise la culoare pentru a observa
cpua;
- autosupravegherea atent a pielii i ndeprtarea
urgent a eventualelor cpue.
n caz de muctur se ndeprteaz cu atenie
cpua astfel nct s nu i se rup piesele bucale, se spal
bine zona cutanat cu ap i spun, se antiseptizeaz cu
alcool. Se controleaz locul mucturii timp de 1 lun pentru
a sesiza apariia unui eventual eritem.
Pentru profilaxia specific au fost i sunt n derulare
studii care urmresc nivelul proteciei induse de o serie de
vaccinuri recombinante, monovalente sau mai nou se
ncearc inducerea rspunsului imun prin administrare de
plasmide ce codific proteina de suprafa OspA.
GENUL LEPTOSPI RA
DEFINITIE. NCADRARE
Leptospirele sunt spirochete subiri, fine cu spire
strnse i regulate i cu capetele ncrligate. Sunt
organisme mobile avnd o micare caracteristic de
nurubare i flexie. Sunt unice ntre spirochete deoarece
pot fi cultivate pe medii artificiale. Pot ptrunde n organism
prin tegumente i mucoase intacte sau uor scarificate.
415
Genul Leptospira, n funcie de diferenele antigenice
ale nveliului lipopolizaharidic care nconjoar peretele
celular se mparte n dou specii: L. interrogans, cu peste
200 de serovaruri patogene i L. biflexa cu peste 60 de
serovaruri saprofite.
Taxonomia modern bazat pe omologia ADN-ADN
mparte leptospirele n 7 specii patogene i 3 specii
saprofite.
Cele dou clasificri ale leptospirelor se suprapun
parial. Organisme identice din punct de vedere serologic pot
fi diferite genetic, iar organisme cu aceeai genetic pot face
parte din grupuri serologice diferite.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Leptospira interrogans este gzduit de mamifere dar
i de reptile i amfibieni. Gazdele se mpart n trei categorii:
de meninere, accidentale i de amplificare.
Gazdele de meninere poart leptospirele n rinichi i
posibil i n organele de reproducere, fiind aparent
sntoase. Doza infectant este mic i infecia se transmite
prin urin sau pe cale sexual.
Exist o afinitate a serovarurilor pentru o anumit
gazd: L. icterohaemorrhagiae pentru obolan, L. canicola
pentru cini, L. pomona pentru porci, L. grippotyphosa i L.
hebdomadis pentru oareci. Cele mai numeroase gazde de
meninere sunt roztoarele.
416
Gazdele accidentale sunt reprezentate de om sau
animale domestice care se infecteaz prin elementele din
mediu contaminate cu urina gazdelor de meninere sau a
altor gazde accidentale. Doza infectant este mare, portajul
renal este de scurt durat, infecia fiind manifest clinic
frecvent.
Gazdele de amplificare sunt gazde accidentale la
care infecia se poate transmite epidemic. Aceste condiii
sunt ndeplinite n cresctoriile de animale domestice unde
acestea transmit infecia i ctre om i ctre gazdele de
meninere.
Animalele contamineaz prin urin apa, solul umed
sau nmolul unde leptospirele pot supravieui pn la 42 de
zile la ntuneric, mediu cald i pH neutru sau uor alcalin.
L.biflexa triete n apele de suprafa.
Leptospirele sunt spirochete subiri, fine (lungime 6-
20 m, diametrul 0,1 m) cu spire strnse i regulate i cu
capetele ncrligate. Sunt organisme mobile, avnd doi
flageli periplasmici inserai subterminal, nfurai ntr-un
cilindru protoplasmic protector. Flagelii sunt inserai la
capetele opuse ale corpului bacterian.
Forma spiralat i dispoziia flagelilor i permite s
ptrund n organism prin tegumente i mucoase intacte i i
confer micarea caracteristic de nurubare, flexie dar cu
deplasare redus n spaiu.
417
Sunt bacterii Gram negative dar se coloreaz greu,
de aceea pentru evidenierea lor pe frotiuri se poate folosi
coloraia Giemsa sau impregnaia argentic.
Forma i mobilitatea caracteristic se observ pe
preparate native la microscopul cu fond ntunecat sau cu
contrast de faz.
Caractere de cultur
Leptospirele sunt bacterii spiralate care se pot cultiva
pe medii lichide sau semisolide suplimentate cu ser de
iepure (mediul Korthof).
Culturile se incubeaz la 28-30C, la ntuneric.
Majoritatea speciilor patogene au nevoie de 6-14 zile de
incubaie sau chiar mai mult.
n mediu lichid, creterea leptospirelor nu determin
niciodat o turbiditate franc. Tulburarea mediului indic o
contaminare bacterian.
Creterea leptospirelor se urmrete prin microscopie
pe fond ntunecat la intervale de 3-5 zile.
La nivelul mediilor semisolide creterea leptospirelor
determin apariia unui disc linear la 1-3 cm distan de
suprafa.
Sunt uor microaerofile, utilizeaz ca surs de carbon
acizii grai i alcoolii grai cu lanuri lungi.
Au un bogat echipament enzimatic: catalaz, oxidaz,
hialuronidaz, fosfolipaz.
Au slab activitate ureazic, n special speciile
patogene.
418
Sunt sensibile fa de uscciune, lumin solar, pH
acid sau intens alcalin, temperatura sub 14C sau p este
28C astfel c n mediul extern leptospirele supravieuiesc
greu.
Sunt distruse de alcool, acizi, baze, cloramin. Sunt
sensibile fa de beta-lactamine.
Structura antigenic
Germenii din genul Leptospira au urmtoarele
antigene:
- antigen somatic O. Are specificitate de gen fiind
comun leptospirelor patogene i saprofite. Este situat n
profunzimea nveliului bacterian din punct de vedere chimic
fiind un complex lipo-polizaharido-polipeptidic.
- antigene de suprafa. Au specificitate de grup i
tip i sunt reprezentate de un complex polizaharido-
polipeptidic. Sunt imunogene, anticorpii specifici conferind
protecie de grup i tip pe durat limitat.
Rspuns imun
n urma trecerii prin boal organismul uman
sintetizeaz anticorpi fa de antigenele de suprafa.
Durata proteciei este variabil, de ordinul anilor i este
specific serotipului tulpinii infectante. Anticorpii formai sunt
anticorpi aglutinani, fixatori de complement i anticorpi litici.
Ating un titru detectabil n ser la 4-6 zile de la debutul bolii,
titrul este maxim n sptmnile 3-6 de boal dup care
scade treptat disprnd n decurs de civa ani.
419
Leptospira interrogans este patogen prin multiplicare
i invazivitate. Mobilitatea i gradul de ncovoiere a
extremitilor corpului bacterian confer leptospirei puterea
de penetrare a esuturilor. Unele tulpini posed un factor de
virulen Vi.
Leptospiroza este zoonoza cu cea mai larg
rspndire, afectnd numeroase specii de mamifere
domestice sau slbatice.
Boala la om este determinat cel mai frecvent prin
contactul indirect cu apa sau solul contaminate cu urina
animalelor infectate dect prin contact direct cu animalele
purttoare. Leptospirele ptrund n organismul uman prin
tegumente i mucoase intacte sau uor scarificate. Pot
ptrunde prin conjunctiv, mucoasa nazal sau chiar prin
plmni (aerosoli). Leptospirele pot strbate placenta i pot
provoca avort sau deces fetal ante-partum.
n gazdele susceptibile, prin intermediul sistemului
limfatic, leptospirele ajung n sistemul circulator cauznd o
leptospiremie urmat de rspndirea lor n toate organele.
Organismul gazd rspunde prin secreia de
imunoglobuline opsonizante care determin eliminarea
bacteriilor din snge. Leptospirele vor rmne viabile timp
de sptmni sau luni n esuturile ferite de aciunea
anticorpilor: tubii renali, sistemul nervos central, camera
anterioar a ochiului.
420
n boala acut leptospirele se multiplic n endoteliul
vaselor mici determinnd vasculite n orice sistem sau
organ: rinichi, ficat, plmni, piele, muchi.
Posibilitatea afectrii mai multor organe explic
polimorfismul clinic al bolii, simptomatologia fiind
reprezentat de asocierea de sindroame. Manifestrile
clinice ale bolii la om pot fi variabile, de la forme uoare
pn la forme grave cu insuficien renal sau hepatic.
Incubaia este de 3-30 de zile, debutul fiind
caracterizat de febr nalt, greuri, vrsturi, tuse, dureri
musculare i erupii tegumentare.
n perioada de stare se pot descrie totui dou entiti
n funcie de apariia icterului: leptospiroza anicteric i
leptospiroza icteric sau boala Weil.
Forma anicteric are n general o evoluia autolimitat
i se manifest ca un sindrom pseudogripal.
Forma icteric are o evoluie medie sau sever fiind
asociat cu sindrom hemoragic, insuficien renal.
Alte sindroame pot fi asociate sau pot evolua
singular: meningita cu lichid clar, oc endotoxic, colecistit
acut nelitiazic, pneumonie interstiial, sufuziuni
conjunctivale, miocardit.
Leptospirele se pot evidenia n snge n primele 5
zile de boal, n lichidul cefalorahidian ntre a 4-a i a 8-a zi
de boal, iar din urin ncepnd din ziua a 9-a de boal, timp
de 6 sptmni.
421
Examenul direct se poate face pe un preparat nativ
examinat la microscopul cu fond ntunecat, pe frotiu colorat
Giemsa, prin impregnaie argentic sau prin metode
imunofluorescente.
Pentru examinarea unui preparat nativ produsul
patologic trebuie centrifugat fracionat, iniial la vitez
sczut astfel nct s se ndeprteze elementele celulare i
apoi la vitez mrit ca s se concentreze elementele
bacteriene. La microscopul cu fond ntunecat leptospirele
apar ca filamente luminoase, regulat spiralate, cu capete
ncrligate, foarte mobile cu micri de nurubare i de
flexie, dar cu deplasare redus n spaiu.
Impregnaia argentic este o metod laborioas i
uneori dificil de interpretat din cauza precipitatelor.
Imunofluorescena direct mrete specificitatea i
sensibilitatea metodelor microscopice dar necesit anticorpi
polivaleni anti-Leptospira marcai fluorescent.
Metodele de biologie molecular ctig tot mai mult
teren n diagnosticul direct, fiind metode cu specificitate
nalt i sensibilitate similar microscopiei. Se folosete
reacia de amplificare genic.
Izolarea bacteriei este de competena laboratoarelor
de referin. Izolarea se face pe medii de cultur sau prin
inoculare la animale de laborator.
Izolarea in vitro se face prin cultivare pe medii lichide
sau semisolide suplimentate cu ser de iepure. Culturile se
incubeaz la 28-30C, la ntuneric. Majoritatea speciilor
patogene au nevoie de 6-14 zile de incubaie sau chiar mai
mult.
422
n mediu lichid, creterea leptospirelor nu determin
niciodat o turbiditate franc. Tulburarea mediului indic o
contaminare bacterian. Creterea leptospirelor se
urmrete prin microscopie pe fond ntunecat la intervale de
3-5 zile. La nivelul mediilor semisolide creterea
leptospirelor determin apariia unui disc linear la 1-3 cm
distan de suprafa.
Izolarea se face din snge n prima sptmn de
boal. ansele de izolare cresc dac sngele se recolteaz
zilnic i se nsmneaz o cantitate mic (1-2 picturi de
snge la 5 ml de mediu) pentru a evita aciunea factorilor
inhibitori ai creterii ce pot fi prezeni n snge.
