Graur Diana, gr.

41TF

Pancreatit acut este definit ca o inflamaie acut, cu debut rapid al durerii, frecvent nsoit de vrsturi, rspunsuri inflamatorii sistemice i concentraii crescute de enzime pancreatice n snge i urin. Pancreatita acut este un proces de autodigestie a glandei pancreatice i a seroaselor nvecinate prin eliberarea n exces i activarea brusc a fermenilor pancreatici.

Pancreatita acut reprezint o afeciune inflamatorie cu aspecte variabile anatomopatologice de la edem moderat la necroza pancreatic i peripancreatic care coreleaz cu severitatea manifestrilor clinice. Pancreatita acut a fost denumit de Dieulafoy drama pancreatic, iar de Mondor catastrofa abdominal.

Epidemiologie:
Incidena pancreatitei acute este

estimat la 10-80 cazuri la 100 000 locuitori i

se coreleaz cu epidemiologia alcoolismului i a litiazei biliare ca factori etiologici prezeni n 80-90% din cazuri. Pe studii necroptice variaz ntre 0.14-1.3%. Mortalitatea constituind 1.0-1.6 la 100 mii locuitori.

Anatomia i fiziologia pancreasului:

Pancreasul este o gland anex mixt a tubului digestiv cu funcii exocrine i endocrine.

Este un viscer parenchimatos situat

retroperitoneal, fiind dispus transversal la nivelul vertebrelor T12-L3. Dimensiunile medii

sunt: lungime 15-20 cm, grosime 2-3 cm,

nlime 4-5 cm i greutate 70-120 g. Pancreasul este format din 4 pri: regiunea cefalic, colul, corpul i coada.

Wirsung n 1642, descrie canalul ce-i poart

numele, Vater n 1720, descrie papila ce-i poart numele, iar Santorini n 1775, canalul accesoriu de

excreie. Langerhans Paul n 1869 a descris

structura esutului insular pe care Laguesse le-a numit insulele lui Langerhans.

Reginald Fitz n 1889 public primul studiu de

ansamblu asupra pancreatitei acute, bazat pe 70 de observaii, descrie formele anatomopatologice, simptomatologia, ct i relaia cu litiaza biliar.

Irigaia arterial a capului pancreatic este asigurat de artera gastroduodenal (ramur a arterei hepatice) i de ramuri din artera mezenteric superioar. Corpul i coada sunt irigate de ramuri multiple ale arterei splenice. Venele sunt satelite omonime i sunt tributare sistemului port. Drenajul limfatic se face spre ganglionii pancreatico-duodenali, splenici, ai arterei hepatice, coronari, mezenterici superiori, celiaci i periaortici. Inervaia pancreasului este vegetativ i este asigurat de plexul celiac n componena cruia ntr fibre simpatice din nervii splanhnici i parasimpatice din nervii vagi.

Pancreasul exocrin constituie 97-99% din gland i are structur de gland acinoas. Acinii sunt grupai n lobuli din care pleac canalele excretorii. Ductele acinare se continu cu ductele intralobulare care se colecteaz n dou canale excretorii principale: ductul Wirsung i ductul Santorini. Ductul Wirsung asigur excreia pancreasului ventral (partea inferioar a capului i a segmentului corporeocaudal al pancreasului dorsal) i ductul Santorini dreneaz secreia prii superioare a capului aparinnd pancreasului dorsal. Cele dou canale excretorii se vars n duoden prin orificii izolate: ductul Wirsung la nivelul papilei lui Vater (papila major) mpreun cu ductul coledoc, deseori formnd canalul comun biliopancreatic; ductul Santorini la civa cm proximal pe duodenul descendent (papila minor).

Pancreasul endocrin este reprezentat de insulele lui Langerhans, n numr de 200000-1000000 la aduli, formate din mase celulare ce conin 4 tipuri de celule: (alfa) care secret glucagon; (beta) cele mai numeroase, secret insulin; (delta) care produc gastrin, dar conin i somatostatin i celule F sau PP care secret diverse polipeptite pancreatice. Pancreasul exocrin are o structur lobular tuboloacinat. Ea este cea mai important gland exocrin ce intervine prin secreia enzimatic n digestia proteinelor, lipidelor, glucidelor. Secreia de bicarbonat a pancreasului neutralizeaz secreia acid a stomacului n lumenul duodenal.

Sucul pancreatic este un lichid clar, transparent, puternic alcalin (pH 7,6-8,2), secretat zilnic n cantitate medie 1500 ml, coninnd 98,6% ap i 1,5% rezidiu uscat format din substane anorganice i organice.

