fl i{

l)
l/1
II

fl
lNF|AHlRURGIALA

Dr.hb.med. .Gutu

g g

fl I

f, I ;l l

numegte infelie hirurgial? emenul..infelie hirurgiat', este ompusdin doudefinilii: (1) proes infelios,tratarearuia neesitintevenlie hirurgiat; 9i (2), omp|ialiile infe[ioase, dezvoltate nperioada postoperatorie. Exist prinipii maimulte de lasifiare a infeliei hirurgiale: /Dun Aerob etiologie: Anaerobi Clostridiani C|.pefringes Cl. edematiens C|.histolitium Cl. septium Gram-negativi ColibaiIar Ne|ostridian Gram-pozitivi

neesit tratamentoperator.Tot odat, aeia;i pneumonietrebuie onsidert infelie hirurgi|, daea aparnperioada postoperatorie a omplialie dup operlie. Agada, - e se estre neesarde apreiat

pentrudiferite efetuate proesepatologi, provote de agenliinfeliogi. Dei, este de nenhipuit hirurgia fr proeseinfelioase. Dar, nu orie infelie este onsiderat ea hirurgiat. De exemplu, tifut, dizenteria sau pneumonia a onsein! a supraririi sau/ gripei sunt provoatede miroorganisme, dar nu sunt onsiderate infeliihirurgiale, deoareenu

La momentul atual jumtate aproximativ din intervenlii hirurgiale sunt

Gram-pozitivi Stafi|ooi Streptooi Pneumooi et.

El" fl fl
a

*t
fl il il il

l6

(P.vulgaris, Protei mirbi|is et.) (Pseudomonas Pioiani aeruginosa)

Peptoous Peptostreptoous Bateoides fragilis et. Gram.negativ Fusobaterium

De asemenea,se deosebegte infliamixti. $i n unele azuri este Tnt]nit infelia fungii (atinomi oza,andidoza). de evaIuarea Iinii infetie hirurgia| este divizat { ll.'in dependenta ndougrupe:
\ !

t t
I

(,t)lnfeliahirurgili auti: - lnfeliapuruIent aut; |nfeliaputridaut; lnfeliaanaerob aut; lnfliaspeifi aut(tetanus, antraxuI); lnfelieroninespeifi;

t
I

(2) lnfelia hirurgiali roni: .

lo\

proesepurulente: (t Ill.iDupi loatizareadeosebim

\t---./

t
-

I J I

AIelesuturilor moi; - Sistemului ostio-artiular; - A|ereieru|ui gi tuniilor Iui; . organelor p|eur); (p|mAn, toraie - organelor peritoneale; avitlii - A unororgane (mina,g|anda mamar). sau lesuturi

PAoGNzA hirurgial infeliei sunt neesai Pentrude|angarea trei fatori

t
I I I il
i
!

f f

omponenti: (1)Agentulmirobian; (2)Po(ile de intrre a infeliei; (3)Realiade rspunsa organismului. Rolul diferitor miroorganisme ndezvoltarea infeliei se modifi u permanent timpul, Tndpendenla de rezistenla nregtere a unortulpini tre patogeni terapie mdiamentoas. Atualmente agen{ii de baz a|einfeliei hirurgialesunt: staphy|oous aureus, pseudomonas aeruginosa, proteus esherihia oli,enteroous, enterobater, streptoous, vu|garis, pneumoous. Un rol deosebit n evoluliainfelieihirurgiale Ti revin patiularitlilor biologie ale miroorganisme|or: invazivitate, toxiitategi virulenfi.De asemenea, o importanla nalt aregrduIde infetare. Mirobii sunt prezenli nantitate mareattnmediulextern t gi pe suprafalapielii, pe muoasatratului Dereg|area digestiv9i respirator. integritlii estordue la formareapo(ilor de intrare, prin are agenlii patogeni potptrunde nlesuturi. ptrunderea Dar nu ntotdeauna infelii n lesuturidelangeaz un proes purulent.Un ro! impotant i apa(ine realiei de rispuns al gi macroorganismului, nare se deosebesrealiiprotetive nespeifie speifie. La mecanismele nespeifiese refer: . Capaitlile protetive gi muoaselor; aIedermei . Miroflora saprofit a organismu|ui, are posed ativitate antagonist fa!de miroflora exogen; . Fatorii p|asmatie (|euinele, sistemul de lizoina, umorali B lizine|e, ompIiment); . Fatoii e|ularinespeifiiprotetivi sunt prezentati de reaclia

