Aparatul genital ca i aparatul urinar ia natere din metanefros.

Aparatul genital feminin, ca i

aparatul genital masculin, poate fi mprit n dou grupuri de formaiuni respectiv organe genitale
interne i externe.
Organele genitale interne sunt reprezentate prin: ovare, trompe uterine, uter i vagin.
OVARUL este glanda sexual feminin, este un organ pereche situat n bazin, are forma ovoid i
este unit prin ligamente cu peretele posterior al bazinului, cu uterul i cu trompa uterin.
OVULUL gametul feminin! este o celul sferic, cea mai mare din organism, cu diametrul de ",#
mm, av$nd n citoplasm rezerve nutritive care hrnesc embrionul n primele stadii de dezvoltare.
TROMPA UTERIN este un conduct pereche ce se ntinde ntre ovar i uter, lung de %"&%# cm.
'aptul su, n contact cu ovarul are o form de p$lnie cu marginile fran(urate i servete pentru
captarea ovulului ce a fost expulzat din foliculul matur.
UTERUL este un organ musculos cavitar, nepereche situat n bazin ntre vezica urinar i rect.
)ste fixat de peretele bazinului prin ligamente.
VAGINUL vagina! este organul de copulaie al femeii, este un organ cavitar, care se deschide la
exterior n regiunea vulvei ce formeaz aparatul genital al femeii. )ste un canal musculo&
membranos, turtit antero&posterior, lung de *&%# cm. i larg de #,+ cm. ), este continuarea uterului,
ncep$nd de la colul uterin i termin$ndu&se la vulv, n vestibulul vaginal, fiind ndreptat oblic n
(os i nainte, determin$nd un unghi fa de uter.
ORGANELE GENITALE EXTERNE sunt situate la nivelul perineului, ele sunt cunoscute sub
denumirea de vulv i sunt reprezentate prin: formaiunile labiale, spaiul interlabial i aparatul
erectil.
FORMAIUNILE LABIALE sunt nite pliuri ale pielii, care mrginesc prile laterale: labiile
mari i labiile mici. -abiile mari mrginesc prile externe ale vulvei i labiile mici sunt aezate
nuntrul labiilor mari, fiind paralele, cu acestea, mai scurte i mai groase.
'a anexe ale aparatului genital feminin se gsesc cele dou glande mamare. Acestea sunt glande
cutanate i au rol de a elibera laptele necesar creterii copilului. .landa este format din lobi,
acetia din lobuli care au ca unitate secretorie acinul. /iecare lob are un canal de excreie care se
deschide pe o proeminen a glandei numit mamelon. 0e fiecare mamelon se gsesc orificiile a %#
1 2" canale de conducere a laptelui galactofore!. ,nervaia glandei mamare provine din nervii
intercostali, perechile a #&a p$n la a 3&a din ramura supraclavicular a plexului cervical i din
ramurile toracice ale plexului brahial. ,nervaia vegetativ este constituit din fibre care merg de&a
lungul vaselor.

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA UTERULUI
ANATOMIA UTERULUI
UTERUL sau mitra este un organ musculos cavitar nepereche, aezat n partea median a cavitii
pelvine ntre rect i vezica urinar, n care au loc importante fenomene legate de gestaie i de
natere. 'onstituie segmentul intermediar dintre vagin i trompe. )l ia natere din canalele lui
4iller.
Form : uterul are form conic, turtit, comparat cu o par cu poriunea mai mare n sus, iar cea
mic n (os. A fost asemnat cu o plosc sau cu o mitr.
Dimensiunile medii are o lungime de 3 1 * cm, iar lrgimea este de 5 cm. )ste turtit antero&
posterior astfel nc$t cavitatea uterin este triunghiular i virtual. Are o capacitate de 2 1 5 cm
2
,
la nulipare i + 1 3 cm
2
la multipare. 6itmul de cretere a colului uterin este mai rapid ntre % i +
ani, apoi se intensific creterea corpului, n morfologia extern a uterului observm:
o fa anterioar orientat spre vezica urinar7
o fa posterioar orientat spre rect i ansele intestinului subire7
o margine lateral st$ng i alta dreapt.
DIVI!IUNE 8terul prezint urmtoarele diviziuni:
"# $undul u%erului & extremitate superioar, loc de inserie a trompelor7
&# 'or(ul u%erului & poriune mi(locie7
'# is%mul & nu se poate distinge de corp7 a(unge p$n la % cm deasupra orificiului intern uterin,
formeaz n ultimul trimestru al sarcinii segmentul inferior7
d# 'olul u%erin & pe circumferina sa se insera vaginul, care urc mai sus pe faa posterioar7 i se
descriu o poriune supravaginal i alta vaginal.
)ORPUL UTERULUI este puin turtit antero& posterior, de aspect canoid, cu o fa anterioar
plan si o fa posterioar uor bombat. 4arginile dreapt i st$ng sunt convexe la multipare si
concave ,a nulipare. 'orpul uterin este supus inflamaiei hormonilor ovarieni i puerperalilii. 4ai
mult dec$t celelalte segmente ale aparatului genital. )l este implantat oblic fa de vagin, axul
uterului fc$nd cu axul vaginului un unghi deschis nainte numit unghiul de versiune. Aceast
deschidere nainte a fost numit anteflexia fiziologic a uterului. nclinaia uterului pe vagin poate
varia n mod fiziologic sau patologic, astfel c : axul corpului uterin face cu axul colului uterin un
unghi deschis nainte denumit unghiul de flexiune. ,n mod normal uterul este situat n plan sagital,
uor anteversat i anteflectat. )l are o mare mobilitate i i menine poziia datorit ligamentelor
sale largi, rotunde i utero& sacrate. n afar de acestea, uterul mai este meninut, i de esutul
con(unctiv pelvian, c$t i de sistemul de susinere constituit din planeul pelviperineal. 0eretele
colului uterin este constituit dintr&un strat muscular dens:
&miometru,
& endometru, tapetat ntre cavitatea peritoneal de peritoneu,
&perimetru.


MIOMETRUL din punct de vedere morfologic prezint importan n nelegerea dezvoltrii n
timpul gestatiei i a dinamicii uterine din travaliu. 8terul are dou straturi musculare:
9 unul exterior, longitudinal, numit perimiometru7
9 unul circular, intern, numit arhimiometru7
9 ntre ele se dezvolt un al treilea strat ce deriv dintr&o ntreeserea unor uniti musculo&
vasculare metrom! 1 numit neomiometru.
ENDOMETRUL :in punct de vedere morfologic, este format dintr&un epiteliu cilindric, ciliat,
unistratificat, care trimite n ad$ncime tubi glandulari. -a nivelul colului acest epiteliu secret
mucus. -a nivelul orificiului exterior se continu cu epiteliu pavimentos, care confer faa
intravaginal a colului, n zona de trecere apar cel mai adeseori neoplaziile colului uterin.
)OLUL UTERIN este reprezentat de extremitatea inferioar a uterului, are o form conic, i este
separat de linia inseriei vaginului ntr&o poriune intravaginal i una supravaginal. Are o lungime
de 2 cm. -inia de inserie a vaginei pe col este circular, deci situat mai mult posterior, dec$t
anterior, astfel c fundul de sac vaginal posterior este mai ad$nc dec$t cel anterior. 0oriunea
vaginal prezint n centrul ei deschiderea canalului cervical prin orificiul extern. 'analul cervical
se continu n sus n poriunea vaginal deschiz$ndu&se n cavitatea uterin printr&un orificiu numit
orificiul intern.
I*TMUL UTERIN este un an semicircular vizibil pe faa anterioar, situat ntre corp i colul
uterin. -a nivelul lui nt$lnim aceeai structur muscular, dar cu straturi mult mai subiri, cu o
densitate sczut a fasciculelor musculare i dezvoltarea n schimb a unui esut con(unctiv& elastic.
-a nivelul colului uterin se constat o musculatur dezvoltat n contul stratului plexiform,
constituind un sfncter important la nivelul orificiului cervical interior. 6estul colului, ca i orificiul
exterior prezint numai o structur vasculo& con(unctiv, fibrele musculare fiind foarte rare i
dispersate. ,n gestaie i n evoluia ei, n stratul plexiform, alturi de fibrele musculare, unite ntre
ele prin celule con(unctive, mezenchimale elastice, argentafile cu puni protoplasmatice!, se gsesc
numeroase vase venoase mari al cror perete este redus, pe alocuri numai la un endoteliu, ce
cptuete cavitile dintre fibrele musculare. ;e constituie astfel lacuri sau sinusuri venoase la care
s&au descris formaii sfmeterice cu rol n circulaie. n peretele muscular se gsesc fibre nervoase
amielinice, frecvente i celule nervoase cu capacitate neuro& endocrin ce elibereaz mediatori
chimici, cunoscute sub denumirea de celule interstiiale. :in punct de vedere al capacitii
dinamice, la natere, corpul uterin este cel mai puternic, devenind singurul element activ, n timp ce
istmul devenit segment inferior, slab constituit muscular, este nvins i destins, la fel ca i colul, n
mod pasiv.
O*TIUL UTERIN este orificiul extern al colului ce variaz ca forme la virgine, nulipare sau
multipare. n general, are forma unei depresiuni transversale, ce prezint dou buze: una anterioar
i alta posterioar, unite prin dou comisuri laterale. -a multipare ostiul este ntredeschis.
DIMEN*IUNILE UTERULUI la nulipare sunt: lungimea 3&< cm, limea 5 1 + cm,
grosimea #& #,+ cm, pentru ca la multipare aceste dimensiuni s creasc aproximativ cu % 1 # cm,
iar n timpul sarcinii s ating valori foarte mari, uterul devenind un organ abdominal.
PO!IIA UTERULUI 0rezint de asemenea o importan deosebit, astfel axele longitudinale
ale corpului i colului formeaz un unghi numit unghi de flexie, deschis spre sinfza pubian, av$nd
valori situate ntre %5" 1 %<" = , uterul fiind astfel n anteflexie. Anexele longitudinale ale colului
uterin i vaginei formeaz un unghi descris tot anterior, numit unghi de versiune, cu o valoare de >"
1 %""=, uterul fiind astfel i&n anteversie. 0oziia nomal a uterului este de uoar anteflexiune i
anteversiune.


