NENCIU GABRIELA II F AMG MANAGEMENTUL SERVICIILOR SOCIALE DE SNTATE Consideraii generale privind serviciile sociale de sntate Sfritul secolului

al-XX-lea poate fi considerat, cu optimism sau pesimism, ca un sfrit de secol marcat de o evident dezordine care va fi cu greu stopat. Motivul acestei neputine nu rezid numai n profunzimea i complexitatea crizei mondiale, ci i n incapacitatea aparent a programelor vechi sau noi de agira i a ameliora problemele umane. Mai mult ca oricnd omul este cauza, dar i soluia rezolvrii multor probleme. Pe plan internaional exist ansa de a ameliora viaa locuitorilor Terrei, acum cnd rzboiul rece s-a terminat, iar pe viitor exist posibilitatea de a reorienta energiile n vederea gsirii unor soluii pragmatice pentru problemele presante (combaterea srciei n lume, mbuntirea poziiei femeii n societate). n realizarea sau nerealizarea acestor obiective nu sunt implicate numai inevitabilele defecte ale naturii umane, ci i controlul politic ce se poate exercita asupra acestei lumi dezorganizate. Explicaia rezid n faptul c dei rzboiul rece s-a terminat i urmeaz alte dou: rzboiul contra srciei i cel contra statului (ideologie neoliberal). Acceptarea acestei dogme ar echivala cu cedarea n faa disperrii. Sperana poate renate numai dac sunt contrazise aceste ideologii de rzboi mpotriva sracilor i statului, lucru ce semnific recunoaterea anumitor fore pentru gsirea unor soluii pragmatice. Renaterea societii va avea ca rezultat mbuntirea vieii locuitorilor ei i va constitui punctul de plecare la realizarea bunstrii sociale. Managementul serviciilor publice Bunstarea, ca situaie opional la care aspir individul, nu presupune agonisirea economic fr oprire i nu provoac obligatoriu distanarea bogatsrac. Formularea conceptului economia bunstrii i elaborarea ulterioar a conceptului de bunstare social au contribuit la formarea termenului de stat al bunstrii; de aceea, trebuie reinut c, treptat, s-a trecut de la funcia de protecie statal exercitat asupra individului la funcia de asisten, avnd loc o deplasare de la aprarea drepturilor civile (via, proprietate) la aprarea drepturilor economice i sociale (dreptul la munc, asisten social). n ultimii ani, Internaionala Serviciilor Publice a recunoscut importana mai mare a serviciilor n acest context lrgit. n 1972 s-a creat un comitet al serviciilor sociale i de sntate, care n 1991 decide s integreze serviciile sociale n Programul de principii, iar Congresul adopt Rezoluia n acest sens: * Programul Mondial de Principii pentru servicii sociale i de sntate; * Serviciile Sociale i de Sntate. Aceste rezoluii recunoteau necesitatea stabilirii unei legturi mai strnse ntre serviciile sociale i cele de sntate, avnd scopul ca amndou s se axeze pe nevoile dominante i s neleag importana prevenirii, ndeprtndu-se de ideea unui control social axat pe lupta mpotriva mizeriei i srciei. Trebuie s se cunoasc, deci, faptul c serviciile sociale i de sntate nu sunt simple servicii de ngrijire a bolnavilor i a celor nevoiai, ci i mijloace prin care
1

pot fi atinse multe din numeroasele obiective sociale: egalitatea anselor, securitatea financiar n perioada de boal, btrnee, educaia copiilor etc. Ele ndeplinesc funcia complex de stabilire a reelelor n calitate de canal de comunicaie ntre indivizi i diversele servicii de care au nevoie acetia la un moment dat. Politica serviciilor sociale de sntate Sfaturile nu sunt aceleai pentru toi, creterea importanei serviciilor sociale i a influenei lor asupra societii putnd fi interpretat n mod diferit n funcie de politica adoptat. n literatura de specialitate sunt prezentate mai multe puncte de vedere cu privire la politica serviciilor sociale de sntate. Promovarea sntii obligaie major a societii Sntatea este indisolubil legat de demnitatea uman. Pentru individ, ea constituie esena participrii la viaa social i politic, dar, n aceeai msur, este esenial existenei nsi. Puterea public este singura n msur s-i asume responsabilitatea garantrii i planificrii de servicii de sntate adecvate, accesibile tuturor categoriilor sociale i bine repartizate ntre diferite regiuni. O condiie prealabil indispensabil oricrui serviciu de sntate eficace trebuie s fie crearea unui sistem de securitate social care s protejeze toi cetenii societii de consecinele materiale i fizice datorate vrstei, bolii, invaliditii i greelilor de politic din sectorul public. Promovarea sntii impune o serie de msuri, cum ar fi: 1) Funcionarea i structurarea unui sistem integrat de sntate Funcionarea i structurarea serviciilor de sntate trebuie s corespund nevoilor populaiei. Ele trebuie s in cont de bolile existente i de eventualele riscuri ce amenin sntatea, specifice fiecrei regiuni. Tratamentele furnizate de centrele spitaliceti bine echipate din marile aglomerri urbane nu sunt de mare utilitate pentru un locuitor dintr-o regiune atins de grip. O campanie antitabac, dus n cadrul luptei cu cancerul, nu va avea dect un succes limitat. Este necesar s fie aplicat i promulgat o lege pentru protecia total a mediului nconjurtor. Poluarea neoprindu-se la frontier, acordurile internaionale trebuie s fie ferme pentru a evita contaminarea prin surse externe a aerului i apei. Pentru a mbunti calitatea i eficiena serviciilor de sntate, beneficiarii lor ar trebui s ia parte la planificarea lor, precum i la punerea lor n aplicare. Mai mult, personalul din serviciile de sntate trebuie s fie ndreptit s participe pe picior de egalitate la discuiile purtate asupra planificrii i crerii acestor servicii. Una din caracteristicile negative ale serviciilor sociale i de sntate de la sfritul anilor 80-90 este nevoia evident de personal bine pregtit, la care se adaug cazurile tipice ale studenilor pregtii pentru un loc de munc n serviciile sociale i de sntate, care cost statul i care, n final, nu gsesc de lucru. Un sistem de servicii publice de sntate dezvoltat trebuie s ofere un evantai de prestaii potrivit nevoilor pacienilor spitalizai i tratai ambulatoriu, acordnd prioritate urmtoarelor domenii: Servicii de prevenire planificare familial, reducerea mortalitii infantile etc.; Servicii comunitare i servicii acordate la nivel de spital n funcie de nevoi;
2

