1.4.

Examenul abdomenului
Simptomatologia 1.Durerea abdominal Durerea de origine visceral are o proiecie la suprafaa abdomenului legat de sediul anatomic al organului respectiv. La descrierea durerii se iau n considerare urmtorii parametri: modul de debut - brusc sau insidios durata durerii - persistent recurent sau intermitent locali!area durerii la debut "i sc#imbarea topografiei n timp$ dac este superficial sau profund caracterul durerii % colicativ &ung#i arsur &en iradierea are importan semiologic put'nd indica organul cau!ator$ de exemplu: durerea din colica biliar locali!at n #ipocondrul drept iradia! la ba!a #emitoracelui drept "i umrul drept$ durerea din pancreatita acut este locali!at n epigastru "i periombilical "i iradia! n bar spre #ipocondrul drept "i st'ng

 intensitatea durerii de"i depinde de gradul de percepie al fiecrui individ poate fi durere colicativ insuportabil atroce ca o lovitur de cuit din volvulus sau perforaii cau!e de apariie sau intensificare a durerii % consum de grsimi maione! n colica biliar$ grsimi "i alcool n pancreatita acut$ lic#ide acide "i condimente n ulcerul gastroduodenal condiii de reducere a durerii sau dispariie % durerea din ulcerul duodenal cedea! la alimentaie sau medicamente alcalini!ante$ din colica biliar la antispastice "i antalgice simptome de nsoire ale durerii % pot a&uta n preci!area cau!ei durerii$ n colica biliar: greuri vrsturi bilioase balonri$ febr sau icter n litia!a biliar angiocolecistit$ durerea nsoit de febr "i scaune diareice n enterocolitele acute

Topografia abdominal

In vederea localizrii durerii i efecturii corelaiei cu organele abdominale se poate face o mprire topografic orientativ. (mprirea abdomenului n patru !one se face ducnd dou linii care trec prin ombilic; una vertical care unete xifoidul cu simfiza pubian i una orizontal. Rezult patru zone dou superioare stnga dreapta i dou inferioare stnga dreapta. !entru o localizare i mai precis se poate mpri abdomenul n nou !one topografice ducnd dou linii verticale care trec prin mi"locul claviculelor i dou linii orizontale; una care trece sub rebordul costal i alta care unete spinele iliace anterosuperioare. #a urmare rezult nou zone$ superior %ipocondrul drept i stng i epigastrul; flancul drept i stng i mezogastrul i fosa iliac dreapt i stng i %ipogastrul.

)orelaii anatomice prin plasarea organelor n cele nou regiuni$

%ipocondrul drept$ lob drept %epatic colecist duoden ung%iul colic drept glanda suprarenal dreapt rinic%iul drept epigastru$ pilor duoden pancreas lob %epatic stng %ipocondrul stng$ stomac splin coada pancreasului ung%iul colic stng rinic%i stng glanda suprarenal stng flancul drept$ colon ascendent rinic%i drept duoden "e"un mezogastru &periombilical'$ epiplon mezenter duoden "e"un ileon aorta abdominal

flancul stng$ colon descendent "e"un ileon rinic%i stng fosa iliac dreapt$ apendice i cec poriunea terminal a ileonului ureter drept ovar drept la femei cordon spermatic drept la brbai %ipogastru$ ileon vezic urinar uter &(' prostat &)' fosa iliac stng$ colonul sigmoid ureter stng ovar stng &(' cordon spermatic stng&)'

)au!e ale durerii:

durere n !ona #ipocondrului drept: cau!e abdominale: ulcer duodenal colecistit litia! biliar #epatite acute ficat de sta! diverticulo!$ cau!e extraabdominale % pneumonie ba!al dreapt colic renal dreapt durere n !ona #ipocondrului st'ng: - cau!e abdominale: ruptur splenic perisplenit pancreatit cronic perforaie de colon colit spastic anevrism aortic$ - cau!e extraabdominale: pneumonie ba!al st'ng colic renal st'ng

durere n !ona epigastric "i me!ogastric: - gastrite acute "i cronice - ulcer gastric - pancreatit acut "i cronic - trombo! me!enteric - anevrism aortic - apendicit acut la debut

Durere n !ona fosei iliace drepte: - cau!e abdominale: apendicit diverticulit *ec+el ileit regional perforaie de cec$ - alte cau!e: salpingite anexit dreapt ruptur de c#ist ovarian drept sarcin ectopic rupt litia! renoureteral dreapt Durere n !ona fosei iliace st'ngi: - cau!e abdominale: #ernie strangulat ileit regional colit ulceroas perforaie de colon neoplasm de colon$ - alte cau!e: anexit st'ng salpingit st'ng ruptur sau torsiune de c#ist ovarian st'ng sarcin ectopic rupt litia! renoureteral st'ng

Inspecia abdomenului
Inspecia static a abdomenului va urmri$ A. Forma abdomenului$ * poate diferi n funcie de vrst i de sex. +a copii abdomenul este globulos la aduli este suplu iar la vrstnici volumul crete; la multipare abdomenul este de obicei mrit de volum. ,in punct de vedere patologic inspecia poate decela bombri sau escavri generale sau segmentare.

a. Bombarea abdomenului n totalitate

la obe!i prin depunerea grsimii n peretele abdominal me!enter "i epiplon n revrsate peritoneale ,ascit- abdomenul are un aspect globulos destins de volum$ n ascitele cu cantitate mare abdomenul este tipic de batracian destins pe flancuri cu circulaie colateral "i "tergerea cicatricei ombilicale$ n ascitele cu cantitate mic acesta este u"or destins pe flancuri n decubit dorsal$ ascita poate apare n ca! de ciro! #epatic cu #ipertensiune portal anasarc ,insuficien cardiac decompensat sindrom nefrotic sindrom carenial ma&or- peritonit

 n pneumoperitoneu: provocat n scop diagnostic sau terapeutic$ n perforaiile unor organe cavitare ,intestin stomac n oclu!ia intestinal datorit distensiei anselor intestinale deasupra de obstacol n c#ist ovarian gigant sarcin

b.Bombarea regional a abdomenului

Determin asimetria acestuia astfel:
la nivelul #ipocondrului drept: #epatomegalie macronodular n ca! de cancer #epatic primar sau metastatic c#ist #idatic #epatic abces #epatic adenociro! #epatomegalie de sta! #idrops ve!icular ,n icter mecanic semnul )ourvoisier-.errier la nivelul epigastrului: dilataia acut a stomacului steno! piloric tumori gastrice pancreatice sau ale lobului #epatic st'ng la nivelul #ipocondrului st'ng: splenomegalie gigant ,leucemii limfoame tumor splenic abces splenic ciro!e splenomegalice te!aurismo!e-

 la nivelul me!ogastrului: #ernie ombilical eventraii postoperatorii la nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent sau descendent ,rar- rinic#i polic#istic #idropionefro! pto! renal la nivelul #ipogastrului: sarcin tumori uterine benigne sau maligne glob ve!ical tumori ve!icale ,rar- tumori de prostat

-xaminarea n ortostatism
a. !oate evidenia bombarea abdomenului inferior &abdomen n desag'$ la persoane slabe cu visceroptoz femei multipare ascit n cantitate mic. b. Escavarea abdomenului n totalitate determin aspectul de abdomen scafoid i apare n$ stri de denutriie excesiv &stenoz esofagian sau piloric avansate inaniie neoplasme n stadiul final'; peritonite acute &aspect de abdomen de lemn prin contractura muscular'. c Escavarea parial a abdomenului apare la femeile multipare i la persoanele cu visceroptoz.

B.Aspectul tegumentelor abdominale

(nspecia abdomenului poate reliefa$
culoarea tegumentelor care poate fi subicteric sau icteric n ciro!e #epatice #epatite acute "i cronice insuficiene cardiace globale pre!ena vergeturilor aprute prin ruperea fibrelor elastice "i musculare din derm la femei multipare ,aspect sidefiusindromul )us#ing ,aspect ro"ietic circulaie colateral abdominal de tip cavo-cav ,dispus pe flancuri- sau porto-cav ,cap de medu! dispus periombilical "i me!ogastru- n ciro!e #epatice erupii la nivelul abdomenului: ec#imo!e pe flancuri ,semnul /re0 .urner- n pancreatita acut #emoperitoneu "i ec#imo!e periombilicale pre!ena cicatricilor postoperatorii

).1spectul cicatricei ombilicale

- absena ei n ca! de exci!ie c#irurgical

cicatrice ombilical nfundat n anasarc ascite bombarea cicatricei ombilicale n ca! de ascit voluminoas

D.Pulsaiile la nivelul abdomenului

pulsaiile aortei abdominale: la persoane slabe n #ipertiroidism n insuficiena aortic anevrism de aort pulsaiile ficatului: insuficiena tricuspidian insuficiena aortic pulsaiile n epigastru: semnul 2ar!er ,23D-

Inspecia dinamic a abdomenului

*i"crile respiratorii pot fi observate la nivelul peretelui abdominal superior care se destinde n inspir. .cestea pot fi diminuate sau absente n caz de ascit meteorism peritonit. *i"crile peristaltice pot fi observate la persoane slabe iar patologic aceste micri sunt amplificate n caz de ocluzie intestinal n faza incipient stenoz piloric stenoze intestinale &sindromul /0enig'.