Sucul pancreatic conine :

Electrolii :
cationi :Na, K, Ca ntr-o compoziie constant; anioni : HCO3 140 mEq/l;

Enzime
Enzime proteolitice ca tripsina, chimotripsina, elastaza, colagenaza, exopeptidaze (carboxipeptidazele A i B) Nucleaze (ribonucleaze i dezoxiribonucleaze); Enzime lipolitice (lipaza), colesterolesteraza, fosfolipaza A2; Enzima glicolitic (amilaza) s.a.

Controlul calitativ i cantitativ al secreiei

pancreatice se realizeaz pe cale endocrin i nervoas.

Reglarea hormonal este asigurat de secretin, colecistokinin, pancreozimin, gastrin, glucagonul, somatostatina. Inervaia parasimpatic influenaz n special secreia enzimatic i mai puin secreia de bicarbonat. Inervaia simpatic influenaz secreia pancreatic prin modificarea fluxului sanguin i prin aciuni asupra celulelor ductale.

CLASIFICAREA PANCREATITEI ACUTE

Forme morfopatologice : PA edematoas;

PA necrotico-hemoragic;
PA supurat; Forme clinice (Atlanta, 1992) PA uoar; PA sever;

CLASIFICAREA PANCREATITEI ACUTE

Forme clinice evolutive : PA supraacut, fulminant sau malign; PA subacut; PA recidivant; Forme clinice atipice : Forma pseudoocluziv; Forma gastralgic pseudoperforativ; Forma de colecistopancreatit; Forme neltoare : Forma cardiac; Forma renal; Forma neuropsihic; Forma icteric.

Etiopatogenie
Factorii principali responsabili de

pancreatita acut sunt reprezentai de litiaza biliar i alcool n 80-90% cazuri. Restul de 10-20% din cazuri sunt declansate de o gam

variat de factori etiologici sau nu se poate

identifica (pancreatita ideopatic) cauza

declansatoare. Frecvent ntlnim asocierea de doi i mai muli factori.

Cauzele pancreatitei acute:

Obstrucie:
Tumor pancreatic sau ampular; Parazii sau corpi strini care obstrueaz papila; Diverticuli duodenali periampulari; Sfincter Oddi hipertensiv; Malformaii i anomalii ductale; Coledocel.

Cauzele pancreatitei acute:

Traume:

Accidentale. Traume abdominale.

Iatrogene. Postoperator, post-manometrie Oddi, postsfincterotomie, chirurgie gastric, splenic, biliar, colangio-pancreatografia endoscopic retrograd.

Metabolice:

Hipercalcemie; Uremie;

Hipertrigliceridemie;
Diabet zaharat; Malnutriie.

Cauzele pancreatitei acute:

Toxine-droguri:
Alcool etilic; Alcool metilic;

Venin de scorpion;
Insecticide organofosforice; Droguri (acid valproic, enalapril, metildopa, furosemid, paracetamol, prednizon, tetracilin, estrogeni, cimetidina .a).

Cauzele pancreatitei acute: Infecie : oc septic; Virale oreion, varicel, rubeol, adenovirus, citomegalovirus Coxackie B, Epstein-Barr, hepatit B, HIV.

Parazitare

ascaridoz. Lupus eritematos sistemic;

Sarcoidoz; Purpura Henoch-Schnlein;

Boli sistemice:

Periarterit nodoas.

Cauzele pancreatitei acute: Vasculare: Ischemie; Ateroscleroz cu embolie; Diverse; Boala Crohn; Pancreatit ereditar; Purpur trombotic trombocitopenic; Idiopatic.

Pn n prezent factorii care permit forelor autodigestive s depeasc barierele naturale protectoare nu sunt bine definite, ca i mecanismele care permit progresia procesului pn la necroz pancreatic la unii pacieni. Cele 4 teorii patogenice majore sunt: secreia n condiiile canalelor obstruate parial sau total; refluxul biliar n canalul pancreatic; refluxul duodenal n canalul pancreatic; activitatea intracelular a proteazelor.

Complexitatea fenomenelor

fiziopatologice necesit o sistematizare

n 4 etape de evoluie: de declanare, locoregional, sistemic i de restituie.

Etapa de declanare
cuprinde activitatea enzimatic precoce cu

eliminarea a unor cantiti mici de tripsin care vor declana cascada de autoactivri n lan a tuturor enzimelor pancreatice proteolitice i lipolitice. Ea se desfoar n celula acinoas sub aciunea kinazelor celulare, enterokinazei, acizilor biliari.

