INFECTII ALE LARINGELUI SI TRAHEEI

Laringitele acute sunt inflamaii acute ale mucoasei laringiene, de etiologie infecioas, relativ frecvente la copil Ele reprezint o urgen major, ce poate constitui cauz de deces (la sugar) sau poate evolua cu manifestri clinice dramatice i risc letal (la copilul mare)

 la sugar i copilul mic, rareori o inf. respir. se limiteaz la o singur reg.,ci de obicei se extinde i din acest motiv nu se poate o clasific. a lor pe criterii anatomice. Totui, mai ales din motive didactice, n cadrul inf. ac. ale reg. laringo -traheale se pot distinge cteva entiti: - laringita cataral - laringita acuta subglotica - epiglotita -laringita spasmodic

 Aceste entitati determina sindromul laringian, manifestat prin : -tuse aspr, bitonal -voce rguit (det.de afectarea inflam.a corzilor vocale) -stridor inspirator (zgomot aspru,audibil n sp. n timpul inspirului, produs de turbulena fluxului de aer care strbate o zon ngustat a cilor aeriene i de vibraia structurilor acestora )

 Leziunea supraglotic este sugerat de un stridor care se modific odat cu poziia capului i gtului. Obstrucia subglotica determin de obicei un stridor mai accentuat n timpul plnsului care diminu pn la dispariie n cursul somnului

Laringita acut cataral

boal infecioas de etiologie viral, frecvent la sugar i copil debutul este printr-o IACRS,cu obstr. nazal, coriz, tuse iar n evol. apar: -rgueal -tuse ltrtoare -stridor simptome care se accentueaz n cursul nopii copilul este afebril sau are febr mic (38 gr) copilul mare poate acuza disfagie

De obicei nu prez. semne de IRA,dar uneori la sugar acestea pot fi totui prezente: agitaie accentuarea stridorului dispnee tiraj suprasternal i supraclavicular

 Cu excepia congestiei faringiene i eventual a semnelor de obstrucie nazal, examenul fizic este de obicei normal. Ex.ORL evideniaz edem inflamator n principalul loc al obstruciei: corzi vocale i esut subglotic. Afeciunea este n general uoar, cu o durat de 3-4 zile. Tratamentul const doar n repausul corzilor vocale, deci se recomand s comunice doar cu vocea optit.

LARINGITA ACUTA SUBGLOTICA

Etiologia este virala, n 2/3 din cazuri fiind determinat de virusurile paragripale i adenovirusuri. Mai sunt implicate VSR, rinovirusurile, virusul gripal i rujeolic. Afecteaz n special grupa de vrst 6-36 luni.

Clinic

n general,afectarea laringian este precedat cu cteva zile de semnele unei inf. de ci resp. sup. Iniial apar: tuse aspr, ltrtoare voce rguit stridor inspirator intermitent

Hipertermia Disfagia Starea toxic lipsesc n aceast afeciune!! ( dg. Diferential cu epiglotita in care aceste semne sunt prezente )

Tratament

Este prudent de a trata n spital toate formele de LAS, dat fiind evoluia imprevizibil,dar uneori pot fi tratate i la domiciliu. Indicaiile de spitalizare obligatorie: 1.copil< 1 an 2.semne de IRA (cianoz,tiraj, agitaie) 3.febr i leucocitoz (posibil epiglotita)

4.istoric de laringit acut recurent sau asociere de stridor congenital

5.copil > de 3-4 ani ( epiglotita devine mai probabil)

6.printi necooperani care nu pot asigura ingrijirea la domiciliu sau transportul la spital n caz de agravare

Metode terapeutice

nu necesita antibioterapie ns atenie la excluderea unei epiglotite; atmosfer cald i umed care ar ameliora respiratia dar nu exista argumente suficiente.

 linitirea copilului este esenial pentru ameliorarea efortului respirator, stridorului i IRA. n acest sens se va accepta prezena mamei i se vor reduce la minim manevrele dureroase pentru a evita anxietatea i agitaia; se vor evita ns sedativele clasice ( diazepam, fenobarbital) care deprim centrii respiratori. singurul sedativ acceptat i numai n caz de agitaie sever ,este Cloralhidratul, n doz de 1015 mg/kg/doz, repetat la nevoie.

