EVALUAREA PACIENTULUI CU BOALA CARDIACA ISCHEMICA.

ANGINA STABILA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Plan de discutie
1. Delimitare termeni forme de angina pectorala 2. Baze fiziopatologice in evaluarea pacientului cu AP 3. Clinica 4. Investigatii
De diagnostic De stratificare a riscului

5. Tratamentul anginei stabile

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

DEFINITII
Boala cardiaca ischemica (BCI) Angina pectorala
Stabila (de efort) Instabila

Sindroame coronariene acute

Cu supradenivelare de ST (IMA transmural) Fara supradenivelare de ST
Angina instabila IMA non-Q

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Boala cardiaca ischemica

DEFINITIE:

Tulburare miocardica datorata unui dezechilibru intre fluxul sangvin coronarian (OFERTA ) si necesitatile miocardice (CERERE ).

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Etiologia anginei pectorale

Afectarea arterelor coronare mari
ATEROSCLEROZA (95%) Coronarita luetica, colagenoze Anomalii congenitale coronariene (anomalii de origine, fistule) Embolii de coronare (endocardita infectioasa)

Angina microvasculara (DZ, vasculite) Dezechilibru flux - necesar de oxigen

HVS, Stenoza aortica Cardiomiopatia hipertrofica obstructivade
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Angina pectorala este provocata de stenoze coronariene de >75% care arata astfel:

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Factori neurali Cauze extrinseci

Factori umorali Control metabolic

rezistena coronar
Durata diastolei

Autoreglare

Balana aport/MVO2
presiune arterial diastolic
presiune diastolic i-ventricular

Presiunea de perfuzie

flux coronarian

presiune i-ventricular

capacitate transport O2

AV

volum ventricular

ofert

cerere

tensiune parietal sistolic

contractilitate
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Cascada ischemic
Alterarea metabolismului local Alterarea funciei diastolice

Alterarea funciei sistolice

Indice ischemic Modificri ECG Angor

Durata efortului
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tulburari metabolice
A) Metabolism aerob metabolism anaerob:
productie mai mare de: - Lactat - H+ - Acidoza B) necesarul energetic al miocitului consum crescut de CK +ATP

productia de ADP+AMP adenozina inozina

hipoxantina
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Adenozina Hipoxantina Inozina Bradikinina Angiotensina II Opioizi

-Stimulare receptori miocitari - Perturbari ale pompelor de protoni

Acumulare intracelulara de Na + exod de K

Acumulare intracelulara de Ca

A. Edem al miocitului cu supraincarcare de Ca Modificari de relaxare si contractie B. Modificari ale potentialului de membrana - modificari ale fazei terminale - aritmii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Angina stabila
Stenoze critice (>70%) din lumenul arterei Placa este stabila

Angina instabila
Stenoza poate sa nu fie critica Placa este instabila = sindrom coronarian acut Substrat patogenic: ruptura sau fisura placii de aterom cu tromboza consecutiva
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Sindromul X coronarian
Definitie: prezenta ischemiei la ECG de repaus sau la probe de stress, cu coronare epicardice normale angiografic
In absenta diabetului zaharat!

Mai frecvent la femei tinere

Boala microvasculara? Legata de rec. estrogenici

Prognostic vital excelent

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

EXAMEN CLINIC IN ANGINA PECTORALA

ANAMNEZA EXAMENUL OBIECTIV

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

DUREREA
Localizare Iradiere Caractere Durata si intensitate Conditii de aparitie Conditii de disparitie Echivalente ale durerii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ANGINA STABILA
Durerea apare sporadic, tranzitor, precipitata de efort sau alte situatii care cresc consumul miocardic de oxigen Durerea dureaza mai putin de 15 minute si cedeaza la 1-2 minute dupa administrarea de nitroglicerina, sau spontan prin repaus
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ANGINA INSTABILA
Angina de repaus/ de decubit Angina nocturna Angina de efort agravata/ crescendo Angina de novo Angina precoce post-infarct Angina Prinzmetal/ varianta
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

