EXPLORAREA APARATULUI EXCRETOR

I. EXAMENUL URINEI
Este primul examen indicat n cazul unei suspiciuni de afeciune renal. Se efectueaz din prima urin matinal i cuprinde: v

A. Examenul macroscopic al urinei

1) Aspectul: Normal, imediat dup emisie urina este clar i transparent, de culoare galben pal p!n la galben roietic "n funcie de diurez#. $sat n repaus, se constat, mai ales la femei, un nor fin "nubecul# format din celule epiteliale descuamate i mucus "fr semnificaie patologic#. Modificri ale aspectului urinei. %rina devine opalescent&tulbure n prezena: - srurilor n exces "fosfai, urai, carbonai, oxalai#' - piuriei prezena de puroi n urin "infecii urinare#. %rina tulbure datorit puroiului nu se limpezete la cald sau prin adaus de acizi. - lipiduriei prezena de lipide n urin "sindrom nefrotic# 2) Volumul urinar: Normal, diureza pe () ore *+++ ,*-++ ml "cu limite extreme .++ (-++ ml#. /iureza nocturn este sub (-0 din cea pe () ore. 1olumul urinar depinde esenial de cantitatea de sodiu eliminat i de aciunea 2ormonului antidiuretic asupra tubilor colectori. Modificri ale volumului urinar: oliguria scderea diurezei sub -++ ml. 3oate fi: fiziologic alimentaie 2iperproteic, aport lic2idian redus patologic 2emoragii, vrsturi incoercibile, diarei profuze, transpiraii, glomerulonefritele acute, 456 n faza de debut&stare, 457 anuria scderea diurezei sub *++ ml. 3oate fi: secretorie n 456 de cauze prerenale "rinic2iul de oc, intoxicaii acute# excretorie prin: obstacol mecanic pe cile urinare "tumori vezicale#. poliuria creterea diurezei peste (-++ ml "asociat, de regul, cu nicturie#: fiziologic alimentaie bogat n legume i fructe, ingestie crescut de lic2ide patologic n diabetul za2arat, diabetul insipid nefrogen i 2ipofizar, n 456 n faza de reluare a diurezei, 457 n stadiul compensat. - nicturia ,inversarea raportului dintre volumul de urin eliminat ziua fa de cel eliminat noaptea - polakiuria ,miciuni scurte i repetate : n cistite, pielite

B. Examenul fizic al urinei

! "ensi#a#ea urinar$: Normal, densitatea spontan a urinii emise dimineaa este de *+*- *+(-, cu variaii extreme ale densitii eantioanelor recoltate n diferite momente ale zilei ntre *++* *+8+. Modificri ale densitii urinare: hiperstenuria densitate urinar spontan peste *+(-. 6pare: fiziologic diarei, vrsturi, transpiraii patologic ciroz 2epatic, insuficien cardiac congestiv hipostenuria densitate urinar n 9ur de *+*( , *+*- "nu depete *+*:#. 6pare: fiziologic, dup aport lic2idian crescut i n perioada de eliminare a edemelor patologic, n pielonefritele cronice, 456 n faza de reluare a diurezei - izostenuria densitate urinar constant *+*+ *+*(, indiferent de volumul diurezei "egal cu cea a plasmei#. %! Osmolari#a#ea urinar$& Normal, are valori cuprinse ntre -++ *(++ mosm&l. $a o alimentaie mixt se elimin cca. .++ m;sm&l substane dizolvate n urin. Este determinat n principal de sodiu, clor i uree. '! p()ul urinar& Normal, este uor acid aproximativ <, cu variaii extreme largi, ntre ),: . n funcie de alimentaie. Modificri ale pH-ului urinar: - p( urinar aci*: o fiziologic regim alimentar carnat, dup efort fizic intens o patologic acidoza tubular renal, =>7 renal - p( urinar alcalin: o fiziologic regim alimentar lacto vegetarian, dup ingestia masiv de ape minerale alcaline o patologic alcalozele metabolice "dup vrsturi#, infecii urinare cu bacili ?ram " # 3roteus