CORTICOTERAPIE: Dexametazona 0,2-0,6mg/kg/doz, la 12 ore iv SAU HHC 10 -15 mg/kg/zi n 3-4 prize iv SAU Prednison 1-2 mg/kg/zi n 3-4 prize (n f. uoare)

CORTICOTERAPIE: Dexametazona 0,2-0,6mg/kg/doz, la 12 ore iv SAU HHC 10 -15 mg/kg/zi n 3-4 prize iv SAU Prednison 1-2 mg/kg/zi n 3-4 prize (n f. uoare)

 Aerosoli cu adrenalin cte 0,5 ml n 3 ml ser fiziologic din 30 n 30 min, apoi dup ameliorare mai rar n funcie de fiecare caz n parte; Oxigenoterapie

 La nevoie intubaie traheal cu o sond de dimensiuni potrivite, a crei indicaie se bazeaz de obicei pe semne clinice de agravare i pe pulsoximetrie. Intubaia este mentinut de obicei 3 zile, detubarea facndu-se n perioada de afebrilitate cnd nu se mai aspir secreii pe sond. Dac se impune o perioad mai lung de intubaie, se va recurge la traheostomie.

 LARINGITA ACUTA SUPRAGLOTICA ( EPIGLOTITA )

Etiologia

Este bacteriana, in 95% din cazuri fiind determinata de Haemophilus influentzae tip B si mult mai rar de streptococ grup A, pneumococ i stafilococ.

Tablou clinic
mai frecventa la virsta 2-7 ani; prodrom de infectie usoara a cailor respiratorii superioare este prezent numai in 25% di cazuri;

in majoritatea cazurilor insa debutul este brusc, in interval de 3-4 ore ,in plina stare de sanatate; la copilul mic, prima manifestare poate fi instalarea rapida a unei insuficienta respiratorii;

 afectarea starii generale; letargie; refuza sa manince si sa bea lichide din cauza durerilor faringiene; disfagia este insa acuzata numai de copilul mai mare , capabil sa o relateze;

 Copilul mare prefer poziia eznd, aplecat inainte (poziia trepiedului) poziia de decubit dorsal agraveaza semnele de insuficien respiratorie (cderea posterioar a epiglotei tumefiate)

 IRA este rapid progresiva, hipoxia conducind la sete de aer, anxietate , cianoza, tahicardie si coma hipoxica

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:

Semnele clinice descrise + Ex. ORL caracteristic :

 Laringoscopia se va face numai intr-un serviciu bine dotat, deoarece in timpul efectuarii ei exista risc de laringospasm cu obstructie completa si stop cardiorespirator

LARINGOSCOPIA DIRECTA epiglot inflamata , este mult marita de volum, intens edematiata,de culoare roie aprins (ca cireaa) semn patognomonic.De asemeni se constata inflamatia intensa a tes vecine:pliuri aritenoide si aritenoglotice, corzi vocale si chiar reg. subglotica

EPIGLOTA NORMALA

EPIGLOTITA

n caz de suspiciune de epiglotit sunt interzise: poziia de decubit dorsal al copilului (risc de cdere posterioar a epiglotei); examenul faringelui, utiliznd spatula, care poate declana un laringospasm care s conduc la obstrucia complet i deces.Acest examen poate fi efectuat de ctre medicul ORList, dar numai n sala de operaie, pregtit pentru traheostomie sau intubaie.

Prognostic

Nediagnosticata si tratata la timp, are un prognostic sever, cu o rata mare de mortalitate (aprox. 25%) , decesul producindu-se prin: soc toxicoseptic obstructie laringiana sau prin complicatii ale traheotomiei.

TRATAMENT
se va respecta poziia de confort respirator pe care o adopt copilul. NU se va impune forat poziia de decubit dorsal pentru examenul clinic i nici pentru efectuarea unor investigaii sau manevre terapeutice; se va evita examenul cavitii bucale deoarece exist riscul supraadugrii unui spasm glotic fatal;

 Chiar deca la prima evaluare IRA nu pare foarte severa,PRIORITATEA TERAPEUTICA ABSOLUTA: restabilirea permeabilittii cailor aeriene prin intubatie sau, la nevoie traheostomie. Imediat dupa intubatie, dispar semnele de IRA, copilul se linisteste si de obicei adoarme In general intubatia este necesara pe o durata de 2-3 zile

 Dupa detubare este posibila recrudescenta unor semne de IRA de tip obstructiv, pentru care se va administra HHC 10 mg/kg/zi si aerosoli cu adrenalina. Deoarece etiologia bacteriana este certa, trebuie obligatoriu instituita si antibioterapia de urgenta: Cefalosporina de gener. A-III-a (Cefotaxim sau Ceftriaxon 50-100 mg/kg/zi ) sau Cloramfenicol 50100 mg/kg/zi timp de 7-10 zile.

