Planul terapeutic in edentatia partiala maxilara prin intermediul implantului: Proteze fixe si Overdenture.

Redactat de : Agache Anamaria, Medicina Dentara, Anul V, grupa

!xista numerosi factori care pot influenta si conditiona starea maxilarului superior in zona frontala, care pot conduce la o scadere in reusita tratamentului prin implant sau o crestere a complicatiilor consecutive protezarii. Adesea, zona anterioara a marginii osoase edentate nu este propice pentru insertia implantului endoosos. "orticala osoasa externa poate fi resor#ita datorita im#olnavirii parodontale sau frecvent datorita fracturarii din timpul extractiei dintilor. $n plus, corticala osoasa externa se resoar#e in timpul remodelarii osoase initiale, astfel ca marginea anterioara se reduce in latime cu %& ' in primul an si cu ()*+)' dupa , ani de la pierderea dintilor, cel mai adesea in detrimentul corticalei la#iale. Prin urmare, corticala migreaza spre palatinal. "el mai pro#a#il, pacientul se va acomoda mai usor purtarii protezelor totale la maxilarul superior comparativ cu maxilarul inferior. -actorul estetic poate fi motivant in acest sens, iar retentivitatea, spri.inul si sta#ilitatea sunt de asemenea superioare restaurarilor de la nivel mandi#ular. Prin urmare, pacientul poate de cele mai multe ori sa poarte un timp indelungat proteza, fara ca complicatiile sa apara. Pana ca pacientul sa sesizeze pro#leme de sta#ilitate si retentie cauzate de deficitul de os din zona premaxilara, osul maxilar este adeseori de.a resor#it complet si este de categorie D. Medicul este responsa#il de informarea pacientului asupra procesului continuu de resor#tie osoasa. Augmentarea osoasa cu a.utorul grefelor este un procedeu utilizat pentru a o#tine os cu o latime adecvata, mai degra#a decat pentru cresterea inaltimii osoase. /a maxilarul superior edentat, care necesita o augmentare in sens vertical, medicul dentist tre#uie sa recurga la o#tinerea grefei din creasta iliaca, ca situs donor pentru un volum mare de os. Asadar, pacientul edentat total unimaxilar superior tre#uie sa inteleaga faptul ca rea#ilitarea prin metode chirurgicale este cu atat mai complexa si mai ampla cu cat volumul osos care tre#uie reconditionat devine mai mare. $n aditia de os de categorie 0 se pot folosi frecvent grefe de os sintetic, cel de categorie " cu deficit de grosime necesita adesea os autolog prelevat din osul mandi#ular si cel de categorie " cu deficit in sens vertical1inaltime2 sau categorie D deo#icei necesita ca situs donor creasta iliaca. Asadar, informarea din timp a pacientului despre aceasta pierdere continua de tesut osos este importanta si nu se asteapta pana la aparitia si dezvoltarea pro#lemelor datorate restaurarilor mo#iliza#ile. /a ma.oritatea pacientilor cu oferta osoasa disponi#ila, osul este mai putin dens la nivelul zonei frontale maxilare decat la nivelul celei mandi#ulare. /a mandi#ula, exista un du#lu strat cortical dens care im#raca un os tra#ecular gros, ceea ce faciliteaza mentinerea implantului de catre un os de densitate superioara. Maxila prezinta un os poros su#tire la nivel

la#ial, foarte su#tire si poros al corticalei de la nivelul podelei fosei nazale si un os mai dens al corticalei palatinale. Osul tra#ecular este in general suficient si mai putin dens decat in regiunea anterioara a mandi#ulei. $n zona anterioara a maxilei, factorul estetic si fonetic dicteaza ca dintii artificiali sa fie plasati in locul lor initial sau in apropiere de acesta , adeseori suspendati dincolo de marginea reziduala de os, care in mod normal este resor#ita palatinal si superior. $naltimea coroanei ca un amplificator de forta este de importanta ma.ora in regiunea frontala, unde coroana dintelui natural oricum este mai inalta decat in alta regiune, chiar si in conditii ideale. $nchiderea gurii se face in arc, anterior de marginea reziduala3 in consecinta, momentul fortei este mai mare asupra coroanelor de invelis din zona maxilara anterioara spri.inite pe implanturi si directionata catre osul vesti#ular mai su#tire, mai putin rezistent. 4oate excursiile mandi#ulei exercita forte laterale la nivelul dintilor frontali maxilari, rezultand o crestere a stresului care actioneaza asupra crestei osoase, in special asupra partii la#iale a implantului.

