ANEXA nr. 5 la Procedur PS-04.02.05 DECLARAIE privind ncadrarea ntreprinderii n categoria ntreprinderilor mici i mijlocii I.

Date de identificare a ntreprinderii Denumirea ntreprinderii ______________________________________________________________ Adresa sediului social ________________________________________________________________

od unic de nre!istrare___________________________________________________________ Numele "i #unc$ia _________________________________

%Pre"edintele onsiliului de Administra$ie& Director 'eneral sau ec(i)alent*

II. Tipul ntreprinderii +ndica$i& dup ca,& tipul ntreprinderii ntreprindere autonom .n acest ca,& datele din ta/elul de mai 0os sunt preluate doar din situa$ia economico#inanciar a ntreprinderii solicitante. Se )a completa doar declara$ia& #r ane1a nr. 2 3 la procedur. ntreprindere partener Se )a completa ta/elul de mai 0os pe /a,a re,ultatelor calculelor e#ectuate con#orm ane1ei nr. 2 3 la procedur& precum "i a #i"elor adi$ionale care se )or ata"a la declara$ie. ntreprindere legat Se )a completa ta/elul de mai 0os pe /a,a re,ultatelor calculelor e#ectuate con#orm ane1ei nr. 2 3 la procedur& precum "i a #i"elor adi$ionale care se )or ata"a la declara$ie. III. Date utili!ate pentru a "e "ta#ili categoria ntreprinderii $ E1erci$iul #inanciar de re#erin$% &um rul mediu anual de Cifra de afaceri anual net (mii "alaria'i lei)mii *+ Important, Preci,a$i dac& #a$ de e1erci$iul #inanciar anterior& datele #inanciare au nre!istrat modi#icri care determin ncadrarea ntreprinderii ntr-o alt cate!orie %respecti) microntreprindere& ntreprindere mic& mi0locie sau mare*.

Active totale(mii lei) mii *+

&u Da %n acest ca, se )a completa "i ata"a o declara$ie re#eritoare la e1erci$iul #inanciar anterior*

Declar pe propria rspundere c datele din aceast declara$ie "i din ane1e sunt con#orme cu realitatea. 4epre,entantul le!al 5mputernicitul operatorului economic 6 Numele........................................................... 8unc$ia999999999999.......... Semntura ...................................................... Data semnrii-99999999........99 7tampila

Datele sunt calculate n con#ormitate cu art. 2 din ;rdonan$a 'u)ernului nr.2<52002 pentru modi#icarea "i completarea =e!ii nr. 64252004 pri)ind stimularea "i de,)oltarea ntreprinderilor mici "i mi0locii. 2 Datele cu pri)ire la numrul mediu anual de salaria$i& ci#ra de a#aceri anual net "i acti)ele totale sunt cele reali,ate n ultimul e1erci$iu #inanciar raportate n situa$iile #inanciare anuale apro/ate de ac$ionari sau asocia$i& respecti) pentru anul 20:6. 6 ererile "i toate celelalte documente )or #i semnate de aceea"i persoan%repre,entant le!al sau mputernicit*.

42