Tuberculoza extrapulmonar (TBEP)

Tuberculoza extrapulmonar
Reprezint 1/6 din cazurile de tuberculoz (la HI !) "uprinde toate localizrile ! except#nd plm#nul $ai %rec&ent la in%ecta'ii HI (ri)ine ! %ocarele de di*eminare +emato)en ,eziuni paucibacilare -ia)no*tic poziti&. bacteriolo)ic /i/ *au +i*topatolo)ic

Tuberculoza di*eminat (*epticemie TB)

"uprinde.
! Tuberculoza miliar acut /i cronic ! Tuberculoza di*eminat areacti&

0orm )ra& de tuberculoz (mortalitate ridicat) 0rec&ent I-R la PP- e*te ne)ati& ! nu exclude dia)no*ticul (&ira1ul tuberculinic in cur*ul tratamentului 2 ar)ument d) retro*pecti&)

Tuberculoza miliar
"ea mai %rec&ent %orm de TB di*eminat ,eziuni acti&e mici (34mm) r*p#ndite 5n 5ntre)ul or)ani*m 0rec&ent. plm#n6 %icat6 *plin 7neori. mdu& o*oa*6 *eroa*e6 rinic+i6 *i*tem ner&o* central6 *uprarenale

8ranulie ! a%ectare di%uz (nu predominant pulmonar)

Tuberculoza miliar acut

"opil /i adult t#nr (po*ibil la orice &ar*ta) Rapid pro)re*i& 0atal 5n ab*en'a tratamentului $ortalitate cre*cut (9:;) 5n po%ida tratamentului corect

Tuberculoza miliar acut < mani%e*tri clinice <

=imptome )enerale ! domin tabloul clinic.
! ! ! ! ! %ebr 4:<>?@"6 %ri*oane6 a*tenie %izic inten*6 anorexie6 *cdere ponderal

Tu*e *eac -i*pnee pro)re*i& A detre* re*piratorie Examenul %izic. ta+icardie6 +epatome)alie6 *plenome)alie

Radiolo)ic

-ia)no*tic poziti& < di%icil

=ecre'iile re*piratorii (*puta6 ,BB) *unt paucibacilare Examen bioptic.
! Biop*ie pulmonar tran*bron/ic ! di%icil de e%ectuat ! Biop*ie +epatic < ne*peci%ic ! Biop*ie de mdu& o*oa* ! de*eori dia)no*tic

-ia)no*tic di%eren'ial
Blte cauze in%ec'ioa*e.
! Citomegalovirus ! S. aureus ! Pn. carinii

"arcinomatoza miliar Pneumonita de +iper*en*ibilitate =arcoidoza

Tuberculoza di*eminat areacti&

0orm clinic in*idioa*6 rar 0rec&ent la imunodeprima'i (terapii biolo)iceC) Hi*tolo)ic. arii intin*e de necroz pline de bacili6 %r %ormare de )ranuloame "linic. e&olu'ie %ulminant *au cronic E&olu'ie ne%a&orabil in po%ida tratamentului e%icient

$enin)ita tuberculoa*
(ri)ine. %ocare de di*eminare +emato)en din cur*ul primoin%ec'iei Bpare in prima copilrie -e*eori in cadrul unei tuberculoze miliare

$ani%e*tri clinice
-ebut subacut Iniial. < %ebr /i alterarea *trii )enerale < iritabilitate/ a*tenie %izic < ce%alee < D/< &r*turi Ulterior. < alterarea *trii de con/tien' < redoarea ce%ei < *emne de paralizie a ner&ilor cranieni Tardiv. < %oto%obie < pozi'ie antal)ic %etal < com

In&e*ti)atii
Rx &ariabil. < normal < ima)ine miliar < a*pectul leziunii primare IDR la PPD ne)ati& (*e poziti&eaz in cur*ul tratamentului 2 ar)ument d) retro*pecti&) ExE fund de ochi. tuberculi coroizi

Tubercul coroid

Examenul ,"R (punctie lombara)

"lar/ opale*cent 8lucoz *czut (3 >? m)/dl) Proteine cre*cute (?66<9 )/dl) "elularitate cre*cut6 predominan'a lim%ocitelor BBBR << 5n micro*copie6 de*eori D 5n cultur -ia)no*tic molecular (P"R)

