Complicatiile post-terapeutice la pacientii cu hemopatii maligne

Rolul asistentei medicale in prevenirea, urmarirea si tratarea acestor complicatii

Principii de abordare a pacienilor hemato-(onco)logici

Nu toi pacienii cu afeciuni hemato-(onco)-logice sunt poteniali terminali Nu toate afeciunile hemato-(onco)-logice sunt incurabile Nu toate semnele si simtomele sunt datorate afeciunii hematologice Nu toate urgenele la un pacient hemato-(onco)logic sunt hematologice

Sindromul de liza tumorala

Liza celulelor tumorale cu metabolizarea acizilor nucleici din nucleul acestor celule antreneaza un exces de acid uric, potasiu si acidoza in sangele pacientilor. Acest sindrom survine la pacientuii cu mase tumorale mari, in caz de eficacitate terapeutica rapida Este cazul obisnuit al leucemiilor acute predominant limfoblastice si a limfoamelor agresive.

Preventia sdr de liza tumorala

Hidratare alcalina
p.o. 2-3 l apa minerala alcalina i.v. 2-3 l seruri din care 1/3 ser bicarbonatat 16 sau o cantitate echivalenta de ser 84

Verificare pH urinar pentru mentinere intre 7 si 8 Verificare echilibrului hidroelectrolitic bilant intrari/iesiri cu corectarea oricarei devieri Urmarire periodica a TA pacient Cantarirea periodica a pacientilor

Preventia sdr de liza tumorala

Allopurinol 300 600 mg/zi (cp de 100 si 300 mg). Blocheaza formarea acidului uric. Controlul constantelor metabolice zilnic pe perioada cat numarul blastilor in sange ramane crescut. Variante de sindrom de liza : hiperfosforemie -hipocalcemie prin acelasi mecanism. Preventia se face prin hiperhidratare.

Hipercalcemie
Cresterea calciului seric este o complicatie frecventa la pacientii neoplazici :
1-3% la toti pacientii 10-15% la pacientii cu metastaze

Este mai ales consecinta unei resorbtii osoase exagerate, datorita secretiei de catre tumora a unei substante care mobilizeaza calciul din oase

Hipercalcemie - manifestari
Instalarea este treptata, in cateva zile :
Poliurie Polidipsie Astenie Tahicardie Greturi, varsaturi Constipatie Semne dezhidratare Stare confuzionala Somnolenta, coma

Hipercalcemie
Hiperhidratare parenterala peentru restaurare volum plasmatic si eliminare renala a ca, cu solutie fiziologica izotonica, asociind si diuretice (diureza fortata) Administrare de corticoizi iv cu rol calciuretic (Dexmetazona 4 f/zi) Calcitonina hormon hipocalcemiant cu eficacitate discutabila Bisfosfonate In iv

APLAZIA MEDULARA

Aplazia medulara
Este o insuficienta a maduvei osoase afectand toate cele trei linii medulare : eritrocitara, granulocitara trombocitara.

Aplazia - cauze
Aplazia poate fi terapeutica, provocata de o chimioterapie sau radioterapie extinsa Poate fi previzibila dar nu sistematica, ca urmare a unor cure succesive de chimioterapie sau radioterapie pe campuri extinse Apare la 7-14 zile de la chimioterapie.

Aplazia - tipuri
PN 500 1.000/mm3 (gradul 3 OMS) PN < 500/mm3 (gradul 4 OMS) Aplazie scurt < 7 zile dup chimioterapie convenional (sdr limfoproliferative cronice/tratament de prima linie) Aplazie lung - > 7 zile dup chimioterapie intensiv (leucemii acute, LMNH agresive, tratamente de a doua linie) Aplazie tardiv survine la 5-10 zile post-chimioterapie (LMNH) Aplazie febril evidenierea unei temperaturi > 3805 C la o determinare sau > 380C la doua determinri la 12 ore interval impune : Aplazie
Bilan bacteriologic Demarare antibioterapie empiric cu spectru larg