Dup prima sptmn leptospirele se pot izola din
urin. De asemenea leptospirele mai pot fi cultivate din
probe de esuturi.
Izolarea in vivo se face prin inoculare intraperitoneal
la cobaiul tnr. nainte de inoculare animalele sunt
controlate serologic pentru eliminarea acelora care au
anticorpi anti-leptospira. Dup inoculare animalele sunt
urmrite i li se recolteaz zilnic snge pentru hemocultur
prin puncie cardiac. Din a 4-a zi se controleaz apariia
anticorpilor anti-leptospira. Post mortem sau la animalele
sacrificate dup 21 de zile se caut modificrile
macroscopice specifice ale organelor i se face
organocultura.
Diagnosticul serologic se face prin teste de
aglutinare microscopic. Antigenul folosit n reacie este
reprezentat de o baterie de 8 serovariante (cele mai frecvent
ntlnite) de leptospire provenite din culturi lichide de 4 - 7
423
zile. Pe lam se amestec antigenul cu diluii efectuate din
serul bolnavului, dup care se examineaz la microscopul
cu fond ntunecat observndu-se apariia aglutinatelor. Un
titru de 1:800 asociat cu semne clinice sugestive poate
susine diagnosticul de leptospiroz. Creterea de cel puin
4 ori a titrului n cazul serurilor recoltate la debut i n
convalescen confirm diagnosticul.
Alte teste serologice care pot fi folosite sunt: reacia
de aglutinare pe lam (macroscopic), reacia de
hemaglutinare indirect, reacia de fixare a complementului,
metode imunoenzimatice.
n diagnostic mai pot fi folosite alte teste de laborator
care s evidenieze modificrile sanguine date de afectarea
diferitelor organe i sisteme (hemoleucograma, ureea,
creatinina seric, bilirubina seric, transaminazele, teste de
coagulare).
De asemenea investigaiile imagistice (ecografia,
radiografia) pot evidenia afectarea organelor abdominale
sau toracale.
TRATAMENT
Antibioterapia este principalul mijloc terapeutic n
leptospiroz. Pentru formele necomplicate care nu necesit
spitalizare se administreaz doxicilin pe cale oral. n
formele cu evoluie mai grav se administreaz penicilin G
pe cale intravenoas.
n formele grave, cu insuficiene ale organelor, la
tratamentul antibiotic se asociaz i tratamentul suportiv.
Urmrirea i tratamentul bolnavului cu leptospiroz grav se
424
face n echip prin colaborarea ntre anestezist, infecionist,
nefrolog i medic de laborator.
Leptospiroza este probabil zoonoza cea mai
rspndit n lume, cu inciden mai mare la tropice.
Datorit posibilitii de evoluie autolimitant a bolii i a
simptomelor necaracteristice multe cazuri rmn
nediagnosticate.
Sursa de infecie o reprezint animalele: roztoarele,
obolanii, cinii, pisicile i mamiferele slbatice care prin
urin contamineaz apa i solul. n mediu extern cldu i la
un pH neutru sau uor alcalin leptospirele supravieuiesc
sptmni sau luni.
Transmiterea bolii la om se va face astfel indirect prin
ape contaminate, leptospirele putnd traversa tegumentele
i mucoasele intacte. Expunerea n general este
profesional la fermieri, medici veterinari, muncitorii din
abatoare, agricultori, lucrtorii din orezrii sau accidental la
nottori sau pescari amatori.
Msurile de profilaxie nespecific includ evitarea
contactului cu animale bolnave sau cu soluri i ape
contaminate. Pentru persoanele cu risc de expunere
profesional se recomand purtarea cizmelor de cauciuc,
mnuilor i ochelarilor de protecie. O importan deosebit
o are respectarea msurilor igienico-sanitare obinuite:
controlul nmulirii roztoarelor, decontaminarea suprafeelor
infectate.
425
Msurile de profilaxie specific includ vaccinarea
uman i animal. Animalele domestice se vaccineaz
pentru a preveni transmiterea bolii la alte animale sau la om.
Vaccinarea uman este controversat i se aplic doar la
persoanele cu risc nalt de a contacta boala, n focare
endemice. Vaccinarea se face cu serovarurile endemice n
zon.
Chemoprofilaxia se aplic persoanelor cu risc
temporar de expunere cum ar fi trupe militare care
traverseaz zone endemice, cltorii n zone endemice i
care presupun recreeri acvatice. Se administreaz
doxiciclin pe cale oral, 250 mg pe sptmn, n doz
unic.
Bacterii neclasificabile prin coloraia
Gram
GENUL MYCOBACTERI UM
DEFINIIE, NCADRARE
Familia Mycobacteriaceae are n componen un
singur gen: Genul Mycobacterium care cuprinde:
- grupul tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium africanum
Mycobacterium bovis
426
- grupul mycobacteriilor atipice
Mycobacterium kansasii
Mycobacterium marinum
Mycobacterium xenopi
Mycobacterium scrofulaceum
Mycobacterium fortuitum
Mycobacterium gordonae
Mycobacterium malmoense
Mycobacterium ulcerans
Mycobacterium avium-intracellulare
Mycobacterium chelonae
Mycobacterium abscessus
- Mycobacterium leprae
Germenii din genul Mycobacterium sunt bacili care nu
cedeaz colorantul nici sub aciunea combinat a acidului
diluat i a alcoolului. Din acest motiv se numesc bacili
acido-alcoolo-rezisteni. Aceast proprietate se datoreaz
cantitii mari de lipide i ceruri din peretele bacterian.
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
CARACTERE GENERALE
Este agentul cauzal al tuberculozei, descoperit de
Robert Koch n 1882. Dei neoficial se mai numete i
bacilul Koch numele genului se datoreaz asemnrii
morfologice cu fungii microscopici filamentoi: myces = fung
+ bakterion = baston mic.
Habitat
Este un patogen strict uman dei poate infecta i
animalele de companie: papagal, cine, pisic, maimu.
427
Mycobacterium tuberculosis se prezint ca un bacil
fin, uor ncurbat, cu dimensiuni de 2-5 m lungime. Are
structura peretelui asemntoare cu a bacteriilor Gram
pozitive dar cu coninut mare n lipide i ceruri. Se coloreaz
greu cu coloraia Gram. Pentru evidenierea pe frotiu se
folosete coloraia Ziehl-Neelsen.
Pe frotiul din cultur tulpinile patogene se dispun n
iruri paralele alctuind corzi (cordoane).
Caractere de cultur
Cultiv lent ntruct timpul de generaie este de 20 de
ore. Este un germen aerob, se dezvolt la 36C, necesit
medii de cultur speciale. Cel mai utilizat este mediul
Loewenstein-Jensen care conine printre altele ou, cartof,
asparagin, glicerin, sruri minerale, verde de malachit.
Coloniile apar n interval de 15-30 de zile i sunt de
tip R: rugoase, cu suprafaa zbrcit, uscate, conopidiforme
asemnate cu firimiturile de pine. Coloniile pot fi
pigmentate crem-bej.
Pe mediul lichid Mycobacterium tuberculosis crete
sub forma unei membrane groase, cu multe pliuri, care se
ridic pe peretele flaconului de cultur.
Astfel de cretere pe medii de cultur o numim
cretere eugonic (abundent, optim).
Este o bacterie strict aerob. Pe baza caracterelor
biochimice pe care le prezint Mycobacterium tuberculosis
poate fi identificat n cadrul genului:
428
- produce acid nicotinic sau niacin
- produce nitrat-reductaz, catalaz, ureaz
- este sensibil fa de pirazinamid
- este rezistent fa de hidrazida acidului tiophen-2-
carboxilic
Este sensibil la cldur, la lumina solar, la radiaiile
UV i X, la aciunea alcoolului de 70.
Rezist la frig, desicaie, antiseptice, dezinfectante i
detergeni. n mediul extern, n produse patologice uscate, la
adpost de lumina solar supravieuiete de la cteva luni la
un an.
Este o bacterie care dezvolt rezisten fa de
tuberculostatice prin mutaii.
Structur antigenic
Constituenii peretelui celular induc apariia unui
rspuns imun de tip celular i a unei hipersensibiliti de tip
IV. Mycobacterium tuberculosis prezint la nivelul peretelui
celular urmtoarele structuri antigenice:
- tuberculolipidele reprezentate de acizii micolici,
ceruri i alcooli superiori. n peretele tulpinilor patogene se
gsete un sulfo-lipid care induce dezvoltarea pe cultur sub
form de cordoane: cord-factor;
- tuberculoproteinele induc sensibilizare de tip
anafilactic iar n asociere cu tuberculolipide induc rspuns
imun predominant celular.
- polizaharidele induc formarea de anticorpi
circulani.
429
Rspuns imun
Imunitatea este indus doar de bacteriile vii, nu este
niciodat total ci constituie o stare de premuniie adic o
stare de rezisten fa de o nou infecie. Imunitatea n
tuberculoz este mediat celular i dispare dup vindecarea
microbiologic iar anticorpii decelabili nu au rol protector.
Starea de sensibilizare fa de antigenele
Mycobacterium tuberculosis, numit alergie tuberculinic
este evideniat prin intradermoreacia la tuberculin,
folosit n scop de diagnostic.
Mycobacterium tuberculosis nu produce toxine.
Este patogen prin capacitatea sa de a se multiplica n
organismul gazd. Distrugerea bacteriei se soldeaz cu
eliberarea de constitueni antigenici care induc o reacie
imunitar de hipersensibilitate ce st la baza transformrii
cazeoase. Cord-factorul prezent pe suprafaa extern a
bacteriei inhib migrarea polimorfonuclearelor i induce
formarea granulomului.
Boala cauzat de Mycobacterium tuberculosis se
numete tuberculoz i se manifest cel mai frecvent sub
form de:
- tuberculoz pulmonar
primoinfecie latent
primoinfecie manifest
430
forma cavitar comun
pleurezie
forme mediastinale
forme miliare
- tuberculoz extrapulmonar, care este rar i are
localizri meningiene, renale, genitale, osoase, articulare,
ganglionare, digestive
Este important din punct de vedere medical s se
fac distincie ntre:
- infecia tuberculoas: demonstrat prin virajul
spontan al reaciei la tuberculin;
- boala tuberculoas: infecia cu manifestri
patologice clinice sau radiologice, pulmonare sau
extrapulmonare.
Bolnavul cu tuberculoz pulmonar, elimin bacilii
tuberculoi prin sput i prin picturile Pflgger. Aerosolii
astfel contaminai cu Mycobacterium tuberculosis sunt
inhalai, ajung n alveole unde bacilul este fagocitat de
macrofage. O parte din bacili rmn pe loc alt parte este
vehiculat pe cale limfatic spre ganglionii loco-regionali.
Mycobacterium tuberculosis se multiplic, determin
rspunsul imun care st la baza formrii leziunii
caracteristice numit tubercul. Tuberculul se cazeific:
esutul n care s-au dezvoltat bacilii sufer o necroz solid
cu apariia de cazeum. Tuberculul cazeos se ramolete, se
formeaz caverna pulmonar care se nconjoar de un strat
fibros. Din acest moment substanele antibacteriene vor
ajunge greu n focarul infecios. Diseminarea pe cale
431
hematogen este responsabil de instalarea localizrilor
extrapulmonare.