Planificarea conduitei terapeutice

Din punct de vedere al principiului #iomecanic, zona anterioara a maxilei, restaurata prin implant, este adesea cea mai sensi#ila sectiune comparativ cu celelalte regiuni ale cavitatii orale. "onditiile anatomice nefavora#ile si consecintele lor sunt urmatoarele: . Margini inguste si o necesitate pentru implanturi mai su#tiri 1avand drept rezultat o crestere a concentrarii stresului asupra implantului si o continuitate a tesuturilor , in special la nivelul crestei2 %. 5tilizarea puntilor 1avand ca rezultat o crestere a momentului fortelor care actioneaza asupra implantului, ducand frecvent la o remodelare localizata a crestei si fracturarea implantului sau a marginii2 ,. "ontacte o#lice 1rezultand sarcini potential daunatoare, in afara axului implantului2 (. -orte laterale in deviatii ale mandi#ulei 1rezultand forte mai mari aplicate implantului2 &. Densitate osoasa scazuta 1 compromitand duritatea osului si rezultand o scadere a capacitatii de sustinere a implantului in os2

+. 6.

A#senta unei corticale groase la nivelul crestei 1 rezultand o scadere a capacitatii de sustinere a implantului si o rezistenta diminuata la sarcini unghiulare,care maresc stresul mecanic2 Resor#tia rapida volumetrica a osului in regiunea incisivilor adeseori are ca efect imposi#ilitatea plasarii unor implante in locul incisivilor centrali si laterali, fara o augmentare osoasa su#stantiala.

Optiuni de tratament pentru edentatia partiala din regiunea anterioara a maxilarului superior.
Optiunile de tratament pentru restaurarea unei edentatii partiale la un pacient care prezinta a#senta mai multor dinti frontali superiori includ: proteza partiala fixa, proteza partiala mo#iliza#ila, proteza pe suport de implanturi sau o restaurare cu spri.in atat pe implanturi cat si pe dintii naturali. "ontraindicatiile restaurarii printr*o proteza partiala fixa sunt reprezentate de existenta unor #rese mari, largi, de o implantare sla#a a dintilor, o creasta edentata inadecvata pentru realizarea unei punti cu conturul specific, de existenta unei diasteme pe care pacientul doreste sa o pastreze sau de varsta pacientului. $n plus, in edentatia partiala maxilara din regiunea frontala, pacientul nu doreste ca dintii adiacenti #resei sa fie preparati, slefuiti. De asemenea exista si o preocupare in ceea ce priveste gradul mare al riscurilor din terapia endodontica si cea a cariilor de la nivelul dintilor slefuiti. "andidatul principal pentru o restaurare partiala fixa este pacientul care nu doreste o interventie de aditie osoasa sau de inserare a unor implanturi adecvate pentru suport si cu ( sau mai putini dinti adiacenti a#senti pe arcada. Varianta de tratament de inlocuire a celor + dinti frontali superiori cu o proteza partiala mo#iliza#ila nu este o metoda de electie pentru medicul dentist, dar nici pentru pacient, fiind de regula impusa de aspectul economic, financiar. "u toate acestea, cel mai simplu tratament de protezare provizorie pentru inlocuirea mai multor dinti frontali in timpul vindecarii in profunzime a situsului de implantare, este reprezentat de un dispozitiv mo#iliza#il. Daca este necesara aditia de os, acest dispozitiv va tre#ui folosit an sau chiar mai mult, inainte de insertia protezei definitive. !tapa de restaurare intermediara a spatiului edentat cu a.utorul unei proteze pe #aza de rasini este compromisa mai des de puntile auxiliare, crescand riscul de dezlipire.

