REFORM

Management n s n tate 2/2006

Politici privind strategia de descentralizar e a sanatatii publice in descentralizare Romania

The article Policy proposals for public health decentralization in Romania presents a briefing of the conceptual framework for public health (PH) decentralization and formulates certain recommendations regarding policy Ec. Drd. Cipriana Mihaescu-Pinia alternatives for PH decentralization in Romania. Mainly addressed to health decision SNSPMS makers and PH professionals, the issue is approached through the following: PH Cercet. St. Dr. Catalin Tufanaru SNSPMS core functions Conceptual framework for decentralization Proposals and concluding remarks for PH decentralization in Romania. Keywords: public health, decentralization, Romania.

rticolul de fata porneste de la o scurta prezentare a cadrului conceptual al descentralizarii cu relevanta pentru sanatatea publica, si formuleaza unele recomandari privind politicile si directiile de actiune pentru descentralizarea sanatatii publice in Romania. Adresat tuturor celor interesati de aspectele teoretice si de implicatiile politice ale descentralizarii din domeniul sanatatii publice, in principal decidentilor din sistemul de sanatate romanesc si profesionistilor de sanatate publica, articolul abordeaza urmatoarele teme: functiile sanatatii publice; aspecte conceptuale ale descentralizarii; propuneri pentru descentralizarea sanatatii publice in Romania. De curand a fost promulgata si a fost publicata in Monitorul Oficial al Romaniei Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma in domeniul sanatatii. Titlul I din aceasta lege se refera la asistenta de sanatate publica, ce reprezinta efortul organizat al societatii in vederea protejarii si promovarii sanatatii populatiei. Asistenta de sanatate publica se realizeaza prin ansamblul masurilor politico-legislative, al strategiilor si programelor adresate determinantilor starii de sanatate, precum si prin organizarea institutiilor pentru furnizarea tuturor serviciilor necesare (Legea 95/2006, titlul I, 44 art.2).

Propunerea noastra de descentralizare a sanatatii publice in Romania pleaca de la recunoasterea functiilor esentiale ale sanatatii publice: monitorizarea si analiza starii de sanatate a populatiei; supravegherea epidemiologica, prevenirea si controlul bolilor; dezvoltarea de politici de sanatate publica, in acord cu setul politicilor de sanatate pe cele trei niveluri de asistenta; managementul strategic si reglementarea in domeniul sanatatii publice; stabilirea pe baza de dovezi a prioritatilor de sanatate publica si planificarea in consecinta a resurselor si serviciilor specifice; dezvoltarea resurselor umane in functie de nevoile sanatatii publice; promovarea sanatatii, educatia pentru sanatate, participarea cetatenilor si imputernicirea (empowerment); asigurarea calitatii serviciilor de sanatate publica; cercetare-dezvoltare si implementare de solutii inovatoare pentru sanatatea publica.

Misiunea sanatatii publice este imbunatatirea sanatatii la nivel de comunitate, cu accent pe promovarea comportamentelor si mediilor sanatoase. Legea nr. 95/2006 la Titlul I, articolul 5, specifica functiile principale ale asistentei de sanatate publica din Romania: a) dezvoltarea politicilor, strategiilor si programelor vizand asigurarea sanatatii publice; monitorizarea si analiza starii de sanatate a populatiei; planificarea in sanatatea publica; supravegherea epidemiologica, prevenirea si controlul bolilor; managementul si marketingul strategic al serviciilor de sanatate publica; reglementarea domeniului sanatatii publice, aplicarea si controlul aplicarii acestei reglementari; asigurarea calitatii serviciilor de sanatate publica; cercetarea-dezvoltarea si implementarea de solutii inovatoare pentru sanatatea publica; prevenirea epidemiilor, inclusiv instituirea starii de alerta epidemiologica;

b) c) d) e)

f)

g) h)

i)

Management n s n tate 2/2006

j) k) l) protejarea populatiei impotriva riscurilor din mediu; informarea, educarea si comunicarea pentru promovarea sanatatii; mobilizarea partenerilor comunitari in identificarea si rezolvarea problemelor de sanatate; evaluarea calitatii, eficacitatii, eficientei si accesului la serviciile medicale; dezvoltarea si planificarea resurselor umane si dezvoltarea institutionala pentru sanatate publica; integrarea prioritatilor de sanatate publica in politicile si strategiile sectoriale de dezvoltare durabila; asigurarea capacitatilor de raspuns la dezastre sau la amenintarile la adresa vietii si sanatatii populatiei, inclusiv prin introducerea de restrictii de circulatie a persoanelor si bunurilor.