C. Examenul c+imic al urinei

I. "e#erminarea compu,ilor urinari fiziolo-ici& 1) Ureea urinar: .alori normale: / ) '/ -0%1 ore Pa#olo-ic& 1alori crescute: regim 2iperproteic, diabet za2arat, 2ipertiroidism 1alori sczute: perioada de cretere rapid, 456 faza de stare, 457 terminal 2) Creatinina urinar .alori normale & 234 ) % -0%1 ore "n funcie de masa muscular#. Pa#olo-ic&

1alori crescute: dup efort fizic, 2ipercorticism, acromegalie. 1alori sczute: n imobilizri prelungite, 456 i 457. 3) Acidul uric urinar .alori normale :23' ) 234 -0%1 ore. Pa#olo-ic& 1alori crescute: gut, leucemii, tratament cu corticoizi. 1alori sczute: 456 i 457 4) Pigmen ii !iliari: Uro5ilino-enul3 uro5ilina %rina normal, proaspt emis, conine numai urobilinogen care, prin oxidarea la lumin, trece n urobilin. /e aceea n urina proaspt trebuie s cutm urobilinogenul, iar n cea care a stat c!teva ore, urobilina. 3atologic, ambele sunt: - crescute n urin n icterele 2emolitice i 2epatocelulare - absente n icterul obstructiv. ") #onograma urinar .alori normale& Anioni $m%&'zi) 7lor *(+ *)+ Sulfat (+ :@osfat (- 8+

Cationi $m%&'zi) Sodiu *(+ (<+ 3otasiu -+ *++ 6moniu (+ <+ 7alciu - (Aagneziu < , *+

Eliminarea urinar crescut de calciu, magneziu, fosfat se nt!lnete n tubulopatii "sindrom @anconi, acidoza tubular renal# i prezint riscul litiazei renale. Bn 2iperaldosteronism "primar sau secundar# crete potasiul i scade sodiul urinar. II. "e#erminarea compu,ilor urinari pa#olo-ici& ! Pro#einuria Normal, este sub *-+ mg&() 2, cantitate ce nu poate fi identificat prin metodele uzuale i de aceea, la individul normal se consider absent. Proteinuria (iziologic creteri tranzitorii ale proteinuriei pe seama fraciunii albuminice, sub -++ mg&() 2. 6lbuminurie funcional, benign se constat dup: efort fizic intens, ortostatism prelungit, expunere la frig, sarcin, medicamente vasoconstrictoare. Proteinuria patologic ) creteri persistente ale proteinelor urinare peste -++ mg&() 2 pot fi de cauz: e)trarenal a# proteinurii determinate de apariia n s!nge a unor cantiti mari de proteine cu ?A redus, sub <+.+++ /, care traverseaz filtrul glomerular normal i satureaz capacitatea de reabsorbie tubular. 7auze:

macroglobulinemia Caldenstrom, mielom multiplu pancreatita acut "amilazurie#, 2emoliza patologic intravascular "2emoglobinurie# b# tulburri 2emodinamice n insuficiena cardiac, 2ipertensiunea arterial. renal : glomerulonefritele acute sau cronice cu: sindrom nefritic , * 8 g&() 2 sindrom nefrotic , peste 8,- g&() 2 * Proteinuria este simptomul cardinal +n a(ec iunile glomerulare, %! 6licozuria: Normal este absent "glucoza filtrat glomerular este complet reabsorbit n tubii proximali#. 1alori crescute ale glicozuriei apar n: diabetul za2arat, diabetul renal, sindromul @anconi, intoxicaii cu 3b, Dg , alte afeciuni endocrine "gigantism, acromegalie, sindrom 7us2ing#. '! Lipi*uria Normal, se elimin sub +,+* g lipide& () ore. 4nclude grsimi neutre, acizi grai i colesterol. 1alori crescute "> +,- g&() ore#: sindromul nefrotic din glomerulonefrita cu leziuni minime "nefroza lipoidic#. 1! Ce#onuria: Normal urina nu conine corpi cetonici "aceton, acetoacetat, acid beta 2idroxibutiric#. 1alori crescute ale corpilor cetonici urinari apar n: cetoacidoza diabetic, catabolism crescut "2iperpirexie, caexie, diaree, vrsturi, tireotoxicoz sever#, strile cu exces de catecolamine. /! Pi-men7ii 5iliari Biliru5ina *irec#$ 8B"! Normal, este absent. %rina nu conine dec!t urme de bilirubin, care nu dau reacie de identificare pozitiv. 3atologic, >/ apare n urin "colurie, icter coluric# n icterul mecanic i 2epatocelular. 9$rurile 5iliare& 3rezena lor se determin prin proba DaE, cu floare de sulf. 6pariia lor n urin "colalurie# se nt!lnete n aceleai situaii care determin i creterea >/.

