INSUFICIENTA RENALA

INSUFICIENTA RENALA ACUTA

DEFINITIE

Citeriile RIFLE Criteriile AKIN

CLASIFICARE ETIOPATOGENIC
IRA PRERENAL
IRA RENALA IRA POSTRENALA

EVOLUIE SPRE RESTITUIREA COMPLET SAU PARIAL

A FUNCIEI RENALE:
Faza oligoanuric Faza de reluare a diurezei Faza de recuperare funcional

EVOLUIE SPRE PIERDEREA FUNCIEI RENALE

Leziune renal acut persistent

Boal renal stadiu terminal

INSUFICIENA RENAL ACUT

IRA a fost definit, tradiional, ca pierdere acut a funciei

renale, care genereaz retenie de metabolii i dezechilibre hidroelectrolitice i acidobazice importante.

Dar aceast definiie nu poate fi considerat o definiie

standard, deoarece nu folosete criterii ce pot fi aplicabile pe scar larg i care s fie caracterizate de specificitate i sensibilitate ridicat.

Exist peste 30 de definiii ale IRA n literatura de

specialitate , ceea ce genereaz variaii largi de inciden i mortalitate prin IRA n diferite studii.

INSUFICIENA RENAL ACUT

Lipsa

unei definiii standard creeaz dificulti n identificarea precoce a tuturor pacienilor cu IRA, fapt relevat de mortalitatea crescut ce nsoete aceast afeciune.
pacienilor n stadii avansate, crescnd astfel riscul de evoluie nefavorabil spre IRC sau dependen de dializ. filtrare glomerular (RFG). aplicabilitate practic.

Dificultile de diagnostic pot conduce la identificarea

Funcia renal se apreciaz n prezent pe baza ratei de Msurarea direct a RFG este costisitoare i fr

INSUFICIENA RENAL ACUT

RFG se estimeaz n funcie de Creatinina seric (depinde de masa muscular), sex, vrst, ras, suprafaa corporal (depinde de nlime i greutate).

n prezent pentru aprecierea RFG se aplic ecuaia

MDRD o ecuaie obinut n urma studiului de cohort Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator. cfm

Detectarea creatininei serice este influenat de metoda

de laborator folosit.

INSUFICIENA RENAL ACUT

Creatinina nu reflect cu acuratee RFG n primele stadii ale IRA sever, deoarece este posibil s nu fie suficient timp pentru a se acumula.

La pacienii n dializ sunt necesare alte limite ale

Creatininei serice, deoarece creatinina e ndeprtat prin dializ.

Numeroase studii au demonstrat c mortalitatea crete

i pentru creteri aparent mici ale creatininei serice.

INSUFICIENA RENAL ACUT

Clearence-ul Creatininei (urina/24 h) nu poate fi folosit pentru aprecierea funciei renale, deoarece n condiii de scdere a RFG, Cl Cr supraestimeaz filtrarea glomerular.

Creatinina urinar este suma ntre Cr filtrat glomerular i Cr secretat la nivel tubular distal (fiziologic, secreie foarte redus). n condiii de scdere a RFG i cretere a Cr serice, crete secreia tubular de Creatinin.

INSUFICIENA RENAL ACUT

Urgen medical mortalitate ridicat > 50%
Survine cel mai frecvent pe un parenchim sntos. Debit urinar normal 1-3 ml/kg/h n 2004 au fost publicate criteriile RIFLE (Risk, Injury,

Failure, Loss, and End-stage Kidney classification ) de diagnostic i stadializare a leziunilor renale acute.
Au fost definite astfel trei grade de severitate a leziunilor

renale acute i dou posibile complicaii (Pierderea funciei renale i Boal renal n stadiu terminal)

Filtarea glomerular Crete (n 1-7 zile) Cr seric de 1,5 ori sau scdere a RFG > 25%

Debit urinar - DU

Risc

DU < 0,5 ml/kg/h timp de 6 ore

Sensibilitate nalt

Leziune

Crete Cr seric de 2 ori sau scdere a RFG >50%

DU < 0,5 ml/kg/h timp de 12 ore

Crete Cr seric de 3 Insuficienori sau Scade RFG >75% sau Cr seric 4 mg/dl cnd creterea acut e mai mare de 0,5 mg/dl

DU < 0,3 ml/kg/h timp de 24 ore sau Anurie timp de 12 ore

Specificitate nalt

CRITERIILE RIFLE - Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, the ADQI
workgroup: Acute renal failure definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group Crit Care 2004, 8:R204-R212

IRA
Din punct de vedere evolutiv Boala renal acut debuteaz cu

manifestri uoare i evolueaz spre forme severe. Este important identificare nc din stadiile iniiale.
Citeriile RIFLE stabilesc 3 grade de severitate ale bolii renale

acute. Pacientul este ncadrat n funcie de criteriul cel mai sever (Creatinina seric sau Debitul urinar).
Citeriile RIFLE nu aduc informaii cu privire la etiopatogenia

afeciunii, de aceea pacieni cu acelai grad de severitate RIFLE pot avea evoluii diferite. EX: pacient IRA obstructiv are evoluie mult mai bun dect un pacient cu IRA prin oc septic.

INSUFICIENA RENAL ACUT

Ulterior criteriile RIFLE au fost mbuntite de grupul

Acute Kidney Injury Network.

Definiie AKIN: Reducere acut (maxim 48 ore) i

susinut (> 24 ore) a funciei renale.

Reducerea funciei renale este definit astfel: Creterea Creatininei serice cu mai mult de 0.3 mg/dl fa

de nivelul de baz Sau Creterea Cr serice cu 150% (1,5 ori fa de nivelul de baz) Sau Reducerea volumului urinar (oligurie documentat mai puin de 0.5 ml/kg/h pentru mai mult de 6 ore).

