Cancere ginecologice

Cancerul de col uterin

Anatomie
colul uterin
partea inferioar a uterului face legtura ntre corpul uterin i vagin

cancerul de col uterin

celulele sufer modificri progresive de
displazie carcinom in situ carcinom invaziv

Epidemiologie
12% din cancerele ginecologice (n rile dezvoltate!)
vrsta medie este de 47 ani
50% diagnosticate ntre 35 55 ani 20% > 65 ani apare rar la femei < 20 ani

naintea apariiei testului Papanicolau era cel mai frecvent cancer ginecologic n rile dezvoltate a sczut cu 75% n ultimii 50 ani
n special datorit depistrii precoce i tratrii n faz preinvaziv formele noninvazive sunt de 4 ori mai frecvente scdere de 74% n mortalitate, n SUA ntre anii 1955 i 1992 n SUA mortalitatea continu s scad cu 2% n fiecare an

Factori de risc
Infecia cu Human papillomavirus (HPV) factor esenial
HPV 16 i HPV 18 cele mai importante 99,7% din cancerele de col uterin conin gene HPV rolul vaccinrii anti-HPV!

Comportamentul sexual promiscuu este cel mai important factor de risc, datorit creterii riscului de infecie cu HPV! Factori asociai cu frecvena crescut
fumatul multiparitatea debutul precoce al vieii sexuale infecia cu HIV infecia cu Chlamydia nivel socioeconomic sczut

Prevenie
Evitarea factorilor de risc
n special HPV protecie mecanic n cursul actului sexual ajutor social pentru femeile srace (reducerea fenomenului prostituiei)

vaccinare anti-HPV

Testul Papanicolau
debut la 3 ani dup primul contact sexual dar nu mai trziu de 21 ani anual

Simptome
sngerare vaginal
metroragii menoragii mai ndelungate i mai intense dect de obicei sngerri vaginale dup actul sexual sau dup examinare ginecologic

dureri la contactul sexual

Patologie
carcinomul scuamocelular
cancer al celulelor epiteliale 80% - 90% din total

adenocarcinomul
cancer al epiteliului glandular 10% - 20% din total

carcinomul mixt
cuprinde ambele tipuri

Diagnostic
Testul Papanicolau
celulele sunt ndeprtate de pe colul uterin i examinate la microscop poate detecta anomalii celulare epiteliale
celule atipice leziuni intraepiteliale carcinom invaziv

Teste suplimentare
colposcopie
examinare cervical prin colposcop suprafaa colului uterin poate fi vizualizat mai clar i mai atent

biopsie cervical
biopsie colposcopic prelevarea unei mici suprafee anormale cervicale chiuretajul endocervical prelevare de esut din canalul endocervical conizaie prelevarea unui esut de form conic din col

Testul Papanicolau

Testul Papanicolau

Stadializare
Stadiul I - cancerul invadeaz cervixul, fr diseminare
Ia invazie microscopic Ib limitat la cervix

Stadiul II - cancerul invadeaz zonele nvecinate, limitat la pelvis

IIa 1/3 sup. a vaginului IIb- parametrele, fr a ajunge la peretele pelvin

Stadiul III - cancerul invadeaz structuri pelvine la distan

2/3 inf. a vaginului peretele pelvin

Stadiul IV - cancerul disemineaz la organele nvecinate

rectul vezica urinar metastaze la distan

Tratament
Chirurgical
cancer preinvaziv
criochirurgie chirurgie cu laser conizaie

cancer invaziv
histerectomie simpl
extirparea corpului i colului uterin

histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin

nlturarea n ntregime a uterului, esutului nconjurtor, prii superioare a vaginului i ganglionilor pelvini

Radioterapie
extern brahiterapie

Chimioterapie

Cancerul de corp uterin

Epidemiologie
cel mai frecvent cancer ginecologic n SUA 6% din cancerele femeii femeile au risc 2-3% de a face cancer de corp uterin n decursul vieii femeile au risc 0.4% de a muri de cancer de corp uterin n decursul vieii vrsta medie este de 61 ani
postmenopauz 75-80% premenopauz 20-25% aprox. 5% < 40 ani

Factori de risc
Obezitatea
adipocitele produc estrogen risc de 2 - 5 ori mai mare

Diabetul zaharat
risc dublu

Hipertensiunea arterial
risc dublu

Predispoziia genetic
risc de aproape 50% n unele familii

Cancer n antecedente
istoric de cancer mamar / ovarian / de colon

Dieta
dieta bogat n grsimi animale i proteine crete riscul dieta bogat n legume, fructe scade riscul

Factori de risc
Nuliparitatea
progesteronul contrabalanseaz efectul estrogenului sarcina reduce riscul

