ANEXA 3

Fi anulare certificate i/sau suplimente descriptive i achiziionare certificate i/sau suplimente descriptive Nr.___________/Data__________ Ctre Agentia Judeteana pentru Prestatii Sociale Hunedoara Comisia de Autorizare a Furnizorilor de Formare Profesional a judeului Hunedoara Secretariatul Tehnic DENUMIREA FURNIZORULUI DE FORMARE PROFESIONAL
Adresa:

1.

Datele de contact ale furn !orulu de for"are #rofe$ onal%

Telefon: Fax: E-mail: a!ina

' #ul #ro(ra"ulu de for"are #entru care $e anulea!% cert f catele ) *$au $u#l "entele de$cr #t +e
"calificare# iniiere# perfecionare# specializare$

&.

Denu" rea #ro(ra"ulu de for"are #entru care $e anulea!% cert f catele ) *$au $u#l "entele de$cr #t +e Autor !a, a #ro(ra"ulu 1

%eria: Cod

&'

(r): *)()F) )A) :

Ser a*Nu"%rul cur$ulu *&.11 (umele: Re#re!entantul furn !orulu de for"are #rofe$ onal% dele(at #entru r d carea renumele: cert f catelor ) *$au a %eria: $u#l "entelor de$cr #t +e C+/,+ Eli-erat de: anulate D n "ot +e te/n ce dor " $% anul%" un nu"%r de00 cert f cate de 1ALIFI1ARE 000000 cert f cate de A2SOL3IRE
(r) Crt) %eria (r) certificatului anulat (r) Crt) %eria (r) certificatului anulat

(r): la data de

00000 SUPLIMEN'E DES1RIP'I3E

3.
Dator t% anul%r cert f catelor ) *$au a $u#l "entelor de$cr #t +e "en, onate "a $u$4 dor " $% ac/ ! , on%" cert f cate ) *$au $u#l "ente de$cr #t +e du#% cu" ur"ea!%1ert f cate de 1ALIFI1ARE 1ert f cate de A2SOL3IRE Su#l "ente DES1RIP'I3E
(umrul certificatelor de 1ALIFI1ARE solicitate (umrul certificatelor de A2SOL3IRE solicitate (umrul SUPLIMEN'ELOR DES1RIP'I3E solicitate

!"#$%&!A F#&"%'(&#)#% ! F(&$A&! P&(F!S%("A)* Semntura ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ )S

,

seriile de curs vor fi numerotate de la 1 pe anul n curs