CAPITOL 6 Paralizia obstetrical a plexului brahial Este o paralizie de tip periferic a membrului superior produs n timpul naterii prin

ntinderea nefireasc sau ruptura uneia sau a tuturor rdcinilor care alctuiesc plexul brahial. Ea apare ca o monoparez sesizabil de la natere sau n primele zile i n cazuri rare apare bilateral (n experiena serviciului nostru am ntlnit 3 cazuri de paralizie de plex brahial bilateral n 1 ani!. Este o afeciune relativ rar i ea atin"e un nou#nscut la aproximativ 3$$$ de nateri% provenit dintr#o natere dificil pe un bazin distocic sau prin traciunea capului sau a trunchiului n diversele prezentaii& de obicei este un nou#nscut cu "reutate mare dar nu numai. 'eficitul motor al membrului superior afectat este mai mult sau mai puin vizibil n funcie de teritoriul i numrul rdcinilor (() * (+ * (, * (- * .1! plexului brahial afectate. (ele mai adesea prinse sunt rdcinile ()% (+ i aceasta se vizualizeaz asupra umrului i braului i rar dar "rav% sunt prinse toate rdcinile% form care se nsoete de micorarea fantei palpebrale de partea leziunii/ sindromul (laude 0ernard 1orner (mna n acest caz este total ple"ic!. 2ou#nscutul cu o ct mai mic parez la nivelul membrului superior nu va fi culcat n decubit lateral de partea leziunii% deci pe membrul afectat (prima veri" terapeutic ce arat ct de important este observarea atent n orice moment a pacientului!. Evoluia clinic depinde totdeauna de "ravitatea leziunii% dar i de msurile terapeutice ntreprinse precoce. 3entru aceasta este bine s cercetm contextul membrului afectat pentru a elimina/ # hemipareza (examenul clinic i eco"rafia transfontanelar! # tetrapareza care este la fel decelat printr#un minuios examen clinic neuromotor complementar (4miel .ison * 5renier!. # impotena funcional a membrului superior secundar fracturilor i infeciilor osteo# articulare (edemul% roeaa% tumefacia% sunt semne clinice de nsoire% lesne de evideniat!. 4ceste incidente se ntlnesc la un nou#nscut mare n "reutate i ele merit amintite/ decolarea epifizar a capului humeral (se petrece uor deoarece diafiza e osificat% epifiza nu!% fractura extremitii superioare a humerusului% a claviculei (oase fra"ile!% osteomielita humerusului% osteoartrite neonatale ale umrului. Examenul clinic arat ntinderea paraliziei% care atunci cnd e total% membrul superior este inert% mna este cea mai evident ple"ic (nici un de"eel nu mic! i prezena sindromului (laude 0ernard 1orner este mar6erul "ravitii (mioz% ptoz palpebral% enoftalmie * care n timp plaseaz ochiul n fundul orbitei mai mult dect la ochiul sntos!. 7n ma8oritatea cazurilor doar umrul i braul sunt atinse i subspinosul cu micul rotund paralizai (rotatori externi! plaseaz membrul superior rotat intern& cotul este extins (deoarece i bicepsul brahial cu lun"ul supinator sunt prini! i pronat (prin paralizia lun"ului i scurtului supinator!. 9na este cu mobilitatea fiziolo"ic deoarece doar rdcinile () i (+ sunt lezate. 4bsena reflexului 9oro exclude etiolo"ia central a lezrii umrului i braului. 3alparea sesizeaz un tonus sczut% fr amiotrofie la natere% dar care apare cnd nu se iau msuri precoce i cnd leziunea este important i durabil. :irete% nu se deceleaz nc% redori articulare n primele zile de via. 7n evoluia cazurilor "rave (cnd nu elon"aia a fost cauza deficitului motor tranzitor! se urmresc 3 faze (debut% re"resie% sechele!.