Menarha precoce / menopauza tardiv

determin expunere estrogenic prelungit

Terapia de substituie estrogenic

plaseaz femeile n grupul de risc crescut riscul se reduce la adugarea progesteronului

Tamoxifenul
produs cu aciune antiestrogenic utilizat n hormonoterapia cancerului mamar efecte secundare induce tumori uterine nemaligne unele se transform n cancer de endometru utilizarea de lung durat crete riscul doar o femeie din 500 dezvolt cancer de endometru

Factori protectori
Contraceptivele orale
protecie n utilizarea de lung durat reduc riscul cu 50% reducerea este mic, deoarece cancerul de corp uterin nu e frecvent la vrste tinere reducerea riscului se datoreaz probabil progesteronului

Fumatul
anumite date indic o reducere a riscului fumtoarele au nivele reduse de estrogen i sunt mai rar obeze

Patologie
endometroid 89% adenoscuamos 4% papilar seros 3% cu celule clare

prognosticul depinde de
tipul celular grad stadiu

cancerul endometroid are prognostic mai bun dect cel adenoscuamos, papilar seros sau cu celule clare

Patologie

Prevenie
detectarea precoce este cea mai bun prevenie
tratamentul hiperplaziilor precanceroase
hormoni (progestative) dilatare i chiuretaj histerectomie 10 - 30% se transform n cancer dac nu sunt tratate

Simptome
Sngerri vaginale n postmenopauz
orice sngerare, ct de mic, la femeile n postmenopauz, necesit o evaluare atent sngerarea n postmenopauz este cancer de endometru pn la dovada contrarie 10-20% sunt cancere endometriale, i probabilitatea crete cu vrsta

Sngerri vaginale anormale

metroragii menoragii mai ndelungate i mai intense dect de obicei

Scurgeri vaginale anormale Piometrie Dureri lombare sau pelvine Durere la urinare Durere la contactul sexual Snge n scaun / urin

Diagnostic
Histeroscopie + biopsie intit (standard)

Biopsie endometrial
dilatare i chiuretaj aspirare endometrial

Imagistic
ecografie transvaginal CT RMN

Markeri tumorali
CA 125 CA 19-9

Cistoscopie Proctoscopie

Evoluie natural
Invazie direct
prin cavitatea uterin n col prin trompe n ovar / peritoneu invadeaz miometrul pn la seroas invadeaz osul pubian (rar)

Diseminare limfatic
ganglionii pelvini i paraaortici ganglionii inghinali (rar)

Diseminare hematogen
pulmonar (rar)

Stadializare
Stadiul I
tumora este limitat la corpul uterin stadiul Ia - tumor limitat la endometru stadiul Ib - tumora invadeaz mai puin de din miometru stadiul Ic - tumora invadeaz mai mult de din miometru

Stadiul II
tumora se extinde la colul uterin stadiul IIa - extensie cervical limitat la glandele endocervical stadiul Iib - tumora invadeaz stroma cervical

Stadiul III
invazie locoregional stadiul IIIa - tumora invadeaz seroasa / anexele / peritoneul / ascit (+) stadiul IIIb - invazie vaginal stadiul IIIc - invazia ganglionilor pelvini

Stadiul IV
tumor pelvin masiv / diseminare la distan stadiul IVa - tumora invadeaz rectul / vezica urinar stadiul IVb - metastaze la distan / ganglioni inghinali

Chirurgie
Histerectomia

Stadii precoce ( I i II )
histerectomie abdominal total (total abdominal histerectomy - TAH) histerectomie vaginal total (total vaginal histerectomy - TVH) salpingo-ooforectomie bilateral (bilateral salpingo-ooforectomy BSO) limfadenectomie pelvin (pelvic lymph node dissection - PLND)
Variante clasic TAH + BSO + PLND alternativ TVH + BSO + PLND laparoscopic

Stadii avansate
reducerea masei tumorale (debulking) radioterapie +/- hormono- / chimioterapie

Radioterapie
Extern
dup intervenia chirurgical (TAH) radioterapia adjuvant este controversat nc s-a dovedit c iradierea gaglionilor pelvini reduce recidiva la acest nivel aduce beneficii n special la pacienii cu boal limitat la pelvis pacieni cu risc crescut de recidiv (stadiul Ic - IIIc)

Brahiterapie
previne recurena la nivelul bontului vaginal

Terapia sistemic
Hormonoterapia
progestative n cancerul metastatic < 20% rat de rspuns

Chimioterapia
eficien redus cel mai adesea utilizat n boala metastatic mai puin important dect chirurgia sau radioterapia utilizat n stadii avansate / recidiv dup tratamentul definitiv chirurgical i radioterapic cele mai utilizate scheme combin srurile de platin (cisplatin, carboplatin) cu
5 FU doxorubicin paclitaxel

