Universitatea Libera Internationala din Moldova

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Graur Diana, gr.41TF

BIBLIOGRAFIE

Lev D. Crivceanschi. Urgene medicale. Chiinu, 2005

DEFINIIE

Infarctul miocardic acut este definit ca moartea celulelor miocardice ca i consecin a ischemiei miocardice prelungite

FACTORII DE RISC
(ESC, 2004)

Fumatul

Diabet zaharat
Hipertensiunea arterial Stres Obezitate abdominal Activitate fizic sczut

Consumul sczut de fructe i legume

Abinerea de la consumul de alcool

PATOGENEZ
Mecanismul principal de producere a necrozei miocardice este afectarea aterosclerotic a arterei coronariane. n prezena rupturii sau fisurii de plac aterosclerotic, procesul patofiziologic declaneaz (triggered) acest rezultat n formarea trombusului n locul de injurie arterial. Rezultatul de formare a trombusului este

reducerea sau oprirea subit a fluxului sanguin n arter afectat,

aceasta rezult dezechilibru ntre necesitile miocardice i aportul de oxigen ce produc manifestrile clinice de ischemie i a necrozei miocardice. Ocluzie coronarian, de asemenea, poate fi: embolic i prin anevrism disecant de arter coronarian Necroz poate fi instalat i n caz cnd arterele coronare sunt permeabile: anemiile severe, hipotensiunea, consumul de cocaina.

PATOGENEZ

(dup Societatea Internaional de Cardiologie i Federaia de Cardiologie, 1996)

CLASIFICAREA IM

Infarctul miocardic acut:

Infarct miocardic acut definit (confirmat)

Infarct miocardic acut posibil

Infarctul miocardic vechi

(Universal definition of miocardial infarction, ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007)

CLASIFICAREA CLINIC A INFARCTULUI MIOCARDIC

Tip 1. Infarctul miocardic spontan reprezentat ca ischemie, consecin a afectrii primare a a.coronariene prin erozie i/sau ruptur, fisur sau disecie a plcii aterosclerotice Tip 2. Infarctul miocardic secundar ischemiei provocate de creterea necesarului sau scderea aportului de oxigen, de ex. spasmul a.coronariene, anemia, aritmiile, hipertensiune sau hipotensiune Tip 3. Moartea subit cardiac neateptat, inclusiv stopul cardiac, frecvent cu simptome sugestive de ischemie miocardic, acompanian de o presupus nou-aprut elevaie a segmentului ST, sau BRS complet nou-aprut, sau semne de tromb acut n a.coronarian la angiografie i/sau la autopsie, dar moartea survenit pn la obinerea probei de snge, sau pn la creterea biomarkerilor cardiace n snge

(Universal definition of miocardial infarction, ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007)

CLASIFICAREA CLINIC A INFARCTULUI MIOCARDIC

Tip 4a. Infarctul miocardic asociat cu angioplastie coronarian (PCI)

Tip 4b. Infarctul miocardic asociat cu tromboza stendului care a fost documentat prin angiografie sau la autopsie Tip 5. Infarctul miocardic asociat cu by-pass aorto-coronarian

(CABG)

CLASIFICAREA CLINIC DE EVOLUIE A IM

- IM - desfurat
- IM - acut - IM n cicatrizare - IM cicatrizat

sub 6 h
6 h-7 zile 7-28 zile 29 zile i mai mult

CLASIFICAREA IM
(dup modificri ECG)

n funcie de extinderea focarului de necroz:

infarct miocardic transmural

infarct miocardic non-transmural (subendocardial)

n funcie de localizarea focarului de necroz: IMA anterior IMA inferior

IMA lateral
IMA apical IMA posterior

DIAGNOSTICAREA

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A IMA

Acuzele

durerea toracic anterioar intens, cu caracter de presiune, arsur, greutate, strngere durerea poate iradia ctre umr, brae, gt, abdomen superior

durata durerii este mai mare de 20 minute

durerea poate fi insoit de: ameeli, sincop, diaforeza, grea, durerea abdominal, dispnee, anxietate , palpitaii

