1. Boala cardiaca hipertensiva. 1.1.

Semne si simptome
Simptomele bolii cardiace hipertensive depind de durata, severitatea si tipul de boala. Hipertrofia ventricolului sting. Pacientii care prezinta ca unica modificare hipertrofia ventriculara stinga sunt asimptomatici. Acestia prezinta simptome doar in caz de dezvoltare a disfunctiei diastolice si a insuficientei cardiace. Insuficienta cardiaca. Desi insuficienta cardiaca diastolica si sitolica simptomatica sunt nediferentiabile, istoricul clinic al pacientului poate da anumite indicii. In mod special persoanele care dezvolta brusc simptomele insuficientei cardiace si care revin la valorile normale tensionale cu terapie medicala sunt mai predispusi la dezvoltarea disfunctiei diastolice izolate. Simptomele insuficientei cardiace includ: -dispneea de efort si cea de repaus -ortopneea -dispneea nocturna paroxistica -fatigabilitate, mai ales in cea sistolica -edem al gleznelor si cistig in greutate -durere abdominala secundara ficatului marit si congestionat -alterarea statusului mental in stadii tardive. Pacientii se pot prezenta cu edem pulmonar acut cauzat de decompensarea brusca a functiei sistolice si diastolice ventriculare stingi, precipitat de abuzul alimentar, ischemia miocardica, cresterea acuta a tensiunii arteriale. Pot dezvolta aritmii cardiace, in special fibrilatie atriala, sau simptome ale insuficientei cardiace in timp. Ischemia miocardica. Angina este o complicatie frecventa a bolii cardiace hipertensive si nu se poate diferentia de alte cauze de ischemie. Simptomele tipice ale anginei includ durere retrosternala care dureaza sub 20 de minute. Durerea este descrisa astfel: -greutate, presiune, gheara -iradiaza spre git, umar, brat sting sau interscapular -este exagerata de stressul emotional sau fizic
1

-este ameliorata de repaus sau nitroglicerina sublinguala.

Pacientii se mai pot prezenta cu simptome atipice ale anginei, cum ar fi dispneea de efort. Se pot prezenta cu angina cronica stabila sau sindrom coronarian acut, incluzind infarctul miocardic fara denivelarea segmentului ST si infarctul miocardic acut cu supradenivelarea de ST. Modificari ischemice se pot descoperi la pacientii in criza hipertensiva la care ateroscleroza nu este detectata la angiografie. Simptomele coronariene acute pot fi precipitate de ruptura unei placi aterosclerotice sau de o crestere acuta si severa a tensiunii arteriale care conduce la cresterea tensiunii trensmurale in vasele aretriale si destabilizarea unei placi. Aritmiile cardiace. Acestea pot cauza o varietate de simptome, incluzind palpitatii, sincopa partiala sau totala, precipita angina, moarte cardiaca subita si precipitarea insuficientei cardiace, cu fibrilatie atriala si disfunctie diastolica. Examenul fizic cuprinde: Examenulul cardio-vascular: -pulsul arterial care este normal in stadiile initiale ale hipertensiunii -ritmul regulat la pacientii cu ritm sinusal sau neregulat la cei in fibrilatie atriala -frecventa cardiaca este normala la cei in ritm sinusal si modificata in insuficienta cardiaca -tahicardia este prezenta la insuficienta cardiaca si fibrilatie atriala -volumul sanguin poate fi normal sau crescut -presiunea sanguina sistolica sau distolica este crescuta >140/90 mm Hg -presiunea sanguina la extremitatile superioare poate fi mai mare decit la cele inferioare in coarctatie de aorta -venele jugulare pot fi destinse in insuficienta cardiaca -palparea apexului este deplasat lateral prin dilatatia ventriculara stinga -Z1 este normal in intensitate si caracter, Z2 este accentuat, frecvent este audibil si palpabil Z4, Z3 este prezent in insuficienta cardiaca -se poate ausculta un murmur aortic descrescendo distolic in zona mediana stinga parasternala -se poate ausculta un murmur holosistolic sau regurgitatia mitrala in insuficienta cardiaca avansata si insuficienta aortica. Examenul pulmonar: -acesta poate fi normal sau poate include semne ale congestiei pulmonare -raluri pulmonare, murmur vezicular diminuat -matitate la percutie prin pleurezie.
2