Aplazia - manifestari
Sdr anemic : astenie, fatigabilitate, ameteli, vertije, cefalee, palpitatii, dispnee de effort si repaos Sdr hemoragipar : manifestri hemoragice cutanate si mucoase (exteriorizari) Sdr infectios : febra, infectii bine definite

Sindrom infectios Strategii de preventie

Msuri generale :
Izolarea ; Decontaminarea corect a anturajului (personal/familie); Reducerea manevrelor invazive ; Buna ingrijire a cilor de acces venos ; Atenie n prepararea alimentelor, apa de baut ; Curenie la domiciliu ; Evitarea aglomeraiilor, contactului cu persoane bolnave, copii.

Aplazie medulara cu risc

Se impune spitalizare Se informeaza pacientul Internare in camera individuala restrictii la vizite Supravegherea constantelor : puls, TA, temperatura la fiecare 4 ore cu prelevare hemoculturi in caz de temperatura > 38 C Determinarea hemogramei si ionogramei la fiecare 2 zile Supravegherea si aplicarea masurilor de igiena

Preventia complicatiilor infectioase

Masurarea temperaturii la interval de 3-4 ore Masurarea TA la 4 ore (la 2 ore la cei cu risc crescut de soc septic) Bai de gura si gargarisme sistematice (de 34 ori/zi) cu solutii antisptice (Clorhexidin, solutii bicarbonatate +/- Fluconazol) Ingrijiri zilnice ale perineului cu apa si sapun, mai ales dupa scaun, a se evita hartia igienica aspra risc de escoriatii

Preventia complicatiilor infectioase

Ingrijiri regulate ale pielii, mai ales in zonele cu risc de maceratie pliu axilar, inghinal, spatii interdigitale, periungheal si fanere cu apa si sapun Dezinfectia corecta a pielii inainte de fiecare gest traumatizant (recoltari sange, injectii) Controlul hemogramei la 48 ore

Preventia complicatiilor infectioase

Msuri specifice
Profilaxia intestinal prin antibiotice nonrezorbabile Decontaminare selectiv Biseptol Chinolone (Norfloxacin, Ciprofloxacin) Profilaxie antifungic Topic sau sistemic (Nistatin, Nizoral, Diflucan, Amfotericin B, Vfend) Profilaxie antiviral Aciclovir Ganciclovir Profilaxie antiparazitar Biseptol Tiabendazol

Preventia complicatiilor infectioase

Biseptol
Avantaje
Reducerea episoadelor febrile i a celor infecioase Complian bun

Dezavantaje
Favorizeaz apariia de germeni rezisteni Poate prelungi neutropenia Nu influeneaz durata de supravieuire

Preventia complicatiilor infectioase

Chinolone
Avantaje
Reducerea episoadelor febrile, a celor infecioase documentate i a bacteremiilor cu germeni gramnegativi Bine tolerate

Dezavantaje
Favorizeaz apariia de germeni gram-negativi rezisteni Creterea incidenei infeciilor cu germeni gram-pozitivi Poate prelungi neutropenia Nu influeneaz durata de supravieuire

Atitudine in caz de infectie pe aplazie

In caz de febra, temperatura peste 38-38,5 sau hipotermie, sau frisoane, cianoza, cadere tensionala :
Recoltare trei hemoculturi la 30 min interval pe medii de cultura pentru aerobi, anaerobi, fungi Exudat faringian Urocultura Coprocultura Examen sputa Recoltarea din orice leziune cutanata sau mucoasa

Atitudine in caz de infectie pe aplazie

Antibioterapie cu spectru larg in maxim 4 ore de la aparitia febrei Punerea unei cai de abord venos cu debit optim (de preferat cateter venos central) Hidratare corespunzatoare cu supraveghere bilant hidric Corticoterapie pentru evitare soc septic sau toxic Prescriere factori de crestere

