Cerere de card european de asigurat

Ctre Casa de Asigurri de Sntate a Municipiului Bucureti

Prin prezenta, formulez o cerere, conform titlului IX din Legea nr. 95 / 2 ! pri"ind reforma #n domeniul snt$ii, prin care solicit s #mi fie eli%erat cardul european de asigurri sociale de sntate la adresa mai &os men$ionat. '()* +I P,*'()* -se "a lsa o csu$ li%er #ntre cu"inte./

01,*20 -&ude$, localitatea, str., nr., %l., sc., ap., sector./

C'P/ 3*L*45'/ 40X/

C03*65,I0 1* 02I6(,03 -%ifa$i categoria corespunztoare./ Copil p7n la "7rsta de 89 ani, t7nr de la 89 la 2! de ani, ele", student sau ucenic care nu realizeaz "enituri din munc Persoan ale crui drepturi sunt acordate prin legi speciale Persoan cu :andicap care nu realizeaz "enituri din munc, pensie sau alte surse ;olna" cu afec$iuni incluse #n programele na$ionale care nu realizeaz "enituri din munc, pensie sau alte surse 4emeie #nsrcinat sau luz fr "enituri sau cu "enituri su% salariul minim %rut pe $ar +omer Persoan care face parte dintr<o familie care are dreptul la a&utor social Pensionar 2alariat Persoan fizic autorizat -P40. Persoan fr "enituri o%ligat s se asigure -P4=. Persoan aflat #n concediu de cretere a copilului p7n la "7rsta de 2 ani 0sociat unic sau asociat #ntr<o firm

Coasigurat al asiguratului cu C'P 15C()*'3* 0'*X03* -conform 5rdin C'02 nr. !8>/2 -%ifa$i categoria corespunztoare. > cu modificrile i completrile ulterioare./

0de"erin$ de asigurat nr. ????????????????? din ??????????????????????????? 0de"erin$ de salariat Carte / %uletin de identitate sau certificat de natere Prezenta cerere reprezint, #n acelai timp, i o declara$ie pe propria rspundere prin care certific faptul c nu inten$ionez s utilizez Cardul *uropean de 0sigurri 2ociale de 2ntate -C*022., respecti" Certificatul Pro"izoriu de @nlocuire a C*022 -CPI. pentru deplasri care au ca scop %eneficierea de tratament medical. 1e asemenea, #n situa$ia #n care %eneficiez de ser"icii medicale #n %aza C*022 / CPI #n perioada #n care nu mai #ndeplinesc toate condi$iile #n %aza crora s<a eli%erat cardul -inclusi" plata contri%u$iei de asigurri sociale de sntate., m o%lig s suport #n totalitate contra"aloarea ser"iciilor medicale decontate din %ugetul 4ondului na$ional unic de asigurri sociale de sntate i ram%ursate institu$iei din statul mem%ru al (niunii *uropene unde au fost acordate aceste ser"icii medicale. 1e$in C*022 nr???????????????????????????????????"ala%il p7n la data???????????????????????

1ata/

2emntura,