INSUFICIENA RENAL ACUT

La pacienii la care nu se cunoate un nivel iniial al

Cr serice se obin cel puin dou msurtori seriate n decurs de 48 de ore. procentual a Creatininei nu influenat de sexul, vrsta i IMC pacientului. este

Creterea

Debitul urinar este util mai ales la pacienii cu

afeciuni severe asociate, debitul urinar modificnduse uneori nainte de nivelul creatininei serice.
Toate criteriile se apreciaz n context clinic i la

pacieni normal hidratai.

INSUFICIENA RENAL ACUT

Criteriile AKIN au o sensibilitate crescut, ceea ce

poate genera o supradiagnosticare a afeciunii.

Acest inconvenient este acceptabil innd cont c n

prezent afeciunea este subdiagnosticat.

Recomandarea actual este de a considera orice

pacient internat n uniti de urgen, ca posibil candidat pentru diagnosticul de leziune acut renal.

INSUFICIENA RENAL ACUT

1.

CLASIFICARE ETIOPATOGENIC: IRA prerenala 80% din cazurile de IRA cu tratament adecvat i rapid are evoluie favorabil cu reluarea complet a funciei renale

1.

IRA de cauza renala (organic, intrinsec)

IRA de cauza postrenala (obstructiv, mecanic)

3.

IRA PRERENAL

Mecanism:
Hipotensiune sistemic, cu scderea irigaiei renale si ntreruperea filtrrii glomerulare renale. Nefronii sunt funcionali avnd loc reabsorbie crescut de ap i Na

IRA PRERENAL

Cauze:

1. socul hipovolemic - hemoragii (volum mare), deshidratare acut, arsuri/plasmoragii; obstructii ale tractului gastrointestinal, peritonite (sechestrarea lichidului extracelular n spatii paracapilare). 2. hipotensiunea neurogena: leziuni ale SNC 3. tromboza arterelor renale 4. insuficiena cardiac sever 5. vasodilatatie periferica sistemic (reactii anafilactice, oc septic, etc)

IRA RENAL

Mecanism:
Leziuni

parenchimatoase severe, cu scoaterea brusc din funcie a unui numr mare de nefroni funcionali i reabsorbie tubular perturbat.

IRA RENAL

Cauze:
1.Hematologice - Sindrom hemolitic uremic, nefrita din purpura Henoch-Schonlein 2.Glomerulopatii severe: glomerulonefrita postinfectioasa. 3.Tubulo-interstiiale: substane nefrotoxice exogene (mercur) sau endogene (obstructia de nefroni inferiori prin precipitare Hb n hemoliz intravascular brutal sau precipitare de mioglobina n sdr zdrobire); etiologie infecioas - pielonefrite acute severe.

IRA POSTRENAL

< 5% din cauzele de IRA

Mecanism: obstrucia cilor urinare genereaz rezisten crescut la fluxul urinar, cu ncetarea secundar a filtrrii glomerulare, datorit scderii/anulrii presiunii eficiente de filtrare. Cauze : 1. obstructia tractului urinar nalt: calculi, cheaguri de snge 2. obstructia cilor urinare inferioare: subvezical brutal - calculi, corp strain; traumatisme vezicale severe 3. obstructia stomei ureterale

soc hipovolemic hipotensiunea neurogena tromboza arterelor renale insuficiena cardiac sever vasodilatatie periferica sistemic

Hematologice Glomerulopatii severe Tubulo-interstiiale

obstrucia cilor urinare

Hipotensiune sistemic irigaia renala

scoaterea brusc din funcie a unui numr mare de nefroni funcionali

rezisten crescut la fluxul urinar

ntreruperea filtrarii glomerulare renale

reabsorbie tubular perturbat

ncetarea secundar a filtrrii

IRA PRERENAL
RESTITUIREA COMPLET SAU PARIAL A FUNCIEI RENALE

IRA RENAL

IRA POSTRENAL

PIERDEREA FUNCIEI RENALE

EVOLUIA IRA
EVOLUIE SPRE RESTITUIREA COMPLET SAU PARIAL A FUNCIEI RENALE: Faza oligoanuric Faza de reluare a diurezei Faza de recuperare funcional
EVOLUIE SPRE PIERDEREA FUNCIEI RENALE

1. 2. 3.

1.
2.

Leziune renal acut persistent pierderea complet a funciei renale, mai mult de 4 sptamni Boal renal stadiu terminal necesit terapie de substituie a funciei renale mai mult de 3 luni.

EVOLUIA IRA - Faza oligoanuric

Durata variabil n funcie de etiologia/severitatea

IRA: 10 14 zile pn la 8 sptmni.

Alterarea echilibrului acido-bazic cu apariia acidozei

metabolice.
Alterarea echilibrului hidroelectolitic: hiperpotasemie,

hiponatremie, mai ales diluional (IRA renal).

Creterea concentraiei plasmatice a cataboliilor:

uree, acid uric, creatinina, sulfati, fosfati.

EVOLUIA IRA - Faza reluare diurez

Se instaleaz treptat diureza
Starea general se amelioreaz Disfunciile tubulare pot persista o perioad pierdere de

Na, poliurie uneori masiv ce antreneaz pierderi de electrolii (K, Mg, etc).
Mecansmele poliuriei: Eliminarea apei reinuta n faza oligo-anuric i a apei

rezultate din metabolismele celulare Diurez osmotica excreie crescut de Na Rezisten pasager la aciunea ADH datorit disfunciilor tubulare, dar filtrarea glomerular reluat.

EVOLUIA IRA - Faza de recuperare funcional

Vindecare restitutio ad integrum

modificri structurale cu limitarea functiei renale Aceast faz poate dura pn la un an.