Atitudine in caz de infectie pe aplazie

Tratament : beta-lactamina/cefalosporin (a

treia generaie) + aminoglicozid +/antistafilococic (Vancomicina, Fosfomicina). In caz de persistena a febrei dup 48 de ore se asociaz un antistafilococic, iar ulterior un antifungic (Amfotericina B in doze de 1 2 mg/kg/zi sau Fluconazol (Diflucan) in doze de 200 mg/zi). Eventual, se asociaz tratament antiviral (Aciclovir pentru Herpes sau Ganciclovir pentru Cytomegalovirus).
+/- factor de cretere

SINDROMUL ANEMIC - la pacienii hemato-oncologici Cauze

Scderea productiei medulare
Anemia din bolile cronice Infiltrare medulara

Cresterea distructiei eritrocitare

Anemie hemolitica Infectii

Deficit de fier
Mielodisplazie Chimioterapie, radioterapie

Hipersplenism

Pierderea de eritrocite
Hemoragiile

Cresterea volumului plasmatic

Paraproteinemie

Sindromul Anemic
Anemia este responsabila de numeroase perturbari care afecteaza aproate toate organele si tesuturile Studiile au evidentiat ca dupa chimioterapie, anemiile de gradul 1-2 survin in toate cazurile, iar cele de grad 3-4 pana in 80% din cazuri Oboseala reprezinta simptomul cel mai frecvent 76%, adesea neglijat Astenia poate antrena imobilizari, anorexie, probleme de ingrijire personala, anxietate, depresie.

Imobilizare
Risc escare si tromboembolii Evaluarea starii cutanate Reducerea factorilor favorizanti
Schimbari frecvente de pozitie Atentie la haine efect de garou Saltea antiescare Masare puncte de sprijin Hidratare corecta

Supraveghere aparitie dureri roseata in molet Supraveghere aparitie disociere puls/temperatura

Sindromul anemic - substitutia

Indicaii ale transfuziei
Anemie acut Anemie cronic
Hb < 70-80 g/l Hb 70-80 g/l simptomatic hemoragii necontrolate
chimioterapie/radioterapie infecii severe intervenie chirurgical asnenie, fatigabilitate, dispnee inexplicabile

Hb > 80-90 g/l

tare organice asociate potenate de anemie (insuficien cardiac, insuficien respiratorie)

Sindromul anemic
Tratamente asociate
Preparate de fier (n funcie de cauz i bilanul marial) Acid folic - 2cp/zi Vitamina B6 - 2 cp/zi Tretinoin (Diamalin) - 2 cp/zi n formele displazice Corticoizi +/- Vincristin sau Ciclofosfamid n formele hemolitice Eritropoietina inj trisptmnale anemiile din mielomul multiplu sau cea secundar unei IRC asociate. Tratament chelator de fier la cei cu necesar transfuzional mare i suprancarcare marial.

SINDROMUL HEMORAGIC - la pacienii hemato-oncologici Cauze : Trombocitopenia

Scderea produciei medulare Distrucie periferic crescut

Cauze : Tulburri ale coagulrii

Eliberarea de factori procoagulani Tratament anticoagulant Deficit vitamina K Hepatopatie secundar sau asociat Prezena de inhibitori ai factorilor coagulrii ( Fibrinoliza primar

Sindrom hemoragipar manifestari

Purpura petesiala si echimotica Bule hemoragice bucale Gingivoragii Epistaxis Hematemeza/melena Hematurie Metroragii Hematoame

SINDROMUL HEMORAGIC - masuri generale Evitarea traumatismelor i contextelor cu potenial traumatic ; Se contraindic injeciile intramusculare ; Atenie la medicamentele care pot interfera cu hemostaza : aspirina, anti-inflamatoriile nesteroidiene ; n caz de cefalee rebel va fi consultat medicul (risc hemoragic) ; Controlul i tratamentul valorilor tensionale crescute. Utilizare aparat de razaj electric Periaj dentar cu perie moale sau bai de gura

SINDROMUL HEMORAGIC - strategie terapeutic Tratament substitutiv concentrat trombocitar, plasm proaspt/congelat, concentrate de factori ai coagulrii, fibrinogen. Tratament etiologic tratamentul bolii de baz. Tratament patogenic corticoterapia, tratament imunodepresiv. Tratament adjuvant hemostatic, antifibrinolitic, plasmafereza.