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A IMA

Manifestrile clinice atipice: durerea n epigastru sindromul dispeptic recent instalat

durerea toracic cu caracter de neptur

durerea toracic de tip pleuritic

dispnee progresiv

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A IMA

Examenul clinic obiectiv: Febra n primele 24-48 h Acrocianoza moderat Tahipnea Aritmiile cardiace de diverse tipuri PA sczut sau crescut (dac PA scade brusc, pericol ocului cardiogen este iminent) Asurzirea zgomotelor cardiace Ritmul de galop, zgomotul II, suflu sistolic Frectura pericardic Ralurile pulmonare solitare iferioare bilaterale

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A IMA

Explorrile paraclinice:
ECG

Semne ECG de ischemie miocardic acut

Elevaia segmentului ST:

Elevaia nou-aprut n dou derivaii nvecinate: n derivaiile V2-V3: la brbai 0,2 mV i la femei 0,15 mV i/sau 0,1 mV n alte derivaii

Depresia segmentului ST i modificarea undei T:

Depresia nou-aprut orizontal sau oblicdescendent a segmentului ST 0,05 mV n dou

derivaii nvecinate i/sau inversia undei T 0,1 mV

n dou derivaii nvecinate cu prezena undei R sau relaie R/S 1

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A IMA

Explorrile paraclinice:
ECG Semne ECG n asociere cu infarctul miocardic suportat: Prezena undei Q n derivaiile V2-V3 0,02s sau complex QS n derivaiile V2 si V3 Unda Q 0,03 s i adncimea 0,1 mV sau complex QS n derivaiile I,II, aVL, aVF sau V4-V6, sau n orice dou derivaii grupate din derivaiile nvecinate (I, aVL, V6; V4-V6; II, III i aVF)* Unda R 0,04s n V1-V2 i R/S 1 asociat cu unda T concordant pozitiv n absena dereglrilor de conducere

* Criteriile date sunt utilizate pentru derivaii suplimentare V7-V9 i pentru derivaiile n plan frontal dup Cabrera.

ELECTROCARDIOGRAFIA

ELECTROCARDIOGRAFIA

ELECTROCARDIOGRAFIA

ELECTROCARDIOGRAFIA

ELECTROCARDIOGRAFIA

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A IMA

EcoCord

Hipokinezia sau akinezia tranzitorie localizate n segmente ale peretelui ventriculului stng Fracia de ejecie a VS sczut

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A IMA

Explorrile paraclinice
Examenul de laborator

Markerii de leziunea miocardic: Troponinele cardiace T sau I sunt markerii preferai pentru evidenierea necrozei miocardice

Mioglobina, izoforme CK-MB, LDH

Markerii ai activitii inflamatorii: Proteina C-reactiv Markerii ai activrii neuhumorale: Peptide natriuretice Markerii ai funciei renale: Clirens de creatinin i viteza de filtraie glomerular

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A IMA

Coronarografia de urgen

prezena stenozelor sau ocluziilor pe una, dou sau

trei arteriilor coronariene

(Universal definition of miocardial infarction, ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007)

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC AL INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT

Detectarea unor valori crescute ale biomarkerilor cardiaci (preferabil troponin) peste percenttila a 99-a a normalului, asociata cu evidene de ischemie miocardic sub cel putin una dintre urmatoarele expresii: simptome de ischemie modificri ECG de ischemie nou-aprut (modificarea ST-T sau BRS complet nou-aprut) aparitia unor Q patogenice noi pe ECG evedene imagistice de pierderi noi de miocard viabil sau noi anomalii de micare regional pe perete

(Universal definition of miocardial infarction, ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007)

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC AL INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT

Moartea subit cardiac, inclusiv stopul cardiac, cu simptome de ischemie, nsoit cu elevaie ST nou-aprut sau BRS complet nou-aprut cu obstrucie coronarian dovedit angiografic i/sau anatimopatologic, deces produs nainte de obinerea sau modificarea biomarkerilor cardiaci