Necroza tubular acut IRA renal

NTA - cea mai frecvent cauz de IRA renal
NTA - a doua ca frecven din cauzele de IRA. Etiologie IRA prerenal sever ce genereaz ischemie renal

cu apariia de leziuni i moarte celular la nivel tubular.

Substane nefrotoxice: medicaie (ciclosporina),

substane de contrast, mioglobin, etc.

Necroza tubular acut IRA renal

Scderea RFG n NTA:
reducerea perfuziei renale obstrucia lumenului tubular prin resturi celulare i cilindrii, ceea

ce genereaz filtrare ineficient (scurgerea filtratului prin epiteliul afectat).

Ischemia genereaz: depleie de ATP afectarea transportului transepitelial activ, scderea produciei de substane vasodilatatoare (stress

oxidativ)
ncrcarea crescut de Na la nivel tubular, prin feedback tubulo-

glomerular la nivelul maculei densa, duce la constricie arteriol aferent.

INSUFICIENA RENAL CRONIC

Definitie Etiologie
Nefropatii glomerulare sau glomerulonefritele cronice Nefropatiile tubulare Nefropatiile interstiiale

Patogenie
Teoria clasic - teoria nefronilor patologici Teoria moderna - teoria nefronilor intacti

Stadializare Sindroamele clinico-biologice ale IRC

1. Sindromul de retenie azotat 2. Tulburri hidro-electrolitice

3. Tulburri acido-bazice
4. Metabolismul fosfo-calcic 5. Afectarea cardiovascular n IRC 6. Tulburri hematologice 7. Metabolismul glucidic n IRC

8. Metabolismul lipidic

INSUFICIENA RENAL CRONIC

Definiie (National Kidney Foundation):
Anomalii structurale sau funcionale renale timp de cel puin 3 luni

(pierdere ireversibil): (1) Leziuni renale cu/fr scderea RFG:

anomalii structurale markeri ai leziunii renale:

anomalii urinare cel mai frecvent i precoce semn de IRC fiind proteinuria
anomalii plasmatice exp: acidoz, tulburri electrolitice (afectare tubular) anomalii imagistice

(2) Scderea RFG < 60 mL/min/1.73 m2, cu/fr leziuni renale

INSUFICIENA RENAL CRONIC

Cele mai frecvente cauze de IRC Diabet zaharat,

HTA, AHC de IRC i vrsta peste 60 de ani.

Factori de Cresc risc succeptibilitatea de leziune renal Factori de Determin direct iniiere leziuni renale Vrst naintat, AHC de boal renal cronic, reducerea masei renale, greutate mic la natere, etc DZ, HTA, Boli autoimune, Infecii urinare, litiaz renal, obstrucie tract urinar inferior, Infecii sistemice, medicaie Proteinurie crescut, Tensiune arterial crescut, control glicemic slab, fumatul. Doze prea mici de dializ, Anemia, Hipoalbuminemia, Iniiere tardiv a dializei

Factori de Accelereaz progresie pierderea funciei renale Factori de Cresc mortalitatea i stadiu morbiditate n IRC terminal

INSUFICIENA RENAL CRONIC Etiologie

1.Nefropatii

glomerulare sau glomerulonefritele primitive sau secundare (ex: nefropatia lupic); > 50% dintre cazurile de IRC la adult

cronice

2. Nefropatiile tubulare (tubulopatiile) Congenitale/Dobndite * Diabetul renal - n cadrul sindromului Fanconi.

Sdr Fanconi este un deficit de reabsorbie tubular (tub proximal) a aminoacizilor (proteinurie tubular), sodiului, calciului, fosfailor, bicarbonailor (acidoz renal tubular II), glucozei (glicozurie fr hiperglicemie). Sdr Fanconi nsoete diferite afeciuni ereditare (B Wilson) sau apare secundar medicaiei (Tetraciclin expirat, antiretrovirale) sau intoxicaiei cu Pb.

INSUFICIENA RENAL CRONIC Etiologie

* Boala Hartnup
Transmitere autosomal recesiv Defect de transport intestinal i renal al amino-acizilor, cu aminoacidurie malnutriie.

* Pseudoendocrinopatii de origine tubular

Diabet insipid nefrogen = lipsa rspunsului renal la aciunea ADH (ADH = AVP arginin vasopresin). Pseudohipoaldosteronism tip I (mutaii ale receptorilor mineralocorticoizilor) sau tip II (scderea secreie de K i H) Pseudohiperaldosteronism deficit congenital sau dobndit (ingestie licorice) de 11 hidroxi steroid dehidrogenaz, care metabolizeaz, fiziologic, la nivelul receptorilor mineralocorticoizi, cortizolul (forma activ) la cortizon (forma inactiv)

INSUFICIENA RENAL CRONIC Etiologie

3. Nefropatiile interstiiale
a. Nefropatiile interstiiale de cauz urologic frecvent obstrucii: - litiaz renal; - fibroz retroperitoneal; - tumori vezicale; - adenom de prostat; - reflux vezicoureteral.
Creterea presiunii hidrostatice n tubii renali i n arborele pielocaliceal determin:

- la nivel macroscopic hidronefroza (dilatarea arborelui pielocaliceal); - la nivel microscopic trecerea urinei primare n interstiiu, cu distrugerea progresiv a acestuia.