Palparea abdomenului

-ste metoda cea mai important pentru examenul clinic al abdomenului deoarece deceleaz modificri ale peretelui ale coninutului abdominal i modificri ale durerii provocate. !alparea se face cu pacientul n decubit dorsal relaxat cu membrele inferioare uor flectate i examinatorul plasat n dreapta pacientului. !alparea se poate face monomanual sau bimanual.

 Palparea superficial

se face pentru aprecierea calitii tegumentelor a cldurii sensibilitii precum i calitii esutului celular subcutanat muc%ilor peritoneului parietal.

Palparea profund se realizeaz prin aplicarea palmei pe peretele abdominal crend presiune progresiv n timp ce pacientul respir obinuit sau palpare prin alunecare n care se ptrunde iniial cu vrful degetelor deprimnd progresiv peretele pacientul fiind rugat s inspire lent i adnc mna examinatorului alunecnd n profunzime odat cu micarea peretelui abdominal care se ridic n cursul inspirului. -ste indicat ca palparea s se efectueze cu blndee i s se nceap din zona ct mai ndeprtat de regiunea dureroas. -a se poate executa ordonat n sens orar sau antiorar. ,e obicei se ncepe palparea din fosa iliac stng urmrind succesiv zonele topografice$ flanc stng %ipocondrul stng epigastru %ipocondrul drept flanc i fosa iliac dreapt %ipogastru mezogastru.

Palparea esutului celular subcutanat poate pune n eviden lipoame formaiuni tumorale procese inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor interesate &abces %epatic cu reacie superficial'. Hiperestezia cutanat este un semn important n decelarea iritaiei peritoneale n fazele incipiente ale peritonitei acute prin inflamaia unui organ abdominal &apendicit acut colecistit ulcer perforat'. !unerea ei n eviden se face plimbnd degetele foarte fin la suprafaa tegumentelor.

Palparea musculaturii peretelui apreciaz gradul ei de dezvoltare prezena de puncte %erniare sau tumori. In cazul prezenei de %iperestezie se poate constata i contractura muscular concomitent semn denumit aprare muscular ce apare n peritonite. In cazul n care contractura muscular este generalizat peretele abdominal este rigid ca o scndur i poart denumirea de abdomen de lemn.

Palparea profund urmrete trei obiective$

.precierea dimensiunii organelor

abdominale palpabile ,elimitarea unor formaiuni tumorale .precierea durerii provocate prin determinarea punctelor dureroase

(n ca!ul decelrii unei formaiuni tumorale se va descrie:

+ocalizare topografic (orma 1rimea &in cm' 1obilitatea &prezena sau nu a aderenelor

la planurile superficiale sau profunde' #onsistena 2ensibilitatea !articiparea la micrile respiratorii

(n ca!ul pre!enei de ascit se impune efectuarea a dou metode de examinare:

4emnul valului: examinatorul plaseaz faa palmar a unei mini la nivelul unui flanc iar cu degetele celeilalte mini execut percuii ritmice n cellalt flanc; unda de percuie transmis prin intermediul lic%idului de ascit va fi simit sub form de und sau val n partea opus &pentru a diferenia acest tip de unde de cele care se nasc prin transmisia unui perete abdominal destins poate fi rugat pacientul sau un alt a"utor s plaseze marginea cubital a unei mini pe linia median exercitnd o uoar presiune' 5alparea prin balotare$ se utilizeaz n cazurile n care se palpeaz o formaiune tumoral ntr*un abdomen destins prin prezena de ascit. 1anevra se efectueaz prin presiune brusc pe formaiunea tumoral &ficat splin' care se cufund n lic%id revenind imediat n poziia iniial * semnul cubului de g%ea ntr*un butoi cu ap.

 .precierea durerii provocate se face prin

intermediul examinrii punctelor dureroase abdominale sau prin intermediul unor manevre de provocare a durerii. 5unctele dureroase abdominale sunt$ solar epigastric colecistic piloric apendiculare renoureterale i sunt uneori semnificative n afectarea organelor respective.

5unctele dureroase abdominale

punctul subxifoidian situat imediat sub apendicele xifoid sensibil n afeciuni ale cardiei esofagului inferior fornixului gastric; punctul epigastric n treimea superioar a acestei linii sensibil n afeciunile stomacului; punctul solar este situat n treimea inferioar pe lina median xifo*ombilical sensibil n boli gastrice dar i n toate afeciunile pelvine fiind centrul nervos cel mai important din abdomen;

punctul colecistic pe linia medio*clavicular la locul de intersecie cu rebordul costal drept sau la intersecia coastei a 34*a cu marginea dreptului abdominal sensibil n afeciunile %epatobiliare ung%iului %epatic al colonului pleurei diafragmatice pielocaliceal renal drept; punctul piloric pe bisectoarea care mparte triung%iul realizat ntre linia median cu linia care unete ombilicul cu linia axilar anterior la 5 cm n sus; aceast zon mai poart numele de zona pancreatico*coledocian fiind locul de proiecie al colecistului i capului de pancreas &frecvent locul de palpare al %idropsului vezicular sau al tumorii de cap de pancreas semnul lui )ourvoisier';

punctele apendiculare sunt n numr de trei$ punctul *c 6urne0 localizat n treimea superioar pe linia care unete ombilicul cu spina antero*superioar dreapt; punctul *oriss localizat n treimea inferioar a acestei linii i punctul Lan! n treimea extern a liniei care unete cele dou spine antero*superioare. !rin unirea celor trei puncte rezult un triung%i triung%iul lui (acobovici dureros n caz de afeciuni apendiculare dar i n afeciuni anexiale &flirtul apendiculo*ovarian'

*anevrele de provocare
punctele me!enterice

sau paraombilicale situate la intersecia liniei ombilicale cu marginea drepilor abdominali sensibile n enterocolopatii afeciuni ale mezenterului;

*anevrele de provocare

1anevra 6lumberg mna examinatorului efectueaz o presiune din ce n ce mai puternic n profunzime dup care este ridicat brusc &cu prevenirea pacientului n prealabil'; n momentul ridicrii se produce o durere vie determinat de iritaia peritoneal 1anevra 7o8sing comprim colonul descendent i transvers n sens antiperistaltic obinnd o durere vie la distensia cecului i apendicelui semn de apendicit acut

*anevra ileopsoasului * const n plasarea minii examinatorului n fosa iliac dreapt &zona cecoapendicular' pacientul fiind invitat s ridice membrul inferior drept ntins la 647 fa de planul trunc%iului; n momentul ridicrii piciorului apare o durere vie la nivelul zonei apendiculare 1anevra *urp#0 const n plasarea minii examinatorului n zona colecistocoledocian sub rebordul costal pe linia medioclavicular; invitnd bolnavul s inspire adnc n momentul mpingerii colecistului n mna examinatorului se provoac o durere vie

 Tueul rectal

* completeaz examenul clinic al abdomenului. !rin el se apreciaz mrimea ampulei rectale starea pereilor prezena de tumori benigne sau maligne sensibilitatea fundului de sac ,ouglas.

Percuia abdomenului

!ercuia completeaz ceea ce examinatorul a decelat prin inspecie i palpare stabilind dimensiunea consistena organelor abdominale prezena de lic%id sau aer n abdomen prezena de formaiuni tumorale. In urma percuiei se pot obine zone de timpanism la nivelul stomacului i anselor intestinale i zone de matitate la nivelul organelor i a formaiunilor tumorale precum i n caz de lic%id liber n abdomen &ascit'.

5ercuia se poate face n dou moduri:

!ornind de la punctul cel mai nalt al abdomenului spre zonele inferioare &sub form de raze de soare'. #el mai frecvent se pornete din epigastru i se obine o matitate cu concavitatea n sus. !entru demonstrarea prezenei de lic%id liber se poate invita pacientul s stea n decubit lateral drept sau stng se repet percuia n acelai mod i se constat prezena unei matiti cu linia superioar orizontal. !ercuia maselor abdominale solide din abdomenul inferior constat prezena unei matiti cu concavitatea n "os &glob vezical sarcin c%ist ovarian tumor ovarian'.

