Sunteți pe pagina 1din 9

1

Ministerul Sntaii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie " Nicolae Testimianu " Catedra de Dermatovenerologie

Foaie de observa ie clinic


eful catedrei: d ! m "conf universitar: Mircea
#etiu

$onductorul %rupei:&rina #atir

Curator: studenta Popova Elena anul 4, gr. 3408 Facultatea: Stomatologie

Chi in u 2014
1.Date de paaport:
Numele i prenumele: Brudusteanu Natalia Anul naterii: 1977 Sex: feminin Domiciliul: raionul Anenii Noi s.Pugaceni Ocupaia: somera Data internrii: 25.02.14 Data externrii: 06.03.14

Diagnoza:
-La internare: Psoria is !ulgar "almo#"lantar - linic: a) de !az:. Psoriazis a membreleor inferioare si superioare. b) complicaii :nu prezint c) !oli intercurente : nu prezint

".Acuze:
Pacienta acu $ eru"%ii cutanate mai "ronuntate "e mem&re'"rurit de caracter moderat. (enerale: nu "re int$

#.$storicul actualei !oli % anamnesis mor!i &:


Debutul bolii: Primul semn a"$rut cu 6 luni )n urm$ &rusc f$r$ cau e !i i&ile'la "acient$ au fost eru"%iile locali ate ini%ial "e "lante si "alme *i cu e+tindere s"re mem&rele su"erioare *i cele inferioare. Pe tot "arcursul e!olu%iei lor a fost "re ent "ruritul de intensitate moderat$. ,#a adresat la medicul de familie *i a fost indre"tat$ la --./ N3 din munici"iul 01i*in$u. Evoluia bolii: de la de&utul &olii *i ")n$ )n "re ent &olna!ul acu a eru"%ii locali ate ini%ial "e "alme'"lante' su"rafa%a e+tensorie a mem&relor inferioare' cu e+tinderea ulterioara "e su"rafa%a e+tensorie a mem&relor su"erioare2 "rurit de caracter moderat.

'.$storicul (ieii !olna(ului:


a& Date !iogra)ice : Pacienta s#a n$scut la termen )n Anenii Noi ' masa 33500g' talia350cm'este al doilea co"il )ntr#o familie cu trei co"ii. !& Antecedente patologice -in s"usele &olna!ei' nimeni din familie nu mai sufer$ de "soria is. 0ontact cu &olna!i cu tu&erculo $' &oli !irale )n anamne $ 4 neag$. c& Anamneza alergologic : Alergie la !accinuri' medicamente' alimente' al%i alergeni 4 neag$

*xamenul o!iecti(:
Starea general #satisf$c$toare. Constinta#clara2 Pozitia#acti!a2 Tipul constituional este normostenic Tegumentele : su"rafa%a tegumentelor de culoare ro*ie#a"rins$' "re enta "a"ulelor "soria ice de form$ "lan$' "soria isul este e+"rimat "rin "laci infiltrate'&ine conturate'aco"erite de de"o ite 1i"er5erato ice semnificati!e'similare 5eratodermiilor "almo#"lantare esutul adipos subcutanat: 6esutul adi"os este de !oltat satisf$c$tor' grosimea "licii )n regiunea ing1inal$ este de 1'5 cm. .Sistemul limfatic: Pal"ator ganglionii su&mandi&ulari' cer!icali' su"ra# *i su&cla!iculari' a+ilari nu se determin$. !u"c#ii: 7u*c1ii s)nt de !olta%i satisf$c$tor' tonusul *i for%a muscular$ s)nt )n norm$ la e+remit$%i. 8n regiunea lom&ar$ "ara!erte&ral &ilateral se determin$ )ncordare reflectotonic$. $asele: .i ual *i "al"ator f$r$ deforma%ii' f$r$ "uncte dureroase la "ercu%ie. %rticulaiile: 8n toate articula%iile este "$strat !olumul de"lin al mi*c$rilor. &'tul: 9ste simetric' f$r$ fistule e+terne' ganglionii limfatici cer!icali "al"ator nu se determin$. (landa tiroid$ !i ual *i "al"ator nu se deteremin$' la "al"a%ie indolor$' f$r$ "ulsa%ie. Auscultati! "e glanda tiroid$ suflu de titire : semn de 1i"erfunc%ie ; nu se determin$.

