ELEMENTE DE PSIHOSOMATIC ALERGOLOGIC I.

Psihoneuroalergologia - domeniu de interferena ntre aciunea factorilor imuno-alergici $i factorii psiho-sociali, din perspectiva psihosomatica si somato-psihic
1.

Argumente preliminare. Scurt istoric

n ultima jumtate de secol, relaiile psihologiei cu medicina au nceput s se emancipeze de sub tutela psihiatriei de orientare psihanalitic (dei mai exist numeroase sechele). Intervenia activa a unor cercettori din rndul corpului medical - care au asociat numeroi psihologi i sociologi la studierea epidemiologiei unor boli psihosomatice de larg rspndire, ntre care i astmul alergic sau dermatita atopic - a reuit s contureze, alturi de factorii de risc somatici, o serie de comportamente nocive pentru sn tate ca de exemplu tipul comportamental A, desemnat ca factor de risc pentru bolile coronariene. De asemenea, observaiile clinicienilor - atunci cnd au cptat i girul psihologilor care au utilizat diferite teste, n special n domeniul trasaturilor de personalitate - au putut evidenia apariia unui comportament regresiv al omului bolnav, generat de suferina sa (mai ales n bolile cronice cu evoluie prelungit). La bolnavii psihosomatici au mai fost observate frecvent o intens anxietate, ntreinut de perspectiva revenirii unor simptome extrem de penibile (durere, dispnee, etc.), ca i o stare depresiv generat de frecventele recidive, ca i de o serie de eecuri terapeutice. Considerndu-se i implicarea factorilor psihosociali n apariia bolilor n general dar mai ales a celor psihosomatice, s-a creat premiza unor modele explicative ale apariiei diverselor mbolnviri. Aa s-a nscut modelul bio-psiho-social postulat de ctre Engel i constituind o premis teoretic logic pentru explicarea rolului diverselor categorii de ageni etiologici capabili s previn mbolnvirea ori agravarea unei boli deja existente. Este lesne de neles c dou dintre rdcinile bolii (psihic i social), diferite de cea biologic (legat de "soma"), explic intervenia factorului psihic (psyche) ntrevzut inc din antichitate ca avnd un rol important, adesea nelipsit, in patogenez. Acest model al bolii constituie n acelai timp i factorul de legimitate pentru Medicina psihosomatic, concept ce desemneaz o dubl entitate: J teoretic, fondat pe concepia psihosomatic, bazat pe explicarea unitii dintre psihic i somatic, att n cadrul mecanismelor patogenezei ct i n cel al vindecrii bolii (Buddeberg i colab.). practic, bolile psihosomatice, concepute ca boli cu etiologie rnultifactorial dar cu o component psihogen obligatorie, fie asociat cu ceilali factori specifici organului afectat, fie acionnd alternativ cu acetia sub aparena exclusivitii (lamandescu 1980, 1997) (de exemplu un astm intrin sec presupus psihogen, dotat cel puin cu o hiperactivitate bronic nespe- cific).

Psihosomatica de esen psihanalitic a nceput n ultimile dou decenii s opereze cu concepte psiho-fiziologice, neuro-endocrinologice i biochimice, iar n planul terapeutic cu o serie de metode psihoterapeutice axate pe modificarea 2 Elemente de psihosomatic general i aplicat comportamentelor nocive pentru sntatea individului. Stabilirea domeniului de includere a bolilor psihosomatice din rndul diferitelor specialiti medicale (vom mal reveni asupra acestui subiect) constituie i n prezent o tentativa nu lipsit de riscuri. Totui, acolo unde ponderea etiologic a factorului psihic a aparut ca fiind remarcabil, s-au constituit chiar veritabile interramuri ale medicinii psihosomatice. Buddeberg i colab. citeaza intr-o lucrare relativ recent (1995) cteva astfel de domenii aplicative ale psihosomaticii: psihosomatica ginecologic, reumatologic, derma tologica. cardiovascular, etc. A sosit momentul ca, dup magistrala deschidere, realizat de Ader, n domeniul psihoneuroimunologiei, s putem inaugura un alt domeniu. nrudit cu acesta dar i "rnai psihosomatic" * acela al Psihoneuroalergologiei. Psihoneuroalergologia poate fi definita ca o disciplin de interferena intre alergologie i psihologie, dar cel puin n acest moment n care alergologia constituie inca un "tot unitar" (neexistnd o separare intre aler- gologia preclinic i cea clinic), aceast nou disciplina poate fi reclamata de psihosomatic ca o noua subramur a acesteia O activitate de peste 25 am in aceast zon de interferen ntre alergologie si psihologie, m ndreptete, sper, s ncerc in lucrarea de fa o conturare a acestui nou teritoriu al Psihosomaticii. Din cercetarea literaturii consacrate relaiilor dintre alergologie i psiho logie considerm c se pot distinge dou etape: cea iniial (la mijlocul secolului XX). dominat de abordarea acestei relaii aproape exclusiv prin prisma concepiei psihanalitice (coala lui Alexander, profilurile psihosomatice elaborate de Flanders Dunbar, etc.), dar care a furnizat printre altele - metodologia actual de investigare a ponderii factorului psihic n etiopatogenia astmului bronic, bazat pe conceptul de boal multifactoriala a acestuia (Freour) i stabilirea relaiilor cronologice intre evenimentele psihotraumatizante i fluctuaiile evoluiei bolii (Kourilsky); etapa ultimului deceniu, caracterizat prin elaborarea unor lucrri cu privire la intervenia factorului psihic ca trigger suplimentar al unor sindroa- me clinice cu etiologie predominant alergica, analiznd i mecanismele psihoneurofiziologice implicate (Barnes, Rihoux. Marone, Biennenstock. Grob. Ballieux etc), sau indicii de calitate a vieii la bolnavii alergici (E Ju- niper, Bousquet i colab. etc), ca i modul n care se poate edifica un veri tabil "parteneriat pentru sanatate" al bolnavului astmatic (Edith Raame* kers), posibil de a fi atins i la alte boli alergice ntruct din 1970 i pn n prezent, am trit aceast evoluie a concep telor de "Psihosomatic alergologic''. sper ca la o eventual revenire ulterioar asupra acestui subiect s consacru un paragraf mult mai consistent istoricului

devenirii Psihoneuroalergologiei. Ceea ce este nc un prilej de nemulumire fa de felul cum este privit acest domeniu de ctre comunitatea alergologic. este absena Psihoneuro Psihosomatic aplicat 3 alergologiei din ''main topics" a Congreselor EAACI (excepie 1991) la care am participat pn n acest an (1998). O alt excepie o constituie includerea unei topici "Psychosomatic pro - blems in allergology", la primul Congres Balcanic de Alergologie in 28-29 mai 1998 (Preedinte al Comitetului de organizare Prof. Jenny Mileva)
2.

Conceptul de Psihoneuroalergologie, sfera domeniului $i obiectivele sale

Deoarece obiectivele i sfera de preocupri a PNA sunt aplicaii ale Psi hosomaticii i Medicinii Psihosociale n domeniul alergologiei, se cuvine s prezentm succint noiunile de baz ale acestor discipline. De asemenea, dup cum am mai afirmat la nceputul acestei cri, psihoneuroalergologia (PNA) apare n opinia noastra ca un domeniu de interferen ntre alergologie, psihoneurofiziologie i psihologie clinic Ea poate fi considerat, fie ca un domeniu particular al Alergologiei (care pn acum nu -l revendica!), fie ca o subramur a Psihosomaticii (care, chiar i sub o form nesistematizat, a nregistrat preocupri n acest domeniu). Obiectivul su major este studierea reaciei biunivoce (de Interdependen) dintre viaa psihic a unui individ predispus genetic (atopicul, n primul rnd) i evoluia alergiei sale, ncepnd cu apariia hipersensibilizrii latente clinic, continund cu primele manifestri patologice patente - n al cror determinism factorul alergic i cel psihic se influeneaz reciproc - i sfrind cu aspecte severe legate de intricarea alergiei cu alte etiologii. De altfel, n mod analog cu cele dou tiine generale de interferen dint re medicin i psihologie, domeniul psihoneuroalergologiei cuprinde dou zone interdependente: influena vieii psihice asupra constituirii inf/amaiei alergice (psiho neurofiziologie alergologic) pn la apariia manifestrilor clinice percepute de ctre bolnav, zon aflat n sfera psihosomaticii propriuzise; * reacia bolnavului fa de simptomele sale, ca i fa de comportamen tul echipei medicale i a tuturor celor care l ngrijesc (fr a omite i componenta psihologic a acestui colectiv de ngrijire, generat de contactul cu bolnavul i problemele acesteia) - zona aflat n sfera medicinei psihosociale i putnd fi provizoriu definit ca PsihoaiergoJogie clinica. Ambele "zone" ale PNA au un sector comun "psihosomatic" de convergen, de esen psihologic i psihofarmacologic. dar i de esena managerial, cu elemente psihosociale implicite (organizarea unui cadru socio- profesional i instituional de abordare concertat a problemelor comune unor categorii de boli alergice de larg rspndire, cum ar fi astmul alergic, dermatita atopic, alergia medicamentoas i alimentar, etc.).

Domeniile de definiie ale PNA reprezint n acelai timp obiective de interes diagnostic dar mai ales profilactic i terapeutic deoarece evoluia unui proces alergic este supus legilor actuale, privind etiologia multifacto - riala a 4 cu includerea n rndul Elemente de psihosomatic general i aplicat unui sindrom, agenilor etiologici - pe lng cei principali, alergici - a unei serii de factori nespecifici bolii respective, denumii triggeri. Acetia au proprietatea de a declana aceleai manifestri clinice, la fel ca i agentul etiologic "de baz" (alergenul). n cazul unor boli cu etiologie alergic dominant precum astmul alergic, dermatita atopic. etc. sau al unor boli alergice propriu-zise (polinoza, alergia medicamentoas ori la veninul de himenoptere, de ex.), triggerulpsihogen poate aciona alternativ cu alergenul sau suma tiv cu acesta n declanarea sindroamelor respective dar el poate i s "sape la fundaia bolii prin mecanisme care accentueaz inflamaia alergic sau diminua activitatea unor componente ale sistemului imun (acestea din urma sunt ntrite n cazul psihoterapiei). in acelai timp. ca toate bolile psihosomatice, alergiile cu manifestri clinice * generatoare de disconfort dar i ale unei veritabile anxieti * referi toare la ameninarea adesea vital ca i a inseriei individului n mediul su social (familial i profesional n primul rnd) - sunt considerate ca afectnd calitatea vieii bolnavilor. Ele trebuie abordate prin prisma concepiei psihosomatice care extinde investigaia clinic (mai ales la nivelul anamnezei) n direcfia considerrii interveniei factorului psihic ca trigger al manifestrilor clinice i ca element ce poate marca evoluia bolii. n plus, factorul psihic trebuie privit i din punctul de vedere al implicrii sale n relaia bolnavului alergic cu medicul i cu persoanele capabile s-i ofere un suport moral, ca i din punctul de vedere al implicrii unor elemente psihosociale in corn- plianta terapeutic, element de baz al actului medical i avnd, la bolnavul alergic (astmatic n special), serioase nempliniri. Sintetiznd, dup Spector i Micklas, problemele psihologice ale bolnavilor alergici, le redm n tabelul 1. Dup aceast conturare inevitabil sumar a domeniului PNA. vom ncerca s propunem urmtoarele obiective ale acestei noi tiine interdisciplinare: 1. Stabilirea ponderii factorului psihic (reprezentat n special, de stresul psihic sub variatele sale faete) n dinamica procesului alergic. Este apreciat cu ncepere de la etapa infraclimc (edificarea hipersensi bilizrii) i pn la evoluia spre etapele severe, ale bolii alergice, intricat cu alte etiologii. Tot n cadrul acestui obiectiv se nscriu i preocuprile diverilor autori de a cerceta natura diferiilor factori psihotraumatizani ca i meca nismele psihoneurofiziologice prin care acetia acioneaz asupra diferitelor verigi ale reaciei alergice, ca i asupra evoluiei clinice a unei boli alergice sau a unui sindrom cu componenta etiologic alergic.

Tabelul 1. Probleme psihologice ale bolnavilor alergici (modificat dup Spector l Micklas) 1. Declanarea psihogen a puseelor (urticarie) sau a Psihosomatic aplicat crizelor (astm), etc.
2. 5

3.

4. 5.

6. 7. 8. 9.

Perceperea unor stri de frustrare, suprare sau conflicte in snul familiei. Pierderi cu impact afectiv major (decese, divor, concediere, schimbarea locuinei, etc.). Referiri frecvente la moarte, stare de neajutorare sau lips de speran. Modificri comportamentale, labilitate emoional. fumat excesiv, abuz de alcool Evidena unor abuzuri fizice sau sexuale. Probleme conflictuale cu anturajul familial i profesional. Noncompliana - de cercetat cauzele. Abiliti intelectuale i motivaionale reduse pentru ndeplinirea monitorizrii progresului terapeutic.

Cercetarea impactului bolii alergice asupra psihicului bolnavului afectat Implic o considerare a trei mari categorii de probleme: a) reculul somato-psihic, ca reacie psihic la disconfortul specific bolii, concretizat prin tulburrile n sfera psihic acuzate de un bolnav ca urmare a simptomelor sale alergice din cursul episoadelor acute ale bolii (de ex. insomnia ori somnolena diurn la un astmatic cu crize nocturne, iritabilitatea i starea de jen a unui bolnav cu un prurit frecvent, in cadrul unei urticarii sau dermatite atopice, etc.); b) reacia psihic fa de posibilitatea repetrii puseelor de activitate ale bolii alergice (de regul, o stare de anxietate, de ateptare, ca in cazul crizelor de astm sau al puseelor de edem glotic, cu evoluie greu controlabil) ori o anxietate de perspectiv sau o stare de descurajare - mergnd pn la depresie - (ca n cazul nevoiii de tratament medicamentos la bolnavii cu alergie medicamentoas); c) studiul indicatorilor de calitate a vieii (OOL), cu implicaii n viaa psihic a bolnavului, in sfera sa motivaional-afectiv dar i a randamentului su fizic i intelectual viznd inseria sa social (familiala i profesional) 0 Modificrile personalitii bolnavului alergic Au n vedere cele dou direcii de abordare impuse de disputa dintre numeroii autori care au studiat personalitatea bolnavilor alergici, n special pe cea a astmaticilor. Anticipnd opinia noastr, expus ntr-un capitol ulterior, se pot avea n vedere: - trsturile de personalitate premorbide, cu rol favorizam n apariia mai facil a unui stres psihic (lamandescu, 1980, 1993) i n comportamentul nociv
2.

al bolnavului alergic {complianta terapeutic redus, amplificare psihogen a momentelor evolutive ale bolii, etc.) - trsturile de personalitate induse secundar de evoluia cronic a unei boli 6 Elemente psihosomatic general i aplicat alergice, generatoare de disconfort psihofizic,deca i al unor probleme socioprofesionale. Sunt comune tuturor bolnavilor cu boli psihosomatice cronice dar. in cazul alergicilor, aceste trsturi de personalitate (dominate de depresie) capt nuane particulare. 4. Tulburrile neurologice i psihiatrice induse de sindroamele cu etiologie alergic dominant. Dac tulburrile neurologice de cauz alergic sunt fie insuficient cunoscute, fie controversate, tulburrile psihiatrice sunt destul de frecvent ntlnite, cel mai adesea fiind izolate dar avnd uneori i o "configuraie neurotic" (atacuri de panic, stri depresive) n schimb foarte muli bolnavi alergi ci (in urticaria cronic de ex. sau n astmul bronic corticodependent) sufer o veritabil "dezvoltare nevrotic" (termen abandonat de ultimele DSM-III i IV - dar care poate desemna o "stare de fapt" clinic destul de superpozabil unei modificri secundare a personalitii). Importana izolrii acestui obiectiv de studiu al PNA const n focalizarea interesului pentru acel eantion de populaie cu boli alergice care necesit consult psihologic i/sau psihiatric, ca i * destul de des - apelul la mijloace psihofarmacologice. 5. Introducerea unor proceduri psihoterapeutice simple (suportive) sau complexe, n mod sistemic la bolnavii alergici, n funcie de ponde rea n dinamica bolii a factorului psihic asociat, ca i de circumstanele de instituire i de desfaurare a relaiei terapeutice. Constituie un vast capitol, n continu extensie a PNA, ncepnd cu principiile de abordare psihosomatic a bolnavilor alergici, continund cu psihoterapia simpl (de susinere) i terminnd cu psihoterapiile complexe (de relaxare, experieniale, muzicoterapie, etc.) cu accentul pe grupul terapeutic. n esen, scopurile i posibilitile diverselor forme de psihoterapie pot fi rezumate astfel: U anihilarea sau atenuarea interveniei factorului psihic n evoluia bolii alergice manifeste clinic; ameliorarea integrrii sociale a individului, paralel cu corectarea indicilor de calitate a vieii de natur psihologic (inclusiv acomodarea bolnavului n situaiile imposibil de ameliorat); influenarea efectiv a simptomelor bolii alergice (de ex. biofeedback, muzicoterapie. hipnoza, etc.); 6. Asigurarea unei compliane terapeutice optime Implic - n plan psihologic, inclusiv educaional - att factorul cantitativ reprezentat prin creterea raportului procentual dintre indicaiile urmate de bolnav i cele prescrise de ctre medic ct i factorul calitativ, reprezentat de participarea activ. n cunotina de cauza a bolnavului alergic la propria sa vindecare.