REFORM
Literatura de specialitate cu privire la descentralizare in domeniul sanatatii este mai ales sub forma conceptuala si prescriptiva, iar recomandarile se bazeaza mai ales pe opinia expertilor. Descentralizarea reprezinta transferul autoritatii si al responsabilitatii pentru functiile publice de la guvernul central catre organizatii guvernamentale subordonate sau cvasiindependente si/sau catre sectorul privat. Diferitele tipuri de descentralizare au caracteristici proprii, cu anumite implicatii asupra politicilor si conditii diferite de succes. Descentralizarea politica urmareste sa dea cetatenilor sau reprezentantilor alesi ai acestora mai multa putere in luarea deciziilor publice. Descentralizarea administrativa urmareste sa redistribuie autoritatea, responsabilitatea si resursele financiare pentru furnizarea serviciilor publice intre diferitele niveluri de guvernare; aceasta reprezinta transferul responsabilitatii pentru planificarea, finantarea si managementul anumitor functii de la guvernul central si agentiile sale catre unitatile din teritoriu ale agentiilor guvernamentale, catre unitatile sau nivelurile subordonate, catre unitatile publice semiautonome sau catre autoritati functionale sau regionale. Elaborarea politicilor si programelor de descentralizare trebuie sa tina cont de urmatoarele aspecte: Care sunt rezultatele asteptate ale descentralizarii? Care sunt obiectivele actorilor implicati? Exista asteptari distincte si clare ale unor beneficii anumite? Este descentralizarea un scop politic in sine? Cine va beneficia si cum? Care sunt costurile descentralizarii? Au fost analizate eforturile si beneficiile descentralizarii? Cum? Cum are loc procesul de consultare pentru decizie? Cum sunt reconciliate pozitiile diferite? Care sunt grupurile de castigatori si de invinsi, respectiv consecintele estimate? Cadrul de reglementare a descentralizarii poate fi realizat pe cale legala, politica sau administrativa. Descentralizarea este cel mai adesea gandita din perspectiva administratiei publice (engl. public administration approach). Aceasta abordare utilizeaza o tipologie in care sunt incluse patru tipuri de mecanisme de descentralizare: deconcentrare, devolutie, delegare, Politicile de descentralizare au obiective explicite si obiective implicite, de natura politica, economica sau organizationala. In timp ce obiectivele explicite sunt declarate oficial de catre decidenti, obiectivele implicite influenteaza deciziile, dar nu sunt declarate explicit. Obiectivele politice ale descentralizarii sunt: democratie, participarea populatiei, responsabilitate (engl. accountability), comunicare intre nivelul central si cele locale, suportul electoratului. Obiectivele economice si sociale ale descentralizarii vizeaza: reducerea cheltuielilor publice, cresterea veniturilor, stimularea productiei locale, imbunatatirea productivitatii, angajarea fortei de munca, implicarea social-economica a anumitor grupuri vulnerabile, externalitati pozitive. Obiectivele organizationale ale descentralizarii sunt: cresterea eficientei, coordonarea, flexibilitatea, calitatea serviciilor furnizate, imbunatatirea performantelor organizatiilor implicate, raspunsul serviciilor.

m)

n)

o)

p)

Articolul 7 prevede principiile care stau la baza asistentei de sanatate publica din Romania: a) b) c) responsabilitatea societatii pentru sanatatea publica; focalizarea pe grupurile populationale si prevenirea primara; preocuparea pentru determinantii starii de sanatate: sociali, de mediu, comportamentali si servicii de sanatate; abordarea multidisciplinara si intersectoriala; parteneriat activ cu populatia si cu autoritatile publice centrale si locale; decizii bazate pe cele mai bune dovezi stiintifice existente la momentul respectiv (sanatate publica bazata pe dovezi); in conditii specifice, decizii fundamentate conform principiului precautiei; descentralizarea sistemului de sanatate publica; existenta unui sistem informational si informatic integrat pentru managementul sanatatii publice.

d) e) f)

g)

h) i)