-ia)no*tic poziti&
C -e probabilitate ! tratamentul *e in*tituie rapid #r*t 3 F ani "opii ne&accina'i B"8 "ontact cu pacient cu tuberculoz pulmonar acti& ,"R ! lic+id clar cu lim%ocitoz /i proteine cre*cute

Diagnostic diferenial Examenul LCR

Etiolo)ie TB Bacterian iral $enin)i*m "riptococic "elule
4?<4??/mm4 ,im%ocite
=ute<mii/mm4 Ieutro%ile

Proteine Bacteriolo)ie
G?66 )/dl G?66 )/dl 3?6F )/l 3?6F )/dl "re*cute BBBR (<) "ulturi bH (D)6 P"R 0rotiu 8ram6 culturi Ie)ati& Ie)ati& Parazi'i 5n colora'ii *peci%ice

G4??/mm4 ,im%ocite 31?/mm4 Ieutro%ile J ,im%ocite J

Pleurezia tuberculoa*
0orma cea mai %rec&ent de TB extrapulmonar Bdult t#nr6 adole*cent (ri)ine.
! rar di*eminare +emato)en ! ruperea in pleura a unui nodul pulmonar *ubpleural

$ecani*m ! reactie in%lamatorie )ranulomatoa* inten* la prezenta B) micobacteriene Poate aprea ca o complica'ie a tuberculozei pulmonare

$ani%e*tri clinice
-ebut acut -urere inten*a cu caracter pleural (1un)+i) B*cen*iune termic Tu*e *eac D/< polipnee

=emne )enerale anterioare

B*tenie %izic Inapeten' =cdere ponderal

Examen %izic
=indrom lic+idian pleural. $atitate bazal inten*6 depla*abil Bbolirea &ibra'iilor &ocale Bbolirea murmurului &ezicular D/< *u%lu pleuretic la mar)inea *uperioar a matit'ii Kn pleurezii mici *emnul Hirtz poziti&

Paraclinic
1E Rx. opacitate de tip lic+idian 9E I-R la PP- ne)ati&L *e poziti&eaz 5n cur*ul tratamentului 2 ar)ument d) retro*pecti& 4E ExE lic+idului pleural.
! ! ! ! =erocitrin Ex*udat (proteine G 4)/dl6 ,-H G 9/4 din ,-H pla*matic) Iumeroa*e lim%ocite (G M?;) B-B cre*cut

>E ExE +i*topatolo)ic ! biop*ie pleural (D) 5n :?; din cazuriL randamentul cre*te cand *e a*ociaza cultura %ra)mentelor bioptice

Radiolo)ic

Diagnostic diferenial
Etiologie
T C +,co)lasma -iral" acterian" 0eo)la1ic" +e1oteliom LE% Reumatoid"

Clinic
!ebr"# tuse# $unghi Tuse# cefalee# mialgii Durere toracic"# du)" I.CR% Pneumonie iniial" /concomitent" Im)regnare neo)la1ic" Durere toracic"# dis)nee LE% cunoscut Durere toracic" .rtrit"# noduli subcutanai

Lichid
%erocitrin#exsudat limfocite & %erocitrin#exsudat monocite %erocitrin#exsudat mononucleare %erocitrin#exsudat P+0 neutrofile %eros/hemoragic exsudat %eros/hemoragic exsudat %eros/hemoragic exsudat Tulbure# exsudat

Diagnostic +
'ranulom T ()leur"* culturi + lichid sau fragment Cultur" + Resorbie ra)id" Lichid )urulent

Citologie + 2istologie din fragment )leural Celule lu)ice !R )re1ent

E&olu'ie
=pontan.
! Re*orb'ie *pontan6 &indecare %r *ec+eleL ! Ri*c de TB pulmonar in urmatorii F ani

=ub tratament antituberculo*

! indecare completa in toate cazurile ! 0ara ri*cul apari'iei TB pulmonare

"ortico*teroizi ! %r e%ect

Tuberculoza )an)lionar
"opil /i adult t#nr $ecani*m ! di*eminare lim%o+emato)en 0rec&ent )an)lioni laterocer&icali /i *upracla&iculari "linic.
! adenopatie nedureroa*6 ela*tic6 neaderent ! rar apar mani%e*tri )enerale