 Convalescena, cuprinznd reabilitarea, de exemplu, tratamentul i reintegrarea handicapailor fizici i mentali. 2) Medicina preventiv la locul de munc Din punct de vedere al ctigurilor obinute, sntatea lucrtorilor trebuie s fie prioritar pentru anumite grupuri sau societi care furnizeaz sisteme de ngrijire medical a sntii. Pentru a le reveni un grad nalt de igien i securitate, lucrtorii trebuie s aib dreptul s participe pe picior de egalitate n ntreprinderi i administraii la luarea tuturor deciziilor economice i socialpolitice. Guvernele ar trebui s pun n oper o legislaie n ceea ce privete igiena i securitatea care s le asigure lucrtorilor protecia contra accidentelor i bolilor la locul de munc, s asigure o securitate financiar lucrtorilor, victime ale accidentelor de munc etc. 3) Asistena acordat persoanelor n vrst Privatizarea ngrijirii medicale a persoanelor n vrst suscit vii ntrebri n legtur cu proliferarea azilelor de btrni particulare, acolo unde proprietarii nu fac altceva dect s-i fructifice la maxim investiiile lor. n numeroase ri, reglementrile inadecvate i absena controalelor n azilele de btrni au provocat mari scandaluri publice, ieind la iveal proasta calitate a ngrijirii medicale de care dispun, penuria de personal, lipsa igienei, subnutruia, intoxicaiile alimentare. Starea de sntate a populaiei Sntatea reprezint acea stare a organismului uman n care toate organele, aparatele, sistemele i esuturile funcioneaz normal i regulat. Dorina fiecrui individ dintr-o colectivitate este de a-i conserva sntatea i de a da longevitii un sens pozitiv. Cu alte cuvinte, fiecare dintre noi dorete s triasc ct mai mult, ct mai sntos i ct mai util posibil din punct de vedere social. n acest fel, putem admite faptul c sntatea devine o for de producie i de bunstare material. ntr-o astfel de viziune trebuie neleas i definiia sntii dat de comitetul de experi ai Organizaiei Mondiale a Sntii (O.M.S.): o stare de bine complet din punct de vedere fizic, mintal i social; ea nu nseamn absena bolii sau a infirmitii. n anul 1985 a fost lansat Programul pentru Europa Health for all Sntate pentru toi n anul 2000 n care se arat c: elul serviciilor de sntate este de a da oamenilor un sens pozitiv sntii, astfel nct s-i poat folosi la maximum capacitile lor fizice, mentale i emoionale. Dup opinia Organizaei Mondiale a Sntii sntatea pentru toi n anul 2000 nseamn a face accesibil tuturor o stare de sntate care s permit oricrei persoane s duc o via activ, util societii, prin producia de bunuri materiale i servicii. Starea de sntate a populaiei influeneaz dezvoltarea economic a unei ri i este, la rndu-i, influenat de ctre aceasta. n fapt, starea de sntate este un element de condiionare a dezvoltrii. Aa se explic atenia pe care o acord guvernele rilor dezvoltate (civilizate) acestui sector, convinse fiind c investiia n sntate se rentoarce n economie ca nsntoire i dezvoltare a forei de munc. Tocmai de aceea, buletinul i programele Organizaiei Mondiale a Sntii subliniaz c repartiia resurselor financiare joac un rol primordial n determinarea strii de sntate. n sperana lor de a se menine sau de a fi sntoi, de team fa de suferinele generate de o maladie, membrii oricrei colectiviti doresc s fie siguri c atunci cnd vor avea nevoie de un serviciu de sntate, acesta s le fie asigurat, iar accesul s fie facil. De aceea, cetenii oricrei ri fac presiuni asupra guvernelor pentru ca acestea s promoveze o politic sanitar n interesul tuturor cetenilor rii. Resursele alocate sectorului
3

sanitar, n rile dezvoltate, ajung la 13-15% din produsul intern brut (P.I.B.), n timp ce n Romnia acestui sector i revin numai 3,5% din P.I.B. Pstrarea sau redarea strii de sntate nu este numai o necesitate individual, ci i un drept fundamental al omului, care este prevzut n constituie. Statul trebuie s ia msuri pentru asigurarea igienei i sntii ntregii populaii. n acest sens elaboreaz norme legale prin care sunt stabilite msuri privind organizarea asistenei medicale i a sistemului de asigurri sociale pentru boal, accidente, maternitate i recuperare, precum i alte msuri de protecie a sntii fizice i mentale. Ridicarea grijii fa de sntatea omului la rangul de politic naional este motivat i de faptul c factorii care influeneaz sntatea sunt cu aciune multisectorial, multiregional i transnaional, bolile fiind azi transfrontaliere. Starea de sntate este influenat de o serie de factori: 1. Factori care in de individ, vrst, sex, nivel de instruire, statut socio-profesional, economic i cultural, religie, obiceiuri i tradiii alimentare etc. i care influeneaz sensibil ntre altele procesul de mbtrnire a populaiei. mbtrnirea populaiei modific realitatea economic, sursele i resursele financiare, nevoile i cerinele de sntate, paralel cu diminuarea posibilitilor de ngrijire i a creterii ratei de dependen (R.D.): 2. Nivelul de profesionalizare i contientizare a furnizorilor de servicii medicale. Medicul, ca furnizor de servicii medicale este responsabil de ndeplinirea urmtoarelor obligaii : promptitudine i solicitudine fa de bolnav; nivel ridicat de profesionalism realizat printr-o permanent instruire; ndeplinirea normelor morale, etice i profesionale n timpul derulrii actului medical. Din pcate, de cele mai multe ori, medicul este considerat de mult lume ca un supraom, i se solicit uneori lucruri care nu depind numai de el, ci i de oferta societii n domeniul serviciilor de sntate. El trebuie privit ca un om normal, ca toi oamenii, cu existena lui personal, familial i social. Misiunea pe care o ndeplinete i confer o anumit poziie n societate i statutul unui om de cultur, al unui cetean de baz al naiunii, pentru c, aa cum spune Platon, un om care este medic valoreaz el singur ct o mulime de oameni. Realizarea unei prestri medicale de bun calitate impune o pregtire continu a personalului medical de la toate nivelurile. n acest scop forurile de conducere naional i teritorial trebuie s promoveze ci adecvate i stimulative de instruire continu: schimburi de experien pe specialiti; cursuri intensive n centre universitare; scutirea de impozit pe profit a valorilor procurate de personalul sanitar n vederea perfecionrii actului medical i a literaturii de specialitate; supravegherea direct a accesibilitii i echitii n prestaiile medicale etc. 3. Relaiile dintre diversele sectoare socio-economice pot influena n sens pozitiv sau negativ starea de sntate a unei colectiviti umane. Potrivit experilor Organizaiei Mondiale a Sntii liderii naionali, regionali i locali trebuie s-i asume responsabilitile sociale, susinnd contient faptul c deciziile lor pot afecta sntatea populaiei. Astfel procesele tehnologice industriale sau agricole sporesc riscurile accidentelor de munc i a bolilor profesionale, dar i al morbiditii generale i specifice prin dezvoltarea factorilor
4

favorizani patogeni chimici, fizici i biologici. De aceea, la elaborarea politicilor de sntate trebuie s se implice nu numai sectorul sanitar, ci toi factorii de decizie care concur la dezvoltarea naional sau comunitar din: agricultur; zootehnie; industrie; educaie; construcie de locuine; lucrri publice; comunicaii i alte sectoare. Politica de sntate este nu numai a ministerului de resort, ci a ntregului guvern, care poate antrena ctigarea sau pierderea de electorat. Realizarea politicii guvernamentale de sntate presupune, n primul rnd, mbuntirea condiiilor de munc i de via a populaiei, printr-o mai bun salarizare a muncii prestate, care s stimuleze individul la un mod de via raional i sntos i, pe aceast baz, deplasarea centrului de greutate a politicii de sntate de la o aciune curativ ctre cea preventiv profilactic, mult mai accesibil i dorit de ctre toi membrii societii. Adoptarea unui stil de via mai sntos are n vedere urmtoarele aspecte: 1. modul de alimentaie: produse proaspete neconservate; raie alimentar adecvat cu respectarea proporiei ntre cele trei principii alimentare: glucide, lipide, proteine; 2. modul de petrecere al timpului liber, influenat de accesibilitatea costurilor la un anumit mijloc de recreere; 3. dezvoltarea serviciilor de planificare familial i contracepie n teritoriu, care include cabinete ce posed mijloace educativ-sanitare i medicale, menite a permite unei familii s decid liber asupra reproducerii sale: numr de copii, momentul apariiei lor, spaierea n timp a naterilor etc. Planificarea familial trebuie interpretat ca un factor de bunstare n sntate, iar contracepia ca o msur preventiv de sntate. n absena uneia dintre ele, starea de sntate se deterioreaz ntruct survin: decese materne, copii cu malformaii i alte defecte, avorturi septice etc., toate avnd consecine negative asupra familiei i, implicit, asupra societii din punct de vedere economico-financiar. 4. modernizarea, restructurarea i reorientarea activitilor din diverse sectoare ale economiei, n special industriale i neagricole . De exemplu, modificarea tehnologiilor industriale i agricole, modernizarea acestora, trebuie s aib n vedere nu numai aspectul economic profitul ci i normele de sanogenez, pentru a nu se ajunge la subnutriie, alimentaie unilateral ca principii alimentare, consum de alimente cu consum ridicat de compui toxici provenii din pesticide sau ngrminte etc. n concluzie, sntatea i boala sunt o problem naional i internaional i nu numai a unor organisme specializate, deoarece exist riscul unor epidemii i endemii (boli ntr-o anumit regiune) prin deplasarea de persoane, prin poluarea mediului sau export intens de produse alimentare. 4. Probleme majore ale sntii colectivitilor umane Problemele sntii colectivitilor umane dintr-o ar, zon geografic sau localitate sunt extrem de complexe i variate, incluznd diferite situaii, de la mbolnviri minore la cele mai grave, care afecteaz capacitatea de munc, unele funcii fiziologice sau chiar viaa. n consecin, instituiile specializate, specialitii, managerii i toi ceilali factori responsabili trebuie s se preocupe de sntatea populaiei sub toate aspectele: sntatea fizic general; sntatea psihic/emoional; aspecte sociale ale sntii (alcoolism, fumat, consum de droguri etc.) Sntatea fizic general este afectat de cele mai multe ori de nerespectarea normelor igienice ale mediului de via i de munc: calitatea aerului; calitatea apei; protecia sanitar a alimentelor; igiena unitilor i locuri de folosin public; prevenirea contaminrii rapide etc.
5