importana crescnd, in special la bolnavii alergici, o prezint antrenarea familiei (alturi de medic, studeni, infirmiere, asisteni sociali) la ngrijirea bolnavului alergic, modalitate realizabil dup exemplul modelului Monte Psihosomatic aplicat 7 Verita (Luban-Plozza). 7. Organizarea unui model de viaa al bolnavului alerg ic, pornind de la educarea alergicilor (dar i a celor predispui) sau realizarea unor faciliti privind adresabilitatea la medic i culminnd cu constituirea unor veritabile asociaii ale acestor bolnavi (de exemplu astmaticii), menite s concentreze avantajele abordrii complexe a bolilor alergice inclusiv oferirea unor mijloace variate de a depi inconvenientele. Vom releva pe parcursul acestei lucrri fiecare din obiectivele nfiate mai sus. fie in cadrul acestei pri de PNA general, fie in cadrul tratrii principalelor boli alergice (astmul bronic. dermatita atopic de ex.).
0

Bibliografie 1 Adei R (rect} Psychoimmunology - Academic Press-London, New York 1981 2 BaUieux RR. Psyche and immune response Fisons Summary Service Wednesday May 22 EAACt - Congress Zurich 1991. 3. Barnos PJ. Neurat mechamsms pp. 161-174, in asthma in Advances in allergy and clinica/ immunotogy (Ed.Godard pH., Bousquet J. i Michel F B ). Parthenon Pubhsh Group, Lancs UK New Jersey, 1992. 4. Bienenstock J. Psychoneuroailergology - a reality in Conversations in aflergy . (IV) - pp. 15-18, UCB - Institute Allergy. Brain lAlleud. 1995. 5. Bonmi Se. Bonini St. Lambtase Aet a! * immune. endocrine and neural aspects ot a/lergic inflammation - 475-481, vol.XVt - European Congres of Allergol Clin. immunot. Monduzzi. Bo/ogna, 1996. 6. Bousquet J How do we optimise asthma assessments ? in Eds. Clark T H.. Fa1or< I M How do we opt/mise asthma thorapy ?, pp. 27-30, Excerpta Medica. Amsterdam 1992 7 Bousquet J, Codard Ph, Michel FB (eds) Allergologie, pp. 227-242, EHipses. Paris, 1993. 8 Bousquet J, Michel FB Socio economic aspects of attergic diseases p 178184. in Wuthrich B - Highhghts in allergy and clinicaI Immunology. Hogrefe and Huner, Bem, 1991. 9. Buddeberg Ci Radvila A, Kaufmann P. Was isl Psychosomatik und Psychosoziale Medizm, in Modectne psychosomatique et psychosociale en Suisse. Verlag Babler-Bern, 1993. 10 Dunbar F. Synopsis ot psychosomatic medicine. Mosby. St.Louis. 1948. 11. Engel*GL. The need for a new medical modei A change tor hioscience. Science. 1977, 196:129-136. 12. Freour P Asthme une maladie complexe. Bordeaux Mod.. 1969. 1. 11, 11012. 13. Freour P, t'asthme - terrain d'affrontement pour Ies conceptions

medicales, - Nou/. Press Med., 1979, 8. 30. 2449 2650. 14 Graham DT. Psychosomatic medicine. in red. Greenfield M. and Stembach R. Handbook of Psychophysiology, Rmehart Winston. New York Elemente de psihosomatic general i aplicat 1972. 8 15. Graham P Childhood asthma: A psychosomatic disorder ? Some epidemioto- gical considerations. Br. J. Prev. Soc. Mod. 1977, 21:78. 16 Grob. P.Stress related disorders. Fisons Summary Service. Wednesday. May 22 EAACI - Congress, Zurich 1991. 17. lamandescu IB. Corelaii psihosomatice n astmul bronic, - Tez de Doctorat. IMF Bucureti 1980. 18. lamandescu IB. L'instertion des stimul/ psychiques dans Ies mechanismes etiopathogemques de t'asthme bronchiques avec trigger psychogene. Considerations sur certa/nes etudes personelles (epidemiologique et psycholog/que). Rev.Roum.Psychoi, 1990, 27, 2, pag. 121-135. 19. lamandescu IB Stresul psihic i bolile interne, ALL, Bucureti, 1993 20. lamandescu IB Stresul psihic la interferena Psihologiei Medicale cu Psihosomatica, J.med., 1993. 2. 17-19. 21 lamandescu IB. Principles ol psychosomatic approach of altergic pat ion ts - Rev.Roum.Psychoi 1993, 37. 1, 79 90. 22 Juniper Etisaboth Moasuring health-related quality of hfe in rhinits J. Allergy Clin Immunol 1997; 99 S742-9. 23. Kourilsky R. - Le conflict de personalite chez l'asthmatique J.Fr.med.Chir, 1963, 2, 135. 24 Lubban-Ploza, B. Poldinger W. Kroger F. Boli psihosomatice n practica medicala (trad.E.Toma). Ed. Medical, Bucureti, 1996. 25. Marone G, The concept of basophil and mast cell reteasabitity ACI News 1993, 5/1, 31-32. 26 Rameckers EM - Patient empowerement - a threat or a hetp ? EFA Symposion at the ICACI 94 Conference-Stockholm June 29th, 1994 27. Rihoux JP The allergic reaction. 2nd ed. UCB-Pharm. Sect., Braine l'Alleud, 1993. 28 Rosenman RH. Friodeman M. Modifying type A behaviour pattern, J.Psychosom. Res., 1977. 21. 323 331. ** +

3.

Premise teoretice psihofiziologice si dinicopsihologice ale inseriei factorului psihic n etiopatogenia unor "sindroame alergice"

A. Sindroame p/urietiologice cu dominana et io log iei alergice Domeniul de definiie al bolilor alergice este. n realitate, mult mai restrns

dect acela al asistenei medicale prestate actualmente pentru o serie de bolnavi care sunt etichetai ca alergici (6). Aa-zisele boli alergice sunt, de fapt, sindroame (de exemplu, astm, rinit i Psihosomatic 9 ni, ci urticarie etc.). a croraplicat etiologie poate fi reprezentat nu numai de ale rgei de ali factori etiologici nealergici (infecioi. toxici, etc.), inclusiv cei psihici. Primele date din literatur privind intervenia stimulilor psihici n apariia strii de alergie au fost axate n special pe intervenia stimulatoare a s tresului psihic n sinteza reaginelor dar i pe o serie de observaii clinico - psihologice menite s releve rolul de trigger al factorului psihic n apariia unor manifestri produse, de regul, de ctre alergeni. Cercetri ulterioare au confirmat i evideniat mecanismele psihofi- ziologice de intervenie a factorului psihic in apariia "sindromului alergic1 Conceptul de reacii de tip alergic Este un termen pe care l-am propus prima oar referitor la alergia medicamentoas , nc din 1988. n prezent l consider necesar ca un termen provizoriu" n cazurile n care mecanismul alergic sau pseudoalergic (de ex. aspirin i alte AINS) al unul sindrom inflamator la nivelul mucoasei respi ratorii sau tegumentelor nu poate fi precizat prin verificri eminament e clinice, dar trebuie tratat, n situaiile de urgen, cu aceleai mijloace terapeutice (antihistaminice, corticoizi, medicaie simptomatic). Important este faptul c medicul alergolog este pus n situaia de a trata trei categorii de bolnavi: bolnavi alergici propriu-zit bolnavi nealergici cu sindroame avnd "reputaia" de a fi "in primul rnd" alergice (astm. urticarie, rinit etc.); bolnavi alergici ale cror manifestri clinice devin polimorfe prin intri carea altor etiologii (uneori mai "agresive) i mai ales prin "psihizarea" bolii (ex. o urticarie cronic "idiopatic" pe un teren atopic). U Alergenii pot reprezenta o pondere etiologic major (de exemplu, n astm depesc 50% din cazuri, sau chiar mai mult), iar acelai alergen poate declana multiple sindroame, avnd "organe de oc" variate (exemplu: rinoconjunctivit +/- urticarie - n polinoz, sau angioedemul feei +/- edem glotic +/- crize de astm +/- oc anafilactic, in alergia medicamentoas ori alergia la venin de insecte). Aceste sindroame oblig la o dirijare a bolnavilor respectivi spre serviciile de alergologie, chiar atunci cnd agentul etiologic se dovedete a fi nealergic. De altfel, s-a instituit o veritabil tradiie n practica medical de a fi trimise la alergolog toate cazurile n care bolnavii prezint sindroamele menionate, pe baza predominanei etiologiilor alergice. Mai mult. chiar n cazurile de sindrom urticarian (urticarie i/sau an- gioedem), n care ponderea real a etiologiei alergice este sub 10%, bolnavii sunt trimii la alergolog (dar i la dermatolog). ncercnd o sistematizare a posibilelor denumiri pentru sindroamele plurifactoriale cu etiologie alergic vom propune termenul de "boal cu component alergic" cnd etiologia acestor sindroame este parial

alergica i cel de "boli alergice" pentru cazurile n care etiologia sindroamelor respective este exclusiv alergic (ex. po- linoza). Mai exist un argument de ordin tiziopatologic, extrem de raional, spre a psihosomatic general aplicat se ngloba 10 prioritar n sfera alergologiei Elemente sindroade mele menionate: laioriginea lor se afl eliberarea unor mediatori proinflamatori, fie cu aciune direct (vasodilataie, edem, hipersecreie, constricia musculaturii netede i a organelor cavitare), fie Indirect (factorii chemotactici pentru celulele inflamaiei). Placa turnant acionat prin intermediul mecanismului alergic (reacia alergenului cu anticorpii sau cu celulele sensibilizate), dar i prin degranulare direct cu eliberarea mediatorilor menionai ai reaciei inflamatorii de ctre factorii nealergici - este reprezentat de degranularea mastocitelor (din esuturi) sau a bazofilelor (din plasm) purttoare de receptori de nalt afinitate (R I) pentru antigeni; n ultimii ani s-au descris l alte celule (macrofage, trombocite, eozinofile etc.) posednd acelai tip de receptori, dar cu o afinitate mai redus (R II) eliberatoare, i ele, ale acelorai tipuri de mediatori: histamina, serotonina, SRS-A (leucotrieneie LTB4, LTC4, LTD4). prostaglandina, factorul de agregare plachetar (PAF) etc. J Indiferent de mecanismul alergic sau nealergic simptomatologia este cvasiidentic. Putem s exemplificam cu o urticarie sau un astm, declanate att de ctre alergeni, ct i de ageni etiologici nealergici (microbieni, de exemplu). Prin degranularea mastocitar nealergic se explica unele reacii pseudoalergice (la ageni fizici, emoii etc.), iar alte reacii - de asemenea, pseudoaiergice - se produc prin apariia unor mediatori extrem de poteni (leu cotriene, prostaglandine D2 etc.) datorit devierii metabolismului acidului arahidonic prin Inactivarea ciclooxlgenazei (de ctre aspirin i alte AINS). Bousquet. Godard i Michel (1993) includ n sfera reaciilor pseudoalergi ce i alte reacii - fr participarea sistemului imun - ca de exemplu reaciile idiosincrazice (eliberare sau aport excesiv de histamin i alte amine vasoactive). metabolice i toxice (ex. formarea de endotoxine). Numitorul comun al tuturor acestor reacii pseudoalergice il reprezint declanarea sindroamelor respiratorii, cutanate, digestive etc. de ctre o aceeai substan, utilizndu-se veriga efectoare a reaciei alergice dar, fr implicarea reaciei antigen-anticorp (sau limfocit sensibilizat). Pentru ambele modaliti exista o aceeai soluie terapeutica imediat, constnd n medicaie antihistaminic i/sau cortizonic asociat cu cea simptomatic (bronhodilatatoare de ex.). B Rolul factorului psihic in apariia alergiei i declanarea unor "sindroame alergice" Inervaia vegetativ a "organelor de oc" (inclusiv existena unor receptori colinergici pe mastocit) (1) ofer o explicaie plauzibil declanrii acelorai sindroame i sub efectul unor stimuli psihici sau de tip reflex necondiionat (5). Consideraiile de mai sus permit s se ntrevad faptul c insinuarea

factorului etiologic psihic ntre ceilali factori declanatori ai sindroamelor "alergice i "pseudo-alergice" poate avea loc: - prin suma ie cu agenii etiologici de baz - alergici sau nealergici Psihosomatic aplicat 11 (nespecifici); - prin alternan cu acetia, existnd uneori o aparen a exclusivitii aaziselor forme psihogene). Din acest din urm motiv au tost separate n literatur formele etiologice de astm bronicpsihogen (Hansen. Seropian, Kleinsorge, Oehling), urticarie i angioedem - psihogene (Criep, Rajka) etc. in astmul bronic, noi am ncercat s dovedim c stimulii psihici joac un rol declanator (trigger) direct sau indirect (5) - elementul fundamental pentru criza astmatic fiind terenul bronic astmatic indus constituional printr-o anomalie la nivelul receptorilor beta-adrenergici (Szentivanyi) i "pus n valoare" prmtr-o infiamaie bronic cu predominana infiltratului celular eozi - nofilic (astmul bronic = "bronita descuamativ eozinofilic" (Reed) produs de alergeni sau ali ageni nocivi (viro-bacterieni, iritani fizico-chimici etc.) 1. Referitor la ponderea triggerulul psihogen n declanarea crizelor de astm alergic, cercetrile noastre au evideniat o diferen semnificativ intre cazurile cu astm uor, intermitent {de regul cazuri ambulatorii) la care frecvena declanrii psihogene este de 24% din bolnavi (5'), cele cu astm persistent ce determin internri repetate, cu o mai frecventa declanare psihogen a crizelor (56% cazuri) (5) i cazurile cu astm bronic corticode- pendent la care frecvena declanrii psihogene a crizelor este maxim. 86% din cazuri (5). in cazurile cu astm intrinsec opinia noastr (edificat numai pe baza unor observaii i studii clinice) este c triggerul psihic acioneaz i mai frecvent dect n astmul alergic). in ceea ce privete urticaria i angioedemul, exist forme clinico -etiolo- gice, cum ar fi urticaria colinergic, in care stimulii psihici sunt cuprini in definiie ca ageni etiologici obligatorii dar, n ultim instan, chiar i ei - ca i efortul fizic - acioneaz tot prin nclzirea corpului peste o anumit limit, "tolerat" de chemoreceptoril hipotalamicl, ale cror impulsuri descendente, vehiculate pe cale colinergic, produc leziunile urticariene i o descarcare ''suplimentar" de histamin. Toate aceste rezerve fa de delimitarea unor forme clinico-etiologice "psihogene" ale unor sindroame produse n mod predominant de ctre ali factori etiologici, nu diminueaz totui importana etiopatogenic a stimuli - lor psihici, Inclusiv a stresului psihic. 2. Dac, la fel ca i n astm, refuzm delimitarea unei forme de urti carie exclusiv psihogen, studiile noastre au evideniat ponderea aciunii trigger -ului psihogen n urticarie i angioedem dup cum urmeaz (lamandescu, 5): - 100% n urticaria cronic idiopatic - 54% n urticaria cronic de etiologie infecioas - 62% n urticaria fizic

48% n urticaria alimentar 78% n urticaria medicamentoas (5). Mai mult, exista reacii psihogene, confundate de ctre bolnavi - n primul 12 Elementealergice. de psihosomatic general i aplicat rnd - dar uneori i de ctre medic, cu reaciile Aceste reacii nealergice constau n tulburri neurovegetative pregnante, fr eliberare de mediatori ai inflamaiei alergice. Ele sunt caracterizate de anxietate i se manifest prin palpitaii, ameeli, stri lipotimice etc., fiind
-

declanate de unele medicamente la persoane care au dezvoltat n mo oc anafilactlc sau edem glotlc, n situaii anterioare, la alte medicar (de ex. Penicilina - Seropian i lamandescu - 1981). n experiena nc astfel de reacii 13 frecvent Elemente decrescut, psihosomatic general i ap apar mult mai la persoane cu o vulnerab constituional sau dobndit, fa de stres (adesea b< nevrotici) (6). C. Mecanismele generale privind intervenia factorului psihic t geneza i evoluia bolilor alergice n ultimii ani, nelegerea mult lrgit a acestei probleme, ajun nivelul cooperrii intercelulare (celulele T i B), promite s situeze n plan aciunea inhibitoare a stresului psihic asupra celulelor T supresoa care "scap de sub control' celulele B transformabile n plasmocite s toare de IgE (dar i de unele clase de IgG, "precipitine", evidenia Pepys ca stnd la baza alergiei semitardive, de tip III). n plus, efectul inhibitor exercitat de stresul psihic major asupra ceh NK (Natural Killer), soldat cu scderea rezistenei generale i loca infecii determinnd afectarea "organului de oc", a fost demonstrat n epidemiologie (5) i. n ultimii ani, experimental (7). Rezultatul inflamaiei "organului de oc" este acela c se permite o per ie crescut de alergeni la nivel cutanat, ct i la nivelul mucoaselor ac organe (n principal respiratorii, digestive), acolo unde - cel mai adesea nu totdeauna! sunt constante manifestrile patologice de tip alergic. Extrem de important apare i faptul c inervaia colinergic i adrenergic non-colinergic (mediat. ntre altele i de ctre substan (4, 10, 11) are ca efect apariia unor tulburri directe, rapid instal (vasomotorii sau constrictoare ale musculaturii netede bronice, intesti uterine etc.). Aceleai modificri pot apare i indirect, n cazul substani prin eliberarea de histamin ca urmare a difuziunii acestui mediator pr mastocite i degranulrii consecutive a acestora. Dac ne gndim c sub efectul stresului psihic apar o serie de modif ce produc tulburri vasomotorii (eritem cutanat, congestie bronic - am cu rol favorizant n penetraia alergenilor) sau hiperventilaie (acelai f men, la nivel rino-bronic) - putem avea o imagine mai larg asupra inse factorului psihic n etiopatogenez. De aici deriv i susinerea interve unor mecanisme reflex condiionate - pledate de rolul dovedii al hipn (Black i col., Klumbies), ca i de numeroase observaii clinice: ex. clas crizei de astm alergic la polen, declanat de vederea unui buchet de t dafiri artificiali (McKenzie) sau n faa TV, cu ocazia unor scene evoc alergenii la care bolnavul este sensibil (5). Mecanismele mai sus-prezentate se refer la "edificarea stri< alergie", dar i la eliberarea de mediatori ai reaciei alergice (ca urma reaciei alergenantlcorp) care pot avea loc in absena unor manife; clinice aparente (din fericire, "alergia latent" este mai rspndit dect "manifest").

