SEMNE SI SIMPTOME PREZENTE IN AFECTIUNILE CARDIOVASCULARE I. Simptome functionale Du e ea p eco !

iala (DP) este de origine: a) cardiaca; b) extracardiaca a" Durerea precordiala de origine cardiaca poate fi : DP Organica leziuni ale cordului si vaselor mari sediul precordial sau retrosternal, iradiaza in umarul stang, membrul superior stang pe marginea cubitala, caracter constrictiv, insotita de anxietate, apare la efort, durata scurta (3min), cedeaza la repaus si la nitroglicerina sublingual: - !nsuficienta coronariana neconcordanta dintre nevoile in oxigen ale miocardului si irigatia efectiva pe care o pot asigura arterele coronare: angina pectorala, infarctul miocardic, sdr" intermediare, in stari circulatorii functionale (anemii severe, ta#icardie paroxistica) - Pericardita acuta - $olile aortei angina pectorala, anevrism disecant al aortei DP Functionala (vegetativa) in absenta leziunilor organice intepatura localizata punctiform la apex (aratata cu un singur deget), de foarte scurta durata, apare sau la emotii sau surmena%, insotita de alte simptome ale nevrozei (iritabilitate, cefalee, insomnii, astenie) #" Durerea precordiala de origine extracardiaca &fectiuni ale peretelui toracic tegumente, musc#i, nervi, coaste , articulatii &fectiuni ale coloanei vertebrale dorsale &fectiuni pleuro-pulmonare pleurita, pleurezie, pneumopatie acuta, infarct pulmonar &fectiuni digestive esofagita, #ernia #iatala, ulcer gastric

Di$pneea 'lipsa de aer( Dispnee de efort (progresiva) apare in timpul unui efort fizic, se accentueaza cu efortul si dispare la incetarea lui Dispnee de repaus se manifesta in repaus, eforturile cele mai mici determinand accentuarea ei (inclusiv conversatia); pe masura ce dispneea de repaus se accentueaza, bolnavul are tendinta la ortopnee; aparitia ortopneei tradeaza un stadiu avansat de !)* (insuficienta ventriculara stanga) Dispnee paroxistica - de origine cardiaca are doua cauze principale a) astmul cardiac atac de dispnee brusc, noaptea sau la scurt timp dupa efort, fortand bolnavul la ortopnee; dureaza cateva minute b) edemul pulmonar acut (+P&) forma cea mai grava a dispneei paroxistice si o mare urgenta medicala; apare brusc noaptea , dar si ziua dupa afort, determinand ortopnee; bolnavul este anxios, agitat, palid, cu buzele si extreminatile usor cianotice, cu transpiratii reci Dispnee de cauze extracardiace este un fenomen asociat la un bolnav cardiac Palpitatia senzatie neplacuta, incomoda, ce consta in perceperea amplificata si deformata a propriilor batai ale inimii ,auze: -) cardiace: extrasistolia, fibrilatia auriculara, ta#icardia paroxistica .) extracardiace: afectiuni pleuro-pulmonare, digestive, mediastinale; se intalnesc frecvent la nevropati /orme clinice: - palpitatii intermitente extrasistole -palpitatii paroxistice apar brusc si se termina brusc: ta#icardie paroxistica, /"&"paroxistica - palpitatii persistente afectiuni valvulare, #ipertiroidism, anemie, insuficienta aortica Ciano%a reprezinta coloratia albastruie a tegumentelor si mucoaselor, apare cand

concentratia de #emoglobina redusa depaseste ,ianoza poate fi de cauza:

g0

a) periferica datorita stazei si utilizarii crescute a oxigenului la nivelul tesuturilor; este determinata de tulburari de circulatie venoasa si tulburari de circulatie arteriala - clinic cianoza periferica este 'rece(, predomina la extremitati, b)centrala datorita deficitului de oxigenare a sangelui; determinata de afectiuni cardiace cum ar fi: stenoza mitrala, stenoza arterei pulmonare, malformatii congenitale de cord Pul$ul - are o serie de caracteristici Frecventa pulsului este in raport cu frecventa batailor cardiace Ritmul pulsului exprima rtimul batailor cardiace; poate fi regulat, ritmic si neregulat sau aritmic (fibrilatie atriala, extrasistole) Amplitudinea pulsului este in raport cu forta de contractie a miocardului si cu presiunea sanguina; d"acest p"d"v" intalnim: - puls de volum mare (puls altus), in insuficienta aortica, 12& -puls de volum mic (puls parvus), in stari de soc si ta#icardii Ten$iunea a te iala reprezinta presiunea cu care este lovit peretele arterial, de catre coloana de sange ce paraseste inima in timpul unei sistole ventriculare" 3odificarile 2& pot fi: -&TA #ipertensiunea arteriala, cresterea tensiunii arteriale peste valorile limita (4-56786 mm1g) -'TA #ipotensiune arteriala, scaderea tensiunii arteriale sub valorile normale Fe# a poate fi: /ebra apartinand bolii de baza, care in evolutie poate determina modificari cardiovasculare

(septicemii, 9&&) /ebra ca simptom principal al bolii cardiovasculare (infarct miocardic, pericardita, tromboflebita) /ebra ce indica o complicatie a bolii cardio-vasculare (endocardita bacteriana subacuta) Manife$ta i !in pa tea alto apa ate( Aparatul respirator -tusea - in bolile de inima se produce prin staza pulmonara cronica (stenoza mitrala) care favorizeaza suprainfectia bron#iilor sau compresiune pe mediastin -#emoptizia - este secundara #ipertensiunii pulmonare Aparatul digestiv -greturi, varsaturi apar in insuficienta ventriculara dreapta (!)D) prin staza #epatica -#epatalgia durere difuza in #ipocondrul drept si epigastru, secundara congestiei ficatului din !)D -ascita (acumulare de lic#id in peritoneu) in insuficienta cardiaca decompensata Manifestari nervoase -cefalee in 12&, accidente vasculare cerebrale, -tulburari auditive perceperea unor zgomote anormale (tiuituri, pocnituri), in 12& -tulburari vizuale muste zburatoare, cecitate etc" in 12&, embolii cerebrale -afazie incapacitatea de a intelege si reproduce cuvintele vorbite (in accidente vasculare cerebrale)

- pareze, paralizii instalarea unor deficite motorii partiale sau totale in urma &), II.Semne fi%ice Culoa ea te)umentelo ,ianoza Paloarea tegumentelor anemii, stari de soc, colaps +ruptii cutanate si noduli in 9&&, endocardita Po%itia #olna*ului :rtopnee in bolile cu staza pulmonara accentuata ;enu-pectorala in pericardita acuta exudativa Pozitia 'spectatorului de vitrina( in angina pectorala Socul ape+ian locul unde se plapeaza si se asculta bataile inimii cu cea mai mare intensitate, este de fapt bataia varfului inimii; normal se palpeaza in spatiul ) i"c" stang, pe linia medio-claviculara 3odificari patologice: &bolirea socului apexian (disparitia) in pericardita exudativa Deplasarea socului apexian in boli cu #ipertrofie ventriculara !ntensitatea socului apexian este diminuata in obezitate, pericardita, soc, !3& -crescuta in boli febrile acute, tireotoxicoza, insuficienta aortica Tu )e$centa ,u)ula elo cresterea presiunii venoase in venele cave, la pacientii cu insuficienta cardiaca dreapta, se oglindeste la nivelul %ugularelor prin turgescenta, adica prin dilatarea si punerea lor sub o anumita tensiune Z)omotele ca !iace sunt vibratii sonore si neregulate, rezultate din activitatea inimii" !n mod normal, la ascultatie percepem doua zgomote: <- (sistolic) si <.

(diastolic), realizand un ritm in doi timpi" <gomotul ! marc#eaza inceputul sistolei ventriculare si este determinat de inc#iderea valvulelor atrio-ventriculare <gomotul !! marc#eaza sfarsitul sistolei si inceputul diastolei ventriculare, fiind determinat de inc#iderea valvulelor sigmoide aortice si pulmonare Suflu ile ca !iace sunt fenomene acustice produse de vibratii cu frecventa variabila, care se aud pe langa zgomotele cardiace fundamentale" &par ca urmare a cresterii vitezei fluxului de sange, trecerea fluxului printr-un orificiu stramtorat sau regurgitarea printr-o valva incompetenta" Pot fi sufluri sistolice: apar dupa <-diastolice : apar dupa <. *e intalnesc in stenoza mitrala, insuficienta mitrala, stenoza si insuficienta aortica, stenoza tricuspidiana, etc" F eamatul ca !iac este o senzatie de vibratie patologica, perceputa la palpare intr-o zona limitata din regiunea precordiala" +ste determinat de prezenta suflurilor cardiace (deci poate fi sistolic, diastolic sau sistolo-diastolic)sau de frecatura pericardica prezenta in pericardita acuta"

ENDOCARDITELE SI AFECTIUNILE VALVULARE

ENDOCARDITELE Def: +ndocardita este afectiunea caracterizata printr-un proces inflamator al endocardului" Cla$ifica e: +tiopatogenic, se deosebesc doua categorii de endocardite: -bacteriene sau septice

-abacteriene sau reumatismale +volutiv, endocarditele se clasifica in : -)acute si b)subacute En!oca !ita a#acte iana - eumati$mala" Prin endocardita reumatismala se intelege procesul inflamator de la nivelul endocardului (de regula valvular), care insoteste atacul de 9&&; obisnuit, procesul inflamator afecteaza, pe langa endocard, miocardul si pericardul, motiv pentru care mai este denumita cardita reumatismala" Simptomatolo)ie 1.Semne de RAA: poliartrita acuta (instalata la aproximativ doua saptamani dupa o angina acuta), cu fenomene inflamatorii durere, roseata, tumefiere, caldura locala si impotenta functionala care intereseaza articulatiile mari si mi%locii, asimetric, fugace si migrator" *emne 'minore( de 9&&: febra, )*1 accelerata, leucocitoza, cresterea proteinei , reactive, a fibrinogenului si titrului &*=:; in exudatul faringian se pune in evidenta , deseori, streptococul > #emolitic" 2. Semne clinice cardiace: zgomotele cardiace devin mai asurzite, apoi apar suflurile (indeosebi sistolice) 3. Semne ECG: prelungirea intervalului P-?" En!oca !itele #acte iene Def: +ndocarditele bacteriene sau septice se caracterizeaza prin producerea unui proces inflamator bacterian, la nivelul endocardului valvular, ca o manifestare secundara, la distanta, a unei infectii septicemice, cu poarta de intrare in alta parte a organismului" Etiopato)enie Principalii agenti infectiosi incriminati in etiologia endocarditei infectioase sunt: - *treptococul viridans, saprofit oro-faringian, produce bacteriemie cu risc de

endocardita infectioasa la pacientii cu afectiuni cardiace dupa extractii dentare, amigdalectomii, bron#oscopii, biopsie bronsica - +nterococi induc bacteriemie in cursul procedurilor diagnostice si terapeutice pe organele genito-urinare si tubul digestiv - *tap#@lococus aureus sau epidermidis prin interventii pe cord sau la drogati - /ungi dupa tratamente prelungite cu antibiotice si corticoterapie Patogenie : +ndoteliul cardiac valvular sau parietal si endoteliul vascular care prezinta vegetatii compuse din plac#ete si fibrina, constituie factorul favorizant al fixarii si dezvoltarii agentilor infectiosi" Simptomatolo)ie Debutul este insidios, prin anorexie, astenie, febra moderata (trebuie cautata prin termometrizare din 3 in 3 ore)" De regula febra se insoteste de frisoane, transpiratii nocturne, astenie, inapetenta, scadere ponderala" Semne extracardiace: a)paloare, cu nuanta de 'cafea cu lapte(, datorita anemiei; b) noduli cutanati :sler, la pulpa degetelor si la lobul urec#ii, durerosi, de culoare rosie- violacee, cu diametrul de cativa mm, care apar in pusee; c) #ipocratismul digital; d) petesii cutanate; e) embolii arteriale (cerebrale, renale, splenice); f) splenomegalie; g) manifestari renale semne de glomerulonefrita: #ematurie, albuminurie, cilindrurie; Semne cardiace: -suflurile valvulopatiei preexistente, la care se pot adauga sufluri noi" Dia)no$tic Criteriile de diagnostic ale endocarditei infectioase sunt: -) /ebra peste 3AB, insotita de frisoane; .) trei #emoculturi pozitive cu acelasi germene; 3) existenta unei afectiuni cardiace anterioare; 5) modificarea zgomotelor sau a suflurilor cardiace; ) eventual interventii c#irurgicale pe inima; C)anemia,

