NATEREA DISTOCIC

Naterea anormal reprezinta naterea ce nu se efectueaz pe cale natural, sau care dureaz mult timp, provoac lezri psihologice i fizice majore sau/i permanente mamei i copilului i constituie o experien extrem de neplcut pentru mam.

Distocia nseamn n mod literal natere dificil. Etiologic se poate mpri n patru categorii: anomalii ale forei expulzive uterine sau a contraciilor musculare voluntare anomalii de prezentaie, poziie, sau dezvoltare a ftului anomalii ale canalului dur matern anomalii ale canalului moale matern De multe ori, distocii mecanice se nsoesc de tulburri ale dinamicii uterine nct cele doua distocii se pot asocia.

distocie dinamic
distocii mecanice

Aprecierea evoluiei naterii, se face prin fenomene bine definite: dilatarea colului i coborrea prezentaiei, evenimente care reflect n acelai timp i calitatea dinamicii uterine. Aceasta se face prin nregistrarea pe partogram a dilatrii colului i coborrea prezentaiei raportate la timp.

Partograma naterii normale Curba Friedman, rezultat din nregistrarea - pe abscis a dilatrii colului, de la 0 la 10 cm - pe ordonat a timpului de natere n ore , - are un aspect sigmoid i distinge, pentru prima perioad, a naterii dou faze: o faz latent i o faz activ de progresiune a dilatrii colului.

Partograma normal

Anomaliile naterii.
A prelungirea fazei latente; B dilatare ntrziat;C coborre ntrziat;

I. Cauze 1. distocii de dinamic uterin

Reprezinta tulburari ale contractilitii uterine, care determin anomalii ale evoluiei travaliului. Aprecierea activitatii uterine prin palpare, tocodinamometrie, externa sau, prin senzori de presiune intrauterina, permite identificarea unor contractii anormale, dar si contractiile cu amplitudine mai mica si cu frecventa neregulata sunt suficiente uneori pentru a efectua o nastere cu succes.

I. Cauze 1. distocii de dinamic uterin

a) de durat, frecvena, intensitate -hipokinezii uterine de frecven: <2 contracii/10 min n perioada de dilataie de intensitate de durat combinaie a acestora travaliu prelungit pn la oprire - hiperkinezii uterine creterea unuia sau mai multora din cele trei elemente

b) prin modificarea tonusului bazal - hipertonii contracii uterine de frecven i intensitate crescut (peste 6 10 contracii uterine dureroase n 10 minute i/sau peste 25 mm Hg intensitate); pot ajunge la ruptur uterin, mai ales n asocierile cu hiperkinezii pot da tetania uterin prin tonusul bazal foarte crescut, contraciile supraadugate fiind imperceptibile -hipotonii frecventa si intensitate scazuta a contractiilor (mai putin de 2 contractii in 10 minute, intensitate sub 25 mm Hg);

c) diskinezii uterine -contracii uterine dureroase de intensitate inegal, durat de timp variabili la intervale neregulate. -dilataia i progresiunea prezentaiei sunt lente -necesit cardiotocografie, fiind greu de decelat clinic

ETIOPATOGENIE
2.Disfuncia de tip hiperton: -disproporie cefalopelvic; - prezentaii distocice; -feti voluminoi; -utilizarea intempestiv a ocitocicelor; -apoplexia uteroplacentar.

1.Disfuncia de tip hipoton: -multiparitate; -sarcina multipl; -hipoplazia uterin; -hidramnios; -analgezie de conducere; - abuz de tocolitice; -epuizare matern.

3. Dischinezie: -asincronism al contraciei uterine, prin existena mai multor centri dispersai ai automatismului

d) etiologie -modificri anatomice i/sau histologice ale miometrului -modificri hormonale, n special n naterile premature sau cu termen depit -tulburri hidrominerale sau biochimice -distocii mecanice care perturb travaliul normal

e) elemente de clasificare -prelungirea fazei de laten: >14 ore la multipare, >20 de ore la nulipare -prelungirea fazei active: <1,5 cm/or la multipare, <1,2 cm/or de ore la nulipare -oprirea secundar a dilataiei: dou sau mai multe ore -prelungirea fazei de deceleraie: >1 or la multipare, >3 de ore la nulipare -prelungirea coborrii: <2 cm/or la multipare, <1 cm/or de ore la nulipare -oprirea coborrii: cel puin o or -travaliu precipitat: dilataie i coborre >10 cm/or la multipare, >5 cm/or la nulipare