Etapa locoregional

este marcat de cascada autoactivrilor enzimatice intraglandulare i de declanarea rspunsului inflamator local.

Enzimele pancreatice activate de tripsin sunt: Fosfolipaza A2, care transform lecitina din bil n lizolecitin responsabil de necroza celular. Elastaza, care diger fibrele elastice i particip activ la hemoragia intrapancreatic. Lipaza factorul principal n cito-steato-necroz.
Tripsina mai activeaz sistemele KalicreinogenKalicrein, bradikininogen-bradikinin, a cror aciune local dar i sistemic s-ar traduce prin vasodilataie i creterea permeabilitii

Amilaza pancreatic este eliminat n cantiti excesive n cursul proceselor de autodigestie i necroz celular i crete semnificativ n ser i urin (indicator biochimic al pancreatitei acute). Activarea n lan a enzimelor pancreatice proteolitice i lipolitice este responsabil de declanarea procesului de autodigestie glandular i periglandular, care intereseaz celulele acinare, sistemul ductal, celulele endocrine, vasele sanguine i esutul grsos.

Etapa sistemic. Dereglri sistemice sunt antrenate n pancreatita acut sever i cuprinde hipovolemie (sechestrare plasmatic pn la 34-40% din volemie n spaiile retroperitoneal, tub digestiv, peritoneu), metastazarea lezional n organe cu focare de necroz, hemoragii, infiltrate inflamatorii i sindromul rspunsului inflamator sistemic. n formele severe ale pancreatitei acute se instaleaz ocul hipovolemic care evolueaz spre insuficiena multipl de organe.

Etapa de restituie, cu restabilirea homeostazei n timp, n dependen de gravitatea pancreatitei acute.

Morfopatologie

Procesele morfologice din

pancreatita acut sunt reprezentate de

edem, inflamaie interstiial, necroz

glandular steatonecroz i hemoragii. Morfopatologic deosebim 3 forme ale pancreatitei acute.

Forma edematoas, cea mai frecvent (70-80%)

din pancreatitele acute, reprezentnd substratul formelor uoare. Microscopic pancreasul este mrit n volum, uor indurat, edemaiat. Histopatologic se mai constat congestie, infiltrate celulare inflamatorii i necroz grsoas insular. Petele de citosteatonecroz, patognomonice pancreatitei acute, sunt vizibile subcapsular i la nivelul peritoneului peripancreatic. Evoluia pancreatitei acute interstiiale spre forme severe este considerat neobinuit. Incidena coleciilor lichidiene este variabil.

Forma necrotico-hemoragic asociaz n

proporii diferite necroza glandular, reprezint substratul formelor severe ale pancreatitei acute. Pancreasul mrit n volum, edematos cu necroze Trei procese morfologice caracterizeaz aceast form: necroza parenchimului glandular, efracia unor vase pancreatice i citosteatonecroza Coleciile acute licidiene se ntlnesc n 3050% din cazuri i sunt ntra i peripancreatice. n evoluie, regreseaz spontan 50%, restul cazurilor evolueaz spre pseudochist ori spre abces pancreatic.

Forma supurat.
Pancreatita acut supurat reprezint n mod obinuit un stadiu mai avansat al celei precedente, secundar suprainfectrii zonelor de necroz pancreatice i suprapancreatice. Pe cale hematogen, limfatic sau prin translocaie din lumenul digestiv.

Germenii microbieni populeaz focarele de necroz

care constituie medii favorabile pentru multiplicare. Din focarele supurative pot migra hematogen sau

limfatic, colonii de germeni, producnd septicemii

severe.

Leziunile extrapancreatice. n cavitatea peritoneal este prezent n majoritatea cazurilor, exudatul peritoneal serohemoragic, bogat n enzime pancreatice active. Peritoneul este edemaiat cu pete hemoragice i citosteatonecroz. Uneori ileusul paralitic intereseaz ntregul tub digestiv. Ascita serohemoragic i exudatele seroase bogate n enzime pancreatice se ntlnesc n peritoneu, pleur i n pericard. Infiltraia necroticohemoragic i ulterior posibil supurat a esutului conjunctivogrsos poate interesa organele cavitii abdominale, toracice ct i sistemul nervos central, mduva osoas i hipodermul.