n cazul unei eliberri masive a acestor mediatori, posibil mai ales sub aciunea altor triggeri (alergic, infecios, iritativ fizico -chimic etc.) - la care se asociaz n grad variabil factorul psihic - apar i manifestrile patente de tipul 14 Elementeocului de psihosomatic general i aplicat astmului, rinitei, urticariei i angioedemului, anafilactic, bolii serului etc. In acest stadiu, a! bolii deja manifestat clinic, factorul psihic (care a putut participa i la "deschiderea scenei" bolii) ncepe s acioneze ca trigger. ritmnd evoluia sindroamelor respective. El acioneaz (figura 1): Figura 1 intervenia factorului psihic n evoluia bolilor alergice ' h 3;-H' ? ii (dup iamandescu, 1993) hl
si&L imun

< crete sinteza IgE ( i cel. T supres.) scade rezistena la infecii < tulburri vasomotorii + constrictive m n. reflexe necondiionate (ex hiperventilaie) reflexe condiionate (ex. hipnoz)

elibereaz direct mediatorii R. Alergice ..colinergici elibereaz direct mediatorii neurovegetativi/-adrenergici elibereaz indirect - hormonii de stres ->* \ (u adrenergicl) 'neuropeptide (subst. P) < ^ maparent ^ ^ aparent PSIHOI, exclusiv^ L. alternativ !- Nacebo MEDIC U Fobice PSIHOLOG
MEDIC + + PSIHOLOG PSIHOLOG + MEDIC

tuirea oului alerge (alternan)

sumativ + <faat^e| nespecifici

2. TRIGGER _ PSIHIC

reacii pseudoalergice (cu izomorfism clinic)

Evaluare retrospectiv evenimente stresante- De Investigat tip ^

personalitate .

prin eliberarea nespecific a mediatorilor reaciei alergice (fr participarea reaciei antigen-anticorp, dar folosind calea efectoare a acesteia, degranularea mastocitar); - prin eliberarea unor mediatori efectori ai transmisiei neuro-vegetative (acetilco/ina. substana F) cu rol inductor al reaciilor vasodilatatoare (hiperemie i edem) i musculoconstrictoare (spasme ale musculaturii netede).

prin intermediuI hormonilor de stres care sunt nc insuficient cunoscui. n cadrul variatei lor game (nereductibile doar la catecolamine i cortizol) pot exista elemente capabile s joace un rol agravant in evoluia sindroamelor cu Psihosomatic aplicat aa cum sugereaz observaiile clinice evideniind 15 etiologie parial alergic, relaia de cauzalitate dintre unele crize de astm sau pu - see de urticarie i angioedem i stresul psihic (lamandescu 1991 i 1996). - prin substane degranulante mastocitare secretate de celulele sistemului nervos. Recent. Bonini deschide un nou capitol consacrat "aspectelor neurale" ale inflamaiei alergice, cercetnd rolul i prezena factorului de cretere al neuronului ("nerve growth factor" = NGP) la bolnavii cu Kerato-conjunctivit vernal i la cei cu astm bronic. Referitor la relaia dintre acest factor i mastocit (descris pe larg de Marshall i Wasserman), autorul indic doua proprieti relevante, ca de ex. creterea numrului i dimensiunilor mastocitelor, precum i inducerea de ctre NGF a degranulrii mastocitare i bazofilice. n plus. acelai autor a reuit s surprind att n conjunctivita vernal (alergic), ct i n astmul bronic, niveluri crescute ale substanei respective. - prin mecanism reflex condiionat. Un element care Intr i n competena psihologului l constituie reaciile pseudoalergice (urticarie, astm i angioedem) aprute printr-o veritabil condiionare reflex fa de situaii anterioare de accidente reale. Astfel, n exemplul mai sus amintit al unei bolnave studiate de noi, alergic la Penicilin, cu antecedente de oc anafilactic la acest medicament, ea a dezvoltat ulterior reacii puternice neurovegetative. mimnd ocul (dar fr o baz reala pentru mecanismul alergic), aprute la administrarea oricrui medicament i avnd o severitate clinic mai redus dar suficient pentru a pune in alerta personalul medical i, in primul rnd, pe bolnava nsi. Sumaia SP cu alergenii i cu ali ageni etiologici nespecifici rmne modalitatea cea mal frecvent de 'intervenie a factorului psihogen n etiopatogenia bolilor alergice.
-

D Reculul somatopsihic al bolilor alergice. Modificri secundare ale personalitii bolnavilor alergici Manifestrile acute ale unor sindroame cu etiologie alergic mbrac adesea o alur clinic dramatica cum se ntmpl n ocul anafilactic, n edemul glotic, n criza de astm i chiar n sindroamele tip boala serului ori n puseele severe de urticarie. Chiar i rinita alergic (mai ales forma obstructiv), creaz un disconfort important, n special in cursul nopii. Apare deci normal ca bolnavii cu astfel de accidente alergice s dezvolte o anxietate intens i progresiv crescut in raport cu repetarea episoadelor respective. Dup un numr de astfel de accidente, ei pot s-i edifice o adevrat ateptare anxioas a crizelor (de astm sau edem glotic atunci cnd alergenul nu a fost identificat) sau o fobie cu o centrare precis pe alergenul

identificat (ca n cazul alergiei medicamentoase sau la venin de insecte). Toate aceste modificri n sfera afectiv a bolnavilor alergici (dominate de anxietate i depresie) par s fie secundare instalrii i evoluiei bolii iar de psihosomatic i aplicat 1980 cercetrile 16 noastre despre personalitatea Elemente bolnavilor astmaticigeneral (lamandescu i 1985) sau ale bolnavilor urticarieni (lamandescu 1982, 1996) au evideniat o vulnerabilitate ta stres a acestor bolnavi preexistent mbolnvirii i agravat dup apariia acesteia, ocupnd o poziie intermediar ntre cea maxim a bolnavilor nevrotici i cea minim a loturilor de subieci sntoi). n domeniul studierii problemelor psihosomatice ale bolnavilor alergici, cele mai relevante aspecte le-am nregistrat la cei cu reacii de tip alergic la medicamente.La acetia am evideniat faptul c ei posed, n cvasitota - litatea lor, o anxietate bazal foarte crescut, (lamandescu, 1983) i o serie de trsturi de personalitate-relevate de testul MMPI-care i ncadreaz n procent de 86% n "triada nevrotic" a testului (Scala Hipocondria. Depresia i Isteria) (lamandescu, Popa-Velea i Mazuru, 1996) Aceast ncadrare justific prezena unor simptome nevrotice la 84% dintre alergicii la medicamente, dintre care 42% erau n evidena psihiatrilor pentru afeciuni nevrotice, ca i o serie ntreag de tulburri psihosomatice coexistente. Aceste, date pot fi interpretate ca exprimnd rezultatul conjugat al unei vulnerabiliti constituionale fa de stres i al unei "ncrcturi stresante" concretizata prin frecvena crescut la 82% dintre bolnavii studiai a unor punctaje de peste 300 la Scala Holmes i Rahe, referitoare la evenimente cu caracter de schimbare, din ultimele 6 luni. Bibliografie l Bienenstock J. - Psychoneuroallergology - a reality Conversations in a/lergy (IV) - pp. 15-18, UCB - Institute Allorgy. Brain lAlleud. 1995.1 2. Bonini Se., Bon/ni St.f Lambiase A. el al-lmmune, endocrine and neural aspects of allergic lnflammation-475-481, vol.XVI-European Congres of AHergie. Clin. Immunol. Monduzzi. Bologna. 1996. 3 Bury Th. and Rademecker M. - "Hist amine trom Neuron-Mast Cell to allorgy". Brain lAlleud, The UCB Institute, Bruxelles. 1990 4. Foreman J.F - "Neuropeptides and the Pathogenesis ol Allergy", Allergy; 212. 1-11, 1987. 5 lamandescu I.B - "L'insertion des stimuli psychiques dans Ies mechan/smes eiiopathogeniques de l'asthme bronchiques avec trigger psychogene. Considerations sur certaines etudes personelles (epidemiologique et psychofogique)", Rev Roum.Psychol., 1990. 27, 2, pag. 121-135. 6. lamandescu I. B - Principles ot psychosomatic approach m allergic patients - Rev Roum.Psychol - 1993, 37, 79-89. 7. Khansari D.N.. Murgo A.E., Eath R.E. - "Effects ofstress on the imuno system". Immunology Today, 1990. voi. II. 5, 170-175. 8. Nsouli T.M., Nsouli S.M. and Bellanti J.A"Neuroimmunologic inflammation: new pathogenic concepts and feature perspectives of immediate and late allergic reactions", Part I and H. 60. 683 697, 1988.

Marshall J.S., Wasserman S. Mast cells and nerves-Clin.Exp Allergy, 1995, 102-110. 10. Mossimann B. - Les neuropeptides: une nouvelle approche de la Psihosomatic aplicat Med et. Hyg , 1991, 49, 2148-2152 17 pathogenese do l'asthe 11. Widdicombe J.G "Non adrenergic cholinergic system and neuropeptides in lung". Lung and Respiration. Frankfurt IV, 2, 2-10, 1987.
9.

4. A.

Modalitti de abordare psihosomatica a bolnavilor alergici

Problematica abordrii psihosomatice a bolnavilor alergici Investigarea oricrui bolnav alergic trebuie s aib n vedere pe lng 18 Elemente de psihosomatic general i aplicat urmrirea factorului etiologic principal (alergenul), o serie de factori declanatori, aa-numiii triggeri, ntre care stresul psihic ocup un loc important (vezi figura 1). Figura 2 Model sltuaionaI privind premisele abordrii phlhologice a bolnavilor alergfci (dup lamandescu 1998)

1.

Principii generale de abordare psihosomatica a bolnavilor alergici

Contextul plurietiologic al bolilor alergice - ca de altfel n toate bolile psi hosomatice - presupune posibilitatea declanrii simptomelor patologice, nu numai de ctre factorul etiologic principal, alergenul, ci l de ctre o serie de triggeri nespecifici in rndul crora factorul psihic joac un ro l important (Figura 2). Abordarea psihologic a bolnavului alergic in cadrul relaiei interpersona - le dintre medic si pacient constituie una dintre laturile implicite a acestei re laii, avnd o pondere variabil (uneori decisiv) n atingerea obiectivulu i final, viznd recptarea (sau cel puin ameliorarea) strii de sntate a bolnavului. in plan afectiv, aceast abordare se concretizeaz prin stabilirea unei relaii empatice - cu grad variabil de participare a fiecruia din cei doi membri ai relaiei iar n plan cognitiv ea ofer posibilitatea unui schimb de informaii, aproape exclusiv din partea pacientului legate de problema n cauz: suferina

(real sau imaginara) a bolnavului. Modul de culegere a acestor informaii de ctre medic este i el implicat n relaia afectiva menionat, existnd diferene mari ntre: stilul tehnicist, cu aplicata 19 limitarea Psihosomatic expunerii bolnavului la date legate strict de mersul bolii, i mo delul psihanalitic, axat pe lsarea libertii de exprimare a bolnavului a tot ce el si mte nevoia s comunice medicului. Desigur ca acest din urm model este capabil s imbogaeasc relaia n plan afectiv dintre medic i pacient chiar dac ea "bruiaz" adeseori informaia util in plan medical. Abordarea psihosomatic, izvort din necesitatea evident de a se ine cont de relaia de interdependen dintre psihic i soma , a fost conceput ntre alii de ctre Kourilsky. i ea urmeaz o linie ferm, ns discret conturat. Astfel, se urmrete pe ct posibil fr a "limita" libera exprimare a bolnavului, relaionarea unor momente evolutive ale bolii (inclusiv debutul) de evenimente ("life changes" n terminologia scalelor stabilite de Holmes i Rahe) cu coninui psihotraumatizant din viaa bolnavului. Inevitabil, aceast modalitate Implic o cunoatere a biografiei bolnavului dar i tipului sau de personalitate ceea ce permite o apropiere ntre medic i pacient (cu grij pentru discreie i rbdare din partea primului). O astfel de abordare general a bolnavilor psihosomatici, indiferent de natura bolilor este redat n tabelul l de la Capitolul 7 din Psihosomatica general. n cazul in care momentele de debut sau recidiv ori agravare (+/ complicaii) ale bolii coincid cu stresuri psihice majore ori pur i simplu sugereaz o declanare reflex-condiionat, suntem obligai s formulm cel puin ipoteza unei relaii de cauzalitate i s considerm posibilitatea unor tulburri psihosomatice. Aa cum am artat i intr-o alt lucrare ("Stresul psihic i bolile interne". Ed. AII. Buc., 1993), exist n fiecare boal o serie de simptome clinice care au valoare de marker pentru boala respectiv i care pot fi corelate cu situaiile de stres psihic (in planul cercetrii ar mai putea fi utilizai i o serie de parametri de laborator: EEG, explorare pletismografic respiratorie, nivelul unor constante serice etc ). n bolile alergice ele sunt reprezentate de disp- neea (sau tuea) nsoit de wheezing, de apariia pruritului sau a unor erupii cu caracter urticarian ori a unor angioedeme etc. Din acest motiv, ca i din cele prezentate n lucrri anterioare (lamandescu 1996, 1998) referitor la modalitile de intricare a factorilor

psihici cu factorul alergic i ali factori nespecifici n etiopatogenia bolilor alergice - considerm c modul de abordare psihosomatica a bolnavilor alergici sufer unele nuanri (vezi figura 2) diferind adesea n mod consistent fa de 20 prezentat anterior, ca i Elemente psihosomatic general aplicat (fie modelul general fa dede cele utilizate la aliibolnavi psihosomatici, fie cu boli incidentale, cu participare minim sau nul a stimulilor psihici). Dei modelul psihosomatic a fost utilizat de Kourilsky i ali autori r i reour, de ex.) tocmai la studierea bolnavilor astmatici, faptul c s -au acumulat o serie de date noi n aceast boal dar mai ales existena altor boli alergice asociate sau nu cu astmul bronic i, n sfrit, interferenele i. uneori generatoare de confuzii) cu ali factori etiologici nealergici fac ne cesar elaborarea unei strategii mai complexe n aceast privin. Din acest motiv considerm c trebuie avute n vedere intervenia factorilor psihogeni n dou tipuri evolutive ale bolilor alergice: cu evoluia discontinu (n pusee recidivante) i cu evoluie cronic. }Aleroe alergice
n evitabil

mtm Figura 3. Problematica abordrii psihologice in bolile

AE ereditar glotic ^ recurente

A. Boli cu volutlo discontinu (problematic* specifici) ^AE

'AJaroan necunoscut C/vE I MEDICAB-UL-*- PSIHOLOG

t MEDIC
PSIHOLOG

Med venin insecte AB, RA, U. - inovllabll (praf. polon)

evitarea sau tQHjrarua occidentului alergic ^supraestimm ag. declanator corn araa oxtlnderli loblce a ag. declanator /Urticarla (AE) cronica B Boli cu evoluia (problematic* nMpeclflc)V.Defmatlta a, cronlc^^nTcodepe^d * 'Urticarla colinergic ntrirea personalitii educaie aniistres susinerea psihologic a tentativelor de sevraj
2.