emboliile si splenomegalia sunt modificari clinice foarte importante pentru diagnostic" In*e$ti)atii pa aclinice: -)*1 accelerata; -anemie; - #emnaturie; -#emoculturile pozitive T atament :biectivul principal al terapiei antimicrobiene il constituie eradicarea agentului infectios din sange si de la nivelul endocardului" Pentru a obtine acest rezultat se recomanda antibiotice cu efect bactericid, cele mai eficiente fiind penicilinele, cefalosporinele si vancomicina" ,u foarte putine exceptii, antibioticele se administreaza parenteral" Tratamentul c irur!ical este indicat in urmatoarele situatii: instalarea insuficientei cardiace progresive datorita deformarilor valvulare, perforatiilor valvulare, rupturii corda%elor tendinoase; imposibilitatea de a controla procesul septic; endocardita la pacientii cu proteze valvulare AFECTIUNILE VALVULARE ,ardiopatiile valvulare constau in alterarea si deformarea aparatului valvular (valve, comisuri, corda%e, pilieri, inel de insertie), de etiologie diferita: reumatismala, degenerativa, isc#emica, infectioasa" ,onsecintele functionale ale acestor modificari constau in stenoze, incompetente sau ambele" &tat stenozele cat si insuficientele valvulare afecteaza in primul rand camera dinaintea leziunii" *tenoza mitrala se insoteste de dilatarea si #ipertrofia atriului stang, in timp ce stenoza aortica se insoteste de #ipertrofia ventriculului stang" STENOZA MITRALA SM este valvulopatia caracterizata prin ingustarea orificiului mitral, avand drept consecinta crearea unui obstacol in calea scurgerii sangelui din atriul stang (&*) in ventriculul stang ()*)" Simptomatologie A" simptome functionale

-" Dispnee, la inceput de efort, apoi devine permanenta ." 2usea, la inceput seaca, este apoi insotita de expectoratie mucoasa 3" 1emoptiziile sunt frecvente, variabile cantitativ, si sunt produse prin mecanisme diferite 5" Palpitatiile sunt frecvente si datorate , mai ales, fibrilatiei atriale" " Durerea precordiala, variabila ca frecventa si intensitate, de la simpla %ena pana la aspect tipic de angor" C" disfagia, disfonia #"Examenul o$iectiv &spectul general: facies mitral cianoza buzelor, nasului si pometilor care contrasteaza cu paloarea din %ur +xamenul aparatului cardiovascular va evidentia: freamat; puls mic; - ascultator: <- accentuat la varf; <. accentuat; clacmentul de desc#idere al mitralei (,D3) datorat desc#derii zgomotoase a valvei mitrale sclerozate, dar inca mobila; uruitura diastolica si un suflu sistolic, secundar cresterii vitezei sangelui prin orificiul mitral stenozat Investigatii paraclinice -radiografie: dilatarea arterei pulmonare, dilatarea atriului stang - pulmonar: accentuarea desenului pulmonar si semne de staza venoasa si capilara pulmonara - ecg: 'P( mitral Tratament 2ratamentul medical al *3 consta in profilaxia 9&& si a endocarditei infectioase; se pot administra diuretice la pacientii cu dispnee si edem pulmonar"

2ratamentul c#irurgical comisurotomie mitrala, protezarea orificiului mitral INSUFICIENTA MITRALA !nsuficienta mitrala este valvulopatia caracterizata prin refluarea (regurgitarea sangelui din ventriculul stang in atriul stang ()* D &*), in timpul sistolei, ca urmare a inc#iderii incomplete a orificiului mitral" Etiologic se deosebesc doua tipuri de !3: -) %& or!anica, prin leziuni anatomice ale aparatului valvular .) %& functionala, cu aparat valvular mitral intact, dar care nu se poate inc#ide din cauza dilatarii )*" ,onsecintele functionale ale !3 sunt #ipertrofia si dilatarea &*, #ipertrofia si dilatarea )*, suprasolicitarea in final a )D" Simptomatologie %. Simptome functionale: dispnee de efort si palpitatii %%. Examenul o$iectiv - freamat sistolic la apex - ascultator: suflu sistolic, #olosistolic, cu intensitate maxima la apex, cu tonalitate inalta ('in tisnitura de vapori(); <- normal; <. normal; apare zgomotul <3 'galop protodiastolic( Investigatii paraclinice +xamen radiologic : dilatarea &*, dilatarea )*; in stadii avansate dilatarea )D Tratament /ormele usoare si medii beneficiaza de masuri generale: repaus, dieta #iposodata, profilaxia 9&& si a endocarditei infectioase" !n formele severe se recomanda vasodilatatoare si digitalice si c#iar interventia c#irurgicala"

.OALA MITRALA corespunde asocierii *3 cu !3" &spectul clinic rezulta din simptome si semne ale *3 si !3 in doua variante: -) boala mitrala cu predominenta *3; .) boala mitrala cu predominenta !3" STENOZA AORTICA *tenoza aortica este valvulopatia caracterizata prin existenta unui obstacol in evacuarea sistolica a )*, situat la nivelul sigmoidelor aortice, imediat deasupra sau dedesubtul acestora" Etiologie. *& valvulara poate fi: a" or!anica (valve sigmoide lezate), produsa cel mai frecvent de 9&&, dar poate fi si congenitala, aterosclerotica $" functionala sau relativa (valve sigmoide intacte), in care orificiul aortic este relativ mic in raport cu aorta si )*, mult dilatate (aortita, 12&)" Fi iopatologic! obstacolul stenotic dintre )* si aorta va determina #ipertrofia )* si scaderea debitului cardiac, cu reducerea paralela a celui coronarian si cerebral (tendinta la angor, lipotimie, sincopa)" Simptomatologie %. Semne functionale: a) dispnee de efort, initial, mai apoi paroxistica b) durere precordiala de tip anginos c) lipotimia si sincopa de effort %%. Examenul cordului -la palpare freamat sistolic in spatiul !!-!!! i"c" drept si socul apexian deplasat in %os si la stanga - ascultator suflu sistolic in focarul aortei, cu timbru aspru, 'in tisnitura de vapori(; <- normal sau dedublat; <. normal sau dedublat - puls mic, in platou si intarziat, 2& normala sau scazuta

Investigatii paraclinice 9adiologic si ecg se evidentiaza ventricul stang marit Tratament Pacientii asimptomatici beneficiaza de masuri igienodietetice repaus, orientare profesionala" !ntrucat stenoza aortica este progresiva acestia vor fi evaluati clinic si ecografic la . ani" Diureticele nu sunt indicate, iar vasodilatatoarele nu sunt eficiente in *&" Protezarea orificiului valvular aortic este indicata a pacientii simptomatici cu stenoza aortica severa sau progresiva" INSUFICIENTA AORTICA IA reprezinta defectul valvular caracterizat prin refluxul (regurgitarea) sangelui din aorta in )* in diastola, ca urmare a inc#iderii incomplete a orificiului sigmoidian aortic" Etiologia este variata" %A or!anica este produsa de boli care lezeaza preponderant valvulele (cel mai frecvent 9&&) si boli care lezeaza in mod primar aorta si secundar valvulele (sifilis, ateroscleroza, lupus eritematos)" %A functionala apare in dilatari mari ale aortei si )* (in 12&), cu largirea inelului valvular, acestea fiind intacte" Fi iopatologic se va produce dilatarea si apoi insuficienta )*, avand consecinta asupra &*, venelor pulmonare, si in final apare insuficienta inimii drepte" Deasemenea 2& sistolica creste, 2& diastolica scade, deci creste 2& diferentiala" Simptomatologie %. Semne functionale apar doar in formele severe de !&: - dispnee de efort si paroxistica; - durere de tip anginos prin reducerea fluxului coronarian; - palpitatii, ameteli, cefalee pulsatila, acufene, transpiratii" %%. Examenul o$iectiv al cordului -palpator: socul apexian de intensitate crescuta si perceput pe o suprafata mare

- asculatator: suflu diastolic in focarul aortei, de intensitate variabila (se aude mai bine cu bolnavul in sezand); - <- si <. normale, diminuate sau accentuate; - suflu presistolic in !& severe - semen periferice 2& diferentiala creste; puls saltaret si depresibil; 'dansul arterial( prin #iperpulsatilitatea arterelor periferice; pulsatii ample, transmise prin sistemul arterial, vizibile la cap care prezinta miscari ritmice, sincrone cu bataile cordului, la lueta, membre inferioare (miscari ritmice ale gambei cand bolnavul sta picior peste picior)" Investigatii paraclinice 9adiologic si ecg se evidentiaza #ipertrofia de diverse grade a )*" Tratament !n !& cronica exista un interval de latenta intre instalarea regurgitarii si aparitia manifestarilor clinice" Pentru pacientii la care s-a instalat insuficienta cardiaca sunt indicate digitala, diuretice si vasodilatatoare" 2ratamentul c#irurgical este indicat la pacientii simptomatici sau in cazurile cu !& severa" STENOZA TRICUSPIDIANA ST E ingustarea orificiului tricuspidian , care produce un bara% la trecerea sangelui din &D in )D in diastola" Pacientul prezinta dispnee de efort, astenie; clinic se constata #epatomegalie de staza, ascita, %ugulare turgescente, edeme, cianoza 9adiologic se observa &D dilatat, iar ecg indica unda P 'pulmonara(" INSUFICIENTA TRICUSPIDIANA IT E inc#iderea incompleta a orificiului tricuspidian in timpul sistolei, determinand regurgitarea sangelui din )D in &D" Pacientul prezinta #epatomegalie importanta, pulsatila, ascita, turgescenta %ugularelor, reflux #epato%ugular, edeme"

9adiologic se evidentiaza dilatarea &D si )D, iar ecg indica unda P 'pulmonara( si semne de #ipertrofie ventriculara dreapta"

.OLILE MIOCARDULUI SI ALE PERICARDULUI

.OLILE MIOCARDULUI -MIOCARDITE" Mioca !itele reprezinta procese inflamatorii acute sau cronice ale miocardului, cu expresie clinica variabila, de la forme asimptomatice pana la forme grave, ce evolueaza cu insufucienta cardiaca" =eziunile inflamatorii au drept cauze: -infectii virale virus ,oxacFie, 1aemop#@lus !nfluenze, virusul rubeolic, poliomielitic, c#lamidii - infectii bacteriene: difteria , septicemia - 2oxoplasma gondii miocardita la nou-nascuti si imunodeprimati - agenti farmacologici adriamicina, cloroc#ina; iradieri, agenti c#imici 3ecanismele afectarii miocardice: se produce invazia miocardului in cazul virusilor, actiunea toxinelor asupra miocardului pt bacterii si leziuni prin procese mediate imunologic in 9&& si endocarditele infectioase" Fi%iopatolo)ic , tulburarea centrala consta in scaderea fortei de contractie a inimii" !ntr-un prim stadiu, dilatarea si #ipertrofia ventriculara intervin ca mecanism compensator; ulterior, cand rezervele functionale ale miocardului ventricular sunt depasite, se instaleaza fenomenele de insuficienta cardiaca" MIOCARDITA INFECTIOASA 3iocardita bacteriana apare ca o complicatie grava in endocardita bacteriana, prin constituirea de microabcese intramiocardice, ce determina disfunctia ventriculara"