Eveniment ischemic asociat angioplastie coronarian (PCI) cu o cretere a biomarkerilor cardiaci > 3 X 99-a percentil
Eveniment ischemic asociat by-pass aorto-coronarian (CABG) cu o cretere a biomarkerilor cardiaci > 5 X 99-a percentil Caracteristici morfopatologice de infarct miocardic acut Date anatomopatalogice post-mortem de infarct miocardic acut

(Universal definition of miocardial infarction, ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007)

CRITERIILE ACTUALE PENTRU INFARCTUL MIOCARDIC SUPORTAT

Oricare din urmtoarele criterii confirm diagnosticul de IM

suportat:
apariia undei Q patologice nou-aprut cu prezena simptomelor sau asimptomatic

dovezi imagistice ale unei noi pierderi de miocard viabil

prin prezena zonelor de diskinezie sau de akinezie, n absena cauzelor non-ischemice Date anatomopatalogice post-mortem infarct miocardic n cicatrizare sau cicatrizat

MODELE DE DIAGNOSTIC FUNCIONAL (PREVENTIV)

Sindromul coronarian acut. Infarctul miocardic acut anterior al VS posibil (20.09.07). Extrasistole ventriculare bigeminate. IC NYHA cl. IV.
CI. Infarctul miocardic acut inferior al VS (25.09.07). ICA.Edemul pulmonar acut (25.09.07).

COMPLICAIILE

Etapa de prespital
Aritmiile cardiace: Aritmiile ventriculare: - Extrasistolia ventricular - Ritmul ventricular ectopic - Tahicardia ventricular - Fibrilaia ventricular Aritmiile supraventriculare: - Fibrilaia atrial - Flutter-ul atrial Bradicardia sinusal Blocurile atrioventriculare gr.I, II, III Blocurile de ramur a f.His

COMPLICAIILE

Etapa de prespital

Insuficiena cordului ca pomp: Insuficiena cardiac acut: - uoar - moderat - sever (edemul pulmonar acut, ocul cardiogen)

Urgena hipertensiv critic

Complicaiile mecanice: Ruptura de perete liber: - acut - subacut Rigurgitaia mitral Ruptur de sept Moartea subit cardiac

COMPLICAIILE

Etapa de terapie intensiv Tromboza venoas i tromboembolismul pulmonar acut Tromboza intraventricular i emboliile sistemice Pericardita acut (pericardita epistenocardic) Aritmiile ventriculare tardive Ischemia postinfarct i angin pectoral precoce Sindromul de reperfuzie Moartea subit cardac Atonia acut a vezicii urinare cu retenie de urin

Eroziile i ulceriile acute ale tractului gastro-intestinal, complicate cu hemoragii gastro-intestinale

Pneumopatiile acute Astenia fizic, depresie, psihoz acut

ARITMIILE VENTRICULARE N EVOLUIE A IMA

Perioad I (primele minute pn la 2-3 h de la debutul IMA) Extrasistole ventriculare Tahicardia ventricular Fibrilaia ventricular Perioad II (6-12 h pn la 72 h) Aritmiile de reperfuzie pe fond de tratamentul trombolitic Perioad III (ziua a treia pn la a 7 zi a evoluiei bolii) Aritmiile cardiace se ntlnesc rar i supravegherea prin monitorizarea ECG nu este indicat Not: n 50% din cazuri fibrilaia ventricular n IMA se instaleaz subit.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Diagnosticul diferenial durerilor n IMA se face cu:

Afeciuniile cardiace:

Miocardite Pericardite Miopericardite Cardiomiopatia

Boli valvulare
Anevrism apical (sindromul Tako-Tsubo)

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Diagnosticul diferenial durerilor n IMA se face cu: Afeciuniile pleuropulmonare:

Embolia pulmonar Infarctul pulmonar Pneumonia Pneumotorace

Pleureziile
Anemia Disecia de aort Anevrizmul de aort Coarctaia aortic Boli cerebrovasculare

Afeciuniile hematologice:

Afeciuniile vasculare:

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Diagnosticul diferenial durerilor n IMA se face cu:

Afeciuniile gastrointestinale:

spasmul esofageal Esofagit Ulcer peptic Pancreatit Colecistit

Afeciuniile ortopedice:

Discopatia cervical
Fractura costal Leziunea/inflamaia muscular Costohondritele

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
CRETEREA TROPONINEI N ABSENA BOLILOR CARDIACE ISCHEMICE Contuzia cardiac, sau alt traum, inclusiv intervenie chirurgical, ablaie, pacing, etc Insuficiena cardiac congestiv - acut i cronic Disecia de aort Boli valvulare aortice Cardiomiopatia hipertrofic Tahi - sau bradiaritmiile, sau blocurile cardiace Sindromul de dilatare (balonare) apical Rabdomioliza cu afectarea cordului Embolia pulmonar, hipertensiunea pulmonar sever Insuficiena renal AVC, inclusiv ictus cerebral i hemoragia subarahnoidean Boli infiltrative, de ex: amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoz i sclerodermia Boli inflamatorii, de ex: miocarditele sau endo/pericarditele difuze Intoxicaiile cu droguri sau toxine Pacieni n stri critice, n special cu insuficien respiratorie sau sepsis Arsuri, n special dac a fost afectat peste 30% din suprafaa corpului Efort fizic extrem

TRATAMENTUL

OBIECTIVELE DE MANAGEMENT

Restabilirea fluxului coronarian Limitarea ntinderii necrozei

Tratamentul complicaiilor
Prevenirea morii subite cardiace

ETAPELE DE MANAGEMENT AL IMA

(dup ACC/AHA,1999)

Etapa de prespital Etapa terapia intensiv Etapa departamentul de cardiologie

Etapa - departamentul de recuperare

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL IMA

Protecia personalului Poziia pacientului cu ridicare extremitii cefalice la 40 sau orizontal

Examenul primar. Protocol ABC Fluxul de Oxigen 2-4 pn 810 1/min n prezena semnelor de detres vital:

Intubaie traheal i ventilaie mecanic dirijat

Protecia termic

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL IMA

Terapia fibrinolitic:
Streptokinaz 1,5 mln U i/v n perfuzie, diluat cu ser fiziologic 100 ml, n 30-60 min sau Alteplase 15 mg i/v n bolus, urmat 0,75 mg/kg (max 50 mg) i/v n perfuzie n 30 min i n continuare 0,5 mg/kg (max 35 mg) i/v n perfuzie n urmtoarele 60 min, cu Heparin 12 U/kg, max 1000 U/h, i/v n perfuzie n 24-48h sau Reteplase 10 U i/v n bolus n 2 min, rebolus n aceeai doz peste 30 min, cu Heparin 12 U/kg, max 1000 U/h, i/v n perfuzie n 24-48h, sau Tenecteplase i/v n bolus: 30 mg - m.c. sub 60 kg; 35 mg 60 pn la 70 kg; 40 mg 70 pn la 80 kg; 45 mg - 80 pn la 90 kg i 50 mg cu m.c. egal sau peste 90 kg, cu Heparin 12 U/kg, max 1000 U/h, i/v n perfuzie n 24-48h

 (). 2,5 .