Sistemul respirator:
(nspecia: <orma cutiei toracice este normostenic$' f$r$ deforma%ii !i i&ile. <osele su"ra# *i infracla!iculare s)nt "$strate' uniforme de am&ele "$r%i./es"ira%ia este ritmic$' frec!en%a mi*c$rilor res"iratorii este de 16=min.' am&ii 1emitorace "artici"$ )n actul de res"ira%ie. Palpaia: 9lasticitatea toracelui este "$strat$. .i&ra%iile !ocale s)nt uniforme "e ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase "al"ator nu se determin$. Percuia comparativ: ,unet clar "ulmonar. Percuia topografic: 1. >imitele "ulmonare a"e+iene a; anterioare &; "osterioare 2. Aria c)m"ului ?r@nig >imitele "ulmonare inferioare du"$ liniile to"ografice clasice a; "arasternal$ &; mediocla!icular$ -rea"ta 4 cm su"erior de cla!icul$ Procesus s"inosus 0 7 5 cm -rea"ta ,"a%iul intercostal 6 7arginea su"erioar$ a coastei 3 ,t)nga 4 cm su"erior de cla!icul$ Procesus s"inosus 0 7 5 cm ,t)nga

4 c; a+ilar$ anterioar$ d; a+ilar$ medie e; a+ilar$ "osterioar$ f; sca"ular$ g; "ara!erte&ral$ 7o&ilitatea &a ei "ulmonare "e linia a+ilar$ medie 6 7arginea su"erioar$ a coastei 7 7arginea su"erioar$ a coastei A 7arginea su"erioar$ a coastei 9 7arginea su"erioar$ a coastei 10 >a ni!elul !erte&rei B1 11 7 cm 7arginea inferioar$ a costei 7 7arginea inferioar$ a costei A 7arginea inferioar$ a costei 9 7arginea inferioar$ a costei 10 >a ni!elul !erte&rei B1 11 7 cm

%uscultaia:<rec!en%a res"ira%iei este 16=min.Pe )ntreaga arie "ulmonar$ res"ira%ie !e icular$ li&er$' gomote su"raad$ugate nu se de"istea $.

Sistemul cardio(ascular:
(nspecia regiunii precordiale: .i ual *ocul a"e+ian nu se determin$' g1e& cardiac' "ulsa%ie e"igastral$ nu este "re ent$. Palpaia regiunii precordiale: Cocul a"e+ian este situat )n s"a%iul intercostal 5 din st)nga' cu 1'5 cm medial de linia mediocla!icular$.Puterea' am"lituda' re isten%a *ocului a"e+ian s)nt moderate. >$%imea a"ro+imati!1'5 cm. Coc cardiac' fream$t catar sistolic' sau diastolic nu se determin$. Percuia cordului: Percutor limita drea"t$ a matit$%ii relati!e cordului se afl$ )n s"a%iul intercostal 4 din drea"ta' cu 1 cm. lateral de marginea sternului' limita st)ng$ a matit$%ii relati!e 4 )n s"a%iul intercostal st)ng 5' cu 1'5 cm. medial de linia mediocla!icular$ st)ng$' limita su"erioar$ 4 la ni!elul coastei 3' "e linia "arasternal$ st)ng$. -imensiunile "ediculului !ascular )n s"a%iul intercostal 2 constituie 5 cm. -imensiunea trans!ersal$ a cordului este de 14 cm. 0onfigura%ia cordului este mitral$. %uscultaia cordului:. Dgomotele cardiace sonore' ritmice' f$r$ sc1im&$ri ' dedu&l$ri. <rec!en%a contrac%iilor cardiace este de A0=min (nspecia venelor: .enele Eugulare 4 nu se determin$ "ulsa%ie "atologic$ sau turgescen%$. Pe mem&rele inferioare !i ual *i "al"ator nu se determin$ segmente de !ene dureroase sau m$rite )n !olum. Nu se atest$ semne de trom&ofle&it$ sau fle&otrom&o $. Bensiunea arterial$: BA este 120=A0 mm.Fg. Ps3A0 &=min