Examenul abdominal: -poate detecta un suflu arterial renal in stenoza renala aretriala -o masa expansiva pulsatila in anevrismul aortic -hepatomegalie si ascita in insuficienta cardiaca avansata. Examenul extremitatilor: -edemul gleznelor in insuficienta cardiaca severa. Examenul sistemului nervos central si al retinei: -simptomele nervoase nu sunt prezenta daca pacientul nu a suferit un accident cerebrovascular anterior -examenul fundului de ochi poate detecta retinopatia hipertensiva. Complicatiile hipertensiunii arteriale vizeaza cele trei organe tinta: -cordul-insuficienta cardiaca stinga (astm cardiac, edem pulmonar acut), sau globala (angina pectorala, infarct miocardic, aritmii) -creierul-hemoragie si tromboza cerebrala, encefalopatie hipertensiva -rinichiul-insuficienta renala cronica in stadiul final al hipertensiunii. Stadiul evolutiv al hipertensiunii conform Organizatiei Mondiale a Sanatatii se face in trei stadii, pentru precizarea carora un rol insemnat revine examenului fundului de ochi. Stadiul I: -lipsa simptomelor sau cefalee, ameteli, insomnie, palpitatii -cresteri moderate si periodice ale valorilor tensionale -F. O. de gradul I, examenul cordului este normal -EKG, examenul radiologic si renal functional este normal. Stadiul II: -simptome nervoase (cefalee, ameteli, tulburari vizuale) -cardiace (palpitatii, jena precordiala, dispnee de efort) -uneori fenomene de encefalopatie hipertensiva (cefalee intensa, greturi, varsaturi, stare de neliniste si convulsii tonico-clonice) -accidente vasculare cerebrale tranzitorii prin spasm sau definitive prin hemoragie sau tromboza -valorile tensionale sunt constant crescute -F. O. modificari de gradul II, EKG cu hipertrofie ventriculara stinga de grade diferite -radiologic- dilatarea ventricului sting si aortei descendente -functia renala normala.

Stadiul III: -sunt afectate majoritatea viscerelor -accidente vasculare cerebrale minore cu pareze si afazii trecatoare sau majore-leziuni in focar, definitive -astm cardiac, edem pulmonar acut, angina pectorala, infarct miocardic -insuficienta renala, F. O. de gradul III -modificarile EKG si radiologice sunt mai accentuate -functia renala alterata.

1.2. Cauze
Cauza bolii cardiace hipertensive este tensiunea arteriala ridicata. Cauzele tensiunii arteriale crescute sunt diverse. Hipertensiunea arteriala esentiala reprezinta 90% din cazurile de hipertensiune. Hipertensiunea secundara reprezinta 10% din cazurile de hipertensiune. Acestea includ: Cauzele renale: -stenoza de artera renala, boala renala polichistica -insuficienta renala cronica, vasculita intrarenala -glomerulonefritele, nefritele tubulointerstitiale. Cauzele endocrine: -hiperaldosteronismul primar, feocromocitomul -sindromul Cushing, hiperplazia adrenala congenitala -hipotiroidismul si hipertiroidismul -acromegalia -hormonii exogeni (corticosteroizi, estrogeni) -simpatomimeticele, alimentele care contin tiramina -cocaina, ciclosporina, clonidina, pilulele de dieta -antidepresivele, antihistaminicele. Cauze neurologice: -sindromul Guillain-Barre, trauma sau afectiunile maduvei spinale -apneea de somn -cresterea presiunii intracraniene. Sarcina: -preeclampsia si eclampsia. Cauze vasculare: -ateroscleroza, coarctatia de aorta -displazia fibromusculara
4

-poliarteriata nodosa. Alte cauze: -lupusul sistemic eritematos -scleroza sistemica multipla -vasculitele. Hipertensiunea sistolica izolata la persoanele in virsta datorita cresterii duritatii peretilor vasculari. Hipertensiunea diastolica izolata in tirotoxicoza, regurgitatie aortica, boala beriberi,boala Paget.

