Terapia de cuplu a consumului de alcool i substane

Birchler, Fals-Stewart, OFarrell (2005) - terapie de cuplu comportamental orientat fundamentat pe date empirice de-a lungul a 30 de ani consumul de aclool i de substane - considerate ca fiind probleme individuale de fapt date empirice arat c familia joac un rol important (Stanton i Heath n 1997) membri F pot juca un rol n apariia, meninerea i tratamentul CA CS problemele de relaionare i CA CS coreleaz frecvent T trebuie s i fie clar ce anume considerm a fi alcoolism i adicia de substane DSM-IV-TR face diferena ntre dependen de alcool i abuz de alcool (de nvat din sursa citat) dei se declar a fi ateoretice totui epistemologia DSM este cunoscut modelul medical

- specialitii din tiinele comportamentale ca Adesso, 1995; Nathan, 1981 au produs modele alternative: - tulburrile legate de consumul de alcool i de substan nu sunt privite ca reprezentnd o clas unitar - nu simptomele consumului dezadaptativ definesc starea de boal n sine - simptomele sunt percepute drept comportamente dobndite emerg dintr-o combinaie de factori sociali, farmacologici i comportamentali - accentul cade pe factorii de mediu (emoionali i cognitivi) care ntresc comportamentul dezadaptativ - o conceptualizare funcional - consumul excesiv de alcool i de substane are la baz doi factori: motivaionali i principiile nvrii - prevalena printre cele mai comune tulburri psihiatrice n cadrul populaiei generale

- prevalena consumului de alcool este mai mare dect a consumului de substane - consumatorii (dgn cu dependen, respectiv cu abuz) au aceeai rat a mariajului ca i populaia neconsumatoare, dar rata divorurilor este mai mare dect la cuplurile neconsumatoare - rata divorului n cuplurile n care unul (B sau F) dintre membri consum alcool este mai mare dect n cazul oricrei alte tulburri psihice - corelaia pozitiv crescut ntre CA CD i violen n F (OFarrell i Murphy, 1995) - nivelul de distres este crescut n cuplurile care abuzeaz de alcool i de droguri - Fals-Stewart i colab. 1999; OFarrell i Birchler, 1987) - problemele relaionale sunt predictive pentru un deznodmnt negativ al programelor de intervenie n condiii de CA CS - Fals-Stewart i Birchler, 1994; Vanicelli i colab. n 1983 - rspunsul precar la programele de intervenie este predicitv pentru dificultatea marital Billings i Moos, 1983; Finney i colab., 1983)

 interaciunea dintre consumul de alcool i ajustarea marital - consumul cronic de alcool nafara casei coreleaz cu reducerea satisfaciei maritale (Dunn i colab. 1987)

- interaciunile maritale pline de conflict sunt corelate cu abuzul de alcool i de substan, i cu rate mai mari a recderilor n urma tratamentului (Fals-Stewart i Birchler, 1994; Maisto i colab. 1988)
- nu este o relaie liniar ci o cauzalitate recursiv, oricare poate fi variabila antecendet i variabila consecin Modele ale tramentului abuzului de substan i a distresului marital - trei teorii domin interveniile terapeutice sistemice

I. Abordarea CA CS drept boal a ntregului sistem familial - cea mai des utilizat - boala nu e a unui singur membru ci afecteaz (aproape) fiecare membru al familiei - boala n sine este co-dependena - Schaef (1986) arat c boala co-dependenei este o boal care exist n mod paralel cu adicia de A sau D i are cteva simptome caracteristice: localizare extern a controlului, purtarea de grij, centrarea pe sine, probleme de control, lipsa de onestitate, sentimente ngheate, perfecionism, team - co-dependena duce la facilitarea consumului de alcool comportamente de orice tip care conduc la perpetuarea CS - MF sunt educai s recunoasc faptul c au o boal, sunt ncurajai s se detaeze de MF consumator i s se angajeze n propriul program de recuperare - Sunt educai c nu pot ajuta cu nimic MF consumator cu excepia faptului c nu i facilteaz consumul de alcool i prin faptul c se detaeaz, focalizeaz asupra propriei stri emoionale i a strategiilor de coping