Sistemul digesti(:
(nspecia cavitii bucale: 7ucoasa ca!it$%ii &ucale este ro #"al$' curat$. >im&a umed$' curat$. (nspecia abdomenului: a&domenul nu "artici"$ la rs"ira%ie' forma o!al$.. Palpaia superficial: >a "al"a%ia su"erficial$ a&domenul indolor. >i"se*te defansul muscular *i sim"tomul Cciot5in 4 Blum&erg este negati!. Pal"a%ia "rofund$ glisant$ du"$ G&ra %o! 4 ,traEesco: a&domenul moale ' indolor. Percuia: >a "ercu%ia a&domenului sunet tim"anic "e toat$ su"rafa%a "eretelui a&dominal'nu se determin$ fluctua%ia lic1idului. Percutor limitele ficatului *i s"linei nu se a"recia $. %uscultaia: Auscultati! 4 garguiment intestinal . <rota%ie "leural$ nu se auscult$.

Sistemul uro ) genital:


(nspecia regiunii lombare: Nu se determin$ modific$ri 4 1i"eremie' tumefiere sau retrac%ii )n regiunea lom&elor. 7ic%iunea li&er$ indolor$. Percuia regiunii lombare: ,im"tomul (iordani este negati!. %uscultaia regiunii lombare: Nu se auscult$ sufluri .

Status localis
>a ins"ec%ie !i ual$ o&ser!$m c$ "rocesul "atologic "re int$ un caracter acut' diseminat' monomorf. Boat$ su"rafa%a tegumentelor aco"erit$ de "a"ule "soria ice de culoare ro $ : sim"tomul Pilno!; >ocali area eru"%iilor: "a"ulele "soria ice sunt locali ate )n "almo#"lantara'. Hni%ial "a"ulele au a"$rut "e "alme'"lante a"oi cu e+tindere de#a intregul mem&erelor su"erioare si inferioare. 0aracteristica detaliat$ a elementelor morfologice: a; "a"ulele "soria ice de culoare ro $' form$ "lat$' cu su"rafa%a as"r$' cu conturul rotund' de dimensiunea de 5#7 mm.' aco"erite de scuame furfuracee de culoare al&$#argintie' care la raclare se descuamea $ u*or. Pe "arcursul "rogres$rii "rocesului aceste "a"ule "soria ice se r$s")ndesc s"re "eriferie' se m$resc form)nd 4 &; "l$ci care se re"re int$ ca elemente secundare morfologice de dimensiuni mari' cu contururi neregulate' aco"erite cu scuame sidefii >a raclarea "a"ulei "soria ice a"are triada psoriazic care include: 1; descuamarea a&undent$ cu scuame al&e#argintii ce amintesc stearina : semnul "ic$turii de stearina;2 2; du"$ )nl$turarea scuamelor a"are o su"rafa%$ umed$ *i str$lucitoare : fenomenul "eliculei terminale ori "soria ice; 3; 1emoragie "unctiform$' ce a"are la raclarea de mai de"arte : fenomenul de rou$ sanguin$; :Aus"it ;. <enomenul ?o&ner: a"ari%ia eru"%iilor "soria ice "e acele su"rafe%e ale "ielii ce au fost su"use factorilor c1imici *i mecanici; este negati!.

Diagnosticul prezumti( :
Pe &a a urm$toarelor date: Acuze:&olna!a acu $ eru"%ii cutanate diseminate "e toate mem&rele. Aceste eru"%ii sunt )nso%ite de "rurit de caracter moderat . $storicul actualei !oli : -e&utul &olii: Primul semn a"$rut cu 6 luni )n urm$ &rusc f$r$ cau e !i i&ile'la "acient$ au fost eru"%iile locali ate ini%ial "e "alme a"oi "lante *i cu e+tindere s"re mem&rele su"erioare *i cele inferioare. Pe tot "arcursul e!olu%iei lor a fost "re ent "ruritul de intensitate moderat$. ,#a adresat la medicul de familie *i a fost indre"tat$ la --./ N3 din munici"iul 01i*in$u. *xamenului o!iecti( a tegumentelor : Boat$ su"rafa%a tegumentelor este de culoare ro*ie#a"rins$' "a"ulele "soria ice sunt de form$ "lan$' cu o su"rafa%$ as"r$. ,e remarc$ o descuamare "ronun%at$' furfuracee "e "ielea mem&relor su"erioare *i inferioare.Pa"ulele au m$rimi diferite cu "redis"unere la r$s")ndire s"re "eriferie cu formarea "l$cilor "soria ice a c$ror contur e neregulat. Status localis: >a ins"ec%ie o&ser!$m c$ "rocesul "atologic "re int$ un caracter acut'diseminat monomorf.