DEVIAII DE LA NORMAL sunt retroversiunea, retroflexiunea, lateroversiunea dreapt,
st$ng!. 0unctul central al uterului este locul de intersectare al axelor corpului i colului, istmul
fiind punctul cel mai fix al organului. 8terul fiind un organ mobil, corpul se deplaseaz fa de g$t,
la nivelul istmului, fie nspre ndrt, c$nd rectul este plin, fie n ambele sensuri prin prezena
anselor intestinale, revenind apoi la normal. ,n condiii patologice revenirea nu se mai produce i n
locul poziiei de anteversiune i anteflexiune apare retroversiunea asociat cu retroflexiunea
sau lateroversiunea. 4eninerea uterului n poziia sa normal se face prin : mi(loace de suspensie
care&% fixeaz de pereii escavaiei pelviene i mi(loace de susinere.
MI+LOA)E DE FIXARE
- de suspensie & ligamentele rotunde, uterosacrate, largi, peritoneu7
- de susinere & conexiunile cu vaginul, ridictori anali sau perineul7
- de fixare a colului i conului !a"inul# condensarea esutului celular
pelvisubperitonial, care leag uterul de pereii pelvisului i care d natere unui sistem transversal
ligamentul transvers 4ac?enroth! i un sistem longitudinal aponevrozele sacro& recto& genitale!.
Mi$loace de suspensie#
Li"a%en&ele ro&unde sunt dou cordoane fibromusculare, care i au originea n unghiul tubar al
uterului, dedesubtul tubei. )l se ntinde de la coarnele uterine p$n la regiunea pubian, ridic un
pliu peritoneal pe faa anterioar a ligamentului larg, parcurg$nd canalele inghinale i se termin n
regiunea muntelui venerian i n labiile mari. 6olul lor este de orientare a uterului i mai puin de
suspensie. Li"a%en&ele u&erosacra&e ,i u&erolo%'are sunt constituite din fibre musculare netede si
fibre con(unctive. -igamentele uterosacrate se insera pe istmul uterin, ncon(ur rectul i se insera
pe faa anterioar a sacrului. )le determin formarea unor repliuri falciforme care procmin sub
peritoneu. 'ontribuie n mare msur la susinerea uterului n poziia sa normal de anteversie&
flexie. )le delimiteaz intrarea n fundul de sac :ouglas.

LIGAMENTELE LARGI sau late reprezint ligamentele principale de uspensie uterin. )le iau
natere printr&o dedublare a peritoneului, care nvelete iterul i trompele. )le sunt dou lame
peritoneale patrulatere, care dup ce au acoperit eele anterioar si posterioar ale organului, a(ung
la nivelul marginilor, se apropie una de ilta i formeaz uterului un fel de aripioare care se ndreapt
spre pereii ecavaiei @pelviene.
Faa an&erioar( a ligamentului larg trece prin ligamentul rotund i peste faa ateral a vezicii
urinare7 faa posterioar este n raport cu ovarul care este singurul organ ntraabdominal care nu are
nveli peritoneal7 marginea superioar liber n care se gsete tuba uterin, pe care seroasa
peritoneal o mbrac pe feele sale: anterioar, superioar i posterioar.
Faa inferioar( lit constituie baza ligamentului larg. ,n aceast poriune se gsete o cantitate
mai mare de esut con(unctiv lax i grsos, care se continu cu esutul pelvisubperitoneal7 tot la
acest nivel se afl plexul venos hipogastric i ncruciarea dintre artera uterin i ureter.
Mar"inea %edial( este situat de&a lungul marginii uterine, care spri(in inseriile ligamentului larg
pe uter. -a acest nivel, ligamentul conine poriunea ascendent a arterei uterine i plexuri venoase,
limfatice i nervi.
Mar"inea la&eral( este subire i are dou poriuni:
&o (or-iune su(erio"r. ce corespunde marginii libere a mezosalpingelui.
/o (or-iune in$erio"r care se insera pe peretele lateral al pelvisului, la nivelul
muchiului obturator intern. 'ele dou foie ale ligamentului larg se rsfr$ng pe
peretele pelvin anterior i posterior. ;ub foiele ligamentului larg se observ 2
reliefuri care constituie aa numitele aripioare ale ligamentului larg i anume:
o aripioara superioar identic cu marginea superioar n care se gsete
trompa7 o aripioara anterioar de&a lungul ligamentului rotund7 o aripioara
posterioar.,n interiorul esutului con(unctiv i gras se gsesc uterul i ureterul,
poriunea orizontal a arterei uterine, artera ovarian, plexurile ovariene,
limfatice i nervii tubari i utero& ovariene.
PERITONEUL trec$nd de pe faa posterioar a vezicii spre uter, acoper acest organ ncep$nd cu
istmul, apoi faa anterioar escavaia vezico& uterin!, fundul i faa posterioar, p$n la nivelul
poriunii supravaginale a g$tului7 de unde trece pe faa anterioar a rectului escavaia rectouterin!
form$nd fundul de sac :ouglas.
RAPORTURILE UTERULUI : faa anterioar 1 cu vezica urinar, de care este separat prin
fundul de sac peritoneal, vezico&uterin7 faa posterioar &cu colonul signoid, ansele intestinului
subire i rectul, de care este separat prin fundul de sac peritoneal recto& uterin7 marginile laterale
cu cele dou foie peritoneale ale ligamentului larg i cu vasele uterine, limfatice, nervii, ureterul,
care sunt surprinse n acestea7 fundul uterului cu ansele intestinului subire.
)onf*"ura&ia in&erioar( a u&erului p rezint c$teva particulariti: cavitatea uterin 1 virtual n
afara sarcinii, comunic cu trompele i vaginul7 are un aspect triunghiular la nivelul corpului i
fusiform, la acela al colului7 o mucoasa cervical prezint o serie de ridicaturi, comparate cu
nervurile unei frunze plieile palmate!7 o orificiul intern al colului uterin are un diametru de 5 1 +
cm7 acestea diminua progresiv dup menopauz.
*TRU)TURA UTERULUI const din 2 tunici care alctuiesc pereii si: &unica seroas( este
alctuit din peritoneul care acoper uterul, dublat
de un strat de esut con(unctiv ce formeaz stratul subseros7 &unica %uscular( este
caracterizat de orientarea funcional a fibrelor musculare netede care se dispun n (urul istmului,
fundului i a coarnelor uterine i se continu cu fibrele musculare ale ligamentelor largi7 &unica
%ucoas( sau endometrul care cptuete toat suprafaa intern a uterului.
VA*)ULARI!ATIA UTERULUI este dat de artera uterin i artera ovarian. Ar&era u&erin(
este o ramur a arterei hipogastrice, este n raport imediat cu uterul. ,a natere din trunchiul anterior
al arterei iliace interne, fie izolat, fie printr&un trunchi comun cu artera ombilical la nivelul fosei
ovariene. Araiectul su prezint 2 segmente: re%roli0"men%"r1 su&li0"men%"r1 in%r"li0"men%"r2
Artera uterin descrie o curb cu concavitate superioar, lung de %+ cm. i se termin sub ovar
prin anastomozare cu artera ovarian. n segmentul su parietal, retroligamentar, merge oblic n (os
i nainte pe peretele pelvin, av$nd raporturi:
& lateral, cu peretele pelvin de care se desprinde la nivelul spinei sciatice7
& medial cu ureterul satelit.n segmentul su, subligamentar, transversal, artera se ndreapt median
i ptrunde n ligamentul larg, se ndreapt nuntru i se ncrucieaz uterul la nivelul istmului
uterin, la aproximativ # cm. de istm !. ;trbate transversal baza ligamentului larg, n poriunea
intraligamentar, se ndreapt spre colul uterin i se mparte n dou ramuri terminale
anastomoz$ndu&se cu artera ovarian. Artera uterin prezint o serie de spirale ce permit ntinderea
ei n timpul graviditii. Artera uterin cu ureterul se ncrucieaz la nivelul poriunii supravaginale
a colului uterin.
+enele se adun n sinusurile uterine, de unde dreneaz n plexurile venoase uterine, de aici s$ngele
merge fie spre venele uterine ce se vars n vena iliac intern, fie spre venele tubei i ovarului cu
vena ovarian, care se va vrsa n dreapta, n vena cav inferioar, iar n st$nga n vena renal.
Li%fa&icele corpului uterin sunt: o parte merg mpreun cu cele ale ovarului n ganglionii lombari7
cele ale colului n ganglionii iliaci7 altele a(ung n ligamentele rotunde la ganglionii inghinali.
Iner!aia u&erului este dat n cea mai mare parte de plexul pelvic. 4ai particip nervul abdomino&
genital i fileze din plexul ovarian. /ibrele aferente la plexul uterin provin din plexul hipogastric i
o mic parte din plexul ovarian. 0lexul pelvic are aspectul unei lame late, situate pe laturile colului
uterin. 0lexul ovarian este alctuit din fibre care vin din plexul aortico& renal de&a lungul arterelor
lomboovariene. 0lexul hipogastric este o lam neuroganglionar aezat ntre viscere i pereii
pelvisului. ,nervaia organovegetativ simpatic i parasimpatic provine din plexul aortic caudal si
nervii sacrali 2 i 5. 0lexul aortic caudal formeaz plexul uterovaginal la care mai a(ung i fibre
parasimpatice din nervul pelvic. Anexele primesc fibrele simpatice din plexul ovarian, iar fibrele
nervului pelvic i au traiectul n plic rectouterin.
/,B,O-O.,A 8A)68-8,
48'OA;A 8A)6,CA es%e di3i4"% 5n dou s%r"%uri
/(ro$und s"u &"4"l 'e nu su$er ni'i o modi$i'"re 5n %im(ul
'i'lului mens%ru"l2
)iclul endo%e&rial are mai multe faze: faza de linite postmenstrual 1 dureaz 2 zile7 faza
proliferativ : endometrul se dezvolt, vasele se refac, glandele devin sinuoase, substana
fundamental a corionului devine abundent7faza secretorie : endometrul continu s se dezvolte,
glandele se dilat, celulele glandulare produc glicogen, vasele se dezvolt7 corion lax # zile dup
ovulaie!7 faza de regresie #&3 zile naintea menstruaiei! apar modificri: staz, vasoconstricie,
ischemie, endometrul se reduce7 cu # zile nainte de menstruaie apar leucocite n corion7 hematiile
extravazeaz i ele7 faza de menstruaie: endometrul se reduce i mai mult, glandele devin mici,
extravazarea leucocitar i eritrocitar se intensific.
Modific(rile ,is&oc,i%ice ale endo%e&rului sunt caracterizate prin bazofilie7
activitate enzimatic7 producie de mucopolizaharide i de glicogen.
Mecanis%ul %ens&ruiei ;$ngele menstrual este incoagulabil7 factorii de coagulare arat: lipsa
fbrinogenului, scderea accentuat a complexului protrobinic, scderea numrului de trombocite.
Aceste dou procese de coagulare i fibrinolizare se produc simultan.
)iclul colului u&erin
,n faza proliferativ, epiteliul, glandele i stroma cervical prezint modificri histologice: glandele
se hipertrofiaz i ncep s secrete mucus7 aceast secreie este maxim n faza de ovulaie,
ating$nd %#" mg n #5 de ore. ,n faza secretorie, secreia de mucus scade, devine mai consistent,
crete cantitatea rezidului uscat, a celulelor descuamate i a leucocitelor. ncep$nd din ziua a %<&a a
ciclului, cristalizarea este dezagregat. :up ziua a #"&a mucusul devine impermeabil pentru
spermatozoizi.