45

REFORM
privatizare. Elementul central al abordarii administratiei publice este identificarea nivelurilor adecvate de descentralizare a functiilor, responsabilitatilor si autoritatii. Exista si o alta perspectiva asupra descentralizarii, care se concentreaza pe eficienta economica si calitate, obtinute prin mecanismele pietei si alegerile consumatorilor. Este vorba despre abordarea pietei reglementate (engl. regulated market) si se orienteaza catre interventia limitata a guvernului. Descentralizarea poate sa contribuie la imbunatatirea procesului democratic. Subliniem faptul ca abordarile si propunerile formulate in acest articol reprezinta opiniile personale, documentate ale autorilor. Propunerea noastra de descentralizare a sanatatii publice in Romania pleaca de la recunoasterea, ca adevarate, a urmatoarelor presupozitii: anumite functii ale sanatatii publice pot fi realizate eficace si mai eficient daca sunt realizate doar de catre autoritatile centrale; autoritatile centrale nu trebuie sa aiba responsabilitatea asigurarii, furnizarii si a finantarii tuturor functiilor sanatatii publice; anumite functii ale sanatatii publice pot fi realizate si finantate exclusiv de catre autoritatile locale, intre care unele prin furnizare si/sau finantare privata. Este necesar ca descentralizarea sanatatii publice in Romania sa se bazeze pe existenta unui cadru explicit si clar de reglementare. In acest sens, legea nr. 95/ 2006 privind reforma in domeniul sanatatii reprezinta un punct de plecare. Mentionarea explicita in aceasta lege a descentralizarii, ca principiu al asistentei de sanatate publica permite elaborarea ulterioara a unei legi privind descentralizarea asistentei de sanatate publica din Romania. Propunerile pentru politica de descentralizare a sanatatii publice in Romania vizeaza: principiile care sa fie respectate, obiectivele politice, economice si organizationale explicite ale descentralizarii sanatatii publice, serviciile de sanatate publica care pot fi descentralizate, modalitatile de descentralizare care pot fi aplicate in procesul de descentralizare a sanatatii publice din Romania. Insa descentralizarea nu trebuie sa fie un scop in sine, ci o modalitate de a se atinge alte obiective legate de eficacitate, eficienta si calitate in sanatatea publica. In acest sens, prezentam cateva criterii, conditii si principii relevante pentru demersul descentralizarii sanatatii publice in Romania: sa incurajeze accesul mai bun la servicii fara a afecta echitatea intre regiuni; sa fie realizata prin alocare echitabila a resurselor dar urmarind stimularea eficientei si incurajarea implicarii si contributiei comunitatilor locale; sa fie fundamentata prin evalu-area nevoilor, realizata profesionist; sa urmareasca imbunatatirea utilizarii resurselor; sa se asigure transparenta procesului descentralizarii; sa fie judecate avantajele relative ale flexibilitatii locale comparativ cu avantajele economiei de scala; se presupune ca oficialii locali au o cunoastere si o intelegere mai buna a conditiilor si nevoilor locale si ca astfel pot lua decizii mai bune; anumite functii pot fi realizate mai eficient la nivel central; are la baza un cadru adecvat de reglementare ce permite dezvoltarea mecanismelor potrivite de descentralizare; sa urmareasca furnizarea de tipuri de servicii adecvate comunitatii locale, dupa diagnoza acesteia; in acest sens, sa aiba in vedere inventarierea tuturor serviciilor medicosociale furnizate la nivel comunitar, de catre organizatii guvernamentale si neguvernamentale; sa tinteasca un raspuns mai bun la nevoile comunitatii, satisfactia consumatorilor si calitatea tehnica si clinica a serviciilor

Management n s n tate 2/2006

sa promoveze procesul democratic si luarea deciziilor la nivel de comunitate sa tina cont de procesul de descentralizare a intregii structuri administrative a statului si a sistemului de sanatate se bazeaza pe dezvoltarea de sisteme informationale performante pentru procesul de luare a deciziilor la nivel descentralizat presupune si existenta informatiilor relevante pentru autoritatile centrale pe baza carora sa furnizeze stimulentele necesare descentralizarii sa solicite cercetari specifice sau sa utilizeze rezultatele studiilor efectuate cu relevanta pentru fiecare arie a sanatatii publice, in sprijinul luarii deciziilor sa dezvolte instrumente de monitorizare adecvate prin care se urmareste de catre autoritatile centrale implementarea politicilor stabilite la nivel central sa dezvolte un sistem de evaluare a rezultatelor bazat pe experienta internationala relevanta necesita asigurarea resurselor si abilitatilor adecvate pentru specificul structurilor, functiilor, proceselor si serviciilor de la nivel descentralizat sa tina cont de procesul de descentralizare a intregii structuri administrative publice si de obiectivele strategice ale reformei sistemului sanitar. Obiective politice explicite ale descentralizarii sanatatii publice in Romania: responsabilizarea autoritatilor locale in domeniul sanatatii publice; participarea societatii civile la procesul democratic de luare a deciziei in domeniul sanatatii publice. Obiective economice explicite ale descentralizarii sanatatii publice in Romania: Reducerea cheltuielilor publice si controlul costurilor in domeniul sanatatii publice;

