Disfuncia renal acut conf. R.

Baltaga

Disfuncia renal acut poate varia de la modificrile compensatorii ca raspuns la stress pina la insuficiena renal propriu zis. I n anul 2004, termenul de
Leziune Renal Acut (LRA) a fost propus s reprezinte ntregul spectru al insuficinei renale acute cu manifestrile clinice de la cresterea minim a creatininei serice pn la anurie i insificine renal. Prevalena raportat a LRA la pacienii critici poate atinge 25% cu o mortalitate intraspitaliceasc de pn la 60%. Clasificarea Leziunii Renale Acute - RIFLE. Un grup de experi ai Acute Dialysis Quality Initiative in 2002 a stabilit o definiie de consensus RIFLE i se refer la 3 grade de severitate (in ordine ascendenta Risc, Leziune, Insuficien) i dou evoluii clinice (pierdere si insuficinea terminala). Gradarea severitii LRA este bazat pe schimbrile de la norm ale creatininei sau a debitului urinar, oricare din ele este mai mare. Odat cu adoptarea acestor criterii, prevalena LRA este de 2-10 ori mai mare dect era raportat anterior variind de la 15,4 la 78,3% la pacienii critici. Clasificarea severitii Leziunii Renale Acute Stadiu Creatinina seric 1 Creterea creatininei serice 26,4 mcmol/L sau cresterea 150%-200% de la valorile iniiale Creterea creatininei 200% pina la 300% debitul urinar < 0,5 ml/kg/or pe o perioad > 6 ore

2 3

< 0,5 ml/kg/or pe o perioad > 12 ore

Creterea creatininei serice >300 % fa < 0,3 ml/kg/or pentru o perioad de de norm 24 ore sau anurie timp de 12 ore sau creatinina 354 mcmol/l ,cu o cretere acut de cel puin 44 mcmol/L

Rinichii n stress raspund intr-o manier predictibil pentru a readuce volumul intravascular la normal i de aduce presiunea arterial la valori normale. Sistemul nervos autonom simpatic reacioneaza in shock, traum, durere prin eliberarea norepinefrinei, care acioneaza similar ca angiotensina-II asupra arteriolelor renale. Norepinefrina deasemenea activeaz sistemul Renin-Angiotensin-Aldosteron. Rezultatul rspunsului stressor asupra sistemului renal este migrarea fluxului renal din cortex n medula renal, sporirea reabsorbiei sodiului i apei i reducerea debitului urinar. Un rspuns stresor mai intens poate reduce Fluxul Renal Sanguin i Rata Filtrrii Glomerulare prin constricia arterioalar aferent. Dac aceast situaie extrem nu este corijat, atunci poate rezulta leziunea ischemic a rinichiului i insuficienta renal acuta poate deveni clinic manifest.

Leziunea Renala Acuta

Leziunea Renala Acut este o stare asociat cu reducerea filtrrii glomerulare si rezult n incapacitatea rinichilor de a elimina deeurile. Aceasta se manifest prin acumularea creatininei ai ureei in snge (uremia) i este frecvent insoit de producere redus de urin, dei sunt frecvente i forme nonoligurice de LRA. Oliguria (debit urinar < 400 ml/24 ore) poate sa nu fie asociata cu funcie renal dereglat. Aceast stare poate fi condiionat i de exces de hormon ADH i difer de oliguria din LRA. Oliguria din LRA este insoit ca regul de urmatoarele:
1. 2. 3. 4.

Creterea nivelului seric de creatinin cu cel puin 0,5 mg/dL Creterea creatininei serice cu cel puin 50% faa de normal Reducerea clearance-ului creatiniei calculate cu cel puin 50 % Disfuncie renal sever care necesit careva form de terapie de substituie renal.

