Diareile inflamatorii pot fi sugerate de prezena febrei cu dureri abdominale, adesea localizate la unul din cadranele inferioare.

Manifestrile extraintestinale ca artrita, leziunile cutanate sau simptomele oculare sugereaz boal intestinal inflamatorie idiopatic. Prezena edemelor periferice, ascitei sau anasarci este compatibil cu enteropatia cu pierdere de proteine. Malabsorbia intestinal este sugerat de (1) scaune voluminoase sau grase cu miros neplcut, care sunt dificil de ntins i las grsime n vas, (2) flatulen i (3) pierdere ponderal. Malabsorbia anumitor substae nutritive eseniale se poate prezenta ca anemie, tendin de sngerare, osteopenie, amenoree sau sterilitate. Steatoreea este n mod caracteristic mai grav n insuficiena pancreatic dect n boala mucoasei intestinale, n timp ce flatulena i balonarea sunt mai tipice pentru boala mucoasei intestinale dect pentru insuficienapancreatic, datorit malabsorbiei asociate a glucidelor. Diareea osmotic de orice cauz se amelioreaz adesea sau dispare prin post. n diareile apoase, pierderea ponderal este neobinuit, exceptnd pacienii cu tumori neuroendocrine avansate, care pot fi sugerate de asemenea de manifestrile sistemice caracteristice, ca flushing-ul. Simptomele de disfuncie autonom, cum sunt hipotensiunea postural, impotena sau tulburrile de transpiraie sunt des ntlnite la pacienii cu diaree diabetic. Diareea alternnd cu constipaia este caracteristic pentru sindromul de colon iritabil. n afara furnizrii de indicii pentru cauza subiacent a diareei, examenul fizic este important n evaluarea prezenei depleiei volemice, ce se manifest prin hipotensiune postural, tahicardie, absena transpiraiei axilare, turgor cutanat sczut, letargie mintal i slbiciune generalizat. Investigaiile de laborator pot fi ntrebuinate n evaluarea diareei cronice, dar o abordare dintr-un foc trebuie evitat. La muli pacieni este util s se nceap cu teste uzuale sanguine cum ar fi hemoleucograma i frotiul periferic, electroliii, calciu, fosfat, albumin seric i determinarea cantitativ a imunoglobulinelor. Diareea inflamatorie poate fi asociat cu leucocitoz, VSH crescut sau hipoalbuminemie. Semnul distinctiv al diareei inflamatorii este prezena hemoragiei oculte sau macroscopice i a leucocitelor n scaun; leucocitele pot fi detectate prin coloraie Wright sau albastru de metilen. Evaluarea suplimentar presupune de obicei endoscopie gastrointestinal superioar sau colonoscopie cu biopsii diagnostice. O radiografie gastrointestinal superioar cu timp II-intestinal poate fi de asemenea indicat pentru evaluarea intestinului subire. n cazuri rare, scanarea cu leucocite marcate cu indium111 poate fi folosit pentru a detecta o inflamaie a intestinului inaparent la endoscopie sau tranzit baritat convenional. La pacienii cu SIDA i diaree cronic, recoltri multiple de scaun pentru culturi i examene parazitologice pentru ou i parazii trebuie obinute nainte de investigaii diagnostice mai invazive. O gam larg de teste pot fi utile n evaluarea pacienilor cu diaree osmotic. Niveluri sczute de fier, folai, vitamina B12, vitamina D pot sugera malabsorbia. Timpul de protrombin poate fi prelungit datorit deficitului de vitamina K i nivelurile carotenului, colesterolului i albuminei serice pot fi sczute. Un pH al scaunului mai mic de 5,3 sugereaz malabsorbia carbohidrailor. Cheia de bolt a investigaiei malabsorbiei