Abordarea psihosomatic n bolile alergice cu evoluie

discontinua (pusee acute recidivante) Este important severitatea i frecvena puseelor n stabilirea gradului de preocupare fa de boal ai pacientului.
Psihosomatic aplicata 21

Cel mai redutabil reprezentant al acestei clase este angioedemul ereditar, aproape imprevizibil ca declanare i foarte greu de tratat, uneori chiar mortal i ngrozind pacientul prin exemplul rudelor sale decedate prin edem glo- tic. De Elemente psihosomatic general i aplicat asemenea, 22 accidentele acute alergice (sau de de tip alergic, anafilactoid) - cu manifestri de edem glotic sau oc anafilactic - la medicamente, nepturi de insecte, alimente sau aditivi alimentari - sau crizele severe de astm sunt i ele redutabile genernd o ateptare anxioas a recidivelor. Mai sunt desigur anxiogene - i, "prin epuizare", putnd genera o veritabil stare depresiv - acele pusee de urticarie i angiodem sau crize de astm ori chiar ocuri anafilactice, a cror etiologie (posibil alergic) nc nu a fost stabilit i bolnavul nu tie de ce anume trebuie s se fereasca. Este generat o veritabil stare de panic proporional cu scurtimea Intervalului dintre pusee. Adesea apar doar schiate, alteori cu caracter patent - manifestri ale sindroamelor astmatice, urticariene, de "iminen de oc anafilactic" (Seropian), prin mecanism reflex condiionat, cum se ntmpl cu reaciile neurovegetative pregnant exprimate (tahicardie, ameeli, stri lipotimice, parestezii) declanate de administrarea "oricrui" medicament (lamandescu 1995). apariia strnuturilor i pruritului oculo-nazal sau a crizelor de astm la bolnavii cu alergie respiratorie, Induse de vederea unor imagini la TV (expoziie de pisici btaie cu perne de fulgi * 7,22) etc. 3. Abordarea psihosomatica n bolile alergice cu evoluie cronica Cei mai frecvent ntlnite sunt astmul bronic. rinita alergic, urticaria cronica (numai unele forme sunt alergice) i dermatita atopic. n aceste boli cronicizarea este determinat de posibilitatea ignorrii unei etiologii alergice, imposibilitatea eviciunii totale a alergenului cauzal i - cel mai adesea - de asocierea unor factori nespecifici, infecioi, iritativi. meteorologici, endocrini i, nu n ultimul rnd psihici. Exist forme climco-etiologice in care comanda (trigger-ul)psihogena a evoluiei bolii devine dominant, ca de exemplu n unele cazuri de urticarie cronic alergic la debut, apoi intricat cu ali triggeri: digestiv, infecios, medicamentos i mai ales psihogen sau multe cazuri de astm bronic ale crui principale componente etiologice (alergic, infecioas supraaduga- t) au fost corect tratate, dar ale cror manifestari apar zilnic, necesitnd tratament simptomatic, adesea nerspunznd nici la corticoterapie. Intervenia factorului psihogen n etiopatogeneza manifestrilor clinice ale acestor bolnavi poate fi: continu (predominant prin mecanism reflex condiionat. nsi teama obsesiv, "ateptarea anxioas", fiind capabile s declaneze reapariia simptomelor) sau discontinu (producnd exacerbri ale bolii, cum se ntmpla n cazul unor stresuri psihice evidente. Considerm ca elemente capabile s sugereze o dominant etiologic psihogen a unor manifestri de urticarie i astm cu evoluie cronic (dup excluderea unor perturbri imunologice sau a altor triggeri nespecifici), urmtoarele (vezi i tabelul 2):

Tabel 2. Criterii de stabilire a Interveniei trigger-uiui psihogen n bolile alergice (dup lamandescu 1996, 1998) dovada unor declanri prin stress psihic, cel puin, a ctorva pusee; Psihosomatic aplicat 23 2 reversibilitatea prompt la medicaia simptomatic (antihistaminice, bronhodilatatoare) i - mai puin sau deloc - la corticoterapie; 3. existena unor circumstane stresante evidente n viaa bolnavului preexistente i coexistente apariiei bolii (chiar dac bolnavul le ignor !); 4. structura intens vulnerabil la stres a bolnavului respectiv sau eventuala asociere a unei nevroze; 5. proba terapeutic concludent la: psihoterapie, psihotrope sau la unele medicamente (Hidroxizin sau Claritine pentru urticarie i Cromoglicat pentru AB).
1

Referitor la problemele noi, n afara declanrii psihogene a manifestrilor clinice i de "fixarea - prin variate reflexe condiionate - a repetrii acestora. in bolile alergice cu tulburri cronice, sunt demne de menionat a/te dou elemente cu implicaii de ordin psihosomatic dar i somatopsihic (14): - situaia de bolnav cronic pentru pacienii cu urticarie i astm cu evoluie prelungit, cu modificrile de statut i de rol implicite: - tarmacodependena in grade variate, fie fa de o medicaie simptomatic (bronhodilatatoare n aerosoli, antihistaminice etc.), fie fa de corticoterapie (aceasta din urma grevat de complicaii, uneori mai grave dect nsi tulburrile pentru tratarea crora ea a fost instituit) Ambele circumstane pot genera o anxietate suplimentar i ancoreaz frecvent n veritabile stri depresive. n plus. tentativele de sevraj cortizonic se acompaniaz de simptomatologie psihic dominat de astenie, agitaie psihomotorie. depresie, uneori mergnd pn la impulsuri suicidale. Algoritm de abordare psihosomatica a bolnavilor alergici ntr-o lucrare anterioar (lamandescu 1993) am considerat ca necesar pentru abordarea psihosomatic a bolnavilor alergici, urmtoarele ntrebri (variabile i pentru evaluarea unor parametri clinico-evolutivi i situaionali cu implicaii psihosomatice): 1. Evoluia bolii este continua sau discontinua ? 2. Alergenul este identificat sau nu ? Este evident faptul c necunoaterea cauzelor unor simptome - ce pot fi att de dramatice (precum ocul anafilactic, astmul sau edemul glotic) sau, cel puin, suprtoare i afectnd calitatea vieii (rinita alergic, urticaria i/sau angioedemul, dermatita atopic) - dezvolt la pacienii respectivi o stare de anxietate ce poate deveni extrem n cazul in care bolnavul cunoate cazuri similare cu un deznodmnt fatal. 3. Exist o eviden a declanrii de ctre stresul psihic a unor
B.

manifestri clinice identice sau similare cu cele declanate de ctre alergeni ? Un rspuns favorabil necesit considerarea unei etioiogii - suplimentare fa 24 Elemente psihosomatic general i de cea alergic - a sindromului cl inic, de ceea ce implic oaplicat abordare psihosomatica atent a bolnavului, centrat pe tipul de personalitate al acestuia dar i pe problemele sale de viaa facilitnd sau genernd frecvente stresuri psihice. O dat obinut acest rspuns alergologul poate sa-i pun ntrebarea dac va trebui, sau nu, s apeleze la psiholog ? 4. Se poate evidenia un anume tip de situaii stresante (cu semnificaie electiv pentru bolnav) capabile s declaneze manifestrile clinice "alergice" sau orice tip de stres major (ca intensitate) declaneaza nespecific simptomele respective ? Aceast difereniere, avnd drept beneficiu terapeutic orientarea pacientului spre evitarea unor ageni stresori cunoscui sau previzibili, se poate edifica, att pe chestionarea bolnavului asupra unor "schimbri de via'1 - evenimente cu potenial psihotraumatizant general, conform scalelor iniiate de Holmes i Rahe * ct i pe cunoaterea biografiei pacientului. Este posibil, aa cum am putut evidenia in lucrrile noastre din 1980 i 1984, ca stresul psihic s fi contribuit la debutul clinic al bolii la acei bolnavi alergici la care simptomele s-au instalat dup o perioad n care au suferit stresuri majore {punctaj crescut pe scala Holmes i Rahe). 5. Exist o farmacodependena a pacientului (n primul rnd. fa de cortizonice dar i fa de beta-2 adrenergice sau chiar antihistaminice) ? n cazul unui rspuns pozitiv, unele probleme psihologice suplimentare sunt generate de sevrajul medicamentului respectiv, atingnd. n cazul cort izonicelor severitatea unor tulburri psihice (anxietate, depresie) ce pot merge pn la paroxisme de tip psihotic (confuzii halucinatorii sau tentative de suicid). O alt problem este aceea a nlocuirii medicamentului "indispensabil" cu un altul "inofensiv" dar dotat cu proprieti active fa de substratul inflamator nespecific al sindromului respectiv (cel mai frecvent este vorba de astmul corticodependent). 6. Ce tip de personalitate are pacientul alergic investigat i care sunt zonele de vulnerabilitate la impactul agenilor stresori ? Dup cum s-a menionat anterior, noi am evideniat la majoritatea bolnavilor astmatici i urticarieni o vulnerabilitate la stres intermediar ntre subiecii sntoi i bolnavii cu simptome nevrotice iar la cei cu alergie medicamentoas (lamandescu 1996. Mazuru, lamandescu i colab. 1997) ea este foarte apropiat de cea a bolnavilor neurotici. De fapt, exist o "subpopulaie nevrotic"i in cazul bolnavilor urticarieni i astmatici, la acetia din urm corticodependenii fiind de regul bolnavi cu simptome nevrotice patente. Abordarea bolnavului n funcie de tipul de personalitate ca i al

vulnerabilitii lor fa de stresul psihic poate avea cteva consecine benefice - optimizarea desfurrii relaiei medic -pacient n plan psihologic, inclusiv favorizarea unui proces psihoterapeutic suportiv eficient; Psihosomatic aplicat 25 - instruirea concret a bolnavului asupra unor modaliti de a evita anumite situaii cu semnificaie electiv stresant pentru el. considerarea eventualitii unui consult psihologic sau chiar psihiatric. Bibliografie 1 Ashutosh K. Haldipur C and Boudur M ClinicaI and personality pro fi Ies and survivaIin patients with COPD. Chest, 1997, 111, 95-98. 2 Dunbar Flanders, Synopsis of psychosomatic med ici ne, Mosby. St.Louis, 1948 3 Haida et al Haida M. Nomura Y tio K, Makmo S. Miyamoto T Psychological profiles ol patients wtth bronchial asthma (II). Anafysis according to the modes ot attack in severe asthmatics and in those with fatal asthma Arerugi Japan. Journal of Allergology 1995 Mar., 44, 143-159 4. Holmes TH. Rahe RH The social readjunstement rating scale - J Psychosom, Res. 1967. 11, 213-218. 5. lamandescu IB. Corelaii psihosomatice in astmul bronic. Tez de doctorat. IMF Bucureti. 1980. 6. lamandescu IB. Contribuii la studiul particularitilor de teren psihic i somatic la bolnavii cu astm bronic cu trigger psihogen - Buf Acad. St. Med. (1989), 1-4, 58 7. lamandescu IB - L'asthme bronchique avec trigger psychogene. Incidence et particularites du terain - Rev. Roum. Physioi 1990, 27, 2, 121-135. 8. lamandescu IB - Contribution to the study of the etiopathogenic and back ground peculiahties in patients with corticodependent bronchial asthma. Note I. Concepts of corticodependence and pseudocorticodependence. Rev. Roum. Med. Int. 1991. 29. p. 39-47. 9. lamandescu IB. Principles ot psychosomatic approach in allergic patients - Rev. Roum. Psychol - 1993. 37, 79-89 Psychother, Psychosom. med. Psychol. 1996. 46, 423-429. 10. lamandescu IB - Mecanisme psihoendocrine implicate in astmul bronic cu trigger psihogen pe baza unor studii asupra asmaticilor corticodependenti. Cong. I National de Psihoneuroendocnnologie, Bucureti, Academia Romna, 27 28 sept. 1996. 11. Klumbies G, Psychotherapie und Allgemeine Medizin. Hirsel Verlag, Leipzig, 1980. 12. Kourilsky R - Les mechantsmes psychotogiques dans Tasthme. Bordeaux medical, 1969. 1120-1126. 13. Richter R. Dahme B - High risk asthmatics: psychological aspects, pp.

198, B. Wuthrich Highlights in Allergy and ClinicaI Immunology. Hografe und Huber, Bern 1992. 14. Schultz JH. Le trainmg autogene PUF, Paris. 1960. 26 Elemente de psihosomatic general Ed.Medical i aplicat 15. Seropian E. (red.). Terapia antialergic nespecific. Bucureti. 1980. 16. Seropian E, lamandescu IB. False reacii alergice la medicamente induse de experiena psihotraumatizant a unor ocuri anafilactice la Penicilin, Viata Medical. 9.41, (1980). 17. Zean C. - Imunologie clinic. Ed.Medical, Bucureti, 1983. II. Modaliti de abordare psihosomatica specifica n cteva boli alergice cu larga rspndire (astm bronic, dermatit atopic, alergia medicamentoasa)*
A.

Astmul bronic alergic

Referitor la aceast boal eminamente psihosomatic, considerm util prezentarea succint a unor principii generale de abordare psihosomatic a astmaticilor, n funcie de forma clinico-evolutiv a bolii, urmate de analiza indicilor de calitate a vieii bolnavului astmatic i, n final, evaluarea princi palelor forme de psihoterapie utilizate n cadrul programului terapeutic complex al astmaticilor (completnd programul monitorizrii astmaticului, pro gram ce include i el o serie de elemente de ordin psihologic). Toate aceste elemente de ordin psihologic trebuie apreciate n raport cu patogenia astmului bronic (Figura 4). Figura 4. Patogenia astmului bronic

Psihosomatic aplicat

27

'O tratare mai pe iarg a problematicii psihosomatice a acestei boli alergice (incluznd, n plus, rinita alergic i sindromul urticarian) este realizat n recenta monografie .. Psychoneuroallergology" a autorului.
1. Principii

de abordare psihologic a bolnavilor astmatici

a Probleme generale ale abordarii psihologice a bolnavului astmatic Abordarea psihosomatica a bolnavilor astmatici trebuie sa in cont de forma clinica i modalitile evolutive ale bolii, reflectate - pe plan psihologic - n calitatea vieii acestor bolnavi, ca i n nivelul lor de complian terapeutic. Acest din urm aspect capt noi valene n condiiile actuale n care astmaticul este privit ca un adevrat partener al medicului n aciunea comun (adesea atrgnd chiar o ntrag echip terapeutic)de vindecare clinica a astmului. b Astmul bronic intermitent i forma uoar persistent - fr dispnee de efort ntre accese Bolnavii cu aceste forme de astm paroxistic intermitent cunosc adesea cu precizie condiiile de apariie a crizelor i reuesc n mod frecvent s le evite. Accentul psihoterapiei suportive exercitate de ctre medicul care trateaz astmul (medic de familie sau alergolog) trebuie pus nu numai pe ncurajarea referitoare la existena posibilitii prevenirii acestor crize, ci i pe caracterul tor trector - n cazul n care totui se produc - i mai ales pe instruirea detaliat asupra modului n care trebuie s se comporte bolnavul n timpul crizei, inclusiv gesturile terapeutice (viznd auto-administrarea medicamentelor necesare). Majoritatea acestor bolnavi trebuie lmurii asupra faptului c o criz astmatica nu poate fi letal (explicndu-se decesele altor bolnavi astmatici prin alte cauze - de exemplu cardiace). Medicul trebuie totui s aib n vedere i o eventual subestimare a pericolului de ctre pacient, conducnd la un

comportament mai puin compliant al acestuia. Un real succes l nregistreaz pacienii care practic, n afara crizelor, exerciii de bio -feedback - de exemplu nregistrarea relaxrii musculaturii faciale, sincron cu cea a musculaturii 28 Elemente de psihosomatic general i aplicat bronice precum i training-ul autogen Schultz sau antrenamentul psihosomatic axat pe exerciii respiratorii i nsoit de muzica preconizat de Luban Plozza. Este obligatoriu ca pacientul sa fie nvat s utilizeze medicaia bronhodilatatoare de la primele "avertismente" referitoare la criz ("aura astmatic") sau n cursul unor crize de tuse spastic sau la apariia wheezingului. Un rol important l are i evaluarea de ctre pacient a posibilitii ca o parte din crizele sale s fie declanate de ctre stresul psihic sau pe cal e reflex condiionat (tabelul 1). Medicul i/sau psihologul pot s l instruiasc n acest sens. c. Astmul bronic persistent moderat/sever Bolnavii prezint adesea o dispnee de efort care le limiteaz capacitatea lizic i de efort, dar constituie i un factor de favorizare a trigger-ilor astmogeni nespecifici (mirosuri, expunere la frig sau la "curent", etc). Att medicul ct i psihologul trebuie s aib n vedere urmtoarele probleme: - s abordeze astmaticul la fel ca i pe oricare alt bolnav cronic (deci cu perspectiv de evoluie prelungit n timp a bolii);

s conving pe bolnav asupra riscului major pe care l-ar avea oprirea brusc a cordcoterapiei, din exces de zel (atenionare obligatorie pentru astmaticii corticodependeni); Psihosomatic aplicata psihologici ai crizelor de astm; 29 - s identifice trigger-ii - s studieze posibilele condiii cu atribute de ageni stresori capabile sa confere uneori o rezisten paradoxal la agenii terapeutici uzuali; - s utilizeze, intre crize, proceduri psihoterapeutice (Schultz, bio-feed back, muzicoterapie) pasibile de a fi nsuite de ctre pacienii spitalizai (sau grupe de bolnavi ambulatori) i aplicate ulterior de ctre acetia la domiciliu, in perioada de acalmie a astmului (iar n cursul crizelor, acele exerciii respiratorii cu accent pe expir); - abordarea optimist a bolii , promindu-i-se bolnavului o vindecare clinica (absena cizelor), chiar dac nu total (persistena inflamaiei imunologice. capabil sa menin treaz atenia bolnavului fa de trigger -ii astmului). n acele cazuri (de exemplu astm vechi complicat cu BPOC) n care absena crizelor este contrabalansat de dispneea de efort Ireversibil, bolnavul trebuie ndrumat ctre obinerea unui grad sporit de toleran la efort, ca obiectiv major dup reuita retrocedrii crizelor. d. Astmul corticodependent Aceast form severa de astm grupeaz acele cazuri n care corticotera - pia devine att un remediu contra crizelor de astm. ct i pentru pstrarea capacitii de efort a bolnavilor respectivi necesar unei viei profesionale i familiale normale. ntre astmaticii corticodependeni ajung att bolnavii cu forme severe ale bolii (justificare obiectiv, de for major) ct, mai ales, acei bolnavi care abuzeaz nepermis (ori la indicaia, facil i lipsita adesea de responsabilitate, a medicului anxios sau dornic de succese spectaculare). Balana ntre efectele favorabile certe ale medicamentului i efectele secundare . adesea depind beneficiul terapeutic, este acionat adesea de ctre factori subiectivi, innd de medic sau de bolnav, cu toate c noile reglementri cuprinse n Consensus Asthma Report i apoi GINA ar trebui s prevaleze asupra oricror iniiative "originale". Analiznd n anul 1995, pe baza unor chestionare i a unor teste psihologice, cauzele de ordin psihosocial care favorizeaz instalarea corticodependenei. am ajuns la concluzia c factorii psiho-sociali dependeni de bolnav au fost legai in special de personalitatea acestora, dar i de circumstane, existnd astfel urmtoarele tipologii predilecte pentru corticodependen :
*