Cauzele LRA tradiional sunt separate in trei categorii. Fiecare categorie este numit n conformitate cu localizarea anatomic a problemei responsabile. Prerenal UNa < 20 mEq/L FENa <1% Renal UNa>40 mEq/L FENa >2% Postrenal Acut - valori prerenale Cronic - valori renale Azotemia prerenala reprezint sporirea produselor azotate asociat hipoperfuziei renale sau ischemiei care nca nu a cauzat leziune renala parenchimatoasa. Sursa prerenal a LRA este situat proximal de rinichi i este caracteristic reducere fluxului renovascular Celulele metabolic active ale porinuii ascendente ale ansei Henle sunt n special sensibile la hipoperfuzie, din cauza consumului nalt de oxigen. LRA urmeaz atunci cnd necroza celulelor tubulare elibereaz debrid celular n tubuli, cauznd n aa fel dereglarea fluxului. Dereglrile din aceast categorie includ hipovolemia, disfuncie cardiac sever, pierderera tonusului vascular, medicamente cu aciune constrictoare asupra vaselor renale (ex. AINS), sau medicamente care reduc filtrarea glomerular (ex. Inhibitori ai Enzimei de Conversie). Dereglile prerenale sunt responsabile de circa 50 % din cazurile LRA. Frecvent LRA prerenal se produce la pacieni cu vasoconstricie renal preexistent (hipovolemie, insuficien cardiac, sepsis).

LRA Intrinsec. Disfunciile intrinseci implic parenchima renal i sunt caracterizate prin dereglare a filtrrii glomerulare, dererglare tubular sau ambele. Aceste dereglri sunt descrise ca trei entiti: Glomerulonefrita acut, Necroza Tubular Acut (NTA), i Nefrita Interstiial Acut. Necroza tubular acut reprezint cea mai frecvent cauz de LRA intrinsec. NTA este leziunea ischemic i reprezint extensia azotemiei prerenale. Leziunea tubulilor renali n NTA este rezultatul ischemiei i leziunii celulare inflamatorii, care poate fi generalizat i poate fi nsoit de disfuncie multipl de organe. n asemenea situaii, LRA intrinsec este parte a unei patologii sistemice generalizate i nu este o afeciune renal izolat. Aceasta este o consideraie important n decizia terapeutic, care nu trebuie intit doar asupra rinichilor. Necroza tubular acut poate fi cauzat de sepsis, oc circulator, nefrotoxine. Nefrotoxinele acioneaz frecvent pe fondal de hipoperfuzie sau vasoconstricie renal Nefrotoxinele sunt frecvent ntilnite n practica clinic, i uneori este greu de evitat utilizarea lor, n special la pacientul critic. Tabel Nr.____Nefrotoxice Nefrotoxine Antibiotice (aminoglicozide, cefalosporine, amfotericina exogene B, sulfonamide, tetracicline, vancomicina). Anestezice inhalatori fluoride (enfluran, metoxifluran). AINS (Aspirin, Ibuprofen, Naproxen, Indometacin, ketorolac). Chimioterapice imunosupresoare (cisplatin, cyclosporin A, metotrexat, mitomicin, nitrosureele, tacrolimus) Subtsane de contrast Dextrani cu masa molecular mic Mercur si Plumb Nefrotoxine endogene

Hipercalcemia Hiperuricemia i hiperuricosuria Mioglobina (rabdomioliza) Hemoglobina (hemoliza) Bilirubina (icter obstructiv) Cristale de oxalati paraproteine

LRA postrenal este caracterizat de obstrucia fluxului renal. LRA postrenal este cea mai rar intlnit form (< 5% din cazuri) i este forma de LRA

cea mai usor de tratat. n aceast categorie de LRA pot fi implicate obstrucia n diferite poriuni: sistemul colector (necroza papilar), ureter (tumori retroperitoneale), uretra (stricturi, prostatism). Mecanismul acestui tip de LRA const n reducerea ratei de filtrare glomerulare ca urmare a creterii presiunii intraluminale transmise catre glomerul.