Normele de igien ale Ministerului Sntii sunt obligatorii pentru toi agenii economici. Unitile de cercetare i de proiectare sunt obligate ca la elaborarea studiilor i proiectelor pentru orice fel de construcie s adopte soluii tehnice eficiente pentru aplicarea normelor de igien, de tehnica securitii muncii i proteciei mediului ambiant etc., astfel nct s se reduc la maximum pericolul de afectare a sntii fizice a populaiei. Responsabilitatea privind controlul condiiilor de igien a mediului i respectrii normelor de igien revine Ministerului Sntii. Decizia privind protecia mediului ambiant se ia prin legile cu privire la poluare care se elaboreaz n fiecare ar. n toate rile exist sisteme coerente de legi viznd protecia mediului, de cele mai multe ori constnd dintr-o lege cadru, nsoit de mai multe legi specifice (ap, aer, pduri, rezervaii naturale, sol etc. Sntatea psihic emoional este puternic influenat de stresul vieii moderne, de schimbrile sociale i politice, cuplate cu cerinele profesiei i funciei ocupate. Starea de stres are o influen nefavorabil, n primul rnd asupra individului, indiferent de vrst, profesie sau funcie ocupat i poate avea consecine imprevizibile, cu efecte negative asupra capacitii de munc i randamentului. Starea de stres se manifest i prin modificri fiziologice ale unor funcii vitale ale organismului uman. Este unanim recunoscut faptul c hipertensiunea este un indicator de referin al strilor de stres. Se apreciaz c n Romnia un numr mare de persoane sufer de hipertensiune, ceea ce are drept consecin amplificarea cheltuielilor pentru protejarea sntii. Stres-ul este generat de o multitudine de factori, care acioneaz diferit, de la individ la individ, cele mai susceptibile fiind persoanele care se adapteaz mai greu la schimbare. Reaciile biochimice, caracteristicile psihice i temperamentale, obiceiurile, valorile social-culturale etc. pot afecta, mai intens sau mai puin intens, reaciile individuale la factorii stresani. Contribuii majore la producerea strii de stres a funcionarilor din instituiile publice au i controlul prea insistent i indirect asupra activitii acestora, precum i percepia incorect a evenimentelor. Managerul poate avea un rol esenial n diminuarea (eliminarea) surselor de stres. Astfel, n momentul n care constat o stare emoional sever la un subordonat, acesta din urm trebuie direcionat ctre un coleg care l-ar putea ajuta sau chiar ctre un cabinet medical. ntruct problemele i strile emoionale sunt greu de diagnosticat, este indicat ca managerii s elaboreze i s aplice programe de asisten a funcionarilor din subordine, care s prevad consilierea acestora i alte forme de sprijin. ntr-un astfel de program trebuie s se prevad att msuri proprii, ct i relaii corespunztoare cu instituii sanitare i agenii specializate n servicii sociale. Costul unor astfel de programe poate fi suportat integral sau numai parial de instituia pe care o conduce. Aspectele sociale ale sntii populaiei au n vedere o serie de practici i obiceiuri extrem de pgubitoare pentru colectivitile umane i pentru instituii: fumatul, alcoolismul, consumul de droguri. Fumatul diminueaz capacitatea i randamentul n munc, constituind n acelai timp un principal factor favorizant pentru apariia unor boli extrem de grave. De aceea, n rile civilizate, au fost adoptate unele reglementri, cu aplicabilitate general sau specific, n legtur cu fumatul, ntre care reinem: interzicerea reclamei la igri, obligativitatea productorilor de igarete de a specifica pe ambalaj coninutul de substane nocive i riscurile implicate pentru starea de sntate a fumtorilor; interzicerea fumatului n spaii aglomerate, ninstituii publice etc.
6

Alcoolismul este un fenomen care manifest o continu tendin de cretere i care determin importante pierderi umane i materiale. Un studiu recent arat c mai bine de 20% din salariaii romni sufer, n diferite grade, de alcoolism. Alcoolismul constituie obiectul unor programe speciale iniiate de managerii de la diferite niveluri care cuprinde, ntre altele, i aciuni de ocupare i petrecere agreabil a timpului liber. Abuzul de droguri este determinat de consumul unei game variate de substane legale (barbiturice i tranchilizante) i ilegale, cum este cazul drogurilor puternice: heroina, cocaina, marihuana etc. Dependena i abuzul de droguri sunt considerate ca un handicap. Din punct de vedere legal, nu este permis discriminarea angajailor dependeni de alcool sau droguri, n msura n care, dup o perioad de tratament i de acomodare, angajaii respectivi i ndeplinesc sarcinile ce le revin. Practica a demonstrat ns c aceste categorii de personal care abuzeaz de alcool, tutun i droguri realizeaz performane mai sczute, frecvena abaterilor de la disciplina muncii este mult mai ridicat (absenteism, ntrzieri, nvoiri etc.) i au, de cele mai multe ori, un comportament imprevizibil. Un manager eficient caut s creasc productivitatea, s diminueze absenteismul i alte fenomene negative, concomitent cu scderea costurilor pentru sntatea subalternilor si. n acest scop elaboreaz i aplic programe de sntate, nnoite de apariia unor probleme, programe care includ aspecte referitoare la starea fizic i psihic/emoional a salariailor, controlul unor parametri biologici i fiziologici, controlul nutriiei i a ponderii corporale etc. Sistemul de asigurare a strii de sntate a populaiei Sistemul de asigurare a strii de sntate a populaiei este format din ansamblul furnizorilor de servicii medicale, indiferent dac sunt persoane fizice sau persoane juridice: medicii i personalul sanitar (asistentele medicale care, potrivit legii, pot presta servicii de sntate n spitale, policlinici, cabinete medicale i independent la domiciliul asiguratului bolnav); cabinetele medicale pentru practic individual; dispensarele medicale pentru practic de grup; centrele de diagnostic i tratament; centrele de sntate; spitalele; alte uniti sanitare aflate n relaii contractuale cu casele de asigurri sociale, cum ar fi: serviciile judeene de ambulan; furnizorii de medicamente; persoane fizice sau juridice acreditate pentru a produce i furniza diverse materiale sanitare, proteze etc. Sistemul de asigurare a sntii a suferit schimbri eseniale n toat lumea ncepnd cu anii 90 ca urmare a nemulumirilor aprute att n masa contribuabililor i a utilizatorilor de servicii medicale, a medicilor i instituiilor sanitare, ct i n rndul autoritilor politice i administrative. Insatisfaciile au fost generate de creterea cheltuielilor pentru sntate ntr-un ritm greu de suportat, fr ameliorarea substanial a strii de sntate, insuficienta acoperire a populaiei cu servicii medicale, absena unor mecanisme eficiente de asigurare a calitii actului medical, insuficiena elementelor de stimulare, ineficien managerial etc. Pornind de la aceste neajunsuri, specialitii n domeniu au scos n eviden principalele condiii pe care trebuie s le ndeplineasc sistemul de asigurare a sntii: acoperire general; accesibilitate prompt; pertinena fa de nervi; echitate; posibiliti de alegere; eficacitate i eficien; acceptabilitate social larg; responsabilitatea statului fa de sntatea public. Pn n prezent n nici-o ar din lume nu s-a gsit formula unui sistem de asigurare a strii de sntate care s rspund integral acestor criterii, dar se fac mari eforturi de diversificare a furnizorilor de servicii medicale care s se adapteze rapid la schimbrile, tot mai frecvente, impuse de evoluia tehnologiilor,
7

