Boala de Reflux Gastroesofagian

INTRODUCERE In tarile cu standard economic ridicat BRGE reprezinta una dintre cele mai frecvente patologii digestive intalnite in practica medicala. De exemplu cca 10% din populatia SUA prezinta constant pirozis si recurge la medicatie cu inhibitori de receptori H-2 sau de pompa de protoni. Avand aspectul unui fenomen social cu implicatii economice serioase s-a pus problema unei solutii chirurgicale radicale ca alternativa la tratamentul medicamentos cronic si costisitor. Chirurgia antireflux se practica de mai bine de 50 de ani , dar ea s-a impus abia in ultimii 20 de ani odata cu elucidarea mecanismelor fiziopatologice ale refluxului gastroesofagian la care s-a adaugat dezvoltarea spectaculoasa a tehnicilor laparoscopice.

FIZIOPATOLOGIA BRGE In mod normal musculatura esofagiana distala este contractata in repaus dar se relaxeaza complet in timpul deglutitiei. Conceptul de sfincter esofagian inferior (SEI) nu desemneaza o structura anatomica propriuzisa ci o zona de presiune innalta existenta la acest nivel ca urmare a corelatiilor functionale dintre esofag, stomac si diafragm pe de o parte si jo cul presional dintre cavitatea abdominala si toracica pe de alta parte. Astfel :
1

- esofagul este comprimat partial la nivelul hiatusului diafragmatic crescand presiunea SEI. - esofagul abdominal este comprimat de fundusul gastric atunci cand stomacul este destins , fapt care impiedica refluxul. - presiunea intraabdominala care se transmite esofagului abdominal, realizeaza o presiune suplimentara pe SEI. Refluxul continutului gastric in esofag apare atunci cand exista un deficit al acestei bariere functionale. Cea mai frecventa cauza de reflux este hernia hiatala de alunecare care ascensioneaza esofagul distal si stomacul proximal in torace, fapt care duce la scaderea presiunii si eficacitatii SEI. De mentionat ca refluxul gastroesofagian si BRGE pot aparea si in absenta herniei hiatale dovedite.

Fig. 1. Anatomia normala a sfincterului esofagian: sectiune sagitala

Fig. 2. Anatomia hiatusului esofagian: vedere de ansamblu.

Fig. 3. Anatomia normala a hiatusului esofagian: tranzit baritat

SIMPTOMATOLOGIA BRGE Este data de refluarea continutului gastric acid la nivelul mucoasei esofagiene care nu are mecanisme proprii de protectie impotriva acestei aciditati. Continutul gastric poate reflua la inaltimi variabile in esofag ajungand uneori la nivelul faringelui , laringelui sau arborelui bronsic determinand simptomatologii specifice acestor organe. 1. Pirozisul este cel mai frecvent simptom, prezent la cca 75% dintre pacienti. Este descris cel mai adesea ca senzatie de arsura retrosternala persistenta aparuta postprandial sau nocturn. 2. Eructatiile si regurgitarea alimentelor este prezenta la cca 50% dintre pacienti avand caracter persistent sau recurent. 3. Durerile abdominale sau toracice impun diagnosticul diferential cu cele de origine cardiaca. 4. Disfagia apare dupa o evolutie indelungata la care esofagita severa duce la formarea stricturilor. 5. Simptome respiratorii ca pneumonii recurente si astm sunt date de refluxul din esofag in faringe si apoi in caile respiratorii.

Fig. 4. Tipul 1 sau hernie hiatala prin alunecare: sectiune sagitala EXPLORARI PARACLINICE 1. Endoscopie digestiva superioara este o investigatie facila care vizualizeaza direct esofagul si evalueaza rasunetul refluxului la nivelul mucoasei esofagiene. Practic este evaluat gradul esofagitei si permite prelevare de biopsii in caz de esofag Barrett. Esofagul Barrett este metaplazia columnara premaligna a esofagului distal care necesita supraveghere endoscopica

repetata pentru a surprinde progresia catre displazie , moment in care este indicata esofagectomia. 2. Masurarea ph-ului esofagian pe parcursul a 24h este un test care reda cu acuratete nivelul aciditatii de la acest nivel. Absenta refluxului acid ne indeparteaza de indicatia chirurgicala si sugereaza o alta cauza a simptomatologiei. 3. Testele de motilitate esofagiana evalueaza amplitudinea undelor peristaltice esofagiene care de obicei este normala in BRGE. Aceste teste sunt obligatorii preoperator deoarece fundoplicatura Nissen efectuata in fata unui esofag cu peristaltica redusa poate duce la disfagie severa. TRATAMENT Prima optiune terapeutica in cazul bolnavilor cu BRGE este modificarea obiceiurilor alimentare sau mai general spus, schimbarea stilului de viata si medicatie specifica la nevoie. Indicatii dietetice : - Interzicerea consumului de cafea, tutun, alcool si bauturi carbogazoase care scad presiunea la nivelul SEI si pot cauza reflux. - Mesele consistente innainte de culcare accentueaza fenomenele de reflux din timpul noptii. - Controlul greutatii corporale deoarece obezitatea mareste presiunea intraabdominala peste limita barierei SEI. De aceea scaderea ponderala diminueaza semnificativ refluxul si deci si simptomatologia la bolnavii obezi. Medicatia specifica cuprinde: - Inhibitorii receptorilor H-2 - Inhibitorii pompei de protoni

Medicatia antiacida nu impiedica refluxul dar ii reduce continutul care nu mai este astfel atat de agresiv pentru mucoasa esofagiana.

