TUMORILE OASELOR MAXILARE. TUMORILE PARTILOR MOI ORO-MAXILO-FACIALE.

I. CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE PARTILOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE

In literatura de specialitate, tumora este definita ca o expresie clinica si histopatologica a unei proliferari tisulare aberante,fara a se face la prima vedere o distinctie privind tesuturile de origine sau evolutia tumorii. Tumorile benigne propriu-zise sunt proliferari dismorfice de tesuturi, ireversibile,cu capacitate de crestere continua,autonoma si teoretic nelimitata. Tumorile benigne au o evolutie continua,de cele mai multe ori lenta,stoparea acesteia putandu-se face doar prin extirpare completa.Cresterea tumorala benigna se face prin impingerea tesuturilor adiacente (si nu prin infiltrare),aceste tumori neavand caracter metastazant. Chistul se defineste ca o cavitate patologica cu continut lichidian sau semisolid,delimitata de o membrana epiteliala. CHISTURILE PARTILOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE Sunt in general chisturi de dezvoltare,avand cel mai frecvent origine embrionara (chistul dermoid),dar pot fi datorate si transformarii chistice a glandelor salivare (chistul mucoid,ranula),sau respectiv a foliculului pilos (chistul epidermoid) sau glandelor sebacee (chistul sebaceu). TUMORILE BENIGNE ALE PARTILOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE Sunt extrem de diverse din punct de vedere al tesutului de origine,dar mai ales din punct de vedere clinic,fapt pentru care nu exista o clasificare standardizata a acestora.Se intalnesc mai frecvent urmatoarele - !iperplazii si hipertrofii reactive si inflamatorii "epulis-li#e$ (ex. hiperplazia fibroasa inflamatorie) - !iperplazii si hipertrofii reactive si inflamatorii musculare (ex. hipertrofia maseterina benigna) - Tumori benigne epiteliale (ex. papilomul%tumora benigna a structurilor epiteliale propriu-zise& adenomul pleomorf%tumora benigna a glandelor salivare mici) - Tumori benigne mezenchimale (ex. fibromul,fibromatoza gingivala%tumori predominant fibroase& lipomul%tumora a tesutului adipos& sc'hannomul%tumora a structurilor nervoase& rabdomiomul%tumora a tesutului muscular& hemangiomul,limfangiomul%tumori vasculare si limfatice& osteomul si condromul partilor moi)

II. CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE OASELOR MAXILARE

CHISTURILE OASELOR MAXILARE (vand in vedere diversitatea etiologiei si formelor anatomo-clinice ale chisturilor oaselor maxilare,acestea se pot clasifica,dupa )*S,astfel +. Chisturi de dezvoltare - chisturi odontogene (ex. #eratochistul odontogen,chistul folicular,chistul de eruptie) - chisturi neodontogene (ex. chistul nazo-palatin,chistul median palatinal, chistul nazo-labial,chistul globulomaxilar) ,. Chisturi inflamatorii - chistul radicular chistul periapical,chistul radicular lateral - chistul rezidual -. .seudochisturi (ex. cavitatea osoasa idiopatica,chistul osos anevrismal) /volutia obisnuita a chisturilor este de stimulare a resturilor epiteliale de dezvoltare,urmata de proliferarea unei mase de celule epiteliale,fara invazia tesuturilor adiacente..e masura cresterii volumetrice a masei epiteliale,celulele situate central se repozitioneaza spre periferie,cat mai aproape de sursa de vascularizatie.Totusi,unele celule raman in hipoxie,se lizeaza si astfel se formeaza progresiv continutul chistic.(cesta,din cauza structurilor celulare lizate,este hiperton,fapt pentru care atrage transsudat,care la randul sau creeaza presiune hidrostatica si deci resorbtie osoasa prin presiune.(stfel,chistul creste in dimensiuni.Continutul chistic este adeseori bogat in granule de colesterol. Cresterea chistului continua pana cand se intrerupe prin - indepartare (chistectomie) - deschiderea intr-o cavitate naturala (ca de exemplu cavitatea orala sau cea sinuzala) sau prin marsupializare si astfel nu mai exista presiune hidrostatica care sa lizeze structurile osoase adiacente - indepartarea factorului stimulator reprezentat de cito#ine,prin inlaturarea factorului cauzal (de exemplu tratamentul endodontic sau extractia dentara) *a0oritatea chisturilor oaselor maxilare au caractere clinice similare,si anume cresterea lenta,asimptomatica,expansiva,ce va duce in cele din urma la deformarea corticalelor osoase,aspectul radiologic caracteristic constituind in general un indicator pentru stabilirea diagnosticului.1iagnosticul pozitiv se bazeaza in final pe rezultatul examenului histopatologic. TUMORI BENIGNE ALE OASELOR MAXILARE Tumorile benigne ale oaselor maxilare se clasifica in tumori odontogene si respectiv tumori neodontogene, in functie de implicarea in patogenie a stucturilor rezultate in urma odontogenezei. /xemple de tumori odontogene ameloblastomul,odontomul,cementoblastomul /xemple de tumori neodontogene osteomul, osteoblastomul, condromul, torusuri, tumora centrala cu celule gigante, displazia cleido-craniana, etc.