prioritile de dezvoltare, creterea economic, i nu n ultimul rnd, descoperirile din aceast zon sensibil de activitate. ntruct ntre furnizorii de servicii de sntate, cele mai importante categorii de prestatori sunt dispensarele, spitalele, centrele de diagnostic i tratament i sntate, n continuare vom face referire la acestea. Dispensarul medical este veriga de baz organizat n diferite localiti, ntreprinderi i instituii, pentru aplicarea msurilor sanitare i acordarea asistenei medicale generale, profilactice sau curative. Principalele atribuii ale dispensarului medical sunt: aplic msuri de prevenire i combatere a bolilor; urmrete evoluia strii de sntate a populaiei din zona, ntreprinderea sau instituia n care funcioneaz; acord asisten medical de urgen n caz de boal sau accident; controleaz respectarea condiiilor igienice i aplicarea msurilor privind nlturarea factorilor nocivi din zonele pe care le deservesc; analizeaz mbolnvirile care determin incapacitate de munc i ia msuri corespunztoare etc. Spitalul este unitatea sanitar care asigur asistena medical complet preventiv, curativ, de recuperare ntr-o anumit zon teritorial, avnd drept atribuii aprarea sntii populaiei i prevenirea mbolnvirilor, asistena medical a populaiei i a bolnavilor internai. Pe lng aceste instituii medicale care asigur i menin starea de sntate a populaiei mai funcioneaz n sistemul sanitar i alte uniti specializate: staiile de salvare, centrele de recoltare i conservare a sngelui, sanatoriile i preventoriile, reeaua farmaceutic, centrele sanitaro-antiepidemice etc. Centrele de diagnosticare i tratament au aprut n urma reorganizrii unor dispensare, policlinici existente, din dorina de a facilita accesibilitatea populaiei la serviciile medicale de specialitate. Structura organizatoric a acestora include urmtoarele componente: un staionar cu maximum 20 de paturi, unde pot fi reinui bolnavi pentru o zi n scop de diagnostic sau alte practici terapeutice; un numr de cel puin 12 cabinete de specialitate ; un minim de servicii paraclinice de specialitate cu trei compartimente: laborator de radiologie i imagistic medical; laborator de analize medicale; compartiment de recuperare i fizioterapie; sli de tratamente; farmacie; compartiment de evaluare i statistic medical; compartiment financiar-contabil; compartiment administrativ i de resurse umane. Centrele de diagnostic i tratament sunt bunuri publice destinate prestrii de servicii medicale de specialitate n condiii de eficien sporit. Acolo unde este posibil, se recomand ca aceste centre s se organizeze n cadrul spitalelor judeene sau municipale, situaie n care costurile de spitalizare se reduc sensibil i, n plus, se poate asigura bolnavilor masa de prnz. Centrele de sntate reprezint furnizorul de servicii de ngrijire primar de sntate a populaiei din zone geografice cu accesibilitate dificil din cauza condiiilor naturale, a distanelor i a strii drumurilor. Consumatorii de servicii ale acestor centre sunt rezidenii locali. Aceste centre sunt n fapt mici uniti de diagnostic i tratamente echipate cu tehnologie medical avansat i n care lucreaz un personal medical adecvat. Un astfel de centru include n structura sa urmtoarele componente:
8

 un sistem de dispecerat; un sistem de ambulan asigurat cu un cadru sanitar mediu pentru transportul bolnavilor de la domiciliu la centrul de sntate sau, n caz de nevoie, la cel mai apropiat spital; cabinete medicale pe profile de baz: urgen; pediatrie; ginecologie; interne; un calup (ansamblu; platou) tehnic constituit din laboratoare de analiz medical, radiologie, ECG; sal de tratamente; punct de sterilizare; staionar cu paturi n medie 10-15 care poate spitaliza pacienii pe o durat de 1-3 zile. Centrele de sntate rural care funcioneaz n prezent n Romnia, aproximativ 95, au fost nfiinate prin reorganizarea spitalelor comunale i a dispensarelor cu spaii corespunztoare. Organizarea centrelor de sntate rural conduce la mbuntirea substanial a asistenei medicale de urgen din mediul rural i la reducerea timpului de intervenie ca urmare a scurtrii distanelor cu 30-40 km, concomitent cu degrevarea seciilor din spitalele oreneti. Centrul de sntate rural trebuie s fie astfel structurat, nct fiecare medic coordonator s fie antrenat i preocupat de perfecionarea relaiilor cu populaia (asiguraii) local, fcndu-se astfel un pas important n aciunea de deplasare a centrului de greutate i problemelor strii de sntate, din sfera furnizorilor de servicii medicale, ctre comunitate, cu implicarea activ i responsabil a autoritilor locale. Relaia medic-pacient trebuie s fie una strict profesional, supravegherea modului de respectare a drepturilor pacienilor asigurai revenind casei de asigurri. Sistemele de plat a furnizorilor de servicii medicale Medicul este n primul rnd un om care muncete, care presteaz actul medical nu numai sub imperiul motivaiei etico-morale, invocndu-se frecvent, chiar de ctre bolnavi, jurmntul lui Hipocrate, ci i al motivaiei de a-i maximiza ct mai mult veniturile, n raport cu cantitatea i calitatea serviciului oferit. n jurmntul lui Hipocrate ntlnim un pasaj referitor la motivaia material a medicului: iar eu s primesc ceea ce mi se cuvine. Plata furnizorilor de servicii medicale poate fi fcut din dou surse: casa de asigurri i direct de ctre pacientul bolnav. Sisteme de plat a furnizorilor de servicii medicale primare i de specialitate ambulatorie (din policlinici) Conform noului sistem de asigurri sociale de sntate din Romnia, plata medicului care aparine reelei de asisten primar sau secundar ambulatorie (din policlinici) se face n baza contractului ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate, utilizndu-se, dup caz, unul din urmtoarele sisteme: plata per persoan asigurat (per capita); plata per tarif/serviciu medical. Sistemul de plat per capita - prezint avantajul c ofer posibilitatea controlului n general al cheltuielilor i creeaz posibilitatea de aciune individual. Acest sistem acoper serviciile aduse casei de asigurri de sntate pe o perioad de timp determinat (1 an), plata fcndu-se conform contractului de prestare de servicii, i se caracterizeaz prin faptul c:
9