". Examenul microscopic al urinei

a) -edimentul urinar simplu Examenul microscopic al sedimentului urinar normal "minimum *+ c!mpuri microscopice# obinut din urina proaspt, matinal prin centrifugare uoar "minute la (+++ turaii& minut#, pentru a nu se distruge elementele figurate, relev: ! Celule epi#eliale Normal se admit 8 , ) celule epiteliale plate&c!mp microscopic, provenite din descuamarea epiteliului care tapeteaz tractul urinar.

Fiziologic: celule mari, plate, pavimentoase care provin din straturile superficiale ale vezicii urinare, celule cilindrice, alungite care provin din uretr i uretere. Patologic: creterea numrului de celule epiteliale "- , *+&c!mp# n inflamaiile tractului urinar. %! Leucoci#e Normal se admit + - leucocite&c!mp microscopic. Patologic >- leucocite &c!mp#: infecii urinare 9oase "cistit, uretrit# sau nalte "pielonefrit#. '! (ema#ii Normal se admit + ( 2ematii &c!mp microscopic. Patologic: 2ematurie microscopic, > 8 2ematii &c!mp macroscopic, c!mp plin de 2ematii 1! Cilin*rii Normal se admite + * cilindru pe c!mp&microscopic. 5eprezint mula9e ale lumenului tubular distal sau colector "mas proteic care nglobeaz detritusuri celulare, elemente figurate, celule epiteliale, bacterii#, prezena lor indic!nd afectarea parenc2imului renal. !) -edimentul urinar minutat Addis . /am!urger: 5eprezint o metod mai precis deoarece ine cont de debitul urinar i exprim rezultatul n elemente pe minut. .alori normale& 2ematii < *+++ & minut , leucocite < (+++ & minut, cilindrii< : & minut' Pa#olo-ic& /ematurie: microscopic uoar > -+++ p!n la zeci de mii de 2ematii&minut microscopic moderat > *++.+++ 2ematii&minut macroscopic > 8++.+++ 2ematii&minut 0eucociturie: > <.+++ *+.+++ leucocite&c!mp

". Examenul 5ac#eriolo-ic al urinei 8urocul#ura!

Este indicat n cazul suspiciunii de infecie urinar n urma examenului microscopic. 7ei mai frecvent incriminai germeni sunt: E. 7oli, apoi 3roteus, Flebsiella, 3seudomonas. #nterpretare: absena germenilor urocultur steril sub *+.+++ germeni&ml , bacteriurie fiziologic *+.+++ , *++.+++ germeni&ml , bacteriurie de grani "necesit repetare# peste *++.+++ germeni&ml , infecie urinar cert