Diagnosticul de laborator al tuberculozei urmrete
evidenierea, izolarea i identificarea Mycobacterium
tuberculosis
Probele trebuie recoltate n mod repetat i nainte de
nceperea tratamentului antibacterian. n tuberculoza
pulmonar se recolteaz sput eliminat dup un puseu de
tuse sau la copii recoltat prin spltur gastric. Se pot
recolta secreii bronice n cursul bronhoscopiei, lichid de
spltur bronic.
n tuberculoza extrapulmonar produsele recoltate
depind de localizarea infeciei: lichid cefalo-rahidian, urin,
secreii vaginale, lichid de puncie etc.
Pentru examenul microscopic frotiul efectuat din
produsul patologic se coloreaz cu metoda Ziehl-Neelsen i
se examineaz cu obiectivul de imersie. Pe fondul albastru
al preparatului, Mycobacterium tuberculosis apare ca bacil
fin, uor ncurbat, colorat uniform sau neuniform.
Cultivarea se face in vitro pe mediul Loewenstein-
Jensen sau in vivo prin inocularea cobaiului.
Identificarea are la baz caracterele de cultur,
caracterele morfotinctoriale, apariia de cordoane pe frotiul
din cultur, caracterele biochimice.
Avnd n vedere creterea lent a bacteriei,
antibiograma se efectueaz n paralel cu izolarea pentru a
ctiga timp. Pentru c la un bolnav, n populaia de
432
Mycobacterium tuberculosis infectant, pot exista tulpini
mutante rezistente fa de tuberculostatice, tulpini care pot
cauza eecul tratamentului, este necesar depistarea
acestora.
n ultimii ani au fost dezvoltate metode rapide de
diagnostic al tuberculozei:
- Sisteme bifazice de izolare i identificare care
detecteaz Mycobacterium tuberculosis n 20 de zile.
- Sisteme respirometrice care constau n detectarea
radiometric sau fotometric a CO
2
eliminat n metabolismul
bacterian evideniind creterea bacterian n 15 zile.
- Metode chimice, cromatografice de analiz a
acizilor micolici din peretele bacterian permit identificarea de
specie.
- Reacii de tip PCR aplicabile direct produsului
patologic permit un diagnostic n cteva ore i au o mare
sensibilitate.
- Metode de hibridare a ADN-ului i ARN-ului
bacterian cu sonde marcate sau detectarea acidului
tuberculo-stearic prin cromatografie gazoas i
spectrometrie de mas sunt metode rapide de identificare a
tulpinii de Mycobacterium tuberculosis.
Diagnosticul imunologic presupune detectarea strii
de sensibilizare fa de proteinele bacilului tuberculos prin
intradermoreacii. Starea de alergie tuberculinic este
prezent la persoanele care au venit n contact cu
Mycobacterium tuberculosis prin boal sau vaccinare.
Serodiagnosticul nu se practic fiind o metod lipsit
de specificitate i sensibilitate.
433
TRATAMENT
Tratamentul tuberculozei presupune administratrea
de antibiotice antituberculoase: rifampicina, izoniazida,
pirazinamida, etambutolul etc. Pentru a evita selectarea de
mutante rezistente se impune efectuarea tratamentului cu
asocieri de substane antibacteriene. Bolnavul va fi
monitorizat clinic, radiologic i bacteriologic att pe durata
spitalizrii ct i dup externare.
Este necesar de asemenea chimiprofilaxia pentru
contacii pacientului diagnosticat cu tuberculoz.
Sursa de infecie este exclusiv uman: omul bolnav
cu leziuni deschise iar transmiterea este exclusiv interuman
pe cale aerogen, mai rar prin contact direct cu leziuni
deschise.
Receptivitatea este general risc mare avnd
extremele de vrst, boli asociate, condiii precare de via,
boli imunodeprimante.
Pandemia de infecie cu HIV a favorizat
recrudescena tuberculozei. Dac dup primo-infecie un
procent de 3-5% din pacieni dezvolt n cursul vieii boala
tuberculoas, la pacienii HIV pozitivi acest procent se ridic
la 30%. Localizarea bolii este mixt (pulmonar i
extrapulmonar) i are evoluie sever la pacienii infectai
HIV.
434
Profilaxia nespecific a bolii const n depistarea
precoce a surselor de infecie, izolarea lor, tratarea, educaia
sanitar a populaiei.
Profilaxia specific este realizat prin vaccinarea
BCG care este obligatorie la noi n ar. Vaccinul conine o
tulpin de Mycobacterium bovis care, dup ce a fost
subcultivat de 230 de ori de Calmette i Guerin pe mediul
cu bil i cartof, i-a pierdut capacitatea patogen rmnnd
imunogen. Vaccinul BCG (bacille Calmette-Guerin) se
utilizeaz n profilaxia tuberculozei din 1921.
Tulpina vaccinal de Mycobacterium bovis crete pe
mediul Loewenstein-Jensen n 2-4 sptmni formnd
colonii rugoase, margini netede. Nu produce niacin, nitrat-
reductaz, este rezistent la pirazinamid i la cicloserin.
Este catalaz pozitiv i sensibil la hidrazida acidului
tiophen-2-carboxilic
MYCOBACTERIUM BOVIS, MYCOBACTERIUM
AFRICANUM
Caractere de cultur
Mycobacterium bovis cultiv pe mediul Loewenstein-
Jensen. Crete lent sau foarte lent, srac (disgonic) sub
form de colonii S, mici, umede, nepigmentate.
Mycobacterium africanum are caractere intermediare
ntre Mycobacterium tuberculosis i Mycobacterium bovis.
Crete sub form de colonii plate, rugoase.
435
Mycobacterium bovis este agentul cauzal al
tuberculozei bovine la care induce mamita tuberculoas sau
tuberculoza pulmonar. Omul se contamineaz fie prin
consumul laptelui de vac nefiert fie prin inhalarea de
aerosoli eliminai de vitele cu afectare pulmonar.
Mycobacterium africanum este ntlnit n Africa de
Vest i Central.
Ambele specii induc la om tuberculoza pulmonar
care nu se deosebete din punct de vedere clinic de cea
cauzat de Mycobacterium tuberculosis
MYCOBACTERII ATIPICE
DEFINIIE, NCADRARE
Sunt mycobacterii prezente n mediul nconjurtor i
n microbiota animalelor, oportuniste pentru organismul
uman bolile cauzate fiind numite micobacterioze.
n raport cu caracterele de cultivare micobacteriile
atipice se mpart n patru grupe:
Grupul I fotocromogen, produce pigment dup
expunere la lumin:
Mycobacterium kansasii
Mycobacterium marinum
Grupul II scotocromogen, produce pigment dup
expunere la lumin dar i cnd este incubat la ntuneric:
436
Mycobacterium scrofulaceum
Mycobacterium gordonae
Grupul III noncromogen nu produce pigment:
Mycobacterium xenopi
Mycobacterium ulcerans
Mycobacterium avium-intracellulare
Mycobacterium malmoense
Grupul IV cu cretere rapid, sub 7 zile de incubaie:
Mycobacterium fortuitum
Mycobacterium chelonae
Habitat
Mycobacterium avium complex alctuit din dou
specii (M.avium i M.intracellulare) a fost izolat din apa
potabil, din reeaua de ap, din pete crud i brnzeturi.
Mycobacterium abscessus i Mycobacterium
chelonae sunt prezente n apa de suprafa, n apa de
canal, n gunoiul de grajd.
Mycobacterium gordonae este o micobacterie
ubicuitar prezent n sol, ap, lapte nepasteurizat. Este
nepatogen pentru om fiind izolat de pe mucoasele umane,
din urin sau lichid gastric.
Mycobacterium kansasii a fost izolat mai puin din
mediul nconjurtor fa de celelalte micobacterii atipice. A
fost izolat din reeaua de alimetare cu ap de unde, prin
aspirare sau inoculare, ptrunde n organismul uman.
Mycobacterium marinum se gsete n apele dulci i
srate infectnd persoanele care noat prezentnd
traumatisme cutanate.
437
Sunt rezistente fa de substanele antituberculoase.
Este necesar poli-chimioterapia pentru a evita selectarea
mutantelor rezistente
Sunt responsabile de afeciuni cu diferite localizri n
raport cu specia infectant:
Mycobacterium kansasii, avnd ca rezervor apa i
vitele induce afeciuni respiratorii;
Mycobacterium marinum, prezent n ap i la peti,
cauzeaz la om infecii cutanate ulcerative, noduli i abcese
subcutanate;
Mycobacterium xenopi avnd ca habitat apa i
psrile, afecteaz pacieni cu pneumopatii preexistente
cauznd afeciuni respiratorii similare tuberculozei;
Mycobacterium scrofulaceum, izolat din sol i din ap,
este implicat n infecii ganglionare cauznd limfadenite
cervicale la copii;
Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae
sunt ageni etiologici ai infeciilor cutanate, abceselor
subcutanate, mai rar a unor infecii diseminate.
Ambele specii au fost implicate n infecii nosocomiale
ale plgilor chirurgicale dup chirurgie cardio-toracic sau
dup mamoplastii sursa de infecie fiind apa de robinet sau
violetul de genian utilizat pentru marcarea tegumentului n
chirurgia plastic.
Alte infecii nosocomiale cauzate de cele dou specii
de Mycobacterium au aprut dup implantarea unor
438
dispozitive medicale, dup utilizarea endoscoapelor sau
dup injecii.
Mycobacterium ulcerans izolat la om este implicat n
ulceraii dermo-necrotice.
Mycobacterium avium-intracellulare are ca rezervor
solul, apa, psrile, porcii i vitele. Induce la om infecii
diseminate, n special la pacieni cu SIDA. La gazda
imunocompetent poate cauza infecii pulmonare,
ganglionare, osteo-articulare;
Micobacteriile atipice afecteaz n special pacienii cu
SIDA n stadii avansate.
Are la baz evidenierea bacteriei pe frotiu i prin
cultur i identificarea pe baza morfologiei, acido-alcoolo-
rezistenei, aspectelor pe cultur i caracterelor biochimice.
Identificarea rapid utiliznd sonde genetice este
disponibil pentru Mycobacterium gordonae i
Mycobacterium avium-intracellulare.
Rezultatele testelor de laborator trebuie interpretate
cu grij, n contextul clinic pentru a diferenia infecia de o
simpl contaminare.
439
Bacterii fr perete celular
GENUL MYCOPLASMA I GENUL
UREAPLASMA
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Mycoplasma i genul Ureaplasma fac parte din
familia Mycoplasmataceae. Cuprind celule procariote fr
perete bacterian, rspndite n natur, izolate de la animale,
insecte i de pe plante.
Majoritatea speciilor izolate de la om sunt comensale
sau ocazional patogene.
Diferena ntre cele dou genuri const n sursa de
energie utilizat: Mycoplasma utilizeaz glucoza n timp ce
Ureaplasma utilizeaz ureea.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Din microbiota oral au fost izolate Mycoplasma orale
i Mycoplasma salivarium. Ca patogen este prezent n
arborele respirator Mycoplasma pneumoniae.
La nivelul cilor genitale sunt izolate Ureaplasma
urealyticum i Mycoplasma genitalium, hominis i
fermentans.
440
Sunt bacterii foarte mici, cu dimensiuni de 300 nm
motiv pentru care nu pot fi evideniate la microscopul optic.