intestinale este msurarea grsimilor fecale, care este descris n detaliu n capitolul 285. Capacitatea intestinului subire de a absorbi monozaharide poate fi evaluat prin testul de absorbie la D-xiloz, n care 25 g din aceast pentoz sunt administrate oral i este colectat urina n urmtoarele 5 h; normal, cel puin 25% din doza administrat este excretat n urin. Sensibilitatea acestui test poate fi crescut prin obinerea unei probe de snge dup doza oral; un nivel sanguin de peste 30 mg/dl la dou ore este normal (vezi capitolul 285). Testul definitiv al malabsorbiei prin boli ale mucoasei intestinale este biopsia de intestin subire, care poate fi practicat prin endoscopie superioar cu biopsie cu forceps a duodenului distal sau biopsia intestinului subire cu un instrument special care ajunge pn n jejun. Biopsia intestinului subire este n general diagnostic n boli caracterizate prin afectare difuz a intestinului subire, ca boala Whipple, infecia cu Mycobacterium avium complex sau abetalipoproteinemia, dar poate fi fals-negativ n boli cu distribuie zonal ca limfoamele, gastroenterita eozinofilic sau amiloidoza. n sprue celiac, examenul histologic poate fi sugestiv, dar diagnosticul poate fi confirmat numai demonstrnd c leziunea histologic regreseaz dup excluderea glutenului din alimentaie. Diagnosticul de sprue celiac este sugerat, de asemenea, de detectarea anticorpilor anti-endomisiali i anti-gliadin n ser. Enteropatia cu pierdere de proteine este cel mai bine confirmat prin testarea alfa-1-antitripsinei, o protein endogen, pe un eantion de scaun liofilizat (capitolul 285). Un test screening al funciei pancreatice disponibil n unele ri este testul cu bentiromid, care depinde de capacitatea chemotripsinei pancreatice de a scinda acidul para-aminobenzoic (APAB) dintr-un peptid sintetic acidul N-benzoil-L-tirozil-para-aminobenzoic (bentiromid); APAB scindat este absorbit de intestin, conjugat n ficat i excretat n urin. Acesta i alte teste ale funciei pancreatice sunt descrise n capitolul 304. Testul Schilling, utilizat n investigarea pacienilor suspeci de anemie pernicioas, poate fi utilizat de asemenea ca test diagnostic pentru insuficiena pancreatic, n care absorbia vitaminei B12 este mpiedicat, deoarece proteinele R gastrice nu sunt scindate de factorul intrinsec, ca urmare a activitii proteolitice pancreatice sczute din intestinul subire superior; absorbia vitaminei B12 se amelioreaz cnd testul este repetat dup administrarea oral de enzime pancreatice. Hiperproliferarea bacterian poate fi detectat prin aspirarea lichidului din intestinul subire superior printr-un endoscop sau un tub intestinal mic plasat sub ghidare fluoroscopic i prin gsirea unui numr de colonii bacteriene depind 105/ ml. Alternativ, diagnosticul proliferrii bacteriene este sugerat de o cretere a 14CO2 exhalat n 60 min dup ingestia a 1 g 14C-D-xiloz (test respirator cu 14C -xiloz) sau dup ingestia de 14[C] cholilglicin (test respirator cu acid biliar) sau detectarea de H2 crescut n respiraie n primele 2 h dup ingestia fie de glucoz, fie de fin de orez (test respirator la hidrogen) (vezi capitolul 285). Testele radiologice pot juca un rol diagnostic la pacienii suspeci de malabsorbie. O radiografie abdominal poate demonstra calcificri pancreatice la pacieni cu pancreatit cronic. Ecografia abdominal, tomografia computerizat sau colangiopancreatografia endoscopic retrograd pot fi

de asemenea utile n evaluarea bolilor pancreatice suspectate. Radiografiile baritate standard ale tractului gastrointestinal pot sugera ngroarea valvulelor conivente datorat bolilor infiltrative ca boala Whipple, limfom sau amiloidoz sau dilataia intestinului subire cu flocularea bariului n sprue celiac. Rezultatele adiionale relevante pot include o fistul gastrocolic, o ans oarb, o strictur sau diverticuli multipli. Msurtori ale osmolalitii fecalelor pot fi utile n diferenierea diareilor osmotice de cele secretorii cnd diareea este apoas. Osmolalitatea msurat poate fi comparat cu cea fecal calculat, care este suma concentraiei Na+ i K+ multiplicat cu doi (pentru a determina anionii). Hiatusul osmotic este osmolalitatea fecal msurat minus osmolalitatea fecal calculat i corespunde aproximativ concentraiei solviilor slab absorbii din apa fecal. Osmolalitatea fecal msurat ar trebui s aproximeze osmolalitatea plasmatic a crei valoare este, n general, este 290 mosm/kg H2O. (De fapt, osmolalitatea fecal msurat peste 300 mosm/kg H2O indic degradarea bacterian a glucidelor neabsorbite din vasul de colectare sau adugarea de urin n vas). Un hiatus osmotic fecal peste 50 mosm/kg H2O este semnificativ i sugereaz diaree osmotic datorat glucidelor slab absorbite sau ingestiei masive de laxative coninnd magneziu. Dac osmolalitatea fecal este mult sub cea a plasmei (290 mosm/kg H2O) s-a adugat lichid scaunului. La pacienii cu diaree apoas, trebuie obinute nivelurile sanguine de serotonin, gastrin, VIP, calcitonin i altor secretagogi poteniali, pe lng nivelul de acid 5-hidroxiindolacetic urinar (5 HIAA). Sigmoidoscopia flexibil sau colonoscopia trebuie avute n vedere pentru a exclude adenomul vilos al rectului sau sigmoidului ca i colita microscopic sau colagenic. Colonoscopia poate revela i melanoza colonului, datorat abuzului de laxative antrachinonice. Ingestia laxativelor cu fenolftalein poate fi detectat prin alcalinizarea scaunelor
CAPITOLUL 42 267 Diareea i constipaia