5ercuia n ascit se face cu pacientul n clinostatism cu picioarele flectate pornind din punctul cel mai nalt pe linii imaginare ca i razele de soare decelnd locul de separare ntre timpanism i matitate. +inia care unete punctele gsite este o linie cu concavitatea n sus. !entru a demonstra prezena lic%idului liber n cavitatea abdominal care e deplasabil se pune pacientul pe o parte i se repet manevra de percuie n acelai mod. 2e obine o linie de demarcaie ntre timpanism i matitate dar dreapt.

 *anevra clapota&ului

este utilizat dimineaa pe nemncate la bolnavii cu suspiciunea de stenoz piloric. .ceasta const n efectuarea de secuze scurte date cu pulpa degetelor la nivelul epigastrului care n caz de stenoz pun n eviden prezena de zgomote %idroaerice.

Ascultaia abdomenului

In mod normal ascultaia abdomenului cu stetoscopul pune n eviden prezena unor zgomote %idroaerice date de peristaltica intestinal. ,iminuarea peristalticii intestinale apare n peritonita acut mergnd pn la dispariie n ileus paralitic i dinamic &silentio abdominal'. Intensificarea peristalticii intestinale apare n gastroenterite faza iniial a ocluziei &semnul /0enig'. 8ot la ascultaia abdomenului se poate auzi un suflu sistolic n zona supraombilical n caz de anevrism de aort abdominal i un suflu sistolic n %ipocondrul drept sau stng n caz de stenoz de arter renal.

!amene paraclinice
1.Puncia abdominal (paracenteza) se utilizeaz n scop de diagnostic sau terapeutic 8e%nica pacientul se afl n decubit dorsal puncia efectundu*se pe linia care unete spina iliac anterosuperioar stng i ombilic la unirea treimii medii cu cea extern; dup asepsia tegumentelor se face anestezia peretelui abdominal cu xilin 39 dup care se introduce un ac ataat la un tub de plastic. 2e recolteaz lic%id pentru examen citologic bacteriologic i pentru reacia Rivalta. ,up terminarea evacurii lic%idului &care n revrsate abundente poate a"unge ntre : pn la maxim 34*35 litri' se retrage acul masnd locul punciei pentru evitarea formrii traseelor fistuloase; se panseaz steril i bolnavul rmne cteva ore la pat.

Ecografia "i eco- Doppler este metoda prin care se confirm

,imensiunea i forma organelor abdominale !rezena ascitei !rezena pneumoperitoneului (ormaiuni solide &sarcin tumori abcese'; lic%ide &c%iste vezic urinar destins colecist destins' 2tenoza piloric Infarctul mezenteric .nevrism de aort +itiaza biliar +itiaza renal ;cluzia intestinal

". !amenul radiologic

-xplorarea radiologic a abdomenului <pe gol= este deosebit de util n$ >n ocluzia intestinal ansele intestinale dilatate dau imagini %idroaerice n <cuiburi de rndunic= sau <tuburi de org= >n perforaia unui organ cavitar apare prezena aerului sub cupolele diafragmatice ca dou semilune n ortostatism sau dispuse periombilical n decubit dorsal

#.Tomografia computeri$at i re$onana magnetic nuclear

#ompleteaz examenul radiologic i mai ales ecografia putnd depista i preciza formaiuni abdominale care nu pot fi palpabile precum i metastazele de organ.

9. %aparoscopia * o metod invaziv prin care cu a"utorul laparoscopului se poate vizualiza suprafaa unor organe mai ales n vederea punciilor bioptice diri"ate. * prin laparoscopie pot fi efectuate intervenii c%irurgicale de tipul colecistectomiei splenectomiei etc.

:.7ectosigmoidoscopia "i colonoscopia

1etode invazive care se utilizeaz n caz de suspiciune de tumori rectosigmoidiene n acest caz completate cu biopsie.

1.9. Esofagul

1namne!a are importan pentru unele boli privind .?# i cele personale. .?#$ prezena de neoplasm esofagian n familie diverticuli sau polipi esofagieni. .!!$ * consum cronic de toxice$ tutun cafea etc. * ingestia de substane caustice voluntar sau involuntar * infecii generale sau specifice * asocierea de alte boli cu posibil interesare esofagian$ ciroza %epatic 2, * traumatisme recente

4imptomatologie clinic:

2emne subiective$ * disfagia durerea esofagian regurgitaiile alte semne. Disfagia: reprezint progresiunea dificil a alimentelor lic%ide sau solide de*a lungul esofagului. -a poate fi$
intermitent: n %ernii %iatale diverticuli esofagieni continu: esofagite neoplasm esofagian

,in punct de vedere al instalrii disfagia poate fi$

acut: spasm esofagian esofagite acute &postcaustice'

cronic$ tulburri de motilitate neoplasm esofagian

.vnd n vedere c deglutiia se desfoar n trei etape$ transferul alimentelor din gur n esofag transportul lor de*a lungul esofagului i evacuarea lor n stomac disfagia se poate instala datorit afectrii celor trei nivele$

de transfer oro*faringian procese inflamatorii de la acest nivel diverticul @enAer de transport$ n obstrucii esofagiene$ funcionale organice prin compresiuni externe de evacuare funcionale &spasm' organice &stenoz de cardia' obstrucii la nivelul sfincterului esofagian inferior

.vnd n vedere c deglutiia se desfoar n trei etape$ transferul alimentelor din gur n esofag transportul lor de*a lungul esofagului i evacuarea lor n stomac disfagia se poate instala datorit afectrii celor trei nivele$

de transfer oro*faringian procese inflamatorii de la acest nivel diverticul @enAer de transport$ n obstrucii esofagiene$ funcionale organice prin compresiuni externe de evacuare funcionale &spasm' organice &stenoz de cardia' obstrucii la nivelul sfincterului esofagian inferior

Durerea esofagian se poate prezenta sub B forme$

odinofagie$ durere la deglutiie
apare n procese inflamatorii locale tulburri neuro*musculare

pirozis: arsuri retrosternale

apare n esofagita de reflux ulcerul duodenal %ernia %iatal alte esofagite

 durere retrosternal$ are caracter de "ung%i sau g%ear uneori apare ca o senzaie de "en dureroas; #aracterele tipice care o difereniaz de alte dureri retrosternale$
iradiaz n gt i umeri este influenat de ingestia de alimente poate persista ca o durere surd dup puseul acut nu are relaie cu efortul fizic uneori apare ca o foame dureroas care trezete pacientul din somn i se linitete la ingestia de alimente sau la antiacide de obicei este acompaniat de alte semne digestive

7egurgitaia reprezint revenirea alimentelor n cavitatea bucal la scurt timp dup ingestia lor fr efort de vrstur !oate fi$ imediat dup ingestie n stenose esofagiene nalte &cancer esofagian stenozant stenoz post caustic' tardiv n stenoze "oase de esofag de aceleai etiologii megaesofag diverticuli esofagieni n cantitate mic n obstrucii nalte sau boli la debut n cantitate mai mare n diverticuli esofagieni megaesofag

7egurgitaia reprezint revenirea alimentelor n cavitatea bucal la scurt timp dup ingestia lor fr efort de vrstur !oate fi$ imediat dup ingestie n stenose esofagiene nalte &cancer esofagian stenozant stenoz post caustic' tardiv n stenoze "oase de esofag de aceleai etiologii megaesofag diverticuli esofagieni n cantitate mic n obstrucii nalte sau boli la debut n cantitate mai mare n diverticuli esofagieni megaesofag

4indroamele esofagiene$

Sindromul esofagian$ apare n ma"oritatea afeciunilor esofagiene i cuprinde triada$ disfagie durere esofagian regurgitaie &,,R' Sindromul de perforaie esofagian$ apare rar mai frecvent post traumatic sau prin ulcer perforat de esofag. #linic poate apare$ dispnee febr emfizem subcutanat. Sindromul neopla$ic esofagian are semne generale tipice paraneoplazice precum i semne de tipul sindromului esofagian la care se adaug %emoragii &oculte sau %ematemez'.