II. Abordarea fundamentat pe sistemului familial - CA CD unul dintre marile principii organizatorice ale patternurilor intrafamiliale - relaie reciproc ntre funcionarea familiei i consumul de A S - consumul poate fi neles numai n condiiile nelegerii modului n care funcioneaz familia - n cazul adolescenilor, a adulilor frevent apare CA CS cnd MF se confrunt cu o dificultate n a se adapta la provocrile privind trecerea de la un ciclu la altul; n condiiile n care familia se confrunt cu o situaie de criz, Stanton i Todd, 1982 susin c n aceste situaii CA CD poate servi dou funcii: a. poate s distrag atenia F ei de la problemele pe care le are F b. poate ncetini viteza cu care se produce tranziia, o poate chiar stopa n condiiile n care F sau un MF rezist la schimbare CA sau CD comportament maladaptiv - are drept funcie de a servi homeostazia F T este nevoie s descopere i s neleag aceast funcie

Tratamentul intete restructurarea tiparelor interacionale cldite n jurul consumului de A D/S s nu fie necesar consumul pentru a menine funcionarea F-ei III. Abordarea comportamental sistemic

sunt fundamentate pe teoriile condiionrii operante i a nvrii sociale

CA CS e considerat un comportament nvat n contextul familiei (modelare) i rentrit, meninut prin antecentele i consecinele care opereaz n mediul familial McCrady, 1986 a identificat trei tipare generale care pot ntri CA CS (sunt observate tipic n F CA CS):

1. atenie i ngrijire acordat persoanei atunci cnd consum 2. protejarea celui care consum de experiene/consecine negative care survin n urma consumului de alcool 3. pedepsirea persoanei n urma comportamentului de CA

tratamentul se bazeaz pe managementul contingenelor: recompensa n situaiile n care nu consum, reducerea ntririi negative a consumului, creterea frecvenei comportamentelor prosociale care ar putea s fie incompatibile cu consumul de A trainingul F n vederea creterii frecvenei i a intensitii interaciunilor pozitive, mbuntirea soluionrii de probleme, mbuntirea abilitilor comunicaionale

TCoCo scopuri generale (cca 20 edine timp de 6 luni) creterea frecvenei i intensitii comportamentelor care faciliteaz abstinena zilnic un dialog de meninere a ncrederii n abstinen (declar intenia de a nu consuma iar soul/soia sprijin, ncurajeaz decizia) dac cel care consum alcool este mai fericit, mulumit, relaia este de cuplu este coeziv, comunicarea e bun scade ansa de se produce recderea

teme de cas care intesc: schimburi interacionale pozitive, plcute, exprimarea sentimentelor pozitive, activiti desfurate mpreun etapa final a intervenie stabilizarea angajarea planul realizat pentru continuarea sobrietii acest plan este revizuit la ntlnirile de follow-up

I. Evaluarea Fals-Stewart, Birchler i Ellis n 1999 instrumente de evaluare pentru cel care consum i pentru membri familiei

interviul semsitructurat, chestionare, scale

primele 2-3 edine sunt de evaluare !!!! nc nici T nici C nu au un angajament pentru tratament doar n urma evalurii se stabilete dac T poate sau nu avea succes de fapt nici n acest caz E i I nu sunt att de distincte cum par, dar unii C devin mai puin anxioi dac nu trebuie s se angajeze din start

evaluarea se produce i n edine individuale i n edina de cuplu n condiii de confidenialitate parial (nu e discret T dac descoper intenia, planul de a face ru celuilalt membru al cuplului)

1. Istoria psihosocial personal a fiecruia este evaluat

2. Istoricul abuzului de substan i poziia partenerului neconsumator

3. Evaluarea gradului de angajare n relaie, n procesul terapeutic, evaluarea agendei partenerilor

4. Oportunitate pentru parteneri s pun orice ntrebare legat de prognostic, de parcursul terapiei se evalueaz dou dimensiuni eseniale:

 A. Evaluarea consumului de substan tip, cantitate,frecven msura dependenei fizice necestit sau nu dezintoxicare motivul pentru care au solicitat terapie tocmai n acest moment deznodmntul ncercrilor prealabile de a stopa consumul de alcool

- scopurile persoanei care consum alcool i a MF (reducerea consumului (consum controlat), abstinen temporal sau permanent) probleme medicale concecine legale dificulti financiare distres psihologic probleme F, sociale

B. Evaluarea problemelor relaionale - ajustarea diadic cu multiplele sale aspecte - o evaluare multimodal a satisfaciei generale a partenerilor fa de mariaj i stabilitatea mariajului (plnuirea curent a separrii, separri anterioare), evaluarea funcionrii psihologice a ambilor parteneri, evaluarea personalitii acestora, evaluarea violenei n cuplu, familie (a fricii de recurena acesteia) Birchler i Fals-Stewart (2000) au propus un cadru conceptual pentru evaluarea calitii relaiilor intime de cuplu cu durat lung numit cele 7 C-uri de fapt apte elemente critice

1. Trsturi de caracter - pot fi sau nu compatibile - abuzul de S A adeseori coexist cu alte tulburri psihice (anxietate, depresie), tulburri de personalitate (ndeosebi tulburarea de personalitate de tip antisocial) cauzalitatea e recursiv, iar la debut oricare poate servi drept cauz

2. Factori etnici i culturali - diferenele prea mari i similitudinile prea mari pot cauza probleme 3. Contractul relaional - ceea ce fiecare partener dorete i primete de la relaia (diferena dintre expectaii i ceea ce primete) - elemente explicite, implicite - contractele se elaboreaz de-a lungul ciclurilor de via, se i expliciteaz

4. Angajamentul (commitment) - pentru durabilitate - pentru calitate unii pot prezenta angajamentul pentru durabilitate, dar nu i pentru calitate (de a depune efort pentru ca relaia s fie personal i diadic satisfctoare, de a ngriji relaia) unii pot prezenta angajament pentru calitate, dar nu i pentru durabilitate i la primele dificulti se dezangajeaz, nu depun efort

cuplurile care prezint angajament att pentru durabilitate ct i pentru calitate au ansa s aib relaii satisfctoare, intime pe termen lung

5. Grij (caring) cuplurile care prezint scoruri crescute la grija demonstrat fa de cellalt se caracterizeaz prin: sprijin, nelegere, validare, apreciere, demonstrarea activ i ntr-o manier compatibil a dragostei pe care o simt unii fa de ceilali, salut, atingeri, acompaniere, comunicare verbal intim, echilibru ntre activitile ce ofer recompens la nivel individual i la nivel de cuplu, viaa sexual este satisfctoare pentru amndoi 6. Comunicare cuplurile care dezvolt o comunicare eficient sunt capabile s adreseze practic oricare dintre celelalte

comunicarea abilitate interacional fundamental care permite relaiilor s funcioneze i s evolueze

comunicarea eficient exist cnd MC posed motivaia i competena pentru a mprti infotmaii importate

cnd mesajul cu adevrat intenionat i transmis de ctre vorbitor este exact acelai mesaj care este pe de-antregul neles de ctre asculttor, atunci survine comunicarea eficient 7. Rezolvarea conflictelor - decizii importante luate mpreun - rezolvarea problemelor cotidiene mpreun - rezolvarea conflictelor care apar n mod inevitabil Importante sunt: acomodarea, megocierea, asertivitatea, exprimarea emoiilor, reglarea emoiilor unele cupluri evit conflictele, altele le genereaz prea rapid, ajung la escaladare trebuie s nvee s rezolve nenelegeri sau s accepte faptul c nu au acelai puncte de vedere nainte de a deveni dezangajai sau abuzivi