l I I

t t,,
I I
I

t t t
I i I
i

I I

gi fgoitoza. inflamatorie la infetiapurulent. |nflamafiaeste ealia de baz a organismului de manifestri ste nso{it loalegi |a invaziamirobi|or Realiaorganismului genera|e.Mai ntAise formeazun vl leuoitar, e delimiteaz foarul in proesulde evoluliea| reatiei infelieide mediuIinternal organismului. foaruluiinfe{ios se formeazun val de granulalii,are gi tisularenjuu| L existenlande|ungt focaru|purulent. a foarului mai bine deIimiteaz purulent se formazo tunii piogendur, de|imitat din valulde granulalie a o barieri sigurontrarspndirii infelii. are servegte Tndeosebieste efetiv proesu| de fagoitozi. nfoarulde inflamalie Fagoitle sunt leuoitele neutrofile 9i mononuleare (monoite|e, histioitele, eIulleKupfer, marofagiialveoIariaI plminilo,marofagii spIinei et). gi elu|ar. Reacliile protetivespeifie inludrspunsulimun umorl La rspunsul umoral inilial se distinge antigenul, apoi iniliaz sinteza antiorpi|or de treB.limfoite. Unele au n rspunsu|elu|ar rolul prinipal| delin T.|imfoitele. (eIule|e-kiIle alt| a!iunea diret asupra antigenului imun. Iimfohinelor. rspunsu|ui mediatorilor e]iberarea diminuarearealiilor de proteliel organismu|ui: . Virst (opiliriegi virsta naintat); . SexuI (realiile protetiveale organismuluifemenin sunt mai indiretprin

t t t

t t t
I

ste neesar de menlionat un gir de fatori e ontribuie |a

perfete); . Patologiionomitnte, e se asoiaz u defiitu!imun (diabt zaharat, SIDA); - Anemie gi hipoproteinemie;

Erd

f, f, il il il

- UtiIizarea (imunosupresoare, unor mediamente antibiotie) 9i radioterapie. sMloLoGIA lNFTlEIHlRURGIAL puruIente Tab|oul liniat infeliei autehirurgiale ste ompusdin gi generale. semne|oale Realia lo|i n az de infeliepuru|ent prin aut se manifest ! semne|e lasie ale inflamaliei: i - rubor (hiperemie); . a|or (hipertermie Iol); - tumor (formaliune, edem); - dolor(durere); - funtio laesa(dereglarea fun!iei). Hieremia gi este ondilionat de dilatarea vaselor(aterioale, venu|e apilare) gi aidozei de aliunea histaminei nregiunea inf|amaliei. 9i auzat prininspelie prinompararea Se determin vizuaI u regiuniIe adiaente ne afetate a pielii. Hipertermia esteauzat d majorarea loa| realiilor atabolie u paIpator e|iberrea energiei.Hipertermia |oalse determin u patea dorsal a paImei. permeabil.ttii perelilor Edemu! {esuturilor se datoreaz dereglri|or p6ntru plasm9i elementele preum gi mririi presiunii vasulari figurate, n api|are. Ia extravazarea oate aestea ontribuie lihidului u formarea exudatului inflamator. De obieiedemulse determin vizualsau pa|pator. Uneori se efetueazmsurarea omparativ, de exempIu, irumferinlei extremita!ilor. arateristi purulent. Durereaeste un simptom al proesuIui paritia

il

t
t
il il

f, fl il d

:il

I I I I I I I I I I

(histamina, de influenla substantelor vasoative dureriieste determinat gi serotonina) 9i de asemeneau edemulfesuturi|or 9i interleuhinelor, nervoase. La formarea uneiavitli u puroidurera ompresia termina{iilor devinepulsatil, insupotabil. n aest az pa|parea trebuie efetuat u preaulie gi evitarea prsiunea xesive asupra lesuturilor. Dereg|area funlieise exp|i attprinintensifiarea sindromului dolor, poesului t9i edemul. estsimptom esteexprimat maximal la loalizarea nextemitli, ndeosebi nregiunea atiu|aliiloi' Semnele |oale sunt aentuat diferit n raport u loaIizara proesului puu|ent aut. Cnd foarulinflamator este situatsuperfiia|, gi ugo |oale semnele enumerate suntaentuate depistabile. La |oca|izarea - semneleloa|e profund, mai ales Tnavitli ai orpului suntgtese sau hiarIipses. Pentru obietivizarea aumu|rii de puroise utilizeaz semnele linie (simptomul Tnentru| de flutuen! foarului) diagnosti 9i ramo|ire 9i punlia (efetuat sub anestezie |oal u a gros). Metode instrumentalede dignosti pntru onfirmarea o|eliei purulente sunturmtoarele: . xaminarea eografii; . xaminarea radioIogi; . Tomografia omputerizat. puru|ente ProeseIe se pot agrVau apariliaomplialiilorloale: gi a|terarea formareanerozelor (auztde aliuneamiroorganismelor miroirulaliei), vaselor limfatie(|imfangiti) hiperemiau inflamalie spre aspet de bande separate,are se extindede la foa inflamator gangIionii a ganglionilo (Iimfdeniti). inflamalie limftii limfatii regionari, gang|ionilor limfatii. mrirea Ganglionii Tnvolumgi doloritatea se ontopes