Clearence-ul renal poate fi calculat dupa urmatoarele formule. Clearence creatininei la barbati CLcr (mL/min)=(140-virsta)*greutatea (kg)/72*creatinina serica (mg/dL) Clearence creatininei la femei CLcr (mL/min) = 0,85*CLcr pentru barbati Excretia fractionala a sodiului FE Na = Na (urinar)/Na(plasmatic)//Cr urin/Cr plasma *100 Clearenceul creatininei este util nu doar in determinarea gradului de dereglare a functiei renale ci si reajustarea dozelor de medicamente (Tabel_____Tipuri de LRA, cauze. (Complications in anesthesiology, Emilio Lobato, Kirby) Tip Cauze posibile Prerenal

Hipovolemia

Insuficina cardiovascular

Hemoragie, pierdere de lichide, sechestrare in spaiul trei, hipotensiune ischemie miocardica, Insuficien cardiac cronic, tamponad cardiac, aritmie, incident chirurgical, tromboza/embolia arterei renale, anevrism disecant de aort.

Obstrucie vascular Dereglarea fluxului sanguin renal. Nefrotoxine, reacii transfuzionale majore, mioglobina, hemoglobina, malaria, bilirubina conjugat, transfuzia i complexele imune, lupusul

Renal

Hemoliza



Rabdomioliza Nefrotoxine Vasculite Pielonefrita acut difuz Sindrom hepatorenal

eritematos sistemic, sepsis, anafilaxie, amiloidoza, insuficiena hepatic, trauma, leziune muscular, insolaie, hipertermie malign, periarterita, calcului reanali, neoplasm renal.

Postrenal

Obstrucie Extravazare

Obstrucia/deconectarea cateterului, instrumentare uretral, tromboza venei renale, hipertrofie prostatica beningn, trauma operatorie, supradistensie/ruptur de vezic urinar

Evaluarea pacientului Oliguria la pacienii chirurgicali i traumatizai semnific hipoperfuzie renal pn nu se dovedete alt cauz. Nu exist un monitor veritabil al perfuziei renale, dei doplerul transesofagian ar putea fi utilizat pentru cercetarea fluxului sanguin renal. Presiunea arterial medie furnizeaz o estimare a presiunii de perfuzie renal, in timp ce variaia presiunii arteriale sistolice poate furniza informaie despre volumul circulant efectiv. Presarcina ventricolului sting. Evaluarea presiunii de umplere cardiaca a VS poate estima volumul circulant. Cu o funcie cardiac stnga normal, Presiunea Venoas Cenrtal coreleaz cu presiunea din atriul stng. Corelarea dispare n caz de disfuncie ventriculara semnifaativ, patologia valvei mitrale, hipertensiunea pulmonar. Debitul cardiac apreciat prin metoda cateteruluui pulmonar este o metod invaziv asociat cu rat nalt de complicaii i dezavantaje. Metode mai puin invazive sunt PICCO, NICCO, Lidco, analiza undei pulsatile, bioimpendana care sunt metode validate n aprecierea debitului cardiac. Biochimia sanguina Exist o relaie invers dintre Filtrarea Glomerular i nivelul sanguin al ureei. Oliguria, hipercatabolismul i sngele n intestin pot crete nivelul ureei, independent de scderea ratei Filtrrii Glomerulare. Tabel______Relaia dintre Creatinina serica si RFG Creatinina (mg/dL) Rata flitrrii glomerulare (mL/min) 1 2 4 100 50 25

8 16

12,5 6,25

Nivelul Creatininei serice deasemenea este invers proporional cu RFG. Producerea i eliminarea creatininei este dependent de masa muscular. Creatinina este liber filtrat de glomerul, este secretat nesemnificativ i nu este reabsorbit de tubuli. Raportul Creatinina serica/RFG este constant n repaos. Dac RFG este injumtit atunici Creatinina se dubleaz. Dac RFG este oprit, creatinina crete aproximativ cu 0,5-1 mg/dL/zi. Aceast cretere este mult mai mare n caz de traum sever cu leziune muscular, n rabdomioliz. Pierderea masei musculare i insuficina renal poate duce la nivel redus de Creatinin. n asemenea situaii, ureea i Creatinina seric nu reflect cu acurate schimbrile RFG. Tabel ______Condiii asociate cu raport mare i mic Uree/Creatinin Uree/Creatinina >10 Uree/Creatinina <10 Aport proteic crescut necroza tisular Sepsis corticosteroizi trauma oligurie prerenal oliguria postrenal Foamete patologie hepatic Rabdomioliz postdializ oligurie renal cimetidina, trimetoprim