INSUFICIENA RENAL CRONIC Etiologie

b. Nefropatiile interstiiale de cauz infecioas (pielonefrita cronic) - factori favorizani: - litiaza urinar; - staza urinar; - boli metabolice care predispun la infecii (diabet zaharat). c. Nefropatiile interstiiale toxice sau medicamentoase

INSUFICIENA RENAL CRONIC Etiologie

4. Nefroscleroza (leziuni ale arterelor mici i medii renale) i
nefroangioscleroza (include i leziuni ale arteriolelor aferente i eferente glomerulare):
hipertensiunea arterial netratat sau hipertensiunea arterial malign; tromboze sau stenoze ale vaselor renale; boli metabolice caracterizate prin determinri vasculare
- diabet zaharat; - hiperuricemii; - hiperparatiroidism; - hipercalcinoz;

distrugeri ale parenchimului renal

- tumori renale; - pionefroz; - TBC cu localizare renal;

depuneri de paraproteine la nivelul parenchimului renal

- gammapatii monoclonale;

- amiloidoz.

INSUFICIENA RENAL CRONIC Patogenie

1. Teoria clasic - teoria nefronilor patologici;
n IRC sunt afectai toi nefronii, n grade diferite, n mod difuz i

incomplet, urina final fiind o sum a cantitilor de urin (cu caracteristici diferite) elaborate de ctre fiecare nefron afectat.
Aceast teorie nu poate explica mecanismele adaptative, de

durat, evideniate n IRC i care au ca rezultat meninerea homeostaziei, chiar i pentru pierderi de peste 75% ale funciei renale
Fiziologic exist 2 milioane de nefroni funcionali.

INSUFICIENA RENAL CRONIC Patogenie

1. Teoria modern - teoria nefronilor intaci;
Aceast teorie nu echivaleaz cu o condiie de tipul totul/nimic

nefroni complet nefuncionali i nefroni restani, normali din punct de vedere morfo-funcional.
Nefronii se distrug progresiv - gradul de pstrare a homeostaziei

depinde de capacitatea funcional a nefronilor restani .

RFG este redus n nefronii afectai, n timp ce mecanisme

compensatorii cresc RFG i capacitatea de reabsorbie/secreie tubular n nefronii mai puin afectai.

INSUFICIENA RENAL CRONIC Patogenie

1. Teoria modern - teoria nefronilor intaci;
RFG crete prin urmtoarele mecanisme:

Crete diametrul arteriolelor aferente i eferente glomerulare, capilarelor glomerulare.

Crete presiunea de perfuzie capilar glomerular sistemului renin angiotensin.

prin activarea

Crete permeabilitatea endotelial crete permselectivitatea (filtrare proteine) Modificri adaptative tubulare pentru meninerea echilibrului glomerulotubular (balana ntre filtarea glomerular i reabsorbia la nivelul tubului proximal).

INSUFICIENA RENAL CRONIC Patogenie

1. Teoria modern - teoria nefronilor intaci;
Echilibrul

glomerulotubular urmtoarele mecanisme:

este

meninut

prin

La nivelul nefronilor sever afectai scade suprafaa reelei

capilare peritubulare (scade reabsorbia).

Atrofia celulelor tubulare proximale la nivelul nefronilor afectai;

Hipertrofia celulelor tubulare proximale pentru nefronii mai puin afectai.

Dilatare tubular proximal (n mai mic msur i distal)

pentru nefronii mai puin afectai.

INSUFICIENA RENAL CRONIC Patogenie

1.Teoria modern - teoria nefronilor intaci;
Persistena factorilor de risc, factorilor de iniiere i ai celor de
progresie genereaz evoluia bolii renale cronice, spre boal renal stadiu terminal, cnd funcia renal devine insuficient pentru supravieuire.
Chiar i apariia mecanismelor de adaptare la pierderea

progresiv a funciei renale, poate genera, n timp, modificri care s altereze funcia renal.
Ex: Creterea presiunii intracapilare glomerulare genereaz

leziuni endoteliale (disfuncie endotelial). Angiotensina II stimuleaz formarea n exces a factorilor de cretere nefroangioscleroz.

INSUFICIENA RENAL CRONIC stadializare conform National Kidney Foundation

Stadiul Descriere RFG (mL /minut/ 1.73 m2

Risc crescut pt Boala renal cronic

Leziuni renale dar RFG normal sau crescut

RFG normal, dar factori de risc pentru IRC

> 90

2
3 4 5

Leziuni renale scdere uoar a funciei renale

RFG moderat sczut RFG sever sczut Boal renal stadiul terminal

60 - 89
30 - 59 15 - 29 < 15 (sau dializ)

IRC INSUFICIENA RENAL CRONIC

Detecia IRC se bazeaz pe: proteinurie principalul marker de afectare renal i

factor de prognostic important

Rata de filtrare glomerular (RFG) Pentru fiecare stadiu IRC recomandri

intervenionale specifice (vezi ghiduri National Kidney Foundation).

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Pacienii n stadiile 1-3 sunt de obicei asimptomatici i

nu prezint dezechilibre hidro-electrolitice, acidobazice sau endocrine majore.

De obicei, toate aceste dezechilibre se instaleaz n

stadiul 4 cnd RFG < 30 ml/min/ 1.73 m2.

Simptomatologia uremic apare n stadiul 5 i se

datoreaz acumulrii de substane toxice.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

1. Sindromul de retenie azotat

Creterea nivelului plasmatic al ureei, creatininei, acidului uric,
precum i a altor metabolii azotai.
Ureea catabolismul proteinelor endogene i exogene -

la nivelul ficatului prin ciclul ureogenetic. Din 100 g proteine rezult 35 g de uree.

Nivelul plasmatic normal al ureei (20-40 mg/dl) este rezultatul

unui echilibru dintre producia de uree i eliminarea ei (n special pe cale renal, prin filtrare glomerular i secreie tubular).