 Medicul st la dispoziia asigurailor un anumit numr de ore pe zi, potrivit clauzelor din contracte. Programul de lucru trebuie astfel stabilit nct s faciliteze accesul asiguratului bolnav, n tot cursul zilei. Este de preferat ca orele de acces la serviciile medicale s fie programate att dimineaa (8-12), ct i dupamiaza (16-19). Asiguraii se nscriu pe lista medicului concomitent cu depunerea cererii pentru medicul respectiv la Casa de Asigurri pentru Sntate i au dreptul, dup trei luni, s-i schimbe medicul, dac dorete. Trimestrial, medicul va informa C.A.S. asupra modificrilor intervenite. Sistemul de plat per capita face ca activitatea medicului de familie i a celui de specialitate din ambulatoriu s fie influenat de o serie de factori de risc: unii asigurai nu se vor mbolnvi, n timp ce alii prezint o patologie bogat; asiguraii care se mbolnvesc pot dezvolta afeciuni mai grave, ceea ce nseamn consumuri mai mari de medicamente, materiale sanitare, timp de munc etc.; n timp ce unii asigurai nu se mbolnvesc, alii vor solicita consultaii frecvente n cursul aceleai luni (persoanele de vrsta a treia i bolnavii cronici). Cu alte cuvinte, asiguraii cu grad ridicat de mbolnvire care vor consuma mai mult sunt compensai la nivel de resurse utilizate de cei care nu se prezint dect pentru controlul medical preventiv, stabilit de Colegiul Medicilor din Romnia i Casa Naional de Asigurri de Sntate, prin contract cu asiguratul. Pentru eliminarea acestor factori, medicul are la dispoziie dou modaliti de aciune: a) Medicul antecalculeaz valoarea cheltuielilor pe tipuri de servicii medicale recunoscute de C.N.A.S. prin contract, ca standarde minime de ngrijire, pe care o negociaz cu pltitorul, respectiv C.A.S. n general, casa de asigurri pentru sntate i calculeaz costul propriu per asigurat [SUMA DE CAPITAIE] ca o ofert de negociere cu furnizorul de servicii, conform relaiei: Cheltuielile de ntreinere i exploatare se refer la: lumin, cldur, amortizri, chirie, investiii etc. b) La ncheierea contractului de prestri de servicii medicale, medicul poate pune n discuie un mecanism de plat care s prevad cuantumuri difereniate pentru serviciile prestate asiguratului n funcie de grupa de vrst, de sex, zona de reziden etc. Sistemul de plat per capita este rentabil pentru medicul de familie. Pentru medicii specialiti care lucreaz individual sau n grupuri mici este neadecvat, iar pentru medicii stomatologi, n cazul crora, conform legii, fiecare asigurat are dreptul la un singur consult pltit de C.A.S., este inutil. Acest sistem are marele avantaj c este uor de administrat, pe de o parte, iar pe de alt parte nu las loc nici unui parametru pe care furnizorul s-l poat influena i care s duc la costuri exagerate sau pierderi. Sistemul de plat per serviciu rspunde mai bine principiilor economiei de pia i se caracterizeaz prin aceea c medicul este pltit pentru fiecare serviciu efectuat, n baza documentaiei elaborate de serviciul medical al Casei de Asigurri de Sntate. Documentaia poate cuprinde fie o schem de plat, fie tarife/serviciu sau activitate prestat. Tariful se negociaz cu furnizorul. n scheme de plat se include orice act din plata serviciilor furnizate: consultaie, vaccinare, eliberare de medicament etc. Schema de plat este dat publicitii, fie i prin simpla afiare. n acest fel populaia asigurat este informat n legtur cu actele i serviciile achitate de C.N.A.S. Pe de alt parte, schema de plat evideniaz preurile diverselor acte i servicii medicale, altele dect cele ce se achit integral din fondurile C.A.S. Prin aceste pli impuse se elimin arbitrariul cu privire la preul ce urmeaz a se achita pentru serviciul furnizat.
10

n general, furnizorii de servicii medicale vor cere o plat difereniat a acestora n funcie de nivelul dotrii tehnice a cabinetului. Mrimea costului actului medical este determinat de patru categorii de factori: 1. Factori care sunt n legtur direct cu rezultatele actului medical : munca medicului; munca asistentelor medicale; munca personalului auxiliar; costul materialelor. Aceti factori pot fi cuantificai, identificai i corelai cu cantitatea i tipul de servicii prestate. 2. Factori care sunt n legtur indirect cu rezultatele actului medical : costurile de capital, cheltuielile administrative, chirii pentru spaiile de lucru etc. Aceste cheltuieli sunt mai mari sau mai mici, n funcie de volumul i complexitatea actului medical i nu pot fi identificate direct pentru fiecare categorie de prestaie medical. Cu alte cuvinte ele sunt cheltuieli comune care se repartizeaz pe fiecare categorie de serviciu medical dup anumite criterii: salariile personalului de baz; suprafaa aferent tipului de serviciu medical; valoarea dotrilor tehnice etc. 3. Cantitatea de factori direci sau indireci utilizai pentru fiecare tip de serviciu medical 4. Preul unitar al fiecrui factor Sistemul de plat per serviciu a furnizorilor de servicii medicale prezint unele limite, ntre care amintim: 1. Furnizorul de servicii medicale are tendina de a comprima timpul afectat unui serviciu medical din dorina creterii numrului de prestri n unitatea de timp (creterea productivitii muncii lui) cu implicaii favorabile asupra ctigului, dar, de cele mai multe ori, calitatea actului medical scade. 2. Tendina de a deroga (delega) unele competene asistentei medicale, ceea ce trezete anumite suspiciuni ale pacienilor cu privire la calitatea serviciului prestat i, n mod sigur, determin o migrare a acestora ctre alt medic. 3. Este un sistem greoi de eviden, calcul i control, necesitnd un volum mare de munc. n plus, acest sistem este permisiv falsului, dnd posibilitatea ncrcrii volumului de servicii medicale prestate. n consecin, acest sistem este costisitor pentru C.A.S., iar pentru furnizor o form dificil de facturare a actelor i serviciilor medicale. Pentru evitarea acestor neajunsuri, C.A.S. poate s negocieze cu prestatorul de servicii medicale un buget fix care se acord pe o perioad determinat. n acest fel este frnat tendina de a crete numrul de servicii medicale, ntruct nu-i poate crete venitul, iar calitatea serviciului prestat va fi net superioar. n general, sistemul de plat per serviciu este avantajos pentru medicii care practic activitatea curativ, ntruct este imediat profitabil, indiferent de nivelul tehnic i tehnologic al instrumentarului i echipamentelor utilizate n acest scop de diagnostic i tratament. Se recomand pentru plata serviciilor furnizate de: medicii stomatologi; medicii de familie; specialitii din ambulatoriu; lucrtorilor din serviciile de tehnic dentar, laboratoare de optic i fonoandiometrie etc. Sistemul de plat pentru asisten medical din spitale i din unitile cu staionari Conform Legii asigurrilor sociale de sntate, plata serviciilor medicale din spitale i uniti sanitare cu staionri se poate face prin una din urmtoarele modaliti: tarif per persoan internat (per caz); tarif per zi de spitalizare; tarif per serviciu medical;
11

 tarife negociate pentru anumite prestaii. - Plata per persoan internat (per caz) presupune achitarea de ctre C.A.S. a unei facturi pentru fiecare caz n parte, tratat de medic. n practica medical s-au conturat dou variante de plat per persoan internat: prin not de plat unic, indiferent de complexitatea i gravitatea cazurilor (grip, criz hepatic, cancer etc.), situaie n care medicul i asum riscul. Dac cazul tratat cost mai puin dect plata per caz convenit cu C.A.S., medicul beneficiaz de un profit i invers; prin utilizarea sistemelor de grupare de diagnostice (S.G.D.), conform cruia plata se face prin luarea n considerare a unuia din cele 470 de grupe de diagnostice diferite, dar egale sau foarte apropiate, ca valoare a consumurilor materiale i de munc vie. La externare, medicul stabilete diagnosticul i-l ncadreaz n grupa de plat corespunztoare acestuia. Aceast variant prezint unele inconveniente: atracia diagnosticului, adic tendina de a complica diagnosticul fa de cel real al bolnavului, pentru a-l ncadra ntr-o grup mai bine pltit; reducerea costului efectiv per caz n detrimentul calitii , pentru a realiza un ctig mai mare; selectarea cazurilor mai avantajoase din punct de vedere al ctigului (mai rentabile pentru medic) i trimiterea celor complicate spre o alt unitate spitaliceasc. Contracararea unui astfel de comportament nu se poate face dect printr-un control riguros al activitii furnizorilor de servicii din aceste zone de activitate, de ctre serviciul medical al C.A.S. - Plata per ziua de spitalizare (de internare) - acoper toate cheltuielile per pacient i per zi de spitalizare: cazare; tratament; materiale sanitare; salarii personal sanitar i auxiliar etc. Ele sunt aceleai pentru toate spitalele de acelai rang, indiferent de complexitatea cazului. Zona de spitalizare (internare) per pacient (Zs) se determin conform relaiei: Zs = Nr. zile/pac. ntr un an Numrul de zile-pacient dintr-un an este dat de suma zilelor de spitalizare a bolnavilor internai n acest interval de timp. Acest sistem de plat prezint dezavantajul c spitalul poate reduce costurile reale/zi/pacient sub nivelul stabilit n avans cu C.A.S. pentru a-i crea un profit suplimentar, de unde i riscul unei prestaii medicale de calitate ndoielnic. Pe de alt parte, rata inflaiei i creterea frecvent a preurilor i tarifelor unor produse i servicii absolut indispensabile pentru activitatea spitalelor pot crea probleme deosebite, de unde necesitatea stipulrii n contractele ncheiate cu C.A.S. a unor clauze speciale privind reajustarea plii serviciului n raport cu modificarea acestui factor de influen. Sistemul de plat per zi de internare poate fi utilizat cu bune rezultate n spitalele care au bolnavi internai pe o perioad ndelungat de timp i pentru personalul medical care ngrijete la domiciliu un asigurat bolnav. - Tarifele negociate pentru anumite prestaii a furnizorilor de servicii medicale din spitale au n vedere salariul lunar al personalului medical, bugetul i bonificaia pentru realizarea unor obiective. Aspecte legislative referitoare la instituia de ngrijire a sntii Presiunile legate de activitatea sanitar au creat un mediu legal de schimbare, care a dus la apariia de noi teorii asupra obligaiei instituiilor pentru ngrijirea sntii n calitate de furnizori de servicii medicale, precum i de patroni. Pentru a funciona n mod eficient, directorii din cadrul instituiilor de sntate trebuie s fie contieni de aspectele legislative care pot s se iveasc
12