Simptomatologia clinica este variabila, de la forme asimptomatice pina la insuficienta cardiaca congestiva fulminanta, frecvent fatala" ,el mai frecvent se intalnesc simptome ca oboseala, dispnee de efort cu caracter progresiv si dispnee de repaus, palpitatii, %ena precordiala" Examenul o"iectiv al cordului evidentiaza ta#icardie, asurzirea zgomotului !, suflu sistolic apical" /ormele severe prezinta cardiomegalie (marirea matitatii cardiace), tulburari de ritm si de conducere diverse (extrasistole, fibrilatie atriala), semne de insuficienta cardiaca congestiva (cianoza, %ugulare turgescente, #epatomegalie, edeme) Paraclinic: - ec! evidentiaza , pe langa tulburari de ritm si de conducere, si semne de suferinta miocardica (subdenivelare *2, aplatizarea undei 2) 'radiolo!ic; silueta cardiaca normala in miocardita acuta si cord marit global in cardiomiopatiile cronice" . MIOCARDOPATII $au CARDIOMIOPATII NEINFECTIOASE *e produc mai ales in cadrul bolilor sistemice prin mecanism autoimun, cum ar fi lupusul eritematos sistemic" /actorul toxic cel mai incriminat este etanolul" Deficienta de t#iamina este si ea implicata in producerea leziunilor miocardice, mai ales la marii consumatori de etanol" Gn alt factor nociv implicat in patogenia cardiomiopatiei dilatative il constituie prezenta #ipertensiunii arteriale sistemice la marii etanolici" Deasemeni mai exista cardiomiopatiile metabolice, cel mai cunoscut fiind diabetul za#arat" Simptomatologia poate fi variabila de la cardiomegalia asimptomatica, prezenta de dispnee de efort, angor, sincopa pana la insuficienta ventriculara stanga si aritmii ventriculare" Dilatarea cardiaca determina deplasarea socului apexian in %os si la stanga, cresterea lui ca suprafata, sufluri sistolice de insuficienta mitrala si insuficienta tricuspidiana" Tratamentul +ste in functie de tipul de miocardita" 3iocardita infectioasa va beneficia in plus

de antibioterapie" &gentii farmacologici de prima linie sunt reprezentati de vasodilatatoare si diuretice" Deasemenea vor fi utilizate timp indelungat anticoagulantele, pentru prevenirea riscului emboliilor sistemice" .OLILE PERICARDULUI / PERICARDITE Pericarditele reprezinta afectiuni cu caracter inflamator, acut sau cronic, ale celor doua foite pericardice" &natomo-clinic pot fi deosebite pericardita acuta si pericardita cronica" Prinicipalele cau e ale pericarditelor sunt : - inflamatorii: virale, bacteriene, fungice, radiatii, agenti c#imici - 9&& - neoplazice: secundare carcinoamelor pulmonare, mamare, sau tumori pericardice primare mezoteliom - tuberculoza - leziuni ale miocardului infarct miocardic acut, insuficienta cardiaca - traumatice 3 PERICARDITA ACUTA +ste afectiunea cardiaca caracterizata prin inflamatia pericardului; daca procesul inflamator determina un exudat fibrinos, vorbim de pericardita acuta uscata (seaca, fibrinoasa), iar daca produce un revarsat lic#idian, vorbim de pericardita acuta exudativa" A. PERICARDITA ACUTA USCATA Simptomatologie -durerea este localizata retrosternal, are intensitate variata, accentuata in decubit dorsal si lateral si ameliorata cand bolnavul sta cu trunc#iul ridicat sau aplecat

inainte" Durerea poate fi insotita de tuse iritativa, dispnee, disfonie, disfagie, sug#it (prin mecanism reflex) si de obicei se accentueaza la miscarile respiratorii sau cu pozitia corpului" Examenul o"iectiv -ascultator elementul esential pentru diagnostic este frecatura pericardica" &ceasta se datoreaza frecarii celor doua foite pericardice viscerala si parietala intre ele, in cursul contractiilor cardiace; se caracterizeaza prin instabilitate in timp si ca pozitie (isi sc#imba sediul de la o ora la alta sau de la o zi la alta si isi sc#imba sediul ascultatiei); sediul cel mai frecvent este parasternal stang, mai ales inalt decat %os" ,and se acumuleaza lic#id in pericard, frecaturile pericardice de obicei dispar, iar zgomotele cardiace se estompeaza" +xamenul radiologic nu aduce date caracteristice" .. PERICARDITA ACUTA E0UDATIVA SAU LIC&IDIANA 9eprezinta acumularea de lic#id in spatiul pericardic" &cumularea rapida a unei cantitati mici sau acumularea mai lenta a unei cantitati mai mari de lic#id pericardic scad complianta pericardului si limiteaza umplerea cavitatilor cardiace in diastola, astfel ca se egalizeaza presiunea in timpul diastolei in sistemul venos, in atrii si ventriculi" !n consecinta apar fenomene de staza in circulatia sistemica" Simptomatologie a" durerea precordiala, cu aceleasi caractere ca la pericardita uscata, apare la debut si tinde sa dispara pe masura ce lic#idul se acumuleaza $" dispneea depinde de cantitatea de lic#id pericardic; pentru ameliorarea ei, bolnavul adopta anumite pozitii 5 c" simptome de compresiune a or!anelor vecine disfagie, tuse, disfonie, sug#it daca lic#idul este in cantitate mare Examenul o"iectiv# - la palpare socul apexian este slab sau absent - la percutie aria matitatii cardiace este crescuta in toate diametrele

- ascultator , zgomotele cardiace sunt mult diminuate - alte semne obiective: cianoza, turgescenta %ugularelor, ta#icardie TAMPONADA CARDIACA apare cand lic#idul se acumuleaza in pericard in cantitate mare si in ritm rapid" ,resterea $rusca a presiunii diastolice in ventriculi, atrii si sistemul venos in cursul acumularilor rapide de lic#id pericardic se insoteste de scaderea debitului cardiac si a tensiunii arteriale" 2abloul clinic prezinta in plus 'cord linistit(, cu pulsatii slabe, semne de #ipertensiune venoasa sistemica accentuate (%ugulare turgescente, #epatomegalie, %ugulare turgescente mai mult in inspir), puls paradoxal (reducerea amplitudinii in inspir) Investigatii paraclinice -radiolo!ic umbra cardiaca mult marita, de forma triung#iulara, in 'carafa( - ec!- unda 2 devine negativa, complexele ?9* de forma normala dar cu amplitudine modificata - punctia pericardica este indicata pentru stabilirea diagnosticului, precizarea naturii lic#idului si deasemenea, in scop terapeutic: evacuarea lic#idului cand acesta este in cantitate prea mare PERICARDITA CRONICA Pericarditele cronice realizeaza trei forme clinice: 1" pericardite cronice lic idiene cu evolutie de luni sau ani 2" pericarditele cronice ade(ive )neconstrictive" adeziva interna si adeziva externa 3" pericardite cronice constrictive realizeaza simfiza interna pericardica cu fibroza retractila PERICARDITA CRONICA CONSTRICTIVA Pericardita cronica constrictiva este, obisnuit, consecinta unei pericardite acute tuberculoase, mai rar a uneia virale sau bacteriene" 3odificarile fibro-adezive si

fibro calcare pericardice, oblitereaza sacul pericardic si realizeaza o adevarata 'zidire( a inimii, ca o carapace in %urul cordului" &cest lucru va determina o umplere diastolica incompleta a cavitatilor inimii, cu staza pronuntata in sistemul venos" Simptomatolo)ie Semne functionale: dispnee de efort, #epatalgii *$iectiv -soc apexian greu de palpat - clic pericardic diastolic - zgomote cardiace surde, adesea aritmice - semne de #ipertensiune venoasa: turgescenta %ugularelor, #epatomegalie masiva si ferma, cu reflux #epato-%ugular, ascita abundenta, edeme - puls paradoxal, tensiune scazuta, cianoza Paraclinic -cord de dimensiuni normale, calcificari pericardice ('cord blindat() - ecg complexe ?9* foarte mici ca amplitudine, unda 2 negativa sau aplatizata Tratament !n pericarditele acute este importanta tratarea cauzei: antibioterapie in etiologie microbiana, antiinflamatorii pentru origine virala, tratarea !3&" !n pericardita constrictiva , tratamentul este c#irurgical"

.OLILE CON1ENITALE ALE INIMII

,ardiopatiile congenitale sunt afectiuni datorate unor malformatii cardiovasculare produse in viata intrauterina" Etiolo)ie: ereditatea, infectiile (rubeola, toxoplasma etc"), unele medicamente (citostatice, imunosupresive), defecte amniotice etc" Cla$ifica e" !n functie de prezenta cianozei, se deosebesc doua grupe de cardiopatii congenitale: -)cianogene; .) necianogene 2. C.C. CIANO1ENE 3 TETRALO1IA FALLOT 2etralogia /allot se caracterizeaza prin asocierea: a) D*) (defect septal ventricular); b) dextropozitia aortei; c) stenoza pulmonara (*P) d) #ipertofie de ventricul drept (1)D)" Simptomatolo)ie a)dispnee de efort, b) 'crize #ipoxice(, manifestate prin accentuarea cianozei, ta#ipnee, sincopa si c#iar convulsii , declansate de efort, plans sau supt, la copiii in primii .-5 ani de viata" *$iectiv+ cianoza inca de la nastere, de intensitate variata; intarziere in crestere; bombarea regiunii sternale inferioare; suflu sistolic parasternal stang 2ratamentul este complex, pe cale c#irurgicala" 4. C.C. NECIANO1ENE - cu sunt stanga-dreapta *e caracterizeaza printr-o comunicare intre inima stanga si inima dreapta sau intre circulatia sistemica si cea pulmonara, deci suntul este orientat de la stanga la dreapta si in consecinta, fara cianoza" A" DEFECTUL SEPTAL VENTRICULAR D*) este malformatia caracterizata prin lipsa unei portiuni a septului interventricular, ceea ce determina comunicarea directa intre cei doi ventriculi, directia suntului fiind * D"

Simptomatolo)ie ,and D*) este mic avem absenta simptomelor, aspect fizic normal si un suflu sistolic spatiul !!!-!) stang, de intensitate relativ mare" !n D*) mare, pacientul prezinta dispnee, palpitatii, dezvoltare fizica intarziata, cord marit de volum si suflu sistolic , mai putin intens" Prognosticul este sever" . ." DEFECTUL SEPTAL ATRIAL D*& se caracterizeaza prin existenta unui orificiu in septul interatrial, cu sunt * D initial" Simptomatolo)ia se datoreaza in principal #ipertensiunii pulmonare (12&P) dispnee, palpitatii" ,ianoza apare tardiv, dupa inversarea suntului" +xista un suflu sistolic in focarul pulmonarei" C" PERSISTENTA CANALULUI ARTERIAL P,& este malformatia caracterizata prin persistenta, dupa nastere, a comunicarii dintre aorta si artera pulmonara, prin canalul $otal existent, in mod normal, numai in viata intrauterina" 2ulburarile functionale apar o data cu instalarea 12&P dispnee, palpitatii, lipotimii" =a ascultatie exista un suflu sistolo-diastolic ('suflu de masina( sau 'suflu in tunel() CARDIOPATII CON1ENITALE O.STRUCTIVE / COARCTATIA AORTEI 9eprezinta o ingustare congenitala a aortei toracice" ,onsecintele #emodinamice sunt urmatoarele: -" ,TA in sistemul arcului aortic (membre superioare); .) ipotensiune la membrele inferioare" *imptomatologia este data de 12& (cefalee, ameteli); 12& la membrele superioare, cu puls radial amplu si #ipotensiune la membrele inferioare, cu diminuarea si c#iar disparitia pulsului femural" ARITMII CARDIACE &ritmiile cardiace pot avea drept cauza: tulburarile de ritm cardiac si tulburarile de

conducere atrio-ventriculara" TUL.URARILE DE RITM CARDIAC TA&ICARDIA SINUSALA reprezinta accelerarea ritmului cardiac peste valorile normale admise" =a adult , frecventa se situeaza intre -66--A67min, iar la nou nascut poate depasi .667min" $au e: la persoanele normale anxietate, efort fizic, distonii neurovegetative, dupa cafea, ceai, alcool si tutun; in stari patologice - #ipertiroidie, boli febrile, insuficienta cardiaca, stair de soc, miocardite, endocardite, pericardite, anemii; deasemeni dupa unele medicamente" $linic: ritm cardiac frecvent si regulat" Tratamentul pentru ta#icardia fiziologica este reprezentat de beta-blocanti cu actiune prelungita de tipul atenolol, metoprolol" .RADICARDIA SINUSALA 9itmul cardiac determinat de nodulul sinusal variaza intre 56-C67min" $au e: la persoane sanatoase sportivi, cei care desfasoara o munca fizica grea, in somn, distonie neurovegetativa; in stari patologice #ipotiroidie, #ipertensiune intracraniana, icter mecanic, infarct miocardic, tulburari electrolitice (#iperFaliemie); dupa unele medicamente digitala, betablocante" ,linic: ritm rar, regulat, care se accelereaza la efort" E0TRASISTOLELE +xtrasistola reprezinta o contractie a inimii determinata de un impuls, care are punct de plecare un focar ectopic" &ceasta inseamna ca impulsul nu pleaca din nodulul sinusal" !n acest caz sistola cardiaca apare intotdeauna mai devreme decat ar trebui sa apara urmatoarea sistola normala a cordului" 3 !n functie de pozitia focarului ectopic, extrasistolele vor fi + a" supraventriculare cand focarul ectopic este situat deasupra sau in interiorul septului atrio-ventricular $" ventriculare cand focarul ectopic este situat la nivel ventricular"