6 Boat$ su"rafa%a tegumentelor este aco"erit$ de "a"ule "soria ice de culoare ro $ "alide. >ocali area eru"%iilor: "a"ulele "soria ice sunt locali ate )n regiunea "almo#"lantara' cu locali are ma+im$ "e mem&rele inferioare *i su"erioare. Hni%ial "a"ulele au a"$rut "e "alme a"oi "lante cu ulterioar$ e+tindere. 0aracteristica detaliat$ a elementelor morfologice: a; "a"ulele "soria ice de culoare ro $' form$ "lat$' cu su"rafa%a as"r$' cu conturul rotund' de dimensiunea de 5#7 mm.' aco"erite de scuame furfuracee de culoare al&$# argintie' care la raclare se descuamea $ u*or. Pe "arcursul "rogres$rii "rocesului aceste "a"ule "soria ice se r$s")ndesc s"re "eriferie' se m$resc form)nd 4 &; "l$ci care se re"re int$ ca elemente secundare morfologice de dimensiuni mari' cu contururi neregulate' aco"erite cu scuame sidefii >a raclarea "a"ulei "soria ice a"are triada "soria ic$ care include: 1; descuamarea a&undent$ cu scuame al&e#argintii ce amintesc stearina : semnul "ic$turii de s"erman%et;2 2; du"$ )nl$turarea scuamelor a"are o su"rafa%$ umed$ *i str$lucitoare : fenomenul "eliculei terminale ori "soria ice; 3; 1emoragie "unctiform$' ce a"are la raclarea de mai de"arte : fenomenul de rou$ sanguin$; :Aus"it ;. <enomenul ?o&ner: a"ari%ia eru"%iilor "soria ice "e acele su"rafe%e ale "ielii ce au fost su"use factorilor c1imici *i mecanici; este negati!. Putem confirma diagnosticul "re umti! de:# Psoria is !ulgar diseminat.

+lanul in(estigaiilor de la!orator i instrumentale:


1. anali a general$ a s)ngelui 2. anali a general$ a urinei22

/e ultatele anali elor efectuate: 1. Anali a general$ a s)ngelui : :10.10.07; Femoglo&ina 4 130'0 g=l2 9ritrocite 4 4'5 I1012=l2 Hndice de culoare#0'92 >eucocite 4 7'3I109=l2 Neutrofile: ,egmentate#55I109=l2 Nesegmentate#3I109=l2 9o inofile 4 2I109=l2 >imfocite 4 35I109=l2 7onocite4 5I109=l2 .,F#A mm=1 2. Anali a general$ a urinei : :10.10.07; 0antitatea 4 50'0 ml 0uloare 4gal&en$ Brans"aren%a# trans"arent$2 -ensitatea 4 1015 6

7 /eac%ia 4 acid$ Proteine 4 li"sesc (luco $ 4 li"se*te 9"iteliu 4unic >eucocite 4 1#2)n c.!.