)APITOLUL II2
FIBROMIOMUL UTERIN
FIBROMIOMUL UTERIN este o tumor benign, hormonodependent care apare i se dezvolt
n perioada de activitate ovarian i involueaz n menopauz. )ste cea mai frecvent tumor
uterin. ;e dezvolt din musculatura neted a peretelui uterin miom!, dar prezint i o component
con(unctiv, de unde i denumirea de fibromiom.
+-rs&a# n mod obinuit fibromiomul uterin apare la,o v$rst t$nr, dar de obicei nu produce
simptome p$n la 2" 1 5" de ani sau mai t$rziu. -a femeile care au depit 2" de ani se nt$lnete n
proporie de %"&2" D. 6eprezint aproximativ %* 1 #+ D din afeciunile ginecolgice i apar mai
frecvent la femeile sterile.
Apariia i dezvoltarea fibromiomului uterin n perioada de activitate ovarian i involuia lui dup
menopauz, pledeaz pentru rolul promotor al estrogenilor i sugereaz existena unui teren
hormonal.
ETIOPATOGENIE *I ETIOLOGIE
/actorii responsabili pentru transformarea iniial neoplasmatic sunt nc necunoscui. ;e
presupune ns o serie de factori favorizani : se acord un rol de prim importan dezordinilor n
secreia endocrin a ovarelor i anume hiperfoliculinei care ar nsoi deseori fibromiomul uterin. 8n
alt factor favorizant este sterilitatea i dei unii autori consider fibromiomul uterin ca o cauz a
sterilitii, este cunoscut faptul c fibromiomul uterin se nt$lnete mai ales la nulipare, dec$t la
multipare i n plus nu sunt rare cazurile n care tumora a disprut complet dup o sarcin dus la
termen.
Fac&ori "enerali ,or%onali sunt extrogenii, ;AE hormonul somatotrop hipofizar!, progesteronul,
care pot influena proliferarea fibromiomului uterin:
Es&ro"enii# ;citz %>%"! emite teoria genezei fibromiomului uterin printr&o secreie intern a
ovarului modificat calitativ sau produs de un organ care funcioneaz anormal. Aeoria hormonal
hiperestrogenic$ a dovedit ulterior dezvoltarea fibromiomului uterin drept consecin a unei stri de
hiperfoliculinemie din organismul femeii i n general foliculina administrat n exces, favorizeaz,
n mod incontestabil, dezvoltarea fibromiomelor. Ovarita sclero& chistic i hiperplazia glandulo&
chistic a mucoasei uterine, cunoscut ca expresie a unei stri hiperfoliculinemie sunt extrem de
nt$lnite la femeile cu fibromiomul uterin. Aeoria hiperfoliculinemiei rm$ne cea mai plauzibil n
explicarea etiologiei fibromiomului uterin.
.or%onul so%a&o&rop ,ipofi/ar 0STH) 0rin stimularea sintezei de proteine are o aciune sinergic
cu extrogenii ceea ce i confer im rol posibil n geneza fibromiomului uterin. :atele clinice au
artat c femeile cu fibromiom uterin prezint mai frecvent o constituie hiperhipofizar i
macrosomie.
1ro"es&eronul are un efect antiestrogenic i prin aceasta s&a sugerat c ar inhiba creterea
leiomiomului uterin. 6olul androgenilor a fost sugerat de dezvoltarea fibromiomului uterin n
condiii de exces de hormoni androgeni n cadrul unui sindrom androgenital, sau a unui adenom
corticosuprarenal. )xist i alte teorii care ncearc s explice apariia: teoria vasculara a lui 0illiet&
)lebss explic apariia fibromiomului uterin ca o proliferare a esutului miomatos i con(unctiv
perivascular7 teoria resturilor embrionare 1 'onheim consider fibromiomul uterin ca fiind
consecina unor resturi embrionare localizate peri
vascular, care se multiplic form$nd resturi concentrice de fibre musculare
netede, la periferia crora n mod secundar prolifereaz esutul
con(unctiv7 teoria neorofbromatozei: 6ac?linghansen explic apariia fibromiomului uterin n
cadrul unui proces de neofibromatoz.
.is&o"ene/a nodulului f*'ro%io%a&os
Aciunea sinergic a estrogenilor, a ;AE i a progesteronului determin la nivelul uterului o
mobilizare activ metaplaziant a elementelor mezenchimale existente n peretele uterin, sau a
celulelor musculare primitive ale miometrului i ale vaselor uterine, cu formarea celulelor
miomatoase i ale esutului con(unctiv. Acumularea de mucopolizaharide care prin modificri de
v$scozitate tisular uureaz creterea i dezvoltarea elementelor miomatoase. )lementul care
sufer primele modificri este vasul sanguin, acolo unde se realizeaz concentraii hormonale
crescute prin modificri hemodinamice locale. Eistogeneza fibromiomului uterin parcurge c$teva
etape&evolutive: formarea focarelor de proliferare este precedat de o puternic reacie vascular,
manifestat prin hiperemie, staz i hemoragii7 nceputurile tumorale microscopice se realizeaz
prin intensificarea proceselor proliferative i constituirea centrilor germinativi, din contopirea
focarelor iniiale de proliferare. )lementele celulare ncep procesul de difereniere cu formarea de
fibre musculare netede, subiri i scurte. Orientarea diferit a fasciculelor musculare i creterea lor
dezordonat, dovedesc caracterul atipic al esutului neoformat. n intersiiile interfibrilare i
perifasciculare se acumuleaz polizaharide neutre i crete substana fundamental, facilit$nd astfel
proliferarea celulelor miomatoase. Codulii astfel constituii sunt dispui n (urul sau n vecintatea
vaselor i se disting de miometrul din (ur prin caracteristicile structurale i printr&o activitate
metabolic intens. 'reterea i maturizarea tumorii este urmarea proliferrii i diferenierii
continue a celulelor tumorale. n zonele de maturaie ale tumorilor celulele miomatoase au un
coninut sczut de material plastic i energetic i prezint o diminuare a activitii metabolice. 0e
msura maturizrii fbromiomului uterin i vascularizaia sufer modificri prin acumulare de
mucopolizaharide de tip acid hialuronic i condroitin& sulfuric n perei i perivascular, cu
ngroarea i nmulirea fibrelor de colagen i depunere de hialin. Areptat apare un proces de
scleroz vascular cu reducerea lumenului vascular i hipoxie consecutiv. 0e de alt parte,
proliferarea elementelor musculare nu se nsoete de o cretere a numrului de capilare, ceea ce
accentueaz hipoxia generat prin leziunile vasculare. Aceast hipoxie favorizeaz dezvoltarea unui
esut braditrop, de tipul celui de scleroz, complet$nd transformarea fibroas a procesului iniial,
miomatos i imprim$ndu&i totodat o anumit evoluie morfologic cu anumit corespondent clinic.
MORFOPATOLOGIA FIBROMIOMULUI UTERIN