1.3. Tratament
Strategiile terapeutice includ modificarea dietei si a stilului de viata, scaderea in greutate si farmacologia hipertensiunii, insuficientei cardiace, bolii aretriale coronare si aritmiilor. Dieta. Modificarile dietei alaturi de cele ale stilului de viata si terapia farmacologica pot scadea presiunea arteriala si simptomele insuficientei cardiace. Dieta specifica include: -diminuarea consumului de sare si sodiu, cresterea consumului de potasiu -cresterea consumului de fructe si legume proaspete, scaderea colesterolului -scaderea consumului de alcool. Exercitiile fizice sunt recomandate pentru a scadea presiunea arteriala si a imbunatati functia cardio-vasculara. Exemple: mersul pe jos, alergatul, inotul si ciclismul. Sunt indicate 30 de minute de exercitii aerobice de 3-4 ori pe saptamina. Scaderea in greutate. Obezitatea a fost asociata cu hipertensiunea si hipertrofia ventriculara stinga. 50% dintre obezi prezinta un anumit grad de hipertensiune si 60-70% dintre hipertensivi sunt obezi. Studiile au aratat ca scaderea in greutate este una dintre cele mai eficiente metode de a reduce hipertensiunea. La o scadere cu 10 kg presiunea sanguina se reduce cu 5-20 mm Hg. Pilulele de slabit trebuie folosite cu prudenta deoarece acesteia contin simpatomimetice care cresc presiunea sanguina si inrautatesc angina si insuficienta cardiaca. Terapia farmacologica. Clasele de antihipertensive utilizate cuprind: diureticele tiazidice, betablocantii si alfablocantii, calciumblocantii, inhibitorii enzimei de conversie a angitensinei, blocantii receptorilor angiotensinei si vasodilatatoarele directe. Majoritatea pacientilor necesita o terapie cu doua sau mai multe antihipertensive.
5

Tiazidele sunt diuretice de actiune redusa care inhiba reabsorbtia sodiului in tubii distali, determinind excretie crescuta a sodiului si apei. Exemple: hidroclorotiazida, clorthalidone. Blocantii beta/alfa-adrenergici inhiba raspunsul cronotrop, inotrop si vasodilatator la stimulii beta-adrenergici. In doza mica alfa-blocantii pot fi folositi in monoterapie. La doza mare pot determina acumularea de apa si sodiu, de aceea este necesara asocierea cu un diuretic pentru a mentine efectul hipotensiv. Exemple: carvedilol. Beta-blocantii adrenergici cardioselectivi si neselectivi sunt folositi pentru hipertensiune si tratarea aritmiilor. Sunt importanti si pentru tratarea insuicientei cardiace. Exemple: bisoprolol, atenolol, metoprolol. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei-IECA. Acestia scad rata de mortalitate si morbiditate la pacientii cu insuficienta cardiaca. Sunt benefici mai ales la diabetici, proteinurie si/sau insuficienta renala. Exemple: benazepril, fosinopril, ramipril, captopril, enalapril, lisinopril, quinapril. Antagonistii receptorului angiotensinei II. Pot fi folositi la pacientii care nu tolereaza IECA. Acestia scad hipertensiunea, scad vasoconstrictia, scad eliberarea de aldosteron, eliberarea de catecolamine, arginina si raspunsul hipertrofic. Exemple: valsartan, irbesartan, losartan, candesartan, olmesartan. Blocantii canalelor de Ca. Sunt utilizati pentru scaderea hipertensiunii, tratarea anginei si controlul frecventei ventriculare in fibrilatia atriala. Exemple: verapamil, diltiazem, amlodipina, nifedipina, felodipina. Vasodilatatoarele periferice. Hidralazina poate fi folosita in combinatie cu nitratii pentru a scadea presiunea sanguina la pacientii cu insuficienta cardiaca prin disfunctie sistolica ventriculara stinga, daca alte medicamente sunt contraindicate. Inhibitorii aldosteronului. Sunt folositi pentru hipertensiunea prin hiperaldosteronism primar si la pacientii cu NYHA clasa III sau insuficienta cardiaca stadiul IV. Exemple: spironolactona. Inhibitorii reninei. Sunt cea mai noua clasa de antihipertensive si actioneaza prin interactiunea cu SRAA. Exemple: aliskiren. Terapia chirurgicala poate fi necesara pentru a definitiva tratarea anumitor cauze secundare de hipertensiune.