Nu au perete bacterian, citoplasma conine genomul i
ribozomii iar membrana citoplasmatic trilaminat este
bogat n lipide, glucide, glicolipide i proteine. Lipsa
peretelui bacterian le confer o foarte mare plasticitate i
polimorfism. Apar ca forme filamentoase, bacilare, cocoide.
Caractere de cultur
Cultivarea este dificil necesitnd medii bogate n
colesterol, extract de levur, precursori pentru sinteza de
acizi nucleici. Crete lent, n atmosfer microaerofil
coloniile apar n cteva zile, sunt foarte mici, vizibile cu lupa.
Coloniile au aspect de ou prjit.
Mycoplasma hominis este facultativ anaerob, crete
pe medii speciale cu arginin, n 1-4 zile n timp ce
Ureaplasma urealyticum crete pe medii cu uree. Coloniile
ambelor specii sunt minuscule cu aspect de ou prjit.
Caracterele biochimice utile n identificarea
germenilor din genul Mycoplasma i Ureaplasma sunt:
fermentarea glucozei, hidroliza ureei i argininei.
Sunt germeni sensibili n mediul extern la variaiile de
pH, temperatur i presiune osmotic, fa de aciunea
agenilor tensioactivi.
Sunt rezistente fa de beta-lactamine.
441
Structur antigenic
Mycoplasmele posed antigene specifice de grup i
specie. Mycoplasma pneumoniae posed urmtoarele
antigene:
- antigene proteice din care proteiena P1 cu rol de
adezin este cea mai important;
- antigenul glicolipidic folosit n reacia de fixare a
complementului
- determinani antigenici comuni cu structuri ale
organismului uman: muchi, creier, plmni, limfocite,
hematii.
Rspuns imun
Imunitatea este asigurat de IgA secretorii, este
tranzitorie, reinfeciile sunt posibile.
Mycoplasma pneumoniae este patogen prin
virulen asigurat de proteina P1 care o leag de celula
epitelial care n final este distrus. Un alt factor de virulen
este inhibitorul catalazei produs de Mycoplasma
pneumoniae. Acesta mpiedic descompunerea peroxidului
de hidrogen care se formeaz n cursul metabolismului
bacterian i celular. Acumularea peroxidului duce la
distrugerea celulei epiteliale.
Mycoplasma pneumoniae este responsabil de
pneumonia atipic (Eaton) care poate s apar la orice
442
vrst dar afecteaz cu precdere copilul i adultul tnr.
Dup o incubaie lung (15-20 zile) apar simptomele ce
constau din febr, cefalee, mialgie, rahialgie, tuse seac,
persistent. Convalescena este lung. Sunt posibile
complicaii i localizri extrapulmonare: pleurezie, sinusit,
miocardit, pericardit, infecii genitale.
Mycoplasmele i ureaplasmele genitale sunt adesea
comensale. Pot cauza unele afeciuni:
- la brbat: uretrite non-gonococice mai rar
prostatite sau epididimite;
- la femeie: vaginite, cervicite, salpingite, infecii
urinare i pelviene;
- la nou-nscut contaminat n cursul naterii: infecie
neonatal pulmonar cronic, meningit
Pentru c este un patogen extracelular dar are o
mare capacitate de aderare la suprafaa celulelor produsele
patologice recoltate vor conine celule recoltate prin periaj
endobronic, lavaj broho-alveolar, grataj al mucoaselor etc.
n produs patologic se pot cuta antigenele
bacteriene prin tehnici imunologice: imunofluorescen
direct, imunoprecipitare, reacii imunoenzimatice.
Cultivarea este dificil, necesit timp (5-21 zile), medii
speciale i protocoale riguroase. Identificarea se face pe
baza morfologiei coloniilor i a proprietilor biochimice i de
metabolism.
Diagnosticul serologic este esenial n infeciile
cauzate de Mycoplasma pneumoniae. Se detecteaz
443
anticorpii specifici prin imunofluorescen, ELISA sau
imunoblot. Prezena IgM specifice sau creterea titrului de
anticorpi n seruri pereche recoltate la 15 zile interval sunt
martorii unei infecii recente.
n infeciile cauzate de micoplasmele i ureaplasmele
genitale diagnosticul este exclusiv bacteriologic i
presupune izolarea pe medii. Rezultatele trebuie interpretate
atent pentru a stabili corect semnificaia clinic a izolatelor.
TRATAMENT
n tratamentul infeciilor cauzate de Mycoplasma
pneumoniae sunt utile macrolidele, tetraciclinele,
fluorochinolonele de ultim generaie.
Ureaplasma urealyticum este rezistent fa de
tetracicline, tratamentul eficient este cel cu eritromicin.
Mycoplasma hominis este rezistent fa de
eritromicin i uneori fa de tetracicline deci se trateaz cu
clindamicin i fluorochinolone
Mycoplasma pneumoniae este implicat n infecii
endemice cu sezonalitate de toamn-iarn mai afectai fiind
copiii i adolescenii. Msurile de profilaxie sunt
impracticabile.
Infeciile cu Mycoplasma genitalium, Mycoplasma
hominis i Ureaplasma urealyticum se transmit prin contact
sexual profilaxia lor fiind cea a bolilor cu transmitere
sexual.
444
Bacterii intracelulare
GENUL CHLAMYDI A
DEFINIIE, NCADRARE
n Ordinul Chlamydiales, familia Chlamydiaceae sunt
incluse 2 genuri (Chlamydia i Chlamydophyla) cu patru
specii din care 3 sunt patogene pentru om: Chlamydia
trachomatis, Chlamydophyla psittaci, Chlamydophyla
pneumoniae divizate n biovaruri i serovaruri care
determin afeciuni specifice.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Chlamydia trachomatis are ca gazde omul, oarecele
i porcul. Chlamydophila pneumoniae are ca gazde naturale
omul i caii. Chlamydophyla psittaci este gzduit de:
- psrile slbatice: pescrui, egrete etc;
- psri domestice: curcan, ra, gin;
- psri de agrement: papagal, canar;
- mamifere: bovine, ovine, pisici.
Bacterii mici, 0,2 m, cocoide, parazii intracelulari
obligatorii cu perete rigid, multilaminat, asemntor ca
structur cu cel al bacteriilor Gram negative.
445
n interiorul celulelor incluzia este nconjurat de o
matrice bogat n glicogen. Din acest motiv, incluziile
chlamydiene pot fi evideniate pe frotiu prin colorare cu iod
(Lugol). Incluziile sunt situate intracitoplsmatic, perinuclear i
au form de semilun.
Coloraia Giemsa, mai frecvent utilizat permite
diferenierea incluziilor tinere alctuite din corpi reticulai
care se coloreaz n albastru i a incluziilor mature n care
predomin corpii elementari care se coloreaz n rou.
Caractere de cultur
Cultivarea Chlamydiilor se face pe oul embrionat de
gin care se inoculeaz n sacul vitelin, pe culturi de celule,
pe culturi de organ. Creterea bacteriei este evideniat pe
frotiu prin apariia incluziilor intracitoplasmatice.
Corpusculii elementari rmn infecioi perioade lungi
chiar i n condiii de uscciune. Sunt inactivai de eter,
sruri cuaternare de amoniu, fenol, cldur umed.
Sunt sensibile fa de rifampicin, cicline, macrolide,
fluorochinolone iar Chlamydia trachomatis este sensibil n
plus fa de sulfamide.
Structur antigenic
Peretele bacterian conine urmtoarele structuri
antigenice:
- antigenul specific de gen: de natur
lipopolizaharidic, termostabil, fixator de complement. Este
comun celor 3 specii i este prezent n toate stadiile de
446
dezvoltare. Poate fi extras din peretele bacterian i este
utilizat n serodiagnostic;
- antigenul cu specificitate de specie: de natur
proteic, termolabil, se numete protein major a
membranei externe (PMME). Este prezent n toate stadiile
de dezvoltare dar este specific fiecrei specii de
Chlamydia.
- Antigene cu specificitate de tip: de natur proteic,
permit clasificare serovarurilor n cadrul speciei. Chlamydia
trachomatis este subdivizat n 16 serovaruri,
Chlamydophila psittaci n 13 i Chlamydophila pneumoniae
ntr-un biovar.
Rspuns imun
Rspunsul imun const n sinteza de anticorpi IgM,
IgG i IgA fa de antigene cu specificitate de gen, specie i
tip care ns nu au putere protectoare.
Sunt patogene prin:
- proteinele hsps = heat shock protein din nveliul
chlamydian, care asigur ptrunderea bacteriei n celula
gazd;
- lipoproteina MIP = macrophage infectivity
potentiator protein cu rol n virulena bacteriei.
447
Ciclul de dezvoltare al speciilor de Chlamydia se
desfoar n celula gazd, n interiorul unei vacuole
provenit din invaginarea membranei celulare.
Chlamydia ptrunde n celul prin fagocitoz sub
form de corpi elementari cu diametrul de 0,2 m. Corpii
elementari reprezint forma extracelular infecioas a
chlamydiilor.
Dup aderarea de receptorii celulari specifici,
corpusculii elementari sunt fagocitai ntr-o vacuol n
interiorul creia se transform n corpi intermediari, apoi n
corpi reticulai cu dimensiuni de 0,8-1 m. Corpii reticulai
reprezint forma vegetativ neinfecioas a chlamydiilor.
Se multiplic prin diviziune binar alctuind o
microcolonie sau incluzie n interiorul vacuolei de fagocitoz
care va crete ca dimensiuni transformndu-se ntr-o mare
incluzie bazofil. Dup 4-5 diviziuni, corpii reticulari sufer o
maturare devenind corpi intermediari apoi, din nou, corpi
elementari.
Ciclul ia sfrit prin eliberarea noilor corpi elementari
n urma lizrii celulei gazd dup un interval de 48-72 de ore
de la infectarea acesteia. Noii corpusculi elementari
infecioi eliberai vor contamina alt celul.
Corpii elementari sunt forme virulente dar odat intrai
n celul infeciozitatea lor scade devenind nul pentru corpii
reticulai.
Chlamydia trachomatis este un patogen exclusiv
uman cauznd:
448
- trahomul, o infecie conjunctival care are ca
etiologie serovarurile (serotipurile) A, B, Ba, C;
- boli cu transmitere sexual cauzate de 8 serotipuri
notate de la D la K, implicate n:
infecii cu localizare joas: uretrite
nespecifice i epididimite la brbat,
cervicite i uretrite la femeie;
infecii cu localizare nalt: prostatite,
salpingite acute sau cronice, sterilitate
tubar;
localizri extragenitale: conjunctivite
foliculare, conjunctivit cu incluzii,
pneumonie, rinit sau otit la nou-nscutul
contaminat la natere.
- Limfogranulomatoza inghinal venerian (boala
Nicolas-Favre) cauzat de serotipurile L1, L2, L2a, L3. Este
o boal cu transmitere sexual, cu incubaie de 10-15 zile.
Pe gland, n vagin sau anus apare un ancru nsoit de
poliadenopatie inghinal care fistulizeaz.
Chlamydophila psittaci a fost izolat de la psri,
bovine, ovine omul fiind doar o gazd ocazional, infectat
accidental n special cu tulpini aviare. Cauzeaz psitacoza la
papagal, canar i la om. Boala cauzat de Chlamydophila
psittaci la psrile slbatice i la psrile de curte se
numete ornitoz. Psitacoza uman se manifest ca o
brohopneumonie. Infecia gravidei cu tulpini ovine duce la
avort.