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Ureea plasmatic depinde de numeroi factori extrarenali -nu

reprezint un indicator fidel al funciei renale:

aportul proteic exogen; starea de hidratare (n condiii de deshidratare extracelular

creterea nivelului plasmatic al ureei este explicat prin hemoconcentraie i prin reducerea filtrrii glomerulare datorit scderii volumului circulator);
intensitatea catabolismului proteic endogen; starea funcional a ficatului;

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Ureea plasmatic nregistreaz o cretere lent, n

luni sau ani, procesul fiind ireversibil.

Retenia de uree din IRC se realizeaz prin dou

mecanisme:
1.mecanism renal (reducerea FG i a secreiei tubulare de uree);

2. mecanism extrarenal - creterea catabolismului proteic endogen (infecii severe, etc) - deshidratare extracelular (reducerea suplimentar a filtrrii glomerulare).

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Dei ureea nu este considerat o cauz major a toxicitii din

stadiul uremic, ea poate fi responsabil de prezena unor simptome (anorexia, vrsturile, astenia i cefaleea).
Creatinina rezult din degradarea fosfocreatinei musculare. Acidul uric rezult din metabolismul nucleoproteinelor, depinde

de: - aportul de nucleoproteine; - intensitatea catabolismului nucleoproteinelor endogene;

n IRC, uricemia crete datorit reducerii filtrrii glomerulare i

scderii secreiei tubulare a acidului uric.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Creterea acidului uric plasmatic determin apariia crizelor de

gut, precum i precipitarea acestuia la nivelul parenchimului renal, cu alterarea suplimentar a funciei renale.
n IRC, deficitul de eliminare renal duce i la acumularea altor

produi de metabolism azotat: indoxilul, fenolii rezultai din putrefacia intestinal, guanidinele etc.
Efectele toxice cele mai importante aparin metil-guanidinei -

anemie, anorexie, vrsturi, ulceraii gastrice i duodenale, trombopatii etc.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

2. Tulburri hidro-electrolitice
Gradul de hidratare extracelular a bolnavului cu IRC

se modific n funcie de stadiul evolutiv.

n stadiul de poliurie exist tendina la deshidratare

extracelular, iar n stadiul oligoanuric (terminal) apare tendina la hiperhidratare extracelular.

Poliuria (> 2000 ml/24h) - mecanism compensator,

prin care rinichii pot elimina zilnic aceeai cantitate de substane, n condiiile unui numr sczut de nefroni. cu densitate urinar sub 1022 (hipostenurie).

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Poliurie mecanism:
Dezechilibrul glomerulo-tubular (filtrarea glomerulara >

capacitatea tubulara de reabsorbtie) Diureza osmotic generat de creterea concentraiei de substane osmotic active n filtratul glomerular Lips rspuns tubular la aciunea AVP
n IRC, natremia poate fi normal (variaiile apei i sodiului sunt

proporionale), crescut sau sczut.

Hipernatremia rar de obicei, n faza poliuric, n care

pierderile de urin hipoton se asociaz cu retenia de sodiu.

Poate apare n faza oligoanuric la pacieni deshidratai

pierderi hidrice prin complicaii (vrsturi, diaree, sepsis, etc)

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Hiponatremia, tulburarea Na cea mai frecvent n IRC,

poate aprea prin:

leziuni ale tubilor renali, scderea reabsorbiei la nivel proximal i lips rspuns la aldosteron, la nivel distal dezechilibrul glomerulotubular (FG > capacitatea tubulara de reabsorbtie). administrarea inadecvat de lichide hipotone la pacieni cu IRC n stadiul oligoanuric. diluie stadiul oligoanuric hiperhidratare extracelular cu apariie edeme (favorizate de insuficiena cardiac dreapt prin creterea presarcinii, generat de hipervolemie). migrarea intracelular a sodiului, datorit inhibiiei pompelor ionice membranare prin acidoza metabolic decompensat;

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Valorile plasmatice ale potasiului sunt meninute mult timp n
limite relativ normale atta timp ct fluxul distal i rspunsul la aldosteron sunt meninute (capacitate fiziologic mare de secreie tubular a K).
n plus, sub controlul aldosteronului, crete secreia gastro-

intestinal de K.
Hiperpotasemia cea mai frecvent n IRC mecanisme:
rezisten tubi contori distali i colectori la aldosteron; migrarea extracelular a K n condiii de acidoz metabolic; Hipopotasemia apare, mai rar, prin pierderi digestive (vrsturi i

diaree), diuretice, aport alimentar sczut.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

3. Tulburri acido-bazice

Dezechilibrul

cel mai frecvent ntlnit n IRC este acidoza metabolic - mecanisme:

scderea eliminrii ionilor de hidrogen (prin leziuni tubulare,

alterarea mecanismelor de transport i scderea rspunsului renal la aciunea aldosteronului);

scderea reabsorbiei bicarbonatului la nivelul tubilor proximali

(datorit scderii activitii anhidrazei carbonice);

deficit al amoniogenezei tubulare; scderea eliminrii renale a sulfailor i fosfailor.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Efectele acidozei metabolice severe:
- deprimarea contractilitii cardiace; - scderea tonusului vascular, cu hipoperfuzie renal i agravarea deficitului de filtrare glomerular; - hiperpotasemie; - inhibarea unor sisteme enzimatice, inclusiv neuronale, cu posibilitatea instalrii encefalopatiei uremice; - mobilizarea crescut a calciului din oase.

Alcaloza metabolic apare rar, n IRC ce evolueaz cu vrsturi

severe (prin intoxicaie uremic sau hiperhidratare celular) sau iatrogen.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

4. Metabolismul fosfo-calcic

BOALA METABOLIC OSOAS complicaie comun a bolii

renale cronice, caracterizat de un spectru larg de modificri ale metabolismului mineral, ce apar nc din stadiul 3 de IRC (RFG < 60 mL /minut/ 1.73 m2), avnd consecine scheletale i extrascheletale.