Cauzele corticodependenei (CD) dependente de bolnav

CD apare mal frecvent la anumii bolnavi pe care - n urma observaiei clinice i a aplicrii unor teste psihologice (lamandescu - 1995) le putem sistematiza astfel: * bolnavii anxioi, speriai de gravitatea crizelor anterioare i ateptnd

obsesiv repetarea acestora; - bolnavii timizi, nencreztori n alte medicamente (mai slabe, desigur, dect cortizonicele) i neavnd curajul de a reveni la medic dup insuccesul Elemente de psihosomatic general i aplicat sevrajului; 30 * bolnavii dependeni de anturaj, incusiv de medic, n momentele n care nu reuesc s efectueze sevrajul cortizonic reiau singuri corticoterapia din jena de a nu fi, din nou, o povar pentru cei din jur, tiind c vor putea fi iertai" de medic; - structurile de personalitate rigide, impenetrabile la argumentaia medicului referitoare la riscurile corticoterapiei i convinse de superioritatea acestei medicaii; - bolnavii "descurcrei", cu un Ego puternic, ancorai n sarcini profesionale ce nu le permit momente de "cdere" (crizele de astm) i care i asum riscurile efectelor secundare conform dictonului "dup mine potopul", spernd ca, pe parcurs, s apar alte anse terapeutice; bolnavii lipsii de voin (deci, la polul opus celor de mai sus) care accepta riscurile acelorai efecte secundare conform aceleiai formule "de amnare" dar - din nou diferit de ceilali cu resemnare. De regul, bolnavii cu CD "comit" singuri greeala relurii corticoterapiei (CT), iar "tehnicile" lor de dozaj sunt. fie o repetare a celor prescrise de ctre medic n etapele anterioare ale bolii, fie copierea (+ adaptri personale) celor utilizate de ctre ali bolnavi. Teama i/sau jena de a reveni ulterior la medicul lor curant (sau la specialistul care i trateaz) i fac s persiste pe acest drum al automedica- iei. ori s mearg la alt medic. De altfel, testele psihologice utilizate de noi la aceti bolnavi (MMPI i Rorschach) evideniaz ca trsturi de personalitate: hiperemotivitatea. anxietatea i - ceea ce considerm ca element secundar bolii - depresia (lamandescu - 1994 b). Cercetri personale mai recente evideniaz depresia ca fiind prezent la 86% dintre astmaticii corticodependeni i corelat cu declanarea psihogen (suplimentar) a crizelor la 84% dintre aceti bolnavi corticodependeni (lamandescu 1996).

Cauzele CD dependente de medic

Din analiza bolnavilor corticodependeni ndrumai la consult alergologie, dup apariia corticodependenei. am putut distinge dou principale catego rii de medici care contribuie la instalarea CD: - Amatorii de succes medical, de rezultate spectaculare, fr o preocupare pentru viitorul ndeprtat al bolnavului care continu s administreze CT pn la apariia unor complicaii ce o fac impracticabil, recurgnd atunci - pentru acoperire - la medicul specialist (alergolog, reumatolog, etc); - Anxioii, acetia fiind de regul specialitii dotai cu bun intenie i o bun

pregtire profesional care, la primele simptome de recidiv a bolii, recurg cu uurin din nou la CT, inducnd aceeai stare de alert i pacientului; ulterior, chiar dac prescriu medicaii cu rol de suplinire a CT. nu au suficient rbdare Psihosomatic aplicat 31 s atepte instalarea efectului terapeutic. Momentul realizrii cu succes a sevrajului cortizonlc este foarte dificil pentru psihicul bolnavului, aprnd cu regularitate o triad: astenie, anxietate, depresie (lamandescu - 1993) datorat dispariiei efectelor "stimulante" ale CT anterioare asupra cortexului cerebral i aceste simptome de "caren cortlzonic" reclam ngrijiri speciale, adesea chiar apelul la medicul psihiatru.

Modalitai psihologice de diminuare sau nlturare a corticodependenei

Dei se intric in mod inerent cu msurile de ordin medical, aceste modaliti pot fi difereniate astfel (lamandescu - 1993): * asigurarea pacientului c nlocuirea CT va fi fcut "dndu-i-se ceva in schimb", adic o medicaie capabil s preia aciunea favorabil a cortizonului, n acelai timp insistndu-se asupra nocivitii pe termen lung a CT; - recurgerea la o schem de tratament cu nlocuirea treptat a CT; - monitorizarea principalelor funcii afectate de boal (de exemplu nre gistrarea valorilor respiratorii n spital i la domiciliu de ctre astmatic, cu ajutorul unor aparate portabile uor de manevrat). Aceast monitorizare asi gur pacientul asupra posibilitii anticiprii unor momente de recidiv (putnd recurge, in timp, la ajutorul medicului, sau fiindu-i permis de ctre acesta ajustarea dozelor de medicamente); - identificarea surselor de stres i a punctelor slabe, de vulner abilitate ia stres, n structura personalitii bolnavului (cooperarea cu psihologul este extrem de util!), fiind cunoscut rolul agravant, generator de recidive, al stresului psihic; * aplicarea unor metode de relaxare psihic, incluznd * n primul rnd training-ul autogen Schultz (n special exerciiile centrate pe respiraie) dar i bio-feedback sau muzicoterapia (lamandescu - 1994 c), acolo unde exist condiii; - colaborarea cu psihiatrul mai ales n momentul apariiei sindromului de sevraj.
2. Calitatea

vieii bolnavului astmatic

Unul dintre avantajele pe care le prezint medicina allopat n raport cu tot mai ofensiva medicin alternativa este acela al asigurrii unei bune caliti a vieii omului bolnav. Dei arm de baz a medicinei allopate, medicamentul este responsabil de multe dintre efectele secundare ce greveaz calitatea vieii bolnavului. Din acest motiv, industria de medicamente, racordata tot mai mult la exigenele clinice, reuete an de an s produc preparate care afecteaz tot mai puin indicii de calitate a vieii (QOL), astfel nct centrul de greutate al

unor cercetri psihologice viznd aceast latur cu implicaii bio -psiho-sociale a actului medical se mut n zona percepiei disconfortului generat de simptomele bolii dar i de restriciile la care este supus pacientul (uneori n mod 32 Elemente de psihosomatic general i aplicat excesiv i nejustificat). Exist un mod aparte, propriu fiecruia dintre noi. de a surptinde semnele bolii, de a le interpreta i de a reaciona specific la aceste interpretri proprii. Atitudinea fa de boal, modul n care aceasta este acceptat sau nu (intrarea n rolul de bolnav), relaia medic-pacient ct i stilul de via al bolnavului au rol deosebit de important n adaptarea la noua situaie de bolnav i depirea acestui impas existenial. Astfel, stilul de via al bolnavului cronic sufer numeroase modificri legate de disconfortul somatic l psihic cauzat de boala n sine, de noile exigene (restricii) la care este supus (dieta, suprimarea unor activiti, renunarea la anumite responsabiliti, pierderea unei anumite autoriti, etc) ca i de efectele secundare ale medicaiei administrate. n cazul bolnavului astmatic, calitatea vieii este determinat de realitatea unor handicapuri proprii bolii legate de dificultatea realizrii msurilor de profilaxie (vezi educaia bolnavului) i de tratament (efectele secundare ale medicaiei). Tolerana bolnavului fa de toate aceste modificri depinde i de puterea de convingere a medicului (sczut n cazul medicilor pregtii dar fr caliti pedagogice, empatice i disponibilitate de a stabili un contact autentic cu bolnavul) Evaluarea calitii vieii bolnavului astmatic se bazeaz pe msurarea unor indicatori ai sntii (fizici, de inserie social, percepia sntii, energie/fatigabifitate, prezena durerii, etc) i a unor probleme variate dar specifice astmului. n esen, evaluarea calitii vieii bolnavului astmatic tinde s reduc subiectivitatea aprecierilor bolnavului. n ultimul deceniu o serie de autori au ncercat sa evalueze calitatea vieii la bolnavul astmatic. Printre acetia, Bousquet i colab. au avut meritul de a aplica n 1992 o scal de masurare a calitii vieii (SF-36-MOS Stiort Form General Health Survey)pe un grup de 74 de pacieni astmatici, corelnd alterarea indicilor de calitate a vieii cu gradul de severitate a astmului (evaluat la rndul su prmtr-o scal elaborat de Van Aas ce surprinde att aspecte clinice referitoare la numrul i durata simptomelor, durata bolii, prezena sau absena intervalelor de calm dintre crize ct i aspectele terapeutice legate de numrul zilelor de tratament necesare). Autorii ncearc de asemenea s introduc date referitoare la efectul terapiei bronhodilatatoare. parametrii investigai incluznd i creterea VEMS odat cu modificri ale fluidului bronho-alveolar (numr de eozmofile i ECP) In final, studiul evideniaz o corelaie semnificativ a severitii astmului cu majoritatea indicilor de calitate a vieii inclui n scala SF-36 exceptnd pe cei

referitori la sntatea mental i energie/fatigabilitate. Chestionarul "Living with asthma" prezint avantajul unui numr mai redus al itemilor la 68 i al concentrrii acestora pe probleme specifice astmului aplicat 33litate, repartizatePsihosomatic pe 11 subscale: somn, munc, activiti diverse, mobi activitate social, inactivitate, sport, srbtori, efecte asupra celor din jur, utilizarea medicamentelor, probleme sexuale i stri distorice. Recent Juniper E , n studiile sale asupra calitii vieii la bolnavii cu astm i rinit. evideniaz aspecte diferite ale astmului la aduli fa de copii Adulii ar suferi mai mult de insomnii i somnolen ziua, fiind mai reticeni fa de activitile fizice (sport, cumprturi) sau obinuitele lor hobby-uri (grdinrit, ngrijirea animalelor de cas, etc). Ei prezint o toleran mai sczut la schimbrile de vreme, la mirosuri puternice (de exemplu fumul de igar) iar boala le afecteaz profund calitatea vieii. Copiii ar fi insa mai afectai de dificultile de integrare social dect de simptomele propriu-zise. Izolarea Impusa de boal duce la tulburri ale afectivitii ajungndu-se la frustrare tristee, furie. Restriciile terapeutice i profilactice au condus adesea la sustragerea neiustjficat a tinerilor astmatici fa de tentaiile vrstei lor, mai ales faa de practicarea unor sporturi mult ndrgite a cror interdicie (adesea abuziv) le crea adevrate complexe de inferioritate
3.

Principalele forme de psihoterapie i mijloace psihofarmacologice utilizate n astmul bronic

A. Implicaiile profilactice i terapeutice Cunoaterea rolului SP n apariia, desfurarea crizelor de astm precum i evoluia bolii (referitor la frecvena i severitatea crizelor sau la simpto matologia intercritic) are desigur implicaii in primul rnd de ordin profilactic. Bolnavul astmatic, informat asupra riscului pe care l prezint SP pentru boala sa, poate - n unele cazuri - s previn anumite situaii stresante sau s le reduc intensitatea, intre cele mai frecvente i severe SP este chiar pa mea resimit de bolnavi n momentul instalrii crizei i, desigur, n momen tele ei de vrf. Din acest motiv Creer i colab., refermdu-sela efectele modeste bronhodilatatoare ale diverselor tehnici psihoterapeutice de relaxare (demonstrate de ctre Alexander). apara totui utilitatea acestora prin aceea c ele reprezint veritabile procedee de autocalmare (inclusiv n timpul zilei) i l feresc pe bolnav de o serie de inconveniente ale medicamentelor, ncepnd cu utilizarea lor defectuas i terminnd cu efectele lor secundare Prin urmare, un antidot nemedicamentos mpotriva SP l constituie metodele psihoterapeutice de relaxare a) naintea lor se cuvine s evideniem rolul major ndeplinit de psihoterapia simpla de susinere ("suportiv") care n minile unui medic "cu har" dar i bine instruit poate conduce la o net ameliorare a cursului bolii (Criep). Rolul medicului este acela de a capta ncrederea bolnavului ale crui confesiuni,

diminuandu-i acestuia din urm starea de tensiune, pot sa modifice in sens favorabil evoluia astmului (Gendrot). intre principiile de baz ale pslhoterapiei simple postulate de ctre Lask 34 Elemente de psihosomatic general i aplicat considerm c absolut necesare sunt: individualizarea tratamentului, anticiparea de ctre medic a ceea ce bolnavul ateapt de la el. ncercarea de a vedea "cu ochii bolnavului1' i reiationarea problemelor "actuale" ale bolnavului in acord cu dezvoltarea sa emoional , inclusiv cu evenimentele din copilrie. Ca i ali autori (Edith Raameckers, Spector i colab.), noi considerm bolnavul astmatic, i n genere orice bolnav, ca pe un partener activ al demersului terapeutic, punndu-i-se la dispoziie, alturi de noiunile principale despre boal (explicate intr-un limbaj adecvat al nelegerii sale), o serie de msuri de autotratament al crizei, mergnd de la actele de "dirijare" a expirului activ i pn la medicaia simptomatic capabil s pun capat accesului. Aceast apropiere a bolnavului de problemele bolii i punerea n faa sa a unor sarcini pe care s i le poat rezolva singur - avnd n permanen perspectiva unei evoluii ades favorabile dar i accesul facil la medicul curant n cazurile de impas - constituie premisele unei psihopatii de susinere eficace, in primul rnd in combaterea SP impus de ameninarea reapariiei crizelor astmatice (lamandescu 1993 b). In acest context securizant fa de SP reprezentat de ameninarea crizelor se nscrie i monitorizarea reapariiei la domiciliu - cu ajutorul unui aparat portabil de tip Vitalograph - care-i permite bolnavului s sesizeze din timp apropierea crizelor de astm i s poat astfel anuna medicul (lamandescu 1992 b). ^! >
1. a)

i pf i f i *!f i mu

b)

2 a)

Rolul factorului psihic la debutul bolii "Stare de fond" (stres cronic) - situaia general valabil - situaia cu semnificaie electiv Trigger iniial - exclusiv - asociat - rol major - rol minor Rolul actual al fact. psihic declaneaz crizele - eviden: declanare * aparent exclusiv (AB.psihogen) - alternativ - supoziie: fr eviden dar * lips ali triggeri

"ncrcare stresant" - tip personalitate (observaie)

b)

nu declaneaz crizele
Psihosomatic aplicat -

supoziie - tip pers. Normal eviden

35 - biografic Normal

- toleran bun la SP

(anamnez,
c)

observaie) ntreine evoluia cronic? idem a)