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL IMA

Coronarografia urgent: Intervenie chirurgical:

Angioplastia coronarian transluminal

percutanat n 48 ore sau individual sau

Chirurgia prin by-pass aortocoronarian

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL IMA

Tratamentul programat:
Nitroglicerin 10-20 mcg/min i/v n perfuzie (max 200 mcg/min) sau Isoket 1 10 mg/h i/v n perfuzie Metoprolol 2,5-5 mg i/v n bolus sau 50 mg oral n 2 prize Aspirin 100 sau 325 mg/zi Enoxaparin 1mg/kg s/c n 2 prize n 48 h sau pn la stabilizarea pacientului sau Nadroparin 0,1 ml/10 kg (88 UI/kg) s/c la 12 h pn la 6 zile Morfin 4-8 mg i/v lent sau Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5-10 mg i/v lent (n prezena durerii) Diazepam 5 -10 mg i/v lent (n prezena anxietii) Soluie polarizant (Clorur de Potasiu 3 gr i Sulfat de Magneziu 1 - 2 g) sau Panangin 20 - 40 ml i/v n perfuzie

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL IMA

IMA complicat cu aritmiile cardiace:

Tahicardia cu compl. QRS nguste, ritmul regulat sau neregulat, hemodinamica stabil: Metoprolol 2,5 - 5 mg i/v n 2 min pn la 3 prize sau Propranolol 0,15 mg/kg i/v Tahicardia cu compl. QRS largi, ritmul regulat, hemodinamica stabil:

Lidocain 1-1,5 mg/kg i/v n bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/kg

la 5-10 min pn la efectul pozitiv (max 3-5 mg/kg)

Tahicardia cu hemodinamica instabil:

Cardioversie electric urgent

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL IMA

Bradicardia, bradiaritmia:
Atropin 0,5 mg i/v n bolus, rebolus n aceeai doz la 3-5 min pn la efectul pozitiv (max 0,03-0,04 mg/kg sau 3 mg) n caz de eec:

Cardiostimularea electric transcutanat temporar

n caz de eec:

Epinefrin 2 10 mcg/min n perfuzie

Risc de asistolie e absent supraveghere Risc de asistolie e prezent - cardiostimularea electric transvenoas temporar

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL IMA

IMA complicat cu urgen hipertensiv:

Nitroglicerin 5 - 100 mcg/min i/v n perfuzie sau Nitroglicerin spray 0,4 mg s/1 la 5 -10 min, max n 3 prize, sau

Metoprolol 5 mg i/v n bolus, rebolus n aceeai doz la 5

min (max 15 mg), sau Esmolol 50 - 300 mcg/min i/v n perfuzie, sau

Labetalol 50 mg i/v n bolus, rebolus n aceeai doz la

15 min (max 300 mg)

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL IMA

IMA complicat cu insuficiena cardiac acut EPA:

Furosemid 0,5-1 mg/kg i/v n bolus sau 5-40 mg/h n perfuzie sau
Bumetanid 1-4 mg i/v, sau Torasemid 10-20 mg n bolus

cu sau fr:
Nitroglicerin spray 0,4 mg s/l la 5 min, max n 3 prize sau Nitroglicerin 0,5 mg (0,4 mg) s/l la 3-5 min max n 3 prize, sau Isoket 1,25 mg s/l la 5 - 10 min, max n 3 prize, sau Isosorbid dinitrat 1-3 mg bucal

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL IMA

IMA complicat cu insuficiena cardiac acut disfuncia sistolic a VS:

PAs peste 100 mm Hg: - Nitroglicerin 20 mcg/min i/v n perfuzie pn la efectul pozitiv (max 200 mcg/min) sau - Isosorbid dinitrat 1 10 mg/h i/v n perfuzie, sau - Nitroprusiad de sodiu 0,3-5 mcg/kg/min n perfuzie, sau - Nesiritide 2 mcg/kg i/v n bobus, urmat 0,015-0,03 mcg /kg/min n perfuzie

n caz de eec: - Asistena cu dispozitivul mecanic - Dopamin >5 mcg/kg/min i/sau - Norepinefrin 0,2-1 mcg/min n perfuzie

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL IMA

IMA complicat cu insuficiena cardiac acut disfuncia sistolic a VS (C)

PAs 85 - 100 mm Hg: - Nitroglicerin 20 mcg/min i/v n perfuzie pn la efectul pozitiv (max 200 mcg/min) i / sau - Dobutamin 2-20 mcg/kg/min, n perfuzie n caz de eec: - Asistena cu dispozitivul mecanic - Dopamin >5 mcg/kg/min i/sau - Norepinefrin 0,2-1 mcg/min n perfuzie

