Sunteți pe pagina 1din 3

EVALUARE

Chestionarul de mai jos conine o suit de afirmaii viznd aspecte generale ale
vieii dvs. Scopul acestuia este de a permite o mai bun cunoatere a situaiei
specifice dvs. V rugm completai acest chestionar, bifnd rspunsul/urile care
vi se potrivete/esc cel mai bine:
1. Am mai apelat anterior la psiholog i /sau psihiatru pentru diferite probleme
Niciodat
De cteva ori
Destul de multe ori
2. Experiena mea cu serviciile de sntate mental m fac s cred c

3.

Psihologul poate doar s m susin moral pentru a trece peste perioadele


dificile
Psihologul poate s-mi sugereze ce-a putea face n unele situaii dificile
Psihologul mi poate da sfaturi i ndrumri care s m ajute s depesc
dificultile
Psihologul este un specialist n sntate mental i m poate nva cum smi controlez propriile emoii i propriul comportament
Psihologul mi poate prescrie un tratament pentru suferina mea
Personal, cred c

Problema mea poate fi tratat relativ uor


Problema mea poate fi tratat, ns va dura mult i va fi destul de greu
Problema mea poate fi doar ameliorat
Problema mea nu prea poate fi tratat
4. Am venit la psiholog deoarece

Mi-a recomandat medicul


Mi-a sugerat cineva din familie
Mi-a sugerat un prieten/coleg/cunoscut
Mi-am spus c n-are ce s strice
Am citit undeva c m-ar putea ajuta i am hotrt s ncerc
tiam c dac ai dificulti de adaptare de duci la psiholog
Altceva.
Specificai:______________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

5. Dificultile cu care m confrunt i pentru care am venit la psiholog

mi perturb complet viaa profesional / familial / social


mi afecteaz n mare msur viaa profesional / familial / social
mi afecteaz oarecum viaa profesional / familial / social
M deranjeaz dar nu-mi afecteaz viaa profesional / familial / social

Nu m afecteaz n nici un fel

6. Dac voi urma programul de intervenie psihologic, cred c


Voi putea veni la cabinet singur, fr nici un fel de probleme
mi va fi destul de greu s vin singur la cabinet, dar voi reui
Nu voi putea veni singur la cabinet, dar am la cine apela s m ajute
Nu voi putea veni singur la cabinet i nici nu am la cine apela pentru ajutor
7. Pn acum,

nu am reuit deloc s fac fa problemelor i lucrurile au mers din ru n mai


ru
am avut metodele mele prin care am reuit s fac fa problemelor. Specificai
cum anume_____________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

8. Pentru a-mi ine sub control strile de anxietate i panic

Nu am apelat niciodat la medicamente


Am utilizat i / sau utilizez medicaie. Specificai_______________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

9. Cred c responsabilitatea pentru succesul terapiei o are

Terapeutul care face intervenia, pentru c el tie ce trebuie fcut


Pacientul, cci este problema lui
Terapeutul i pacientul, deoarece succesul depinde de contribuia fiecruia
Altcineva. Specificai______________________________________________
______________________________________________________________

10. Cred c
A fi dispus s aloc o parte din timpul fiecrei zile pentru sarcinile i exerciiile
legate de tratamentul meu
A fi dispus s aloc doar cteva ore n weekend pentru exerciii sau sarcini de
acest fel
A fi dispus s m implic n sarcini i exerciii doar pe durata edinei de

terapie
Contribuia mea la terapie o vd altfel. Specificai_______________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________