EXAMEN OBIECTIV
Frecvent negativ in afara crizelor Inspectie
Semne ale factorilor de risc asociati Claudicatie intermitenta

Palpare si percutie
Artere periferice ingrosate Marirea ariei matitatii cardiace

Auscultatie
Sufluri arteriale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

EXAMEN OBIECTIV
In timpul atacului pot aparea
Usoara tahicardie Usoara crestere sau scadere a TA Miscari paradoxale ale apexului Murmur mezo sau telesistolic datorat posibilei disfunctii a muschilor papilari in urma ischemiei IVS sau IM tranzitorii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Consecintele ischemiei miocardice

Miocard hibernant Miocard siderat Fenomenul de no-reflow

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Miocard hibernant
Hipofunctie miocardica aparuta ca urmare a reducerii cronice a fluxului coronar in teritoriul respectiv Este reversibila/partial reversibila in momentul in care relatia oferta-cerere de O2 se modifica favorabil Procesul de recuperare este de obicei lung (sapt.-luni - ani) si apare dupa revascularizare! Apare in : AP stabila AI cardiomiopatie ischemica
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

MIOCARDUL HIBERNANT
Definitie-surogat: Miocardul hibernant este miocardul viabil disfunctional la nivelul caruia rezerva de flux coronarian alterata duce la ischemie inductibila.

Underwood SR, Bax JJ, vom Dahl J et al, Eur Heart J 2004;25:815-836 Study Group of the European Society of Cardiology
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ameliorarea functiei sistolice dupa revascularizare

Rahimtoola SH, 1981

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Miocard siderat
Disfunctie ventriculara tranzitorie postischemica , in absenta unor modificari morfopatologice ireversibile, cu flux coronarian normal. Apare imediat dupa un episod ischemic, dupa angioplastie coronara, IMA incipiente intrerupte printr-o tromboliza eficienta Se recupereaza spontan in timp scurt (zile, cel mult saptamani)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Fenomenul de no-reflow (lipsa de flux anterograd)

Se descrie coronarografic si consta in lipsa fluxului distal de obstructie, desi s-a realizat o permeabilizare eficienta a vasului (angioplastie). Mecanism probabil: disfunctia microcirculatiei intramiocardice

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Sindroame coronariene acute (SCA)

Fara supradenivelare de ST
NSTEMI

Cu supradenivelare de ST

Angina instabila

Infarctul miocardic IMA non-Q IMA-Q

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Forme clinice
Dureroase:
Acute: AI IMA Cronice: Angina pectorala stabila

Nedureroase:
tulburari de ritm si de conducere MSC ischemie silentioasa IC ischemica/ CMD ischemica IM ischemica

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TIPURI DE ANGINA
Clasificarea canadiana CCS (corespunde claselor
NYHA)

Clasa I: angina pectorala la efort intens, rapid, prelungit Clasa II: angina la efort mediu, care limiteaza usor activitatea pacientului Clasa III: angina la activitati uzuale, eforturi mici Clasa IV: angina pectorala in repaus

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TIPURI DE ANGINA
Clasificarea Braunwald (numai pentru angina instabila)
Clasa I: angina de efort severa, crescendo sau de novo Clasa II: angina de repaus subacuta, cu lipsa durerii in ultimele 48 de ore Clasa III: angina de repaus acuta, cu durere in ultimele 48 de ore Clasa IV: angina precoce postinfarct
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Angina instabil
(Braunwald)
Circumstane clinice

A
Severitate

B
Apare n absena condiiilor extracardiace

C
Apare la mai puin de 2 sptmni de la IMA

Apare datorit unor condiii extracardiace ce accentueaz ischemia

I
De novo/agravat (fr dureri de repaus) IA IB IC

II
De repaus dar nu i n ultimele 48 ore III De repaus n ultimele 48 de ore IIA IIB IIC