I
ll

I
ll

L
n

fl
fl

fl

I
I

|nflamafia vene|or(trombof|ebita) se apreciazinfi|tralie pe traietul venelor supefiiale, u aspet de garou, pielesupraiaent estehiperemiat gi ridiat. Realia genera|i a organismului |ini se mnifest p1n semnelede intoxiare: subietive (frisoane u transpiralii, efalee,slbiiune genera|,

Tntre dngii gi u tesuturile adiaente, devinimobi|e. Tnaz severproesul se modifi nfomadistrutiv, hiarpnla dezvoltarea adenof|egmonului.

t
I I I

I l

inapeten{) (febraTna|t pAn |a, 4o"c, tahiardie, 9i obietive dispneea, transpiralii rei, omnobitare, mrirea s$lineigi fiatu|ui, uneori. iteriitte s|erelor. odifiarea datelor de laborator.Pentru un foar purutent sunt arateristieurmtoare|e shimbri: |euoitoz,deviere formulei leuoitare spre stinga, aparilia juvenile formelor de teuoite (mieloite),

limfoitopenia, monoitopenia, ae|erreaVSH-ului. n azu| infetiei purulente ndelungate se observ anemle toxi. Tnana|iza biohimi a singe|ui se poateobseva mrirea niv|ului de reatinin prevalareaproeseloratabolie9i 9i ureei, e demonstreaz delan9area insufiienlei renale.

t
I I I I

0,15.0,24 unitli.Cregterea onentra{iei tor n singe ore|ez diret u severitatea intoxialiei puru|ente. RAAMENUL

nprimu| rind, aestea suntproduse a|emetabotismului modifiat, hormoni gi fragmentele lor gi substanlele biologi active.in norm nivelullor este de

Moleculelemedii suntonsiderate indiatorii universali ai intoxialiei. Moleulele mediireprezint oligopeptide u masamoleular de 500.5000 D.

lu

ratamentul proeselor purutente autereprezint maridifiultli gi este

I
I,

flI

I
I il 1 I
loale dinmsui onstituit 9i generale. loa|sunt: de bazaIetratamentului Prinipiile Se foaruluipuruIent. (1) Prelurarea hirurgiali(deshiderea) Pre]urarea hirurgia| gneraI sau loaltronular. preferanstezie puroiu|ui, puruIent, revizia avitlii evuarea prevede foaru|ui deshidea este Cu it mai radial nerotie. (vizua| sau digital) lesuturi|or 9i exizia u att mai repede 9i u mai puline hirurgial, intervenlia efetuat I proesu| vinderii. deurge ompIialii Cu aestsopse fo|oses (2)Drenareaadeuati aI avitilii restante. pasiv(tampoane de posibile drnarea fizie: aIeantisepsiei toatemijloaeIe ontinuu. ativ drenare de drenaj), tuburi fgie de auiu, tifon, 9i prinlavaj puruIent u sol. foarului sanarea (3)Aliunea loali u antiseptie: furaillin. 2.3a, hIorhexidin, (H2o2).3o/o, aidbori peroxid de hidrogen purulent esteneesar auta proesului (4) lmobilizarea. nperioada lui pe exteremitli. nloaIizarea Tndeosebi, afetat, segmentu| de a imobiliza prevede: generalal infeliei hirurgiale ratamentul (1) Terapia antibateriani. Se administreazTn funlie de sensibilitatea agentuIui microbian la antibiotie,dup rzultatle agentului din foarul purulent.Pin la identifiarea antibiotiogramei de patiipare empiri:Tnbaza dat|or tratamentul se poateap|ia mirobian purulente. Tn tipuria|e proesetor n diferite anumite a miroorgani$me|or are inhibtot spectru antibiotielor, azurilesevere se indiombinalia aerobi 9i miroorganismelorpatogeni (gram-pozitivi 9i gram.negativi, n doze mari antibiotie|or anaerobi).ste important 9i administrarea a o onentralie de a menline e ar permite gi poso|ogi ralionali, sufiiente inlti Tnlesuturi. Ior permanent pe a|e enterali (nazu|proese|or pot fi administrte Antibiotiele