)arac&eris&ici "enerale
/ibromiomul uterin se prezint ca o formaiune tumoral unic sau multipl, de dimensiuni
variabile, ce se distinge de esuturile din (ur i creaz zone de hipertrofie neregulat a uterului.
-ocalizarea fbromiomului uterin este variat n raport cu diferitele segmente ale uterului sau ale
muchiului uterin: localizarea corporal 1 este cea mai frecvent aproximativ >3 D!, sediul tumorii
put$nd fi fundic, peretele anterior sau posterior uterin. -ocalizarea pe peretele posterior antreneaz
o retroversie uterin fixat, foarte adesea dureroas. Aumorile localizate pe flancurile uterine se
dezvolt ntre foiele ligamentului larg i rm$n ntotdeauna deasupra pediculului uterin7 localizarea
cervical : este mai rar ",+ 1 #,+ D! i coexist de obicei cu fibromioame ale corpului. ;ediul
poate fi supravaginal sau intravaginal. '$nd este supravaginal se situeaz anterior sub peritoneul
intervezico& uterin, comprim$nd vezica si uretra, alteori posterior, sub peritoneul fundului de sac
:ouglas, sau lateral ntre foiele ligamentului larg, realiz$nd fibromiomele uterine intraligamentare.
Acestea comprim uterul i pediculul uterin. '$nd este intravaginal intereseaz mai ales buza
anterioar a colului i atunci c$nd atinge dimensiuni mari pune probleme dificile la extirpare. '$nd
sunt localizate subperitoneal fibromioamele subseroase! pot fi sesile i se pot torsiona sau chiar
rupe7 localizare n miometru: fibromioamele intramurale sau interstiiale, c$nd sunt de dimensiuni
mici nu modific conturul uterului, dar c$nd cresc n volum, produc o mrire a uterului care devine
neregulat, nodular. 0rin cretere, aceste tumori a(ung fie subseros, fie submucos, nc$t este foarte
dificil s se aprecieze cu exactitate frecvena lor.
Fi'ro%io%ul u&erin su'%ucos se dezvolt sub endometru i dei este cel mai puin frecvent
aproximativ +D! are o mai mare importan clinic prin s$ngerrile pe care le determin chiar
atunci c$nd are dimensiuni mici. 0rin dispoziia submucoas deformeaz mai mult sau mai puin
cavitatea uterin, iar uneori dezvolt un pedicul, devenind liber n cavitatea uterin, ca un polip
endocavitar. ,n aceast form tinde s se elimine prin col, sub efectul contraciilor uterine, realiz$nd
Fmiomul instatu nascendiG.
Nu%(rul si di%ensiunile nodulilor fibromiomatoi este variabil. 8neori se nt$lnete un singur
nodul fibromiomatos mic, n uter, alteori i de cele mai multe ori se nt$lnesc o mulime de noduli
fibromatoi a(ung$nd p$n la 5" 1 +". Holumul fibromioamelor este foarte diferit, unele fiind aa
de mici nc$t nu se pot vedea cu ochiul liber, pe c$nd volumul altora poate atinge mrimea unei
sarcini de 2&5 luni i chiar mai mare. ;e nt$lnesc rar fibromioame care c$ntresc %+&2" de ?g.
)onsis&en&a fibromiomului uterin este crescut cu zone de duritate lemnoas sau moi, cu poriuni
semifluctuante n funcie de formele de degenerare, pa care le sufer. -a femeile n v$rsta se gsesc
fibromioame calcifiate, a cror duritate este ca cea a osului.
Aspec& %acroscopic 0e seciune, nodulii fibromiomatoi au o form rotund sau oval i se disting
de miometrul din (ur, printr&un aspect albicios&cenuiu sau cenuiu& roietic, cu un desen trabecular
de fibrele musculare colorate n roz, dispuse n v$rte(uri i separate ntre ele de esut fbros omogen
alb& sidefiu, mai mult sau mai puin abundent, n tumorile mari acest desen este estompat sau chiar
disprut datorit unor degenerri secundare a esutului tumoral. '$nd sunt mai muli noduli
tumorali, uterul, pe seciune are o structur lobular. :ei nu au capsul bine definit, nodulii
miomatoi sunt separai de esutul muscular din (ur, printr&un strat pseudocapsular de esut areolar,
laminat din care pot fi enuclea. 8nele forme anatomice sau complicaii evolutive modific aspectul
fibromiomului uterin: fbromiom moale miomul!7 fbromiom rou& violaceu din necroza aseptic7
fibromiom glbui din degenerarea grasoas7 fibromiom cu degenerescent edematoas sau chistic.



S&ruc&ura %icroscopic( 2 ,is&oloeic(
)lementul histologic esenial este celula muscular neted, de unde i denumirea de leiomiom.
/asciculele musculare ale tumorii sunt formate din celule musculare uniforme dens dispuse n
v$rte(uri cu extremiti ce se ntreptrund i sunt situate pe un schelet de esut con(unctiv fbros.
'apsula fibromiomului este format din esut con(unctiv lax i fibre musculare turtite. Hasul central
care asigur nutriia fibromiomului este un vas terminal. 'aracterul histopatologic este foarte variat,
de la aspectele tipice ale leoimului obinuit, p$n la aspecte particulare, date de o vascularizaie mai
bogat angiomiom!, de intricarea cu alte structuri tisulare lipofibromiom! de existena unor
anomalii celulare, sau dovedind senine de invazie local i metastaza la distana.
Leio%io%ul &ipic este leiomiomul obinuit i este format din celule foarte asemntoare cu celula
miometral. ;e deosebete de aceasta prin c$teva particulariti: celula miomatoas este mai mare,
dar mai scurt, citoplasm celulelor miomatoase este omogen i cuprinde mioflamentele
miofibrilele!, care sunt mai puin numeroase i mai puin rigide ca cele din celulele miometrale7
nucleic apar intens colorai, fiiziform, cu membran groas i conin %&2 nucleoli.
Le%io%ul celular este o varietate particular de mioliom care pune probleme deosebite de
diagnostic histopatologic, fiind caracterizat printr&o mare bogie de celule musculare cu foarte
puin esut con(unctiv. 'elulele miomatoase sunt aran(ate ntr&un desen neregulat cu o singur
populaie de celule, fiind similare cu cele ce se gsesc n leiomiomul obinuit.
Le/iuni asocia&e fi'ro%io%ului
Fi'ro%a&o/a u&erin( reprezint o proliferare infiltrativ fibroblastic. Eistologic, se catracterizeaz
printr&o proliferare difuz a esutului fibros printre fibrele musculare netede. 8terul apare mrit de
volum, dur, cu mucoasa suculent, ngroat, polipoid, uneori n faz foliculinic permanent. )ste
o form difuz a fibromiomului uterin.
Leio%io%a&o/a u&erin( difu/(: este foarte rar nt$lnit. Afeciunea se nsoete frecvent de
menoragii i infertilitate.
Adeno%io/a sau endometrioza intern se poate asocia cu fibromiomul uterin. 8terul apare mrit,
neregulat, dur, mai ales prin prezena nodulilor fibromiomatoi si numai pe seciune se poate
recunoate prezena focarelor de adenomioz sub forma unor zone mici albe sau rozacee. Aspectul
focarelor de adenomioz este asemntor nodulilor miomatoi.
.e%aneioperici&o%ul este un proces tumoral vascular, care din punct de vedere histologic se
constat aspectul unui leiomiom iar spre centrul tumorii multiple focare discrete nencapsulate de
hemangiopericitom.
)ancerul u&erin sau adenocarcino%ul. /ibromiomul asociat cu cancerul de endometru poate
masca i nt$rzia diagnosticul. :e aceea se va suspiciona asocierea unui cancer uterin la femeile n
menopauz c$nd reapar metroragiile sau la femeile cu fibromiom peste 2+ de ani cu s$ngerri
neregulate. 'hirota(ul uterin este obligatoriu n toate cazurile n care fibromiomul uterin nu
explic s$ngerarea i se recomand deschiderea piesei operatorii imediat dup extirparea uterului,
n caz de histerectomie pentru, fibromiomul uterin.
Endo%e&rul *n u&erul fi'ro%a&os
)ndometrul poate avea un aspect normal, poate fi atrofiat n special n dreptul tumorii sau mai
frecvent este hipertrofiat. 0oate suferi modificri de tip circulator& hemodinamic staz, hiperemie,
edem, hemoragii ! i mai puin leziuni de tip distrofic hipertrofia mediei, fibroz vascular i
perivascular, depuneri de hialin!. )ndometrul n uterul fbromiomatos nu prezint leziuni
specifice, de aceea biopsia de endometru este puin operant n stabilirea diagnosticului de
fibromiom uterin.