Tabloul clinic
Manifestrile clinice ale pancreatitei acute sunt foarte variate de la forme clinice uoare pn la forme severe i rapide letale cu semne de suferin multisistemic i cu dezvoltarea complicaiilor. Manifestrile

clinice sunt determinate de severitatea

substratului morfologic

Durerea reprezint simptomul major cu urmtoarele caracteristici :

Debutul brusc cu sediul n etajul abdominal superior, mai frecvent epigastric i periombelical.
Iradiere : dorsal transfixiant spre coloana vertebral;

- n semicentura n bar;
- n ambele lombe mi ales stng; - n umrul stng; - precordial;

Circumstane de instalare :
- dup ingestie de alimente grase; - dup consum de alcool;

Semne de acompaniement :
- greuri;

- anxietate;
- transpiraii reci - stare de oc - oprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze;

Vrsturile continu i dup golirea stomacului sub form de eructaii. Spre deosebire de vrsturile din ulcer ele nu calmeaz durerea, ci o agraveaz.
Greurile sunt permanente i n plus bolnavul prezint eructaii i sughi. Greurile i vrsturile sunt precoce, pregnante, persistente, abundente, la nceput alimentare, apoi biloase, dar niciodat fecaloide i duc la pierderi mari de lichide i electrolii. Cauzele sindromului emetizant sunt multiple : extensia inflamaiei la peretele posterior al stomacului, acumularea de lichid n bursa omental ce comprim corpul stomacului determinnd obstrucie, dilataia gastric acut. Opiaceele folosite ca analgezice agraveaz i ntrein vrsturile.

CARACTERISTICI ALE VRSTURILOR N PANCREATITA ACUT Vrsturile sunt : precoce; repetate; abundente; alimentare apoi bilioase; uneori hemoragice cu aspect n za de cafea cu semnificaia pronostic grav; nu calmeaz durerea; Vrsturile i greurile apar concomitent cu durerea, sau o preced, pot fi forte abundente (6-7 l n 24 ore).

Examenul obiectiv
La inspecie se constat un abdomen destins, care particip n actul de respiraie. Uneori ntlnim echimoze cutanate violacee n regiunea ombilical (semnul Cullen), pete violete pe pielea feii i a abdomenului (semnul Mondor),sau pe flancuri (semnul Grey-Turner), cianoza pielii abdominale (semnul Holsted). Icterul moderat sau subicter este ntlnit n jumtate din cazuri, secundar compresiei coledocului de ctre capul tumefiat al pancreasului. Inspecia evideniaz semne de ileus paralitic :

abdomen destins, mobil cu respiraia;

meteorism abdominal cu balonare predominant supraombelical epigastric.

EXAMENUL ABDOMENULUI N PANCREATIT ACUT

Palparea va releva : aprarea muscular moderat n epigastru; aprarea epigastric cu mpastare profund (n forme grave); meteorism moderat, fr aprare sau contractur n restul abdomenului; durere provocat n : epigastru; unghiul costo-vertebral stng (semnul MayoRobson); regiunea subcostal stng, bolnavul fiind n decubit lateral drept (semnul Mallet-Guy); punctul cistic prin manevra Murphy.

EXAMENUL ABDOMENULUI N PANCREATIT ACUT

Percuia pune n eviden :

hipersonoritate cu pstrarea matitii hepatice;

matitate decliv n prezena revrsatului

peritoneal; Ascultaia relev : sileniu abdominal.

EXAMENUL ABDOMENULUI N PANCREATIT ACUT

Dintre semne asociate am meniona : Congestia cianotic a feei i extrimitilor; Revrsat pericardic Revrsat pleural stng (semnul Clairemont); Tahipneea, dispnee i cinoz; Asocierea durerei vrstur stare de oc (triada Dieulafoy) este caracteristic pancreatitei necrotico-hemoragice; Ascita pancreatic se instaleaz n ruptura canalului principal sau din fisura unui pseudochist n peritoneu;

Anxietate;

SEMNE GENERALE CARACTERISTICE PANCREATITEI ACUTE

Dispnee cu polipnee cauzat de durere, bronhospasm, iritaie diafragmatic sau prezena leziunilor pleurale.

Sindrom confuzional cu agitaie psihomotorie, confuzie, prostraie. Insuficiena circulatorie cu instalarea ocului n 12-40% din cazuri : puls slab; hipotensiune arterial; extremiti reci; buze cianotice icter sau subicter de tip mecanic oligurie sau oligo-anurie febr 37.50- 38.50C disociat de puls, iniial moderat o hipertermie aseptic (febr polipeptidic ) apoi dup 6-7 zile apare febr septic.

SEMNE GENERALE CARACTERISTICE PANCREATITEI ACUTE

Semne asociate :
facies vultuos;

subicter, explicabil prin:

afectarea hepatocelular, compresiune coledocian

prin edem pancreatic, calcul coledocian inclavat;

revarsat pleural stng greu de depistat clinic i radiologic, evideniabil prin puncie pleural.