Chlamydophila pneumoniae este un patogen strict
uman care poate cauza infecii la orice vrst evoluia fiind
449
mai grav la pacientul adult sau btrn. Rezervorul de
infecie este uman, transmiterea aerogen. Pot fi afectate
succesiv sau izolat toate segmentele aparatului respirator:
sinus, faringe, laringe (rgueal), bronhii, parenchim
pulmonar (pneumonie atipic). n prezent se deruleaz studii
referitoare la posibila implicare a Chlamydophyla
pneumoniae n etiologia ateromatozei ntruct s-au izolat
gene i antigene ale bacteriei n plcile de aterom.
Chlamydia trachomatis
Pentru c bacteria se gsete intracelular este
necesar ca prelevatul destinat diagnosticului de laborator s
fie recoltat prin raclajul blnd al mucoaselor pentru a recolta
celule. Se examineaz tamponul endouretral, din endocolul
uterin, raclat conjunctival. De la nou nscut se recolteaz
secreia nasofaringian iar de la cazurile de
linfogranulomatoz venerian se examineaz aspiratul
ganglionar i puroiul din fistul.
Pe frotiul colorat Giemsa sau cu iod se pot evidenia
incluzii citoplasmice, ntr-o matrice albastr, care
deformeaz nucleul. Se pot aplica tehnici de
imunofluorescen direct care utilizeaz anticorpi
monoclonali anti-Chlamydia trachomatis, marcai, pentru
evidenierea corpusculilor elementari.
Izolarea se poate face pe culturi celulare Mac Coy
sau HeLa.
Cele mai sensibile metode de diagnostic sunt cele de
biologie molecular: hibridizare ADN/ARN, PCR.
450
Diagnosticul serologic const n evidenierea
anticorpilor formai fa de antigenele cu specificitate de gen,
specie i tip prin reacii fixare a complementului,
imunofluorescen, ELISA, Western blot. Prezena
anticorpilor de tip IgM sau seroconversia este semn de
infecie recent. n infeciile genitale se caut anticorpi de tip
IgA a cror prezen denot o infecie nalt, activ.
Chlamydophila psittaci
Pentru diagnosticul psitacozei/ornitozei folosim sput,
tampon nasofaringian, snge, esut pulmonar examinate prin
PCR.
n infecia uman cauzat de Chlamydophila psittaci
se determin prezena anticorpilor cu reacia de fixare a
complementului n care se folosete antigenul specific de
grup sau cu reacia de imunofluorescen indirect.
Chlamydophila pneumoniae
Se examineaz tamponul faringian prin frotiu colorat
imunofluorescent.
Se poate cultiva pe oul de gin embrionat sau pe
culturi de celule efectul citopatogen constnd n apariia de
mici incluzii intracelulare, rotunde, caracteristice.
Serodiagnosticul presupune evidenierea anticorpilor
cu ajutorul reaciilor de imunofluorescen indirect sau
ELISA. Seroconversia apare la 3 sptmni de la debutul
bolii.
TRATAMENT
Tratamentul antibiotic al infeciilor chlamydiene este
prelungit i trebuie fcut cu antibiotice care au o bun
451
penetrare celular ntruct formele intracelulare sunt
deosebit de rezistente.
n infeciile genitale este util tratamentul cu
azitromicin n monodoz sau cu o ciclin timp de cel puin 5
zile, tratnd ambii parteneri.
n conjunctivita cu incluzii se poate administra
rifampicin iar n infeciile oculare tetraciclin n aplicaii
locale i pe cale general. Tratamentul trahomului se face
pe durata a 4-8 sptmni.
Trahomul este endemic n Asia, Africa, bazinul
Mediteranei. Transmiterea se realizeaz cu mna, prosopul,
batista contaminate, mai afectai fiind copiii. Celelalte infecii
cauzate de Chlamydia trachomatis au ca rezervor pacienii
cu infecie/leziuni genitale calea de transmitere fiind cea
sexual.
Chlamydophyla pneumoniae rezervorul de infecie
este uman, transmiterea aerogen, receptivitatea general.
Pentru Chlamydophyla psittaci rezervorul de infecie
este reprezentat de psri care elimin bacteria prin
materiile fecale. Omul se contamineaz aerogen prin
inhalarea pulberilor rezultate prin uscarea dejectelor de
pasre. Transmiterea interuman este rar.
Chlamydophila pneumoniae se transmite interuman
pe cale respiratorie.
Profilaxia infeciilor cauzate de Chlamydia
trachomatis presupune educaia sanitar, sexual, moral,
controlul medical periodic.
452
Bibliografie selectiv
1. Ali A., El-Solh, Mifue Okada, Celestino Pietrantoni, Alan Aquilina,
Eileen Berbary: Procoagulant and fibrinolytic activity in ventilator-
associated pneumonia: impact of inadequate antimicrobial therapy,
Intensive Care Med, 2004, 30:19141920
2. Amsden GW: Tables of antimicrobial agent pharmacology. n:
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds) Mandell, Douglas, and Bennetts
principles and practice of infectious diseases. Churchill Livingstone,
Philadelphia, PA, 2000, 578579
3. Andrzej Piekarowicz, Daniel C. Stein: Biochemical Properties of
Neisseria gonorrhoeae LgtE, Journal of Bacteriology, 2002, 184 (23),
6410-6416
4. Appleman MD, Belzberg H, Citron DM, Heseltine PN, Yellin AE,
Murray J, Berne TV: In vitro activities of nontraditional antimicrobials
against multiresistant Acinetobacter baumannii strains isolated in an
intensive care unit outbreak, Antimicrobial Agents and Chemotherapy,
2000, 44:10351040
5. Barnes PF, Barrows SA: Tuberculosis in the 1990s, Ann Intern Med,
1993; 119: 400-410
6. Bass JB Jr, Farer LS, Hopewell PC: Treatment of tuberculosis and
tuberculosis infection in adults and children. American Thoracic Society
and The Centers for Disease Control and Prevention, Am J Respir Crit
Care Med, 1994, 149 (5): 1359-74
7. Beezhold DW, Slaughter S, Hayden MK, et al: Skin colonization with
vancomycin-resistant enterococci among hospitalized patients with
bacteremia, Clin Infect Dis, 1997; 24(4): 704-6
8. Bell Edward A: Quinupristin/dalfopristin: An interesting new antibiotics
period, Infect Dis Child, 2000; 13(3): 53.
9. Berlau J., H. Aucken, H. Malnick, T. Pitt: Distribution of Acinetobacter
Species on Skin of Healthy Humans, Eur J Clin Microbiol Infect Dis,
1999, 18 :179183
10. Bisno AL, Dismukes WE, Durack DT, et al: Antimicrobial treatment of
infective endocarditis due to viridans streptococci, enterococci, and
staphylococci. JAMA 1989; 261(10): 1471-7
11. Blaser MJ: Campylobacter fetus--emerging infection and model
system for bacterial pathogenesis at mucosal surfaces, Clin Infect Dis,
1998, 27 (2): 256-8.
12. Bonadio WA: Group D streptococcal bacteremia in children. A review
of 72 cases in 12 years, Clin Pediatr (Phila), 1993, 32(1): 20-4.
13. Bootsma HJ, van Dijk H, Vauterin P: Genesis of BRO beta-
lactamase-producing Moraxella catarrhalis: evidence for transformation-
mediated horizontal transfer, Mol Microbiol, 2000, 36(1): 93-104
14. Boyce JM, Opal SM, Chow JW, et al: Outbreak of multidrug-resistant
Enterococcus faecium with transferable vanB class vancomycin
resistance, J Clin Microbiol 1994, 32(5): 1148-53.
453
15. Bradley SJ, Wilson AL, Allen MC, et al: The control of hyperendemic
glycopeptide-resistant Enterococcus spp. on a haematology unit by
changing antibiotic usage, J Antimicrob Chemother, 1999, 43(2): 261-6.
16. Brown TJ, Yen-Moore A, Tyring SK: An overview of sexually
transmitted diseases. Part I, J Am Acad Dermatol, 1999, 41 (4): 511-32
17. Buiuc D., Negu M.: Tratat de Microbiologie clinic, Editura Medical,
Bucureti, 1999
18. Buiuc D: Microbiologie Medical: ghid pentru studiul i practica
medicinei, Editura Gr.T.Popa, Iai, 2003
19. Calil R, Marba STM, von Nowakonski A, Tresoldi AT.: Reduction in
colonization and nosocomial infection by multiresistant bacteria in a
neonatal unit after institution of educational measures and restriction in
the use of cephalosporins, Am J Infect Control 2001; 29:133-8.
20. Carlson P, Korpela J, Walder M, Nyman M: Antimicrobial
susceptibilities and biotypes of Arcanobacterium haemolyticum blood
isolates. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious
Diseases, 1999, 18 :915917
21. Carlson P, Renkonen OV, Kontiainen S: Arcanobacterium
haemolyticum and streptococcal pharyngitis, Scandinavian Journal of
Infectious Diseases, 1994, 26: 283287
22. Carlson P., J. Korpela, M. Walder, M. Nyman: Antimicrobial
Susceptibilities and Biotypes of Arcanobacterium haemolyticum Blood
Isolates, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1999, 18 :915917
23. Carmeli Y, Samore MH, Huskins C: The association between
antecedent vancomycin treatment and hospital- acquired vancomycin-
resistant enterococci: a meta-analysis, Arch Intern Med, 1999, 159(20):
2461-8.
24. Chang W.N., C.H. Lu, C.R. Huang, Y.C. Chuang: Community-
Acquired Acinetobacter Meningitis in Adults, Infection, 2000; 28 (6): 395-
397
25. Chang W.N., C.H. Lu, C.R. Huang, Y.C. Chuang: Mixed Infection in
Adult Bacterial Meningitis, Infection, 2000; 28 (1):812
26. Chaudhry SI, Greenspan JS: Actinomycosis in HIV infection: a review
of a rare complication, Int J STD AIDS, 2000, 11(6): 349-55
27. Chicin Gratiana, Nicoar Emilia, Roca Adriana: Ghid de profilaxie i
combatere a bolilor infecioase pentru medicii de familie. Ed. Eurobit,
Timioara, 2000, ISBN 973-3441-81-X.
28. Chouabe S, Perdu D, Deslee G, et al: Endobronchial actinomycosis
associated with foreign body: four cases and a review of the literature,
Chest, 2002, 121(6): 2069-72
29. Chow JW, Kuritza A, Shlaes DM, et al: Clonal spread of vancomycin-
resistant Enterococcus faecium between patients in three hospitals in
two states, J Clin Microbiol, 1993, 31(6): 1609-11.
30. Christie C, Hammond J, Reising S, Evans-Patterson J: Clinical and
molecular epidemiology of enterococcal bacteremia in a pediatric
teaching hospital, J Pediatr, 1994, 125 (3): 392-9.
31. Cieslak TJ, Eitzen EM Jr: Clinical and epidemiologic principles of
anthrax, Emerg Infect Dis, 1999; 5 (4): 552-5
32. Coker Pamala R., Kimothy L. Smith, Martin E. Hugh-Jones:
Antimicrobial Susceptibilities of Diverse Bacillus anthracis Isolates,
Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2002, 46 (12): 3843-3845
454
33. Cookson BD.: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the
community: new battlefronts, or are the battles lost?, Infect Control Hosp
Epidemiol, 2000; 21: 398-403.