+asculari/a&ia f*'ro%io%ului u&erin
+asculari/a&ia nodulilor &u%orali
Hascularizatia arterial 1 prezint urmtoarele particulariti: irigaia nodulilor este tributar
teritoriului vascular, unde acetia i au originea. :e aceea, nodulii cu dezvoltare extramural
subscroi&submucoi! sunt irigai prin unul sau mai muli pedicului, pe c$nd la nodulii intramurali,
vasele provin din mai multe direcii ale circumferinei lor7 amploarea vascularizaiei tumorilor
depinde de localizare, mrimea i vechimea lor7 desenul vascular intrinsec reflect sensul
dezvoltrii tumorii, fiind evident n noduli mici n care dispunerea vaselor este mai ordonat, n
nodulii cu dispoziie submucoas sau subseroas, vasele sunt orientate dinspre polul de irigaie spre
extremitatea opus, n timp ce nodulii interstiiali au o orientare fie radial, fie n v$rte(uri
corespunztoare dispunerii fasciculelor musculare proliferante.
Hascularizaia venoas este mai slab evideniat microangiografic deoarece venele colabate de
textura ferm a tumorii, sunt mai greu in(ectabile.
+asculari/aia u&erului fi'ro%io%a&os
+asculari/aia ar&erial( sufer modificri n sensul dislocrii, deformrii vaselor. Hasele
intramurale sunt dislocate de procesele neoplasmatice, i pierd caracterul torsionat i sunt
comprimate n miometrul normal, realiz$nd o densificare la acest nivel, care contrasteaz cu
circulaia relaxat de la nivelul tumorii. Aceste modificri au fost nt$lnite la cazurile care
prezentau ca principal manifestare clinic durerea, suger$nd participarea vascular la
fiziopatologia acestui siptom al fibromiomului uterin. Aceeai densificare arteriolar am gsit&o i
n prea(ma endometrului, atunci c$nd nodulii tumorali sunt n apropiere, suger$nd un proces activ
de hiperemie.
+asculari/aia !enoas( sufer i ea modificri. :ispoziia unor noduli tumorali, chiar mici, pe
traiectul venelor de drena( din endometru produce dilatarea i vizualizarea mult mai bine a venelor
din poriunea intern a miometrului, care n condiii normale sunt slab prezentate. 8neori reeaua
venoas apare bogat si dilatat n comparaie cu dimensiunile mici ale nodulilor tumorali. Acest
fapt sugereaz posibilitatea ca aceste modificri de tip congestiv s constituie condiii favorizante
proliferrii tumorale.
Hascularizaia fibromiomului uterin a fost studiat i prin metoda flebografei uterine. 4etoda
permite vizualizarea Fin vivoG a vascularizaiei venoase pelviene, visceral i parietal, prin
in(ectare pe cale endometrin a substanei de contrast. ,maginile flebografice obinute au evideniat
modificri importante ale vascularizaiei venoase intramurale i extramurale n uterul
fibromiomatos7
Aspec&e ,is&opa&oloeice#
Aumorile fibromiomatoase sunt slab irigate datorit proceselor distrofice ce afecteaz arteriolele.
Acestea apar cu pereii ngroai, prin hipertrofia i hiperplazia mediei ce se confund cu masa
tumoral din (ur. 8neori hiperplazia stratului muscular arteriolar realizeaz proliferri nodulare
centrate de lumenul vascular. )xist ns i tumori bine vascularizate cu reeaua arterial i capilar
bine reprezentat, cu aspecte de hiperemie activ i edem perivascular. Aceste tumori au o
localizare interstiial. Aceste aspecte sunt nt$lnite mai ales la forme de fibromiom manifestat
clinic la v$rsta de 2+ &53 de ani i numai n cazurile cu localizare interstiial.
E!oluie %orfolo"ic(
/ibromiomul se prezint, se manifest i evolueaz foarte variat. ;unt o serie de fibromioame care
rm$n stabile n toat perioada de activitate genital i regreseaz dup menopauz, n timp ce alte
tumori cresc n volum, se manifest i dau complicaii. Aceast diversitate reflect o anumit
evoluie morfologic care ine de biologia procesului fibromiomatos, adic: el crete, migreaz,
prezint variaii de volum, sufer transformri structurale sau regreseaz.
)re&erea f*,ro%io%ului se realizeaz prin Fzonele active de cretereG care sunt dispuse la
periferia tumorilor macroscopice, n (urul vaselor. 6itmul de cretere este influenat de factorii
implicai n histogeneza tumorii: influena factorilor exogeni tratamente hormonale!, variaii
ereditare ale genelor sau variaii dob$ndite ale acelorai gene. Hascularizaia este un factor esenial,
de cretere pentru orice element viu. Hascularizaia miometrului din (urul tumorii poate constitui un
factor de rezisten periferic pentru creterea nodului fbromatos.
Mi"rarea fi'ro%io%ului
4iomul poate evolua spre o cretere centripet realiz$nd noduli submucoi sau centrifug, apr$nd
ca noduli subseroi. Aceast migrare a nodulului tumoral este dependent de prezena capsulei care,
prin coninutul bogat n vase, influeneaz mobilizarea, deoarece presiunea exercitat pe una din
laturile nodulului tumoral de o mas sanguin deplaseaz tumora n sens opus. )xist situaii
neobinuite n care fibromiomul uterin are capacitatea de extindere local i metastazare la distan,
realiz$nd c$teva aspecte morfopatologice: leiomiomatoza intravenoas, leiomiomatoza peritoneal
diseminat i leiomiomul uterin metastaza.
Leio%io%a&o/a in&ra!enoas( ca mase tumorale cu aspect vermicular, dezvoltat liber spre
lumenul venelor uterine i pelviene. ;tructura lor histologic este cea a unui leiomiom, fiind
formate din fibre musculare netede, esut fibros i numeroase vase sanguine. Cu sunt prezente atipii
celulare, iar mitozele sunt rare7
Leio%io%a&o/a peri&oneal( dise%ina&(
Asocierea fibromiomului uterin cu multipli nodului leiomiomatoi, de volum
variabil, independeni de uter ce colonizeaz micul bazin, epiploonul, anexe intestinale, mezenterul.
Fi'ro%io%ul u&erin %e&as&a/a&
Asocierea fibromiomului uterin cu multiple leiomioame pulmonare, suger$nd metastazarea ca
mecanism de apariie a lor.
Transfor%(ri s&ruc&urale ale fi'ro%io%ului
/ibromiomul poate fi sediul unor transformri degenerative benigne ce survin ca urmare a unor
modificri circulatorii sau dup tratamente cu doze crescute de progestative. Aceste transformri
sunt:
Dis%ro$i" 6i"lin este cea mai important modificare din totalitatea leziunilor degenerative ale
fibromiomului. -a nivelul tumorilor fibromiomatoase procesul de distrofic hialin ncepe de la
pereii vasculari, vasele devenind ngroate, cu lumen ngustat prin depunerea de hialin la nivelul
intimei. In formele avansate, c$nd n masa de hialin nu mai apar insule rzlee de celule musculare,
distracia celular merge p$n la evidenierea doar a resturilor de nuclei disperai n masa de hialin.
n acest proces de degenerescent, vasele sunt ultimele distruse.
De0ener"re" '6is%i'. care reprezint o schel a lichefierii hialinului, pseudochistele apr$nd
dispersate n masa tumoral d$nd aspectul de fagure de albin. 'oninutul acestor caviti este
un lichid glbui sau cu aspect sanguinolent, n el plutind fragmente de esut.
De0ener"re" 0r"s. este mai rar si apare sub dou aspecte : ca sechel, c$nd vacuole de grsime
apar n celule sau interstiial, alteori se prezint ca un veritabil esut adipos cu celule grase, rezultate
din metaplazia celulelor musculare.
De0ener"re" '"l'"r survine secundar unei degenerri hialine sau
grsoase. ,ntereseaz tumorile cu o circulaie defectuoas, aa cum se nt$lnete
n tumorile subscroase i apare mai frecvent la femeile n v$rst, cu menopauz
avansat, c$nd crete cantitatea serurilor de calciu, ca urmare a osteoporozei
senile. 'alciul este depozitat sub form de sruri perivascular, pe fibrele
con(unctive sau musculare, la nceput sub forma unui infiltrat difuz, care se
str$nge n granule i care n final conflueaz.
Ne'ro&io4" "se(%i' & reprezint o transformare structural cu afectare n grade diferite a vitalitii
tisulare, ca urmare a diminurii sau ntreruperii rapide a circulaiei n nodului tumoral. Apariia ei
se datorete unei sarcini cu modificri circulatorii7 involuia ce urmeaz naterii, cu reducerea
brutal a circulaiei tumorii, involuia disproporionat ntre uter i miom, la menopauz, medicaia
uteroton7 radioterapia, tratamentele cu progestative, traumatisme, locale.
In$e'-i" ,i su(ur"-i" pot complica degenerescentele anterioare prin reducerea vitalitii tisulare i
contaminarea cu microbi prin continuitate, pe cale limfatic sau hematogen, a tumorii
fibromiomatoase. 4ai frecvent sunt afectate tumorile colului sau polipi fibroi nscui prin col.
,nfecia cu germeni anaerobi realizeaz mortificarea cu apariia sfacelului de gangrena.
De0eneres'en%" ro,ie2 'onsecina unor tulburri circulatorii prin
obstruarea arterial.
R"molismen% este o consecin a necrozei de colievaie consecutiv unor tulburri circulatorii.
De0eneres'en% "n0iom"%o"s prezent n fibromioamele vasculare.
Tr"ns$ormri moi n resturile unor insule glandulare din canalele lui Jolff.
Ne'ro4" $i&romiomului u%erin es%e o 'onsecin a obstrurii vaselor din pediculul fibromiomului.
Aceast necroz poate mbrca dou aspecte: necroz aseptic, consecina unui proces de
necrobioza ischemic7 necroz septic consecutiv suprainfectrii, d$nd aspect de supuraie.
Modific(rile fi'ro%io%ului *n &i%pul sarcinii
;tarea de gestaie antreneaz la nivelul tumorii modificri anatomice, astfel c: structura
fibromiomului uterin se modific prin hiperplazia celulelor miomatoase, apare un proces de
ramolire ca urmare a inhibiiei gravidice i a tulburrilor circulatorii de la periferia tumorii.
Aopografic, nodulii tumorali urmeaz evoluia poriunii din uter, unde sunt implantai. Codulii
submucoi foarte rar pot coexista cu o sarcin i atunci se manifest postpartum, c$nd sunt
expulzai prin col, sau sufer modificri de tip inflamator.
Regresiunea fibromiomului este forma obinuit de evoluie a fibromiomului. ,n timpul sarcinii i
mai ales dup natere i n timpul alptrii are loc o regresiune a tumorii, uneori p$n la dispariie,
prin citoliza celulelor musculare, miomatoase, asemntoare cu cea a celulelor miometrului.