2. Distocii mecanice

Distocia osoas reprezint totalitatea modificrilor anatomice i morfologice , congenitale sau dobndite, prezente la nivelul bazinului osos , care fac ca naterea vaginal a unui ft normoponderal s aib prognostic obstetrical nefavorabil. Modificrile osoase intereseaz forma, dimensiunile bazinului sau diferite unghiuri osoase. Proba de travaliu este un test mecanic dinamic, care investigheaz disproporia cefalopelvic n unele cazuri de prezentaie cranian flectat.

2. Distocii mecanice
a) diametrele bazinului

strmtoarea superioar (format de marginea superioar a sacrului i aripioarelor sacrate, liniile nenumite, marginea superioar a simfizei pubiene)

antero-posterioare: promonto-subpubian sau antero-posterior adevrat (12 cm), promonto-retropubian sau util sau conjugata vera (10,511 cm), promonto-suprapubian sau util sau conjugata anatomic (11-11,5 cm)

 transverse: maxim (13,5 cm; neutilizabil), median, util (12,5-13 cm) oblice: propriu-zise (de la eminena ilio-pectinee la sinusul sacro-iliac din partea opus, 12-12,5 cm; stng sau drept dup locul de plecare), sacro-cotiloidian (de la promontoriu la acetabul; 9cm)

strmtoarea mijlocie (format de sacru, pereii laterali ai excavaiei, simfiza pubian)

sagitale: subsacro-subpubian (11-11,5 cm), sagital anterior (de la marginea inferioar a simfizei la spina sciatic; 8,5-9,6 cm), sagital posterior (de la spina sciatic la vrful sacrului; 4,5-6 cm)

transverse: bispinos (11 cm)

strmtoarea inferioar (format de marginile i vrful coccisului, marile ligamente sacro-sciatice, marginea inferioar a tuberozitilor ischiatice, ramurile ischiopubiene, marginea inferioar a simfizei pubiene)

antero-posterioare: cocci-subpubian (9,5 cm; retropulsia coccisului l poate duce la 12,5 cm) transverse: biischiatic sau bituberozitar (11-12 cm) oblice (11 cm)

b) diametrele craniului fetal

-diametrele antero-posterioare diametrul occipito-mentonier=13,5 cm, msurat de la vrful mentonului la extremitatea occiputului; este cel mai mare diametru al craniului fetal; diam. de angajare n frontal diametrul occipito-frontal=12 cm, msurat de la occiput la baza nasului; diam. de angajare n bregmatic diametrul suboccipito-bregmatic=9,5 cm, msurat de la baza occiputului la mijlocul bregmei; este cel mai mic diametru al craniului fetal; diam. de angajare n occipital diametrul submento-bregmatic=9,5 cm, msurat de la mijlocul bregmei la menton; diam. de angajare n facial

-diametrele transverse diametrul biparietal=9,5 cm, care unete extremitile boselor parietale diametrul bitemporal=8 cm, care unete cele dou bose temporale

-circumferinele craniului fetal marea circumferin occipito-frontal=38 cm mic circumferin suboccipito-bregmatic=32 cm

c) alte dimensiuni fetale

-gtul are o lungime de 5-6 cm -diametre toracice: -biacromial (12,5 cm, reductibil la 9,5), -sterno-dorsal (9,5 cm) -diametre ale pelvisului: -bitrohanterian (9 cm), -sacro-pretibial (12 cm) -membrele: -braul 9,5 cm, -antebraul 8 cm -coapsa 10,5 cm, -gamba 11,5 cm

d) distocii osoase

-prin exces de maleabilitate a scheletului: rahitism, osteomalacie general strmtat turtit antero-posterior combinaia celor dou rahitic turtit transversal osteomalacic