34. Cooper GS, Shlaes DM, Jacobs MR: The role of Enterococcus in
intraabdominal infections: case control analysis, Infect Dis Clin Practice,
1993; 2: 332-9.
35. Couture-Tosi Evelyne, Herv Delacroix, Tm Mignot, Stphane
Mesnage, Mohamed Chami, Agns Fouet, Gervaise Mosser: Structural
Analysis and Evidence for Dynamic Emergence of Bacillus anthracis S-
Layer Networks, Journal of Bacteriology, 2002, 184 (23), 6448-6456
36. Coyle MB, Lipsky BA: Coryneform bacteria in infectious diseases:
clinical and laboratory aspects, Clinical Microbiology Reviews, 1990; 3
(3): 227-46
37. Cunha BA: Antibiotic Essentials. Antibiotic Essentials. Physicians
Press, Birmingham, Michigan 2002.
38. Cunha BA: Bioterrorism anthrax: A clinical perspective (Part II). Infect
Dis Pract, 2002; 26: 81-85.
39. Cunha BA: Zoonotic anthrax: A clinical perspective (Part I). Infect Dis
Pract 2001; 25: 69-76.
40. Cunha CB: Anthrax: Ancient Plague, Persistent Problem. Infect Dis
Pract 1999; 23(4): 35-9.
41. Czelusta A, Yen-Moore A, Van der Straten M: An overview of
sexually transmitted diseases. Part III. Sexually transmitted diseases in
HIV-infected patients, J Am Acad Dermatol, 2000, 43 (3): 409-32; quiz
433-6
42. de Champs Valerie Livrelli C., Di Martino P, Darfeuille-Michaud A,
Forestier C, Joly B.: Adhesive properties and antibiotic resistance of
Klebsiella , Enterobacter , and Serratia clinical isolates involved in
nosocomial infections, J Clin Microbiol, 1996; 34 :1963-9.
43. Diekema DJ, Pfaller MA, Schmitz FJ et al.: Survey of infections due
to staphylococcus species: frequency of occurrence and antimicrobial
susceptibility of isolates collected in the United States, Canada, Latin
America, Europe, and the Western Pacific Region for the Sentry
Antimicrobial Surveillance Program, 1997-1999, Clin Infect Dis, 2001; 32
(Suppl. 2): S114-S132.
44. Donskey CJ, Chowdhry TK, Hecker MT, et al: Effect of antibiotic
therapy on the density of vancomycin-resistant enterococci in the stool of
colonized patients. N Engl J Med, 2000, 343 (26): 1925-32.
45. Dorman SA, Danos LM, Wilson DJ: Detection of chlamydial cervicitis
by Papanicolaou stained smears and culture, Am J Clin Pathol, 1983, 79
(4): 421-5
46. Dougherty SH: Role of enterococcus in intraabdominal sepsis, Am J
Surg 1984, 148 (3): 308-12.
47. Edmond MB, Ober JF, Weinbaum DL, et al: Vancomycin-resistant
Enterococcus faecium bacteremia: risk factors for infection, Clin Infect
Dis, 1995, 20 (5): 1126-33.
48. Efstratiou A, Engler KH, Mazurova IK, et al: Current approaches to
the laboratory diagnosis of diphtheria, J Infect Dis, 2000, 181 Suppl 1:
S138-45
49. Ehret JM, Judson FN: Susceptibility testing of Chlamydia trachomatis:
from eggs to monoclonal antibodies, Antimicrob Agents Chemother,
1988, 32 (9): 1295-9
455
50. Engler KH, Efstratiou A: Rapid enzyme immunoassay for
determination of toxigenicity among clinical isolates of corynebacteria, J
Clin Microbiol, 2000, 38 (4): 1385-9
51. Evans ME, Feola DJ, Rapp RP: Polymyxin B sulfate and colistin: old
antibiotics for emerging multiresistant gramnegative bacteria, Ann
Pharmacother, 1999, 33:960967
52. Frank U: Hospital outbreaks of Pseudomonas aeruginosa and
Acinetobacter baumannii bacteremic infections, Clinical Microbiology and
Infection, 1999, 5, Supplement 3:32
53. Franziska Schaaff, Andrea Reipert, Gabriele Bierbaum: An Elevated
Mutation Frequency Favors Development of Vancomycin Resistance in
Staphylococcus aureus, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2002,
46 (11), 3540-3548
54. Freedman A, Afonja O, Chang MW: Cutaneous anthrax associated
with microangiopathic hemolytic anemia and coagulopathy in a 7-month-
old infant, JAMA, 2002; 287: 869-874.
55. Fridkin SK, Edwards JR, Courval JM, et al: The effect of vancomycin
and third-generation cephalosporins on prevalence of vancomycin-
resistant enterococci in 126 U.S. adult intensive care units, Ann Intern
Med, 2001, 135 (3): 175-83.
56. Friedlander AM: Anthrax: clinical features, pathogenesis, and
potential biological warfare threat, Curr Clin Top Infect Dis, 2000; 20:
335-49
57. Gehanno P, Panajotopoulos A, Barry B: Microbiology of otitis media
in the Paris, France, area from 1987 to 1997, Pediatr Infect Dis J, 2001,
20 (6): 570-3
58. Ghelardi Emilia, Francesco Celandroni, Sara Salvetti, Douglas J.
Beecher, Myriam Gominet, Didier Lereclus, Amy C. L. Wong, Sonia
Senesi: Requirement of flhA for Swarming Differentiation, Flagellin
Export, and Secretion of Virulence-Associated Proteins in Bacillus
thuringiensis, Journal of Bacteriology, 2002, 184 (23), 6424-6433,
59. Gonzales RD, Schreckenberger PC, Graham MB, et al: Infections
due to vancomycin-resistant Enterococcus faecium resistant to linezolid,
Lancet, 2001, 357 (9263): 1179.
60. Goossens H: Spread of vancomycin-resistant enterococci:
differences between the United States and Europe, Infect Control Hosp
Epidemiol, 1998, 19 (8): 546-51.
61. Grabenstein JD: Anthrax vaccine: a review, Immunol Allergy Clin
North Am, 2003, 23 (4): 713-30
62. Green M, Shlaes JH, Barbadora K, Shlaes DM: Bacteremia due to
vancomycin-dependent Enterococcus faecium, Clin Infect Dis, 1995,
20(3): 712-4.
63. Green, Michael: Vancomycin resistant enterococci, Adv Pediatr Dis,
1998; 13: 257-277.
64. Gullberg RM, Homann SR, Phair JP: Enterococcal bacteremia:
analysis of 75 episodes, Rev Infect Dis, 1989, 11 (1): 74-85.
65. Hanberger H, Garcia-Rodriguez JA, Gobernado M, Goossens H,
Nilsson LE, Struelens MJ: French and Portuguese ICU Study Groups:
Antibiotic susceptibility among aerobic gramnegative bacilli in intensive
care units in 5 European countries., JAMA, 1999, 281:6771
456
66. Hand WL: Haemophilus species including chancroid. n: Mandell,
Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases,
Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone; 2000: 2380-2381.
67. Hardie JM, Whiley RA: Classification and overview of the genera
Streptococcus and Enterococcus, Soc Appl Bacteriol Symp Ser, 1997;
26: 1S-11S.
68. Havlir DV, Barnes PF: Tuberculosis in patients with human
immunodeficiency virus infection, N Engl J Med, 1999, 340: 367-73
69. Hoge CW, Adams J, Buchanan B, Sears SD: Enterococcal
bacteremia: to treat or not to treat, a reappraisal, Rev Infect Dis, 1991,
13 (4): 600-5.
70. Hook EW 3rd, Smith K, Mullen C: Diagnosis of genitourinary
Chlamydia trachomatis infections by using the ligase chain reaction on
patient-obtained vaginal swabs, J Clin Microbiol, 1997, 35 (8): 2133-5
71. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC):
Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance.
Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC),
Infect Control Hosp Epidemiol, 1995, 16 (2): 105-13.
72. Hunter MH, King DE: COPD: management of acute exacerbations
and chronic stable disease, Am Fam Physician, 2001, 64 (4): 603-12
73. Jasmer RM, Nahid P, Hopewell PC: Clinical practice. Latent
tuberculosis infection, N Engl J Med, 2002, 347 (23): 1860-6
74. Jernigan JA, Stephens DS, Ashford DA: Industry-related outbreak of
human anthrax, Emerg Infect, Dis 2003; 9: 1657-1658.
75. Jernigan, JA, Stephens, DS, Ashford, DA: Bioterrorisim-related
inhalational anthrax: The first 10 cases reported in the United States,
Emerg Infect Dis, 2001; 7: 933-943.
76. Johnson DM, Biedenbach DJ, Beach ML: Antimicrobial activity and in
vitro susceptibility test development for cefditoren against Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis, and Streptococcus species, Diagn
Microbiol Infect Dis, 2000, 37(2): 99-105
77. Kadirova R, Kartoglu HU, Strebel PM: Clinical characteristics and
management of 676 hospitalized diphtheria cases, Kyrgyz Republic,
1995, J Infect Dis, 2000, 181 Suppl 1: S110-5
78. Kapfhammer Dagmar, Julia Blass, Stefan Evers, Joachim Reidl:
Vibrio cholerae Phage K139: Complete Genome Sequence and
Comparative Genomics of Related Phages, Journal of Bacteriology,
2002, 184 (23), 6592-6601
79. Karalus R, Campagnari A: Moraxella catarrhalis: a review of an
important human mucosal pathogen, Microbes Infect, 2000, 2 (5): 547-
59
80. Kaye D: Enterococci. Biologic and epidemiologic characteristics and
in vitro susceptibility, Arch Intern Med, 1982, 142 (11): 2006-9
81. Kaye KS, Cosgrove S, Harris A, Eliopoulos GM, Carmeli Y.: Risk
factors for emergence of resistance to broad-spectrum cephalosporins
among Enterobacter spp., Antimicrob Agents Chemother, 2001;
45:2628-30.
82. Khetsuriani N, Music S, Deforest A, Sutter RW: Evaluation of a single
dose of diphtheria toxoid among adults in the Republic of Georgia, 1995:
immunogenicity and adverse reactions, J Infect Dis, 2000, 181 Suppl 1:
S208-12
457
83. Kim T, Oh PI, Simor AE: The economic impact of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in Canadian hospitals, Infect Control Hosp
Epidemiol, 2001; 22: 99-104.
84. Kirkpatrick BD, Harrington SM, Smith D, et al: An outbreak of
vancomycin-dependent Enterococcus faecium in a bone marrow
transplant unit, Clin Infect Dis 1999, 29 (5): 1268-73.
85. Kolar M, Urbanek K, Latal T.: Antibiotic selective pressure and
development of bacterial resistance, Int J Antimicrob Agents, 2001,
17:357-63.
86. Lalande V, Barbut F, Varnerot A, et al: Pseudo-outbreak of
Mycobacterium gordonae associated with water from refrigerated
fountains, J Hosp Infect, 2001, 48 (1): 76-9
87. Landman D, Quale JM: Management of infections due to resistant
enterococci: a review of therapeutic options, J Antimicrob Chemother,
1997, 40 (2): 161-70.
88. Lane HC, Fauci AS: Bioterrorism of the home front: A new challenge
for American medicine, JAMA, 2001, 286: 2595-2597.
89. Lautenbach E, Bilker WB, Brennan PJ: Enterococcal bacteremia: risk
factors for vancomycin resistance and predictors of mortality, Infect
Control Hosp Epidemiol, 1999, 20 (5): 318-23.
