CERERE DE SANGE

SPITAL____________________

data cererii___________________

DATELE PACINETULUI
Nume___________________

Data nasterii___________ Sex _____

Numar fisa_______________

Grupa sanguina: ABO

RhD
ISTORIC
Diagnostic________________________
Motivele transfuziei_________________
Hemoglobina______________________
Antecedente persoanele______________
relevante

Anticorpi:
Transfuzii anterioare
Reactii
Sarvini anterioare

Da/Nu
Da/Nu
Da/Nu
Da/Nu

CERERE
Grup sanguine, triaj si proba ser pastrata Sange total:

unitati

Livrarea produsului
Eritrocite:
unitati
Data la care este necesar produsul:_________ Plasma:
unitati
Ora la care este necesar produsul:__________ Plachete:
unitati
Livrarea se va face catre_________________ Alte produse
unitati

NUMELE MEDICULUI_______________________________________
(majuscule)
SEMNATURA________________________