&par dupa consum de cafea, alcool, fumat, surmena%, emotii, postprandial, miocardite, cardiopatie isc#emica, infarct, cardita reumatismala, cardiopatie #ipertensiva, administrare de droguri, #ipertiroidism, tulburari electrolitice (#ipercalcemie, #iperpotasemie)" TA&ICARDIA PARO0ISTICA 2P este o tulburare de ritm caracterizata printr-o frecventa cardiaca crescuta, peste -C6--A67min, cu ritm regulat, care survine in atacuri ce apar brusc, dureaza un timp variabil si au un sfarsit brusc" 2P poate fi: a" supraventriculara si $" ventriculara" Simptomatologie# palptatii, dureri precordiale, ameteli, cefalee, lipotimie, c#iar sincopa" O"iectiv# 2& scazuta, puls rapid, regulat si mic" Tratament# utilizarea manevrei vagale (compresia sinusului carotidian); administrarea intravenoasa de droguri antiaritmice: adenozina, verapamil, propranolol, metoprolol" FI.RILATIA ATRIALA /& este o aritmie in care activarea atriala este desincronizata, sub forma unor unde foarte frecvente (peste 566- 667min), neregulate si superficiale" Practic dispare sistole atriala" $au e# valvulopatii (mai frecvent *3), cardiopatie isc#emica, #ipertiroidism, cardiopatie #ipertensiva, embolii pulmonare, boli infectioase, etc" Prin disparitia sistolei auriculare, in /& scade umplerea ventriculara si deci scade debitul cardiac si, deasemeni, se creeaza conditii favorabile formarii de trombi auriculari" Simptomatologia este in functie de modul de debut al /& si de frecventa ventriculara" !n /& paroxistica, cu frecventa ventriculara crescuta, apar palpitatii, dispnee, anxietate" /& cronica, cu frecventa ventriculara normala, este, de obicei, bine tolerata"

$linic exista aritmie completa si deficit de puls (frecventa batailor la inima mai mare decat pulsul radial), cu puls neregulat si amplitudine inegala" Tratamentul - in urgenta (/& paroxistica)fibrilatia este redusa prin electroconversie" ,and bolnavul este stabilizat #emodinamic, se poate face reducere medicamentoasa cu procainamida sau amiodarona" FLUTTERUL AURICULAR /l& este asemanator cu /&, fiind caracterizat prin contractii auriculare cu ritm regulat si cu o frecventa in %ur de 3667min, din care numai o parte se transmit la ventriculi (.7-, 37-, 57-), in mod regulat sau neregulat" ,auzele si simptomele sunt aceleasi cu ale fibrilatiei atriale" :biectiv vom avea un ritm cardiac regulat sau, mai rar, neregulat, ta#icardic sau nu" FI.RILATIA VENTRICULARA /) reprezinta cea mai severa tulburare de ritm si cauza cea mai frecventa a mortii subite cardiace" )entriculii in fibrilatie se contracta parcelar, anar#ic, cu o frecventa foarte mare, fiind incapabili sa realizeze sistola ventriculara, cu consecinte #emodinamice catastrofale: incetarea functiei pompei cardiace, prabusirea debitului cardiac si a 2&" $au e# cardiopatie isc#emica, traumatisme toracice, electrocutare, interventii c#irurgicale pe cord, substante anestezice, etc" 5 Simptome# pierderea constientei, midriaza, convulsii, 2& prabusita, disparitia pulsului si a zgomotelor cardiace; daca criza depaseste 5 minute, suferinta cerebrala devine ireversibila" ,onversia la ritmul sinusal a flutterului atrial se face prin soc electric exern de urgenta" Deasemeni se pot administra droguri antiaritmice: c#inidina, procainamida, flecainida, propafenona" TUL.URARI DE CONDUCERE

9eprezinta consecinta blocarii partiale sau complete a excitatiei la nivelul uneia sau mai multor ramuri sau fascicule ale sistemului de conducere" TUL.URARI DE CONDUCERE ATRIO/VENTRICULARE 2ulburarile de conducere constau in diminuarea vitezei de transmitere a stimulului sau transmiterea intermitenta sau blocarea completa a transmiterii intr-un anumit teritoriu cardiac" $au e: leziuni inflamatorii, cardiopatie isc#emica, 12&, cardiomiopatii, valvulopatii (*&), tulburari #idroelectrolitice, intoxicatii medicamentoase" 2ulburarile de conducere se pot clasifica: -) dupa intensitatea deprimarii conducerii stimulului $loc de !radul % (bloc a-v simplu), $loc de !radul %% (partial) si $loc de !radul %%% (complet) .) dupa sediul la care se realizeaza tulburarea de conducere $loc sino' atrial (blocarea propagarii stimulului din nodulul sinusal catre auriculul drept), $locuri atrio'ventriculare (a-v) si $locuri intraventriculare (de ramura)" !n blocul sino-atrial, pe ecg apar, intermitent, pauze electrice (absenta undei P si a complexului ?9*)" !n blocul a-v de gradul ! are loc o prelungire a timpului de conducere a-v, care se recunoaste ecg prin prelungirea intervaluluiP?" !n blocul a-v de gradul !!, pe langa deprimarea conducerii, se inregistreaza , intermitent sau constant, blocarea completa a acesteia, pe traseul ecg existand mai putine complexe ?9* decat unde P" $locul a-v de gradul !!! (total, complet) se caracterizeaza prin faptul ca nici un impuls atrial nu se transmite la ventriculi, activitatea acestora fiind preluata de un centru propriu, astfel incat activitatea atriala si cea ventriculara se desfasoara in mod independent una de alta: undele P se succed cu o frecventa proprie (de ex" max H67min), iar complexele ?9* au o frecventa mult mai mica decat cea a undelor P (de ex, 367min)" Simptomatologia blocului este dependenta, in mare masura, de severitatea bradicardiei si variaza de la simple ameteli pana la pierderea constientei" :prirea

activitatii centrului idioventricular determina aparitia sindromului &dam-*toFes, caracterizat prin pierderea constientei, stop respirator si convulsii" :biectiv pacientul prezinta bradicardie accentuata (.6-567min), fixa ( nu se modifica la efort) si cu ritm regulat" Tratamentul este c#irurgical si presupune implatarea de pace-maFer cardiac" TUL.URARI DE CONDUCERE INTRAVENTRICULARE $locarea se realizeaza la nivelul unor ramuri sau fascicule ale sistemului de conducere intraventricular" $au e: cardiopatii organice (isc#emica, #ipertensiva, reumatica, congenitala), cardiomiopatii, tulburari electrolitice, intoxicatii medicamentoase" ,ele mai cunoscute sunt blocurile de ramura, drept si stang" Diagnosticul se pune electrocardiografic"

.OLILE ARTERELOR CORONARE ATEROSCLEROZA reprezinta patologia caracterizata prin depunerea de lipide in peretele arterial" Dintre factorii de risc cei mai importanti sunt: #ipertensiunea arteriala, fumatul si dislipidemia" &cestia determina afectare endoteliala, cresterea permeabilitatii vasculare, acumulare de lipide in endoteliul vascular si constituirea placii de aterom" =eziunea endoteliala produce aderenta si agregarea trombocitelor, cu eliberarea unor factori de crestere ce determina proliferarea celulelor musculare netede in grosimea peretelui" =eziunile avansate realizeaza stenoza lumenului prin placa de aterom si prezinta risc crescut prin fracturarea placii" Progresia lenta a procesului de stenoza ateromatoasa determina instalarea anginei stabile sau a isc#emiei silentioase, in conditiile existentei circulatiei colaterale" Progresia rapida realizeaza fractura placii de aterom si tromboza cu posibilitatea de instalare a anginei pectorale instabile, infarctului miocardic sau a mortii subite" CARDIOPATIA ISC&EMICA ,ardiopartia isc#emica este afectiunea cardiaca acuta sau cronica care rezulta din

reducerea sau intreruperea aportului sanguin la miocard, in asociere cu procese patologice in sistemul coronarian" $lasificare. +xista cardiopatie isc#emica: forma nedureroasa: -cardiopatia isc#emica asimptomatica - moarte subita coronariana - tulburari de ritm si de conducere forma dureroasa: - angina pectorala de efort - angina pectorala instabila - infarctul de miocard Factorii de risc potential reversibili pentru ,"!" sunt reprezentati de fumat, #ipertensiune arteriala, #iperlipidemie, #ipercolesterolemie si #ipertrigliceridemie, obezitatea, inactivitatea fizica si dieta #ipercalorica bogata in grasimi si alcool" Dintre factorii de risc ireversibili sunt luati in considerare incarcarea ereditara legata de predispozitia genetica la #ipertensiune arteriala, #ipercolesterolemie si diabet za#arat; varsta inaintata, sexul masculin (dupa menopauza femeile isi egaleaza riscul cu barbatii)" AN1INA PECTORALA &"P" se clasifica in doua categorii: !" &"P" stabila : -) tipica (de efort) .) atipica !!" &"P" instabila A.P. tipica! de efort, este forma de cardiopatie isc#emica ce se manifesta prin crize repetate dureroase de tip anginos, aparute la efort sau in alte conditii de suprasolicitare a cordului" =a pacientii cu &"P" , aportul de : (adica de sange) scade, ca urmare a reducerii

debitului (fluxului) coronarian" ,onsecinta va fi o 'insuficienta coronariana(, adica un dezec#ilibru intre necesitatea in : si aportul de : (intre cerere si oferta), cu vicierea metabolismului cardiac (devine anaerob), care determina: -) producerea locala de metaboliti 'patologici(; .) acumularea de acid lactic" &cidoza locala si metabolitii patologici constituie stimulul c#imic al durerii anginoase" Ca acte ele !u e ii an)inoa$e 1. Sediul retrosternal, in %umatatea inferioara a sternului si putin la stanga, sau precordial, pe o suprafata mare, indicata de bolnav cu intreaga palma; atipic in epigastrul superior, axila stanga, manubriul sternal 2. %radierea - umarul stang, marginea cubitala a bratului, antebratului, palmei si sultimelor doua degete de la mana stanga, omoplati, regiunea interscapulovertebrala, epigastru, mandibula, urec#e 3. %ntensitatea si calitatea )tipul): intensitatea este slaba sau moderata (rareori foarte mare), are caracter constrictiv ('g#eara(, 'meng#ina(, 'greutate() si se insoteste de anxietate, spaima, neliniste sau c#iar de senzatia de moarte iminenta" -. Durata este scurta, obisnuit .- minute (rar pana la -6-- min); dupa instalarea relativ brusca, se mentine in platou cu aceeasi intensitate" .. Frecventa acceselor este variabila: unul sau mai multe pe zi, unul la cateva zile, saptamani sau c#iar luni" /. Factorii de declansare: a) efortul fizic (mersul, urcatul scarilor), digestiv (mese copioase), de defecare, mictiune si cel sexual; b) emotiile; c)frigul, vantul, umezeala si caldura excesiva; d) fumatul; e) ta#icardia (de orice natura); f) cresterile bruste ale 2&; g) #ipoglicemia 0. Conditiile de disparitie: a) repausul fizic aparitia durerii determina instinctiv bolnavul sa se opreasca din mers sau lucru ('spectator de vitrina(), ceea ce face ca durerea sa cedeze; b) nitroglicerina o tableta luata sublingual suprima durerea aproape instantaneu (36-86 sec); efectul acesteia este atat de caracteristic incat, daca durerea nu cedeaza prompt dupaadministratrea ei, trebuie pus la indoiala diagnosticul de &"P" 1. Caracterele ne!ative (cele care nu trebuie sa existe): durerea nu este pulsatila sau oscilanta, nu este influentata de miscarile respiratorii, nu se accentueaza la