Psihoterapia de susinere (suportiv) este accesibil i necesar oricrui medic n tratamentul crora se afl un bolnav astmatic.n situaiile cnd implicaiile SP sunt decisive n evoluia bolii, ca i ori de cte ori cadrul de or ganizare al asistenei medicale o permite (de exemplu n clinici medicale, n cadrate cu psihologi), se poate recurge la proceduri difereniate de psihoterapie. b) Un loc aparte in cadrul acestor proceduri revine celor de psihoterapie sugestiv. Dintre ele hipnoza aplicat iniial de Luparello i colab. , i -a dovedit de mult vreme utilitatea cu condiia existenei unor indicaii elective: crize de astm declanate de factori psihogeni la bolnavi cu manifestri ne vrotice obsesive (inclusiv ateptarea anxioas a crizelor). De menionat prudena ce trebuie s primeze la indicarea acestei metode de tratament adju- vant al crizelor de astm. n caz contrar, aplicarea hipnozei poate conduce la agravarea astmului sau chiar la apariia altor simptome suprtoare (exemplu: un sughi rebel sau cefalee (VI. Gheorghiu). Succesul cel mai ma re al utilizrii hipnozei in tratamentul astmului apare la acei bolnavi la care nu s-a produs obinuina cu tratamentul medicamentos. U O variant a hipnozei, menit s prelungeasc aciunea acesteia in absena hipnotizatorului, este cea utilizat de Klumbies i Kleinsorge sub n umele de "hipnoz prin ablaie". Efectul hipnozei este asociat cu un stimul condiionat (exemplu o imagine vizual a unor cercuri concentrice) i ulterior prin simpla prezentare a imaginii, se reproduce efectul hipnotic (Klumbies). O alt terapie sugestiv aplicat tot mai larg n ultima vreme, o constituie antrenamentul autogen descris de Schultz i practicat n diverse variante individuale sau de grup. Metoda const n contientizarea - pe calea autosugestiei - a unor cenestezil, capabile s Induc bolnavului un confort psihic generat de ideea c funciile organismului su se desfoar ntr -un ritm optim. Folosit pentru inducerea unei relaxri psihice, opuse ncordrii musculare produse Ce anxietate, aceast metod cu larg aplicaie n tratarea BSP - a fost uttizat i in astmul bronic, mai cu seam "alegerea exerciiilor cu concentrarea ateniei asupra funciunii respiraiei. De altfel Creer i Kotses consider important de subliniat, "creterea abilitii de a se relaxa... elimin unele condiii capabile s induc bronhoconstricie ... iar relaxarea este efectiv n competiie cu rspunsul bronho -

constrictor la SP". U Pe aceeai linie a autoreglrii, dar adresat de ast dat "variabilelor fiziologice" (ibidem) se nscriu i o serie de proceduri de biofeedback adresate Elemente de psihosomatic generaldin i aplicat n special 36 reducerii tensiunii musculaturii faciale i efectuate 1976 de Kotses i colab. i preluat de ali autori (Friedlund i colab.). Referitor la biofeedback-ul de relaxare a musculaturii faciale, prin aceast metod se iniiaz un reflex nervos cu aferene trigeminale (culegnd tensiunea fibrelor musculaturii faciale) i eferenele vagale (la nivelul musculaturii bronice), conducnd n ultim instan la existena unui paralelism ntre starea de relaxare a musculaturii faciale (apreciat electromio- grafic i considerat drept obiectiv al tratamentului) i bronhodilataie (Glaus). Un procedeu de biofeedback, accesibil bolnavului n condiiile unui cost redus fa de celelalte metode implicnd aparatur sofisticat, este controlul zgomotului respirator (cu ajutorul unui stetoscop) aplicat de bolnav pe torace. Bolnavului i se cere s-i reduc zgomotul respiraiei, fapt ce conduce la o uoar diminuare a spasmului bronic (Abdulan). c) In afara acestor proceduri adresate bolnavului n exclusivitate i al crui beneficiu f~* mai mult n plan psiholoaic dect n olan fiziologic exist i proceduri de terapie de grup. Creer i Kotses iniiaz un program complex ("comprehensive seif management") cu participarea familiei bolnavului i implicnd in esena instruirea bolnavului i a celor apropiai lui (prini, bunici, etc.) referitor la tehnici de asistare a crizei astmatice (auto- tratament, ajutor dat bolnavului, etc.) i de evitare a factorilor precipitani. d) Ca un alt corolar al implicaiilor psihice n declanarea sau ncetinirea nespecific a crizelor de astm, apare scoaterea din mediul psihotrauma - tizant. Aplicat special la copil - la care influena nefast din partea prinilor (vezi mamele astmogene. problemele personalitii copilului astmatic etc.) trebuie suprimat - procedeul acesta de recuperare, viznd ntr-un nou cmp social instrucional, cuplat cu schimbarea mediului parental i alergic i cu aciunea unor factori climatici etc., s-a numit "parentectomie" (Peshkin). Cadrul de recuperare - centre de reabilitare denumite i cmpuri montane (unul dintre cele mai moderne fiind amplasat la altitudine de peste 2200 m. la Font Romeu) lace apel. pe lng scoaterea din mediu (regul de baz n tratamentul astmului alergic), la o serie de proceduri psihoterapice: psihagogia (Baumgarten Tramer), ludoterapia i alte terapii de grup, sau de cultur fizic medicala: gimnastica respiratorie, notul (Quarles Van Ufford. Baumgarten - Tramer). Faptul c i adulii pot fi tratai prin aceast metod, ca i aciunea benefica a unor cure hidrominerale sau heliomarine asociate efectului psihoterapie(\.Gr. Popescu) pledeaz pentru nlocuirea termenului de parentectomie cu cel de "ecoterapie" propus de Rappaport care susine, prin rezultatele proprii foarte bune, strategia recuperatorie complex menionat mai sus. e) Referitor la medicala psihotropa utilizat n astmul bronic este necesar s sintetizm cteva aspecte de ordin concluziv, sedimentate in decursul timpului,

inclusiv n cursul experienei noastre n ngrijirea bolnavilor astmatici (lamandescu 1980. 1993). Au devenit tradiionale urmtoarele atitudini terapeutice: Psihosomatic aplicat 37 - administrarea unor psihotrope, att ntre accese, ct i n timpul crizei, dominat de regul de anxietate.; - combaterea prin sedative a unor efecte secundare psihice de tip ex- citator induse de medicaia bronhodilatatoare (Xantine i simpatomimetice); - tratarea sindroamelor nevrotice asociate cu astmul bronic. n majoritatea cazurilor fiind vorba de tulburri induse (secundare) n cursul evoluiei bolii; - administrarea de parasimpatolitice (n prezent preparate de aerosoli de tip Ipratropium) ar avea un rol benefic, privind atenuarea sau suprimarea efectelor sugestiei asupra cilor respiratorii (Lane i Storr) deci de protejare contra declanrii reflex condiionate a crizelor, - corectarea tulburrilor neuro-vegetative, frecvente n astm, prin preparate nsumnd aciuni parasimpatolitice i sedative (de tip bergonal, etc) (atenie la marea "gaf terapeutic" de a se administra distonocalm - care conine propanolol - la astmatici); - folosirea frecvent a unei medicalii cu dubl aciune: tranchilizant i antihistaminic (de exemplu hidroxizin n astmul alergic, mai ales cnd este nsoit i de rinit i/sau urticarie); abinerea de la administrarea de hipnotice i chiar tranchilizante n strile de ru astmatic, cel puin n cazurile lipsite de posibiliotatea asistrii respiraiei, in scopul evitrii efectelor bronhoptegic i deprimant respirator central. Arsenalul terapeutic psihotrop folosit in astmul bronic a fost i este destul de larg. n prezent, astmul bronic beneficiaz major de medicaie tranchilizant, att n faza de acalmie ct i n starea de ru astmatic (aici sub rezerva administrrii ntr-un serviciu de reanimare). Dintre tranchilizante considerm ca utile benzodiazepinele (diazepam, oxazepam, medazepam) iar dintre antidepresive: Mianserin i Maprotilina (dotate i cu proprieti antihistaminice). Recent, avem n studiu tianeptina (Coaxil) adugat la tratamentul de sevraj al astmaticilor corticodependeni.
4. Compliana

terapeutic

Considerm (lamandescu 1996a) c acest termen ar trebui folosit n definirea gradului de adeziune (de conformare) a pacientului fa de indicaiile terapeutice privind medicaia ct i fa de ali ageni terapeutici incluznd stilul de via. Majoritatea autorilor au raportat nc de la nceput i pn n ultima decad o complian terapeutic de 50% (Tunster). n ceea ce privete compliana terapeutic fa de tratamentul pres cris este necesar s fie luai n consideraie anumii factori psihologici (psihici) ce in

att de personalitatea pacientului astmatic i a medicului practician ct i de influenele psiho-sociale ncepnd cu cele obinuite, pn la educaia medical promovat de mass-media. 38 Elementeprivind de psihosomatic general i aplicat tic, ntr-un studiu anterior (lamandescu 1996a) compliana terapeu am artat c n cazul pacienilor astmatici, ca de altfel i n cazul altor pacieni cu tulburri psihosomatice, aceasta depinde de urmtorii factori psihologici: - comportamentul bolnavului fa de prescripia clinic (hipo - i hipercompliana. sau creterea gradat a complianei terapeutice pn la corticodependen; * prestigiul medicului practician (efect sugestiv crescut) ct i capacita tea sa persuasiv, asociat cu caliti relaionale (cldura sufleteasc) i ncrederea (optimismul) n propriul tratament (n tratamentul prescris); - idei preconcepute (pozitive sau negative); - severitatea bolii i gradul n care restriciile terapeutice mflueneaza calitatea vieii pacientului (incluznd resursele sale anti-stres ct i nivelul motivaiei sale); - succesul sau eecul anterior al unor prescripii terapeutice similare ct i efectele secundare nedorite. Un studiu recent (lamandescu. Popa-Velea i Aura Gin 1996) asupra complianei terapeutice la 100 pacieni astmatici, n marea majoritate aler gici la arcadieni, a dovedit predominana urmtoarelor aspecte: - pacienii nu au beneficiat practic de un program educaional referitor la problemele legate de boal (51% manifestnd interes pentru autodocumen- tare, gsind informaii n mass-media sau de la ali pacieni, dar fr o sistematizarea noiunilor); - compliana terapeutic foarte bun, declarat de 80% din subieci (pa cieni), dar n realitate mult mai sczut (50% nu au putut evita efortul, praful, poluarea, etc); n absena unui program educaional, factorii socio -culturali i psihologici sunt implicai ntr-o foarte mare msur; - prestigiul medicului (ca vindector); - disponibilitatea afectiv (52% au apreciat mai mult calitile empatice dect nivelul intelectual - 30%); - influena mamei (supraveghere, control) n a respecta prescripiile medicale (la 50% din cei 26 de adolesceni inclui n studiu, la care scade capacitatea de control i stima de sine); Rezultatele noastre sugereaz indirect necesitatea unei noi abordri a pacientului astmatic, bazat pe parteneriatul cu medicul n cadrul unui pro gram educaional de monitorizare a parametrilor diagnostici, a mijloacelor terapeutice i tratamentului. Pn la introducerea pe scar larg a programului GINA, compliana terapeutic pare, n opinia noastr, s rmn sub influena puin controlabil a numeroaselor variabile psihologice.

Bibliografie 1. Anderson W Chap. Biochemical mediators, pp. 95/111 in E.B Weiss and M. Stein (eds). Bronchial Asthma. Mechanisms and Therapeutics. Little Psihosomatic aplicat 39 Brown 1993. 2. Barnes PJ Neural mechanisms in asthma in Advances in allergy and clinica! immunoiogy (Ed.Godard Ph., Bousquet J i Michel FB) pp. 161 174. Parthenon Publish. Group. Lancs UK. New Jersey. 1992. 3. Bender BG Measurement of quality of life in pediatric asthma clinical trials. Annals of Allergy. Asthma and Immunot. 1996, 77 (6), 638-447. 4. Black S - Inhibition of immediate type hypersensitivity by direct suggestion under hypnosis - Brit.Med.J. 1963. 1, 925-929. 5. Bousquet J - How do we optimise asthma assessments ? in Eds. Clark T.H., Fabri L.M. "How to optimise asthmatherapy" - pp. 27-30. Excerpta Medica, Amsterdam, 1992. 6. Bousquet J, Bullinger M. Fayol C, Marquis P, Valentin B, Burtin B. Assessment of quality of life in patients with perennial rhinitis with the French version of the SF-36 health status questionnaire. J Allergy Clin Immunol 1994: 94: 182-8 7. Brush J, Mathe A. Cap. Psychiatric aspects p. 1121 -1131. in Bronchial Asthma- Mechanisms and Therapeutics, eds. Weiss E. and Stein M., third ed. Little- Brown. Boston (Toronto) London, 1993. 8. Creer TL - Bioteedback and asthma. Adv. Allergy Asthma, 1974, t, 6-14. 9. Creer TL - Kotses H.. chap. 47: Asthma: psychologic aspects and management pp 1015-1036, in (Eds) Middleton F. Jr.. Reed C E. Ellis E.F. - Allergy. Principles and practice, - MosbyCo.. St.Louis, Toronto, London. 1983

Criep H . L - cap. Emoiona! problems in the allergic ch/ld. p. 383 -441, in (Red) Criep H.L. Allergy and clinical immunology Grune and Strtton. New York-London 1976. Psihosomatic 40 11. Fronch TM, andaplicata Alexander F. Psychogenic factors in bronchia! asthma. Psychosom Med. Monogr. 1941, 4:2. 12 Freour P.. Asthme - une maladie complexe, - Bordeayx Med., 1969, 1, 11. 1012 13. Fuchs E., Schulz K-H. (eds.) - Manuale allergologicum. Kapite! VIII (1-12). Dustri Verlag. Diesenhofen, 1988. 14. Gheorghiu VI. Hipnoza, Ed.t.Enciclop., Bucureti 1977. 15. Glaus. K.D., and Kotses, H. Generalization of conditioned muscle tension. A closer look, Psychophysiology 16:563. 1979. 16. Godfrey S, and Silverman M. Demonstration of placobo response in asthma by means of exercise testing. J. Psychosom. Res. 17:293, 1973. 17. Graham P. Chitdhood asthma: A psychosomatic disorder ? Some epidemiological considerations. Br. J. Prev. Soc. Mec. 21:78, 1977. 18. Han sen K. Allergie. Thieme Verlag, Stuttgart, 1961. 19. Heim E et al. Airway resistance and emoional state in bronchiaI asthma, Psychosom. Med. 29:450, 1967. 20. lamandescu I.B. Corelaii psihosomatice n astmul bronic. Tez de Doctorat, IMF Bucureti 1980. 21. lamandescu I.B. - Aprecierea indicilor de calitate a vieii n bolile cronice, cu referire in speciat la bolnavii astmatici. Viata medical 4 nov. 1992. 22. lamandescu IB. Depression as an aquired personality trit in asthmatics Allergy Clin. Immunol. News 1994. suppl. 2 Abstracts, 538. 23. lamandescu IB - Efectul Placebo Infomedica, 1995. 2, 128-130 24. lamandescu IB - L 'asthme bronchique avec trigger psychigene. Considerations sur certains etudos personnelles (epidemiologique et psychologique) - Psychol. Medicale (Paris) 1995, 3 sous presse. 25. lamandescu IB. Monitorizarea bolnavului astmatic n ambulator. Viata Medical sept. (1992). 26. lamandescu IB, Coculescu M. Acute and chronic stress in etiopatogeny o1 allergic asthma-Allergy Clin. Immunol. News 1994, 2, Suppl. Abstracts, 537 27. lamandescu IB. Popa Velea O - Neurotic symptomatology in allergic and non allergic asthma patients. Allergy 1995, 50. 26, 310. 28. lamandescu IB. Psihologie Medical. Ed.Infomedica. 1996. 29. lamandescu IB. Mecanisme psihoendocrine invocate in evolufia astmaticilor corticodependeni. Cong. Naion. I. Psihoneuroendocrinologie Bucureti, 27-28 sept. 1996. 30. Isenberg S, Lehrer PM, Hochron S The ettects of suggestion and emoional arousal on pu/monary function in asthma: A review and a hypothesis regarding vaga! mediat ion Psyhosom. Med. 1992, 192-216.
10.

Janson C et al. Anxiety and Depression in Relation to Respiratory Symptoms and Asthma. Amer. J. Respir Crit. Care Med. 1994, 149, 903-934. 32. Klemsorge R.- cap. "Psychoterapie in Asthma bronchiale" * pp. 128-142 . in Psihosomatic aplicat 41 "Asthma bronchiale Ed. Findeisen D.G.R., VEB Volk und Gesundheit, Berlin, 1968. 33. Kotses H, et al. Operant reduction on frontelis EMG activity in treatment of asthma in children, J. Psychosom. Res., 1976, 20. 453.. 34. Kourilsky R. Le conflict de personali te che l'asthmatique J.Fr.med. Chir., 1963, 135. 35. Kourilsky R. Les mechamsmes psychologiques dans I'asthme. Bordeaux medical. 1969, 1120-1126. 36. Lane D, Storr A. Asthma the facts, Oxford University Press, 1979. 37. Luparello T et al. Influence of suggestion on airway reactivity in asthmatic sub/ects. Psychosom. Med. 30:819, 1968. 38. Mathov E New cfassification ot bronchial asthma, Alergot. et tmmunopatho/., (Pamplona Spain). 1981, 3, 241-245. 39. MeijerA. Conflictual maternaI attitucfes towards asthmatic children. Psychother. Psychosom. 1980. 33:105. 40. Oehling A "Immunofogical aspects of the pathogenesis of bronchial asthma" - Al/ergol. et Immunopathof., 10. 6:417422, (1982). 41. Pun R.. Popescu I. Gr., Jelea A., Astmul bronic, Ed.Medical Bucureti, 1974 42. Popescu 1. Gr La rehabihtation dans f'asthme bronchique, Rev.Roumanie med. ini., 1968. 5, 321 328 43. Predescu V, Nica Udangiu St. Epidemiologia nevrozelor n populaia urban, Neurologia, 1976,21, 3, 169-178. 44 Schmidt-Traub S. The psychoimmunological network of panic disorders, agoraphobia and allergic reactions. Thorax 1995. feb. 52(2) 123-128. 45 Seropian E. Terapia an ti alergi c nespecific, Ed. Medical Bucureti, 1972. 46. Spector St, and Nicklas RA (eds): Practice Parameters for the diagnostic and treatment of asthma. Amer. Acad. of Allergy and Immunof. Amer. Colledge of Allergy and Immunol., 1993. 47. Theodorakis R. Adolescent asthma - in Conversations - 6 pp. 26-28 (American Academy of Allergy. Asthma and Immunology 54th Meeting) UCB Pharma - Brussels - Belgium 1998 **+
31.