SEMNE GENERALE CARACTERISTICE PANCREATITEI ACUTE

Examene paraclinice
Dozarea amilazelor n snge i urin reprezint investigaia cea mai utilizat n urgen, pentru confirmarea suspiciunii de pancreatit acut. Hiperamilazemia i hiperamilazuria se ntlnesc n 90% din pancreatitele acute, crescnd semnificativ n primele 2-12 ore (peste 3-4 ori valorile normale) de la debutul maladiei i se normalizeaz n 5-7 zile. Normalizarea semnific remisiune, iar persistena timp de 7-10 zile trebuie s alerteze asupra unor complicaii evolutive ca pseudochist, sechestru, abces.

FORME CLINICE Forme clinice evolutive :

Forma supraacut, fulminant sau maligna
n 5-10% din cazuri, prezint un tablou clinic dominat de starea de oc i toxemie cu evoluie letal n marea majoritate a cazurilor. Ele exprim de cele mai multe ori leziuni necrotico-hemoragice extinse.

Forma subacut atenuat cu debut dureros n

epigastru, fr semne digestive deosebite i generale. Este cea mai frecvent form i are ca substrat lezional edemul pancreatic.

Forma recidivant caracterizat prin repetarea la

intervale variate de acalmie a crizelor de o manier mai alarmat.

FORME CLINICE

Forme clinice atipice :

Forma pseudoocluziv n 15-25% din cazuri, sugereaz
o ocluzie a intestinului subire; predomin meteorismul, vrsturile, oprirea tranzitului pentru fecale i gaze.

Forma gastralgic pseudoperforativ n 15-20% din

cazuri, n care exist aprare muscular i chiar contractur generalizat.

Forma de colecistopancreatit acut n 25-30% din

cazuri, asemntoare cu o colecistit acut : dureri n hipocondrul drept, vrsturi, febr. O vezicul biliar destins i inflamat poate coexista cu pancreatit acut. Forme neltoare care emit perforaiile digestive, ocluzia intestinal, infarctul enteromezenteric sau colecistit acut.

FORME CLINICE

Sunt descrise, de asemenea :

Forme cardiatice care simuleaz

infarctul de miocard;

Forme neuropsihice;
Forme icterice:

FORME CLINICE

Forme etiologice
Pancreatita acut cu litiaza biliar (50-60%).

Pancreatita acut postoperatorie apare la 24-48 ore dup intervenii chirurgicale digestive i poate mbrca o form benign, leziunile rmnnd n stadiul edematos, sau o evoluie sever, cu necroze i tablou clinic grav.
Pancreatit acut posttraumatic cu tablou clinic alarmant, la care se asociaz i leziunile viscerale.

Pancreatit acut alcoolic cu asocieri frecvente de sindroame psihice;

Pancreatit acut primitiv.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Presupune trei situaii care necesit diagnostic diferenial : A. Bolnavi cu sindromul dureros abdominal acut i creterea amilazemiei;
Ulcerul gastroduodenal perforat se recunoate dup antecedente ulceroase, abdomen rigid, contractur muscular, pneumoperitoneu;
Ocluzie intestinal se caracterizeaz prin dureri intermitente, oprirea tranzitului intestinal, meteorism, nivele hidroaerice; Infarct enteromezenteric apare pe teren cardiovascular, dureri cu localizare periombelical, diaree sanguinolent; stare de oc ; Colecistita acut debuteaz cu dureri n hipocondrul drept, cu iradiere n omoplatul i umrul drept, frison, febr, aprare muscular n zona colecistic;

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Sarcina ectopic rupt cu dureri n etajul abdominal inferior, ntrzierea menstruaiei, metroragii i datele furnizate de tueul vaginal vor confirma diagnosticul. Anevrismul disecant de aort sau rupt se asociaz cu tumora pulsatil, sufluri, oc hemoragic. Insuficiena renal se caracterizeaz prin sindrom nefrotic (edeme, hipertensiune, proteinurie, hematurie), sindrom hemolitico-uremic, cu greuri, vrsturi, colici abdominale, febr, sindrom anemic-hemolitic, trombocitopenie, retenie azotat, microhematurie, proteinurie.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

B. Bolnavi cu sindromul dureros abdominal acut cu amilazemie normal, cea ce impune utilizarea mijloacelor diagnostice speciale (ultrasonografie, tomografie computerizat, CPRE): Infarctul miocardic acut caracterizat prin manifestri ECG, caracterul constrictiv al durerii, absena sindromului biologic pancreatic, starea de oc, creterea transaminazelor, care vor preciza diagnosticul.
Porfiria acut. simptomele psihice, nevritice, manifestrile cutanate, lipsa vrsturilor hipersideremia i prezena porfirinelor n urin orienteaz corect diagnosticul.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