1.:. 4.;*1)<L "i D<;DE=<L

1namne!a

12): ulcer gastro-duodenal neoplasm gastric polipi gastrici

155:
afeciuni gastro*duodenale n antecedente$ duodenit gastrit ulcer alte asocieri morbide favorizante$ afeciuni cronice %epatice &ciroza %epatic' insuficiena cardiac congestiv insuficiena renal cronic sindromul @ollinger -lisson cord pulmonar cronic etc. consum cronic de medicamente$ steroizi antiinflamatoare nesteroidiene antibiotice etc. consum cronic de substane iritante$ alcool alimente acide iritante de tipul tutunului ingestia de substane caustice profilul alimentar ritmul de alimentaie orar activitate stressant

4imptome subiective:

Durerea abdominal :
Debut : acut sau cronic Locali!are: frecvent epigastric sau n #ipocondrul drept (ntensitate: sub form de &en foame dureroas p'n la colicativ (radiere: apare doar n ulcerul perforat cu iradiere transfixiant n spate 5eriodicitate: apare mai ales primvara "i toamna 7itmicitate: se refer la relaia apariiei durerii cu ingestia de alimente "i difer la cele dou locali!ri: n ulcerul gastric % durerea apare precoce la 1-> ore dup ingestia alimentar "i aceasta declan"ea! c#iar durerea n ulcerul duodenal: apare tardiv la ?-4 ore postalimentar iar alimentaia calmea! durerea$ este caracteristic durerea nocturn sub form de foame dureroas ,datorit #ipersecreiei acide crescute nocturn-.

/reurile "i vrsturile

1par de obicei mpreun dar nu obligator. <rmrim: @recvena: rare frecvente sau incoercibile )antitatea: moderat n ulcere sau masiv n steno!a piloric. *irosul: de aceton n DA$ de amoniac n gastrita uremic$ de alcool n gastrita etanolic$ fecaloid n fistule ileo-colice sau volvulus. 1spectul #emoragic: poate fi cu s'nge ro"u n ruptura de varice esofagiene sau frecvent de tip s'nge digerat ,n !a de cafea- n gastrite ero!ive ulcer gastro-duodenal polipo!a gastric neoplasme gastrice etc. (n general greurile "i vrsturile sunt caracteristice pentru afeciunile gastro-duodenale dar nu patognomonice. Ele pot s apar "i n alte contexte "i afeciuni: sarcin boli metabolice ,DA porfirie-$ boli nervoase ,migren encefalite meningite 2()-$ boli renale ,(7) colica renal-$ boli cardiace ,(*1 2.1-$ boli psi#ice etc.

Anore!ia apare frecvent precedat de inapeten. -a poate fi de tip voluntar cnd se dorete o cur de slbire sau poate fi fals datorit intensificrii durerii post alimentar. .pare involuntar n gastrite ulcer gastric neoplasm gastric. .norexia selectiv este tipic descris la pacienii cu neoplasm gastric. 4. Scderea ponderal poate fi uoar &C49 din greutatea ideal' moderat &C4*D:9' i sever &sub D:9' i apare n toate afeciunile gastro*duodenale. -ste important a se ti intervalul de timp n care s*a produs slbirea i dac ea a aprut n condiiile unei alimentaii normale.

&. ructaiile apar frecvent n ulcerul duodenal. '. Aerofagia apare mai fecvent la pacienii cu gastrite cronice dar i la ulcerul duodenal. (. Saietatea precoce apare n ulcere gastrice i gastrite acute. ). Alte semne digestive pot fi$ bulimia polifagia %iperoxia paraorexia apar mai ales n boli psi%ice.

Examenul obiectiv

(nspecia poate evidenia rar bombri n epigastru mai ales n tumori gigante gastrice sau peristaltic accentuat n caz de stenoze pilorice. 5alparea * superficial i mai ales profund pun n eviden accentuarea durerii epigastrice.
palparea punctelor abdominale dureroase$ epigastric colecistic duodenal piloric pancreatic au relevan n anumite contexte clinice. efectuarea manevrei clapota"ului are importan clinic atunci cnd apar i alte semne de stenoz piloric &antecedente de ulcer duodenal vrsturi alimentare n cantitate mare cu alimente ingerate cu peste 5 zile '

 5ercuia: nu are valoare semnificativ

dect n prezena unor tumori. 1scultaia se poate efectua cel mult dimineaa pe nemncate la pacienii cu suspiciune de stenoz piloric i se face folosind stetoscopul pentru a imprima secuze n epigastru.

1.B. 4(=D7;1*E D(/E4.(3E

4indromul dispeptic 2iperstenic de tip ulceros

greuri dureri de tip ulceros epigastrice calmate de alcaline sau

alimente pre!ent'nd ritmicitatea "i periodicitatea tipic bolii ulceroase piro!is eructaii
vrsturi matinale constipaie

2ipostenic de tip gastrititic ,gastrite cronice neoplasm gastric #ernie #iatal "en dureroas postalimentar vrsturi greuri saietate precoce inapeten eructaii balonri postprandiale regurgitri

;rganic &caracteristic fiecrui organ'$

sindrom dispeptic esofagian sindrom dispeptic ulceros sindrom dispeptic colecistic &biliar'

@uncional$
s. dispeptic de tip ulceros s. dispeptic de tip reflux gastro-esofagian s. de dismotilitate de tip #ipostenic s. dispeptic ga!os: eructaii postprandiale balonri s. dispeptic nespecific

2emoragia digestiv superioar ,2D47epre!int sindromul clinic manifestat prin pierderea de s'nge de la nivelul tractului digestiv superior. *au$ele +DS,

digestive,

esofag ,ruptura de varice esofagiene ulcer esofagian tumori esofagiene sindrom *allor0-Ceiss gastro-duodenale ,ulcer gastric sau duodenal cancer gastric gastrite acute #emoragice #epatice ,ciro!a #epatic cu 2.5 gastropatie portal

e!tradigestive,

#ematologice: purpura trombocitopenic imun alte sindroame #emoragice )(D leucemii acute "i cronice etc afeciuni sistemice: periarterita nodoas LED amiloido!a secundar unor medicaii: corticoi!i aspirin anticoagulante afeciuni vasculare congenitale: teleangiecta!ia ereditar #emangioame cavernoase

-anifestri clinice$

+emateme$a * eliminarea pe gur a sngelui din tractul digestiv superior i poate fi sub form de snge rou cnd %emoragia este mare i rapid neavnd timp s se digere sau poate fi sub form de <za de cafea= cnd sngele este digerat de"a n stomac. -elena eliminarea de snge din tractul digestiv superior prin scaun acestea avnd aspect specific$ negre lucioase ca pcura.

+ematoc.e$ia eliminarea prin scaun de snge rou provenit din tractul digestiv superior dar numai n caz de pierderi masive i cu peristaltic accelerat. /ectoragia eliminarea de snge rou din tractul digestiv inferior recto*sigmoidian +emoragii oculte eliminarea prin scaun de snge din tractul digestiv superior care nu se observ clinic i poate fi depistat numai reacii c%imice

Forme clinice de .emoragii 3. acute * forme uoare sub 3444 ml * forme medii ntre 3444*5444 ml * forme severe peste 5444 ml 5. cronice * pierderi mici frecvent sub form de %emoragii oculte

-anifestri clinice 0n formele acute de +DS,

astenie cefalee verti" ta%icardie %ipotensiune semne de oc$ transpiraii reci paloare marcat anxietate %ipotensiune sub C4Emm?g. ta%icardie puls filiform semne directe de %emoragie cauza direct a ?,2 cel mai frecvent %ematemez sau melen

-anifestri clinice 0n formele cronice de +DS

paloare astenie sindrom dispeptic de nsoire a cauzei %emoragiei$ gastrite duodenite esofagite dureri precordiale &angin' semne clinice date de boala de baz care determin %emoragia cronic depistat prin %emoragii oculte frecvent

4indromul de steno!

2e refer uzual cel mai frecvent la stenoza piloric dar stenoza se poate produce i la nivel duodenal antral sau corp gastric. #linic apar semnele tipice$ saietate inapeten vrsturi n cantiti mari cu alimente ingerate cu peste C ore nainte uneori cu miros fetid.; slbire ponderal. -xamenul abdomenului efectuat mai ales dimineaa sau la mai multe ore postprandial pune n eviden prezena clapota"ului. #auze$ ulcer gastric ulcer duodenal neoplasm gastric compresiuni extrinseci

4indromul de perforaie gastroduodenal

7epre!int o urgen c#irurgical care trebuie recunoscut de orice medic. 5erforaia este determinat de distrucia peretelui gastric sau duodenal prin procesul ulceros sau neopla!ic. Ea se produce cel mai frecvent brusc "i e nsoit de dureri intense cu iradiere posterioar care nu cedea! la antalgicele obi&nuite sau antispastice reali!'nd abdomenul acut c#irurgical % abdomenul de lemn. 5araclinic este confirmat prin abdomen pe gol cu pre!ena imaginilor #idro-aerice.

(orme clinice realizate$

liber % c'nd coninutul se revars n cavitatea peritoneal re!ult'nd peritonita acut acoperit % c'nd perforaia este acoperit de peritoneu sau epiplon "i re!ult o peritonit acoperit penetraie % c'nd perforaia se reali!ea! n organele din &ur: pancreas intestin ficat etc.