I-R la PP- %rec&ent D

Tuberculoza )an)lionar
-ia)no*tic.
! "ultura bH. punctat ))l6 %ra)ment ))l ! Hi*tolo)ic. %ra)ment ))l

-ia)no*tic di%eren'ial
! adenopatii abcedate ! *arcoidoza6 neoplazii6 lim%oame mali)ne ! Blte micobacterii. $E *cro%ulaceum6 $E intracellulare

E&olu'ie &ariabil *ub antituberculoa*e6 uneori nece*it tratament c+irur)ical

=pondilita tuberculoa* (morb Pott)

"opii /i adul'i $ecani*m < di*eminare +emato)en 5n cur*ul primoin%ec'iei6 rar di*eminare lim%atic ertebre toracale/ lombare ,eziuni.
! Ini'ial. eroziune anterioar a corpilor &ertebrali ! 7lterior. ta*are &ertebral A ci%oz an)ular ! Ruptura leziunilor 5n 'e*uturile para&ertebrale A abce* NreceO

"T la mumie din Boli&ia

=pondilita tuberculoa*
+anifest"ri clinice < dependente de localizare
! -urere 5n punct %ix6 in%luen'at de palpare ! Rareori mani%e*tri )enerale ! Tardi& ! )ibozitate

Rx3 )rofil4
! Eroziunea anterioar a corpurilor &ertebrale ! Ta*are &ertebral

Diagnostic )o1itiv4
! Examen bacteriolo)ic din cazeumul exteriorizat ! Biop*ia o*ului a%ectat

Diagnostic diferenial4 *pondiloz6 in%ec'ioa*e6 meta*taze o*oa*e

*pondilite

Tuberculoza articular
Brticula'ii mari6 %rec&ent monoarticular (biecti&. tume%ac'ie nedureroa* A amiotro%ie pro)re*i& A di*truc'ie articular RxE. leziunile epi%izare D mrirea *pa'iului articular I-R la PP- D -ia)no*tic. cultura bP din lic+idul *ino&ial

Tuberculoza renal
$ecani*m. reacti&area %ocarelor de di*eminare +emato)en B%ectarea ulterioar a ureterelor6 &ezicii urinare "linic.
! durere lombar6di*urie6 tume%ac'ie6 +ematurie ! rar mani%e*tri )enerale

I-R la PP- %rec&ent D -ia)no*tic. culturi bH din urin "omplica'ii. *tricturi ureterale6 in*u%icien' renal cronic

Pericardita tuberculoa*
Rar6 de obicei a*ociat cu in%ec'ia HI $ecani*m. reacti&area %ocarelor +emato)ene din cur*ul primoin%ec'iei =imptome. %ebr6 durere toracic6 di*pnee pro)re*i& (biecti&. %rectur pericardic6 z)omotelor cardiace6 Rx. lr)irea *iluetei cardiace6 /ter)erea arcurilor6 dublu contur E"8. modi%icri di%uze de %az terminal -ia)no*tic. biop*ie pericardic "omplica'ii. tamponad cardiac

Blte localizari
Tuberculoza peritoneala E&olu'ie in*idioa* "linic. a*citL rareori abdomen acut -ia)no*tic. laparotomie exploratorie cu examen +i*tolo)ic D bacteriolo)ic al %ra)mentelor peritoneale Tuberculoza larin)iana 0orm rar Inten* conta)ioa* =e a*ociaz cu TB pulmonar extin* "linic. di*%onie6 uneori ob*truc'ie larin)ian

,ocalizri %oarte rare

Tuberculoame cerebrale TB cutanat TB inte*tinal TB +epato*plenic TB auricular TB ocular TB tiroidian TB *uprarenalian (in*u%icien' cortico*uprarenal)

Tuberculoza *i in%ectia HI

$TB ! HI
In%ectia HI . cel mai puternic %actor de ri*c pentru aparitia tuberculozei la o per*oana in%ectata in prealabil cu $E tuberculo*i* Tuberculoza D in%ectie HI 2 =I-B Tuberculoza 2 cea mai %rec&ent in%ectie oportuni*t in in%ectia HI in trile cu endemie mare

"ircum*tante de dia)no*tic
Pacient cuno*cut cu in%ectie HI .
! Tu*e per*i*tent

Tuberculoz ca prim *emn al in%ectiei HI .