palpare (presiunea) regiuniii dureroase si nu se insoteste de palpitatii" Examenul o"iectiv al cordului este, cel mai adesea normal, atat in timpul crizei cat si inafara ei, de unde expresia: ' inima asista impasibila la criza(" +cg: in repaus, in afara crizei, este normala la %umatate din bolnavi; in timpul crizei apar modificari ale segmentului *2 si ale undei 2 la aprox375 din pacienti T atament . $ri a de angina pectorala poate fi intrerupta prin administrarea sublinguala a nitroglicerinei sau a isosorbid dinitratului" !n pozitie sezanda, pacientul isi administreaza o tableta de 6, mg nitroglicerina sublingual; daca durerea nu dispare complet in minute, doza se poate repeat inca de 3- ori la fiecare minute" 2ratamentul anginei pectorale intre cri e se poate face cu nitriti retard (Iitromint), blocanti de canale de calciu (Iifedipin), agenti beta blocanti (atenolol, metoprolol), si c#iar interventii de revascularizare miocardica" 9educerea morbiditatii se realizeaza prin masuri de stabilizare a placilor de aterom si anume: renuntarea la fumat, medicamente #ipolipemiante, tratarea corecta a 12&, reducerea consumului de alcool" INFARCTUL MIOCARDIC !"3" este expresia necrozei (moarte celulara) acute de origine isc#emica a unei portiuni din miocard" ,auza necrozei este, in aproape toate cazurile, obstructia brusca a unei artere (sau ramuri ) coronare, cu oprirea fluxului sanguin in teritoriul miocardic respectiv" &teroscleroza coronariana constituie aproape unicul substrat anatomopatologic al !"3" Factorii de risc: ereditatea, #iperlipoproteinemia, 12&, obezitatea, fumatul etc" !nfarctul miocardic este mai frecvent la barbati, intre 6-C6 de ani" Simptomatologie -) Durerea de tip anginos are sediul si iradierea asemanatoare cu cele din &"P", dar mai extinse"

%ntensitatea este, in marea ma%oritate a cazurilor, foarte mare ('lovitura de pumnal(, 'sfasiere( una din cele mai mari dureri din patologia clinica)" Durata durerii este de minute, ore si c#iar --. zile; in general, depaseste 36 minute, reprezentand principalul caracter diferential cu &"P" Conditii de aparitie: durerea apare, obisnuit, in repaus (spre deosebire de &"P"), in timpul somnului si, mai rar, la efort sau in alte conditii de suprasolicitare a inimii (emotii, masa copioasa)" Conditii de disparitie: durerea nu cedeaza la nitroglicerina si nici la repaus; obisnuit, cedeaza la opiacee (morfina, mialgin)" .) Simptome asociate a" simptome di!estive: greturi, varsaturi, meteorism abdominal $" simptome si semne de soc2 cu intensitate variata de la un caz la altul: transpiratii reci, ameteli, paloare, ta#icardie, scaderea 2&, agitatie psi#omotorie (bolnavii se plimba agitati, spre deosebire de cei cu angina pectorala, care raman nemiscati) c) fe$ra moderata sau stare subfebrila 3% Examenul cordului evidentiaza: ta#icardie, asurzirea zgomotelor cardiace, diverse tulburari de ritm, suflu sistolic la varf" Investigatii paraclinice #iolo!ic+ a) cresterea titrului seric al enzimelor 2;:, =D1 (lactatde#idrogenaza) si ,PJ (creatinfosfoFinaza); b) )*1 accelerata dupa .5 de ore; c)leucocitoza cu neutrofilie; d) cresterea fibrinogenului plasmatic; e) cresterea concentratiei serice a proteinei , reactive" Ec!+ diagnosticul se pune pe existenta necrozei (unda ? patologica), existenta leziunii (modificarea segmentului *2) si a isc#emiei (unde 2 negative)" $omplicatii -)3recoce (primele ore sau zile de la debut): a) socul cardiogen; b)ruptura inimii; c) insuficienat cardiaca stanga acuta; d) tulburari de ritm sau de conducere, ce pot

determina moartea subita; .) 2ardive (cateva zile sau saptamani de la debut): a) anevrismul cardiac; b)tulburari de ritm persistente; c) sindromul umar-brat (periartrita umarului stang) T atamentul in IMA &ctiunile medicale primare constau in: -monitorizarea electrocardiogramei se realizeaza prin comectarea imediata a pacientului la defibrilatorulF portabil, deoarece poate surveni oricand fibrilatia ventriculara -instalarea unei linii de perfuzie venoasa, 'de asteptare( pt administrarea fluidelor si a drogurilor de support vital - transportul rapid catre spital cu o salvare ec#ipata pentru resuscitare cardiorespiratorie &ctiuni medicale secundare -calmarea durerii si a anxietatii cu morfina administrata lent intravenous, .-5 mg, cu ritm de -mg7min, si betablocante adrenergice (atenolol, metoprolol) -oxigenoterapia se administreaza oxigen -660 pe masca, .-5 l7min -administrarea de nitroglicerina pentru reducerea isc#emiei miocardice 2erapia trombolitica se poate face si prespital si in spital Deasemeni pacientul beneficiaza de masuri terapeutice generale cum ar fi repaus la pat, dieta (initial doar lic#ide, apoi dieta #ipocalorica), prevenirea constipatiei, sedarea si reconfortarea" AN1INA PECTORALA INSTA.ILA !n practica medicala se intalnesc cazuri de ,"!" cu manifestari clinice, ecg si biologice 'intermediare( intre &"P" de efort si !"3", pentru care s-au utilizat o multime de denumiri (sdr" coronarian intermediar, stare de preinfarct, iminenta de infarct etc"), astazi folosindu-se termenul de 'angina pectorala instabila(, cu

avanta%ul ca evidentiaza caracterul diferential fata de &"P" stabila (de efort) si nu subintelege evolutia obligatorie spre infarct, indicand ca ' situatia este sc#imbatoare (instabila), iar soarta necunoascuta(: unii trec in angina pectorala stabila, altii fac infarct de miocard, iar altii devin asimptomatici" Simptomatologia este dominata de durerea toracica, cu sediul, iradierea si caracterul similare celor din &"P" stabila, dar se deosebeste prin durata, intensitatea, frecventa si conditiile de aparitie sau disparitie" Pentru diagnostic sunt importante urmatoarele doua criterii: -)aparitia recenta (zile -. saptamani), pentru prima data, la o persoana asimptomatica, a unei &"P" (angina 'de novo(), in repaus sau la efort; .) sc#imbarea caracteristicilor durerii anginoase la bolnavi cu &"P" stabila, prin cresterea frecventei, intensitatii si durateii crizelor (angina 'progresiva( sau 'crescendo()" +xamenul obiectiv alcorduluieste obisnuit negativ" Paraclinic: -) ecg evidentiaza semne de isc#emie, leziune si absenta necrozei ( a undei ?) .)lipsesc semnele biologice de infarct miocardic acut

INSUFICIENTA CARDIACA Definitie. !nsuficienta cardiaca se defineste ca totalitatea simptomelor si semnelor ce apar consecutiv incapacitatii cordului (miocardului) de a asigura un debit sanguin adecvat necesitatilor organismului" :rice afectiune cardiaca poate a%unge la insuficienta cardiaca; termenul de insuficienta cardiaca este sinonim cu cel de decompensare cardiaca" Cla$ifica ea insuficientei cardiace se realizeaza conform urmatoarelor criterii:

1.Criteriul emodinamic diferentia(a+ -insuficienta cardiaca cu debit cardiac scazut : !, congestiva si !, #ipodiastolica - insuficienta cardiaca cu debit cardiac crescut: cu cresterea frecventei cardiace si debit cardiac crescut 2. Criteriul anatomic diferentia(a: -!, stanga - !, dreapta - !, globala 3. Criteriul evolutiv se disting: -!, acute in !3& extins, embolii pulmonare, aritmii cu frecventa foarte mare sau foarte mica, endocardite acute cu distructie valvulara importanta - !, cronice cu instalare lenta -. Clasificarea functionala 45,A se disting patru clase de insuficienta cardiaca: -clasa ! : fara limitare pentru activitatea fizica obisnuita - clasa !! : usoara limitare a activitatii fizice prin aparitia dispneei, oboselii, durerilor anginoase, la efort obisnuit; - clasa !!! : limitare severa a activitatii fizice cu absenta simptomelor functionale in repaus - clasa !) :simptome prezente in repaus" Mecani$mul !e p o!uce e al IC Defectul de baza din !, consta in imposibilitate fibrei miocardice de a se contracta normal, consecinta imediata fiind reducerea debitului sistolic si golirea incompleta a ventriculilor" !ntr-un prim stadiu al !, apare un mecanism compensator, prin alungirea fibrelor musculare (dilatarea ventriculilor) va creste implicit forta de

contractie , astfel incat debitul cardiac va fi normal in repaus si redus numai in conditii de efort" !n stadiile avansate ale !,, nici un mecanism de compensare nu mai este eficient, debitul sistolic ramanad mic si in repaus" ,onditiile ad%uvante, care pot declansa aparitia sau grabi evolutia unei !, sunt: efortul, surmena%ul, obezitatea, carentele vitaminice, anemiile, tulburarile endocrine, tulburarile de ritm, etc" INSUFICIENTA CARDIACA STAN1A *e poate instala brusc sau treptat, la bolnavi cu afectiuni cardiovasculare care afecteaza preponderant inima stanga: insuficienta aortica, stenoza aortica, cardiopatie isc#emica, infarct de miocard,12&" 3anifestarile clinice sunt predominant respiratorii si se datoreaza in special stazei pulmonare" Dispneea este cel mai caracteristic simptom " =a inceput este de efort, mai tarziu apare si de repaus" ,aracteristica in !, stanga este aparitia edemului pulmonar acut (+P&) sau a astmului cardiac" Astmul cardiac se manifesta printr-un atac brusc (noaptea sau la scurt timp dupa un efort fizic) de dispnee, fortand bolnavul sa ia pozitie de ortopnee" *e insoteste deseori, de tuse seaca sau de foarte putina expectoratie mucoasa" +xamenul obiectiv pulmonar este, de regula, normal sau foarte putin modificat" &tacul dureaza cateva minute, rar depaseste 36 minute" EPA reprezinta forma cea mai grava a dispneei paroxistice si o mare urgenta medicala" &pare brusc, in timpul noptii, dar si ziua dupa efort, obligand bolnavul sa adopte pozitia de ortopnee" $olnavul este anxios, agitat, palid, cu buzele si extremitatile usor cianotice, cu transpiratii reci" =a inceput tusea este seaca, apoi criza de dispnee se intensifica rapid, apare expectoratia abundenta, spumoasa, seroasa, care, la un moment dat, curge ca un suvoi continuu din gura bolnavului; in cele din urma sputa devine rozata datorita prezentei sangelui transvazat in alveolele pulmonare" =a examenul cordului se constata ta#icardie, zgomot de galop, diverse aritmii, iar la ascultatia toracelui raluri umede" !n forma cronica a !,stg, pe langa dispneea cu caracter progresiv (la eforturi din ce in ce mai mici, pana la dispnee de repaus cu ortopnee), apare si tusea (ambele sunt expresia stazei pulmonare)" +xamenul obiectiv al cordului evidentiaza semnele bolii de baza, socul apexian deplasat in %os, ta#icardie, suflu sistolic de insuficienta mitrala functionala"