II. EXAMENUL 9:N6ELUI

! Ureea seric$ Valori normale: ureea plasmatic 1 22 . 42 mg3 azotul sanguin ureic ! " # $% mg& 7oncentraia seric a ureei depinde de: producia endogen n cadrul metabolismului azotat, aportul alimentar proteic, excreia urinar. %! Crea#inina Valori normale: 245 . 142 mg3 Este constituentul cel mai fidel pentru evaluarea funciei renale, fiind puin influenat de factori extrarenali. 1alorile sunt dependente de masa muscular i sex "mai mare la brbai dec!t la femei#. Iono-rama san-uin$ Valori normale: Anioni $m%&'l) 7lor *+8 Sulfat * @osfat ( >icarbonat (: 6li anioni (+ ((

Cationi $m%&'l) Sodiu *)( 3otasiu 7alciu Aagneziu 8

III. PROBELE "E CLEARANCE

"efiniie& 7learance ul unei substane reprezint volumul de plasm epurat de o anumit substan la nivelul rinic2iului n unitatea de timp. % x 1 7G 3 7 G clearance ul "ml&min# 1 G volumul urinar n unitatea de timp "ml&min# % G concentraia urinar a substanei "mg0# 3 G concentraia plasmatic a substanei "mg0# Eliminarea renal a diferitelor substane este determinat de: - filtrarea glomerular - reabsorbia tubular - secreia tubular A! Clearance)uri -lomerulare Substanele utilizate pentru determinarea clearance ului glomerular pot fi exogene sau endogene, dar pentru meninerea constant a nivelului plasmatic al substanei pe toat durata probei, pentru substanele exogene "inulina, manitol, tiosulfatul de sodiu# este necesar administrarea lor n perfuzie continu. /e aceea, n practic se determin filtrarea glomerular este apreciat cu a9utorul unor substane endogene "creatinina, ureea#.

a! Clearance)ul crea#ininei en*o-ene ; este cel mai utilizat n clinic pentru evaluarea @?. .alori normale: n medie *(- ml&minut "la s.c de *,:8 mp! 7learance ul cu creatinin exprim fidel valoarea filtratului glomerular, fiind independent de alimentaie i debitul urinar, dar depinde de v!rst, sex i masa muscular. B! Clearance)uri pen#ru m$surarea circula7iei in#rarenale a! <luxul plasma#ic renal 8<PR!: reprezint volumul de plasm care perfuzeaz rinic2ii n unitatea de timp. .alori normale& /22)=22 ml0min "n medie >/2 ml0min pentru *,:8 mp s.c.# Se determin prin efectuarea clearance ului acidului paraamino2ipuric "36D# care se elimin aproape integral la o singur trecere a plasmei prin rinic2i. 7aracteristicile 36D sunt: nu ptrunde n globulele roii, nu particip la procesele metabolice, se elimin complet la nivelul rinic2ilor prin filtrare glomerular i secreie tubular "fr a fi reabsorbit#, astfel nc!t ntreaga cantitate de plasm care perfuzeaz rinic2ii n unitatea de timp va fi epurat de 36D. Pa#olo-ic& su5 122 ml0min. Scderea @35 sub )++ ml&min reflect scderea irigaiei renale "des2idratri severe, insuficien cardiac, insuficien renal#. 5! <luxul san-uin renal 8<9R! : reprezint cantitatea de s!nge care perfuzeaz rinic2ii n unitatea de timp. .alori normale& %22 ml0min "(+ (-0 din /7# Se calculeaz cunosc!nd @35 i DtG +,)< @35 @S5 G * Dt G E 36D " * Dt# 7l 36D G +,-) <-+

c! <rac7ia fil#ra#$ 8<< !& reprezint fraciunea de plasm filtrat la nivel glomerular n unitatea de timp. Se exprim procentual. .alori normale& %2? *in <PR 7lcreatinin *( @? @@ G G G G +,*H @35 7l36D <-+ Pa#olo-ic& @@ indic starea de constricie&dilataie a arteriolelor glomerulare: vasoconstricia arteriolei eferente determin @@ prin: - @? "datorit creterii presiunii n capilarele glomerulare# - @35 "datorit scderii debitului circulaiei renale# Ex.: tulburrile circulatorii renale din D=6, insuficiena cardiac. vasoconstricia arteriolei aferente, reducerea presiunii arteriale sistemice "strile de oc# sau @? "n glomerulopatii# determin @@. 9emnifica7ia fiziopa#olo-ic$ a pro5elor *e clearance 3robele de clearance sunt utilizate n investigarea nefropatiilor care evolueaz fr azotemie i creatinin seric crescute, dar cu prezena 2ematuriei microscopice i&sau unei albuminurii moderate. Aodificri patologice ale 7l renale se nt!lnesc at!t

