Model nr.

2
CERERE PENTRU OBINEREA ATESTATULUI DE LIBER PRACTIC
CTRE
COLEGIUL PSIHOLOGILOR DIN ROMNIA
COMISIA: DE PSIHOLOGIE
SPECIALITATEA:
NUMELE:
NUMELE ANTERIOR(dac este cazul):
PRENUMELE:
DATA NATERII:
CNP:

DATE DE CONTACT:
DOMICILIU:
LOCALITATEA

JUDEUL

STRADA
SECTOR

NR.
COD POTAL

BLOC

SC.

AP.

BLOC

SC.

AP.

TELEFON

ADRESA E-MAIL
LOC DE MUNC:
DENUMIREA INSTITUIEI/LOCULUI DE MUNC
LOCALITATEA

JUDEUL

STRADA
SECTOR

NR.
COD POTAL

TELEFON

Prin prezenta, v rugm, s analizai dosarul personal n vederea obinerii atestatului de

liber practic pe treapta de specializare: psiholog practicant
psiholog principal
practicant)

; asociere

; psiholog specialist

, n regim de: supervizare (numai pentru treapta de specializare

; autonom

Totodat, potrivit dispoziiilor Legii nr. 677/2001, cu modificrile i completrile ulterioare, mi exprim
consimmntul, n mod expres i neechivoc, pentru prelucrarea datelor mele cu caracter personal n vederea
eliberrii atestatului de liber practic i accesului n profesia de psiholog cu drept de liber practic, precum i
pentru orice prelucrare ulterioar a acestora.

Data,
Semntura,
Se completeaz lizibil, cu majuscule.