In$uficienta ca !iaca ! eapta Poate fi consecinta !, stg sau poate surveni izolat, in boli care afecteaza preponderent ventriculul drept: bron#opneumopatia cronica obstructiva, embolia pulmonara, valvulopatiile pulmonare, fibrozele pulmonare, obezitatea giganta, angiocardiopatiile congenitale" 3anifestarile clinice sunt datorate, in special, stazei venoase sistemice cianoza, turgescenta %ugularelor, #epatomegalie de staza cu reflux #epato-%ugular, ascita, edeme, #idrotorax" &scultatia inimii poate evidentia suflu sistolic tricuspidian de insuficienta tricuspidiana functionala" In$uficienta ca !iaca )lo#ala +ste, de cele mai multe ori, secundara insuficientei cardiace stangi, a carei simptomatologie precede aparitia insuficientei cardiace drepte" P e*eni ea IC Preventia primara a !, presupune: controlul factorilor de risc ai aterosclerozei, tratamentul #iperlipoproteinemiilor; tratamentul correct al 12&, corectia c#irurgicala a valvulopatiilor si cardiopatiilor congenitale, profilaxia bron#opneumopatiei cronice obstructive" T atamentul IC 3i%loacele terapeutice utilizate in tratamentul insuficientei cardiace sunt: -reducerea muncii inimii prin repaus fizic si emotional si cresterea performantei cardiace ce se poate realize prin inlocuirea repausului fizic cu antrenamentul prin efort fizic controlat" - restrictia ingestiei de sare - prin masuri dietetice - stimularea contractilitatii miocardice prin utilizarea de digoxina sau dopamina7dobutamina - controlul retentiei #idro-saline prin utilizarea de diuretice (nefrix, furosemid, spironolactona) si evacuarea revarsatelor - cresterea debitului sistolic prin utilizarea de vasodilatatoare; acestea pot fi

vasodilatatoare venoase nitroglicerina, isosorbid dinitratul, vasodilatatoare arteriale #idralazina, nifedipinul si vasodilatatoare mixte in#ibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (captopril, enalapril)" - tratamentul cu beta blocante : metoprolol, atenolol, carvedilol T atamentul EPA 3asurile nespecifice, de urgenta, prezentate in ordinea punerii lor in practica: -pozitia sezanda, cu picioarele atarnate la marginea patului sau fotoliului - in#alarea de ox@gen pe masca sau endonazal, cu debit de 5-A l7min - punctia venoasa, urmata de administrarea succesiva a unora sau tuturor drogurilor mentionate mai %os: furosemid .-3 fiole dizolvate in miofilin - fiola (diureza incepe in morfina 3- mg, i"v" lent, timp de 3- minute nitroglicerina micrograme7min sau nitroprusiat de sodium min)

digoxina, 6, mg intravenous dopamine sau dobutamina, in cazul lipsei de raspuns la alte droguri

&IPERTENSIUNEA ARTERIALA &ipe ten$iunea a te iala este un sindrom clinic determinat de cresterea de durata a valorilor tensiunii arteriale (2&) sistolice si 7 sau diastolice" Dupa :3*, valorile normale ale 2& sunt mai mici de -56 mm 1g, iar valorile 2& diastolice sunt mai mici decat 86 mm 1g" *unt incadrati in categoria #ipertensivilor bolnavii cu 2& sistolica egala sau mai mare de -C6 mm 1g si7 sau 2& diastolica mai mare sau egala cu 8 mm 1g" Persoanele cu valori cuprinse intre -56--C6 mm 1g pentru 2&* si 86-8 mm 1g

pentru 2&D, constituie grupul cu 12& de granita" !n functie de valorile tensiunii arteriale sistolice si diastolice exista trei tipuri de &TA# - ipertensiune arteriala sistolica cu 2&* egala sau mai mare de -C6 mm 1g si cu 2&D normala; - ipertensiune arteriala diastolica in care valorile 2&* sunt normale si valorile 2&D crescute; - ipertensiune arteriala sistolodiastolica, cu ambele valori tensionale crescute" Cla$ifica e( Etiolo!ic, deosebim doua mari grupe de 12&: I.&TA primara sau esentiala (boala #ipertensiva), care reprezinta 8 0 din cazuri" !n geneza #ipertensiunii arteriale esentiale sunt implicati factori genetici (rasa, antecedente familiale), factori de mediu, obezitatea, consumul de alcool, consumul excesiv de sare etc" II. &TA secundara sau simptomatica, in care cauza 12& este cunoscuta: %%.1. ,TA de cau(e renale: a) 12& in nefropatii: glomerulonefrita acuta si cronica, periarterita nodoasa, lupus eritematos diseminat, nefropatia diabetica, rinic#iul polic#istic, pielonefrita cronica; b) 12& in rinic#iul mic unilateral c) 12& in afectiuni obstructive ale arterei renale %%.2. ,TA endocrina: feocromocitom, boala ,us#ing, menopauza %%.3. #oli ale sistemului nervos central: tumori si traumatisme cerebrale %%.-. ,TA de ori!ine cardiovasculara: coarctatia aortei

%%... ,TA de alte cau(e: toxemia gravidica" !n evolutia sa, 12& poate determina, intr-o perioada scurta de timp, afectarea organica si functionala severa a diferitelor organe (&TA 'maligna(% sau aceasta afectare poate fi lenta, pe o durata lunga de timp (&TA '"enigna(%. ,and valorile tensionale depasesc normalul in mod durabil, vorbim de '&TA permanenta(; daca pe un fond de 2& normala se suprapun cresteri moderate, cu durata de zile sau saptamani, vorbim de'&TA la"ila! oscilanta sau tran itorie() in sfarsit cand cresterile tensionale sunt mari, sub forma unor crize de scurta durata, vorbim de '&TA paroxistica(. Simptomatolo)ie Cefaleea are un caracter pulsatil, matinal, care cedeaza peste zi, cu topografie in special occipitala; Ametelile2 prezente mai ales la sc#imbarea pozitiei, au, in unele cazuri, caracter de verti%, insotite de greturi, varsaturi si zgomote anormale in urec#i; Tul$urarile de vedere constau in : scotoame (vedere ca prin ceata), diplopie (vedere dubla), #emianopsie (vedere pe %umatate de camp vizual), amauroza (scaderea marcata a acuitatii vizuale) sau c#iar cecitate trecatoare (pierderea vederii)" Epistaxisul este frecvent intalnit" +xamenul cordului si al altor aparate depinde de stadiul 12&" Sta!iul e*oluti* al &TA ,onform :3*, evolutia 12& se face in trei stadii, pentru precizarea carora un rol insemnat revine examenului fundului de oc#i (/:)" Stadiul I# a" su$iectiv: lipsa simptomelor sau cefalee, ameteli, insomnie, palpitatii $" o$iectiv: cresteri moderate si periodice ale valorilor tensionale; /: de gradul !; examenul obiectiv al cordului este normal; ecg, examenul radiologic si cel al functiilor renale sunt normale"

Stadiul II# a" su$iectiv: simptome nervoase ( cefalee, ameteli, tulburari vizuale), cardiace (palpitatii, %ena precordiala, dispnee de efort), uneori fenomene de 'encefalopatie #ipertensiva( (cefalee intensa, greturi, varsaturi, stare de neliniste si convulsii tonico-clonice), accidente vasculare cerebrale tranzitorii (prin spasm) sau definitive (prin #emoragie sau tromboza); $" o$iectiv: valorile tensionale sunt, constant, crescute, examenul cordului arata soculapexian amplu, deplasat in %os si lateral, accentuarea zgomotului !! la aorta; /: prezinta modificari de gradul !!; pe ecg se observa #ipertrofie de ventricul stang de diferite grade; examenul radiologic E dilatarea ventriculului stang si uneori c#iar a aortei ascendente; functia renala este, in general, normala" Stadiul III: -" sunt interesate ma6oritatea or!anelor: a) creier accidente vasculare cerebrale 'minore( (pareze si afazii trecatoare) sau 'ma%ore( (leziuni in focar, definitive); b) cord insuficienta ventriculara stanga acuta (astm cardiac, +P&), cardiopatie isc#emica (angina pectorala, infarct miocardic); c) rinic#i insuficienta renala; 2" F* de !radul %%% 3" modificarile ec! si radiolo!ice din stadiul precedent sunt mai avansate -" pro$ele functionale renale sunt alterate Complicatiile 12& vizeaza cele trei organe 'tinta(: 1" cordul !, stanga (astm cardiac, +P&) sau globala si variate manifestari ale cardiopatiei '#ipertensive( (angina pectorala, infarctul de miocard, tulburarile de ritm); 2" creierul #emoragie si tromboza cerebrala, encefalopatie #ipertensiva 3" rinic iul insuficienta renala cronica, in stadiul final al 12&" T atamentul &TA *. Tratamentul nonfarmacologic - cura de slabire efectul apare dupa o pierdere in greutate de cel putin 5 Fg - restrictia ingestiei de sodiu (sare) dieta zilnica a #ipertensivului trebuie sa contina sub 5 gr de sodium; se recomanda consumul de alimente proaspete in locul celor conservate, eliminarea sari la gatit, evitarea apei minerale, a bicarbonatilor, a

aamplificatorilor de gust tip )egeta - restrictia ingestiei de grasimi saturate si de glucide - limitarea consumului de alcool sub . gr 7 zi - efortul fizic de tip isotonic mers, alergare usoara, ciclism sau inot - modificarea stilului de viata +. Drogurile anti,ipertensive -diureticele tiazide (nefrix), derivati de tiazide (indapamid), diuretice de ansa (furosemid, bumetanid), agenti economizatori de potasiu (spironolactona, amilorid) - betablocante adrenergice propranolol, atenolol, metoprolol - blocanti ai canalelor de calciu nifedipin, amlodipin, nicardipin, diltiazem, verapamil - in#ibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (!+,&) enalapril, captopril, lisinopril, perindopril, Kuinapril, ramipril - in#ibitorii receptorilor de angiotensina !! sartani (losartan, valsartan, telmisartan) - medicamente vasodilatatoare directe #idralazina, minoxidilul :biectivul ma%or al tratamentului anti#ipertensiv este reducerea valorilor tensionale la un nivel care minimalizeaza riscul cardiovascular al bolii" Pacientul trebuie sa fie constient ca tratamentul 12& este zilnic, permanent si extins pe durata intregii vieti; tratamentul nu trebuie interrupt atunci cand 2& a revenit la normal, eventual se poate reduce doza" !deala este monoterapia, dar pentru un efect bun se prefera asocieri de medicamente, de tipul: indapamida cu !+,&, indapamida L sartani, indapamid cu betablocante, indapamid L blocanti de calciu, etc" &IPOTENSIUNEA ARTERIALA

1ipotensiunea arteriala este definita ca un sindrom care cuprinde numeroase situatii patologice, in care valorile 2& sunt mai mici de -667C6 mm 1g, la subiectii peste varsta de .6 de ani, dupa mai multe determinari" Cla$ifica e. +tiologic, #ipotensiunea arteriala se clasifica in esentiala (cauza nu este cunoscuta) si secundara (manifestare a unei boli cunoscute: boala &ddison, infarct miocardic) &IPOTENSIUNEA ARTERIALA ESENTIALA 1ipotensiunea arteriala esentiala este: 'tran(itorie - #ipotensiune ortostatica idiopatica, frecvent intalnita la barbati, care poate determina sincope ortostatice ' permanenta observata mai des la femei si la indivizii cu constitutie astenica, care nu prezinta nici o simptomatologie clinica (#ipotensiune asimptomatica sau 'constitutionala() sau se manifesta prin 'complexul simptomatic ipotensiv(, format din fatigabilitate, tulburari de memorie, scaderea puterii de concentrare, ameteli pana la stari lipotimice, cefalee, tulburari de vedere, acrocianoza; de remarcat ca #ipotensiunea constitutionala moderata, desi realizeaza o perfuzie tisulara la o presiune %oasa, nu determina tulburari functionale in diferite organe, iar statistic, longevitatea acestor #ipotensivi este mai mare decat a normo- si #ipertensivilor" &IPOTENSIUNEA ARTERIALA SECUNDARA 1ipotensiunea arteriala secundara imbraca aspect : ' paroxistic (lipotimie, sincopa, colaps, soc) ' tran(itoriu infarct de miocard, miocardite, boli infectioase, intoxicatii medicamentoase, insolatie ' permanent 7 in boli endocrine (boala &ddison), cardiace (cardiomiopatii, pericardite, valvulopatii) si neurologice (miastenia gravis, sleroza in placi)