Definiie conform Kidney Disease: Improving Global Outcomes - 2009:

afectare sistemic a metabolismului mineral i osos, datorit bolii renale cronice, manifestat prin una (sau combinaie) din urmtoarele anomalii:
Metabolism Ca, P, PTH sau vitamina D. Turnover osos, mineralizare, volum, cretere linear. Calcificri vasculare sau alte esuturi moi.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Definiie osteodistrofie renal - Kidney Disease: Improving Global

Outcomes - 2009:
Alterarea morfologiei osoase la pacienii cu boal renal cronic. Este doar o metod de identificare a componentei scheletice a

afeciunii sistemice denumit boal metabolic osoas din IRC, ce se poate cuantifica prin histomorfometrie a esutului osos, obinut prin biopsie.
Mai multe tipuri de afectare osoas reunite sub denumirea boal

metabolic osoas din IRC cu turnover osos crescut, cu turnover osos sczut, cu mineralizare normal sau sczut, etc.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Osteita fibroas Boala metabolic osoas cu turn-

over osos crescut resorbie osoas crescut. Turn-overul osos crescut este consecina dezvoltrii hiperparatiroidismului secundar n IRC. HPTH secundar mecanisme:
I. Reducerea RFG retenie de fosfai, ceea ce

genereaz o scdere tranzitorie a Ca2+.

- Scderea Ca ionic stimulare secreie PTH.( fiziologic, PTH promoveaz fosfaturie i reabsorbie Ca la nivelul tubului contort distal). - Se atinge un nou echilibru de meninere a nivelelor plasmatice normale de Ca i P, dar cu hipersecreie de PTH.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Osteita fibroas Boala metabolic osoas cu turn-over osos crescut resorbie osoas crescut.
I. Chiar dac nivelele de PTH sunt crescute, sinteza de

calcitriol scade progresiv pe parcursul evoluiei IRC. - Fiziologic, PTH stimuleaz 1 -- hidroxilaza (enzim mitocondrial
n celula tubului contort proximal), care transform 25 - hidroxi vitamina D3, n forma activ, 1,25 dihidroxivitamina D3 sau calcitriol. - Calcitriolul crete reabsorbia intestinal de Ca (vit D crete expresie proteinei de transport a Ca la nivel membran luminal celul intestinal, activitatea ATP-azei Ca la nivelul membranei bazolaterale celul intestinal), crete reabsorbie Ca i P la nivel tub contort distal.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Osteita fibroas Boala metabolic osoas cu turn-over osos crescut resorbie osoas crescut. Mecanisme de scdere a sintezei de calcitriol la nivel renal:
Scderea masei renale genereaz scderea produciei de calcitriol. Retenia de fosfat inhib 1-- hidroxilaza. Acumularea de FGF23 (factorul de cretere fibroblastic 23) scade producia de calcitriol.

FGF23 este o citokin produs de osteocite, n funcie de nivelul plasmatic al P. FGF scade reabsorbia renal de fosfat, prin inhibarea cotransporterilor Na-Fosfat de la nivelul tubului contort proximal.

Scderea RFG - scade filtrarea glomerular de complex 25 hidroxivitamina D3 protein transportoare.

Fiziologic, 25 hidroxivitaminaD3 circul legat de o protein. Complexul 25-OH-D3 - protein este filtrat glomerular , ptrunde n

celula tubului proximal i este transformat, sub aciunea 1 hidroxilaza, n calcitriol.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Boal osoas adinamic turnover osos sczut i

acelularitate (biopsie).
Aceast complicaie este deosebit de sever datorit

lipsei de mijloace terapeutice. Afecteaz mai ales pacienii aflai n dializ.

Patogeneza afeciunii nu este suficient neleas, dar

pacienii prezint hipoparatiroidism.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Boal osoas adinamic turnover osos sczut i acelularitate

Posibili mecanisme ale bolii osoase adinamice:

Administrare iatrogen de calciu n exces soluii de dializ,

chelatori de fosfai
Administrare excesiv de vitamina D Vrsta naintat Cretere nivelelor circulatorii de osteoprotegerin, glicoprotein

ce inhib formarea de osteoclaste.

Acidoz crete concentraie plasmatic a Ca 2+ Clinic, boala metabolic osoas fracturi de fragilitate, durere

osoas, deformare osoas, reducerea vitezei de cretere a osului (copil cu nlime mic).

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Boal osoas adinamic turnover osos sczut i

acelularitate
Complicaii ale fracturilor de fragilitate: tasri vertebrale reducere nalime, scderea

funciei pulmonare, reflux gastroesofagian,

dizabilitate.
col femural pierdere independen (afectare

motorie), sngerare, infecii, embolism pulmonar,

cretere mortalitate.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Calcificrile

extrascheletale,

inclusiv

cele

cardiovasculare (artere, valve cardiace, miocard), sunt incluse n definiia bolii osoase metabolice.
Calcificrile

cardiovasculare

au

prevalen

mai

ridicat la pacienii cu IRC, comparativ cu populaia

general i sunt asociate cu risc crescut de

mortalitate cardiovascular

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Calcificrile extrascheletale
Calcificrile pot fi localizate la nivelul intimei i/sau

mediei arteriale.
Calcificrile de la nivelul mediei genereaz rigiditate

crescut a peretelui arterial, contribuind la apariia

hipertrofiei de ventricul stng i insuficienei cardiace.
Calcificrile de la nivelul intimei sunt asociate cu

boala aterosclerotic i consecinele ei.