II. edina de feed-back - T prezint rezutatele evalurii: impresii despre severitatea consumului i problemele relaionale

C sunt invitai s fie parteneri, s comenteze, s corecteze formularea realizat de T

a. T ofer informaii obiective, fr a judeca, informaii despre consecinele negative ale consumului de A S, despre problemele relaionale i relaia dintre acestea b. Realizeaz demersuri pentru creterea motivaiei MC pentru tratament

III. Intervenia A. focalizat pe consumul de alcool, substan 1. Contractarea comportamental - a nu consume e un scop n sine clar stabilit - se identific care sunt comportamentele alternative celor care ntresc consumul -se pot detaliat comportamanete specifice pe care fiecare dintre soi le pot realiza n vederea atingerii acestui scop - descreterea anietii i nevoii de a controla a soului/soiei care nu consum - MC cu probleme de alcool declar de cte zile nu a consumat i i declar intenia de a nu consuma alcool n respectiva zi (n fiecare zi potrivit modelului AA)

- soul/soia nregistreaz zilnic faptul c nu a avut loc consumul i i exprim aprecierea respectiv i ofer ssprijinul pentru so pentru urmtoarele 24 de ore - amndoi sunt deacord s nu discute consumul i consecinele consumului din trecut i nici temerile privind viitorul acestea pot declana conflict i recdere - aceste teme sunt abordate n procesul terapeutic dac contractul include cei 12 pai (1952 publicat Bill Willson i dr. Bob Smith set de prinipii directoare pentru recuperarea din consumul de alcool principii spirituale ale AA, apoi a fost adaptat i altor adicii azi are forma unui program de recuperare; exist grupuri de suport pentru aparintori neconsumatori), teste de urin, luarea medicaiei (n timp ce soia/soul observ) i acestea sunt contractate la fiecare edin sunt revizuite calendarele i discutate la fiecare edin T recompeseaz abstinena la fiecare edin solicit cuplului s practice discuia de ncredere n abstinen - o modalitate de recldire a ncrederii nu de control

B. Intervenia focalizat pe mbuntirea relaiei Resentimente Sentiment de vinovie Conflicte Dificulti de readaptare la rol

Adeseori mariajele se distrug n primii doi ani de recuperare Promisiuni referitoare la relaie utile n timpul tratamentului, a recuperrii 1. 2. 3. 4. Participare la terapie i realizarea sarcinilor pentru acas Renunarea la ameninarea cu separarea/divroul Focalizarea pe prezent i nu pe trecut, respectiv pe viitor Fr atingeri mnioase (violen)

- pe baza acestora comunicare pozitiv, rezolvarea conflictelor

T urmrete dou scopuri majore din punct de vedere relaional: 1. Creterea sentimentelor pozitive, a bunei intenii i a angajamentului fa de relaie 2. Rezolvarea conflictelor, problemelor i meninerea dorinei de schimbare Modaliti de atingere a celor dou scopuri secvene terapeutice generale:

1.
2. 3. 4.

Modelarea de ctre terapeut

Exersarea realizat de ctre cuplu sub supervizarea T-lui Sarcini pentru acas Revizuirea sarcinilor pentru acas i exersare pe mai departe

caring days activiti ce ofer recompens reciproc abiliti de comunicare (de ascultare i exprimare; dou variabile care o pot compromite: 1. v. situaionale, 2. vulnerabiliti personale de mutl dobndite) T: instruciuni, modelare, prompting, repetiia comportamentului sub supervizarea T, feed-back

plnuirea unor discuii structurate (cnd, ct, cum?) care s aib loc acas (iniial 5 minute, apoi 10-15 minute de 3-4 ori pe sptmn) abordarea unor subiecte importate de comun acord stabilite cu T iniial creterea gradual a dificultii subiectelor abordate; analizarea lor, ajustarea lor, recompensa T
abiliti de negociere n situaii n care cer ceva partenerului (debuturi line ale discuiilor n opoziie cu debuturi dure Gottman, I-statements, compromisuri ce fac posibile situaii de ctig-ctig)

abiliti de rezolvare a problemelor (descrierea clar a prolemei, listarea alternativelor la problem brain storming fr evaluarea utilitii, posibilitii de a le pune n practic, apoi discutarea consecinelor pozitive i negative ale fiecruia n parte, apoi realizarea unei liste a preferinelor ncepnd cu cea mai preferat i terminnd cu cea mai puin preferat, apoi nelegerea de a pune unul sau mai multe n practic); se evit polarizarea i se evit acel da, dar ...