Degenerarea sarcomatoas reprezint aproximativ ",% 1 % D din leiomioame. ;unt afectai mai
ales nodulii intramurali. Aransformarea sarcomatoas se suspecteaz c$nd un fibromiom uterin
ncepe s creasc rapid n menopauz, c$nd apar s$ngerri i se elimin fragmente tisulare n uter.
SIM1TOMATOLOGIE
/ibromiomul uterin se manifest foarte variat n funcie de numrul, mrimea i localizarea
tumorilor corp, col, istm! de v$rsta femeii, de poziie intramural, submucos si setos!. ;unt cazuri
c$nd evoluia fibromiomului uterin este agravat fie prin accentuarea simptomelor obinuite ale
bolii, fie prin creterea tumorii, fie prin apariia unor complicaii de ordin mecanic, prin
transformri structurale sau prin compresiuni asupra organelor vecine. )xist totui o serie de
fibromioame care sunt bine tolerate, rm$n stabile n toat perioada de activitate genital, iar la
menopauz devin silenioase i regreseaz. ,n aceste cazuri, menopauza instalat semnific
vindecarea fibromiomului.

Fi'ro%io%ul asi%p&o%a&ic
;e nt$lnete n proporie de %" D. /recvena este ns mai mare pentru c n unele tumori rm$n
nedescoperite n tot timpul vieii. :e cele mai multe ori un fibromiom uterin este evideniat cu
ocazia unui examen ginecologic i de multe ori este descoperit n timpul explorrii chirurgicale a
pelvisului. Kolnava consult medicul pentru creterea progresiv n volum a abdomenului sau
pentru c a perceput suprasimfizar o tumor intraabdominal. ;imptomatologia se mparte n semne
subiective i obiective.
Se%nele su'iec&i!e
4ult vreme fibromioamele sunt bine tolerate i nu produc nici o tulburare.
7emor"0iile u%erine & s$ngerrile uterine reprezint simptomul cel mai frecvent nt$lnit la femeile
cu fibromiom uterin. ;unt nt$lnite n *> D din cazuri sub aspect de menoragii i metroragii, mai
ales n fibromioamele cu localizare submucoas, la care se adaug deseori o polimenoree7
4enoragia hemoragia menstrual! reprezint cea mai obinuit i caracteristic form de s$ngerare
la femeile cu fibromiom. Cu se instaleaz niciodat brusc. 4enstruaiile devin progresiv mai
abundente, frecvent cu cheaguri, dureaz mai mult de o sptm$n, p$n la %"& %# zile c$nd
sf$resc cu o serozitate rozacee. 4etroragiile sunt mult mai rare nt$lnite n %2 D din cazuri. )le
survin ntre cicluri intermenstrual!, discontinuu, fiind nt$lnite n caz de miom submucos, sau n
polip fioros. ;$ngcr$rile intermenstruale sunt adesea date de alte leziuni care pot fi un polip mucos,
un cancer de col, sau un cancer de corp uterin. 4enometroragiile sunt s$ngerri care continu o
menstruaie abundent p$n la menstruaia urmtoare. ;e nt$lnesc cu o frecven de aproximativ
## D din cazuri, n cursul evoluiei unui fibromiom, hemoragia poate lua aliura unei complicaii,
atunci c$nd devin din ce n ce mai abundente, antren$nd o stare de fatigabilitate i anemoe
secundar, sau c$nd se instaleaz secundar cu anemie acut i interesare hemodinamic. n
mecanismul de producere a hemoragiei sunt mcriminai mai muli factori: hormonali, vasculo&
sanguini, mecanici.
7idroree" este un semn de valoare semiologic, pentru un polip fioros intracavitar sau un nodul
miomatos submucos, dar ea este destul de rar nt$lnit %,* D din cazuri!. Eidroreea const ntr&o
pierdere de lichid clar, albicios, al crei cantitate poate a(unge p$n la % litru la #5 de ore.
Pioree" sau pierderile purulente pot revela c$te odat un polip fibros pe cale de necrozare.
Leu'oree" este mai frecvent nt$lnit, c$nd fibromiomul are o localizare n regiunea istmic, este
posibil ca tumora s (oace un rol de FdopG i secreiile s se evacueze sub form de hidroree uterin
sau vomic uterin. Eidroreea sau pioreea pot s fie i semnul unui cancer de corp uterin.
Fi&romio"mele durero"se. :urerea rezult din degenerrile ce urmeaz tulburrile circulatorii,
infecioase, torsiunii unei tumori pediculate, prin compresiune la nivelul pelvisului sau printr&o
leziune asociat. :urerile pot fi continue sau paroxistice, n funcie de cauza care le genereaz. )ste
nt$lnit sub form de senzaie de greutate, traciune n sfera genital sau sub form de durere
surd, n #% D din cazuri tumorile mari sau care sufer de o degenerare calcar se pot nsoi de o
senzaie de greutate n plex is, mai ales n localizrile posterioare. :urerile cu caracter calicativ,
spasmodic, reflect contraciile uterine ce tind s exclud din cavitatea uterin un nodul submocos
sau polip fibros. 8neori durerea ia aspectul unei dismenorei particulare atunci c$nd fibromiomul
constituie un obstacol n evacuarea s$ngelui menstrual, printr&un nodul stenozat sau prin
accentuarea unei flexii uterine anterioare sau posterioare. /emeia acuz o (en pelvin sau
veritabile dureri lomboabdominale, care ncep n timpul menstruaiei i persist n ziua a #&a, a 2&a
de ciclu, fiind nsoit de o s$ngerare sanguinolent redus. :ureri intense cu caracter lancinant
nsoite de semne de iritaie peritoneal, vrsturi, subocluzie survin n cazul hemoragiilor
intracapsulare sau ca un semn premonitor al torsiunii unui miom ubseros pediculat. :ureri cu
caracter de crampe sf$ietoare nsoesc o degenerare necrobiotic, aseptic a miomului, iar c$nd se
adaug febr, frison, leucocitpz, se constituie semnul supuraiei i abcedrii unui nodul
fibromiomatos. 'reterea rapid a unui fibromiom uterin se nsoete de o stare de tensiune
hipogastric.
)o%presiunea pe or"anele din iur
4anifestrile clinice sunt date de compresiunea tumorii pe cile urinare, rect, vase. 'ompresiunea
pe cile urinare se manifest prin tulburri micionale i se nt$lnete n #< D din cazuri7 pola?iuria
se constat cel mai adesea i aspectul simplu al unor miciuni mai frecvente. Cu este numai
expresia comprimrii vezicii printr&o tumora fibromiomatoas cu reducerea capacitii de
destindere, ea poate fi n urma iritaiei trigonului vezical printr&un fibrom dispus istmic, la baza
vezicii. 'aracteristic este caracterul diurn al pola?iuriei7 retenia de urin se nt$lnete mai rar, se
manifest mai ales premenstrual i rareori ia aspectul de retenie acut. Aulburrile n evacuarea
urinei se nt$lnesc mai ales n uterele fibromiomatoase mari, retroversate, c$nd colul mpins
anterior comprim colul vezical7 rsunetul renouretral se nsoete rareori de complicaii uterine cu
manifestri clinice. ;e nt$lnete n cazurile de fibromiom uterin situat lateral i mai ales atunci
c$nd este inclus n ligamentul larg, n aceste cazuri ureterul este deplasat, mpins si comprimat sau
chiar obstruat la nivelul tumorii. Afectarea cilor urinare superioare poate fi o simpl dilataie
ureteropielocaliceal sau se poate a(unge la hidronefroz foarte avansat i compromiterea funciei
renale. Eidronefroza poate fi urmat de pielonefrit ascendent. ,n aceste cazuri se impune
explorarea cilor urinare prin urografie sau examen ecografic.
'ompresiunea colorectal d n general puine simptome, dar pot deveni insuportabile pentru
bolnav, c$nd se manifest prin tenesme, constipaie cronic sau chiar ocluzie mecanic.
'ompresiuni vasculare. 'ompresiunea venoas poate fi sursa de edem la membrele inferioare.
Asocierea unei infecii latente n micul bazin i a unei hipercoagulabiliti creaz condiiile apariiei
flebitelor spontane.
'ompresiuni pe nervi 1 nevralgii lombare i aspect de nevrite pelviene.
,nclavarea fibromiomului reprezint complicaia ma(or a unui fibromiom uterin ncarcerat n
micul bazin i care genereaz semne brutale de compresiune pelvan: dureri violente n eta(ul
inferior abdominal, tensiune rectal, retenie acut de urin, imobilizarea tumorii n micul bazin.
Se%nele o'iec&i!e
)re,%ere" 5n 3olum " u%erului cu deformarea cavitii uterine, care poate fi pus n eviden prin
histerometrie i histerografe. 4surarea cavitii uterine cu histometru ne arat alungirea ei, iar n
cazul prezenei unor noduli submucoi constatm i neregularitatea ei. Eisterografia, cu substan
de contrast precizeaz mai bine aceste caractere alungirea si neregularitatea cavitii uterine!.
0rezena unei tumori care face corp comun cu uterul, n urma ei colul uterin devine nalt ridicat
retrosimfzar!. -a nivelul uterului se palpeaz una sau mai multe tumori dure, netede, sau de aspect
nodular. 4rirea de volum a abdomenului este n raport direct cu mrimea tumorii.