4indromul neopla!ic

5oate apare la nivelul esofagului "i la nivelul stomacului frecvent pe mica sau marea curbur. 5rocesul neopla!ic poate cuprinde treptat tot peretele gastric duc'nd la linita plastic sau poate duce la perforaie cu apariia peritonitei neopla!ice. )linic apare un sindrom de mpregnare neopla!ic: inapeten scdere ponderal important sindrom subfebril astenie marcat paloare. (n ca!ul procesului neopla!ic esofagian apare mai ales sindromul disfagic ,DD7- iar la cel gastric mai ales cel dispeptic. .ot la cel neopla!ic este citat frecvent anorexia selectiv pentru carne. Diagnosticul este suspectat n pre!ena #emoragiilor oculte cu anemie secundar "i este confirmat prin gastroscopie cu biopsie sau tomografie.

(=3E4.(/1D(( 5171)L(=()E (= 6;L(LE E4;@1/<L<( E( 4.;*1)<L<(

1. Examenul radiologic baritat este cel mai vec%i procedeu folosit n vederea investigrii esofagului i stomacului cu a"utorul unei substane de contrast. -l are o sensibilitate inferioar endoscopiei dar este util n aprecierea leziunilor mai mari de la nivelul esofagului &cu past groas' de la nivelul stomacului util n decelarea imaginilor lacunare sau tumorilor protruzive a %erniei %iatale &poziia n trendelenburg' a niei ulceroase sau a ulcerului cicatricial a stenozei pilorice precum i evidenierea compresiunilor extrinseci. -xamenul baritat se poate efectua scopic urmrind i motilitatea pereilor peristaltica precum i grafic n imagini seriate.

>. Endoscopia reprezint investigarea tractului digestiv cu a"utorul fibro iEsau videoendoscopului. -ste cert mult mai eficient dect examenul baritat avnd specificitate mare pentru poriunea eso*gastro* duodenal. -a permite evidenierea leziunilor mucoasei digestive cu acces direct pentru biopsie n vederea examenului %isto*patologic a lumenului care poate fi obstruat din interior sau prin compresiune extrinsec. ,e asemenea permite urmrirea motilitii regionale i efectuarea unor manevre terapeutice prin endoscop &ligatur de varice esofagiene'.

?.Ecoendoscopia reprezint asocierea la endoscop a unui transductor care permite i examenul ecografic n vederea examinrii leziunilor din grosimea peretelui. 4.Ecografia abdominal are valoare mai mic permind doar evidenierea unor tumori mai mari la nivelul peretelui gastric sau prezena unei secreii gastrice crescute matinal &n ulcerul duodenal'. 9..omografie computeri!at &8#' este mai sensibil dect ecografia n evidenierea tumorilor gastrice dar i a adenopatiilor regionale.

:. 7e!onana magnetic nuclear &R1F' este mai sensibil dect 8# dar nu poate preciza nici ea natura formaiunilor tumorale. B.Eso-gastrograma reprezint nregistrarea electric a motilitii esofagului i stomacului util mai ales n tulburrile funcionale. F.Examenul anatomo-patologic se efectueaz obligator prin intermediul endoscopului prin lava" cu examen citologic i biopsie. -ste obligatorie n neoplasmul gastric limfomul gastric i infecia cu ?elicobacter !ilorG &?!'. G.Determinarea infeciei cu 2.5.- n afara descrierii prin examen morfo*patologic se pot decela i titra anticorpii anti*?! din serul pacienilor. 1H. *anometria "i 5#-metria au valoare doar n tulburrile funcionale eso*gastro*duodenale i sunt rar folosite la noi.

1.F. (=.E4.(=<L

1namne!a 3'rsta: * la copii "i tineri apar mai frecvent enterocolitele acute "i apendicita acut. - la aduli - colitele cronice - la v'rstnici % constipaia infarctul me!enteric neoplasmul de colon "i tosigmoidian 12): este frecvent predispo!iia familial pentru: colita ulcero-#emoragic ,boala )ro#n- colita ulceroas neoplasmul de colon constipaia boli cu transmitere ereditar: enteropatia glutenic deficite en!imatice digestive ,lacta! sucra!-.

155:

boli infecioase care pot avea rsunet asupra intestinului$ dizenteria toxiinfecii alimentare parazitoze febra tifoid etc. boli generale metabolice ce pot afecta i intestinul$ diabetul za%arat mai ales cel decompensat insuficiena cardiac i renal %ipertiroidismul dislipidemii etc. alte boli digestive ce pot afecta secundar intestinul$ colecistite litiaza biliar pancreatit cronic sau acut ulcer gastro*duodenal ciroza %epatic etc. intervenii c%irurgicale abdominale$ gastrectomii totale sau pariale pancreatectomii pariale colecistectomie rezecii intestinale sau de colon; interveniile c%irurgicale pot constitui cauze de aderene i ocluzie intestinal.

)ondiii de via "i munc

igien alimentar deficitar i mai ales

neigienic poate determina apariia de toxiinfecii alimentare enterocolite acute i cronice alcoolismul cronic enteropatia cronic consumul de purgative enteropatii medicamentoase intoxicaia cu plumb colica saturninic

(storicul bolii$
-ste important de aflat modul de debut al

bolii acut &perforaia intestinal infarctul mezenteric apendicita acut ocluzia intestinal' sau cronic lent &enterocolite cronice cancerul de colon rectocolita ulcero*%emoragic tbc intestinal

4imptome generale$

pierdere ponderal lent sau acut; febr n enterocolite acute neoplasm intestinal; carene vitaminice osteoporoz tetanie edeme careniale * apar n sindroame de maldigestie i malabsorbie neoplasme intestinale; paloare prin anemie secundar aportului insuficient sau pierderilor cronice Hn semn aparte este sindromul "e"unal postprandial precoce &dumping sGndrom' care apare post rezecii gastrice i determin apariia de transpiraii palpitaii ameeli tremurturi astenie %ipotensiune diaree.

4imptome clinice locale

#olica intestinal este determinat de spasmul musculaturii parietale cu distensie i este asociat i cu tulburri ale tranzitului gazos. #auze$ enterocolite acute parazitoze ileus dinamic sau mecanic. Ileusul dinamic poate nsoi alte colici cum ar fi cea renal. Ileusul mecanic este determinat de stenoze prin tumori inflamaii cicatrici postoperatorii i este nsoit de oprirea tranzitului alimentar i gazos urmat de vrsturi repetate c%iar incoergibile de tip fecaloid.

Durerea din apendicita acut % durere de tip colicativ urmat de semne de iritaie peritoneal cu greuri "i vrsturi. <lterior durerea se poate cantona epigastric pentru ca n final s rm'n la nivelul fosei iliace drepte. Durerea din perforaia intestinal este intens iniial locali!at pentru ca ulterior n ca! de peritonit s devin generali!at.

Durerea din infarctul me!enteric % este o durere n me!ogastru repetitiv cu greuri "i vrsturi p'n la "oc-colaps. Durerea recto-sigmoidian sau tenesmele % apare ca o tensiune dureroas rectal cu pre!ena necesitii imperioase de defecare dar fr efect sau minor. Durerea anal la defecare apare mai ales n ca! de #emoroi!i fisuri anale abces perianal.

1. Tulburri ale tran$itului intestinal

4e manifest prin: Diaree, eliminare frecvent de scaune lic#ide sau semilic#ide cu resturi alimentare nedigerate. *onstipaie: eliminare rar de fecale p'n la c'teva !ile de consisten crescut n cantitate "i volum mic uneori sub form de sc#ibale. Ileusul: oprirea tran!itorie a emisiilor scaunului$ acesta poate fi funcional sau organic

(=3E4.(/1D(( 5171)L(=()E I= 6;L(LE (=.E4.(=<L<(

1. Examenul coprologic: ofer date asupra digestiei i absorbiei Examenul macroscopic: antitativ pe 5I % se elimin aprox. 3:4*B44 mg . onsistena poate fi normal dur pietroas lic%id semilic%id variind n funcie de cantitatea de ap si de calitatea alimentelor. !orma scaunului este cilindric n mod normal; patologic poate fi de form ovoidal de dimensiuni variabile compact mase multilobate &disc%ineziile rectale' sau neformate pstoase sau sub form de sc%ibale &scaune ca fecalele de capr'

*uloarea normal este brun n funcie de alimentaie poate fi mai nc#is ,alimentaie bogat in carne fier spanac sfecl afine crbune medicinalsau mai desc#is in ca! de alimentaie vegetal de diaree administrare de bariu sau lipsa secreiilor biliare-irosul depinde de alimentaie ntr-o alimentaie intens vegetarian mirosul este puternic acid n procesele de fermentaie "i putrid n putrefacie. 1spectul general al scaunelor mai are n vedere "i falsa diaree lienteria "i produsele patologice din scaun.