B. DERMATITA

ATOPIC

Dermatita atopic reprezint o boal cutanat inflamatorie cu un tablou

clinic i lezional complex i polimorf, dominat de prurit i avnd o evoluie cronic sau n pusee recidivante. Ea survine pe un teren atopic fiind frecvent asociat cu manifestri alergice respiratorii (rinit i/sau astm), dar poate exista Elemente de psihosomatic general i aplicat i n afara 42 acestei asocieri (dermatita atopic "intrinsec - Wuthrich). Ca orice boal psihosomatic cu patogenez multifactorial, dermatita atopic este influenat ntr-un mod "consistent" de factorul psihic, care poate fi responsabil, att de inducerea unor pusee de activare a bolii, ct i de exacerbarea de moment a unor manifestri clinice deja existente (de ex. pruritul) sau de favorizarea aciunii unor factori ce complic evoluia bolii (suprainfecia cutanat stafilococic, de ex.) (Figura 1). 1. Rolul factorului psihic n evoluia dermatitei atopice n dermatita atopic (D A.) considerm c, pe lng stresul psihic - cu rol declanant sau de ntreinere sau de agravare a puseelor evolutive - exist o participare extrem de important a condiionrii reflexe ntre unii stimuli indifereni de mediu i pruritul sau gratajul care reprezint simptomele cele mai evidente n planul observaiei din exterior a bolnavului. Dac stresul psihic (SP) de orice fel poate s declaneze ori s accentueze modificrile lezionale, Inclusiv cele ale microcirculaiei cutanate, exist totui n DA o relativ preponderen a anumitor tipuri de SP care se remarc prin persistena lor aproape obsedant pentru bolnav. Datele din literatur (Niebel, Gieler, Coloiu. Bousquet, Wutrich) care evideniaz circumstanele stresante cu rol de constant "presiune psihologic" asupra bolnavului cu D A. urmtoarele: conflicte familiale (fraterne sau cu prinii), colare sau profesionale, agenii stresori care produc o ateptare anxioas sau provoac rspunsuri agresive (ori exacerbeaz agresivitatea bolnavului), tulburrile de dinamica sexual, activitatea mental obositoare, strile de disconfort ncordarea - i de epuizare). Un rol favorizant pentru perceperea mai acut a pruritului l au situaiile n care atenia bolnavului nu este atras de alte activiti interesante (inactivitatea) sau cnd bolnavul este singur - ca de ex. in situaiile de izolare social, favorizate prin instalarea unui cerc vicios - de jena lui fa de cei din jur sau n cadrul depresiei cauzate de boal.

Figura S. Inseria stresului psihic n mecanismele patofizioiogice

Psihosomatic aplicat

43

De altfel, depresia a fost evideniat, n cadrul unui studiu relativ recent, realizat de Gupta i colab., ca avnd un rol de modulare - reducere a pragului (Crishold) de apariie - a pruritului n D.A., psoriazis i urticaria cronica idiopatic. 0 evaluare cu caracter epidemiologie a interveniei factorului p sihic n apariia recidivelor (puseelor = faza de activitate) a DA efectuat de Rowold n 1990 a evideniat implicarea situaiilor conflictuale i a ce/or de comportament social defectuos n 66% din cazurile cu DA studiate. 2. Mecanisme psihoneurofizlologlce cu posibil acionare de ctre factorii psihici in evaluarea "substratului" neuro-vegetativ l endocrin asupra crora acioneaz factorul psihic n DA. trebuiesc avute n vedere urmtoarele "premize" ale modulrii - prin mecanisme psihologice - a diverilor factori etiopatogenici ai acestei boli: 1. - unele caractere generale ale patogeniei i patofiziologiei din DA, dintre care considerm ca eseniale pentru inseria - la nivelul lor - a factorului psihic:

degranulabilitatea mastocitar (mast cell releasibility) crescut in pusee ie de activitate ale bolii, tulburrile de imunoreglare i blocada beta - adrenergic, acesta din urm cu rol n favorizarea unui tonus colinergic responsabil pe 44 de tulburri vasomotoriiElemente de psihosomatic general i aplicat lng o serie sau de termoreglare - de rspunsul excesiv sudoral (transpiraie facil) la bolnavii cu DA. 2. - interaciunea bidirecional ntre sistemul nervos central (i periferic) i sistemul imun, ca i comunicarea de asemenea "reciproc" ntre mastocit i neuroni. Tot la acest nivel al discuiei se nscrie i rolul interleukinelor n modularea activitii cerebrale i a sistemului imun (inclusiv secreia de glu cocorticoizi) (Niebel). 3. - importana mecanismelor locale neuro-vegetative, axate pe eliberarea, prin reflex de axon, a neuropeptldelor, n special substana P, consecutiv excitrii receptorilor polimodali cutanai care au rol degranulant masto - citar. Nu este deloc imposibil ca un stres psihic s moduleze, n ultim instana, i activitatea acestei instane superioare a sistemului nervos, la nivel cutanat. Desigur, SP intervine prin numeroase mecanisme n etiopatogeneza unor procese imunologice sau non-imunologice din cadrul D.A. ca de ex. degranularea mastocitar, scderea rezistenei la stafilococ i la unele virusuri sau bacterii (generatoare de infecii) care complic D.A. n acest din urm caz este semnificativ demonstraia realizat de o serie de autori (Bartrop sau Khansari) care evideniaz scaderea unor parametrii imuni n cursul strilor depresive. ncercnd o sistematizare a punctelor de impact posibil al SP n etiopatogenia D.A , vom avea n vedere urmtoarele: 1 Punerea n micare a unor mecanisme colinergice, pe un fond deja crescut a! tonusului colinergic din DA. n plus, ar exista i o cretere a nivelului monocitar al fosfodiesterazei (Hanifin i colab.), implicat n scderea AMP ciclic i favoriznd, deci, degranularea mai facil a mastocitelor. Prin aceste mecanisme colinergice activate n cursul emoiilor se poate explica agravarea pruritului ca urmare a transpiraiei excesive la bolnavii cu DA. 2. Creterea activitii neuronilor h/staminergici din sistemul nervos central, n cursul stresului psihic, este probata, indirect, de creterile hista - minemiei, evideniate n situaiile experimentale sau naturale de stres psihic (exemplul furnizat de ctre Ring al stresului pacientului aflat pe scaunul stomatologic). 3. Ipotetica comand cortical asupra unor mecanisme nervoase autonome de la nivelul pielii implicate in eliberarea "preferenial" de neuro - peptide. intre care substana P este un reputat degranulant al mastocitelor. 4. Reacia somatopsihica ntreinut de prurit cu efect de stres psihic secundar i creare a unui cerc vicios ntre stimulil lezionali primari (prurit i durerea dup grataj) l eliberarea secundar de histamin ca urmare a disconfortului psihic creat. 5. Asocieri reflex condiionate. n secvena de grade multiple, ntre di verse configuraii situaionale stresante constante (de ex. vederea unor persoane cu care bolnavul se afl n conflict i fa de care el a dezvoltat o adevrat

"alergie psihic"), i manifestrile percepute ale bolii n cursul stresului determinat iniial de conflictele declanate n condiiile (de persoanele) respective. trate 45 Trebuie Psihosomatic menionat aplicat c efectele stresului psihic asupra DA sunt nregis de ctre pacient numai sub forma unor simptome perceptibile de ctre acesta cum ar fi pruritul i usturimile Desigur, un stres prelungit poate s induc o acutizare a bolii n cadrul creia pruritul poate prezenta variaii legate de o multitudine de factori. Unul dintre factorii de amplificare a pruritului este autoobservarea exagerat din partea pacientului dar - la copil - mai important este atenia exagerat i plin de interdicii a prinilor fa de gratajul efectuat aproape involuntar de ctre bolnav. 3. Modificrile din sfera personalitii bolnavului cu DA Apariia bolii n prima copilrie i persistena ei la vrsta adult realizeaz premizele unei "psihizri" a DA.i, mai ales, a stabilizrii unor modificri aprute la suprafaa personalitii aa nct ele s devin stabile i s fie incluse n structura personalitii devenind "personality troubles" (ceea ce n taxonomia mai veche se apropia - fr s coincid perfect - de aa numitele stri psihopatoide, cum era de ex. cazul bolnavilor cu crize comiiale, care dezvoltau o personalitate epileptic). Exist cu certitudine dou categorii de opinii antagonice, referitoare la personalitatea bolnavului cu DA teoria clasic, de esen psihanalitic, ce atribuie bolnavului cu DA un profil de personalitate specific (fie coincident fie predispozant pentru boal), ca de ex. tipurile descrise de Stokvis. Beerman, Ingram ct i de Coloiu, ca racterizate prin: sentimente de nesiguran, inferioritate, agresivitate i egocentrism, cu o reactivitate de tipul "totul sau nimic i cu o inteligen peste medie. Aceast din urm constatare este valabil, ntr-adevar, pentru majoritatea bolnavilor alergici dar. n opinia noastr, prezena unei inteligene crescute a acestor bolnavi poate fi doar o simpl asociere a unor gene cu exprimare la nivelul gndirii i, respectiv, imunitii, fr o intercondiionare important, cum ar fi aceea ntre vulnerabilitatea afectiv a unui bolnav atopic fa de stres i ritmarea evoluiei bolii atopice respective - astm, DA etc. - sub aciunea trigerr-ului psihic. O alt tipologie "predispozant" pentru DA a mai fost descris de ctre Witkower i Russel: bolnavii cu aceast afeciune sunt egoiti, rzbuntori, ostili i cel mai adesea introvertii. Chiar nainte de ultimele 3 decenii ale acestui secol au aprut critici referitoare la aceste teorii viznd preexistena unei personaliti primare n DA. Astfel, Sulzberger a evideniat - pe lng lipsa unui profil de personalitate specific n DA - "normalitatea" trsturilor de personalitate la bolnavii aflai n cursul unor perioade prelungite de remisiune a bolii. modificri de personalitate induse secundar de ctre reacia psihic a bolnavului ta evoluia bolii. Este o opinie probat de observaia clinic precum

i de logica raionamentului diagnostic. Astfel, Sonneck i colab. au remarcat influena negativ a perioadei de colarizare asupra a 90 de elevi cu D.A., manifestat prin tulburri de atenie, agresivitate, indisciplin, toate acestea 46 Elemente deavut psihosomatic general aplicat disprnd in timpul vacanei colare (dar trebuie n vedere i i modificarea climatului, devenit uscat i cald). O remarc sintetic a lui Kulawik referitoare la bolnavii cu D.A. este centrat pe reacia acestora fa de disconfortul bolii (pruritul n special), ct i implicaiile ei estetice. Aceast reacie fa de boal se transmite n dou direcii, dei divergena ctre care tinde bolnavul ntr -un mod oscilant: apropierea fa de cei din jur (ncurajat sau nu din exterior sau permis ocazional de remisiunea bolii) i ndeprtarea fa de acetia (n funcie de rspunsul negativ al celor din jur la "avansurile1' sale sau de agravarea bolii). Aceast ambivalen a contactelor sociale ale bolnavului cu DA este ntreinuta i de marea susceptibilitate a bolnavilor respectivi, preocupai ncontinuu de boala lor, fapt ce le genereaz (sau le amplifica) o stare de anxietate (persistent) (Coloiu). 4. Date psihometrice i psihiatrice Importantul discomfort prezent n DA, polimorfismul contextului biografic al pacienilor ca i al tabloului clinic i evolutiv al bolii, condiioneaz apariia unor tulburri de personalitate secundare, n cazul evoluiei ndelungate i severe a DA. Din acest punct de vedere nu este surprinztor c datele mai vechi sau mai noi, cu privire la trsturile de personalitate ale acestor bolnavi, sunt nregistrate destul de diferit de ctre diveri autori. Astfel Borelli i Schnyder, nc din 1962, descriu 3 tipuri de bolnavi cu DA: egocentrici, hipersensibili, anxioi i iritabili, schizotimi. Hoek evideniaz, cu ajutorul MMPI, la 254 pacieni cu DA, prezena unor valori crescute la scalele Hs ( hypochondria), Hy (hystena) i D {depresia). De altfel, Niebel, sistematiznd datele din literatur (inclusiv cele personale), descrie o reacie relativ uniform a bolnavilor cu DA fa de suferina lor, manifestat prin atitudine negativ i preocupri faa de propria piele i printr-o dificultate de a colabora cu ceilali izvort din senzaia c - datorit leziunilor cutanate - este lipsit(a) de atractivitate in planul manifestrilor clinice cu caracter psihiatric se remarc la copiii cu DA aa-numitul ADDH (Attention Deficit Disorder Hyperreactivity) manifestat printr-o stare de agitaie cvasipermanent i scderea ateniei (mai ales in cadrul orelor de coal), iar la adult o tendin spre hiperactivitate. Totui, date mai recente (Mc Gee i colab., 1993) pun sub semnul ndoielii relaia dintre ADDH i DA. De altfel, chiar i opinia referitoare la gradul ridicat de inteligen al atopicilor a fost pusa la ndoial de ctre Coloiu care a ntlnit, n lotul studiat de peste 250 atopici, 6 familii de copii atopici cu un grad moderat de oligofrenie (civa copii prezentau chiar un teren comiial dar acest fapt ar putea justifica, din contr, o posibil ntrziere mintal dobndit, ceea ce ar anula contestarea trsturilor mentale pozitive - inteligena - Induse genetic, o dat cu terenul atopic, la bolnavii cu DA).

Sistematiznd datele prezentate referitoare la personalitatea bolnavilor cu DA, se poate afirma c ea sufer n mod extrem de variat impactul variatelor aspecte clinico-evolutive ale bolii, ca i al condiiilor diverse de relaionare a aplicat 47 bolnavilor Psihosomatic cu mediul /or socio-famiiial Se pot distinge ca elemente comune majoritii bolnavilor cu DA, urm toarele: tendina la introversie. agresivitate, irit abilitate (consecutiv manifestrilor de grataj generate de prurit i care nu pot fi exteriorizate n public), anxietate {general de expectaii negative referitoare la cursul bolii) i depresie, ca stare afectiv "final", cu caracter de descurajare fa( de eecurile terapeutice i afectarea inseriei sociale a bolnavului cu DA; uneori depresia apare pur i simplu ca depresie de epuizare, prin recul somato-psihic fa de disconfortul prelungit i agasant din cursul puseelor de activitate a bolii. 5. Psihoterapia bolnavilor cu DA mbrac forme variate (ca forme generale sau speciale) de aplicare dar se pot considera dou direcii, obiective majore, ale utilizrii msurilor psihoterapeutice: U suportul psihologic acordat problemelor generale ale bolii, cu accent pe contactele sociale ale pacientului; tot n aceast direcie se nscriu i diferitele metode cu caracter antistres; mijloace psihologice axate pe modificrile comportamentale lega te de tolerarea pruritului i prevenirea (sau atenuarea) gratajului. n cadrul unor ngrijiri ale pielii prescrise de dermatolog cuplate cu terapia comportamentala exercitat de ctre psihologul din echipa (team) de ngrijire a bolnavului cu DA. Se pot distinge mai multe tipuri de proceduri psihoterapeutice: a) Schimbarea condiiilor favorabile declanrii pruritului i gratajului prin instruciuni cu caracter antistres specifice situaiilor psihotraumatizan- te pentru bolnavul n cauz. Aceste indicaii cu caracter profilactic rezult in urma convorbirii amnunite cu bolnavul asupra problemelor sale psihologice. b) Strategii cognitive induse bolnavului cu DA n scopul ndeprtrii gndurilor sale obsesive de la pielea bolnav. c) Exerciii inductoare de relaxare, n condiiile mbinrii unei activiti motorii moderate cu tehnici de inducere a unui autocontrol (adresat n special comportamentului de grataj) conducnd la realizarea unui echilibru ntre excitaia dat de prurit i componenta motorie a gratajului. d) Aplicarea unor stimuii cutanai care scad pruritul. e) Inducerea unor strategii generate de autocontrol general, extinse i la comportamentul de grataj. f) Aplicarea n colaborare cu dermatologul a unui program centrat pe mbinarea tratamentului medical cu un program de terapie comportamental adresat n special pacientului cu DA ce prezint tulburri psihice sau cu o personalitate afectat intens de boal (Gabriele Niebel). De altfel o comparaie ntre randamentul terapeutic al programului de ngrijire a pielii recomandat de

dermatolog i cel al terapiei comportamentale, conduce la o apreciere favorabil a acesteia din urm. Dar, aa cum remarc Gabrielle Niebel (1995), cel mai bun randament este dat de mbinarea celor dou metode (medical i psihologic). 48 Elemente deale psihosomatic general i aplicat 6. Particulariti ale complianei terapeutice i indicilor de calitate a vieii la bolnavii cu DA. Au fost studiate mai puin, dar consideraiile generale de la capitolele respective cu caracter general sau cele legate astmului bronic * rmn valabile. Cteva consideraii merit fcute, raportate la specificul DA. a) Compliana terapeutic La copilul cu DA este extrem de important atragerea prinilor si n echipa terapeutic (un model general, ca cel al grupului Monte Verita, creat de Luban Plozza apare ca extrem de benefic), dar i participarea acestora la practicarea unui Training Comportamental, la fel ca i copiii afectai de boal. Cu aceast ocazie se pot reglementa procesele de interaciune ntre prini i copii, cu implicaii n patogenez, inclusiv fixaia excesiv, n scop de reprimare, asupra comportamentului de grataj. Aceast includere n cadrul complianei terapeutice a modificrii comportamentului parenteral fa de copil se justific prin beneficiul terapeutic urmrit i care nu este legat i de acest pattern attitudinal (behaviour pattern) tinznd spre eliminarea tensiunilor intrafamiliale, inclusiv a anxietii de ateptare din partea amndurora. De asemenea, msurile de ngrijire a pielii, concepute - nu n stil primitiv - ci de "cultivare a unei pieli sntoase, pot fi mai uor urmate de ctre copil. Adultul cu DA este mai puin receptiv fa de indicaiile medicului n momentele de acalmie ale bolii (observaii personale), revenind la consultaii numai n perioadele de recidiv, mai ales cnd implicaiile estetice ale bolii sau complicaiile ei sunt relativ sczute. Cufundarea ntr-o activitate plcut, pasionant, poate abate atenia de la prurit dar - peste o anumit limit a suprasolicitrii * acest simptom reapare i, o dat cu el, bolnavul revine la o complian terapeutic mai bun. b) Indicii de calitate a vieii n DA Pot fi cei generali, valabili pentru orice boal (cum sunt cei inclui n testul SF-36) dar i cei legai de prurit, tentaia gratajului i usturimile sau durerile aprute secundar acestuia. n plus, jena fa de anturajul care observa gratajul sau consecinele acestuia i ale bolii, n general, (tegumentele cu escoriaii, lichenificate), precum i tendina ia eritem emoional cantonat la fa i gt, pot fi incluse alturi de "indicii somatici" descrii mai sus. in afar de prurit, inclusiv accentuarea Iul in strile depresive deja menionate, literatura consultat de noi i consacrat DA nu este bazat n date referitoare la indicii Quality of Life n aceast boal. Bibliografie 1 Bar trop R. W.. Lazarus L., Luckhurst E i colab. Depressed lymphocyte tunet ion after boreavement - Lancet 1977, 1, 834.