C. Bolnavii n stare de oc sau com de cauz necunoscut, la care printre alte cauze trebuie discutat i pancreatita acut. Probleme dificile sunt generate de litiaza coledocian cu colangit i pancreatit acut. Diagnosticul pozitiv al pancreatitei acute se bazeaz pe un tripied : sindrom clinic sugestiv asociat cu creterea semnificativ i/sau lipazemiei i prezena modificrilor pancreatice morfologice, evideniate imagistic, laporoscopic sau intraoperator.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnostic diferenial Ulcer perforat;

Perforaie intestinal;
Peritonit acut; Ocluzie intestinal; Colecistit acut; Apendicit acut;

Infarctul enteromezenteric;

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Invaginaie intestinal;
Infarctul miocardic postero-inferior; Colic nefritic;

Anevrism disecant de aort sau rupt;

Sarcin ectopic rupt; Embolie pulmonar; Pneumonie bazal.

COMPLICAIILE PANCREATITEI ACUTE

Pancreatice
Pseudochiste Abcese Sechestre Fistule Icter; Ocluzie, hemoragie; Tulburri dispeptice Externe

Interne n organele cavitare (stomac, duoden, intestin, colon), pleur.

Extrapancreatice Neuro-psihice Cardio-vascular

Encefalopatia pancreatic Tromboze arteriale Tromboz portal Pericardit

Pleuro-pulmonare

Pleurezie Atelectazie Sindromul de detres respiratorie a adultului

Ulceraii Hemoragii digestive Stenoze colice Hepatit interstiial Microabcese hepatice Insuficien renal acut Tromboza venei splenice Hematom, infarct splenic Ruptura splinei

Digestive

Hepatice Renale Splenice

Ascit masiv

TRATAMENTUL
Pancreatita acut este o urgen medico-chirurgical care
necesit spitalizare i obligatorie. profilactic Tratamentul pentru a este simptomatic-intensiv preveni

eventualele complicaii din PA i cuprinde :

1. Post alimentar n primele 3-5 zile, apoi alimentare progresiv cu lacto-hidro-finoase; 2. Aspiraie gastric i duodenal; 3. Reechilibrare hidro-electrolitic;

4. Anticolinergice (Papaverin, Atropin);

TRATAMENTUL

5. Combaterea strii de oc; 6. Terapia antienzimatic; 7. Terapia antibiotic; 8. Dializ peritoneal; 9. Prevenire i tratamentul complicaiilor: a) insuficiena respiratorie; b) insuficiena renal; c) alte complicaii.

TRATAMENTUL

Tratamentul chirurgical este indicat : bolnavii cu diagnostic sigur de PA, care nu rspunde la tratament conservativ sau se agraveaz dup 8-14 ore de terapie intensiv; dac PA evolueaz n prezena unei colecistite acute litiazice; bolnavii cu pancreatite posttraumatice; postoperatorii locale sau/i (abces,

n prezena unei complicaii pseudochist, sechestru);

TRATAMENTUL

Criterii preoperatorii de apreciere a necrozelor pancreatice: persistena sindromului algic spontan sau provocat timp de 12-24 ore, semn ce pledeaz n favoarea leziunilor de necroz pancreatic; febr 39-40C ca semn inaugural;

persistena sau recudescena ocului;

hemoragiile digestive exteriorizate; oliguria sau anuria (insuficiena renal acut indus de leziunile pancreatice necrotice); tulburri neuropsihice.

ALGORITMUL DE TRATAMENT AL PANCREATITEI ACUTE LA ETAPA DE PRESPITAL

Msuri generale :
ABC; Interzicerea efortului fizic; Linitirea pacientului prin contact verbal; Poziie n decubit dorsal; Controlul, restabilirea i meninerea permeabilitii cilor aeriene; Oxigenoterapie prin masc cu debit 8-10 l/min (bolnav contient), sau Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic (bolnav incontient); Cateterizarea unei vene centrale sau a 1-2 vene periferice.

ALGORITMUL DE TRATAMENT

Monitorizare hemodinamic :
Tensiune arterial; Puls; Puls capilar; Monitorizare ECG; Pulsoximetrie; Sonda gastric i aspiraia coninutului gastric; Cateterizarea vezicii urinare; Repaus alimentar; Monitorizarea diurezei; Termometrie axilar; Protecie termic; Pung cu ghea n epigastru i hipocondrul drept.