90. Lequerre T, Nouvellon M, Kraznowska K: Septic arthritis due to
Actinomyces naeslundii: report of a case, Joint Bone Spine, 2002, 69 (5):
499-501.
91. Levin AS, Barone AA, Penco J, Santos MV, Marinho IS, Arruda EA,
Manrique EI, Costa SF: Intravenous colistin as therapy for nosocomial
infections caused by multidrug resistant Pseudomonas aeruginosa and
Acinetobacter baumannii, Clin Infect Dis, 1999, 28:10081011
92. Li WC, Chiu NC, Hsu CH: Pathogens in the middle ear effusion of
children with persistent otitis media: implications of drug resistance and
complications, J Microbiol Immunol Infect, 2001; 34: 190-4
93. Lieberman D, Lieberman D, Ben-Yaakov M: Infectious etiologies in
acute exacerbation of COPD, Diagn Microbiol Infect Dis, 2001, 40 (3):
95-102
94. Livornese LL Jr, Dias S, Samel C, et al: Hospital-acquired infection
with vancomycin-resistant Enterococcus faecium transmitted by
electronic thermometers, Ann Intern Med, 1992, 117 (2): 112-6
95. Low DE, Keller N, Barth A, Jones RN: Clinical prevalence,
antimicrobial susceptibility, and geographic resistance patterns of
enterococci: results from the SENTRY Antimicrobial Surveillance
Program, 1997-1999, Clin Infect Dis, 2001, 32 Suppl 2: S133-45
96. Lucas GM, Lechtzin N, Puryear DW, et al: Vancomycin-resistant and
vancomycin-susceptible enterococcal bacteremia: comparison of clinical
features and outcomes, Clin Infect Dis, 1998, 26 (5): 1127-33.
97. Mabeza GF, Macfarlane J: Pulmonary actinomycosis, Eur Respir J,
2003, 21 (3): 545-51.
98. Maki DG, Agger WA: Enterococcal bacteremia: clinical features, the
risk of endocarditis, and management, Medicine (Baltimore), 1988, 67
(4): 248-69.
99. Manfredi R, Nanetti A, Valentini R: Moraxella catarrhalis pneumonia
during HIV disease, J Chemother, 2000, 12 (5): 406-11
100. Markou N, Apostolakos H, Koumoudiou C, Athanasiou M,
Koutsoukou A, Alamanos I, Gregorakos L.: Intravenous colistin in the
458
treatment of sepsis from multiresistant gramnegative bacilli in critically ill
patients, Crit Care, 2003, 7: R7883
101. Martone WJ: Spread of vancomycin-resistant enterococci: why
did it happen in the United States?, Infect Control Hosp Epidemiol, 1998,
19 (8): 539-45.
102. Masaru Komatsua, Masanori Aiharaa, Kouichi Shimakawaa,
Mizuho Iwasakia, Yoko Nagasakaa, Saori Fukudaa, Shuji Matsuoa,
Yoshinori Iwatanib: Evaluation of MicroScan ESBL confirmation panel for
Enterobacteriaceae-producing, extended-spectrum -lactamases
isolated in Japan, Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, 2003,
46 125130
103. Mayer TA, Bersoff-Matcha S, Murphy C: Clinical presentation of
inhalational anthrax following bioterrorism exposure: Report of 2
surviving patients, JAMA, 2001, 286: 2549-2553.
104. McMichael JC: Progress toward the development of a vaccine to
prevent Moraxella (Branhamella) catarrhalis infections, Microbes Infect,
2000, 2 (5): 561-8
105. McMichael JC: Vaccines for Moraxella catarrhalis, Vaccine,
2000, 19 Suppl 1: S101-7
106. Med Lett Drugs Ther: Linezolid (Zyvox), Med Lett Drugs Ther,
2000, 42 (1079): 45-6.
107. Megran DW: Enterococcal endocarditis Clin Infect Dis, 1992, 15
(1): 63-71.
108. Mikucka A, Janicka G, Krawiecka D: Antibiotic-sensitivity of
Moraxella catarrhalis isolated from clinical materials in 1997-1998, Med
Sci Monit, 2000, 6 (2): 300-4
109. Miravitlles M, Espinosa C, Fernandez-Laso E: Relationship
between bacterial flora in sputum and functional impairment in patients
with acute exacerbations of COPD. Study Group of Bacterial Infection in
COPD, Chest, 1999, 116 (1): 40-6
110. Mishu B, Blaser MJ: Role of infection due to Campylobacter
jejuni in the initiation of Guillain-Barre syndrome, Clin Infect Dis, 1993,17
(1): 104-8
111. Mishu B, Ilyas AA, Koski CL, et al: Serologic evidence of
previous Campylobacter jejuni infection in patients with the Guillain-
Barre syndrome, Ann Intern Med, 1993, 118 (12): 947-53
112. Moellering RC Jr: Emergence of Enterococcus as a significant
pathogen, Clin Infect Dis, 1992, 14 (6): 1173-6.
113. Montecalvo MA, Jarvis WR, Uman J, et al: Infection-control
measures reduce transmission of vancomycin-resistant enterococci in an
endemic setting, Ann Intern Med, 1999, 131 (4): 269-72.
114. Montecalvo MA, Shay DK, Gedris C, et al: A semiquantitative
analysis of the fecal flora of patients with vancomycin-resistant
enterococci: colonized patients pose an infection control risk, Clin Infect
Dis, 1997, 25 (4): 929-30.
115. Morris JG Jr, Shay DK, Hebden JN, et al: Enterococci resistant
to multiple antimicrobial agents, including vancomycin. Establishment of
endemicity in a university medical center. Ann Intern Med. 1995. 123 (4):
250-9.
116. Morrison D, Woodford N, Cookson B: Enterococci as emerging
pathogens of humans, Soc Appl Bacteriol Symp Ser, 1997; 26: 89S-99S.
459
117. Murray BE, Singh KV, Markowitz SM, et al: Evidence for clonal
spread of a single strain of beta-lactamase- producing Enterococcus
(Streptococcus) faecalis to six hospitals in five states, J Infect Dis, 1991,
163 (4): 780-5.
118. Murray BE, Weinstock GM: Enterococci: new aspects of an old
organism, Proc Assoc Am Physicians, 1999, 111 (4): 328-34.
119. Murray BE: Vancomycin-resistant enterococcal infections, N
Engl J Med, 2000, 342 (10): 710-21.
120. Murray BE: Vancomycin-resistant enterococci, Am J Med 1997,
102 (3): 284-93.
121. Nasser Salah, Amr Mabrouk, Ashraf Maher: Colonization of burn
wounds in Ain Shams University Burn Unit, Burns, 2003, 29 229233
122. Norris AH, Reilly JP, Edelstein PH, et al: Chloramphenicol for
the treatment of vancomycin-resistant enterococcal infections, Clin Infect
Dis, 1995, 20(5): 1137-44.
123. Oddie Sam, Nicholas D. Embleton: Risk factors for early onset
neonatal group B streptococcal sepsis: case-control study, BMJ, 2002,
325:308
124. Ostrowsky BE, Trick WE, Sohn AH, et al: Control of vancomycin-
resistant enterococcus in health care facilities in a region, N Engl J Med,
2001, 344 (19): 1427-33.
125. Ostrowsky BE, Venkataraman L, D'Agata EM, et al:
Vancomycin-resistant enterococci in intensive care units: high frequency
of stool carriage during a non-outbreak period, Arch Intern Med, 1999,
159 (13): 1467-72.
126. O'Sullivan NP, Keane CT.: Risk factors for colonization with
methicillin-resistant Staphylococcus aureus among nursing home
residents, J Hosp Infect, 2000; 45: 206-210.
127. Ozumba UC, Jiburum BC. Bacteriology of burn wounds in
Enugu, Nigeria. Burns, 2000; 26:17880.
128. P. Owen: Prophylaxis for early onset group B streptococcal
sepsis is not so effective in practice, BMJ, 2002; 325 (7371): 1037
129. Pasternak J, Bolivar R, Hopfer RL, et al: Bacteremia caused by
Campylobacter-like organisms in two male homosexuals. Ann Intern
Med, 1984, 101 (3): 339-41
130. Paterson D. L., Ko W. C., Von Gottberg A., Casellas J. M.,
Mulazimoglu L., Klugman K. P., Bonomo R. A., Rice L. B., McCormack J.
G., Yu V. L.: Outcome of cephalosporin treatment for serious infections
due to apparently susceptible organisms producing extended-spectrum
-lactamases: implications for the clinical microbiology laboratory, J Clin
Microbiol, 2001, 39, 22062212.
131. Paterson, D. L.: Recommendation for treatment of severe
infections caused by Enterobacteriaceae producing extended-spectrum
-lactamases (ESBLs), Clin Microbiol Infect, 2000, 6, 460463.
132. Patterson JE, Sweeney AH, Simms M, et al: An analysis of 110
serious enterococcal infections. Epidemiology, antibiotic susceptibility,
and outcome, Medicine (Baltimore), 1995, 74 (4): 191-200.
133. Perlman DM, Ampel NM, Schifman RB, et al: Persistent
Campylobacter jejuni infections in patients infected with the human
immunodeficiency virus (HIV), Ann Intern Med, 1988, 108 (4): 540-6
460
134. Ponka A, Martio J, Kosunen TU: Reiter's syndrome in
association with enteritis due to Campylobacter fetus ssp. Jejuni, Ann
Rheum Dis, 1981, 40 (4): 414-5
135. Popa M.I.: Microbiologie general i microbiologie special: nore
de curs, Editura Concept Publishing House, 1999
136. Principi N: Oral cephalosporins in the treatment of acute otitis
media, Clin Microbiol Infect, 2000; 6 Suppl 3: 61-3
137. Quinn TC, Gaydos C, Shepherd M: Epidemiologic and
microbiologic correlates of Chlamydia trachomatis infection in sexual
partnerships, JAMA, 1996, 276 (21): 1737-42
138. Rafferty ME, McCormick MI, Bopp LH, et al: Vancomycin-
resistant enterococci in stool specimens submitted for Clostridium
difficile cytotoxin assay, Infect Control Hosp Epidemiol, 1997, 18 (5):
342-4.
139. Rahman MU, Hudson AP, Schumacher HR Jr: Chlamydia and
Reiter's syndrome (reactive arthritis), Rheum Dis Clin North Am, 1992,
18(1): 67-79
140. Richard Facklam: What Happened to the Streptococci: Overview
of Taxonomic and Nomenclature Changes, Clinical Microbiology
Reviews, 2002, 15 (4), 613-630
141. Robinson DA: Infective dose of Campylobacter jejuni in milk, Br
Med J (Clin Res Ed), 1981, 16; 282 (6276): 1584
142. Roghmann MC, McCarter RJ Jr, Brewrink J, et al: Clostridium
difficile infection is a risk factor for bacteremia due to vancomycin-
resistant enterococci (VRE) in VRE-colonized patients with acute
leukemia, Clin Infect Dis, 1997, 25 (5): 1056-9.