Falsa diaree: este de fapt o stare de constipaie unde stagnarea materiilor fecale induce iritaie local ceea ce determin fenomene exudative care lic#efia! parial bolul fecal. In timpul defecaiei sunt eliminate fecale de consisten crescut apoi o mas lic#id sau semilic#id ceea ce se confund cu diareea. 4caunul recoltat n recipient are aspect #eterogen cu coninut de mas solid "i semilic#id. %ienteria: repre!int eliminarea prin scaun de resturi alimentare insuficient digerate scaunul este neomogen cu fibre musculare nedigerate amidon liber fibre de celulo! "i grsimi.

Produse patologice 0n scaun: s'nge puroi mucus para!ii calculi biliari corpi strini. 4'ngele n scaun poate fi: ro"u nedigerat: n cancerul de colon polipi rectocolita ulcero-#emoragic ,7<2s'nge digerat: n ca! de ulcer gastric "i duodenal varice esofagiene ,melena5uroiul poate s fie amestecat cu materiile fecale sau i!olat. 1pare n 7<2 cancere infectate di!enterie. *ucusul este pre!ent n 7<2 consumul crescut de celulo!ice ce produc iritaie local. 5ara!ii: ascari!i oxiuri tenie tricocefali.

Examenul fi!ico - c#imic$

Reacia se determin cu %rtie de turnesol$ acid$ n inaniie regim vegetarian colopatie de fermentaie icter mecanic alcalin$ regim carnat n colopatie de putrefacie. ?emoragiile oculte se determin prin reacia Jregerson sau ?emocult. #ercetarea %emoragiilor oculte presupune ca bolnavul s se alimenteze B zile cu lapte cartofi finoase i ceai. 8rebuie avut n vedere ca mncarea s nu conin preparate cu fier &carne' afine mure i ca bolnavii s nu prezinte gingivite stomatite abcese dentare carii dentare. ,easemenea trebuie excluse sngerrile de origine ano*rectal &%emoroizi fisuri polipoze'. .cestea ar putea da o reacie fals pozitiv.

Examenul microscopic$ pune n eviden existena resturilor alimentare &de origine animal ca fibre musculare grsimi elemente ale esutului con"unctiv sau de origine vegetal &precum amidonul celuloza' elemente celulare ca leucocite eozinofile mucus parazii i oule acestora. Examenul bacteriologic$ recoltarea se face n recipiente sterile efectundu*se culturi pentru febra tifoid salmoneloz dizenterie bacilar.

6. Examenul radiologic

7adiografia abdominal simpl evideniaz$

Fivele %idroaerice n ocluzia intestinal !neumoperitoneu n perforaia intestinal

Examenul baritat: se practic aproape exclusiv pentru examenul intestinului subire de regul n continuarea celui gastro*duodenal. 2e urmrete$
Kiteza de tranzit a substanei de contrast Repartiia ei #alibrul intestinal desenul mucoasei !lusurile i minusurile de substan &plus n diverticuloz i minus n procese intraluminale'. ,etaliile se obin prin radiografii la intervale de 34*B4 minute.

 (rigografia "i irigoscopia: 2ubstana de contrast se introduce prin

clism i se urmrete radiografic sau radioscopic progresiunea ei n colon. 2e urmrete$ calibrul intestinal plusurile i minusurile de substan .stfel se pot decela$ ptoza de colon dolicomegacolon dilataii stenozri prin bride spasm colonic tumori diverticoli

). Examenul endoscopic al intestinului

(ndicaii: ?emoragii digestive superioare 8umori intestinale 2indrom de malabsorbie -nterite limfoame intestinale )ontraindicaii: 2tenoze intestinale superioare 2tare general alterat Isc%emie mezenteric

)olonoscopia: se realizeaz cu colonoscopul care exploreaz tot colonul. Rectul i sigmoidul se exploreaz cu rectosigmoidoscopul. )olnavul trebuie bine pregtit prin regim alimentar clisme purgaii. >naintea efecturii manevrei se face o mic anestezie general sau cel puin sub sedative antalgice i antispastice pentru a uura efectuarea manevrei i suferina bolnavului. (ndicaii:
)ancerul colonorectal 5olipi diverticulo!e colite inflamatorii 2emoragii digestive inferioare Diareei cronice constipaii cronice anemii neelucidate 4upraveg#erea le!iunilor neopla!ice

 D. 6iopsia

gastric esofagian intestinal colonic rectal se realizeaz prin manevra endoscopic sau prin manevra oarb. !rin manevra endoscopic se realizeaz biopsia esofagian gastric i colonic. Intestinul subire se examineaz numai enteroendoscopic i radiologic iar biopsia se face n mod Lorb=.

 ,in fragmentul biopsiat se fac determinri

?istoc%imice )ioc%imice )acteriologice

>n funcie de rezultatele obinute prin

biopsie se poate monitoriza o leziune precanceroas.

4(=D7;1*ELE )L(=()E (=.E4.(=1LE

1. 4(=D7;*<L D(17E() Definiie$ sindromul diareic const n eliminarea a mai mult de trei scaune pe 5I de ore de consisten sczut &lic%ide sau semilic%ide' abundente coninnd resturi alimentare nedigerate generate de factori intestinali$ parietali sau luminali infecioi parazitari. *ecanisme patogenice:
8ranzit accelerat provocat de factori extraintestinali &%ipertiroidism vagotomie' sau intestinali &secreii exagerate iritaie local' -xudaie*inflamaie$ dizenterie RH? ?ipersecreie$ sruri biliare laxative sindrom @ollinger* -llison ,iareea osmotic prin scderea absorbiei de lic%ide n ileon i colon$ deficite enzimatice purgative

Etiologie:
*au$e digestive, *au$e intestinale, Infecii bacteriene i virotice Infecii parazitare +eziuni inflamatorii specifice i nespecifice$ enterocolite RH? boala #ro%n .feciuni tumorale$ polipoza cancer ,eficite enzimatice$ peptidaz lactaz .feciuni vasculare$ staz n insuficiena cardiac isc%emia mezenteric cronic .feciuni iatrogene$ rezecii intestinale iradiere antibiotice laxative colestiramina

*au$e e!traintestinale:

Jastrogene$ gastrita cronic vagotomie ?epatobiliare$ ciroza colecistita colecistectomizai !ancreatogene$ pancreatita cronic

)au!e extradigestive:

(uncionale$ emoionale colon iritabil Intoxicaii$ exogene&!b .s alcool' endogene&uremia' )oli cardio vasculare insuficiena cardiac isc%emia mezenteric cronic )oli careniale$ scorbut pelagra #olagenoze$ +-, sclerodermia )oli metabolice$ diabet cu neuropatie amiloidoza )oli endocrine$ %ipertiroidism .ddison @ollinger* -llison

4imptomatologia clinic

a. Simptome generale: febr inapeten adinamie scdere ponderal oligurie lipotimii b. Simptome funcionale: scaune diareice balonare colici abdominale uneori tenesme c. Semne obiective: des#idratare sensibilitate difu! sau locali!at la palparea abdomenului$ tu"eul rectal poate exclude patologia anorectal asociat.

Examene paraclinice
Examen radiologic Examen endoscopic "i biopsie Examen coprologic: digestie copropara!itologic coproculturi Examinri paraclinice pentru stomac ficat pancreas ci biliare

Evoluia: n formele acute este de scurt durat i mai ales sub tratament iar n formele cronice este de lung durat )omplicaii: ,ezec%ilibre %idro*electrolitice ,eficite vitaminice anemii #omplicaii infecioase locale ca diverticulita perforaii intestinale ca n febra tifoid Infecii urinare i biliare 1aldigestie*malabsorbie

6.4(=D7;*<L );=4.(51D(E(

,efiniie$ eliminarea ntrziat a materiilor fecale 3 scaun la mai mult de B*I zile sau 5 scaune pe sptmn sau eliminarea de mai multe scaune pe zi cu cantiti mici de fecale de consisten crescut i %iperdigestie. -tiologia$ a. Habitual sau primar: 8ulburri funcionale motorii ale intestinului gros cu diminuarea peristalticii -ste favorizat de$ sex feminin sedentarism restricii de lic%ide alimente bogate n celuloz multiparitatea vrsta naintat

b. Simptomatic sau secundar <lcerul gastro-duodenal =eoplasmul de colon Dolicomegacolon 5eriviscerite )ompresiuni extrinseci 2ipotiroidism 4aturnism opiacee 4tri febrile

4imptomatologia clinic:
a. Simptome generale: adinamie cefalee insomnie depresie psi#ic b. Simptome funcionale: meteorism flatulen inapeten grea constipaie colici palpitaii dureri precordiale ta#icardie c. Semne obiective: #alena fetid limba sabural meteorism coarda colic garguismente la palpare tu"eu rectal cu sc#ibale #emoroi!i fisuri anale formaiuni tumorale