n activitatea lor i n luarea deciziilor. De aceste aspecte trebuie s fie contiente toate persoanele implicate n funcionarea instituiilor de sntate: administratorii, medicii, chirurgii, supraveghetorii, efii de departamente, precum i toi cei implicai n actul de sntate din cadrul instituiilor particulare de sntate. Cuvntul responsabilitate a devenit tot mai familiar administratorilor i angajailor din domeniul sanitar. Directorilor i lucrtorilor de la toate nivelurile li se reamintete n mod constant de rspunderea i costurile care rezult din aceasta pentru instituia n care iau decizii i-i desfoar activitatea cotidian. Vom discuta n continuare despre cteva aspecte legate de responsabilitatea instituiei de ngrijire a sntii, supraveghetorului i lucrtorilor din cadrul instituiilor de ngrijire a sntii. Responsabilitatea direct a instituiei se refer la responsabilitatea sa pentru actul medical prestat de personalul angajat. Legea prevede datoria oricrei organizaii de ngrijire a sntii de a acorda ngrijirea corect pacienilor, ngrijire care s-ar acorda i de ctre o alt instituie similar n aceleai condiii sau n condiii similare. Mai exact, un spital are datoria legal de a asigura pacienilor si, printre alte lucruri, personal instruit i calificat n mod corespunztor, instalaii adecvate i medicamente adecvate. Dac spitalul nu ia respectat ndatoririle ctre pacieni ntr-o anumit situaie, acesta va fi acuzat de neglijen i va fi sancionat conform legii. Rspunztor superior Instituia este direct rspunztoare de aciunile sale n relaie cu pacienii i, n plus, este indirect obligat fa de problemele pacienilor, prin aceea c este legal responsabil de aciunile acelor persoane asupra crora i exercit controlul. Aceast obligaie indirect are la baz doctrina responsabilului superior, conform creia instituia/patronatul este responsabil/legal pentru neglijena sau aciunile greite ale salariailor, chiar dac organizaia n sine nu a comis greeala respectiv. Dac un salariat comite o neglijen care este cauza direct a afectrii unui pacient, atunci patronul poate fi obligat s despgubeasc partea vtmat. Doctrina de rspunztor superior se aplic numai aciunilor civile, patronul nefiind rspunztor de aciunile criminale ale angajailor si. Pentru ca instituia s aib statutul de rspunztor superior, este necesar ca patronul s aib dreptul de control al aciunilor angajailor si n cadrul activitii acestora. Teoria de rspunztor superior nu-l absolv totui pe lucrtor de rspunderea pentru aciunea greit. Angajatul, ca i patronul, pot fi obligai s despgubeasc vtmrile aduse unei tere persoane. Prin lege, patronul poate cere despgubiri de la angajat pentru compensaiile pltite n numele su ca rspunztor superior. Cu alte cuvinte, instituia poate gsi modaliti de acoperire a pierderilor financiare cauzate de angajat i care au implicat responsabilitatea instituiei. n ceea ce privete principiul de rspunztor superior, se menioneaz adesea teoria servitorului mprumutat i doctrina aferent a cpitanului de nav. Doctrina servitorului mprumutat se aplic n anumite situaii n care un medic privat are n mod clar dreptul de a controla i coordona un angajat al instituiei n timpul desfurrii activitii sale. Astfel, medicul i nu patronul va fi rspunztor pentru neglijenele angajatului.
13

Doctrina cpitanului de nav este mai restrns, aplicndu-se numai n cadrul slilor de operaie. Conform acestei doctrine, chirurgul este considerat cpitan de nav, avnd controlul complet i total asupra personalului care-l ajut. Chirurgul este rspunztor pentru neglijenele care apar n timpul operaiei. Aceast doctrin, care nu se aplic n afara slilor de operaie, cunoate pe plan mondial o tendin de restrngere, n favoarea doctrinei rspunztor superior. Conceptul de rspunztor superior mai are un rol important i n problema responsabilitii instituiei pentru aciunile unor membri din cadrul colectivului de conducere. Instituia se afl sub incidena rspunztorului superior pentru aciunile acelor medici care sunt angajai de ctre aceasta sau sunt sub comanda i supravegherea direct a acesteia. Medicii interni i rezideni din cadrul unui program de instruire, de exemplu, sunt considerai angajai ai spitalului. Ei sunt pltii de spital pentru a ngriji pacienii, dar nu au pacieni speciali, ci se afl sub comanda i supravegherea spitalului printr-un doctor coordonator care este angajatul spitalului. Deoarece internii i rezidenii se afl n categoria angajailor, spitalele sunt aproape ntotdeauna indirect responsabile de aciunile acestora. O situaie deosebit apare n cazul medicilor particulari care au fcut cu spitalul contracte pentru servicii speciale, cum ar fi: anestezia, radiologia sau camera de urgen. n situaia n care pacientului i s-a prut c medicul este angajatul spitalului i dac nu i-a ales singur medicul, atunci spitalul va fi rspunztor de aciunile medicului, conform teoriei ageniei iluzorii. Responsabilitatea instituional pentru tratamentul i ngrijirea sntii n mod tradiional, instituiile de ngrijire a sntii nu au fost considerate legal responsabile pentru neglijenele acelor medici particulari care au fost alei de ctre pacieni i care au folosit instalaiile spitalului. Spitalul a fost considerat doar furnizorul unor baze fizice n care medicul i-a desfurat activitatea. Nu spitalul a practicat medicina, ci doar medicul. n ultimii ani s-a extins ns responsabilitatea spitalului pentru calitatea ngrijirii realizat de medicii particulari, pe considerentul c un spital trebuie s monitorizeze calitatea activitii de ngrijire a pacienilor, precum i atenia acordat de medicii particulari de aici. Un spital va fi declarat responsabil direct pe baza teoriei de neglijen general pentru c nu a reuit s selecteze cu atenie personalul medical, s revizuie periodic activitatea medicilor i s ia msurile necesare mpotriva acelor angajai care nu au acionat conform standardelor stabilite, sunt incompeteni sau au ameninat bunstarea pacienilor. Obligativitatea supraveghetorului Dup cum am vzut, specialitii din domeniul sntii pot rspunde personal pentru actele pe care le svresc. Unii membri ai acestui grup sunt numii supraveghetori, avnd sarcina de a-i supraveghea pe ceilali n cadrul activitii lor. n ceea ce privete rspunderea acestora pentru faptele celor aflai n supravegherea lor, ei nu sunt rspunztori pentru faptele acestora, pe baza principiului rspunztorului superior, pentru c supraveghetorii nu sunt patronii celor pe care-i supravegheaz. Un supraveghetor nu este rspunztor doar pentru c cineva din subordinea sa acioneaz n mod neglijent i produce vtmri unei tere persoane.
14