143. Ronald N. Jones, Douglas J. Biedenbach, Ana C. Gales:
Sustained activity and spectrum of selected extended-spectrum -
lactams (carbapenems and cefepime) against Enterobacter spp. and
ESBL-producing Klebsiella spp.: report from the SENTRY antimicrobial
surveillance program (USA, 1997_/2000), International Journal of
Antimicrobial Agents, 2003, 21 1-7
144. Rosen T, Brown TJ: Genital ulcers. Evaluation and treatment,
Dermatol Clin, 1998, 16 (4): 673-85,
145. Sabate M., Tarrago R., Navarro F., Miro E., Verges C., Barbe
J., Prats G.: Cloning and sequence of the gene encoding a novel
cefotaxime-hydrolyzing -lactamase (CTX-M-9) from Escherichia coli in
Spain, Antimicrob Agents Chemother, 2000, 44, 19701973.
146. Sarria J. C., F. Angulo-Pernett, R. C. Kimbrough, C. S. McVay,
A. M. Vidal: Use of Intravenous Polymyxin B During Continuous
Venovenous Hemodialysis, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2004, 23:
340341
147. Schmid GP: Chancroid and granuloma inguinale. n: Kelley W,
ed. Textbook of internal medicine. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-
Raven; 1997: 1670-1671.
148. Sethi S, Murphy TF: Bacterial infection in chronic obstructive
pulmonary disease in 2000: a state-of-the-art review, Clin Microbiol Rev,
2001, 14 (2): 336-63
149. Sharma M, Briski LE, Khatib R: Hepatic actinomycosis: an
overview of salient features and outcome of therapy, Scand J Infect Dis,
2002; 34 (5): 386-91.
461
150. Shay DK, Maloney SA, Montecalvo M, et al: Epidemiology and
mortality risk of vancomycin-resistant enterococcal bloodstream
infections, J Infect Dis, 1995, 172 (4): 993-1000.
151. Shlaes DM, Levy J, Wolinsky E: Enterococcal bacteremia
without endocarditis, Arch Intern Med, 1981, 141 (5): 578-81.
152. Skov R.L., A.K. Sanden, V.H. Danchell, K. Robertsen, T.
Ejlertsen: Systemic and Deep-Seated Infections caused by
Arcanobacterium haemolyticum, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1998, 17
:578582
153. Smego RA Jr, Foglia G: Actinomycosis, Clin Infect Dis, 1998, 26
(6): 1255-61; 1262-3.
154. Song W, Lee KM, Kang HJ, Shin DH, Kim DK.: Microbiological
aspects of predominant bacteria isolated from the burn patients in Korea,
Burns, 2001, 27:1369.
155. Stamm WE: Chlamydia trachomatis infections: progress and
problems, J Infect Dis, 1999, 179 Suppl 2: S380-3
156. Stefanou J, Agelopoulou AV, Sipsas NV: Moraxella catarrhalis
endocarditis: case report and review of the literature, Scand J Infect Dis,
2000; 32 (2): 217-8
157. Suppola JP, Kuikka A, Vaara M, Valtonen VV: Comparison of
risk factors and outcome in patients with Enterococcus faecalis vs
Enterococcus faecium bacteraemia, Scand J Infect Dis, 1998; 30 (2):
153-7.
158. Suppola JP, Volin L, Valtonen VV, Vaara M: Overgrowth of
Enterococcus faecium in the feces of patients with hematologic
malignancies, Clin Infect Dis, 1996, 23 (4): 694-7.
159. Suratt BT, Welsh CH: A 48-year-old smoker with cough and
weight loss, Chest, 2000, 118 (1): 239-41
160. Swartz MN: Recognition and Management of Anthrax - An
Update, N Engl J Med, 2001
161. Tain You-Lin, Ghi-Jen Lin, Tsang-Wee Cher: Microbiological
spectrum of septicemia and peritonitis in nephrotic children, Pediatr
Nephrol, 1999, 13: 835837
162. Taylor DN, Blaser MJ, Echeverria P, et al: Erythromycin-
resistant Campylobacter infections in Thailand, Antimicrob Agents
Chemother, 1987, 31 (3): 438-42
163. Taylor DN, Blaser MJ: The epidemiology of Helicobacter pylori
infection, Epidemiol Rev, 1991; 13: 42-59
164. Taylor DN, McDermott KT, Little JR, et al: Campylobacter
enteritis from untreated water in the Rocky Mountains, Ann Intern Med,
1983, 99 (1): 38-40
165. Taylor DN, Perlman DM, Echeverria PD, et al: Campylobacter
immunity and quantitative excretion rates in Thai children, J Infect Dis,
1993, 168 (3): 754-8
166. Tee W, Mijch A: Campylobacter jejuni bacteremia in human
immunodeficiency virus (HIV) - infected and non-HIV-infected patients:
comparison of clinical features and review, Clin Infect Dis, 1998, 26 (1):
91-6
167. Terekhova Darya, Marina L. Sartakova, Gary P. Wormser, Ira
Schwartz, Felipe C. Cabello: Erythromycin Resistance in Borrelia
burgdorferi, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2002, 46 (11),
3637-3640,
462
168. Tomecki: Chancroid and Haemophilus ducreyi: an update,
Journal of the American Academy of Dermatology, 1997; 36 (5): 776.
169. Trick WE, Kuehnert MJ, Quirk SB, et al: Regional dissemination
of vancomycin-resistant enterococci resulting from interfacility transfer of
colonized patients, J Infect Dis, 1999, 180 (2): 391-6.
170. Tucker JB: Toxic terror: Assessing the terrorist use of chemical
and biological warfare, MIT Press, Cambridge, Massachusetts 2000
171. Varon E, Levy C, De La Rocque F: Impact of antimicrobial
therapy on nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, and Branhamella catarrhalis in children with
respiratory tract infections, Clin Infect Dis, 2000, 31 (2): 477-81
172. Waagner DC: Arcanobacterium haemolyticum: biology of the
organism and diseases in man, Pediatric Infectious Disease Journal,
1991, 10 :933939
173. Wagenlehnera F.M.E., F.M. MacKenzie, K.J. Forbes, I.M. Gould:
Molecular epidemiology and antibiotic resistance of Enterobacter spp.
from three distinct populations in Grampian, UK; International Journal of
Antimicrobial Agents, 2002, 20 419-425
174. Wald ER: Microbiology of acute and chronic sinusitis in children
and adults, Am J Med Sci, 1998, 316 (1): 13-20
175. Walker ES, Neal CL, Laffan E: Long-term trends in susceptibility
of Moraxella catarrhalis: a population analysis, J Antimicrob Chemother,
2000, 45 (2): 175-82
176. Walker RI, Caldwell MB, Lee EC, et al: Pathophysiology of
Campylobacter enteritis, Microbiol Rev, 1986, 50 (1): 81-94
177. Wang CC, Celum CL: Global risk of sexually transmitted
diseases, Med Clin North Am, 1999, 83 (4): 975-95,
178. Wang Xing-Guo, Bo Lin, J. Michael Kidder, Samuel Telford,
Linden T. Hu: Effects of Environmental Changes on Expression of the
Oligopeptide Permease (opp) Genes of Borrelia burgdorferi , Journal of
Bacteriology, 2002, 184 (22), 6198-6206
179. Wassenaar TM, Blaser MJ: Pathophysiology of Campylobacter
jejuni infections of humans, Microbes Infect, 1999, 1 (12): 1023-33
180. Weinberger M, Berg SL, Feuerstein IM, et al: Disseminated
infection with Mycobacterium gordonae: report of a case and critical
review of the literature, Clin Infect Dis, 1992, 14 (6): 1229-39
181. Weitzul S, Eichhorn PJ, Pandya AG: Nontuberculous
mycobacterial infections of the skin, Dermatol Clin, 2000, 18(2): 359-77
182. Whiteside M, Moore J, Ratzan K: An investigation of
enterococcal bacteremia, Am J Infect Control, 1983, 11 (4): 125-9.
183. Wichelhaus Thomas A., Boris Bddinghaus, Silke Besier, Volker
Schfer, Volker Brade, Albrecht Ludwig: Biological Cost of Rifampin
Resistance from the Perspective of Staphylococcus aureus,
Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2002, 46, (11), 3381-3385,
184. Winokur PL, Canton R, Casellas JM, Legakis N.: Variations in
the prevalence of strains expressing an extended-spectrum beta-
lactamase phenotype and characterization of isolates from Europe, the
Americas, and the Western Pacific region, Clin Infect Dis, 2001; 32
(Suppl. 2): S94-S103.
185. Yamasaki K., Komatsu M., Yamashita T., Shimakawa K., Ura T.,
Nishio H., Satoh K., Washidu R., Shohiro K., Aihara M.: Production of
CTX-M-3 extended-spectrum -lactamase and IMP-1 metallo -
463
lactamase by five Gram-negative bacilli: survey of clinical isolates from
seven laboratories collected in 1998 and 2000, in the Kinki region of
Japan, J Antimicrob Chemother, 2003, 51, 631638.
186. Zeana C, Kubin CJ, Della-Latta P, Hammer SM: Vancomycin-
resistant Enterococcus faecium meningitis successfully managed with
linezolid: case report and review of the literature, Clin Infect Dis, 2001,
33 (4): 477-82
187. ***Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis, Advisory
Committee on Immunization Practices: The role of BCG vaccine in the
prevention and control of tuberculosis in the United States. A joint
statement by the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis
and the Advisory Committee on Immunization Practices, MMWR Morb
Mortal Wkly Rep, 1996, 45(RR-4): 1-18
188. ***American Thoracic Society: Targeted tuberculin testing and
treatment of latent tuberculosis infection. American Thoracic Society,
MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2000, 49(RR-6): 1-51
189. Centers for Disease Control and Prevention: 1998 guidelines for
treatment of sexually transmitted diseases. Centers for Disease Control
and Prevention. MMWR Recomm Rep, 1998, 47(RR-1): 1-111
190. ***Centers for Disease Control and Prevention: Preventing the
Spread of Vancomycin Resistance--A Report from the Hospital Infection
Control Practices Advisory Committee prepared by the Subcommittee on
Prevention and Control of Antimicrobial-Resistant Microorganisms in
Hospitals, Fed Regist, 1994, 59 (94): 25758-63.
191. ***Centers for Disease Control and Prevention:
Recommendations for the prevention and management of Chlamydia
trachomatis infections, 1993. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 1993;
42(RR-12): 1-39
192. ***Medical Section of the American Lung Association: American
Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis
[published erratum appears in Am Rev Respir Dis 1990 Dec;142 (6 Pt
1):1470], Am Rev Respir Dis, 1990 Sep; 142(3): 725-35
193. ***Medical Section of the American Lung Association: Diagnosis
and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. This
official statement of the American Thoracic Society was approved by the
Board of Directors, March 1997, Am J Respir Crit Care Med, 1997, 156
(2 Pt 2): S1-25
194. ***New York City Department of Health and Mental Hygiene:
Tuberculosis control. Bureau of Tuberculosis Control 2004; disponibil la
adresa http://www.ci.nyc.ny.us/html/doh/html/pub/pub.html
195. ***The French Prevalence Survey Study Group. Prevalence of
nosocomial infections in France: results of the nationwide survey in
1996, J Hosp Infect, 2000; 46: 186-193.
196. ***Todars Online Textbook of Bacteriology, Kenneth Todar
University of Wisconsin-Madison Department of Bacteriology, 2002
197. ***Todars Online Textbook of Bacteriology, Kenneth Todar
University of Wisconsin-Madison Department of Bacteriology, 2005

Bacteriologie Medicala PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Bacteriologie Medicala PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

FELICIA TOMA SCREA

C, dou sptmni pe lenjerie, 1-

C. Sunt germeni sensibili la antagonismul

S-ar putea să vă placă și