)OM1LI)ATIILE FI33ROMULUI
Infecia favorizat de mrimea cavitii uterine d natere unor inflamaii anexiale asociate.
/ibromiomul infectat se mrete de volum i devine mai moale.
)o%presiuni grave pe organele vecine vezic, uretere, rinichi, rect, vase i n fibroamele mari,
asupra diafragmului!.
Torsiunea fl'ro%io%ului nt$lnit n formele pediculate poate determina abdomenul acut!.
Aorsiunea axial a unui nodul subseros pediculat sau a uterului fbromiomatos n ntregime. )a
poate evolua acut, lent sau n repetiie. Aorsiunea unui fibrom subseros pediculat instalat acut se
manifest prin: dureri vii i continue n eta(ul inferior abdominal, reacie peritoneal cu meteorism,
vrsturi i chiar fenomene de ocluzie intestinal. Aorsiunea axial a uterului se produce la nivelul
istmului uterin alungit, fiind favorizat de starea gravido& puerperal, care mrete i ramolete
istmul.
.e%ora"ia in&ern( hemoragiile intraperitoncale!, prin ruperea traumatic a unei vene superficiale
a fibromiomului este o complicaie rar. ;e nt$lnete n cazul nodulilor subperitoneali, sesili sau
pediculai, cu vene superficiale dilatate, fragilzate. :up abundena hemoragiei, tabloul clinic
variaz:
hemoragii mici i repetate se manifest clinic ca i crize dureroase nsoite de anemie
secundar se confund cu crizele de torsiune!7
hemoragii mici pot duce la formarea unui hematocel nchistat care se poate vindeca
spontan7
hemoragiile mari se prezint cu tabloul unui abdomen acut hemoragic.
1eri&oni&a "enerali/a&( este o complicaie foarte rar. ;e nt$lnete n cazurile cu localizare
subseroas i survine mai ales n perioada de luzie.
Necro'io/a f*'ro%io%ului favorizeaz alterarea strii generale cu fenomene toxice i modificri n
evoluia procesului. ;e explic prin vascularzaie redus i alterri consecutive, lips de nutriie a
esutului tumoral. ,n timpul sarcinii necrobioza aseptic se manifest prin: dureri vii, acute, semne
de iritaie peritoneal, greuri, vrsturi, meteorism, oprirea tranzitului intestinal7 semne generale:
tahicardie, febr, facies cenuiu, alterat.
Ane%ia se instaleaz n general puin zgomotos i este o anemie feripriv, microcitar i
hipocrom. 'linic, se manifest prin fatigabilitate, astenie, cefalee, verti( i paloarea tegumentelor,
manifestri care se repet dup fiecare menstruaie mai abundent. Anemia acut survine dup o
hemoragie brutal i abundent care apare n general izolat.
DIAGNO*TI)
Exa%enul clinic se efectueaz dup rniciune i dac este posibil cu rectul evacuat. :e regul se
face tueul vaginal sau rectal combinat cu palparea abdomenului relaxat. -a tueul
vaginal,combinat cu palparea abdominal constatm un uter uniform mrit de volum sau neregulat
prezent$nd unul sau mai muli nodului fbromiomatoi. /ibromiomul uterin apare clinic ca o
tumor rotund sau rotun(it de consisten ferm, nedureroas la palpare i care face corp comun
cu uterul. Aueul rectal asociat celui vaginal este util pentru aprecierea conturului i volumului unui
fbromiom uterin.
Exa%in(ri co%ple%en&are
histerometria permite evidenierea unei caviti uterine alungite, deformate sau scurtate
prin noduli submucoi intracavitari7
chiureta(ul uterin poate constata neregularitatea cavitii uterine prin noduli submucoi.
Kiopsia de endometru este necesar pentru excluderea unui cancer uterin i pentru
aprecierea strii funcionale a endometrului hiperplazie endometrial, atrofie!:
Eisterosalpingografa: ntr&un fbromiom submucos d o imagine lacunar rotun(it net
delimitat mai mult sau mai puin evident, n funcie de proeminena sa n cavitatea
uterin<. ;e pot evidenia prin histerosalpingografie si leziuni asociate cum sunt: hiperplazia
de endometru care se evideniaz prin imagini fine neregulate ale conturului cavitii
uterine7 polipii endometriali care dau imagini lacunare, regulate, fr deformarea cavitii
uterine7 adenomioza7 cancerul de corp uterin se evideniaz prin imagini neregulate7 @
flebografia uterin este o metod radiologic de vizualizare a vascularizaiei pelviene. )a d
o imagine clar, precis a vascularizaiei organelor genitale.
)xamenul ecografic )cografia apreciaz dimensiunile, numrul i chiar topografia
tumorilor, d detalii asupra situaiei fibromiomului, depisteaz leziuni asociate, permite
supravegherea tratamentului.
'elioscoma permite recunoaterea originii i topografiei unei tumori pelviene atunci c$nd
clinic 1 diagnosticul este dificil de stabilit.
Al&e exa%in(ri#
histeroscopia poate vizualiza baza de implantare a unui fbromiom endicavitar. 0oate diri(a
o biopsie de endometru.n cazul unor asociaii patologice7
urografia este necesar pentru aprecierea rsunetului renouretral al fibromiomului uterin i
permite precizarea raportului uterului cu tumora uterin7
cistografia efectuat la sf$ritul urografei arat adesea o imagine de compresiune extern7
irigografia arat imagini caracteristice ale rectului i sigmei comprimate de un
fibromiom uterin voluminos sau inclavat n bazin.
:,A.CO;A,' :)/)6)CA,A-
/ibromiomul uterin poate fi confundat cu sarcina dei aceasta este relativ uor de
recunoscut, pe baza antecedentelor, n care oprirea menstruaici i nu s$ngerarea este seninul cel
mai important, ca i pe baza examenului vaginal care ne arat caracterele speciale ale uterului
gravid moale, globulos, contracii!. )xamenul biologic de sarcin .ali 4ainini! nltur orice
ndoial.
'histul de ovar i hidrosalpinxul sunt tumori laterale de uter care nu fac corp comun cu el:
sarcina extrauterin sau hematogenul organizat7 inflamaiile anexiale pot da natere la erori
deoarece prin aderenele stabilite masele anexiale se altur adesea uterului, acestea produc ns
dureri vii, febr.
'ancerul colului uterin nu are n general regularitile fibromiomului, apare n timpul
menopauzei sau dup ea, tumorile organelor nvecinate, mase adereniale dup intervenii
chirurgicale, cancerul ovarian. :e asemenea, fibromiomul trebuie deosebit de adenomioza
endometrioza! uterin. 'aracteristicile distinctive macroscopice sunt: mrirea moderat a uterului,
consistena mai mic i ncapsularea mai puin evident ca n fibromiomul uterin. 0e
seciune,observm mici zone hemoragice brune, uneori conflu$nd n geode care conin s$nge
modificat, ciocolatiu. Aceste caracteristici macroscopice pot fi neltoare i de aceea se recurge
obligatoriu la bioxia extemporanee sau la examenul anatomopatologic postoperator al piesei.
:up stabilirea diagnosticului de fibromiom uterin trebuie apreciate caracterele sale, factorii
fundamentali n alegerea tacticii operatorii. Acestea vor fi definite dup ce se vor preciza: sediul
tumorii, raportat la segmentul uterului i la straturile peretelui uterin7 volumul tumorii, numrul
tumorilor.
8n fibromiom mare, unic poate sugera c uterul a a(uns la un volum impresionant7 exist un
risc de mortalitate postoperatorie ntr&un procent de # &2 D din cazuri, prin complicaiile inerente.
Tra&a%en&ul %edical 8conservativ! se aplic n:
fibromiomul uterin fr hemoragii abundente7
fibromiomul uterin fr fenomene dureroase7
fibromiomul uterin fr fenomene de compresiune7
fibromiomul uterin care nu are tendin la cretere rapid7
o la femei cu stare general alterat sau care nu prezint organopatii care7
Aratamentul conservativ const n instituirea unui regim igieno&dietetic prin care s se evite
congestia pelvian, local se vor aplica irigaii fierbini, vaginale n hemoragii rebele la tratament i
care sunt n cantitate moderat.
Tra&a%en&ul c,irur"ical & ndeprtarea chirurgical a tumorii sau a uterului tumoral
reprezint tratamentul de baz a fibromiomului uterin prin care se asigur o vindecare rapid i
definitiv a hemoragiilor si celorlalte complicaii7 se elimin posibilitatea unui viitor proces malign.
n aplicarea lui se va avea n vedere pe c$t posibil funcionalitatea sferei genitale. ;e efectueaza:
),iure&a$ul u&erin aplicat n mod hemostatic i biopsie, este un tratament de multr ori
provizoriu.
Mio%ec&o%ia const n ndeprtarea tumorii cu pstrarea sau restaurarea fertilitii,
conservarea funciei menstruale si corectarea tulburrilor menstruale hemoragice. ;e aplic n
fibromioamele cu localizare subseroas i n fibromioamele solitare ntramurale.
Mio%e&rec&o%ia const n extirparea nodulilor tumorali prin rezecia unei poriuni largi de
miometru cu deschiderea obligatorie a cavitii uterine. ;e indic n polifibromatoz uterin c$nd
multitudinea nodulilor i dispersarea lor n masa miometrial fac imposibil extirparea acestora n
totalitate prin miomectomie.
.is&erec&o%ia - ndeprtarea uterului n acelai timp cu tumora fibromiomatoas. Are ca
avanta(e: este o intervenie chirurgical mai exact, cu pierdere mic de s$nge i complicaii mai
rare7 asigur o vindecare definitiv a hemoragiilor fr riscul recidivelor7 permite pstrarea parial
a funciei menstruale c$nd se efectueaz supraistmic! i hormonale c$nd se pstreaz ovarele!7
este intervenia care face posibil tratamentul leziunilor asociate i previne apariia unui cancer
genital
.is&erec&o%ia suprais&%ic( se practic deasupra istmului i se poate face cu pstrarea
anexelor sau extirparea anexelor.