Prevenirea recderilor activiti realizate de dup terapie n vederea meninerii ctigului dobndit n terapie 1. se plnuiete meninerea sch dorite nainte de ncheierea etapei active a tratamentului ce fel de teme, activiti doresc s continue pe termen lung- discutarea acestora cu T i se i po consemna n planul de recuperare pe termen lung

2.

anticiparea principalelor situaii care pot s constituie trigger pentru recdere i plnuirea, exersarea unor strategii de coping n acele situaii
Cum anume s fac fac fa unui episod de recdere discuie, repetiie - !!!! Importana interveniei timpurie dup episod

3.

contact ndelungat (edine, telefon T i asum responsabilitatea pentru a reaminti de ele) cu cuplul cu creterea perioadelor de follow-up pn la cinic ani

These are the original Twelve Steps as published by Alcoholics Anonymous:[10] http://en.wikipedia.org/wiki/Twelve-Steps 1. We admitted we were powerless over alcoholthat our lives had become unmanageable.

2. Came to believe that a Power greater than ourselves could restore us to sanity. 3. Made a decision to turn our will and our lives over to the care of God as we understood Him. 4. Made a searching and fearless moral inventory of ourselves. 5. Admitted to God, to ourselves, and to another human being the exact nature of our wrongs. 6. Were entirely ready to have God remove all these defects of character.

7. Humbly asked Him to remove our shortcomings.

8. Made a list of all persons we had harmed, and became willing to make amends to them all. 9. Made direct amends to such people wherever possible, except when to do so would injure them or others.

10. Continued to take personal inventory, and when we were wrong, promptly admitted it.
11. Sought through prayer and meditation to improve our conscious contact with God as we understood Him, praying only for knowledge of His will for us and the power to carry that out. 12. Having had a spiritual awakening as the result of these steps, we tried to carry this message to alcoholics, and to practice these principles in all our affairs.

In some cases, where other twelve-step groups have adapted the AA steps as guiding principles, they have been altered to emphasize principles important to those particular fellowships, and to remove gender-biased language. Twelve Traditions
The Twelve Traditions accompany the Twelve Steps. The Traditions provide guidelines for group governance. They were developed in AA in order to help resolve conflicts in the areas of publicity, religion and finances.[ Most twelve-step fellowships have adopted these principles for their structural governance.The Twelve Traditions of Alcoholics Anonymous are as follows. 1. Our common welfare should come first; personal recovery depends upon AA unity. 2. For our group purpose there is but one ultimate authoritya loving God as He may express Himself in our group conscience. Our leaders are but trusted servants; they do not govern. 3. The only requirement for AA membership is a desire to stop drinking. 4. Each group should be autonomous except in matters affecting other groups or AA as a whole. 5. Each group has but one primary purposeto carry its message to the alcoholic who still suffers. 6. An AA group ought never endorse, finance, or lend the AA name to any related facility or outside enterprise, lest problems of money, property, and prestige divert us from our primary purpose. 7. Every AA group ought to be fully self-supporting, declining outside contributions. 8. Alcoholics Anonymous should remain forever non-professional, but our service centers may employ special workers. 9. AA, as such, ought never be organized; but we may create service boards or committees directly responsible to those they serve. 10. Alcoholics Anonymous has no opinion on outside issues; hence the AA name ought never be drawn into public controversy. 11. Our public relations policy is based on attraction rather than promotion; we need always maintain personal anonymity at the level of press, radio, and films. 12. Anonymity is the spiritual foundation of all our traditions, ever reminding us to place principles before personalities.