! ,a per*oane cu ri*c de in%ectie HI ! Pacienti cu tratament antituberculo* care prezint *cdere ponderal *au dez&olt *emne clinice de =I-B

Tuberculoza pulmonara
"-> G 9??/mm4.
! =emne clinico<radiolo)ice *imilare pacientilor %ara in%ectie HI ! Predomina cazurile BBBR (D) ! 0rec&enta in tarile cu endemie mare a tuberculozei

"-> 3 9??/mm4.
! 0orme atipice clinic. di*eminate (miliara)6 ab*enta leziunilor ca&itare ! Prezenta adenopatiilor media*tinale

-ia)no*ticul tuberculozei pulmonare

Iece*ara con%irmarea bacteriolo)ica

Excluderea altor cauze de pneumonii la imunodeprimati

Tuberculoza extrapulmonara
8an)lionara =eroa*e (pleurezie6 peritonita6 pericardita) $enin)ita $ai %rec&enta la indi&izii HI <poziti&iC

E&olutia tuberculozei
=ub tratament e&olutie *imilara cazurilor HI (<) Reactii ad&er*e mult mai %rec&ente $ortalitate mai mare prin complicatii le)ate de prezenta =I-B Iu *e admini*treaza.
! Ri%ampicina (in caz de admini*trare concomitenta de antiretro&irale) ! T+ioacetazona. reactii cutanate *e&ere

Pre&entia tuberculozei

Pre&entia tuberculozei
Primara. izolarea *i tratarea cazurilor de tuberculoza pulmonara acti&a =ecundara (pre&enirea dez&oltarii bolii tuberculoa*e).
! -epi*tarea *i tratarea in%ectiei tuberculoa*e latente ! accinarea B"8

8rupe de ri*c
Per*oane expu*e *ur*elor de in%ectie
! "ontacti %amiliali ! In*titutii medicale (pacienti6 per*onal)

Imunodeprimati
! In%ectie HI ! =ilicoza6 lim%oame6 diabet za+arat6 tran*plant de or)an6 etc

$ar)inalizati *ocial (penitenciare6 azile6 %ara locuinta6 imi)ranti)

In%ectia tuberculoa*a latenta

-epi*tare. te*tare tuberculinica (dia)no*tic di%icil in tarile unde &accinarea B"8 e*te obli)atorie)

Tratament (c+imiopro%ilaxie). izoniazida F m)/P)corp/zi (maxE 4?? m)) timp de 6 luni

"+imiopro%ilaxie < indicatii

"ontacti %amiliali 3 F ani indi%erent de rezultatul te*tarii tuberculinice In%ectati HI cu te*tare tuberculinica poziti&a (G F mm) E&entual alte cate)orii.
! Blti contacti %amiliali ai bolna&ilor cu TBP/$D (in *pecial cu &ira1 tuberculinic *i/*au 3 4F ani) ! Blte cate)orii de imunodeprimati cu te*tare tuberculinica poziti&a

accinarea B"8
accin &iu atenuat (bacilul "almette<8uerin pro&enit din $E bo&i*) E%ect.
! Protectie partiala (9?<6?;) impotri&a dez&oltarii tuberculozei boala ! Pre&enirea %ormelor )ra&e de tuberculoza la copil (TB di*eminata6 menin)ita TB)

Indicatii. nou<n*cuti (la na*tere) *au in primul an "ontraindicatii. imunode%iciente con)enitale (nu in%ectia HI ci doar =I-B)

E&olutie po*t&accinala
E&olutie normala. induratie ro*ie (4<> *aptamani)6 uneori cu ulcerare6 in %inal cicatrice u*or retractila cu diametru de F mm "omplicatii locale. adenopatii *atelite uneori %i*tulizate6 ulceratie locala prelun)ita "omplicatie )enerala. B"8<ita (2 in%ectie di*eminata6 *imilara tuberculozei di*eminate6 ce apare la imunodeprimati)