 Toti pacientii vor beneficia de OXIGENOTERAPIE Corticoterapia in doze mari, desi controversata, pare eficienta in combaterea edemului glotic.
hemisuccinat de hidrocortizon: 20-50 mg/kg/zi i.v. n 4-6 prize (sau alt preparat cortizonic injectabil n doz echivalent);

Se mai recomanda aerosoli cu adrenalina administrati in nebulizari pe masca

Laringita striduloas
(Laringita acut spasmodic )
Este mai frecvent la copiii n vrst de 18 luni - 3 ani i are la baz un spasm laringian supraadugat unor fenomene inflamatorii locale uoare. Etiologie Etiologia este incert. Se bnuiete a fi de etiologie viral, dar nu s-a putut evidenia o participare direct, viral, n epiteliul respirator . Factori favorizani: alergici psihologici rahitismul spasmofilia paratrofia

Tabloul clinic este mai frecvent afectat copilul anxios i hiperexcitabil, existnd chiar predispoziie familial pentru astfel de manifestri; debutul este brusc, de obicei nocturn; voce rguit; tuse ltrtoare; dispnee inspiratorie de tip obstructiv cu tiraj suprasternal; anxietate; tahicardie; tegumente reci i umede; episoade intermitente de cianoz; ameliorarea rapid pn la dispariie n decurs de cteva ore, deseori simptomatologia disprnd pn cnd copilul ajunge la medic; caracter recidivant (n aceeai noapte sau n zilele urmtoare)

Tratament dac copilul este examinat dup ce sindromul laringian obstructiv a disprut (situaie frecvent), nu este obligatorie internarea; linitirea anturajului (afeciunea fiind mai mult dramatic dect sever); atmosfer cald i umed; comprese calde n regiunea cervical anterioar; instilaii nazale cu ser fiziologic; tratamentul spasmofiliei; nu necesit antibioterapie; dac n antecedente au existat episoade similare la un copil adenoidian, se va aprecia oportunitatea adenectomiei.

BRONSIOLITA ACUTA

DEFINIIE
Broniolita acut este o boal inflamatorie difuz a cilor respiratorii inferioare de calibru mic, determinat de obstrucia acestora prin proces inflamator.

Etiologie

Marea majoritate a cazurilor de broniolit acut sunt de etiologie viral, virusul respirator sinciial (VRS) fiind cel mai frecvent implicat .

TABLOU CLINIC

Iniial, simptome nespecifice: coriz strnut, tuse rar diminuarea apetitului eventual febr de obicei n aceast perioad copilul rmne vioi i jucu

TABLOU CLINIC(II)

Dup 1-3 zile se instaleaz perioada de stare care asociaz: simptome generale simptome respiratorii simptome cardiovasculare alte simptome

SIMPTOME GENERALE

stare general influienat agitaie uneori febr moderat, dar la sugarii foarte mici poate exista hipotermie

SIMPTOME RESPIRATORII
tuse care se intensific devenind chinuitoare, spastic cu caracter paroxistic dispnee predominent expiratorie, cu polipnee pn la 80 resp/min la sugar wheezing tiraj intercostal

n formele uoare de broniolit, simptomele menionate se amelioreaz n cteva zile, dar n formele severe apar simptome de IRA copilul prezentnd: geamt cianoz perioronazal i a extremitilor cu caracter intermitent sau continuu bti ale aripilor nazale tiraj mai accentuat cu balans toracoabdominal respiraia devine apoi bradipneic capul n hiperextensie cu micri de piston ale limbii transpiraii profuze (hipercapnie) tulburri ale strii de contien posibil apnee

SIMPTOME CARDIOVASCULARE

Tahicardie foarte rar hepatomegalie (n cadrul unei insuficiene acute a inimii drepte)