Calcificrile valvulare determin disfuncii valvulare i

risc crescut de endocardit.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Calcificrile extrascheletale
Apariia calcificrilor cardiovasculare este un proces activ

generat de transformarea celulelor musculare netede vasculare, n celule de tip osteobalast.

Relaie invers ntre mineralizarea osoas i calcificrile

vasculare.
Mecanismele de aparie a calcificrilor cardiovasculare sunt

incomplet nelese.
Cretere produsului Ca-Fosfor >55 mg2/dl2 (produsul ntre

calcemia corectat i P plasmatic) - rat de calcificare mare.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Calcificrile extrascheletale Scderea nivelului proteinelor, ce inhib fiziologic

calcificarea vascular:
proteina matricial Gla exprimat n vasele

normale.
fetuin-A - glicoprotein sistemic sintetizat n ficat.
Calcifilaxia este o form rar de calcificare a

arteriolelor

cutanate,

caracterizat

de

ulceraii

ischemice cutanate dureroase, ce determin risc crescut de suprainfecie i deces.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Calcificrile extrascheletale

Scderea nivelului proteinelor, ce inhib fiziologic

calcificarea vascular (prin legarea Ca):

proteina matricial Gla exprimat n Vasele normale.

fetuin-A - glicoprotein sistemic sintetizat n ficat.

Calcifilaxia este o form rar de calcificare a arteriolelor

cutanate, caracterizat de ulceraii ischemice cutanate

dureroase, ce determin risc crescut de suprainfecie i deces.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

5. Afectarea cardiovascular n IRC:
HTA este cauz, dar i consecin a IRC. HTA accelereaz procesul de pierdere a funciei renale i

crete riscul de deces cardiovascular.

Mecanisme de apariie i agaravare a HTA: Expansiunea fluidului extracelular - scderea ratei de filtrare

glomerular valabil doar n stadiile avansate

Hiperparatiroidismul studiile demonstreaz asociere ntre

hipersecreia de PTH i HTA, dar mecanismul este incomplet elucidat.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

5. Afectarea cardiovascular n IRC Mecanisme de apariie i agaravare a HTA: stimularea sistemului renin angiotensin aldosteron. n IRC exist o secreie inadecvat de renin raportat la

volumul extracelular.
- Renina plasmatic este suma secreiei tuturor nefronilor.
- n IRC afectarea nefronilor este variabil. - Nefronii sever afectai sunt hipoperfuzai, ceea ce stimuleaz

secreia de renin.
- Nefronii funcionali sunt hiperperfuzai, ceea ce inhib

secreia de renin.
- IRC este caracterizat de HTA cu secreie crescut de renin.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

5. Afectarea cardiovascular n IRC Efecte generate de creterea Angiotensinei II:
- puternic vasocontrictor (stimuleaz sinteza de endotelin).
- Ang II inhib ARNm NO - sintetaz endotelial, cu apariia

disfunciei endoteliale (scade biodisponibilitatea NO).

- Ang II stimuleaz activitatea simpatic central i periferic. - Ang II induce sinteza de factori de cretere vasculari i

miocardici.

Activarea simpaticului vasoconstricie (rec. 1),

stimulare suplimentar a reninei (rec 1-adrenergici)

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

5. Afectarea cardiovascular n IRC Insuficiena cardiac din evoluia IRC este explicat prin

aciunea mai multor factori:

Anemia suprasolicitarea cronic de volum - poate induce insuficien

cardiac, uneori edem pulmonar acut (EPA);

tulburrile electrolitice, n special ale Ca i K, pot induce tulburri

de ritm i de conducere;
acidoza metabolic are efect inotrop negativ. Hipertrofia de ventricul stng generat de stimularea creterii

miocitelor indus de Ang II, aldosteron, simpatic.

Disfuncii valvulare calcificri.
Calcificri vasculare rigiditate arterial.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

5. Afectarea cardiovascular n IRC

Pericardita este o complicaie aprut n IRC stadiul 5

ca urmare a efectului toxic al metaboliilor azotai i

hiperhidratrii extracelulare. Poate evolua pn la tamponad cardiac.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC 6. Tulburri hematologice

Anemia

este asociat cu creterea morbiditii i

mortalitii n IRC, independent de ali factori.

Cel mai frecvent, pacienii cu IRC prezint anemie

normocrom, normocitar, dar se pot suprapune i alte cauze cu modificarea morfologiei.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

6. Tulburri hematologice
Maturarea eritropoetic ncepe cu celula stem pluripotent, care

este influenat de citokine non-specifice IGF1 (insulin-like growth factor-1), IL3. Burst-forming units-erythroid (BFU-E) sunt primele celule ce se dezvolt exclusiv pe linie eritrocitar. Pe msur ce se matureaz, BFU-E pierd receptorii pentru citokine i dezvolt receptori pentru Eritropoetin.
BFU-E se transorm n colony-forming units-erythroid (CFU-E). CFU-E sunt celulele asupra crora se exercit influena

Eritropoetinei, deoarece prezint cel mai mare numr de receptori pentru EPO.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

6. Tulburri hematologice

n lipsa EPO, CFU-E sunt rapide pierdute prin moarte programat - sub
influena EPO aceste celule supravieuiesc i se matureaz.
Eritropoetina este sintetizat de ctre fibroblastele interstiiale (celule

interstiiale tip 1), n proporie de 90% la nivel renal.

Fiziologic, hipoxia stimuleaz transcripia genei eritropoetinei. n IRC exist deficit de EPO - Rspunsul EPO la anemie (hipoxie) scade

pe msur ce se reduce masa de nefroni.