T atament !n #ipotensiunea arteriala secundara se trateaza cauza" 1ipotensiunea arteriala esentiala nu are tratament" *e recomanda consumul de lic#ide suficiente, evitarea expunerii la caldura (produce vasodilatatie), evitarea ridicarii bruste din pozitie orizontala, eventual consumul moderat de cafea" SINCOPA5 SOCUL5 MOARTEA SU.ITA Sincopa este definita ca o pierdere tranzitorie a constientei si tonusului postural datorita fluxului sanguin cerebral inadecvat, cu recuperare prompta, fara masuri de resuscitare" +ste o problema clinica frecventa, in special la varstnici" 360 din populatia adulta prezinta cel putin un episod sincopal" ,auzele sunt disfunctiile cardiace (aritmii, tulburari #emodinamice), afectiuni vasculare sau neurologice" Prognosticul este relativ benign, cu exceptia cazurilor in care exista o boala cardiaca asociata" *incopa apare mai probabil la pacientii cu cardiopatii cunoscute, la barbatii in varsta si la femeile tinere" ,aracteristic, sincopa are de$ut $rusc5 deseori complicata cu traumatisme asociate caderii, estetran(itorie (durata de la cateva secunde la cateva minute) si este urmata de recuperare prompta a constientei. Sincopa vasomotorie poate fi datorata #ipertoniei vagale" ,el mai frecvent tip de sincopa vasodepresoare este #ipotensiunea vasovagala sau 'lesinul82 adesea declansat de stres, durere sau claustrofobie, in special la femeile tinere" *imptomele premonitorii, ca !reata2 ta icardia sipaloarea sunt obisnuite" +pisoadele pot fi evitate prin asezarea subiectului in clinostatism sau prin inlaturarea stimulului declansator" ,a tratament, pacientul este sfatuit sa evite situatiile predispozante" ,ipotensiunea ortostatica (posturala) este o alta cauza frecventa de sincopa vasomotorie, in special la varstnici, diabetici, pacientii cu neuropatie vegetativa, la bolnavii cu #emoragii sau #ipovolemie si la pacientii care urmeaza tratament cu vasodilatatoare, diuretice sau blocante adrenergice" !n ma%oritatea acestor cazuri, raspunsul vasoconstrictor normal la adoptarea pozitiei ortostatice, care ar trebui sa

compenseze scaderea brusca a intoarcerii venoase, este diminuat" *e observa o scadere exagerata a 2& (peste .6 mm 1g) imediat dupa trecerea din clinostatism in ortostatism, cu sau fara ta#icardie" Sincopa cardio!ena poate fi produsa de o cauza mecanica sau electrica" Disfunctii mecanice ce pot produce sincopa sunt stenoza aortica (secundara ta#icardiei), stenoza pulmonara, cardiomiopatia #ipertrofica, leziunile congenitale asociate cu #ipertensiune pulmonara sau sunt dreapta-stanga" +pisoadele apar de obicei la efort sau dupa efort" Dpdv electric, mai frecvent, sincopa cardiaca se datoreaza tulburarilor automatismului (boala de nod sinusal), tulburarilor de conducere (bloc atrio-ventricular) sau ta#iaritmiilor (in special ta#icardia ventriculara si ta#icardia supraventriculara cu frecventa rapida)" +valuarea sincopei depinde de datele furnizate de anamneza si examenul fizic (in special evaluarea 2& in ortostatism, examenul cordului)" +cg de repaus poate evidentia aritmii si alte semne de afectare cardiaca (infarct miocardic, #ipertrofie)" Daca istoricul este compatibil cu sincopa, monitorizarea electrocardiografica ambulatorie este esentiala" Socul reprezinta prabusirea brusca a functiilor vitale, in special a 2&" *ocul se instaleaza atunci cand scade volemia (volumul total de sange) sau cand aceasta scadere este de natura 'functionala( in urma unei vasodilatatii importante, va creste capacitatea vaselor de sange, iar volumul total sanguin, desi este acelasi, va fi insuficient" )om avea deci: - soc emora!ic scaderea importanta a 2& datorita pierderii unei cantitati importante de sange intr-un interval de timp relativ scurt ' soc cardio!en prabusirea 2& in infarctul de miocard, cu disfunctie importanta a ventriculului stang, atunci cand infarctul depaseste 560 din ventriculul stang - soc anafilactic este socul alergic; practic se produce o plegie a sistemului nervos vegetativ simpatic, responsabil cu vasoconstrictia; ramane activ sistemul nervos parasimpatic ce va determina o vasodilatatie importanta" *ocul anafilactic poate aparea datorita unor agenti externi intepatura de albine, viespe, diversi aditivi alimentari etc, datorita ingestiei unor medicamente reactie anafilactica la medicamente (antibiotice si orice alt medicament) etc"

!n socul #emoragic principala masura este de a creste volumul circulant, prin perfuzarea de substante izotone si a celor macromoleculare (Dextran 56 sau H6)" !n cazul socului cardiogen in nici uncaz nu se creste volumul circulant, pentru ca asta ar suprasolicita cordul, si asa afectat si incapabil de a face fata necesitatilor organismului" Dopamina este agentul vasopresor cel mai adecvat in #ipotensiunea cardiogena" *e incepe cu un debit de .microgr7Fg7min, care se creste la intervale de minute pana la obtinerea efectului #emodinamic adcevat" =a doze mici dopamina amelioreaza si fluxul sanguin renal" Dopamina se poate asocia cu nitroprusiatul de sodiu sau dobutamina sau poate fi inlocuita cu dobutamina daca #ipotensiunea nu este severa" Moa tea $u#ita este o moarte ce apare instantaneu sau cu evolutie foarte scurta a simptomatologiei, de regula sub - ora de la debutul acesteia in plina sanatate aparenta" &ceasta categorie de decese neviolente , este dominata de mortile subite cardiovasculare sau cardiocoronare" +xista patru mecansime ma%ore ale mortii subite: fi$rilatia ventriculara2 oprirea inimii2 ta icardia ventriculara cu contractii ineficiente si ruptura inimii. ,auza principala este cardiopatia isc#emica, durereoasa si nedureroasa" 3oartea subita poate fi prima manifestare clinica a bolii coronariene la aproximativ . 0 din cazuri, insa are o probabilitate mai mare de aparitie la pacientii cu antecedente de infarct si disfunctie ventriculara stanga moderata sau severa" !n plus, .60 din pacientii cu infacrt miocardic acut mor inainte de a a%unge la spital" 3a%oritatea acestor decese se produc prin fibrilatie ventriculara" 3oartea subita mai poate aparea in stenoza aortica" &lte mecanisme de moarte subita sunt: ruptura unui anevrism, #emoragia cerebrala etc" Simptomele cardinale sunt oprirea $rusca a inimii2 pierderea cunostintei2 incetarea respiratiei si dilatarea pupilelor. !n primele 5- minute de la debut se constituie moartea clinica, cand suferinta cerebrala este reversibila prin masuri de reanimare" Dupa aceasta apare moartea biologica, datorita leziunilor ireversibile la nivelul sistemului nervos central" Diagnosticul se bazeaza pe pierderea cunostintei, absenta pulsului la arterele carotida si femurala, oprirea miscarilor respiratorii ('semnul oglinzii() si dilatarea pupilelor" Tratamentul trebuie instituit urgent, obligatoriu in primele 3-5 minute" Prima masura este masa%ul cardiac extern; concomitent se face respiratia artificiala 'gura la-gura( ('gura-la-nas(, 'gura-la-masca()" *e va realiza o respiratie la compresiuni pe stern" &lte masuri obligatorii in primele 3-5 minute: ventilatie asistata, oxigenoterapie, posibile in mediu spitalicesc" 2ratamentul, specific

principalelor mecanisme declansatoare, se instituie cand diagnosticul este precizat" &stfel, infi$rilatie ventriculara, defibrilarea electrica si administrarea de adrenalina, procainamida, xilina; inoprirea inimii socuri electrice, adrenalina i"v" sau intracardiac; in ta icardia paroxistica ventriculara cu moarte subita socuri electrice sau in%ectarea intracardiaca de procainamida, xilina sau propranolol" ,and nu se cunoaste mecanismul, se poate in%ecta intracardiac !suprel (-7.-- fiola) sau, in lipsa, cofeina 6,. g"

PATOLO1IA ARTERELOR SI VENELOR P&2:=:;!& &92+9+=:9 $olile arterelor (arteriopatiile) se caracterizeaza prin modificari morfologice si functionale ale peretelui arterial, care determina diminuarea calibrului vascular (sau c#iar obliterarea completa), rezultatul fiind irigatia insuficienta (sau c#iar lipsa de irigare) a tesuturilor tributare trunc#iului arterial respectiv" &rteriopatiile sunt inexistente in copilarie, rare la tineri (trombangeita obliteranta) si frecvente la batrani" ,a si etiologie, arteritele apar in cadrul unor boli, cum sunt diabet za#arat, lues (sifilis), 12&; de asemeni, fumatul are o actiune nociva asupra arterelor de prim ordin trombangeita obliteranta apare numai la fumatori" P incipalele manife$ta i clinice -. Durerea este simptomul dominant si imbraca doua forme: a) durerea paroxistica intermitenta sau claudicatia intermitenta, apare la efortul de mers si dispare la repaus; este intensa, cu caracter constrictiv, descrisa de bolnav ca o crampa violenta, localizata la nivelul musculaturii posterioare a gambei (in molet)" Durerea obliga bolnavul sa se opreasca din mers si, dupa o perioada variabila (minute) dispare, bolnavul putandu-si relua mersul pentru ca, dupa o anumita distanta, sa fie nevoit sa se opreasca iar (atinge 'pragul de claudicatie(); este de fapt, ec#ivalentul periferic al durerii coronariene din angina apectorala" 3ecanismul de producere al durerii este isc#emia"

Durerea intermitenta la nivelul mainilor sau picioarelor , dependenta de temperatura (expunere la frig), este intalnita in sindromul si boala 9a@naud" b) Durerea de repaus, persistenta si cu exacerbari intermitente, mai ales nocturn, se intalneste intr-un stadiu mai avansat al arteriopatiei, cand circulatia prin artera afectata este total compromisa" : durere violenta, instalata brusc, la un membru superior sau inferior, insotita de absenta pulsului arterial, racirea tegumentelor si paloarea lor progresiva, sugereaza instalarea unei embolii arteriale (stenoza mitrala complicata cu /&, endocardita bacteriana)" ." Alte simptome: parestezii sub forma de amorteli, furnicaturi, senzatie de raceala la nivelul membrului inferior etc" Examenul o"iectiv -. &odificarile de culoare ale te!umentelor difera dupa gradul obliterarii arteriale si starea circulatiei colaterale" Paloarea apare cand circulatia arteriala este mult diminuata, iar cianoza, cand exista o dilatare paralitica a venelor mici; cianoza poate alterna cu paloarea, realizand aspectul 'marmorat8" 3odificarile intermitente de culoare ale tegumentelor extremitatilor sunt caracteristice fenomenului 9a@naud" ." Tul$urarile trofice pot fi minore ( atrofia pielii si disparitia pilozitatii) sau ma%ore (atrofia musculaturii, ulceratii si gangrena)" 3. Aspectul arterelor in traiectul lor superficial in mod normal si doar dupa eforturi sau bai fierbinti, sunt vizibile numai arterele temporale" Patologic: a) arterele mari aorta si pulmonara sunt vizibile in caz de dilatare si anevrism, sub forma unor bombari (tumori) pulsatile in sp" !!-!!! i"c", parasternal drept sau stang; b) in arterioscleroza, arterele temporale sunt vizibile sub forma unor cordoane sinuoase, ingrosate, pulsatile; c) pulsatiile aortei abdominale se observa in anevrismul acestei portiuni a aortei (dar si normal la indivizii slabi);