Bienenstock J. Psychoneuroallergology - a reality - Conversations in allergy (IV), pp 15-18, UCB - Institute Allergy, Brain l'Alloud, 1995. 3. Bousquet J How do we optimise asthma assessments? in Eds. Clark TH., Psihosomatic 49 Fabri L.M How aplicat to optimise asthma therapy" -pp 27-30 Excerpta Medica, Amsterdam, 1992 4. Bousquet J., Godard Ph. Mi chel FB (eds) Allergologie, pp. 227-242, EUipses, Paris, 1993. 5. Bousquet J.. Michel F.B. Socio economic aspects ot allergic diseases p. 178- 184. in Wuthrich B. - Highlights in allergy and clinica! Immunology Hogrefe and Huber. Bern 1991. 6. Coloiu A., Dermatoze dispoziionale Editura Medical, Bucureti. 1974 7. Dock P. Le prurit Essentialia (UCB - Bruxelles) 1985, 2 i 3, p. 29. 57. 8. Hanifin J. M. 19g6j Pharmacophysiology of Atopic Dermatitis Clin. rev. Allergy 4:43-65. 9. Khansari D.N., Murgo A.E., Eath R E. Effects of stress on the immune system. Immunology Today, 1990, voi. II, 5,170-175. 10. Kulawik H , Psychoterapie bei somatischen Erkrangungen und Funktions- storungon, G. Fisher, Jena, 1984. 11. Luban Plozza B , Po/dmger W., Kroger F.. Boli psihosomatice in practica medical (trad. E. Toma). Ed. Medical, Bucureti, 1996. 12. Luban Plozza B. - Empowerment techimques: trorn doctor - centered (Balirit approach) to patient - centered discussion groups. Patient Educ. Consehng 26. 257-264 13. Niebel Gabrielle - Verhaltensmedizin der chromschen Hautkrankheiten und ihrer Behandlung Interdisziplinare Perspektive der Atopischen Dermatitis. Huber. Bern. 1995. 14 Ring J. Pates E, Zimmermann F, Psychosomatische Aspekte der ElternKind- Beziehung bei atopischem Ekzem im Kindesa/ter. I Hautarz.t 1986, 37. 560-^67. 15. Ring J. - Adverse food reactions between psychofogy and allergy. Fisons Summary Service at EAACI, p. 4. Zunch, May 1991 (Wednesday). 16. Scheich G., Florin !., Rudolph R . Wilhefm S. * Perr-onatity characteristics and sorum IgE level in patients with atopic dermatitis - J. Pschychosom. Res 1993, 37(6), 637-42 17. Solomon M. L., Seerman H. - Atopic Dermatitis, Amer. J. med. Sci., 1966. 252, 478. 18. Sulzberger M. B. Atopic Dermatitis In: Dermatology-Diagnostic and treatment, Year Book for 1961. 19. Szentivany A., The beta-andrenergic theory ol the atopic abnormality in bronchial asthma, J Allergy, 1968, 42, 4, 203-216. 19. Wuthrich B. - Atopic dermatitis. pp. 112-129 in UCB - Allergy Manual. Braine L Alleud 1992
2

C. ALERGIA

MEDICAMENTOASA

Reaciile de tip alergic la medicamente reprezint un cmp de aciune ce ilustreaz exemplar cercul vicios psihosomatic - somato-psihic prin impactul 50 Elemente de psihosomatic general i aplicat psihic bruta! i persistent a/ unor accidente medicamentoase anafiiactice asupra unor bolnavi care dezvolt ulterior o ateptare anxioas sau veritabile fobii fa de medicamentele necesare, manifestnd tulburri psihoso- matice ample la fiecare nou administrare de medicament. Aceste tulburri confundabile adesea cu simptomele de alergie medicamentoas propriu - zis. 1- Conceptul de RtAM Sub acest termen am considerat anterior (lamandescu 1987 i 1993) c pot fi grupate urmtoarele tipuri de manifestri clinico-patogenice: manifestri clinice obiective - sindroame cutanate, respiratorii, digestive sau sistemice care sunt generate efectiv, per se, de medicamente prin mecanisme alergice propriuzise ("alergia vera") sau pseudoalergice (tablou clinic identic - astm, sindrom urticarian, oc - declanat de mediatorii vasoactivi i musculo-constrictori eliberai de ctre efectori precum mastocitele. bazofilele plus celulele infiltratului inplacentar, fr apariia reaciei alergenanticorp, aa cum este cazul medicamentelor AINS ori al celor care degra nuleaz nespecific i direct mastocitul, ca de exemplu: cofeina, pollmixina, Dextranul, etc.). simptome subiective, prezentate sau interpretate ca "alergice" Acestea sunt de fapt reacii nevrotice (adesea condiionate reflex) care mimeaz un episod alergic real anterior, adesea chiar cu scderi tensionale mo derate (vezi Seropian i lamandescu - 1980) dar, de regul, se manifest prin simptome subiective cefalee, ameeli, anxietate extrem, stri lipotimice. Cel mai frecvent sunt luate n consideraie de ctre cliniciem simptomele obiective din primul grup, al doilea avnd o componen psihic doar secundar dar. ulterior, simptomele subiective din grup devin parazitare i creaz mari probleme n special unui terapeut mai puin sigur de cunotinele sale alergologice i cu o personalitate cu un grad crescut de anxietate bazal. Parametriij?siQl0gjct ai Mnavitor P.A.M Factorii de care trebuie s se in cont n abordarea psihosomatic a acestor bolnavi sunt: Trasaturi psihice acute l "de fond" ale bolnavilor cu RtAM Problema central a bolnavului alergic la medicamente. ca i a medicului su curant, este aceea a repetabilitii accidentului alergic, fapt ce genereaz amndorura o anxietate n legtur cu nevoia de a se administra acelai medicament sau noi medicamente pentru tratarea unor boli asociate care nu pot evita tratamentul medicamentos. Exist cteva nuane referitor la aceast problem: Situaia bolnavilor cu "accidente" medicamen toase de tip alergic ce nu au de tratat n mod expres o boala asociat. Acetia dezvolt o simpl anxietate

pentru un viitor ndeprtat n care vor trebui s recurg totui la medicamente. Cea mai frecventa situaie o reprezint problemele stomatologice, l egate de administrarea anestezicelor i/sau antibioticelor.
Psihosomatic aplicat 51

Figura 1. Reacii consecutive unul accident medicamentos

Situaia bolnavilor care au suferit episoade alergice sau pseudoalergice severe (n special oc anafilactic i edem glotic) i care necesit tratament medicamentos pentru o boal cronica. Aceti bolnavi vor reprezenta dou tipuri de tablouri climco-psihologice: ca stare "de fond", n ateptarea apariiei unei indicaii de tratament medicamentos, la aceti bolnavi se ntlnesc (v.lamandescu 1993 i lamandescu i colab. 1996): un grad crescut al anxietii baza/e, nespecifice; veritabile fobii fa de boal n general (nosofobie) i in special fa de medicament; preocupri crescute (uneori de intensitate nevrotic) fa de prob abilitatea apariiei unei faze a bolilor cronice care s necesite medicaie; ca manifestarl psihice i psihosomatice acute n cursul tentativei de introducere a unui nou medicament: cefalee, ameeli i cenestopatii diverse, tahicardie i dispnee. Aceste simptome apar chiar i la preparatele placebo sau la medicamente "inocente (selecionate cu grij de medic i care nu declaneaz simptome obiective). De regul simptomele neuro-vegetatlve (veritabile tulburri psihosomatice), mimeaz tabloul clinic al manifestrilor subiective generate de accidentele

medicamentoase anterioare dar ele pot constitui i expresia clinic a unei anxieti extreme, mergnd pn la tabloul atacului de panic, aa cum am observat n cazul a dou paciente cu alergie la Penicilin l respectiv la 52 Elemente de psihosomatic general i aplicat Norfloxacin. Tipul de personalitate aI bolnavilor cu RtAM i simptomele nevrotice asociate ntre bolnavii cu RtAM considerm c se pot deosebi din punct de vedere al trsturilor de personalitate, dou subpopulaii conforme cu cele dou grupe clinlco-patogenice desemnate de noi mai sus: Bolnavii cu alergie pur sau pseudoalergie la medicamente (sublotul A) Acetia evideniaz la chestionarul MMPI (Inventarul Multifazic de Personalitate Minnesota) trsturi accentuate la majoritatea scalel or clinice, atingnd o amplitudine la fel ca i ceilali bolnavi psihosomatici alergici (astm i urticarie) sau nealergici (ulcer, hipertensiune arterial), (lamandescu i Popa Velea, 1996). Din cei 79 bolnavi studiai de noi (lamandescu, Popa-Velea i Mazuru 1996, lamandescu, Mazuru i Horopciuc - 1997), 55,7% prezentau valori T peste 70 centile la scalele Hs (Hypochondria), D (Depresia) i Hy (Hysteria), ce alctuiesc mpreun aa numita "triada nevrotica". De asemenea totaliznd evenimentele de pe Scala Holmes i Rahe, 82,3% dintre aceti bolnavi au prezentat un scor total de peste 300 puncte, referitor ia nsumarea evenimentelor psihotraumatizante din ultimele 6 luni care au precedat primele RtAM. Toi aceti bolnavi acuzau simptome nevrotice (chestionar Predescu i NicaUdangiu). mai pufln numeroase (sub 5 simptome) dect cellalt sublot cu tulburri Dsihosomatice allergic-like (95%), existnd chiar h pacieni fr nici un simptom nevrotic. Se poate opinia c sublotul bolnavilor cu reacii alergice i pseudoalergice la medicamente conine o populaie mixt din punct de vedere al acuzelor clinice i ncadrrii lor nosologice: - bolnavi psihosomatici puri, fr sau cu puine simptome nevrotice, - bolnavi cu RtAM avnd tulburri nevrotice asociate (peste 5 simptome), n special secundare RtAM. Exista o corelaie crescut la aceti bolnavi intre valorile crescute (>70 centile) la scalele triadei nevrotice i numrul crescut de simptome nevrotice. Spre deosebire de bolnavii astmatici studiai de noi n 1980, 1984 i 1985, tot cu ajutorul MMPI, bolnavii cu RtAM au ntrunit o medie a valorilor fiecrei scale clinice realiznd un profil general cu o amplitudine medie similara celei obinute de bolnavii nevrotici, fiind diferii statistic de ali bolnavi psihosomatici (astmatici i ulceroi) al cror "nevrozism" se situeaz la un nivel intermediar ntre bolnavii nevrotici i subiecii sntoi. Bolnavi cu tulburri psihosomatice "mimnd alergia, aprute la repetarea administrrii unor medicamente (altele dect cele iniiale, cauzatoare de RtAM), (sublotul B).

Acest sublot (40 bolnavi) ntrunete caracteristici patente pentru coexistenta unei adevrate nevroze, att prin numrul mare de simptome nevrotice (>5) prezentate de fiecare bolnav (95% din cazuri) ct i prin valorile crescute ale Psihosomatic aplicat nevrotice ale MMPI (90% din cazuri). 53 cotelor T ta scalele triadei Toi bolnavii au prezentat stresuri psihice totaliznd peste 300 puncte pe Scala Holmes l Rahe n ultimele 6 luni care au precedat primul episod de RtAM, sugernd importana stresului n apariia intoleranei de tip alergic la unele medicamente. ' Diferenierea sublotului cu tulburri psihosomatice care nu mimeaz alergia sau pseudoalergia de cel format din bolnavi cu alergie i pseudoaler - gie real, medicamentoas, s^a putut face pe baza reaciei bolnavilor respectivi la testele de provocare cu medicamente bine tolerate ulterior din punct de vedere clinic. Tulburrile psihosomatice acuzate de aceti bolnavi au aprut n special in primul moment al testrii, cel al administrrii prealabile a unui preparat placebo despre care bolnavul credea c este vorba de un preparat clinic activ la care testele de laborator indicaser probabilitatea unei tolerane complete. Subpopulail de pacieni cu reacii de tip alergic la medicamente Simptome Simptome mimnd alergia alergice sau 1. Evenimente biografice pseudoalergice stresante TTT 2. Vulnerabilitate stres (MMPI) TT T crescut la 3. Simptome nevrotice - absente 0 T - puine (<3) T - frecvente (>3) T Parametrii psihologici 3. ELelatia dintre Jrsturile de DronalltL&u.mWceden.WS.t2anLQ..i simaiQDiQJe neyiQtice Concluzionnd asupra acestei reiaii pe baza lucrrilor noastre mai sus menionate, se pot emite urmtoarele concluzii: Factorul permeabilizant pentru Instalarea RtAM ca l a unor tulburri nevrotice secundare RtAM a fost vulnerabilitatea general fa de stres a majoritii bolnavilor, probat de rezultatele testrii psihologice (MMPI) unde s-au obinut valori caracteristice bolnavilor cu nevroze (triada nevrotic: Hs + D + Hy) la 55.7% cazuri din primul sublot (cu tulburri nevrotice mai reduse) i la 90% dintre bolnavii celui de-al doilea sublot (cu tulburri nevrotice cronice i reacii zgomotoase psihosomatice la testarea Placebo). La marea majoritate a bolnavilor cu RtAM - 82,3% din cei 79 bolnavi cu reacii exclusiv alergice sau pseudoalergice la medicamente i 100% din cei 40 bolnavi cu RtAM iniiale urmate de tulburri psihosomatice la admi nistrarea de Placebo - s-a constatat, naintea declanrii primelor RtAM. prezena unor

stresuri majore in biografia lor, amplificate ulterior de experiena psihotraumatizant a accidentelor medicamentoase, inclusiv teama faa de eventualitatea repetrii lor. 54 Elemente psihosomatic general (aprecia i aplicat te n J Simptomele nevrotice evideniate de noi la de bolnavii cu RtAM prezent ca "tulburri nevrotice ale personalitii") au fost prezente la aceti bolnavi, fie sub forma izolata: 1-2 tulburri (ex.: anxietate i depresie) cu evoluie pasager, fie grupate n adevrate "sindroame nevrotice" i avnd un caracter evolutiv cronic. Se poate afirma, pe baza rezultatelor obinute sus menionate, c bolnavii cu RtAM sunt n marea lor majoritate veritabili nevrotici i anume: bolnavi prezentnd exclusiv tulburri psihice i psihosomatice ample, ce apar la fiecare nou administrare de medicament (sau Placebo). ca urmare a unor reacii alergice sau pseudoalergice medicamentoase anterioare reale, iniiale (sublotul B). Aceti bolnavi constituie n totalitate o populaie nevrotic (95% dintre ei au evideniat peste 5 simptome nevrotice la chestionarul Predescu - Nica-Udangiu). Vulnerabilitatea lor la stres este extrem iar perioada de dinaintea apariiei primelor RtAM reale a fost marcat, la toi aceti bolnavi, de stresuri psihice majore sau numeroase: - bolnavi cu RtAM bine exprimate sub raport diagnostic i avnd un tablou de tulburri psihosomatice redus. ei nereacionnd prin astfel de simptome. nici la preparate Placebo i nici la alte medicamente care le -au fost administrate ulterior (sublotul A) Chiar i la aceti bolnavi s-au nregistrat numeroase stresuri psihice majore in perioada anterioar debutului RtAM i, de asemenea, li s -a evideniat o vulnerabiiitate fa de stres crescut * dar nu de o amplitudine similar celei a bolnavilor nevrotici sau a celor din sublotul B Referitor la prezena simptomelor nevrotice, aceti bolnavi "autentici" alergici sau pseudoalergici la medicamente, se mpart n dou subpopulaii: a) nevrotici - dar cu un numr de simptome mult mal redus dect cei din sublotul B i fr tabloul de tulburri psihosomatice zgomotoase al acestora n situaia administrrii unor noi medicamente sau ia preparatele Placebo. b) bolnavi fr nevroze sau cu acuze nevrotice reduse; Ceea ce ni se pare interesant este c diferena, din punct de vedere a simptomatologiei nevrotice (dar pe un numr redus de cazuri), intre bolnavii alergici la medicamente (de ex.. Penicilina) i cei cu pseudoalergii medica mentoase (de regul, la aspirin i alte AINS) pe care i-am studiat, a constat n aceea c simptomele nevrotice au fost reduse sau absente numai la cei cu alergie "pur" medicamentoas. Nu putem s generalizm aceste observaii deoarece am ntlnit, n alte ocazii, bolnavi -mari nevrotici - cu antecedente de reacii alergice la Penicilin l alte medicamente diferite de AINS. n concluzie se Doate afirma c (vezi Tabelul 1): Bolnavii cu RtAM prezint extrem de frecvent tulburri psihice, avand i o posibil relaie cu o "cantitate" mai mare de stres perceputa;