ALGORITMUL DE TRATAMENT

Analgezia i sedarea pacientului : n sindrom dureros accentuat se administreaz intravenos un amestec antispastic- analgezic : Sol. Analgin 50% -2.0 ml, Sol. Papaverin 2% -2.0 ml, Sol. No-pa 2% - 2.0 ml i Sol. Difenhidramin (Dimedrol) 1% - 3.0 ml intravenos n perfuzie Sol.Baralgin 5,0 ml 5,0 ml n Sol.NaCl 0,9% - 10,0 ml intravenos n perfuzie, sau

ALGORITMUL DE TRATAMENT

Neuroleptanalgezie : Sol.Droperidol 0,25% - 2,0 ml cu Sol.Fentanil 0,005% - 2,0 ml n Sol. NaCl 0,9%-10,0 ml, intravenos n perfuzie Antispastice

M colinolitice periferice :
Soluie de Atropin 0.1% -1.0 ml (1 mg/ml ) aduli i copii 0.1 ml la 1 an de via (0.01-0.02 mg/kg ), intravenos sau intramuscular. Soluie Platifilin hidrotartrat 0.2% - 1.0 ml ( 2 mg/ml ) 2.0 ml aduli i copii 0.1-0.2 ml la 1 an de via, intravenos sau intramuscular

ALGORITMUL DE TRATAMENT

Spasmolitici miotropi : Soluie Papaverin (Clorhidrat de papaverin) 2% 2.0 ml (20 mg/ml) aduli i copii 0.2-0.3 mg/kg intramuscular ; Soluie No-pa 2% (20 mg/ml) - 4.0 ml aduli i copii 0.1-0.2 ml la 1 an de via intramuscular. Nitroglicerina pastile - 0.005 - 2 pastile sublingual la aduli Blocajul sacrospinal bolnavul se poziioneaz n decubit lateral sau pe burt. La nivelul unghiului inferior al scapulei cu 1 cm mai jos se administreaz, de ambele pri la 3 cm lateral de apofizele spinoase, soluie de Novocain 0.25% -50-150 ml sub fascia muchiului sacrospinal

ALGORITMUL DE TRATAMENT

Compensarea volemic :
Cristaloizi : Sol.Ringer-lactat 500-1000 ml intravenos n perfuzie, sau Sol.Clorur de sodiu 0.9% -500 1000 ml, intravenos n perfuzie cu Sol.Glucoz 5%-500 1000 ml i 6-12 UI

Sol.Insulin, intravenos n perfuzie.

ALGORITMUL DE TRATAMENT

Substituieni plasmatici coloidali : Soluii de hidroxietilamidon: Sol.Refortan (HES 200/0,5) 5%-500-1000 ml intravenos n perfuzie, sau Sol.Refortan (HES 200/0,5) 10%-500-1000 ml

intravenos n perfuzie, sau

Sol.Stabisol (HES 450/0,7) 6%-500-1000 ml intravenos n perfuzie,

ALGORITMUL DE TRATAMENT

Soluii de dextrani :
Sol.Poliglucin 6%-400-1200 ml aduli 20 ml/kg i copii 0,3 ml/kg, intravenos n perfuzie, sau Sol.Reopoliglucin 10%-400-1200 ml, aduli 20 ml/kg i copii 5-10 ml/kg, intravenos n perfuzie. Soluii de gelatin

Sol.Gelatinol 8%-500-1500 ml (max 30 ml/kg/zi ) aduli, intravenos n perfuzie

Compensarea volemic se va efectua n dependen de gradul de pierderi lichidiene i gravitatea ocului, vrst i patologii asociate

ALGORITMUL DE TRATAMENT

Preparate hormonale :
Sol. Hidrocortizon hemisuccinat 100 mg/2 ml 100-200 mg intravenos n bolus, repetat la 4 ore, sau
Sol.Dexametazon 0.4% - 1.0 ml (4 mg/1 ml) 0.2-0.3 mg/kg aduli (max. 80 mg/zi) i copii 0.2-0.5 mg/kg/zi intravenos n bolus, sau Sol.Prednizolon 30 mg/ ml 1-2 mg/kg aduli intravenos n bolus la 6 ore, copii 1-2 mg/zi devizat n 4 prize.

n lipsa rspunsului hemodinamic la compensrile volemice sau instabilitatea hemodinamic suport adrenergic i dopaminergic.
Sol.Dopamin 0.5%, 1%, 4% -5.0 ml (5 mg/ml, 10mg/ml, 40mg/ml) se administreaz 5-10 mcg/kg/min n perfuzie intravenos (max. 20 mcg/kg/min),, sau