1! Debutul reprezint faza iniiatoare a leziunilor% cnd smul"erea rdcinilor cu modificrile adiacente se cicatrizeaz% i cnd testin"ul muscular rmne staionar de valoare 1 * 3& 4ceast valoare se obine comparnd cu membrul sntos i testin"ul va fi efectuat totdeauna de aceeai persoan. 7n aceast faz esenial este posturarea dar i modalitatea blnd i excesi de atent cu care se fac stimulrile doar de o persoan cu maxim experien deoarece exist riscul ntinderilor suplimentare sau al determinrii unui membru care nu are contenia muscular fiziolo"ic. 4telele confecionate din material termoformabil sau poliester sunt amovibile i au nlocuit de $ de ani pe cele "ipsate i .. totui ele sunt oferite i azi n desuetele servicii de ortopedie. ! Perioada re!resiei se ntinde de la 1 zile la 1 an i 8umtate i este momentul n care se previn atitudinile vicioase secundare imobilizrii musculare i cocontraciilor/ n momentul recuperrii% cteva fibre fac o "reeal de recrutare i doi muchi anta"oniti se contract simultan involuntar% "enernd o artrodez funcional a articulaiei. 3! "echelele se instaleaz la copilul de peste 1 an pn la 1%+ ani la urmtoarele nivele/ ;mr membrul superior este rotat intern ireductibil% 8ennd folosirea minii& atitudine n anteflexie a braului asociat cu abducia i ridicarea important cotului reprezint posibilitatea copilului de a#i duce mna la "ur (tricepsul s#a meninut elastic prin 6inetoterapie% nu este retractat i avem semnul <trompetului=. (u timpul% rotaia intern permanent duce la retracie muscular care pro"resiv poate deforma capul humeral care a8un"e s se subluxeze n spate (posterior!. 7ntinderile precoce i cosecvente ale rotatorilor interni minimizeaz riscul apariiei acestor probleme. >otaia extern% efectuat cu umrul addus i cotul flectat la ?$@% ofer maxim de ntindere rotatorilor interni (n mod special subscapularului! i capsulei anterioare a umrului. (ot * cnd bicepsul recupereaz foarte puin% braul rmne n extensie. cnd tricepsul este prea puin recuperat braul este n flexum de cot& pot recupera puin i flexia i extensia& cnd pronaia este atins atitudinea membrului superior este cel mai puin 8enant& contracturile apar foarte rapid la nivelul cotului i pot fi exacerbate de dislocarea capului radial cauzat de supinaia forat. 3rin urmare supinaia a"resiv a antebraului ar trebui evitat& supinaia deficitar poate impune ntr#un trziu intervenia chirur"ical. 7n experiena cazurilor noastre o sin"ur mam a acceptat intervenia chirur"ical * ea a reuit% dar fetia% adolescent acum (a terminat liceul chiar! nu a avut nici un cti" funcional. 9na poate fi/ normal% doar un pic inabil n micrile care implic umrul sau cotul& n hiperpronaie& <n breloc= * cnd nu a recuperat nici un de"eel% este inert. .ratamentul 6inetic reprezint baza mana"ementului unui copil cu pareza membrului superior i include obli"atoriu "ri8a pentru starea mamei care trebuie s continue alptarea sau s fie echilibrat n creterea copilului% dar i pentru nou#nscut * su"ar care trebuie mena8at i ferit de stres. >olul terapeutului este s "hideze pro"ramul i mpreun cu medicul s ia decizii critice (la nevoie! ulterioare pe care s le comunice diplomatic prinilor. .ratamentul este nuanat n funcie de faza leziunii% starea copilului% nivelul educaional al prinilor.