IIIA

IIIB

IIIC

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

INVESTIGATII PARACLINICE
ECG (in repaus, in durere, de efort, Holter) Metode imagistice
Explorari imagistice non-invazive:
Ecocardiografie Scintigrama de perfuzie miocardica (SPECT MPI) Tomografie cu emisie de pozitroni (PET) EBCT RMN

Explorari invazive
Coronarografie

Probe de laborator Radiografie toracica

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ECG DE REPAUS
Normal in aproximativ 50% din cazuri Modificari specifice
Unda T pozitiva sau negativa, ascutita si simetrica Segment ST supra sau subdenivelat cu mai mult de 1mm in minim doua derivatii contigue ST supradenivelat cu concavitatea in sus, cu inglobarea undei T Sechele de infarct

Modificari nespecifice
BRS sau BRD major sau minor HVS cu modificari de faza terminala Unda T aplatizata
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ECG DE EFORT
Testul poate fi
Maximal (frecventa cardiaca tinta 220-varsta) Submaximal (frecventa cardiaca tinta 85% din cea maximala)

Se monitorizeaza
Simptomele (durerea anginoasa) Tensiunea arteriala (! la tensiuni < 150mmHg) ECG inainte, in timpul si dupa efort

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ECG DE EFORT
CONTRAINDICATII
BRS major (nu permite interpretarea ECG) HTA cu valori mari, necontrolate IVS manifesta Angina pectorala instabila (activa) Boli pulmonare obstructive Arteriopatie obliteranta importanta cu claudicatie intermitenta
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ECG DE EFORT
Oprirea testului de efort:
atingerea frecventei tinta
durere anginoasa tipica sau atipica hipotensiune arteriala (! <80 mmHg) hipertensiune arteriala (! >250 mmHg) modificari de ST semnificative specifice aritmii cardiace semnificative BAV sau blocuri intraventriculare nou aparute semne de IVS sau insuficienta circulatorie periferica cererea expresa a pacientului

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ECG DE EFORT
Modificari caracteristice
Subdenivelare ST > 1mm si mai lunga de 0.08 s, orizontala sau descendenta (unda patrata sau platou)

Modificari necaracteristice
ST ascendent sau intermediar Anomalii de unda T Tulburari de conducere Aritmii ventriculare Subdenivelare punct J cu ST ascendent
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Covor rulant protocol Bruce

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ECG DE EFORT
Frecvent fals pozitiv la
Femei in premenopauza, fara factori de risc Medicamente cardioactive (digitala, chinidina) Tulburari de conducere intraventriculare Anomalii de ST si T prezente in repaus Hipertrofie miocardica Niveluri anormale de K in sange

Frecvent fals negativ in cazul implicarii arterei coronare circumflexe

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ECOCARDIOGRAFIE
Efectuata in repaus sau in conditii de stress Importanta pentru evidentierea eventualelor tulburari de cinetica determinate de ischemie Provocarea se poate face cu
Dipiridamol fenomen de furt Dobutamina produce tahicardie

Variante invazive
Ecocardiografie intracoronariana (IVUS)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ECOTRANSPARENTA PREDOMINA CONTINUT LIPIDIC ECOOPACITATE PREDOMINA CONTINUT FIBROS

A = CORONARA INDEMNA B = CORONARA ATEROSCLEROTICA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

EXPLORARI IZOTOPICE
Scintigrama de perfuzie de stress (SPECT MPI)
se folosesc Tl201 sau Tc99m

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)

N13, Rb82, O15 pentru fluxul sangvin F18-deoxiglucoza, C11-palmitat, C11-acetat pentru metabolism

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

SPECT MPI cu Thaliu 201

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TOMOGRAFIE CU EMISIE DE POZITRONI (PET)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

RMN cardiac

Fara contrast

Hiperaccentuare cu Gd

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

EBCT (electrom beam computed tomography)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