Evaluarea iniial a pacientului oliguric trebuie s includ analiza microscopic ii la necesitate analiza chimic a urinei. Evaluarea renal este mai puin important n identificarea obstruciei postrenale (cu excepia necrozei papilare, unde papilele alipite pot fi identificate n microscopia urinar). Microscopia urinar este o metod uoar i ieftin de diagnosticare. Prezena celulelor tubulare abundente cu clastere de celule epiteliale este virtual patognomonic pentru Necroza Tubular Acut. Prezena leucocitelor identific nefrita insterstiial acut, iar prezena pigmenilor identific mioglobinuria. Compoziia urinar. Urina intens colorat cu o gravitate specific inalt (>1.030) indic la pstrarea funciei de concentrare a rinichiului i sugereaz o LRA prerenal. Indicii urinari, aa ca fracie joas de excreie a sodiului i clearance osmolar nalt sugereaz deasemea etiologie prerenal a LRA. Parametru LRA prerenal LRA renal

C osm, (Osmolalitaritatea urinei/osmolaritatea plasmei) Clearance osmolar (Osm/U/P*volum urinar (ml/min)) CL cr

>1,5

aproximativ 1 aproximativ 0 <10 aproximativ 0 >2 >2

>1

>30

Clearance-ul apei libere <0 (Volum urinar [ml/min] - Cosm) FE Na % Indexul LRA (U/P Na/Scr) <1 <1

Sodiul urinar. n condiiile diminurii perfuziei renale, reabsorbia sodiului crete iar excreia lui cu urina scade. Pe de alt parte, LRA intrinsec este asociat cu dereglarea absorbiei sodiului i excreia lui cu urina crete. Ca urmare, n condiiile oliguriei valoarea sodiului urinar < 20 mEq/L indic la cauz prerenala. Totui, o valoare a sodiului urinar > 40 mEq/L nu exclude obligator o disfunctie prerenal. Un nivel de Sodiu crescut se poate intlni atunci cnd o afeciune prerenal este suprapus la o dererglare intrinsec (cu pierderi obligatorii de sodiu) sau atunci cnd continu terapia cu diuretice. Disfuncie prerenal nsoit de pierderi de sodiu cu urina poate fi ntlnit la pacienii vrstnici. Excreia fractional a Sodiului (FENa ) este fracia sodiului filtrat la nivelul glomerulului care este excretat cu urina. FENa este echivalent clearenceului sodiului raportat la clearance-ul creatininei. In norm FENa este <1%. In condiii de oligurie FENa furnizeaz urmatoarele informatii: FE Na <1% = disfuncie prerenal FENa > 2 % difuncie renal intrinsec FENa este cea mai precis metod de diferentiere dintre LRA de cauz intrinsec i extrinsec. Examenul sonografic i tomografia computerizata sunt parte component n dignositcul oliguriei. Cercetarea cu radionuclide este util n diagnosticarea stenozei arterei renale, pielonefritei cronice, infiltrrii limfomatoase a rinichilor. Management. Scopul principal al managementului precoce al LRA este identificarea i corijarea oricrei dereglri prerenale care ar putea fi responsabil de oligurie. Aceasta este o sarcin simpl atunci cnd este disponibil monitoringul hemodinamic invaziv si miniminvaziv. Meninerea sau recuperarea promt a perfuziei renale este foarte important n minimizarea riscului necrozei tubulare acute.Rerstabilirea volumului sanguin circulant la valori apropiate de cele normale este scopul major la pacieni cu hipovolemie, indiferent de cauza