Medicii dentisti opteaza pentru aceasta varianta in timpul aditiei de grefe osoase sau in timpul procesului de vindecare a implantului, pentru pacienti care nu vor sa poarte o proteza mo#iliza#ila. O lucrare protetica independenta realizata doar pe suport de implanturi a devenit metoda de electie pentru pacientii partial edentati. Pacientii sunt mai mult preocupati de aspectul estetic al dintilor frontali si sunt adesea sceptici in ceea ce priveste slefuirea unor dinti intacti si includerea lor intr*o proteza partiala fixa. $mplanturile mentin creasta osoasa, pe cand puntile nu. Din punct de vedere clinic, dintii frontali pot prezenta frecvent un anumit grad de mo#ilitate. Prin urmare, ma.oritatea protezelor construite pe implanturi sunt sustinute de implanturi independent fixate. O proteza fixa la nivelul unui canin prezinta un risc mai mare decat oricare alt dinte. $ncisivul lateral maxilar sau mandi#ular este cel mai sla# implantat dinte si primul premolar este adesea cel mai sla# dinte posterior. "onform regulilor traditionale ale proteticii clasice privind restaurarea fixa 7 aceastea sunt contrazise atunci cand lipseste caninul si inca doi sau mai multi dinti adiacenti. Prin urmare, daca un pacient doreste o lucrare con.uncta, sunt necesare implanturi ori de cate ori lipsesc urmatorii dinti: 1 2.PM , " si $/ 1%2.", $/ si $" 1,2. ", PM si PM% "and se intalneste una dintre cele , situatii, o restaurare fixa este contraindicata datorita lungimii sectorului 1, cur#uri2, fortei mare aplicate in aceasta zona 1fortele sunt mai mari la nivelul " decat la ceilalti dinti anteriori2 si datorita directiei fortei. Astfel, in aceste conditii, cel putin % implanturi sunt indicate pentru spri.inul unei lucrari independent realizate, deseori plasate in pozitiile terminale ale sectorului, pentru a exclude fortele de indoire. 5n parametru important in planificarea tratamentului este reprezentat de asigurarea unui suprafete adecvate de spri.in pentru sarcinile care se transmit protezei. Deoarece confectionarea unei proteze con.uncte este contraindicata atunci cand lipseste un " adiacent, un $/ si un $", inlocuirea printr*o lucrare fixa a unui " drept, $/ drept, $" drept, $" stang, $/ stang si " stang tre#uie sa fie total contraindicata daca nu se asigura un spri.in considera#il pe implanturi. "hiar si asa, in unele planuri terapeutice, implanturile sunt plasate in fiecare cadran posterior 1deoarece augmentarea la nivelul sinusului se realizeaza mult mai usor decat la nivelul maxilarului anterior2 si se confectioneaza o proteza fixa pentru a inlocui cei + dinti frontali. Aceste implanturi asezate posterior sunt conectate uneori cu o #ara si o