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL IMA

IMA complicat cu insuficiena cardiac acut disfuncia sistolic a VS (C)

PAs sub 85 mm Hg:
-

Dopamin >5 mcg/kg/min i/sau Norepinefrin 0,2-1 mcg/min n perfuzie Asistena cu dispozitivul mecanic

n caz de eec:
-

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL IMA

IMA complicat cu insuficiena cardiac acut, n prezena hipovolemiei:

- Hidroxietilamidon 500 ml i/v n perfuzie sau

- Dextran 70 - 500 ml i/v n perfuzie, sau

- Ser fiziologic 0,9% - 200 ml i/v n perfuzie n 10-15 min, perfuzia repetat n aceeai doz pn la PAs peste 100 mm Hg

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL IMA

IMA complicat cu moartea subit cardiac :

Protocol de RCR i C (suportul vital avansat)

Remarc: Toate protocoale de management sunt bazate pe recomandrile Societii Europene de Cardiologie 2002, 2003.

CRITERIILE DE STABILIZAREA BOLNAVULUI

Ameliorarea strii generale a bolnavului

Bolnavul n contiin, linitit, rspunde adecvat la ntrebri Sindromul dureros este calmat

Normalizarea indicellor hemodinamicii: stabilizarea presiunii

arteriale sistolice la nivelul 90-100 mm Hg i mai sus la hipertensiv Stabilizarea ritmului cardiac n limetele 50 110/min Stabilizarea frecvenei respiratorie n limetele 12 25/min Temperatura corporal cetral este n limetele normale

PROGNOSTICUL

Prognosticul depinde de extinderea zonei de necroz i complicaiile aprute. La activitatea de munc se ntorc aproximativ 80% bolnavi dup infarct miocardic, iar n cazul anevrismului cardiac aproximativ 50%. Mediul letalitii de infarct miocardic acut constituie 90 minute de la debutul bolii. Aproximativ 20% bolnavi decedeaz la etapa de prespital. Crearea defibrilatorului i organizarea unitilor de terapie intensiv a permis micorarea letalitii n IMA de la 3050% pn la 20-25%. Administrarea nitrailor i betablocantelor a micorat letalitatea pn la 18-20%. Utilizarea fibrinoliticelor n a.a. 1980-1990 au determinat scderea letalitii n IMA pn la 12-14%. n prezent n majoritatea clinicelor de profil cardiologic letalitatea n IMA constituie 5-9%.

Criteriile clinice: vrsta n etate diabet zaharat HTA AV peste 100/min ICC IMA extins (supradenivelarea segmentului ST n 5 i mai multe derivaii) ExV frecvente TV dup 48 ore de la debutul IMA Criteriile EcoCord: fracia de ejecie sub 40% tulburri focale de contractilitate a miocardului n segmentele, situate la distan de la focarul IMA anevrism de VS Criteriile angiografice: prezena ocluziei sau perfuzie sczut n a. coronar, ce irig zona de infarct ocluzia untului venos insuficien mitral acut ruptura peretelui VS ruptura septului interventricular

CRITERIILE DE PROGNOSTIC EVOLUTIV N IMA

SPITALIZAREA

Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii cu IMA confirmat i posibil. Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicare extremitii cefalice la 40 (IMA necomplicat sau complicat cu EPA) sau orizontal (IMA complicat cu C), sau n poziie antiTrendelenburg (IMA complicat cu EPA i C). Supravegherea pacientului n timpul transportrii: Starea de contiin Coloraia tegumentelor Auscultaia cardio-pulmonar Controlul: Ps, PA, FR Monitorizarea ECG Oxigenoterapia Perfuzia continu Supravegherea ventilaiei mecanice FiO2, SpO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie Bolnavii sunt spitalizai n departamentul de terapie intensiv pe lng departamentul de cardiologie.