ALGORITMUL DE TRATAMENT

Sol.Norepinefrin (Noradrenalin) 0.2% -1.0 ml (2 mg/ml) 0.5-1 mcg/min intravenos n perfuzie (max.30mcg/min), sau
Sol.Epinefrin (Adrenalin) 0.1% -1.0 ml (1 mg/ml) 1-10 mcg/min intravenos n perfuzie Argumentai folosirea pantalonilor antioc. n scopul micorrii spasmului musculaturii netede, analgeziei, proteciei hepatice i dezintoxi crii organismului se vor administra n perfuzie : Sol.Acid Glutamic 1% - 200 ml aduli i copii 1 ml la 1 an de via intravenos n perfuzie ; Sol.Novocain 0.25% -100-150 ml intravenos n perfuzie aduli ;

ALGORITMUL DE TRATAMENT

Sol. Vitamin B6 1% - 2.0 ml aduli i copii 0.5-1.0 mg/kg intravenos n perfuzie ; Sol.Acid Ascorbinic 5% -1.0 ml -5.0 ml la aduli i copii 1-2 ml intravenos n perfuzie ; Sol. Eufilin 2.4% - 10.0 ml aduli i 3-5 mg copii intravenos n perfuzie Sol.Cocarboxilaz 100 mg aduli i copii 50 mg intravenos n perfuzie ;

Sol.Hemodez 6% -400 ml aduli i copii 5-10 ml/kg n perfuzie intravenos.

ALGORITMUL DE TRATAMENT

Inhibitori de proteinaze

Sol.Aprotinin (Contrical, Gordox, Trasilol)

10000 U/ml; 100000UIK/5 ml; 200000UIK/5 ml, iniial 500000UIK aduli i 70000UIK /kg copii intravenos n perfuzie Sol.Acid Aminocapronic 5% -100 ml aduli i copii 50-100 ml intravenos n perfuzie

ALGORITMUL DE TRATAMENT

Antihistaminice sistemice : Sol.Difenhidramin (Dimedrol) 1% -1 ml

(10mg/ml) 10-50 mg aduli i copii 0.1 la 1 an de

via n perfuzie intravenos ; Sol.Prometazin (Pipolfen) 2.5% -2.0 ml (25 mg/ml) aduli i copii 1 mg la 1 an de via intravenos n perfuzie.

ALGORITMUL DE TRATAMENT

n vrsturi abundente : Aspiraie gastric Sol.Metoclopramid (Cerucal, Reglan) 10 mg/2 ml aduli i 0,1 mg/kg copii n monodoza (max.0.5 mg/kg) intravenos, sau Sol.Clorpromazin (Aminazin) 2.5% -2.0 ml (25 mg/ml 25-30 mg aduli i copii 0.5 mg/kg intravenos, sau

Sol. Prometazin (Pipolphen) 2.5% -2 ml (25 mg/ml) 50-70 mg aduli i copii 1 mg la 1 an de via intramuscular.

ALGORITMUL DE TRATAMENT

Profilaxia sindromului de cuagulare intravascular diseminat:

Sol.Heparin 60U/kg aduli i copii 600UI/kg/zi intravenos n bolus la fiecare 6 ore Diuretice de ans Sol.Furosemid (Lazix) 1% -2.0 ml (10 mg/ml) 0.5 mg/kg aduli i copii 2 mg/kg (max.6 mg/kg/zi) x 3 ori pe zi, copii mai mari de 8 ani 10-20 mg intravenos n bolus. n prezena semnelor de detres a funciilor vitale Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic

SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI N TIMPUL TRANSPORTULUI

Msuri generale:
ABC; Interzicerea pacientului; efortului fizic i linitirea

Transport pe brancard n decubit dorsal; Controlul, restabilirea i meninerea permiabilitii cilor respiratorii; Oxigenoterapie prin masc cu debit 8-10 l/min ( bolnav contient), sau Intubaie endotrahial i ventilaie mecanic (bolnav incontient);

Monitorizarea hemodinamic :
Tensiunea arterial; Puls; Puls capilar; Monitorizarea ECG; Pulsoximetrie; Monitorizarea diurezei; Sonda gastric i aspiraia coninutului gastric; Termometrie; n timpul transportului se va continua tratamentul intensiv iniiat la domiciliu; Anunarea (alarmarea) instituiei care recepioneaz bolnavul despre starea critic i ora sosirii la spital; Spitalizarea obligatorie n secie reanimare-terapie intensiv pentru stabilizare i tratament definitiv.