SCORUL DE CALCIU CORONAR

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

CORONAROGRAFIA
Metoda invaziva de cateterism cardiac selectiv Da informatii doar anatomice, nu si functionale Indicatii
AP tipica din anamneza sau ECG de repaus ECG de efort sau Holter pozitiv Echo sau Explorari radioizotopice sugestive pentru ischemie (chiar cu ECG de efort neconcludent) Pacienti internati frecvent cu suspiciune de IMA dar fara diagnostic sigur Candidati la chirurgie cardiaca (inclusiv valvularii) Stenoza aortica sau cardiomiopatie hipertrofica cu angina pentru determinarea cauzei anginei
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

PROBE DE LABORATOR
Enzime de necroza miocardica (CK,
CKMB, TGO/TGP, LDH)

Biochimie - glucoza, lipide (colesterolul total,

LDL, HDL), creatinina, hematocrit

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

MARKERI BIOLOGICI DE PROGNOSTIC IN ANGINA INSTABILA

Troponinele cardiace T si I PCR, hsPCR Mioglobina Fibrinogenul BNP, NT pro-BNP Alti markeri inflamatori ca Il-6, PLA2, MPO, amiloidul seric A, PAPP-A

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

RADIOGRAFIE TORACICA
Marire cardiaca Anevrism ventricular Semne de insuficienta cardiaca
Dilatare cardiaca Staza pulmonara
Accentuare desen pulmonar Dilatarea vaselor Cresterea presiunii capilare (edem interstitial pana la EPA)

Revarsate pleurale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Diagnostic diferential
Afectiuni digestive
Esofagiene Gastroduodenale Colica biliara, colecistita Pancreatita

Afectiuni respiratorii
Pleurita Mediastinite Pneumotorax TEP

Conditii psihogene
Stare anxioasa Nevroze obsesive Hiperventilatie Atacuri de panica

Afectiuni CV
Stenoza aortica Cardiomiopatie hipertrofica Anevrism aortic Sindromul X-coronarian

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TRATAMENTUL ANGINEI PECTORALE

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Recomandarile Societatii Europene de Cardiologie

Realizarea profilului patologic al pacientului: 1.Reanalizarea anamnezei pacientului. 2.Stabilirea factorilor de risc care trebuiesc indepartati pentru evitarea complicatiilor ATS 3.Stabilirea afectiunilor ce pot agrava ischemia: 3.a afectiuni cu caracter sistemic :
anemia, tirotoxicoza, insuficienta renala si infectiile.

3.b afectiuni cardiace:

HTA, insuficienta cardiaca, boli valvulare si aritmii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Recomandarile Societatii Europene de Cardiologie

Realizarea profilului patologic al pacientului:
4.Ce particularitati ale pacientului trebuiesc luate in consideratie cand alegem tratamentul?
ulcerul si hemoragiile GI sunt CI relative pentru adm de aspirina IVS sau DZID fac problematica utilizarea betablocantilor bradicardia sinusala marcata si intarzierea conducerii AV face problematica folosirea betablocantelor si a anumitor blocante de canal de Ca cu efect cronotrop

5.Stabilirea patternului de angina care trebuie tratat (deficit de O2/stress cu vasoconstrictie/angina nocturna)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Obiectivele tratamentului
scaderea mortalitatii
prevenirea complicatiilor cresterea calitatii si duratei vietii prin:

Trat. factorilor de risc ai aterosclerozei ameliorarea ischemiei Preventia trombozei pe placa de aterom Revascularizare pentru preventia IM/IC ischemice
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratamentul factorilor de risc

interzis fumatul TA <135/85 mmHg COL total <200mg/dl LDL<70mg/dl HDL >35mg/dl la sex M >42mg/dl la sex F TG <200mg/dl GLICEMIE<115mg/dl