PRINCIPII DE TRATAMENT CHIRURGICAL AL CHISTURILOR SI TUMORILOR BENIGNE ALE OASELOR MAXILARE.DEFINITII. Chistectomia. 2eprezinta indepartarea in totalitate a membranei unui chist,interventia avand caracter de radicalitate,in conditiile conservarii maxime a structurilor anatomice implicate sau invecinate(dinti cauzali,os,pachet vasculonervos alveolar inferior,sinus maxilar,fose nazale). *arsupializarea. 2eprezinta o metoda de creere a unei comunicari intre un chist si cavitatea orala,prin desfiintarea unui perete al cavitatii chistice si deci transformarea acesteia intr-o "cavitate anexa$ a cavitatii orale. /nucleerea. 2eprezinta indepartarea in totalitate,monobloc,a unei tumori osoase,rezultand un defect osos cavitar.Se preteaza pentru formele tumorale bine delimitate,incapsulate. Chiureta0ul. 2eprezinta indepartarea tumorii osoase,inclusiv a unei portiuni din peretele osos adiacent(in general +-- mm). 2ezectia marginala. Consta in indepartarea tumorii monobloc cu osul adiacent,prin sectionarea unei portiuni marginale de os,cu pastrarea continuitatii osoase./xtinderea marginilor de siguranta este dependenta de forma tumorala. 2ezectia segmentara. Consta in indepartarea tumorii monobloc cu osul adiacent,rezultand intreruperea continuitatii osoase. 2ezectia osoasa modelanta. Consta in indepartarea unei formatiuni situate la suprafata osului,pe care il deformeaza,dar a carei rezectie nu implica necesitatea unor margini de siguranta (torusuri,osteoame).

III. TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Tumorile maligne reprezinta o clasa heterogena de afectiuni,caracterizate prin diviziunea necontrolata a celulelor si abilitatea acestora de a invada din aproape in aproape tesuturi de vecinatate si de a metastaza pe cale limfatica sau hematogena,loco-regional sau la distanta,in alte tesuturi sau organe. In general,tumorile maligne )*3 se caracterizeaza prin - crestere tumorala de tip infiltrativ-distructiv cu invazie locala - diseminare metastatica loco-regionala si la distanta,cu formare a metastazelor cervicale sau in organe la distanta. Factorii de ri c i! a"aritia t#$ori%or $a%i&!e OMF. .e fondul determinismului genetic,care induce existenta unui teren susceptibil transformarii maligne,exista o serie de factori externi care se pot asocia cu un risc crescut de aparitie si dezvoltare a unui proces tumoral malign. 3actori de risc locali - tutunul 4 prin fumat (arderea tutunului) sau prin "mestecatul tutunului$ - prin expunerea pasiva la fumul de tigara (fumatul pasiv) - alcoolul 4 consumul cronic,in cantitati mari - factori dentari 4 igiena orala deficitara,microiritatiile cronice asupra mucoasei orale produse de obturatii,lucrari protetice incorect adaptate sau margini dentare anfractuoase - radiatiile solare 4 radiatiile 56(,dar mai ales radiatiile 567