Activitatea unui supraveghetor se apreciaz conform unor standarde de ngrijire aplicate unor persoane rezonabil de prudente care au aceeai funcie sau una similar. Dac un supraveghetor nu ntrunete standardul activitii sale, poate fi considerat rspunztor pentru rul cauzat. Dac un supraveghetor permite ca o persoan s realizeze o sarcin pe care aceasta nu este pregtit s o execute (supraveghetorul ar trebui s tie acest lucru) i n consecin, se produc vtmri, atunci supraveghetorul poate fi rspunztor de neglijen. Supraveghetorii trebuie s aib deci o grij special i s nu permit practicanilor s realizeze activiti pentru care nu sunt instruii suficient sau nu au calificarea, informaiile sau experiena necesar. Alte cauze posibile de rspundere din cadrul sistemului de ngrijire a sntii, care implic instituia i angajaii ei sunt: obinerea consimmntului pacienilor n cunotin de cauz, respectarea procedurilor de internare i externare, neglijena n administrarea tratamentului sau abandonul ngrijirii i asigurarea unui mediu sigur de activitate salariailor. O problem tot mai frecvent cu care se confrunt instituiile pe plan mondial o reprezint aciunile juridice ale angajailor, care devin tot mai contieni de drepturile lor. n mod tipic, aceste cereri implic fotii angajai care reclam disponibilizarea ilegal de ctre patroni. Din punct de vedere istoric, legea a considerat relaiile de angajare ca fiind la dorin, ceea ce nseamn c, dac nu exista un contract cu anumite clauze, un patron putea ncheia oricnd contractul cu un angajat pentru orice motiv. La rndul su, un angajat era liber s plece oricnd dorea. Primele excepii ale acestui principiu au aprut o dat cu interzicerea discriminrii rasiale i s-au extins cu reglementrile privind discriminarea dup sex, naionalitate, vrst, handicap, sarcin i altele. Valul de aciuni legislative ale angajailor adaug dificulti suplimentare supraveghetorilor, deoarece este responsabilitatea lor de a trata n mod cinstit un angajat, s respecte politica instituional n legtur cu disciplina i s monitorizeze i s documenteze cu acuratee performana angajatului. Dac un supraveghetor nu reuete s respecte procedurile i s nregistreze incidentele i modul n care angajaii s-au achitat de sarcinile lor, instituia poate fi acuzat de ctre angajat c a fost pedepsit din motive discriminatorii sau pentru motive nereale i nu pentru activitate necorespunztoare. n concluzie, responsabilitatea legal a instituiilor de ngrijire a sntii pentru ceea ce se petrece n cadrul lor crete n mod rapid i determin ngrijorarea administratorilor, supraveghetorilor i angajailor. Personalului sanitar i se cere un standard tot mai nalt n activitatea pe care o desfoar i este tras la rspundere pentru neglijene n serviciu, de aceea trebuie s se familiarizeze cu aspectele juridice ale activitii lor. Serviciile de sntate i asigurrile sociale de sntate n Dicionarul explicativ al limbii romne, se precizeaz c prin ocrotirea sntii se nelege un complex de msuri luate de stat pentru prevenirea bolilor, ntrirea i refacerea sntii, prelungirea vieii i a capacitii de munc a oamenilor. n art. 33 din Constituia Romniei se consacr dreptul la ocrotirea sntii i se menioneaz: dreptul la ocrotirea sntii este garantat; statul este obligat s ia msuri pentru asigurarea igienei i sntii publice; organizarea asistenei medicale i a sistemului de asigurri sociale pentru boal, accidente, maternitate i recuperare, controlul exercitrii profesiilor
15

medicale i a activitilor paramedicale, precum i alte msuri de protecie a sntii fizice i mentale a persoanei se stabilesc potrivit legii. Acest drept constituional valorific la rndul su dispoziiile unor acte internaionale n materia sntii. Astfel, art. 25, alin. l din Declaraia universal a drepturilor omului, adoptat de Adunarea General a Organizaiei Naiunilor Unite, la 10 decembrie 1948, prevede c orice persoan are dreptul la un nivel de via corespunztor asigurrii sntii sale, la ngrijire medical i la serviciile sociale necesare. Pactul internaional cu privire la drepturile economice sociale i culturale, adoptat de ctre Adunarea General a O.N.U. la 19 decembrie 1966, consacr n art. 9 dreptul pe care l are orice persoan la securitate social, inclusiv la asigurri sociale. n art. 12 din acest pact se reglementeaz dreptul pe care l are orice persoan de a se bucura de cea mai bun sntate fizic i mintal pe care o poate atinge, n baza urmtoarelor msuri: scderea mortalitii noilor nscui i a mortalitii infantile, precum i dezvoltarea sntoas a copilului; mbuntirea tuturor aspectelor igienei mediului i ale igienei industriale; profilaxia i tratamentul maladiilor epidemice, endemice, profesionale i a altora, precum i lupta mpotriva unor maladii; crearea de condiii care s asigure tuturor servicii medicale i un ajutor medical n caz de boal. Asigurrile sociale de sntate reprezint principalul sistem de ocrotire a sntii populaiei. Avnd n vedere dispoziiile legale n vigoare putem defini asigurrile sociale de sntate ca un ansamblu de norme juridice prin care se reglementeaz ngrijirea medical a salariailor i a altor categorii de persoane prin intermediulserviciilor medicale, medicamentelor, materialelor sanitare i dispozitivelor medicale, urmrindu-se ndeplinirea de calitate a acestor prestaii de ctre casele de asigurri sociale de sntate ce funcioneaz pe baza fondurilor constituite n acest scop. O dat cu adoptarea Legii nr. 145/1997, se reglementeaz, ncepnd cu data de l ianuarie 1998, o nou form de asigurri sociale de stat, alturi de cele existente i anume asigurrile sociale de sntate. Protecia (ocrotirea) sntii face parte integrant din sistemul securitii sociale, Legea nr. 145/1997 constituie nceputul unor schimbri a sistemelor de ngrijire a sntii cetenilor din ara noastr. Dup cum se poate constata din definiia de mai sus, rezult c elementele eseniale ale asigurrilor sociale sunt exprimate, n principal, prin dreptul asigurailor i a altor persoane la servicii medicale, medicamente i materiale sanitare. Principiile asigurrilor sociale de sntate Asigurrile sociale de sntate sunt obligatorii, ele protejeaz practic toat populaia rii i anume att salariaii, ct i pensionarii, omerii, precum i persoanele care lucreaz pe baza de convenii civile, dar i persoanele care nu sunt salariate, dar au obligaia s i asigure sntatea potrivit prevederilor Legii nr. 145/ 1997. Datorit faptului c asigurrile sociale de sntate funcioneaz n regim obligatoriu, consecina imediat este aceea c plata contribuiei de asigurri sociale de sntate este obligatorie, att pentru persoanele fizice, ct i pentru cele juridice, n cuantumurile i la termenele prevzute.
16