acesteia. Presiunea de umplere cardiac (presiunea venoas central i presiunea de inclavare n artera pulmonar trebuie sa fie normale sau neschimbate. Scderea presiunii de umplere mai mult de 4 mmHg este considerat o modificare semnificativ). Dac presiunea de umplere este mic (PVC < 4 MMhg), presiunea de inclavare , 8 mmH atunci volumele trebuie infuzate pna la un nivel PVC 6-8 mmHg Dup obinerea acestor valori trebuie msurat debitul cardiac. Daca DC este mic, atunci mai trebuie infuzat volum pna PVC atinge valori 10-12 mmHg. Dac debitul cardiac este jos n pofida presiunilor de umplere situate la limitele superioare ale normei, atunci se selecteaz un medicament potrivit pentru susinerea cardiac n dependen de presiunea arterial. Dac presiunea arterial este normal, atunci se administreaz dobutamina (doza iniial 5mcg/kg/min). inta trebuie s fie IC > 3 L/Min/m2. Dac presiunea arterial este joas, atunci se administreaz Norepinefrina n perfuzie intravenoas continu. Hipovolemia La pacienii cu risc de nefropatie de contrast hidratarea adecvata este necesara pentru reducerea efectelor renale ale substantei de contrast dei cu acest scop sunt utilizate i alte metode (volum mic ed contrast, prevenirea hipotensiunii, evitarea manitolului si diureticilor de ansa, administrarea agonistilor dopaminergici DA1 (fenoldapam) Solutii perfuzabile Solutii electrolitice balansate. Intraoperator pierderea de lichide poate avea loc datorita hemoragiei, spatiului trei, evaporare prin suprafata intestinala. Hipovolemia postoperatorie trebuie deasemena evitata. Fluxul glomerulortubular. Dac oliguria persit n pofida presiunii i fluxului sistemic, atunci sursa probabil a problemei este LRA intrinsec. Urmtoarele dou manevre sunt populare, dar s-au dovedit a fi ineficiente:: perfuzia continu a dozelor mici renale de dopamin i administrarea furosemidului. Dozele mici de dopamin. Dei Dopamina poate crete fluxul renal i promoveaz diureza, aceste efecte nu sunt asociate cu mbuntirea funciei renale sau rezultate mai bune ale tratamentului. Suplimentar la aceea c nu au efect terapeutic, dozele mici de dopamin au efect vasodilatator n bazinul splanhnic ceea ce poate predispune la ischemie intestinal. Deaceea, ca rezultat al efectului clinic nedovedit i risc de efecte nedorite, dozele mici de dopamin nu mai sunt recomandate pentru managementul LRA oligurice. Furosemidul. Scopul administrrii diureticilor in leziunea tubular acut este promovarea fluxului tubular i de a reduce presiunea retrograd care ngreuneaz filtrarea glomerular. Totui furosemidul a artat valoare redus n promovarea diurezei n asemenea circumstane. Mai puin de 10% din doza de furosemid administrat atinge lumenul tubulilor renali n insuficiena renal, si respectiv are efect diuretic redus. Furosemidul administrat n perfuzie continu are efect mai bun dect administrat n bolusuri. Doza optimal nu este cunoscut,

dar media este 1-9 mg/or. Tratamentul de substituie renal (TSR) n LRA. Indicaiile TSR 1. LRA cu

suprasolicitare cu volum refractar la diuretice Hiperkaliemie > 6,5 mmol/L Acidoz metabolic sever (pH<7,1) Creterea rapid a raportului uree/creatinina (sau ureea >30 mmol/L) Uremie simptomatic: encefalopatie, pericardit, hemoragie, nausee, prurit Oligurie/anurie