Examene paraclinice:
rectoscopie examenul coproparazitologic irigografie examenul endoscopic cu biopsie colonoscopie virtual

Evoluia: de obicei cronic uneori alternant cu diaree sau cu fals diaree; instalarea acut a unei constipaii ridic suspiciunea unei stenoze organice. )omplicaii: %emoroizi fisuri anale fistule infecii urinare si biliare

).4(=D7;*<L 7E).;4(/*;(D(1=

Definiie: tulburri ale tranzitului intestinal pentru materii fecale i uneori pentru tranzitul gazos cu predominana scaunelor diareice tenesmelor i prezena uneori a corzii colice sigmoidiene. Etiologia:
Rectocolita ulcero*%emoragic &RH?' )oala #ro%n (istule rectale !olipi rectali 8romboflebita %emoroidal Rectite

4imptomatologia clinic
a. Semne generale: astenie pierdere ponderal b. Semne locale: cel mai semnificativ este tenesmul de regul apare constipaia uneori diaree cu scaune reduse cantitativ c. Semne obiective: examenul rectal evidenia! #emoroi!i$ fisuri anale$ fistule$ abces perianal$ tumora rectal$ scaune cu mucus puroi s'nge. !amene paraclinice, recto-sigmoidoscopie examenul copropara!itologic irigografie examenul endoscopic cu biopsie

D. 4(=D7;*<L DE *1L164;76D(E
Definiie$ reprezint totalitatea

manifestrilor digestive i extradigestive de cauze diferite care genereaz tulburri ale digestiei absorbiei transportului i metabolizrii principiilor alimentare. Etiopatogenia$ se suprapune n mare parte cu etiopatogenia diareei

4imptomatologia clinic

a. 4emne generale: scdere ponderal astenie paloare a&ung'ndu-se pn la denutriie "i de!voltarea unui .6) pulmonar b. Simptome digestive,
dureri abdominale diaree cronic- steatoree anorexie greuri vrsturi flatulen

c. Semne obiective, deficit ponderal tegumente palide uscate uneori cu pete"ii aspect pelagroid #ipotrofie "i #ipotonie muscular glosit tetanie muscular edeme #ipoproteice abdomen meteori!at sau escavat osteoporo! dureri la palpare n me!ogastru semne de polineuropatie

Datorit malabsorbiei apar anumite sindroame careniale: anemia feripriv sau megaloblastic #ipocalcemia ,datorit malabsorbiei vitaminei D- cu: spasmofilie osteoporo! osteomalacie pierderi de J cu: pareste!ii musculare tulburri de ritm #ipovitamino!e: - vitamina 1 % asociat cu #emeralopie - 3itamina J - asociat frecvent cu #emoragii - 3itamine 6 - asociate cu neuropatii "i tulburri trofice - 3itamina 61> % asociat cu anemie 6iermer edeme prin pierdere de proteine

Explorri paraclinice$

Examenul coprologic pentru digestie: amidon proteine lipide 2emograma (onograma din s'nge "i urin EL@; 6iopsie din mucoasa intestinal Explorarea sistemului osos pentru osteoporo!

Evoluie "i prognostic: este n funcie de etiologie intensitatea "i durata afeciunii factorilor etiologici ca alcoolul purgativele antibioticele infeciile re!eciile gastrice "i intestinale

1. 1H. @()1.<L
1namne!a 3'rsta: La nou nscui % icter prelungit neo-natal n incompatibilitatea 7# feto-matern ictere infantile congenitale In copilrie - ictere congenitale prin tulburri metabolice de captare con&ugare "i excreie a bilirubinei: sindrom )rigler=a&&ar 4. Dubin-Konson 4. 7otor$ #epatita cu virus 1$ tumori benigne 1duli - #epatite 1 6 )$ mononucleo!a infecioas$ infecia cu citomegalovirus$ ciro!a #epatic$ #epatite cronice toxice$ neoplasm de cap de pancreas$ icter mecanic 3'rstnici - #epatite cronice ciro!e #epatice neoplasme primare sau metastatice #epatice neoplasme de cap de pancreas

 4exul: la femei

prin particularitile %ormonale apar mai ales %epatite colestatice ciroza biliar +a brbai apare mai ales %epatita cronic i ciroza etanolic neoplasmul %epatic primitiv 12)$ ictere congenitale ficat polic%istic %epatite acute n familie

155$ au importan pentru corelaia lor cu diferite afeciuni survenite mai tardiv. .cestea pot fi$ )oli infecioase acute$ %epatita viral acut &) # ,elta' leptospiroza septicemii toxiinfecii alimentare grave infecia cu #itomegalovirus )oli infecioase specifice$ 8)# sifilis .lte boli digestive$ litiaz biliar %epatite cronice colestatice rectocolita ulcero*%emoragic boala #ro%n ulcer gastro*duodenal pancreatite cronice )oli cardiace cu staz %epatic$ insuficiena cardiac dreapt i global pericardita exsudativ Intoxicaii cu substane toxice$ ciuperci organo*fosforice tetraclorura de carbon antibiotice Intervenii c%irurgicale abdominale tratamente parenterale transfuzii etc

*ondiii de via i munc

!rin posibilitatea infeciei cu virui$ medicii asistentele infirmierele; prin posibilitatea expunerii la toxice cu tropism %epatic; anestezitii cu %alotan; muncitorii din inds. vopselelor lacurilor; personalul din zoote%nie*leptospiroze c%ist %idatic etc; ,eplasri n ri tropicale$ infecii cu +eis%mania sc%istostomiaz #olectivitile de copii soldai sunt expui la infecii virale cu virus . #onsumul cronic de etanol #onsumul cronic de medicamente posibil %epatotoxice

Istoricul bolii este necesar pentru a evidenia modalitatea de debut acut sau cronic evoluia n timp alte semne de nsoire dac a efectuat tratament ce complicaii a avut etc.

4imptomatologia din afeciunile #epatice

". #emne generale .lterarea strii generale$ %epatite cronice active ciroze %epatice decompensate %epatocarcinoame metastaze %epatice %epatite acute fulminante %epatite acute toxice etc. (ebr frisoane abcesul %epatic stri septice cu interesare %epatic %epatocarcinomul angiocolite colecistite acute etc. 8ulburri generale$ astenie fatigabilitate cefalee scderea capacitii de munc stri depresive tulburri ale ritmului somn*veg%e com etc.

$. #emne %epatice$ Hepatalgia apare prin distensia capsulei Jlisson &%epatit acut ficat de staz' sau prin interesarea peritoneului visceral supraiacent secundar unor procese inflamatorii sau tumorale$ abces %epatic %epatocarcinom angiocolecistit acut. Hneori durerea este de tip surd ca o "en la nivelul %ipocondrului drept n %epatite acute c%iste %epatice abces %epatic sau rar n %epatocarcinom la debut. ,ureri intense apar n$ tromboza venelor supra%epatice &2.)udd* #%iari' insuficiena cardiac dreapt acut din tamponada cardiac trombembolismul pulmonar; abcese %epatice cu reacie peritoneal localizat %epatocarcinoame avansate cu sau fr ascit carcinomatoas etc.

&ulburri dispeptice$ greuri vrsturi balonri postprandiale pirozis eructaii tulburri de tranzit intestinal constipaie sau diaree etc. &ulburri %emoragice datorit tulburrilor de sintez a factorilor de coagulare i a %ipersplenismului$ gingivoragii epistaxis ec%imoze purpur rectoragii; %ematemez sau melen prin ruptur de varice esofagiene etc.

. #emne din partea altor aparate$ 'a nivelul tegumentelor (i mucoaselor:

prurit n icterul colestatic i n c%iste %idatice %epatice erupii cutanate alergice prin insuficien de clearance al antigenelor intestinale noduli subcutanai n 8)# colagenoze sarcoidoz fenomene RaGnaud n crioglobulinemiile din %epatitele cronice autoimune fenomene %emoragipare prin vasculopatie coagulopatie i %ipersplenism %iperpigmentaie n %emocromatoz eritroza palmar i retracia ,upuGtren n ciroza %epatic paloarea dup ?,2

"p. locomotor$ dureri musculare i articulare n %epatitele acute virale i autoimune )odificri endocrine$
+a brbai$ ginecomastie atrofie testicular %ipopilozitate scderea libidoului prin %iperfoliculinemie +a femei$ amenoree sterilitate

"p .cardio*vascular$

tulburri de ritm &bradicardie n icterul mecanic aritmii ta%icardie n ?,2' dureri precordiale %ipotensiune post ?,2 pn la oc*colaps

Ap. respirator: dispnee tuse expectoraie dureri toracice etc$ Tulburri ale S2* i psi.ice:
flapping tremor polineuropatii periferice mai ales n

#epatitele cronice "i ciro!a etanolic tulburri de comportament "i con"tien p'n la obnubilare "i com n ciro!e

Examenul clinic obiectiv

(nspecia - cuprinde semne tipice pentru diagnosticul de boal %epatic. #tare general$ de la bun n %epatite acute sacu cronice compensat pn la influenat i grav n %epatocarcinoame i ciroza %epatic decompensat. #tare de con(tien$ prezent normal la formele cronice compensate pn la com n encefalopatia portal i %epatite acute fulminante. #tare de nutriie$ bun sau fals bun la cei cu edeme; denutriie i caexie la cei cu ciroz decompensat i %epatocarcinoame. !acies: subicteric sau icteric cu venectazii pe pomei la cei cu etiologie etanolic; buze roii carminate specifice cirozei.