I
{

I I I

t t
I f I

t
I I

Ail

purulentemai putin severe), intramusular 9i intrvenos, intraarterial (permite reareaonentralii maximea preparatu|ui n regiunearspetiv), endo|imfti(se creeazonentralie maxima| a antibiotiului nvasele 9i ganglionii limfatii regionari, duata aliuniipreparatu|ui). 9i regte (2) erapie de dezintoxire. Se aplipindiferite metode, dintreare ele mai rspnditesunt terapia infuzionali 9i diureza fo(at. lnfuzia n volum majorata| ristaloizilor, so|uliei fiziologie, soluliei Ringer,Hatmann, gi lmajoreazdiureza.Diureza solulie gluoz de 5% due ]a hemodilulie fo(ati reprezint o hemodilu[ie dirijat. Pe parursul a 24 oebolnavuIui se administreazintravenos pn la 4.9 litre de solulii rista|oide, 9i se stimuleaz diurezacu 4a-200mg de furosemid sau u manitol. Mai exist 9i metode extraorporale de detoxiare: hemosorblia, p|asmoferezsa prin filtre Sngele paientu|ui se ndreapt 9i |imfosorblia. speiale,are relin e|ementele u masa moleularmedie gi nalt, adi substanlele toxie. (3) Imunoorijare(pIasmahiperimun, inteferon, -ativina, timolina et). (4) ratamentsimptomatic.

fl

fl
il

il

I
I

i
I il

rt
t

PRosEL PURULEN AU AL DRMI 9l SUULU| ADIPOS . puru|ent-neroti FURUNGUL - reprezintinflamalie autaI unui foliul pilos. in majoritatea azuriloragentul patogen n furunul este printreifaz:(1)fazade infiltralie, Stafiloous aureus. Furunu|u| evolueaz (2)fazade abedare gi (3)fazade iatrizare. ndebutul ma|adiei apareun pe fa!,git, zona axilar gi inflamat nod rogiu, tensionat sau aItargiunea pros.Pe parursul zileloruIterioare gi orpului u nvelig aparef|utuenla

r
fl

t
il

fl

I I

puroiului glbui purulent nantitti u eliminarea a forului eruptie spontan gi febranu suntarateristie. mari. Semnegenera|e jos aI igienei persona|e gi transpialii niveluI Bo|navii u diabetzaharat, potaveafurunule repetate. exesive cARUNUL reprezint inflamaliepurulent.neoti ut al pi|ogi, proes proesului infiltrativ uni,u treerea fo|iuli unilintr-un torva Pratintotdeauna, a 9i nfurunul inflamator Tnlesut adipossubutan. patogen estestafiloou|. agentu| pe parteaposterioar est |oa|izt CeI mai freventarbunuIul a gtuIui, doufaze:(1)fazade infi]tralie sau pe spate. Se disting 9i (2)tazade inflmator abedare. in prima taz se obsev formarea p|astronului (pin la 10 m) 9i foartedureros. Pielea asuprafoaru|ui voluminos este Se dezvo|t semnegenerale de intoxialie, hiperemiat, u nuanlaianoti. puroiul (pAnla 40"C)u frisoane. Ulterior Tnepe s se e|imine febranalt (semnul prinmaimulte infetali fo|iuliIo de ,,sit''). orifiii nlouri|e neesit intervenlie hirurgia| ratarea arbunu|utui 9i administraa antibiotielor antistafiIooi. sudoripare. al g|andelor Este HIDROSADN|A proes puruIent numai la aduIligi, a de St. aureus,se ntInegte cauza|preponderent mai rar- nregiunile inghinal sau nregiunea axilar, regu|, esteloalizat perinea|. adipos apre un nodul dur 9i subutanat stratu|ui ln profunzimea La abedare devinede uIoare rogie-viginie. dureros. Pi|eaasupraaestuia puroi orifiiu mise e|imin dens. se observ flutuenla, apoiprintr.un n asoiere u terapie inlude drenare hirurgia| ratamentuI
ii