Prognostic
Recuren
probabil la femile cu boal avansat n decurs de 3 ani de la diagnosticul iniial poate fi redus prin hormonoterapie utilizarea adjuvant a chimioterapiei este nc evaluat radioterapia extern / brahiterapia reduc riscul

Supravieuire medie la 5 ani

Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV 72 - 90% 56 - 60% 32 - 40% 5 - 11%

Cancerul ovarian

Epidemiologie
al 2-lea cancer ginecologic ca frecven a 4-a cauz de deces prin cancer n SUA

o femeie din 57 dezvolt cancer ovarian n decursul vieii

trei sferturi din aceste femei mor n primii 5 ani de la diagnostic cancerul ovarian e mai frecvent dect cancerul de col uterin n rile civilizate
i omoar mult mai multe femei

cancerul ovarian diagnosticat precoce are prognostic bun

90% din paciente se vindec doar 25% sunt diagnosticate n stadii precoce

nu exist test de screening util n cancerul ovarian

Factori de risc
Antecedente heredo-colaterale
- 1 rud de gr. I 5% risc - 2 rude de gr. I boala e de 10 ori mai probabil - fr rude gr. I 1.5% risc

Antecedente personale
- menarha precoce - nuliparitate / nateri dup 30 ani - menopauz dup 50 ani

Medicamente de fertilizare Hormonoterapie cu estrogeni Sindroame genetice

BRCA HNPCC

Vrst Diet hiperlipidic Expunere la azbest sau talc

Patologie
Adenocarcinoame epiteliale
- cel mai frecvent tip celular - 9 din 10 cancere epiteliale sunt adenocarcinoame epiteliale Seros Mucinos Endometroid

Cu celule clare (prognostic rezervat)

Papilar (mai agresiv i prognostic mai slab) Tumori de tip borderline - tumori epiteliale (de obicei seroase sau mucinoase) - au anumite aspecte de tip carcinomatos - de obicei neinvazive - pot fi abordate mai puin agresiv d.p.d.v. terapeutic

Patologie
Celule germinale
- sunt rare
- afecteaz femei tinere (< 30 ani) - 10% din teratoame la femei sunt maligne Teratom Disgerminom

Celule stromale
- cancer al celulelor productoare de hormoni feminini - o form rar de cancer ovarian ce poate aprea la orice vrst Tumori din teaca granuloas Tumori Sertoli-Leydig (pot produce androgeni)

Stadializare
Stadiul I - cancer limitat la ovar Stadiul II - diseminare extraovarian - cancer limitat la pelvis Stadiul III - diseminare extraovarian - cancer limitat la pelvis sau cavitatea abd. (exceptnd ficatul) Stadiul IV - diseminare dincolo de abdomen sau la ficat

Simptome
Balonare Dureri, crampe abdominale de lung durat Senzaie de presiune pelvin Dureri lombare Dureri n membrele inferioare Anorexie Senzaie de saietate dup mese uoare Sngerri vaginale anormale Pierdere sau cretere ponderal inexplicabil Ascit Mas tumoral pelvin

Diagnostic
Laborator
- hemogram
- biochimie

Markeri tumorali
- CA-125 cel mai utilizat
crete n peste 80% din cancerele ovariene, n special epiteliale

util n diagnostic, prognostic, urmrirea tratamentului, detectarea recidivei

- AFP, LDH, b-HCG n tumorile germinale Imagistic

- ecografie pelvin transvaginal
- echografie abdomino-pelvin - CT / RMN / PET abdomen, pelvis - Rx / CT torace

Biopsie / Citologie din lichidul de ascit sau pleurezie

Chirurgie
Reducerea masei tumorale (maximal debulking) - n tumorile localizate se poate extirpa numai un ovar - n boala avansat
TAH BSO PLND, disecie paraaortic omentectomie splarea fundurilor de sac peritoneale rezecia oricror depozite peritoneale biopsii peritoneale largi rezecia tumoral n organele invadate

Second look - dup chimioterapie - pentru a extirpa eventualele tumori restante

carcinoamele ovariene trebuie operate de chirurgi cu experien!

Chimioterapie
Linia I standard este combinaia Paclitaxel + Carboplatin
adjuvant / neoadjuvant sau paliativ rspuns bun de obicei

Linia a II-a
n tumorile refractare / rezistente la platin (recidiv n timpul tratamentului sau < 6 luni) doxorubicin lipozomal (Caelyx) topotecan (Hycamtin) n tumorile sensibile la platin (recidiv dup >12 luni) acelai regim terapeutic