INDICATIA CHIRURGICALA Este luata in considerare in urmatoarele situatii: - atunci cand masurile dietetice si medicamentoase sunt ineficiente sau greu suportate de catre bolnav; - pentru pacientii cu risc anestezico chirurgical minim este de preferat obtiunea chirurgicala in locul medicatiei cronice; - leziuni esofagiene datorate refluxului : esofagita, ulceratie, metaplazie.

CONTRAINDICATII CHIRURGICALE Varsta peste 70 de ani creste riscurile interventiei chirurgicale si orienteaza mai degraba spre tratamentul medicamentos. Obezitatea creste gradul de dificultate in abordul laparoscopic si necesita conversia catre operatia deschisa. Contraindicatii pentru laparoscopie : operatii anterioare pe abdomen, stomac rezecat in antecedente. Tehnici chirurgicale Tehnica chirurgicala standard in BRGE este astazi fundoplicatura Nissen laparoscopica (FPNL).

Timpii operatori principali sunt urmatorii: 1.evidentierea pilierilor diafragmatici si disectia esofagului abdominal care se mobilizeaza complet si se repune in abdomen. 2.sectionarea vaselor gastrice scurte si mobilizarea completa a fundusului gastric. 3.sutura pilierilor diafragmatici cu recalibrarea hiatusului esofagian. 4.fundoplicatura completa dar laxa realizata din infasurarea fornixului gastric in jurul esofagului distal pe o lungime de 2 3 cm. floppy Nissen

FOTO!!!
Nu exista diferente majore intre abordul laparoscopic si cel deschis in privinta suprimarii simptomelor principale ale BRGE (pirozis, regurgitatie, disfagie) REZULTATE SI COMPLICATII 1.Esecul fundoplicaturii datorat unor imperfectiuni tehnice prin alunecarea fundoplicaturii in stomacul proximal sau in torace. 2.Disfagia este cea mai frecventa complicatie si se datoreaza edemului local postoperator motiv pentru care are tendinta la remisiune spontana. 3.Distensia gastrica (Bloat gass sindrom) reprezinta dificultatea in eructatie datorita unei fundoplicaturi prea stranse.

10

Fundoplicaturile partiale de tip Dor sau Toupet au indicatii limitate la pacientii cu deficite de motilitate esofagiana respectiv in caz de sclerodermie sau acalazie. Acest tip de interventii evita complicatiile enuntate mai sus pentru fundoplicatura completa Nissen dar cu riscul recurentei simptomelor BRGE. Altfel spus realizarea unei bariere presionale la nivelul jonctiunii eso-gastrice necesita discernamant chirurgical bazat pe o buna explorare preoperatorie si pe o tehnica chirurgicala ingrijita, adaptata la caz.

11

Fig. 5. Tipul 1 sau hernie hiatala prin alunecare: tranzit baritat.

12

Fig. 7. fundoplicatura Nissen de 360

13

Fig. 6. fundoplicatura Toupet de 270.

14

Morbiditatea FLN este de 3-10%. n

Fig. 9. Migrarea intratoracica a fundoplicaturii

15

REZUMAT de reformulat..... 1. BRGE este o afectiune frecventa si poate fi tratata medicamentos la majoritatea pacientilor. 2. Chirurgia antireflux repara sfincterul esofagian defectuos si este o metoda eficienta de tratament la pacientii cu BRGE neresponsiva la tratament medicamentos. 3. LFLN este cea mai buna interventie chirurgicala la pacientii cu BRGE, dar este dificila dpdv tehnic si ar trebui efectuata de chirurgi cu experienta in efectuarea acestui tip de interventie. 4. Rezultatele FLN sunt incurajatoare si morbiditatea este minima. Ea ofera o alternativa buna cost-eficienta la terapia medicamentoasa.

BIBLIOGRAFIE 1. Katz PO. Treatment of gastroesophageal reflux disease: use of algorithms to aid in management. Am J Gastroenterol 1999;94:11. Suppl. 2. Soper N. Laparoscopic management of hiatal hernia and gastroesophageal reflux. Curr Probl Surg 1999;36:765838. 3. Perdikis G, Hinder RA, Lund RJ, et al. Laparoscopic Nissen fundoplication: where do we stand? Surg Laparosc Endosc 1997;7:1721. 4. Swanstrom LL. Partial fundoplication for gastroesophageal reflux disease: indications and current status. J Clin Gastroenterol 1999;29:127132.

16

5. Bowrey DJ, Peters JH. Laparoscopic esophageal surgery. Surg Clin N Am 2000;80:12131242. 6. Klingler PJ, Bammer T, Wetscher GJ, et al. Minimally invasive surgical techniques for the treatment of gastroesophageal reflux disease. Digest Dis 1999;17:2336. 7. Heikkinen TJ, Haukipuro K, Koivulkangas P, et al. Comparison of costs between laparoscopic and open Nissen fundoplication: a prospective randomized study with a 3-mo follow-up. J Am College Surg 1999;188:368376. 8. Narain PK, Moss JM, DeMaria EJ. Feasibility of 23-h hospitalization after laparoscopic fundoplication. J Laparoendoscop Adv Surg Tech 2000;10:511. 9. Van Den Boom G, Go PM, Hameeteman W, et al. Cost effectiveness of medical versus surgical treatment in patients with severe or refractory gastroesophageal reflux disease in the Netherlands. Scand J Gastroenterol 1996;31:19.

17