2. Supradozare cu medicamente sau toxine dializabile. Ca regul pot fi eliminate prin metode TSR substane solubile n ap i slab legate de proteine. Tabel____substane dializabile i non dializabile medicamente/toxine medicamente/toxine dializabile ne-dializabile

Litium Metanol Etilenglicol Salicilate Barbiturate Metformin Aminoglicozide, metronidazol, carbapeneme, cefalosporine, penicileine

Digoxin Antidepresante triciclice Phenitoin Gliclazid Beta-blocante Benzodiazepine Macrolide Quinolone Warfarin

3. Sepsis sever. Exist un interes recent fa de hemofiltrarea aplicat n eliminarea mediatorilor inflamaiei n sepsis sever/oc septic. Tipuri de TSR aplicate n terapie intensiv/reanimare 1. Hemodializ intermitent 2. Terapii de substitutie continue
o o o

Hemofiltrare veno-venoas continu Hemodializ veno-venoas continu Heomodiafiltrare venovenoas continu

o o

Ultrafiltrare continu lent Hemofiltrare continu arteriovenoas

3. Terapii hibrid (Dializa susinut de eficient-joas) Diferenele functionale dintre tehnicile enumerate pot fi clasificate in termeni de mecanism al eliminrii solutului i durata tratamentului 1. Mecanismul elimnrii solutului (filtrare versus dializ) Hemofiltrarea - implic pomparea sngelui printr-o sistem extracorporeal care incorporeaz o membran semi-pearmiabil. Presiunea hidrostatic creat n partea sanguin a filtrului iniiaz micarea apei plasmatice prin filtru. Acest proces se refer la ultrafiltrare. Moleculele mici (<50000 Daltoni) traverseaz membrana mpreun cu apa printr-un proces de convecie. Lichidul ultrafiltrat este aruncat i este substituit n dependen de balana fluidic necesar.

Singe Presiune hidrostatic pozitiv

Filtrat presiune hidrostatic negativ

Hemodializa - sngele este pompat printr-o sistem extracorporeal care incorporeaz un dializator. n dializator, sngele este separat de soluia cristalin (dializat) printr-o membran semipermiabil. Soluia se mic prin membrana semipermiabil n direcia gradientului de concentraie dintr-un compartiment n altul, respectnd legile Fick ale difuziei. Spre exemplu bicarbonatul se mic dinspre dializat spre snge, n timp ce ureea i potasiul se mic din snge spre dializat. Pentru a menine gradientul de concentraie i prin aceasta de a mri eficiena sistemului, dializatul este pus n flux contracurent cu fluxul sanguin. Atunci cnd eliminarea apei este necesar presiunea n partea sanguin a membranei trebuie sporit, fornd moleculele de ap s treac n dializat. snge dializat soluie de dializat

Durata tratamentului (continuu versus intermitent) Hemodializa intermitent implic dializa cu fluxuri nalte pentru perioade definite de timp (3-5 ore) de 3 ori pe sptmn. Fluxul rapid i scderea rapid a osmolalitii o face metoda potrivit doar pentru pacienii stabili hemodinamic. Aceast metoda este de baz n insuficiena renal cronic.

TSR continu implic filtrarea/i sau dializa continu. Permite un management lichidian mai bun i cauzeaz dereglri hemodinamice mai puin exprimate. n schimb este mai scump dect varianta intermitent. Exist unele dovezi care ar sugera c metodele continui sunt superioare celor intermitente la pacieni cu sepsis, instabilitate hemodinamic, traum cranian. Dializa susinut de eficien joas (Sustainde low efficinecy dialisys) este un exemplu de terapie hibrid care mbin logistica i avanatjele de cost cu stabilitate hemodinamic relativ. Tratamentele sunt intermitente, dar zilnice i cu durat mai mare. Complicatiile TSR

Complicaii legate de cateterul venos central Instabilitate hemodinamic Embolie aerian Consumul trombocitelor Hemoragie Disbalan electrolitic Hypotermie Efectele secundare ale anticoagulrii (hemoragie, trombocitopenia indus de heparin)