La deficitul de EPO, pentru apariia anemiei n IRC, mai contribuie i

statusul de inflamaie cronic.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

6. Tulburri hematologice Inflamaia cronic, prin creterea de TNF, IL1, IFN: determin scurtarea duratei de via a eritrocitelor, inhib rspunsul la eritropoetin (scade numrul de receptori

pentru EPO pe celulele progenitoare), mobilizare anormal a depozitelor de fier de la nivel reticuloendotelial.
Anemia genereaz scderea rezistenei vasculare sistemice prin

reducerea vscozitii sngelui cu tahicardie, creterea debitului cardiac.

vasodilataie

periferic,

Baroreceptorii sunt stimulai,

se activeaz sistemul simpatic,

sistemul Renin AngII Aldosteron.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

6. Tulburri hematologice

Anemia cronic genereaz

vasoconstricie periferic, retenie renal hidrosalin, suprancrcare de volum extracelular i hipertrofie de ventricul stng.

Anemia este pilon central n apariia insuficienei cardiace din

IRC.
Simptomatologie generat de hipoxia secundar anemiei

oboseal, dispnee, reducerea funciilor cognitive.

Hipoxia

secundar anemiei i activarea accelereaz pierderea funciei renale.

sistemului

RAA

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Disfuncia plachetar din IRC anomalii de aderare i

agregare Tb, cu tendin la sngerare.
Scade aderarea plachetar la Colagenul vascular ,

deoarece activarea GPIb- IX este redus.

Scade agregarea Tb, deoarece scade activarea gp IIb-

IIIa i coninutul granulelor Tb n serotonin i ADP.

Citoscheletul Tb afectat, cu trafic molecular intracelular

sczut.
Modificrile Tb sunt generate de efectul toxic al

acumulrii de produi ai metabolismului azotat.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Disfuncia plachetar din IRC Anemia contribuie la disfuncia plachetar. Fiziologic, eritrocitele foreaz deplasarea Tb din fluxul

sanguin central, spre peretele vascular, astfel nct la apariia unei leziuni s se produc aderarea Tb.
n anemie Tb rmn n fluxul central.

n anemie, eliberarea de ADP din eritrocit este sczut ADP

favoriza interaciunea Tb Colagen.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

7. Metabolismul glucidic n IRC:
Insulinorezistena periferic, caracterizeaz boala renal

cronic i n absena dibetului zaharat ca factor etiologic.

Insulinorezistena este un factor de risc cardiovascular

important prin: hiperinsulinemie toleran alterat la glucoz - hiperglicemie dislipidemie.

Mecanismele insulinorezistenei nu sunt elucidate. Acumularea

de acid uric este insulinorezistena i ateroscleroza.

asociat

cu

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

7. Metabolismul glucidic n IRC:
Insulinorezistena periferic
Pseudouridina, nucleotid ce se acumuleaz n IRC, reduce utilizare glucozei la nivel muscular. Cianaii derivai din uree reacioneaz cu gruprile amino formnd complexe ireversibile, de tip aminoacizi carbamoil sau proteine carbamoil, ceea ce afecteaz procesele de legare i de transport intra i extracelular. N-carbamoil-L-asparagina reduce insulin, a glucozei n adipocit.

selectiv

preluarea,

mediat

de

Hiperinsulinemia stimuleaz proliferarea celulelor vasculare renale, formarea de factori de cretere IGF1, TGF. Insulina crete expresia receptorilor pentru Ang II la nivel celule mezangiale.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

7. Metabolismul glucidic n IRC:
Insulinorezistena periferic
n ciuda insulinorezistenei periferice, hipoglicemia poate fi o

complicaie serioas a IRC.

Rinichiul este un sediu important n catabolismul insulinei, de

aceea pacienii diabetici cu IRC necesit scderea dozelor de insulin raportat la scderea RFG.
n plus, n IRC scade gluconeogeneza renal. Dei ficatul este sediul principal al gluconeogenezei, rinichiul

joac un rol important mai ales n situaii de nfometare prelungit.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

8. Metabolismul lipidic:

n IRC, fr sindrom nefrotic, modificrile de metabolism

lipidic sunt generate doar de prezena insulinorezistenei periferice.

Sindromul nefrotic (proteinurie marcat) este caracterizat de

hipercolestrolemie i hipertrigliceridemie, cu VLDL, IDL i scdere HDL

cretere LDL,

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

8. Metabolismul lipidic: Mecanisme dislipidemie n proteinuria marcat:
Supraproducie hepatic a lipoproteinelor, ca urmare a scderii

presiunii coloid osmotice. Pierderea urinar de LCAT (lecitin- colesterol- acil- transferaza), cu scderea prelurii colesterolului de la nivel esuturi, de ctre HDL. Nivele reduse LCAT genereaz scderea numrului de receptori hepatici de HDL (scade preluarea hepatic de colsterol i trigliceride).

Acumularea de lipoproteine aterogenice genereaz

leziuni glomerulare i interstiiale accelerarea pierderii funciei renale.

renale

cu

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

9. Metabolism proteic
Hipoalbuminemia i hipoproteinemia sunt generate prin

proteinurie, malnutriie. Uremia nu genereaz cretere catabolism proteic. Fiziologic rinichiul particip la metabolismul unor aminoacizi. Ex conversie citrulin la arginin sau glicin la serin. Arginina este implicat n catabolismul ureei, stimulnd prima enzim a ciclului ureei. Arginina poate fi folosit n gluconeogenez. Arginina stimuleaz spermatogeneza i producia hepatic de proteine.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

9. Metabolism proteic
Serina are un rol central n producia de mielin important n

transmiterea impulsurilor nervoase. Serina este material de baz n formarea de ADN, ARN, neurotransmitori. Acidoza metabolic crete catabolismul proteic prin stimularea degradrii proteozomice a proteinelor. Insulinorezistena periferic pierdere funciei anabolice pe metabolismul proteic a insulinei