'e la nceput trebuie s fie ncura8at "estualitatea se"mentar a su"arului fie la 6inetoterapie% fie la er"oterapie unde musculatura slab este a8utat aa nct copilul s poat finaliza micarea la exerciiul 6inetic sau n 8oaca terapeutic. Aa su"ari i la copiii mici terapeutul trebuie s evalueze dezvoltarea motorie a copilului i aptitudinile corespunztoare vrstei. Evaluarea iniial a unui copil cu 303 trebuie s includ detalii specifice cu privire >B9 activ i pasiv% testarea fiecrui muchi sau "rup muscular% postura membrelor afectate% comparativ cu alte extremiti% sensibilitate i funcionalitate "eneral. 5oniometria ar trebui s fie folosit pentru a msura >B9 activ i pasiv i este dispensabil pn ntr#un an. .estarea standardizat a forei cu toate c este dificil la copiii mici% este necesar pentru obiectivarea recuperrii. Bbservaiile aloc un scor pentru cuantificarea statusului pacientului% i pentru urmarirea pro"resului n timp. (omparaia mobilitii membrului afectat i a celui neafectat este% de asemenea% util. .estarea sensibiltii posturii% i activitii funcionale se face prin observaie clinic% reuind monitorizarea n timp a copilului% aprecierea efectelor terapiei. ;n pro"ram de terapie complex ar trebui s cuprind exerciii de mobilitate% de facilitare a a mobilitii active% tonifiere% stimularea sensibilitii i furnizarea de instruciuni pentru activitile casnice. Bbiectivele finale ar trebui s se concentreze pe reducerea deformrilor osoase i redorilor articulare asociate cu paralizie de plex brahial. 7n (entrul nostru pacienii beneficiaz de internri de cte dou sptmni% cu pauze de #3 sptmni ntre ele. Cilnic% pacienii efectueaz dou edine de 6inetoterapie% una dimineaa i una dup#amiaza% fizioterapie si er"oterapie. 3entru prevenirea redorilor articulare i a poziiilor disfuncionale% folosim mobilizri pasive analitice i instruim prinii cu privire la modul de poziionare a membrului superior paralizat n ortez i asupra re"ulilor ce trebuie respectate (mobilizri corecte% ritmice!. 4daptarea ortezei la momentul recuperrii i la situaia anatomic a membrului paralizat se impune. ;tilizm D modele de orteze% aplicate n funcie de necesiti (fi".1#D% fa i profil!/ Aa pacienii mai mari% care prezint sechele relativ structurate% tratamentul se completeaz cu metode corective i chiar cu corset% pentru corecia scoliozelor secundare. Etimularea tonusului musculaturii paralizate se ncearc prin traciuni blnde nsoite de mobilizri pasive ale tuturor se"mentelor membrului superior afectat. Eunt vizai n special deltoidul% bicepsul brahial% brahialul% brahioradialul% tricepsul brahial% rotatorii externi i supinatorii% care sunt de obicei paralizai. 9obilizrile membrului superior controlateral contribuie la activarea musculaturii simetrice. 3entru musculatura normal i dezvoltarea "eneral se folosesc exerciii analitice cu rezisten sub forma unor 8ocuri spontane care depind n special de vrsta copilului% capacitatea de nele"ere i dispoziia sa de moment. >eeducarea musculaturii reinervate continu stimularea tonusului musculaturii paralizate% Este unul dintre cele mai importante obiective% obiectiviznd de fapt o evoluie favorabil. 9i8loace folosite/ mobilizri pasive& mobilizri pasivo#active& metoda Fabat& exerciii active& exerciii active cu rezisten. .oate acestea se realizeaz analitic i pro"resiv% imediat ce au fost observate primele micri active. 9obilitatea activ i fora muscular pot fi facilitate prin activiti de dezvoltare corespunztoare vrstei. 3e masur ce copilul crete% sunt folosite exerciii standard de

tonifiere i se introduc exerciii pentru stimularea abilitilor specifice. 7n timpul dezvoltrii% "rupurile musculare int ce trebuie tonifiate se pot schimba. 9icrile compensatorii i de substituie trebuie evitate% deoarece ar putea perpetua slbiciunea muscular i deformri osoase. 3entru cti"area funcionalitii i abilitii membrului superior% pe ln" pro"ramul de recuperare% un rol important l are er"oterapia% care se axeaz% n special% pe reeducarea minii. 3e msur ce copilul crete% activitile bimanuale (de exemplu not% bachet% alpinism! ar trebui s fie ncura8ate.