n afeciunile renale, c!t i n cele extrarenale. Afec7iuni renale& a' (lomerulonefrita acut: - @? - @@ - @35 rm!ne aproape nemodificat )' (lomerulonefrita cronic: - @35 proporional cu gradul leziunilor - @? scade n sptm!na 8 ) de la debut - @@ normal&variabil c' Pielonefrita cronic: - @35 mult "datorit afectrii preponderent tubulare# - @? "iniial uor, n fazele avansate, scderea e important - @@ N sau uor d' *nsuficiena renal acut: - n faza anuric 7l i extracia sunt suprimate - n faza poliuric 7l i extracia sunt reduse datorit insuficienei funcionale - n caz de evoluie favorabil 7l se normalizeaz n aproximativ < luni'

I.. EXPLORAREA <UNC@IEI TUBULARE

! Explorarea func7iei renale *e *ilu7ie ,i concen#ra7ie 5inic2iul sntos are capacitatea de a produce o urin mai diluat sau mai concentrat n funcie de gradul de 2idratare al organismului. 5inic2iul adapteaz eliminrile de ap la aportul acesteia pentru a menine constant osmolaritatea mediului intern. a! Pro5a *e *ilu7ie Principiu 6i tehnic: 7onst n aprecierea cantitii de urin eliminat i determinarea densitii a . eantioane recoltate din 8+ in 8+ de minute timp de ) ore. >olnavul a 9eun urineaz dimineaa i bea apoi o cantitate de *,- l ap sau ceai. /in 8+ n 8+ de minute urineaz n borcane diferite. *nterpretare: Normal& - dup ) ore se elimin un volum urinar egal sau mai mare fa de cel ingerat - n primele ( ore diureza depete *&( din cantitatea ingerat - densitatea urinei scade, a9ung!ndu se la valori minime, pentru cel puin una din probe - osmolaritatea urinar sub <+ m;sm&l Pa#olo-ic& Scderea capacitii renale de diluie se manifest prin: - eliminarea unui volum urinar mai mic fa de cel ingerat, - eliminarea unui volum urinar relativ constant pentru fiecare eantion - densitatea urinar a cel puin unui eantion nu scade sub *+*+.

5! Pro5a *e concen#rare 8.ol+ar*! 7ehnic: Bn ziua probei, dup ce urineaz dimineaa, bolnavul aflat n repaus la pat va consuma o alimentaie IIseacII "cu alimente puin 2idratate: paste finoase, ou# i maximum -++ ml lic2id&zi. %rina se colecteaz n recipiente separate din 8 n 8 ore ziua i din < n < ore noaptea cu determinarea volumului i densitii fiecrui eantion. +ontraindicaiile pro)ei: D=6,edeme cardiace, renale,457 avansat *nterpretare: Normal& - se elimin 8++ :++ ml urin&zi - densitatea urinar este de minimum *+(- *+8+ pentru un eantion "celelalte put!nd fi *+8- *+)+# - osmolaritatea urinar peste .-+ m;sm&l Pa#olo-ic& 6lterarea funciei renale de concentraie se poate produce prin: - creterea sarcinii osmotice per nefron "diurez osmotic#: 2iperglicemie, alimentaie 2iperproteic - n 457 compensat diureza depete de ( 8 ori aportul "poliurie osmotic#, densitatea rm!ne sub *+(- "2ipostenurie, izostenurie# i osmolaritatea urinar sub <++ m;sm&l - reducerea secreiei de 6/D "diabet insipid 2ipofizar#.