-deviaii ale coloanei vertebrale: cifoz, lordoz, scolioz

-leziuni ale membrelor bazin de chioptare (luxaie congenital de old, poliomielit, parez/paralizie, etc) bazin coxalgic amputaii genu valgum cicatrici vicioase

-anomalii de dezvoltare a bazinului afectarea ntregului schelet: acondroplazie, nanism afectarea pelvisului: bazin infantil, bazin Naegele (absena unei aripioare sacrate), bazin Robert (absena ambelor aripioare sacrate), dezasimilaie

-deplasarea coloanei vertebrale: spondiloz, spondilolistezis -proeminene osoase, tumori sau fracturi de bazin

Din punct de vedere al dimesiunilor celor 3 strmtori ale bazinului bazinele se mpart n trei categorii: Bazinul strmtat uor (cvasinormal) cu dimensiunile diametrului util ntre 9 i 10, 5 cm; Bazinul limit cu dimensiunile diametrului util ntre 9 i 8 cm; Bazinul osos chirurgical cu cu dimensiunile diametrului util sub 8 cm; - se impune opraia cezarian

Clasificarea Caldell Moloy privind tipurilede bazin cele mai frecvente ntlnite n practic
Bazinul ginecoid: Bazinul android: Bazinul antropoid: Bazinul platypelloid:

e) exces de volum fetal

-tumori, malformaii -hidrocefalie -macrosomie -gemelar -hidrops etc.

f) aezri/prezentaii distocice:

transvers, facial, bregmatic, frontal, pelvian

g) distocii de pri moi materne

-perineu nalt/rigid -orificiu vulvar stenozat, cu tumori -vagin: stricturi, atrofii, hipoplazii, septe transversale/longitudinale -col uterin distocii funcionale: anomalii de dilataie, cu edem de col (i modificri hemodinamice locale) distocii anatomice: tumori, cicatrici, aglutinri

h) anexiale

-placenta praevia -cordon scurt absolut/relativ (circulare), noduri de cordon, laterocidena/procidena/prolabarea de cordon -membrane rezistente/aderente -hidramnios/oligoamnios

II. Atitudine obstetrical

1. distocii de dinamic uterin

a) hipokinezii, hipotonii -ocitocin sc/im, apoi iv -prostaglandine b) hiperkinezii, hipertonii -antispastice -tocolitice -anxiolitice, sedative c) diskinezii: n funcie de caz

2. distocii mecanice

a) distocii osoase -n unele cazuri, naterea natural efoarte dificil/imposibil: diametru util <8,5 (9) cm, diametru bituberozitar <8,5 cm, occipital posterioar/alt prezentaie, ft mare, promntoriu nlt, fals promontoriu, etc.

-cezarian: -diametru util <8,5 (9) cm, -diametru bituberozitar <8 cm, -diametru util 8,5-9,5 (9-10) cm cu alt prezentaie/uter cicatriceal -proba de travaliu n bazinele limit la 7-8 cm, pe craniu cel puin aplicat i n occipital, se rup membranele i, dac e nevoie, se corecteaz dinamica uterin negativ dac craniul nu se angajeaz n maxim 30-40 de minute (2 ore dac se rup la 4-5 cm; mai repede n caz de suferin fetal/matern) -proba colului: pelvian, bazin normal, membranele se rup la dilataie complet -aplicaie de forceps

b) exces de volum fetal -de obicei cezarian -gemelar: n funcie de caz -hidrocefalie: puncie cranian dac e posibil

c) aezri/prezentaii distocice: transvers, facial, bregmatic, frontal, pelvian -transvers: de obicei cezarian; eventual versiune extern sau intern (cu mare extracie) -frontal: de obicei cezarian -facial: poate nate spontan n mento-anterioar -pelvian versiune cefalic extern la cazuri selecionate: complicaii ca DPPNI, deces fetal, ruptur uterin, etc natere i n funcie de scorul Zatuchni-Andros manevre de ajutor manual: Bracht; ovianov; Mauriceau, WiegandMartin (extragerea capului); Lvset, Pajot, Mller (extragerea membrelor superiore); Praga, Champetier de Ribes (craniu deflectat) mic/mare extracie pelvin incizii Duhrssen n col dilatat incomplet Zavanelli (reintroducerea ftului n uter sub tocoliz i anestezie general, cu op. cezarian consecutiv) pentru disproporie cefalopelvic

 scorul Zatuchni-Andros (cezariana pentru <4; versiuni externe: fr succes pentru4, toate cu succes pentru 9) Scor Paritate 0 nulipar 1 secundipar 38 1 3 -2 3150-3600 g 2 multipar 37 2 4 sau mai mult -1 sau sub <3150 g