46

Management n s n tate 2/2006

Cresterea resurselor si veniturilor disponibile in domeniul sanatatii publice. Obiective organizationale explicite ale descentralizarii sanatatii publice in Romania: cresterea eficientei, flexibilitatea, raspunsul adecvat la nevoile specifice locale. Descentralizarea sanatatii publice din Romania ar putea sa sa se aplice, intr-o prima etapa, urmatoarelor servicii: campanii de informare-educarecomunicare (IEC) adresate grupurilor tinta pe diferitele prioritati; programe de educatie pentru sanatate si promovare a sanatatii in comunitati, croite in functie de nevoile identificate si adaptate specificului audientei vizate; dezvoltarea si implicarea comunitatilor locale; monitorizarea factorilor de mediu in relatie cu sanatatea; controlul aplicarii reglementarilor referitoare la calitatea factorilor de mediu; monitorizarea asistentei medicale comunitare; servicii de sanatate scolara servicii de laborator in domeniul sanatatii publice; servicii de educatie contraceptiva si planificare familiala; servicii de screening pentru depistarea precoce a bolilor; servicii de consiliere in domeniul sanatatii publice; servicii de sanatate publica in transporturi. Vezi si domeniile de interventie ale asistentei de sanatate publica din Romania, Figura 1. Urmatoarele modalitati de descentralizare ar putea fi luate in considerare in procesul de descentralizare a sanatatii publice in Romania:

REFORM
F I G U R A 1 P R I N C I PA L E L E D O M E N I I D E I N T E RV E N T I E ALE ASISTENTEI DE SNTATE PUBLICA DIN ROMANIA (CONFORM LEGII 95/2006, TITLUL I, ARTICOLUL 6)

privatizarea serviciilor de laborator din domeniul sanatatii publice; privatizarea serviciilor de planificare familiala; finantare publica partiala dar si finantare privata a serviciilor furnizate in cadrul programe de educatie pentru sanatate si promovare a sanatatii in comunitati; finantare din resurse locale a unor programe de sanatate locale ce cuprind servicii de screening pentru depistarea precoce a bolilor; finantare din resurse private locale a unor campanii IEC locale;

finantare publica din resurse publice locale a unor campanii IEC locale; finantare din resurse private locale a serviciilor de sanatate scolara; finantare publica din resurse publice locale a serviciilor de sanatate scolara; furnizarea de catre furnizori privati a unor servicii de screening pentru depistarea precoce a bolilor; furnizarea de catre furnizori privati a unor servicii de monitorizare a factorilor de mediu in relatie cu sanatatea;

47

REFORM
furnizarea de catre furnizori privati a unor servicii de sanatate publica in transporturi. Prezentam in final unele propuneri pentru directii de actiune pentru descentralizarea sanatatii publice in Romania, in formularea carora am tinut cont si de ultimele provocari specifice. Redefinirea prioritatilor de sanatate publica, pe baza analizei determinantilor starii de sanatate, la nivel de regiune de dezvoltare si, ulterior, la nivel de comunitate. Dezvoltarea de strategii si politici de sanatate publica integrate, bazate pe dovezi stiintifice.. Dezvoltarea de planuri regionale de servicii de sanatate publica si interventii, bazate pe planurile locale, in concordanta cu prioritatile definite, care sa fie evaluate si actualizate periodic de catre autoritati. Revizuirea strategiei de sanatate publica. Imbunatatirea capacitatii administrative a sistemului de sanatate publica. Dezvoltarea unui plan de interventie in caz de calamitati (cu masuri specifice de sanatate publica integrate cu interventiile celorlalti actori) si a unor ghiduri pentru populatie, pe tipuri de evenimente, pe baza experientei acumulate si a unor modele europene de succes. Inundatiile din ultimii doi ani si problema recenta a gripei aviare au demonstrat, daca mai era cazul, necesitatea acestor instrumente pentru autoritati si populatie. Dezvoltarea/pilotarea de ingrijiri primare orientate spre comunitate (modelul: diagnosticarea comunitatii, formarea echipei, parteneriat interorganizational pentru actiune la nivel de comunitate, identificarea problemelor, implementarea interventiei, evaluarea, decizii bazate pe dovezi). Dezvoltarea si monitorizarea de interventii pentru grupurile vulnerabile (afectate de saracie, dizabilitate etc.), la nivel de comunitate, in functie de problemele specifice. Descentralizare la nivel de furnizare a serviciilor de sanatate publica: reorganizarea institutiilor si serviciilor de sanatate publica si rambursarea acestora prin contractare de servicii si programe; contractarea si a altor organizatii pentru realizarea obiectivelor planurilor regionale de sanatate publica, in functie de prioritati; aceasta le va permite si o cointeresare financiara a specialistilor si expertilor; reglementari in consecinta. Imbunatatirea sistemului de formare si perfectionare a specialistilor de sanatate publica, in functie de cerintele actuale ale sistemului si tinand cont de experienta internationala. Dezvoltarea unui sistem eficace de monitorizare si evaluare a programelor nationale de sanatate, care sa exprime concordanta dintre resursele utilizate si rezultatele obtinute (in termeni de impact), sustinut prin resurse si sisteme informatice adecvate. Crearea sau adaptarea cadrului legislativ necesar atragerii de resurse financiare suplimentare pentru atingerea unor obiective de sanatate publica. Dezvoltarea unei strategii si a unui program national de educatie pentru sanatate pentru copii si pentru tineri, care sa urmareasca adoptarea de comportamente sanatoase/evitarea comportamentelor la risc, pe principiul responsabilizarii individuale; programa actualizata, bazata pe studierea nevoilor si utilizand concepte specifice (life skills, self efficacy, invatarea sociala, modelul trans-teoretic al schimbarii comportamentale), precum si metode si tehnici adecvate de formare. Adaptarea si monitorizarea serviciilor de sanatate mintala si a structurilor la nevoile populatiei evaluate conform prevederilor OMS, pe regiuni de dezvoltare si comunitati.