E+amenul tegumentelor (i mucoaselor: Icter sclero*tegumentar %epatite acute i cronice ciroze %epatice -ritroza palmar i tergerea eminenei tenare i %ipotenare n ciroze %epatice 2telue vasculare sau angioame stelate cu aspect de pian"en pulsatile care dispar la presiune i se reumplu imediat din centru spre periferie n cirozele %epatice; apar n explozie n fazele de activare ale %epatitelor cronice mai ales n decolteu n teritoriul cav superior Jinecomastie dispariia pilozitii sau inversarea tipului de pilozitate la brbai cu caracter feminin n ciroza %epatic 1anifestri de tip %emoragic cutaneo*mucos$ epistaxis gingivoragii peteii purpur ec%imoze n puseele evolutive ale %epatitelor cronice i n cirozele %epatice mai ales decompensate

E+amenul esutului celular subcutanat$ nutriie bun n %epatite acute denutriie la formele cronice caexie la cei cu ciroze decompensate i cu %epatocarcinoame edeme declive sau generalizate cu ascit sau anasarc E+amenul aparatului osteo*articular$ dureri articulare atrofia musculaturii sc%eletice cu apariia omului pian"en$ abdomen voluminos cu membre subiri sc%eletice; E+amenul aparatului respirator$ torace conoid la cei cu ascit diminuarea ampliaiilor respiratorii bilateral sau unilateral n caz de pleurezie baza

E+amenul aparatului cardio*vascular$ frecvent %ipotensiune * n ciroza %epatic etanolic dac se instaleaz cardiomiopatia dilatativ pot s apar$ sufluri tulburri de ritm zgomote de galop E+amenul aparatului reno*urinar$ oligurie pn la insuficiena renal n sindromul %epato*renal din ciroza %epatic decompensat E+amenul #, $ normal n forme compensate sau %epatita . fenomene de dezorientare temporo*spaial cu obnubilare i c%iar com la cei cu ciroz prezena semnelor extrapiramidale &flapping tremor semnul roii dinate' n encefalopatia porto*cav amoreli furnicturi i tulburri ale sensibilitii datorit polineuropatiei din ciroza %epatic etanolic

E+amenul aparatului digestiv: E+amenul cavitii bucale n ciroza %epatic$

(oetor %epatic &miros de mere putrede datorit prezenei substanelor volatile metilmercaptanul * din intestin' )uze carminate +imba roie zmeurie lcuit #%eilita i glosita Ragade comisurale !aradontopatii gingivite uneori gingivoragii dentiie deficitar

8oate aceste modificri apar datorit %ipovitaminozelor i tulburrilor electrolitice precum i celor %ematologice din ciroza %epatic.

E+amenul abdomenului

!acienii cu ciroz %epatic au un aspect tipic$ .bdomen destins de volum prin prezena ascitei care realizeaz dou aspecte$ de batracian &revrsat pe flancuri' sau de obuz &proeminent spre ombilic' 8egumente lucioase cu prezena de vergeturi pe flancuri ngroate Mtergerea cicatricii ombilicale sau %ernierea ei !rezena de circulaie colateral datorit %ipertensiunii portale &?8!'$ de tip porto*cav periombilical &aspect numit <cap de meduz=' sau de tip cavo*cav &pe flancuri i abdomino*toracic';prin ec%o*doppler sau tomografic se poate vedea i repermeabilizarea venei ombilicale &sindrom )ruveil#ier-6aumgarten' +a persoanele slabe emaciate se poate observa la nivelul %ipocondrului drept o bombare datorit %epatomegaliei importante

5alparea abdomenului$

4e ncepe cu palparea abdomenului pentru orientare dup care se va efectua palparea ficatului. Ea se poate efectua prin trei procedee: monomanual bimanual "i prin balotare. Palparea monomanual cu doctorul de partea dreapt a pacientului se palpea!: 4e porne"te cu m'na dreapt din fosa iliac dreapt spre rebordul costal rug'nd bolnavul s stea relaxat "i s inspire profund 4e acro"ea! cu marginea cubital a m'inii drepte marginea inferioar a ficatului n inspir profund Palparea bimanual: cu ambele m'ini se porne"te din fosa iliac dreapt spre rebord n timpul inspirului degetele alunec'nd prin balans pe abdomen.

$alotarea sau semnul cubului de g%ea se efectueaz doar n caz de ascit. 2e imprim presiuni brute asupra ficatului mrit de volum care datorit prezenei lic%idului va reveni n mna doctorului ca i cubul de g%ea care plutete pe ap. Rezultatul palprii va exprima descrierea ficatului cu toate caracterele sale$ mrime consisten sensibilitate suprafa margine inferioar i mobilitate. In mod normal ficatul nu este palpabil sau cel mult lobul stng. #reterea lui

)odificri patologice ale ficatului la palpare:

2epatomegalie difu!:
6oli #epatice: #epatite acute "i cronice ciro!e 6oli cardio-vasculare: insuficiena cardiac dreapt "i global trombo!a de ven cav inferioar sau supra#epatice 6oli #ematologice: leucemii acute "i cronice limfoame maligne 6oli generale "i metabolice: colageno!e amiloido! te!aurismo!

2epatomegalie parial - n ca! de tumori benigne sau maligne cu locali!ri #epatice: c#ist #idatic abces #epatic adenocarcinom primitiv sau metastatic.

1odificri ale suprafeei %epatice * normal aceasta este regulat neted. !atologic apar$
2epatomegalii cu suprafa regulat: #epatite acute "i cronice steato!a #epatic ficatul de sta! etc. 2epatomegalii cu suprafaa neregulat: microgranular greu de decelat % limfoame ciro!e #epatice 2epatomegalii cu suprafa neregulat macrogranular: c#iste #epatice abcese #epatice metasta!e #epatice #epatocarcinom

+a palparea suprafeei ficatului se adaug i manevra refluxului %epato*"ugular care este pozitiv cu apariia turgescenei "ugularelor n %epatomegalia de staz din insuficiena cardiac dreapt sau global. 1anevra pune n eviden caracterul reductibil al ficatului de staz sub tratament dnd acestuia denumirea de Nficat n acordeonN.

*odificri ale consistenei ficatului normal aceasta este moale de organ. 5atologic:
)onsisten moale: #epatita acut viral steato!a #epatic )onsisten elastic: c#iste mari #idatice sau abces #epatic )onsisten u"or crescut: ficat de sta! cronic #epatite cronice )onsisten dur: ciro!a #epatic )onsisten foarte dur: cancer #epatic

*odificri ale marginii inferioare a ficatului: normal aceasta este ngust "i neted. 5atologic apare: *argine rotun&it: ficat de sta! #epatite cronice *argine ascuit dur: ciro!e #epatice adenocarcinom #epatic 4ensibilitatea: 2epatomegalie nedureroas: steato! #epatic #epatite cronice amiloido!a #epatic ciro!a #epatic 2epatomegalii dureroase: #epatite acute ficatul de sta! abcesul #epatic metasta!e sau cancer primar #epatic *odificri ale mobilitii ficatului - normal ficatul este mobil cu mi"crile respiratorii. 5atologic poate s apar o imobilitate a acestuia n ca! de abces subfrenic sau n peri#epatite.

5alparea splinei % se efectuea! n vederea completrii diagnosticului av'nd n vedere interrelaia anatomic "i funcional ntre cele dou organe. 5alparea splinei se face mono sau bimanual pornind din fosa iliac dreapt. 1par splenomegalii n: #epatita cronic activ ciro!a #epatic boli metabolice "i #ematologice.

1scultaia 2e folosete rar n bolile %epatice avnd rol doar n diagnosticul frecturilor %epatice din infarctele %epatice cu peri%epatit; prezena de sufluri n aria %epatic &rar' secundare neoangiogenezei tumorale din tumorile %epatice primitive sau secundare.