Prezinta importanta caracteristicile pulsului: simetria, sincronismul, volumul pulsului, ritmul, frecventa, forma sau tipul undei de puls" Deasemeni este importanta ascultatia arterelor, putand exista sufluri periferice" Metode de explorare -":scilometria permite evidentierea pulsatiilor arteriale la un segment de membru si masurarea amplitudinii lui" ." 3etoda Doppler cu ultrasunete permite masurarea vitezei de circulatie si localizarea stenozei sau obstructiei arteriale" 3" &lte metode: arteriografia, termografia, pletismografia, metode radioizotopice" Sin! omul !e i$c'emie pe ife ica $olile arterelor periferice ( termenul se refera la arterele membrelor, indeosebi inferioare) au ca substrat comun stenozarea sau obliterarea (organica sau functionala) lumenului arterial si, drept consecinta, un sindrom de isc#emie periferica acut sau cronic" Sin! omul !e i$c'emie pe ife ica acuta *e realizeaza prin obliterarea unei artere printr-o embolie (sursa embolului: valvulopatii mai ales mitrale insotite de /&, endocardita bacteriana), mai rar, prin tromboza arteriala" ,onsecinta obliterarii arteriale este scaderea brusca a debitului sanguin distal de obstacol, irigarea tesuturilor aferente teritoriului respectiv facandu-se numai pe seama circulatiei prin arterele colaterale, total ineficienta" $linic, intr-o prima faza, bolnavul prezinta durere violenta la nivelul membrului inferior afectat2 paloarea si racirea te!umentelor situate distal de obstacolul arterial, a$senta pulsului la pedioasa, tibiala posterioara, poplitee sau femurala (in functie de sediul obstacolului) si impotenta functionala" Glterior apare cianoza tegumentelor isc#emiate si, in cele din urma, se instaleaza gangrena Tratament !n cazul unei embolii acute, tratamentul de electie este embolectomia de urgenta, in

primele 5-C ore; aceasta va fi precedata si insotita de #eparinoterapie" !n cazul unei tromboze arteriale acute, tratamentul este preponderent medical, facandu-se tromboliza cu streptoFinaza sau uroFinaza Sin! omul !e i$c'emie pe ife ica c onica *e realizeaza prin procese arteriale care determina , in mod progresiv, obliterarea vasului; cauza principala este arterioscleroza, urmata de arteriopatia diabetica, trombangeita obliteranta ( la varste mai tinere), arteritele infectioase (lues) si colagenozele (periarterita nodoasa)" 2ulburarile fiziopatologice sunt urmarea isc#emiei in tesuturile irigate de vasul afectat" *imptomele apar in repaus, cand lumenul vascular este ingustat cu peste H 0 din diametrul sau (in sc#imb, la efort, C60 obliterare este suficienta pentru instalarea simptomelor)" !n primele stadii, simptomul dominant este claudicatia intermitenta, la care se adauga paresteziile" !ntr-o faza mai avansata, durerea devine continua (deci si in repaus), accentuate in timpul noptii si ameliorata, partial, in pozitie decliva, cu gambele atarnate la marginea patului" :biectiv, se evidentiaza paloarea accentuata a gambei si7sau piciorului, cianoza (in stadiul de necroza) si tulburari trofice (piele lucioasa si subtiata, cu pilozitate redusa sau disparuta, ulceratii si, in etapa finala, gangrena uscata sau umeda)" !nspectia mai poate evidential, uneori, in segmentul afectat atrofia musculaturii, prezentaedemului si tromboflebita superficiala (in trombangeita obliteranta)" =a palpare se evidentiaza, distal de obstacol, racirea te!umentelor si reducerea pana la disparitie a pulsului" &scultatia arterelor releva sufluri sistolice la nivelul stenozei" Tratamentul consta, in primul rand, in tratarea sau inlaturarea cauzei (mentinerea unei glicemii aproape de normal, intreruperea fumatului) -administrarea de aspirina in doze mici (A6-366 mg7zi) si Pentoxifilin 566 mg M 37zi Ane* i$mul !e ao ta

&nevrismele aortice realizeaza o dilatare a lumenului, cu pierderea paralelismului peretilor vasului, consecutive afectarii tunicii medii" &nevrismele aortei intereseaza segmentele toracic sau abdominal" Anevrismele aortei toracice sunt complicatii ale aortitei sifilitice" &nevrismele voluminoase pot eroda peretele toracic anterior (sternul si coastele), luand aspectul unor formatiuni pulsatile si dureroase" &nevrismul crosei aortice poate comprima bron#ia pricipala stanga, determinand dispnee, N#eezing, tuse iritativa bitonala (paralizia nervului recurent stang)" &nevrismele aortei toracice descendente determina compresia esofagului (disfagie), a nervului recurent stang si a canalului toracic" Anevrismele aortei a$dominale originea lor este predominant aterosclerotica si incidenta creste progresiv dupa varsta de 6 de ani" &nevrismele pot eroda in vena cava si in peretele intestinului subtire, determinand sangerari importante" $olnavii prezinta durere in epi!astru cu iradiere in flancuri, ipotensiune arteriala severa" !n cavitatea anevrismului se formeaza trombi si sunt sec#estrate plac#ete, fiind favorizata coagularea intravasculara diseminata" 2romboza intraanevrismala poate determina embolii periferice" &nevrismul abdominal se poate complica cu ruptura in cavitatea peritoneala sau retroperitoneal, manifestata prin durere intense, paloare, transpiratii reci, #ipotensiune arteriala, puls filiform" Pentru diagnosticul anevrismelor abdominale se utilizeaza urmatoarele metode: radiografie simpla, eco Doppler, ,2, 93I" Tratament 9ezectia c#irurgicala cu protezarea segmentului excizat, este tratamentul de electie pentru ma%oritatea anevrismelor de aorta abdominala" !n ultimii ani , a fost propusa o noua metoda de tratament, care consta in implantarea de endoproteze vasculare" Di$ectia !e ao ta Disectia de aorta apare consecutiv unei solutii de continuitate in intima (endoteliu), insotita de penetrarea sangelui in tunica medie si disectia acesteia, cu formarea

unui canal fals ce inainteaza si poate determina repenetrarea in lumen sau peforarea adventicei" Poate aparea in boli ale peretelui vascular (diselastoze), in #ipertensiune si coarctatia de aorta, consecutiv traumatizarii intimei dupa angiografie si c#irurgie cardiaca" Ta"loul clinic este dominat de durerea instalata acut, cu intensitate maxima de la inceput, sediul in torace, coloana vertebrala toraco-abdominala, abdomen" Dignosticul clinic se bazeaza pe : ' durerea violenta, instalata brusc, iradiata la baza gatului, coloana, abdomen, lombe; - ine!alitatea pulsului si a tensiunii arteriale la nivelul membrelor - sufluri de insuficienta aortica, carotidiene, subclaviculare, abdominale, femurale" ,onfirmarea diagnosticului se face prin radiografie, ,2, 93I, eco Doppler" 3ortalitatea este influentata de sediul si lungimea disectiei" Tratament 2ratamentul medical presupune masuri incisive de scadere a 2&, c#iar inainte ca diagnosticul sa fie cert; tratamentul vizeaza scaderea presiunii sistolice la -66 mm1g si a fluxului aortic prin administrarea in perfuzie a unui agent anti#ipertensiv cu actiune rapida (Iitroprusiat de sodiu) si propranolol intravenos, pentru mentinerea unei frecvente cardiace de C67min" 2ratamentul c#irurgical presupune rezectia zonei de origine a disectiei" 3AT*9*G%A :E4E9*R $olile venelor (boala varicoasa, tromboflebitele) sunt caracteristice adultilor si varstnicilor" Gn risc ma%or in aparitia tromboflebitei il reprezinta interventiile c#irurgicale, bolile #ematologice (poliglobulia, leucemia) si cardiace (insuficienta cardiaca, infarctul de miocard), ultimele prin imobilizarea indelungata pe care o determina"

,ancerul visceral (pancreatic, gastric ) se insoteste adesea de tromboflebite 'migratorii( (repetate, cu localizari diferite)" Profesiunile care impun ortostatism indelungat (stomatologi, frizeri) reprezinta factori favorizanti pentru boala varicoasa" P incipalele $imptome $i $emne in #olile *enelo Durerea spontana, in tromboflebite, se manifesta ca o senzatie de greutate, de tensiune musculara, localizata la nivelul traiectului venos interesat, exacerbata de miscare" Durerea provocata: palparea compresiva a moletului provoaca durere vie in tromboflebita profunda a gambei; de asemeni, flexia dorsala brusca a labei piciorului este limitata si determina dureri in molet" 3anifestari generale: febra moderata, fara frison, si ta#icardia se intalnesc in tromboflebita" :biectiv, la subiectii sanatosi, venele superficiale se observa la plica cotului sip e fata dorsala a mainilor si picioarelor" !n conditii patologice, se observa: -in trom$ofle$ita superficiala traiectul venei bolnave sub forma unui cordon dur, de culoare rosie, cu tegumente invecinate rosii, edematiate si calde (edem inflamator); - in trom$ofle$ita profunda edem de staza, localizat dedesubtul zonei obstruate, extinzandu-se apoi la intregul membru, de consistenta moale, (ca de ceara), sensibil si palid (p#legmatia alba dolens)sau de culoare albastra (p#legmatia caerulea dolens)" - circulatia colaterala dezvoltata - varicele mem$relor inferioare: vene dilatate, cu aspect mamelonat, de culoare violacee, frecvent localizate pe fata posterioara a gambelor; sunt, de obicei, insotite de un edem dur, dermatita pigmentara (tegumente brun-cianotice) si tulburari trofice (ulcer varicos)" Sin! omul clinic !in t om#ofle#ite

2romboflebitele reprezinta afectiuni ale venelor, caracterizate prin prezenta unui tromb intraluminal, cu inflamatia peretelui vascular" /actorii determinanti ai trombozei venoase sunt reprezentati de triada: leziunea endoteliala, staza venoasa, #ipercoagulabilitate" /actorii favorizanti (de risc): imobilizarea prelungita la pat (cardiopatii decompensate, fracturi de bazin), interventiile c#irurgicale (in special cele pe abdomen si pelvis), bolile cardiovasculare (valvulopatii decompensate, infarctul de miocard), #ematologice (leucoze, poliglobulii), diabetul za#arat, obezitatea, infectiile, cateterismul prelungit, varsta (peste 5 de ani), sexul ( mai frecvent la femei)" *imptomatologia difera in functie de sediul si intinderea leziunii venoase" Din acest punct de vedere, se disting doua categorii de tromboflebite: superficiale si profunde" Trom"ofle"ita superficiala se caracterizeaza: -. su$iectiv durere moderata 2. o$iectiv roseata si eritem de-a lungul traiectului venos interesat, iar la palpare prezenta cordonului venos, indurat si foarte sensibil" De notat absenta semnelor generale (inclusiv febra) si a edemului" 2ratament daca procesul este bine localizat, sunt suficiente aplicarea de caldura si repausul la pat, cu piciorul ridicat; medicatia antiinflamatorie amelioreaza simptomele" Daca tromboflebita este septica, se va asocia antibioterapie antistafilococica" Trom"ofle"ita profunda cea mai frecventa localizare este la nivelul gambei se caracterizeaza: -"su$iectiv durere in molet ." o$iectiv febra, ta#icardie progresiva (puls 'catarator(), tumefierea gambei, circulatie colaterala (localizata in special pe fata antero-interna a gambei), sensibilitate la apasarea gambei si durere in molet, la dorsiflexia piciorului pe gamba" Tratament

!n caz de edem masiv, picioarele trebuie ridicate la - -.6 de grade, membrul fiind usor flectat la nivelul genunc#iului" 2ratamentul cu anticoagulante este considerat de electie in ma%oritatea cazurilor de tromboflebita; se utilizeaza #eparina, si, mai recent #eparinele cu greutate moleculara mica" 1eparina se administreaza H--6 zile, dupa care se continua pana la 3 luni cu anticoagulante orale"