......................................................................

formadeexercitareaprofesiei
nregistrat n Registrul Formelor de Exercitare a Profesiei la poziia ...........
Sediu..................
........
Cod de identificare fiscal

CERTIFICAT DE INFORMARE Nr. . / . *

Eliberat astzi, data .................., ora conform prevederilor art. 2 alin.(11) din
Legea 192/2006 cu modificrile i completrile ulterioare.
n

baza

solicitrii

formulate

domnului/doamnei
autorizat

prin

hotrrea

mediator
nrdin

data

de ........... a Consiliului de mediere, autorizaie serianr eliberat la

data de. , astzi data de mai sus a avut loc edina de informare n acord cu prevederile
legale, la care s-au prezentat:
Domnul/D-na..,

domiciliat()

n,

str, nr, bl, sc, ap, judeul......

(sau

Societatea.

cu

sediul

., nregistrat la ORC sub

nr.,

CUIreprezentat

de

domnul/d-

na.., domiciliat() n, str,

nr, bl, sc ap, judeul ........ n calitate de... )
i
Domnul/D-na..,

domiciliat()

n,

str, nr, bl, sc ap, judeul..... . (sau

Societatea.

cu

sediul

., nregistrat la ORC sub

nr.,

CUIreprezentat

de

domnul/d-

na.., domiciliat() n, str,

nr, bl, sc ap, judeul....... n calitate de... )
Dac este cazul: n baza art. art 601, alin. 1, lit. g) din Lege consimmntul victimei de a participa la
edina

de

informare

mpreun

cu

fptuitorul

nr..din data

fost

exprimat

prin

declaraia

......................................................................formadeexercitareaprofesiei
nregistrat n Registrul Formelor de Exercitare a Profesiei la poziia ...........
Sediu..................
........
Cod de identificare fiscal
Obiectul conflictului prilor este reprezentat de
.. i
dac este cazul: face obiectul dosarului nr././,. aflat pe rolul Judectoriei/
Tribunalului/Curii de Apel.

n cadrul edinei de informare, prile de mai sus au luat cunotin de urmtoarele aspecte privind:
-

Medierea ca metod de rezolvare a conflictelor (definiie, principii);

Drepturile i obligaiile prilor implicate;

Drepturile i obligaiile mediatorului;

Rolul mediatorului n cadrul procedurii;

Avantaje pe care persoanele prezente le pot avea dac urmeaz procedura medierii.

Modalitatea aleas de ctre pri pentru soluionarea situaiei este:

Prin mediere
Prin instana de judecat
alta form..(specificarea acesteia)
Acest Certificat a fost eliberat astzi.., n .. exemplare originale, cte unul pentru
fiecare parte i unul pentru mediator.
Informarea i eliberarea Certificatului de informare au fost realizate n mod gratuit de ctre mediator.
tampil /semntur mediator
1.

, actul de identitate
Semntur parte

2.

, actul de identitate
Semntur parte

......................................................................formadeexercitareaprofesiei
nregistrat n Registrul Formelor de Exercitare a Profesiei la poziia ...........
Sediu..................
........
Cod de identificare fiscal

Anexa nr. 1 la Ghidul privind informarea, adoptat de Consiliul de mediere n edina din
data de 26.01.2013