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

MASURI GENERALE
1.Identificarea si tratarea factorilor de risc:
incetarea obligatorie a fumatului tratarea DZ si a HTA ameliorarea dezechilibrelor lipidice 2.Corectarea factorilor agravanti: obezitate importanta insuficienta circulatorie congestiva anemie hipertiroidism 3.Incurajarea si educarea pacientului
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratamentul farmacologic:
Medicatie antiischemica: asigura evitarea dezechilibrului intre cererea si oferta de O2 la nivelul miocardului Medicatie patogenica: are efect antiagregant si anticoagulant

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Medicatia antiischemica:
Cuprinde 3 clase de medicamente cu actiuni diferite: 1. Nitrati 2. -blocante 3. Blocante de Ca++

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Nitratii
Sunt coronarodilatatoare atat pe vasele sanatoase cat si pe cele aterosclerotice Scad presarcina prin venodilatatie periferica Amelioreaza perfuzia subendocardica in miocardul hipertrofiat Stimuleaza dezvoltarea circulatiei colaterale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Agenti cu durata de actiune scurta

NTG sublingual NTG aerosol 5 mg./cp. 0.4 mg. (o inhalatie) la nevoie la nevoie

ISDN sublingual 5-20 mg./cp.

la nevoie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Agenti cu actiune prelungita

ISDN oral 2.5,10 mg./cp. 2.510 mg./ zi O data dim. apoi dupa 7 h / 1 cp. De 4 ori pe zi, cu un iterval de 7-10 h fara nitrat 515mg./ zi ISDN actiune prelungita 20,40,60 mg./cp.

NTG unguent 2 %

0.5-2 mg.

Nitro-Mack (retard)

5 mg./cp.

NTG plasturi tegumentari ISMO (Mono-Mack, Olicard)

0.1-0.4 mg./h

Se aplica dim., se indeparteaza seara O data dim. Apoi dupa 7 h / 1cp.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

20-40-60 mg./cp.

-blocantele
Constituie prima linie de tratament in AP de
efort stabila; toate au proprietati

antianginoase
Agentii 1-selectivi agraveaza mai putin

bolile respiratorii sau vasculare periferice

Doza trebuie stabilita a. i. AV de repaus sa fie 50-60 b/min
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Agenti neselectivi
NEBIVOLOL (! Cu NO) PINDOLOL * PROPRANOLOL PROPRANOLOL cu actiune prelungita TIMOLOL * Are si act. agonista
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

5-10 mg./cp. 5-30 mg./cp. 20120mg./ zi 20-60 mg./cp. 80240mg./zi 80-160 mg./cp. 80160mg./ zi 5-15 mg./cp. 10 30 mg. /zi

Agenti 1-selectivi
ACEBUTOLOL* ATENOLOL 200-600mg./cp. 4001200mg/zi 25-100 mg./cp. 100400mg/zi 10-20 mg./cp. 40 80mg/zi 25-100 mg./cp. 100 200mg/zi 50-100 mg./cp. 200400mg/zi
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

BETAXOLOL
METOPROLOL METOPROLOL cu actiune prelungita * Are si act. -agonista

Contraindicatii:
! Angina vasospastica (agraveaza spasmul coronarian) ICC BAV Bronhospasm Diabet fragil

Efecte secundare:
Fatigabilitate Bronhospasm Deprimarea fct. VS Impotenta Depresie Mascarea hipoglicemiei la diabetici
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Blocantele de calciu
Scad frecventa, durata si intensitatea acceselor anginoase Cresc pragul ischemic Realizeaza liza spasmului coronarian Indicate de electie in angina Prinzmetal De evitat asocierea Verapamilului cu blocante sau Disopyramide.. Antiaritmic de clasa IA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Blocante canale de Ca++ VERAPAMIL VERAPAMIL sr.

Doza uzuala Efecte adverse

hTA Bradicardie BAV 120-480 IC mg./cp Constipatie 60mg/cp, 180240/ zi Cresterea nivelului de Digoxin 80 mg/cp, 240320/ zi

DILTIAZEM
DILTIAZEM sr.