SINDROMUL HEMORAGIC - Transfuzia plachetar Se utilizeaz concentrate trombocitare multidonor sau unidonor Se prefer concentrate monodonor, deleucocitate, iradiate Orientativ valoarea prag de transfuzie este de 10.000/mm3 care poate fi crescut n caz de :
anumite etiologii ale trombopeniei (insuficiena medular, leucemii acute) patolologii asociate : infecii, azotemie, disproteinemie, vasculite, HTA necontrolat, neoplazii cu invazie vascular sau hipervascularizate instalarea brutal a trombocitopeniei hiperleucocitoza cu predominana blatilor asocierea unei coagulopatii (leucemia acuta promielocitara) disfuncie hepatic, deficit in vitamina K administrarea de acid acetil-salicilic, peniciline semisintetice

SINDROMUL HEMORAGIC - Tratamentul adjuvant Tratament hemostatic :

Vitamina K 1f + Etamsilat 2f + Vitamina C 1f administrate la 12 8 6 4 ore interval `n functie de severitatea hemoragiilor Calciu gluconic 1 - 2 f/24 ore/1/2 f la fiecare unitate de produs transfuzat (combatere EDTA)

Tratament antifibrinolitic
Acid epsilon amino-caproic (AEAC) bolus 5-10 g apoi continuu 24 g/ora Acidul Tranexamic 1-2 g la 8-12 ore

Tratament protector al peretelui vascular

Rutosid 3 cp/zi

MUCITELE

Definitie
Mucita este o reactie a mucoasei bucale, efect secundar obisnuit al chimioterapiei si/sau radioterapie dar se poate datora si unei agresiuni virale sau micotice concomitente Mucita afecteaza calitatea vietii, toleranta la terapie, altereaza capacitatea de alimentare creste riscul infectios constituind un element limitativ al tratamentului citostatic

Fiziopatologie
Mucoasa este foarte sensibila la agentii citostatici si iradierea locala datorita ratei crescute de reinoire si maturare celulara Chimioterapia antreneaza o inhibare nespecifica a mitozelor din epiteliul bazal ducand la o atrofie a mucoasei apoi ulceratii Radioterapia antreneaza moarte celulara epiteliala la care se asociaza si hiposialia

Evolutia clinica
Grad 0 mucoasa intacta Grad 1 eritem (jena) Grad 2 ulceratie, dureri, alimentatie posibila pt solide Grad 3 disfagie pentru solide Grad 4 masticatie imposibila

Rolul asistentei medicale

Supravegherea zilnica a starii mucoasei bucale Evalueaza gradul leziunii La prescrierea medicului face prelevari pentru bacteriologie, virusologie Evaluare rasunet general Educare pacient Masuri de igiena bucala, alimentara Ingrijiri locale si generale

Igiena buco-dentara
Folosirea unei perioute de dinti suple, ata dentara Evitarea folosirii periutei electrice, scobitori Spalat dinti dupa fiecare masa Scoaterea si curatarea sistematica a protezei dentare Scoaterea protezei in afara meselor in caz aplazie Bai de gura sistematice cu sol bicarbonatate

Bai de gura
Baile de gura sunt prescrise de medic Asistenta medicala este responsabila de efectuarea lor cu educarea pacientului si apartinatorilor Asistenta precizeaza pacientului procedura, posologia si frecventa de aplicare
Se fac de cel putin 4-5 ori/zi Se folosesc cel putin 500 ml sol/zi Se asociaza gargarisme fara a inghiti Se lasa 30-60 sec in gura inainte de a scuipa Se fac la distanta de masa, fara clatire ulterioara

Bai de gura
Preventive :
Bicarbonat de sodiu 1,4% pur 500 ml/zi

Curative :
Bicarbonat de sodiu + clorhexidina Bicarbonat de sodiu + Flu in badijonajconazol Albastru de metilen aplicat pe ulceratii Bicarbonat de sodiu + morfina sau Xilina in caz de dureri