- agenti infectiosi candida albicans, virusul papiloma uman, virusul herpes simplex 3actori de risc generali - varsta 4 s-a observat o prevalenta a neoplaziei la persoanele peste 89-9: de de ani,dar in prezent se constata scaderea limitei inferioare a varstei de aparitie a tumorilor maligne in general - factori nutritionali 4 deficitul cronic de fier, avitaminoza (,7 - deficitul imunitar - imunodepresia !I6 - imunosupresia medicamentoasa 4 in contextul transplantelor de organe (lti factori de risc - expunerea la radiatii ionizante - expunerea la substante carcinogene (nichel,crom,asbest,arsenic,formaldehida) Si$"to$ato%o&ie. Semnele sau simptomele care pot constitui motivele prezentarii la medic ale unui pacient cu o tumora maligna )*3 pot fi Subiectiv -algii persistente care nu se pot corela cu alte afectiuni dentoparodontale sau de alta natura -disfagie persistenta -senzatie persistenta de corp strain in cavitatea orala sau orofaringe )biectiv - leziuni ale buzei sau tegumentelor cervico-faciale,fara tendinta de vindecare - deformari ale contururilor cervico-faciale - leziuni ale mucoasei orale,fara tendinta de vindecare - deformari ale structurilor cavitatii orale - imposibilitatea purtarii protezelor(durere sau modificarea campului protetic) - hemoragii minore persistente fara cauza evidenta la nivelul cavitatii orale - epistaxis minor unilateral,repetat,fara o cauza aparenta - mobilitate dentara ne0ustificata de afectiuni dento-parodontale - adenopatie cervicala Semne asociate - sialoree reflexa persistenta - halena fetida persistenta - tulburari functionale(de mobilitate a limbii,deglutitie,fonatie) - tulburari de sensibilitate in teritoriul nervului infraorbitar sau a nervului mentonier - trismus (pentru localizarile posterioare) - pierdere in greutate 'o!e%e ora%e de $a(i$ ri c i! a"aritia t#$ori%or $a%i&!e sunt - buza - mucoasa 0ugala - marginile laterale ale limbii - fata ventrala a limbii - planseul bucal - palatul moale

- pilierul amigdalian anterior - plica glosoepiglotica - regiunea retromolara (comisura intermaxilara) Le)i#!i c# "ote!tia% de $a%i&!i)are. Sunt acele leziuni care se asociaza cu un risc crescut de transformare maligna,dar care au un caracter reversibil,neevoluand decat uneori catre malignitate.;eziunile cu potential de malignizare de la nivelul mucoasei cavitatii orale sunt - fibroza submucoasa orala - candidoza cronica hiperplazica ("leucoplazia candidozica$) - disfagia sideropenica (Sd..lummer-6inson) - lichenul plan - glosita sifilitica Le)i#!i "re$a%i&!e. Sunt acele leziuni care evolueaza in mod cert spre malignitate,avand caracter ireversibil. - leucoplazia 4 este definita ca o pata sau placard alb,mai mare de 9 mm,care nu poate fi indepartata prin stergere si care nu poate fi incadrata in nici o entitate patologica - eritroleucoplazia (leucoplazia patata) 4 se manifesta clinic sub forma de placarde leucoplazice alternand cu pete rosii de eritroplazie - eritroplazia (boala 7o'en) 4 este definita clinic ca fiind o pata rosie,cu aspect catifelat,care nu poate fi indepartata prin stergere si care nu poate fi incadrata in nici o alta entitate patologica For$e a!ato$o-c%i!ice de de*#t a%e t#$ori%or $a%i&!e ora%e+ - pete rosii si pete albe hipertrofice - forma ulcerativa - forma vegetanta (exofitica) - forma infiltrativa , nodulara (endofitica) For$e a!ato$o-c%i!ice i! "erioada de tare a%e t#$ori%or $a%i&!e ora%e. In perioada de stare,caracteristica pentru tumorile maligne ale partilor moi orale este indurarea leziunii,alaturi de infiltrarea difuza si fixarea formatiunii.(ria perilezionala este congestiva si tumefiata. - forma ulcero-distructiva - forma ulcero-vegetanta - forma infiltrativ-difuza si forma scleroasa Pri!ci"ii &e!era%e de trata$e!t $#%ti$oda% i! t#$ori%e $a%i&!e OMF. ;a pacientii cu tumori maligne )*3,conduita terapeutica se stabileste si se instituie prin colaborarea interdisciplinara intre medicul chirurg )*3 si medicul oncolog. )biectivele tratamentului multimodal sunt - asigurarea "vindecarii$ 4 supravietuirea la 9 ani dupa terminarea tratamentului - asigurarea calitatii vietii 4 pe baza reabilitarii functionale,care sa permita reintegrarea sociala a pacientului

Tratamentul este multimodal (complex) si include tratamentul chirurgical sau<si tratamentul asociat radio-chimioterapeutic.;a acestea se mai adauga imunoterapia si tratamentele de sustinere. .rincipiile generale ale tratamentului chirurgical cu intentie curativa au fost sintetizate de catre ;angdon astfel +. Interventia chirurgicala cuprinde - etape - extirparea tumorii primare cu margini libere - plastia reconstructiva a defectului postoperator - conduita terapeutica cervicala ,. *etoda de reconstructie se alege inainte de extirparea tumorii,deoarece influenteaza tiparul extirparii. -. Se prefera reconstructia imediata,pentru a initia cat mai repede posibil radioterapia post-operatorie si pentru a putea asigura de la inceput o calitate a vietii post-operatorii cat mai buna. 8. =u se fac compromisuri excizionale in favoarea plastiei reconstructive.