t
I I I I

t t

I I I I I
l

loa|. antibaterian 9i tratament de puroi n diferite ABSUL - este o oletielimitat lesuturisau

l0

l
*.-

il il fl I

prin penetrrii miroorganismelor Poatefi rezultatu| ale organismuIui. avitti (esorialii, injelii, sau a muoaselor |ezri a integritilii tgumentare diferite peritonit, (apendiit, proese inf|amatorii plgi) a diferitor sau a omplialie apsulei esteprezenla abesul pneumonie e detemin Partiularitatea et.). puroiu|ui. piogene, rspAndira aredelimiteaz 9i previne de multdepinde a abesului loal simptomatia in general, 9i general edem,hiperemia sunt evidente supefiial lui. La |oalizar1 ]oa|izarea 9i profund5 organismu|ui pielii. Tnlesuturile Ia situarea Vieversa, doloritatea pe larg aest az sunt utilizate lipses.in semnelelasiede inflamalie de diagnosti. instrumentale metodele te absoIut servegte a indialie al abesu|ui stabi|it Diagnostiul hirurgial. intervenlie al supurativdifuz (nelimitat) FLG,IONUL este o inflamalie et.).F|egmonul retroperitoneal intermusular, spaliuluiadipos (subutan, a poate prezint sau poatefi a urmare9i omplialie o maladieseparat purulente (furunu|, abes). proese arbunul, diferitor de aparilia9i rspindirearapid a Tabloul|inieste determinat funlii dereg|area durerea, tegumente|or, hipermiei dureroase, tumefierei Proesul ridiate9i semne de intoxialie. regiuniiafetate,temperaturii din are cauztratamentul progreseaz spre limitae, rapid9i nu are tendin! de bazi. urativ este-metoda hirurgial - inflamalie glandei in majoritatea mamare' a parenhimu|ui JIAslA postpatum (aganumit latogen). mastit Tnperioada azurilor se Tntilnegte Agentul C poartde intrare infelieise onsiderfisurilede mamelon. aestuia u .oli. patogen sau asoialia esteSt.aureus (seros. Se IasifiTn dependen!de faza proesuluiinf|amator intramamar, infiltrativ, abedant, gangrenos), 9i loalizare (subutanat,
ll

t
t

I # I T g I

t
E
f,

retromamar, subareolar). Glanda mamar se mregten volum, piele este edemat 9i hiperemiat, u nuanlaianoti, res semneIe de intoxiare, aparefbra heti. Tratamentul este omplex deshiderea9i dreanareafoarului purulent, terapia antibatrian, suprimarea |ataliei 9i fizioterapia. PARAPROTIA - inflamalia adipospararetal. lesutului

t
i

I I I I i

RlzlPEL . proesinfelios a| dermi. gentulpatogen ntotdauna fiind Streptoous pyogenes'are ptrunde Tn piele prin dftemii (esorialii, Iaeralii, leziuni). Eriziplul estedivizat (1)forma (2)formabu|oas, n: eritmatoas, (3) formafIegmonoas, (4)formaneroti, Tndependen! de gradulseveritlii manifestri|or loale. Starea morbid debuteaz print-un sindrom de grav,frisoane, intoxialie pn la 39.-41.C. temperatur ridiat Pieleain zona afetat ste rogiaprins, dureoas, u hipetermie loal. Hotarele - simptomul hiperemiei suntfoarte Iare, iar onturul este neegulat ,,limbilor de fo''sau ,,hatei geografie''. nformabuloasapar bule u lihidseros, arese ontopes, formnd zoneuriage de neroz utanat. rizipelul prinadministrarea parenteral se trateaz a antibiotielor din grupa peniilinelor. Tratamentul hirugia| este indiatdoa n forme|e flegmonoas 9i neroti. RlzIPlLolD - boala persoanelor e des ontac|eaz 9i lureazcu pegteproaspt provoator gram. Agentul reprezint bailu| 9i arnearud. - rysipe|othrix pozitiv printr.o rhusiopathiae. lnfelia se manifest tumifiere de uloare bordo n loul penetrrii miroorganismuIui (de obiei,pielea minilor), aretreptat generalizarea Tnp(i. posibil se rspndegte infliei u dezvoltarea endoarditei bateriene. Antibiotiul de e|etie estepeniilina.
12

t
I I

I I
I