Vrst gestaional 39 Antecedente de pelvian Dilataie Situaia prezentaiei Greutate fetal estimat nu 2 -3 sau peste >3600 g

d) distocii de pri moi materne -perineu nalt/rigid: perineotomie (mai avantajoas: dureri mai mici, afrontare mai bun, etc)/epiziotomie (primpare, expulzie prelungit, etc) masajul perineal ante i intrapartum scade necesitatea inciziilor -orificiu vulvar stenozat/cu tumori: incizii/cezarian -vagin: n funcie de caz (de ex., septul transversal e indicaie de cezarian) -col uterin distocii funcionale: antispastice, decubit dorsal, Xilin pentru edem; n dilatarea lent, ortostatismul ajut dilataia i scade frecvena suferinei fetale i Apgarurile mici distocii anatomice: de obicei cezarian

e) anexiale -placenta praevia: n funcie de caz, dar cu cezarian de obicei -laterocidena/procidena/prolabarea de cordon: cezarian de obicei, uneori mare urgen -circular de cordon: incizie ntre dou pense pentru compresiv, ans de cordon pentru lax

f) distocia de umeri -blocarea umrului anterior n simfiz (este o distocie osoas) -frecventa n caz de macrosomie -nu poate fi prevzut -se indic cezarian electiv pentru G apreciat >5000 g la non-diabetice/>4500 g la diabetice -trebuie rezolvat ct mai repede, dar nu cu for i micri excesive -nu se aplic presiune pe fundul uterin (accentueaz distocia) -manevre standard (toate cu epiziotomie larg pentru a facilita executarea lor): McRoberts (eventual cu presiune suprapubian), Woods, Schwartz-Dixon, Rubin, Gaskin

 Manevra Mazzanti. n ateptarea ajutorului, aplicarea unei presiuni suprapubiene posterior poate fi util pentru a disloca umrul anterior i a-l mpinge sub simfiza pubian.

 McRoberts: se flecteaz la maxim coapsele mamei pe abdomen, ceea ce modific unghiul dintre sacru i coloana lombar prin orizontalizarea sacrului; este prima manevr aplicat, de obicei cu presiune suprapubian, i rezolv distocia n majoritatea cazurilor

 Woods: se identific umrul fetal posterior i se rotete anterior cu 180o, ceea ce poate determina dezimpacia umrului anterior (ca micarea unui tirbuon)

 Schwartz-Dixon (extragerea membrului superior posterior): braul posterior este extras pe lng torace, apoi centura scapular este rotat ntr-un diametru oblic al strmtorii inferioare, ceea ce permite degajarea umrului anterior

 Rubin (Woods inversat): solicita ajutorului aplicarea unei presiuni laterale pe abdomen mpotriva umrului anterior, n ncercarea de a aduce umerii ntr-o poziie oblic n pelvisul matern.

 Manevra Gaskin. Parturienta se sprijin pe mini i genunchi, poziie ce permite coborrea suplimentar a umrului posterior fetal.

-manevre eroice: fractura intenionat de clavicul fetal, cleidotomie (secionarea claviculei, dar de obicei la fei mori), simfiziotomie, Zavanelli, uterotomie (rezolvare primar sau dislocare umrului blocat/manevrarea membrului superior posterior) -numeroase complicaii materne i fetale

 Manevra Zavanelli. Poate fi ncercat, n paralel cu pregtirea pentru operaie cezarian.. Capul fetal este rotat cu occiputul anterior i flectat; meninndu-se o presiune ferm constant pe vertex, capul este mpins ct mai cranial posibil pentru a-l readuce n vagin i pentru a reduce presiunea pe cordonul ombilical exercitat de corpul fetal. Capul este meninut n poziie de un asistent, pn la extragerea pe cale abdominal.