cu NaOH sau KOH, care duce la o culoare roz sau roie. Cnd gradul de suspiciune pentru abuzul de laxative este nalt, o percheziie atent a camerei poate fi revelatoare. n plus, pot fi realizate spectrometria sau cromatografia n strat subire, pentru a detecta bisacodilul, fenolftaleina i antrachinonele n urin sau apa fecal. n cazurile suspectate de malabsorbie ileal de sruri biliare, un test cu acid 75selenahomotaurocolic (75SeHCAT) poate fi disponibil n unele centre. Acidul 75SeHCAT este un analog al acidului taurocolic i este astfel absorbit n ileonul terminal; scanarea cu o camer gama poate fi utilizat pentru a evalua cantitativ absorbia ileal i pierderile crescute de acizi biliari. Alternativ, un test terapeutic cu rin fixatoare de sruri biliare (colestiramin) poate fi administrat. TRATAMENT Dei trebuie fcute eforturi pentru a identifica i corecta cauza specific a diareei, n multe cazuri, o cauz care poate fi tratat n mod specific poate s nu fie identificabil i tratamentul simptomatic s fie singurul indicat. Psylium i ali ageni hidrofili absorb apa i astfel mresc consistena scaunului. Cei mai muli din ceilali ageni antidiareici disponibili acioneaz prin modificarea motilitii intestinale;

unii pot de asemenea avea slabe activiti proabsorbtive sau antisecretorii. Opiaceele antidiareice ca difenoxilatul i loperamida pot fi utile n diareea secretorie de gravitate mic sau medie. Totui, astfel de ageni antimotilitate pot fi contraindicai n diareea datorat agenilor infecioi, deoarece staza poate mri invazia tisular de ctre microorganisme sau ntrzia clearance-ul lor din intestin. La pacienii cu boal intestinal inflamatorie grav, astfel de medicamente pot contribui la dezvoltarea megacolonului toxic i sunt contraindicate. Octreotidul, un analog sintetic cu aciune lung al somatostatinei are un efect antisecretor semnificativ n sindromul carcinoid i n alte tumori neuroendocrine datorit inhibiiei specifice a secreiei hormonale; poate aduce unele beneficii i n sindromul de intestin scurt. Clonidina, un agonist alfa2-adrenergic, poate fi utilizat n diareea de sevraj la opiacee i n diareea diabetic. Inhibitorii ATP-azei H+, K+, ca omeprazolul i lansoprazolul i antagonitii receptorilor H2 sunt utili n diareea ce rezult din hipersecreia gastric din sindromul Zollinger-Ellison. Alte medicamente ce pot avea unele beneficii n tratamentul diareelor secretorii din tumorile endocrine sau diareelor secretorii neexplicate cuprind fenotiazinele i blocanii canalelor de calciu. Indometacinul, un inhibitor al sintezei i secreiei de prostaglandine, poate aduce beneficii n diareea carcinomului medular al tiroidei i adenoamele viloase. O combinaie de antagoniti ai receptorilor H1 i H2 poate fi util n tratamentul diareei din mastocitoza sistemic. Colestiramina este medicamentul de elecie n diareea provocat de malabsorbia ileal a srurilor biliare.