.is&erec&o%ia su'&o&al( aplicat la femei mai tinere i c$nd colul uterin este indemn. ;e
execut cu pstrarea anexelor, fiind o histrectomie interanexial sau cu extirparea anexelor, atunci
c$nd acestea sunt alterate.
.is&erec&o%ie &o&al( practicat n cazul femeilor trecute de v$rsta de 5+ de ani i n toate
cazurile n care colul uterin prezint leziuni cu un potenial de malignizare n perspectiv. Av$nd n
vedere posibilitatea apariiei unui neoplasm pe bont restant, numeroi autori opineaz pentru
histrectomie total n cazul fbromiomului uterin. )a poate s se practice cu extirpare sau cu
pstrarea anexelor.
E41LORAREA 1REO1ERA TORIE
)xplorarea complet a pelvisului este un timp obligatoriu al operaiei prin care se face o
apreciere asupra dezvoltrii procesului tumoral localizare, numr, dimensiuni! repercursiunile
asupra organelor vecine vezic, ureter, sigma! se evalueaz starea anexelor i prezena unor leziuni
asociate.
IN)I5ENTE SI A))I5ENTE INTRAO1ERATORII
/ibromiomul uterin se nsoete de importante modificri vasculare la nivelul pelvisului, iar
prin dimensiunile i localizrile sale poate modifica topografia organelor din (ur. Accidentele
intraoperatorii sunt : hemoragii i leziuni ale organelor vecine. Eemoragiile pot aprea prin defecte
de hemostaz la nivelul pediculilor. :eschiderea accidental a vezicii urinare se face n timpul
laparatomiei, fie la decolarea ei de pe ureter i vagin. 6iscul ligaturii sau secinrii ureterului n
poriunea sa pelvian este favorizat de deviaiile produse de tumori fbromiomatoase mari inclusiv
n ligamentul larg, sau de aderenele anexiale inflamatorii sau de endometrioz. -eziunile
intestinale pot surveni n cazurile n care fibromiomul uterin se asociaz cu un sindrom aderenial
n care sunt antrenate i ansele intestinale sau n asociere cu o endometrioz extern extins.



IN5I)ATII 5E TRATAMENT
;unt 2 atitudini posibile de indicaii terapeutice: abinerea terapeutic i observaie,
tratament medical pentru controlul hemoragiilor si intervenie chirurgical c$t mai puin
mutilant. ,n practic se nt$lnesc dou situaii c$nd fibromiomul uterin este depistat nt$mpltor
sau c$nd se manifest clinic.
Fi'ro%io%ul asi%p&o%a&ic
,n aceste cazuri, conduita este dictat de forma anatomic a tumorii mrime, localizare! de
tipul evolutiv. ;e indic tratament n:
tumorile mici sub * cm. sau sub dimensiunile unei sarcini de %" 1 %# sptm$ni!7
c$nd staioneaz sau cresc ncet7
o la femei de orice v$rst nu perturb evoluia unei eventuale sarcini la femeile
tinere, nu mai evolueaz n menopauz, iar riscul cancerizrii este practic
inexistent!7
o nu pot fi confundate cu un cancer ovarian.
Indicaia de &ra&a%en& c,irur"ical
Aratamentul chirurgical se recomand la tumorile mari
peste dimensiunile unei sarcini de %" 1 %# sptm$ni! sau care cresc rapid, pentru c la
femeile tinere supravegherea este ndelungat7 la femeile care i doresc copii, poate fi cauz de
sterilitate7 la femeile n v$rst ridic suspiciunea sarcomului cu potenial fatal7 fac dificil
explorarea ovarelor, nt$rziind recunoaterea unui cancer ovarian7 cresc riscul unor complicaii
iminente, c$nd sunt incluse, inclavate sau pediculate i foarte mobile.
Fi'ro%io%ul cu %anifes&(ri clinice
0rezena, simptomelor i a complicaiilor. Catura complicaiilor i starea bolnavei vor decide
conduita terapeutic, av$nd n vedere pe de o parte riscul operator, iar pe de alt parte avanta(ele i
inconvenientele tratamentului medical.
Eemoragia se prezint sub forme variate i nu ntotdeauna sunt cauzate de fibromiom uterin7
hemoragia abundent 1 aprut inopinant cu caracter brutal impune msuri de hemostaz: repaos,
pung cu ghea pe abdomen, tratament cu uterotone i acid aminocaproic i n caz de eec un
chiureta( uterin hemostatic i explorator.8n fibromiom subscros sau interstiial mic, care
s$ngereaz, nu explic prin el nsui menoragiile care sunt interpretate ca fiind funcionale
hipermenoree prin insuficien lutcal$!. 0entru tratament exist dou posibiliti: de compensare a
insuficienei luteale cu progestative n a #&a (umtate a ciclului7 de blocare a funciei ovariene, fie
cu progestative cu efect antiestrogenic la femeile n prea(ma menopauzei.

RE)U1ERAREA 3OLNA +ELOR )U FI3ROMIOM UTERIN
:ispensarizarea femeilor cu fibromiom uterin asimptomatic const n:
aprecierea ritmului de cretere a unui fibromiom uterin7
evitarea strilor de congestie pelvian prin prescrierea unor msuri de igien7
pregtirea psihologic i educaional corespunztoare.
)xist i bolnave la care dispensarizarea se face cu dificultate. :ispensarizarea bolnavelor cu
fibromiom uterin asimptomatic necesit o bun cooperare din partea femeilor. ;upravegherea
cazurilor tratate hormonal: tratamentul cu progestative aplicate timp ndelungat se nsoete de
modificri degenerative n tumor, alterri ale metabolismului lipidic i glucidic, creterea tensiunii
arteriale. In general recuperarea total a bolnavelor operate de fibromiom uterin se realizeaz prin o
serie de msuri terapeutice, gieno& dietetice n cadrul aa&
numitei recuperri primare ce se ntinde pe perioada de convalescen de % 1 # luni. Apariia unor
complicaii tardive a unor sechele postoperatorii necesit intervenii medicale, msuri educaionale
i socio& profesionale de reducere a
deficienelor morfofuncionale invalidante i restabilirea pe c$t posibil integral a capacitii de
munc, este ceea ce se numete recuperare secundar.