Management n s n tate 2/2006

Adaptarea serviciilor pentru varstnici la nevoile regionale/comunitare in functie de modificarile din cadrul profilului demografic si al structurii morbiditatii, mortalitatii si dizabilitatii. Integrarea serviciilor de mediere sanitara pentru romi, cu asistenta medicala comunitara si asistenta sociala. Simplificarea procedurilor de colaborare intre institutii, agentii si organizatii ce actioneaza pentru atingerea obiectivelor sanatatii publice. Actiuni de consultare, informare si mediatizare pentru descentralizarea sanatatii publice. BIBLIOGRAFIE
1. Allin S., Mossialos E., McKee M., Holland W. Making decisions on public health: a review of eight countries. European Observatory on Health Systems and Policies, WHO 2004 2. Bossert, T. Decentralization, in volumul Janovsky, K. (editor) Health policy and systems development. An agenda for research. Geneva: WHO, 1996. 3. Mills, A., Vaughan, J.P., Smith, D.L., Tabibzadeh, J.I. (editors) Health Systems Decentralization. Concepts, issues and country experience. Geneva: WHO, 1990. 4. Scribner S., Schmeer K., OHanlon, Hall C. Policy Toolkit for Strengthening Health Sector Reform. 2000. PHRplus, USAID 5. MS, CPSS. Strategia nationala de sanatate publica (document elaborat pentru Ministerul Sanatatii de catre Centrul pentru Politici si Servicii de Sanatate, in cadrul imprumutului Bancii Mondiale). 2004 6. *** Legea nr. 95/14.04.2006 privind reforma in domeniul sanatatii, Titlul I Sanatatea publica si Titlul V Asistenta medicala comunitara 7. www.medterms.com

48

Stimati cititori!
TAL ON DE COMAND ALON
Institutia ......................................................................... Numele .......................................................................... Profesia ......................................................................... Adresa ........................................................................... ....................................................................................... Pretul abonamentului pentru revista Management in sanatate pentru anul 2006 este de 550.000 lei (4 aparitii trimestriale).
Pentru a fi abonatul nostru trebuie sa: 1. Completati citet talonul de mai jos; 2. Achitati contravaloarea abonamentului prin ordin de plata pentru: Beneficiar: INCDS Banca: Trezoreria Statului, Cod IBAN: RO16TREZ7025069XXX004312, sector 2, Bucuresti Banca: BCR, Cod IBAN RO66RNCB5020000041660001, sector 2, Bucuresti 3. Expediati talonul de mai jos si copia ordinului de plata prin fax: (021)2523014 sau prin posta pe adresa Institutul National de Cercetare-Dezvoltare in Sanatate, Str. Vaselor, nr. 31, sector 2, 021253 Bucuresti cu mentiunea "pentru abonament". Relatii suplimentare la tel: (021) 252.78.34, 252.78.93 (021) 252.04.25, (021)252.35.51 int. 121 intre orele 10 -16 Va multumim pentru alegerea dumneavoastra!