supraproteza, care se ridica la nivelul protezei fixe, deoarece lucrarea nu se mo#ilizeaza in timpul exercitarii functiilor. Astfel, tipul de proteza mo#iliza#ila cu spri.in pe implanturi ar tre#ui sa ai#a acelasi suport ca o restaurare fixa 1si nu mai putin2. 8e mai pot plasa implanturi in zona posterioara in fiecare cadran si se fixeaza cele % parti independente una de cealalta. Acest tratament este destinat esecului. 8upraproteza maxilara se #alanseaza inainte si inapoi in timpul miscarilor functionale 1daca nu, supraproteza este de fapt o proteza fixa2. $mplanturile posterioare sunt asezate liniar si astfel nu au rezistenta la fortele laterale. !ventual, aproape toate implanturile de pe o parte se pot pierde. Pe de alta parte, tratamentul la nivelul mandi#ulei nu consta in realizarea a + punti sau plasarea posterioara a implanturilor doar pentru a sustine o supraproteza si nu prezinta niciodata , cur#uri care sa includa si caninul. 4otusi, mandi#ula poate suporta conditiile #iomecanice mai sla#e mai #ine decat maxilarul superior. Acesti factori amplifica necesitatea mai multor implanturi si mai putine punti la nivelul maxilei comparativ cu mandi#ula. Arcada maxilara poate fi impartita in & segmente, asemenea deschiderii unui pentagon. $ncisivii centrali si laterali reprezinta primul segment, fiecare canin*alt segment, iar premolarii si molarii*segmente individuale. Pentru fixarea si contentia dintilor mo#ili si crearea unei proteze rigide, , sau mai multe segmente ar tre#ui sa fie interconectate. "u alte cuvinte, fiecare segment este in esenta rectiliniu, cu sla#a rezistenta la forte laterale. Dar pentru ca sunt aliniate de*a lungul arcadei, conectarea a cel putin , segmente creeaza un tripod care reda o dimensiune antero* posterioara cu proprietati mecanice superioare constructiilor rectilinii si cu o rezistenta mai mare la presiuni laterale. $ntinderea in plan antero*posterior pentru puntile anterioare corespunde distantei dintre centrul celui mai distal implant 1de la nivelul contentiei2 si partea anterioara a celui mai anterior implant. 4rei din cele cinci segmente descrise fac parte din regiunea anterioara a maxilei: caninul, incisivii si caninul opus. "u toate acestea, pentru a o#tine un dispozitiv #iomecanic solid, capa#il sa sustina fortele laterale din timpul excursiilor mandi#ulei si fortele angulare din ocluzia centrica, cel putin un implant tre#uie sa fie plasat in fiecare sectiune si apoi unite intr*o lucrare protetica. Astfel, , implanturi sunt deo#icei necesare: unul in fiecare loc al caninului si cel putin unul in unul dintre locurile celor ( incisivi. 8tudii recente au aratat ca presiunea distri#uita la , implanturi reduce stresul local de la nivelul crestei osoase, decat daca ar fi doar % implanturi. Pentru a rezista miscarilor mandi#ulei , implanturile ar tre#ui consolidate,

astfel ca la edentatia din regiunea anterioara maxilara, implanturile ar tre#ui in mod normal sa fie plasate in locul celor % canini si cel putin un incisiv aditional in regiunea anterioara a arcadei. $n regiunea anterioara maxilara, #iomecanica nesatisfacatoare de asemenea face necesara acordarea unei atentii deose#ite in ceea ce priveste resta#ilirea ocluzala. Pentru realizarea unei scheme ocluzale echili#rate in cadrul insertiei implanturilor , este sugerat ca factorii negativi sa fie diminuati prin eliminarea contactelor posterioare din timpul miscarilor mandi#ulare, crescand diametrul implanturilor 1care adeseori necesita augmentare osoasa2 si crescand numarul implanturilor care sa dezocluzeze dintii posteriori la fiecare miscare laterala. Asadar, cel putin , implanturi sunt necesare deo#icei sa inlocuiasca cei + dinti frontali, iar % dintre acestea sa fie pozitionate in locul caninilor. Puntile posterioare nu ar tre#ui plasate pe aceste , implanturi. "and se pune pro#lema unor forte mai mari decat deo#icei care actioneaza, se impune insertia a cel putin ( implanturi. "ele ,* ( implanturi ar tre#ui sa fie fixate impreuna si fortele laterale din timpul excursiilor mandi#ulei sa se distri#uie uniform. Daca si dintii posteriori tre#uie inlocuiti prin proteza , sunt necesare implanturi aditionale. De la 6 pana la ) implanturi sunt adesea inserate pentru restaurarea unui maxilar superior edentat total cu a.utorul unei proteze fixe, mai ales cand antagonistii sunt dinti naturali sau o lucrare fixa.