ALTE SIMPTOME

Sdr. de deshidratare acut realizat prin: diminuarea aportului oral de lichide datorit dificultilor de alimentaie i scderii apetitului pierderi crescute pe cale respiratorie (polipnee) eventual pierderi pe cale digestiv (vrsturi) Acest sdr. trebuie monitorizat pe toat perioada de stare a bolii

EXAMENE PARACLINICE

Cu excepia pacienilor ce prezint o patologie prealabil( mucoviscidoza, displazie bronhopulmonara,cardiopatie, deficit imunitar) n marea majoritate a cazurilor anamneza ,examenul clinic i, ideal, msurarea Sa O2, sunt suficiente pentru a pune dg. de broniolit, a estima gravitatea i deci a decide msurile terapeutice cele mai adecvate.

 Testele inflamatorii (HLG i CRP), cu hemocultura au valoare n suspiciunea clinic de suprainfecie bacterian. n broniolita tipic, dozarea CRP arat valori normale, la fel ca i leucograma, fr limfopenie.n cea produs de adenovirus, valorile CRP pot fi crescute.

RADIOGRAFIA TORACICA
poate obiectiva urmt. tipuri de modificri: -emfizem difuz( asp.tipic, uneori singura modif. radiologic) -imagini de condensare n 20 % din cazuri. Acestea mimeaz procese pneumonice, dar ,de fapt, sunt zone de atelectazie subsegmentar, uneori fine, lamelare.
DE REINUT: aspectul radiologic nu se coreleaz cu gravitatea bolii.

D.A. 4 luni. Infiltrat interstiial hilar i hiliobazal bilateral de tip reticulo-micronodular. Emfizem difuz generalizat.

CUM SE TRATEAZ

MSURI

LA DOMICILIU: HIDRATARE ADECVAT, corespunztoare pierderilor crescute prin perspiraie insensibil (aceasta se va realiza cu volume mici de lichide administrate la intervale frecvente)

ALTE MSURI LA DOMICILIU: -asigurarea confortului respirator, poziia ideal fiind n decubit dorsal, oblic la 30 de grade cu capul n uoar extensie -combatera febrei (msuri fizice
antitermice, paracetamol 50 mg/kg/zi etc) - reevaluarea frecvent n vederea stabilirii necesitii unei eventuale internri

SPITALIZAREA PACIENTULUI CU BRONIOLIT ACUT ESTE INDICAT N URMTOARELE SITUAII:

Vrsta sub 3 luni Prematuritate Patologie subiacent ( pneumopatie, cardiopatie, imunodeficien) Stare general alterat Detres respiratorie care mpiedic aportul de lichide Apnee Hipoxemie (Sa O2 <92%) Lipsa posibilitii urmririi atente

 La bolnavii cu broniolit la care aportul de lichide per os este insuficient, hidratarea i alimentaia se vor realiza pe sond nazogastric. Dac introducerea sondei nazogastrice amplific detresa respiratorie , pentru hidratare se va utiliza calea iv.

OXIGENOTERAPIA
Este indicat la pacienii cu

hipoxemie (SaO2 92%) sau cu

detres respiratorie. Oxigenul se administreaz cu izoleta, cortul, masca sau canula

nazal.
Debitul i concentraia oxigenului se regleaz astfel nct saturaia n oxigen s fie 94% .

Uneori poate fi necesara ventilatia

mecanica

KINETOTERAPIA
Este un tratament de baza fiind indicata la majoritatea copiilor cu bronsiolita. Dezobstructia cailor aeriene si dezancombrarea prin accelerarea fluxului expirator permit rezultate terapeutice rapide. Citeva sedinte sunt suficiente pentru revenirea copilului la o stare buna a respiratiei si la scurtarea duratei de spitalizare.

ATENTIE !!
Tehnicile manuale de kinetoterapie respiratorie (KR), in ochii parintilor pot parea total inadaptate pentru micul lor sugar. Executate fara explicatii prealabile, ele pot parea deplasate sau chiar socante pentru parinti, putindu-le considera ca veritabile agresiuni asupra copilului lor.

 De aceea , inainte de prima sedinta de KR , trebuie explicata parintilor finalitatea gesturilor, explicindu-le ca manevrele de KR prin metode externe , utilizeaza numai miscarile ventilatorii naturale si nu fac decit sa-I provoace expiratii tintite pentru dezancombrarea bronsiilor, aducindu-le in limite fiziologice. Daca gesturile sunt explicate detaliat si obiectivele sunt fixate si intelese, KR este usor acceptata de parinti.