Diagnostic di)erential:
*ic#en plan#se caracteri ea a "rin formarea eru"tiilor monomorfe'com"use din "a"ule "late'de forma "oligonala'de culoare !iolacee'cu su"rafata lucitoare si de"resiune centrala nu formea a "lacarde unice'caracteristic semnul drumului de caldaram'"rurit intens. >ocali area s"ecifica "e su"rafetele fle+oare ale ante&ratelor'reg.articulatiilor radiocar"iene'su"rafata interna a coa"selor si e+tensoare a gam&elor'reg.ing1inale si a+ilare'mucoasa ca!.&ucale. Eczema #iper+eratozica#eru"tii !e uculo&uloase im"licind mai ales minile si "alntele !icoze palmare si plantare#eru"tiile sunt mai "utin "ronuntate'initial sunt atacate "licile interdigitale'ulterior "rocesul afectea a "ielea in intregime'care se infiltrea a de!ine uscata'cutele "ielii se reliefea a clar'se remarca o descuamare furfuracee. Procesul e!oluia a si "e "artile laterale si dorsale ale degetelor'cu antrenarea in "roces "alamelor ung1iale.

Diagnosticul clinic de)initi( :


Psoria is !ulgar "almo#"lantar.

+lanul de tratament :
1.Dieta#alimentatie !egetariana 'saraca in grasimi'&ogata in carotene'e+cluderea alcoolului. ".,itaminoterapie:!it.B6'B12 #."re"arat com&inat ce contine /etinol si Bocoferol'"oseda "ro"rietati antio+idante'"artici"a la "rocesele de 5eratini are'diferentierea e"iteliului mucoaselor si "ielii. '.+-rogenal i.m#"#n stimularea "roceselor "lastice ../ng.ac.salic-lic "0-"entu eliminarea de"o itelor de scuame 1.2izioterapie: /J. totala2PJ.A#tera"ie

3ilnice :
27.02.14#,tarea generala#satisfacatoare 2 0onstiinta# clara2 Atitudinea#acti!a2 Acu e: eru"tii cutanate "e mem&re asociata cu "rurit moderat. (angl.limfatici nu se "al"ea a 2 ,./.#auscultati!#murmur !e icular 2 ,.0#..# gomote cardiace ritmice'regulate 2 ,.(#H.#a&domenul la "al"are moale indolor2 ,tatus localis : 7

A Procesul "atologic cutanat cu dinamica lent "o iti!a. /egresia eru"tiilor.-escuamare intensa. Bratamentul su"orta &ine. 04.03.14#,tarea generala#satisfacatoare 2 Acu e :eru"tii cutanate asociate cu "rurit moderat. (anglionii limfatici nu se "al"ea a2 Auscultati!#murmur !e icular ' gomote cardiace ritmice'clare 2 a&domenul moale indolor la "al"are' Bran itul intestinal "astrat' mic%iunea li&er$ indolor$. ,tatus localis: Proces "atologic cutanat in dinamica lent "o iti!a. /egresia eru"tiilor'descuamare intensa .

*picriza:
Pacienta Brudusteanu Natalia' anul nasterii 1977 domiciliat$ )n r.Anenii Noi's.Pugaceni a fost internat$ "e 25.02.14 )n --./' cu diagnosticul : Psoria is !ulgar "almo#"lantar. Acu ele la internare :eru"tii cutanate diseminate "e mem&rele su"erioare si inferioare asociata cu "rurit moderat. Pe "arcursul stationarii i s#au efectuat urmatoarele in!estigatii : Femo>eucograma : Femoglo&ina 4 130'0 g=l2 9ritrocite 4 4'5 I1012=l2 Hndice de culoare#0'92 >eucocite 4 7'3I109=l2 Neutrofile: ,egmentate#55I109=l2 Nesegmentate#3I109=l2 9o inofile 4 2I109=l2 >imfocite 4 35I109=l2 7onocite4 5I109=l2 .,F#A mm=1 Jrograma : 0uloare 4gal&en$ Brans"aren%a# trans"arent$2 -ensitatea 4 1015 /eac%ia 4 acid$ Proteine 4 li"sesc (luco $ 4 li"se*te 9"iteliu 4unic >eucocite 4 1#2)n c.!. Pacientul a "rimit urmatorul tratament: #PKrogenal i.m #.it.B6'B122 #"re"arate cu amestec de tocoferol *i /etinol #Jng.acid salicilic 2L # <i iotera"ie PJ.A A

9 Pe "arcursul stationarii starea s#a ameliorat' este e+ternata res"ect)nd regimul *i tratamentul conform fi*ei de indica%ii.