n afara asigurrilor sociale de sntate care funcioneaz n regim obligatoriu, pot funciona i alte forme de asigurri de sntate care acoper riscuri individuale, n diferite situaii speciale. De asemenea, se pot organiza i societi private de asigurri de sntate. Aceste asigurri nu sunt obligatorii. Este de menionat c reforma sistemului sanitar din ara noastr cuprinde majoritatea componentelor acestuia, iar asigurrile sociale de sntate obligatorii, adecvate economiei de pia i practicilor din Uniunea European, joac un rol deosebit. Acestea sunt idei de maxim generalitate care exprim ceea ce este esenial i hotrtor n sistemul asigurrilor sociale de sntate. Caracteristica asigurrilor sociale de sntate este c principiile acestora sunt formulate direct n articolele din Legea nr. 145/1997. Astfel, potrivit art. 1. alin. 2, asigurrile sociale de sntate funcioneaz pe principiul solidaritii i subsidiaritaii n colectarea i utilizarea fondurilor. Potrivit principiului solidaritii sociale, toi cetenii, indiferent de veniturile de care dispun, au dreptul la o protecie adecvat. Prestaiile susceptibile a fi acordate populaiei sunt definite prin lege i este de la sine neles c va trebui s fie gsite fondurile necesare pentru a le asigura finanarea i rspunde condiiilor impuse de executarea prestaiilor. Principiul solidaritii n baza cruia funcioneaz asigurrile sociale de sntate din ara noastr i are sorgintea n sistemul larg rspndit n lume i anume n asigurrile sociale prin transferuri n flux, numite i redistributive. Acestea s-au organizat prin analogie cu sistemul general de impozite: plteti pe msur ce ctigi (pay as you earn - PAYE). Asigurrile redistributive se bazeaz pe solidaritatea ntre generaii, dar i ntre persoanele din cadrul aceleiai generaii. n mod concret, generaia activ susine prin contribuii prestaiile beneficiarilor actuali, urmnd ca i ea, la rndul ei, s fie susinut de generaia activ viitoare (ce i succede). Aceast modalitate de organizare a asigurrilor sociale prezint avantajul c este deosebit de flexibil, se adapteaz uor la nevoile care apar. Principalul dezavantaj al acestui sistem apare n cazul dezechilibrelor dintre generaii, cnd un numr mai restrns de activi trebuie s susin un numr sporit de populaie activ. De asemenea, art. l alin. 2 din Legea nr. 145/1997 consacr un alt principiu i anume principiul alegerii libere de ctre asigurai a medicului, a unitii sanitare i a casei de asigurri de sntate . n conformitate cu prevederile art. 15 din lege, asiguraii au dreptul s-i aleag medicul de familie care s le acorde serviciile medicale primare. Prin consacrarea acestui principiu, se dorete s se realizeze mbuntiri concrete n calitatea ngrijirilor medicale, activitate ce const n libera alegere a practicianului sau a stabilimentului, ntr-o tehnic mai bun. Pentru cazurile urgente care necesit asisten medical de urgen se acorda ngrijiri n dispensare, policlinici sau spitale la prezentarea la camera de gard, ca i pn la apariia Legii nr. 145/1997. Asistena medical de urgen nu este condiionat de calitatea de asigurat. Un alt principiu al asigurrilor sociale de sntate, este reglementat de art. 3 alin. l din Legea nr. 145/1997 const n faptul c asiguraii i membrii lor de familie au dreptul la servicii medicale n mod nediscriminatoriu. Potrivit acestui principiu, asiguraii i membrii lor de familie au dreptul la servicii
17

medicale, fr a se ine cont de criterii politice, etnice, confesionale, de vrst, sex i de stare material. Obiectivele reformelor n sistemul ngrijirilor de sntate din Europa Echilibrarea alocrii resurselor financiare (teritorial i ntre categorii de servicii) i controlul costurilor Reducerea inechitilor n oferta i accesul la servicii mbuntirea gradului de satisfacie a furnizorilor i utilizatorilor de ngrijiri Ameliorarea eficacitii i impactului sistemului de ngrijiri de sntate asupra strii de sntate Reducerea utilizrii inadecvate a tehnologiilor moderne Corectarea stimulrii inadecvate a consumului medical Introducerea competiiei controlate (ntre furnizori publici i privai, organizaiile de asigurri etc.) Separarea furnizorilor de servicii (medici, spitale) de cumprtorii de servicii. Plata medicilor i a instituiilor pe baza unor criterii de performan Introducerea metodelor manageriale moderne n conducerea serviciilor de sntate Descentralizarea sistemului ngrijirilor de sntate prin deconcentrare, devoluie i delegarea autoritii. Prioriti n reformarea sistemelor ngrijirilor de sntate n rile Europei Centrale i de Rsrit: 1. descentralizarea sistemului de ngrijiri de sntate; 2. modificarea metodelor de planificare i gestionare; 3. meninerea unei largi accesibiliti; 4. dezvoltarea serviciilor de sntate comunitare; 5. dezvoltarea serviciilor preventive bazate pe factori de risc prevaleni; 6. mbuntirea sistemului de formare a personalului de sntate. Instituii implicate n managementul serviciilor de asigurri de sntate Din aceast categorie de instituii care activeaz la nivel central fac parte Ministerul Sntii, Colegiul Medicilor i CNAS. Ministerul Sntii Ministerul Sntii, n temeiul art. 34 din Legea nr. 145/1997, proiecteaz, implementeaz i coordoneaz programe de sntate public, n scopul realizrii unor obiective de sntate, cu participarea tuturor instituiilor cu rspundere n domeniul realizrii politicii sanitare a statului. Obiectivele se stabilesc n colaborare cu Casa Naional de Asigurri de Sntate, cu Colegiul Medicilor din Romnia, cu reprezentanii spitalelor i clinicilor universitare, ai unitilor de cercetare, ai organizaiilor neguvernamentale, ai sindicatelor, precum i cu reprezentani ai populaiei. n acelai timp, este cazul s amintim c, n ara noastr, de sntatea public rspunde, potrivit art. l alin. 4 din Legea nr. 100/1998 privind asistena de sntate public, Ministerul Sntii. Sntatea public este asigurat prin uniti publice specializate sau uniti private, n strns colaborare cu casele de asigurri de sntate i Colegiul Medicilor. n esen, potrivit actului normativ citat, asistena de sntate public are n vedere promovarea unor msuri care s asigure prevenirea,
18

profilaxia i controlul unor boli cu impact de mas, precum i msuri necesare asigurrii unui mediu fizic sntos. Colegiul Medicilor din Romnia Colegiul Medicilor din Romnia are, n domeniul asigurrilor sociale de sntate, urmtoarele obligaii: a) asigurarea elaborrii i furnizrii serviciilor medicale de baz prevzute n prezenta lege; b) garantarea, fa de casele de asigurri de sntate, c serviciile medicale respect parametrii de calitate i de stabilitate conform prezentei legi; c) urmrirea realizrii eficiente a asistenei medicale de urgen; d) asigurarea necesarului de asisten medical din punct de vedere cantitativ i calitativ n plan teritorial; e) participarea la elaborarea planurilor de construire de spitale i de dotare cu echipament de mare performan medical (art. 35). Casa Naional de Asigurri de Sntate n conformitate cu prevederile art. 1 din Statutul Casei Naionale de Asigurri de Sntate, Casa Naional de Asigurri de Sntate este instituie public autonom de interes naional, cu personalitate juridic, fr scop lucrativ, avnd ca principal obiect de activitate asigurarea funcionrii unitare i coordonate a sistemului de asigurri sociale de sntate din Romnia. La 1 ianuarie 1999, n baza Legii asigurrilor de sntate i a celorlalte acte normative corelate, a luat fiina Casa Naional de Asigurri de Sntate, moment ce a coincis cu declanarea celei mai ample reforme din Romnia de dup 1989. Cele mai importante principii ale noului sistem sunt solidaritatea, descentralizarea, libertatea alegerii medicului i concurena profesional a cadrelor medicale, elemente inexistente n sistemul anterior. Principalele funcii ale Casei Naionale de Asigurri de Sntate sunt colectarea i administrarea fondurilor, precum i cumprarea serviciilor medicale necesare asigurailor n noul cadru. Furnizarea serviciilor medicale se face n funcie de cerere i oferta, fapt ce conduce la eliminarea risipei i la raionalizarea cheltuielilor. Relaiile dintre medici i casele de asigurri se desfoar n baza unui Contract-cadru n care sunt specificate criteriile cantitative i calitative de evaluare a activitii medicale, n funcie de care se realizeaz plata medicilor pentru serviciile furnizate. Pn la 1 ianuarie 2000 aproape ntreg personalul medical a ncheiat contracte cu casele de asigurri de sntate, existnd, n momentul de fa, peste 18.000 de uniti medicale integrate n sistemul asigurrilor de sntate. La nivel local, medierea medic-pacient se realizeaz prin intermediul caselor judeene de asigurri de sntate. Pentru zonele cu o populaie mai numeroas, acestea dispun de oficii teritoriale, menite s preia o parte din funciile administrative.

19