KINETOTERAPIA RESPIRATORIE
este utilizat la copiii cu bronsiolita n scopul mobilizrii secreiilor traheobronice i ameliorrii ventilaiei alveolare. 1. DEZANCOMBRAREA CAILOR AERIENE SUPERIOARE este un gest primordial pentru sugar permitindu-I o respiratie libera care implicit duce la o ameliorare a alimentatiei si a somnului. Ea se practica la debutul sedintelor de kinetoterapie printr-o dezobstructie nazala prin instilatii nazale de ser fiziologic sau alte preparate. Kinetoterapeutul tine gura copilului inchisa prin usoara presiune la nivelul maxilarului inferior la sfirsitul expirului, inducind astfel un inspir nazal care antreneaza secretiile spre faringe, si ulterior vor fi eliminate.

2.ACCELERAREA FLUXULUI EXPIRATOR ( AFE)

Este o tehnica mult utilizata pentru drenajul bronsic. Obiective : Crearea unui flux aerian - presiuni toraco-abdominale sincrone - pentru mobilizarea secretiilor din arborele traheo- bronsic - fara a depasi limita de toleranta a structurilor bronsice AFE se adapteaza in functie de : - visco-elasticitaea secretiilor - ocalizarea lor -si de relatia viteza fluxului si amplitudinea toracica

POZITIA MIINILOR
- mina intre furculuita sternala si linia intermamelonara -cealalta pe zona ombilicala

Pricipiile AFE
Axa manevrei-: oblica la 45 grade Debutul manevrei : la inceputul expirului

Indictori de eficacitate a mobilizarii secretiilor

cresterea sonoritatii tuse productiva dupa 5-6 AFE vibratie sub mina aplicata pe torace vizualizarea secretiilor

Actiune fiziopatologica
AFE provoaca aparitia unei turbulente in bronsie : de la flux laminar la flux turbulent Diminuarea distantei intre bronsiole si bronsiile mari, ameliorarea ventilatiei in periferie Golirea pasiva a bronsiilor si bronsiolelor.

Principalele avantaje ale AFE

Diinuarea obstructiei: - ameliorarea clinica ( semne de lupta, saturatie in O2) - ameiorarea alimentatiei si somnului Diminuarea stazei secretiilor , deci si a riscului de suprainfectie

Riscurile AFE

Nerespectarea axei dinamice expiratorii : fracturi Verticalizarea axei de presiune toracica : fracturi Aparitia rosetii faciale si a petesiilor Urcarea sucului gastric ( RGE ) si eventual patrunderea lui in caile respiratorii varsaturi etc.

3. TUSEA PROVOCATA
Tehnica: Compresiune pe trahee: - presiune digitala pe scobitura furculitei sternale - gest dirijat vertical - care apasa pe partea anterioara a corpilor vertebrali ATENTIE : deorece mucoasa este inflamata, ea devine mai putin sensibila la stimulare

Containdicatiile tusei provocate

Tuse in chinte

Laringite ( tuse latratoare, dispnee inspiratorie, cornaj ) : risc de spasm laringian traheomalacie

POZITII DE DRENAJ POSTURAL : 1. decubit dorsal; 2. dec. ventral; 3.

drenaj postural pe minge de cauciuc

4. DRENAJUL POSTURAL. Consta in asezarea copilului intr-o pozitie care sa permita gravitatiei sa ajute drenajul secretiilor. Fiecare bolnav necesita un program individual, care poate fi modificat odata cu progresia bolii sau cu schimbarea simptomatologiei. Toate pozitiile pot fi modificate daca sunt rau tolerate sau produc unele inconveniente.

POZITIA CORECTA A MIINII LA PERCUTIE

5. PERCUTIA ( tapotajul) Se utilizeaza ca si adjuvant al drenajului postural si se va efectua pentru 3-10 minute dupa fiecare pozitie de drenaj postural.

 Pe tot parcursul tratamentului kinetoterapic, trebuie sa existe o colaborare foarte buna intre medicul curant si kinetoterapeut, ei trebuind sa se informeze reciproc asupra evolutiei bolii, schimbind la nevoie, de comun acord , planul terapeutic.