60180mg./cp, 120360m g/zi

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

BLOCANTE DE Ca++ DIHIDROPIRIDINICE

Doza uzuala Efecte adverse NIFEDIPINA 10 mg, 3040mg/ zi 20-40 mg, 60 120/ zi 2.5-10 mg, 7.5 40/ zi 2.5-10 mg. ! Actual se foloseste doar NIFEDIPINA retard Tahicardie hTA Edeme periferice Cefalee Eritem

NICARDIPINA

AMLODIPINA FELODIPINA (Plendil)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Molsidomina:
Actioneaza prin eliberare de NO ca si NTG, dar nu da toleranta Constituie terapie de rezerva Doza zilnica: 2-8 mg.

Preductal (trimetazidina):
Amelioreaza metabolismul celular Efect aditiv in asociere cu -blocante

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ivabradina: Actioneaza prin blocarea If de la nivelul NSA Efect bradicardizant, fara a afecta conducerea AV Creste toleranta la efort si timpul pana la aparitia ischemiei in timpul efortului Doza zilnica: 10-15 mg. Nicorandil Deschide canalele de K ATP senzitive. Produce vasodilatie coronariana Efect antianginos + reducere a evenimentelor coronariene acute la pacientii cu angina stabila. Doza zilnica: 20-40 mg.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament hipolipemiant
1.fibratii
- Controleaza hipertrigliceridemiile - Cresc HDL-C

2.statinele (Simvastatin, Pravastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin)

-controleaza hipercolesterolemiile astfel: -scad colesterolul total -scad LDL colesterolul -cresc HDL -stabilizeaza placa de aterom MEC.: -INHIBA HIDROXIMETIL GLUTARIL-CoA REDUCTAZA (HMGCoA)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ANTIAGREGANTELE PLACHETARE
ASPIRINA- 75-325 mg/zi

Mec.de actiune- inactivarea ireversibila prin

acetilare a COX plachetare prevenind formarea de TXA2 si inhiba partial agregarea produsa de ADP,colagen, trombina. !Nu inhiba adeziunea plachetara. R.A. - fenomene de iritatie gastrica; - reactii alergice; - hemoragii (asoc. cu anticoagulante).
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament antiagregant plachetar

Clopidogrel (Plavix), Ticlopidina (Ticlid)
MEC -antagonist al agregarii ADP dependente (adenosine diphosphate collagen), PAF ACTIUNE -inhiba agregarea plachetara -scade vascozitatea sangelui -creste capacitatea de deformare a RBC Avantaje -poate fi folosit in caz de CI la aspirina Doze RA: -Ticlopidina: neutropenie, trombocitopenie si pancitopenie de obicei reversibile, de obicei in primele 3 luni de tratament
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Actiunea drogurilor antiplachetare

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament invaziv
Revascularizarea miocardica electiva

1.interventional prin angioplastie coronariana percutana cu/fara stent (PTCA) 2.chirurgical prin by-pass Ao-C (CABG)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

PTCA cu stent

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

CABG

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Caz 1
Femeie 52 ani, durere toracica tipica debutata de 3 luni Fumatoare, dislipidemica, hipertensiva Test ECG de efort

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Repaus

Efort

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Istoric Neconcludent ECG de repaus Normal ECG de efort Holter Anormal

(AP tipica sau IMA in antecedente)

Concludent

ECG de repaus

Negativ Neconcludent
ERI Echo

Pozitiv
Fara AP AP indusa

BCI improbabila
AC nenecesara

BCI posibila
AC ca urmatorul pas

BCI probabila AC pt. o decizie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

STRATIFICAREA RISCULUI PROGNOSTIC

Riscul de moarte cardiaca:
Scazut Mediu Crescut < 1% pe an 1-3% pe an > 3% pe an

Dupa Gibons RJ et al, J Am Coll Cardiol 1999;33:2092-2197

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti