ASISTENTA MEDICALA A FAMILIEI De obicei omul se naste, creste, traieste, se imbolnaveste, se trateaza, se vindeca, sau moare, intr-o familie.

De aceea familia reprezinta unul dintre obiectele de activitate ale mf. De aceea mf trebuie sa cunoasca structura, functiile, particularitatile si modul in care ea poate influenta starea de sanatate a individului. 1. Definitie. Familia reprezinta o unitate sociala care ia nastere prin casatorie. Ea este costitruita de obicei dintr-un barbat si o femeie si copiii lor, care locuiesc impreuna. Familia reprezinta deci o unitate sociala formata prin inrudire. 2. Structura familiei. Familia este constituita de obicei dintr-un barbat si o femeie care au un statut legal. Familia poate fi: a. Nucleara, formata din parinti si copii b. Largita, formata din parinti, copii, bunici, nepoti, etc. De remarcat ca datorita tendintei de scadere a natalitatii, familia moderna este formata din parinti si unul, sau cel mult doi copii. 3. Familii atipice. Pe langa familia obisnuita formata din sot, sotie si copii, mai pot exista si familii atipice, asa cum ar fi: a. Concubinajul in care cei doi parteneri convietuiesc impreuna fara legalizarea relatiei lor b. Familia monoparentala in care un parinte de obicei mama, isi creste singura copii c. Familia fara copii d. Familia vitrega, in care cel putin unul dintre soti nu este parintele natural al copilului e. Familia cu copii infiati f. Familia homosexuala formata din doi parteneri de acelasi sex 4. Functiile familiei. Familia indeplineste anumite functii biologice si sociale, asa cum ar fi: a. Functia sexuala, de a satisface in limite normale nevoile sexuale ale sotilor si de a preveni aparitia unor boli venerice b. Functia de reproducere, de a asigura nasterea unor copii, perpetuarea familiei si a speciei c. Functia de ingrijire a copiilor, a varstnicilor si a celorlalti membri ai familiei d. Functia de educatie a copiilor, de dezvoltare neuropsihica, de dezvoltare a limbajului, de educatie sanitara, a deprinderilor d3e igiena personala, de cultivare a valorilor morale e. Functia de ingrijire a bolnavilor, a bolilor usoare care nu necesita internare in spital, a bolilor cronice, a fazelor terminale f. Functia de sustinere reciproca, de intrajutorare in caz de nevoie, de protectie, de sustinere sociala g. Functia economica, de asigurare a veniturilor necesare familiei, de intrajutorare din punct de vedere material 5. Ciclurile familiei. Familia este un sistem dinamic, care apare, se formeaza, se dezvolta, pentru ca apoi sa involueze si sa dispara. In evolutia familiei se pot descrie urmatoarele etape, sau cicluri: a. Formarea familiei prin casatorie intre 20 30 ani b. Inceputul extensiei, odata cu nasterea primului copil, intre 20 30 ani c. Sfarsitul extensiei, odata cu nasterea ultimului copil, intre 30 35 de ani d. Inceputul contractiei, odata cu plecarea primului copil, intre 45 55 de ani e. Sfarsitul contractiei, odata cu plecarea ultimului copil, intre 55 65 de ani f. Dizolvarea familiei, odata cu moartea unuia dintre soti 6. Nevoile medicale in diferitele etape de evolutie ale familiei: A. Etapa de formare: a. Asigurarea starii de sanatate a viitorilor soti b. Planificarea familiala, sfatul genetic c. Evitarea factorilor de risc d. Evitarea fumatului si a consumului de alcool e. Evitarea consumului de droguri f. Prevenirea bolilor cu transmitere sexuala g. Depistarea unor eventuale boli h. Adaptarea unui stil de viata sanogenetic i. Pregatirea pentru nasterea primului copil B. Etapa de extensie:

a. Identificarea si combaterea factorilor de risc b. Evitarea fumatului si a consumului de alcool c. Evitarea consumului de droguri d. Prevenirea bolilor cu trensmitere sexuala e. Depistarea unor eventuale boli f. Educatia sanitara a grevidei g. Asigurarea unor conditii corespunzatoare copilului h. Alimentatia copilului i. Avantajele alimentatiei la san j. Diversificarea alimentatiei k. Supravegherea dezvoltarii psihosomatice a copilului l. Prevenirea rahitismului si a anemiei feriprive m. Efectuarea vaccinarilor corespunzatoare C. Etapa de contractie a. Identificarea si combaterea factorilor de risc b. Tratamentul tulburarilor de menopauza c. Depistarea eventualelor boli cronice d. Prevenirea si combaterea complicatiilor e. Incetinirea procesului de imbatranire f. Sustinerea psihologica a familiei D. Etapa de dizolvare a familiei: a. Sustinerea psihologica a sotului ramas b. Combaterea depresiei c. Tratamentul bolilor cronice d. Prevenirea si combaterea complicatiilor e. Evitarea singuratatii f. Implicarea in activitatile sociale g. La nevoie tratamente paliative h. Sustinerea vietii spirituale 7. Influenta familiei asupra starii de sanatate. Familia poate influenta starea de sanatate a individului prin intermediul unor factori: a. Factori genetici. Am vazut ca starea de sanatate depinde in proportie de 30% de factorii genetici. De aceea prin intermediul factorilor genetici parintii vor putea transmite o serie intreaga de boli asa cum ar fi: b. Factori de mediu, asa cum ar fi locuinta insalubra, aprovizionarea cu apa, iluminatul, incalzirea c. Conditiile igienico-sanitare defectuoase, care pot face posibila aparitia unor boli infectioase, sau parazitare. d. Nivelul cultural al familiei, care poate face posibila aparitia unor tulburari de dezvoltare a copiilor, precum si a altor boli e. Nivelul economic al familiei, care poate face posibila aparitia unor boli carentiale, sau unor boli infectioase, asa cum ar fi tuberculoza f. Consumul de alcool sau de droguri care pot duce la aparitia unor tulburari familiale g. Relatiile dintre membrii familiei care pot duce la aparitia unor stresuri familiale 8. Patologia familiei. Ca orice sistem, familia poate patologia si tulburarile ei. In acest sens se poate descrie: a. Familia dezorganizata, caracterizata de absenta unui sot, de lipsa grijei fata de copil, de dificultatile economico-financiare b. Familia conflictuala, caracterizata de neintelegeri majore intre soti, sau intre parinti si copii, tulburarea comunicarii, disparitia sentimentului de iubire si de respect c. Familia violenta, caracterizata de un limbaj violent si chiar de violenta fizica, mai ales fata de sotie si de copii. d. Familia consumatoare de droguri, caracterizata de consumul excesiv de alcool, sau chiar de droguri majore e. Familia in divort, caracterizata de neintelegeri majore, de tensiune si de violente, care se resfrang negativ asupra copiilor 9. Boli cu agregare familiala. Datorita factorilor genetici, a factorilor patogeni, sau a factorilor de risc comuni, pot apare o serie intreaga de boli cu agregare familiala, asa cum ar fi dislipidemiile familiale,

cancerele familiale, asa cum ar fi cancerul de san si cancerul de colon, HTA, diabetul zaharat, epilepsia, tuberculoza, bolile cu transmitere sexuala si bolile parazitare. Asa spre exemplu, daca nici unul dintre parinti nu a avut HTA, sansele ca urmasii sa aiba HTA sunt de 3-4%. Daca unul dintre parinti a avut HTA, sansele sunt de 20%, iar daca ambii parinti au avut HTA, sansele sunt de 40%. De asemenea, 25% dintre bolnavii cu diabet zaharat au antecedente de diabet zaharat in familie Iar 11% din copii care au convulsii febrile provin din parinti care au avut si ei convulsii febrile. De aceea mf trebuie sa ia in considerare si factorii familiali in procesul de diagnostic. INGRIJIRILE PALIATIVE SI TERMINALE Ingrijirile paliative reprezinta ingrijirile necesare in fazele ireversibile in care boala nu mai raspunde la tratamentul curativ. Ingrijirile paliative urmaresc combaterea simptomelor care afecteaza starea generala a bolnavului, asa cum ar fi durerea, dispneea, varsaturile, anorexici, slabirea in greutate, anxietatea, depresia si declinul. Ingrijirile terminale reprezinta ingrijirile care se acorda bolnavilor in fazele de sfarsit ale bolilor, dinaintea mortii. Ingrijirile paliative si terminale sunt importante pentru mf, deoarece majoritatea bolnavilor vor sa moara acasa. De aceea majoritatea bolnavilor ajunsi in acest stadiu refuza internarea sau daca sunt internati in spital solicita externarea. Cele mai frecvente boli care ajung in faza ireversibila sunt: a. Fibrozele pulmonare, insuficienta pulmonara b. Insuficienta cardiaca, miocardopatiile c. Cirozele hepatice d. Glonerulonefritele cronice, sindromul nefrotic, insuficienta renala cronica e. Boala Parkinson, scleroza in placi, dementele f. Cancerul pulmonar, cancerul gastric, cancerul hepatic, limfoamele, etc. 1. Ingrijirile paliative. Ingrijirile paliative pun urmatoarele problema: A. Stabilirea diagnosticului de faza ireversibila B. Comunicarea acestui lucru bolnavului si familiei C. Asigurarea unui sfarsit demn D. Combaterea simptomelor care afecteaza calitatea vietii E. Ingrijirea si alimentatia bolnavului F. Sustinerea psihica a bolnavului si a familiei G. Respectarea autonomiei bolnavului H. Respectarea bolilor in vigoare I. Colaborarea cu familia J. Colaborarea cu ceilalti factori interesati A. Stabilirea diagnosticului de faza ireversibila, sau de faza incurabila, reprezinta o etapa foarte importanta in evolutia unei boli cronice, deoarece ea anunta moartea bolnavului. De aceea diagnosticul de faza incurabila trebuie stabilit cu mare atentie, daca se poate de mai multi medici. De multe ori acest diagnostic se stabileste de specialistii care au ingrijit bolnavul respectiv. Uneori diagnosticul trebuie stabilit de mf care este bine sa solicite ajutorul specialistului respectiv. De multe ori diagnosticul de faza ireversibila este sugerat chiar de bolnav, sau de apartinatori. Diagnosticul de faza ireversibila este un diagnostic evolutiv care se stabileste treptat, si se bazeaza pe lipsa de raspuns a bolnavului si chiar pe agravarea bolii in pofida tratamentului administrat. Daca la acesta se mai adauga si varsta foarte inaintata a bolnavului, diagnosticul de faza ireversibila devine si mai plauzibil. Dupa unii autori, in aparitia metastazelor cerebrale, a ascitei maligne, a pleureziei maligne, sau a dispneei de repaus care nu cedeaza la tratament, speranta de supravietuire a bolnavului nu depaseste 6 luni. Iar in cazul meningitei canceroase, a pericarditei maligne sau a metastazelor hepatice cu icter, speranta de supravietuire a bolnavului nu depaseste 3 luni de zile. B. Comunicarea diagnosticului de faza incurabila. Desi si diagnosticul de cancer, sau de ciroza, au fost niste vesti rele, diagnosticul de faza incurabila este o veste mult mai rea, deoarece ea presupune decesul intr-o perioada relativ scurta a bolnavului. Cu toate acestea mf trebuie sa comunice acest lucru bolnavului si familiei. Pentru a comunica diagnosticul de faza incurabila, mf trebuie sa stabileasca mai intai daca bolnavul ar dori sa stie acest lucru si daca este pregatit sa il afle, iar in cazul in care bolnavul ar dori sa stie adevarul despre boala sa, mf trebuie sa-i comunice bolnavului acest lucru cu mult tact: a. Sa caute timpul si locul potrivit b. Sa respecte sensibilitatea bolnavului c. Sa foloseasca expresii potrivite nevelului de intelegere a bolnavului

d. Sa dea dovada de atasament si de compasiune e. Sa raspunda la intrebarile bolnavului f. Sa nu excluda orice speranta a bolnavului g. Sa stabileasca obiective realiste h. Sa-l asigure pe bolnav ca va face tot ce este posibil i. Si ca va tine seama de parerile bolnavului. C. Asigurarea unui sfarsit demn. Desi boala este incurabila si nu se mai poate face nimic pentru a opri evolutia bolii, bolnavul are dreptul la un sfarsit demn. Dupa cum se arata in Codul de deontologie medicala, bolnavul incurabil trebuie tratat cu aceeasi grije si atentie ca si ceilalti bolnavi. Iar dupa cum se arata in Declaratia privind drepturile pacientului, orice persoana are dreptul la o ingrijire umana si de a muri in demnitate. D. Combaterea simptomelor care afecteaza calitatea vietii bolnavului. Deoarece faza incurabila este de obicei intovarasita de niste simptome care afecteaza grav calitatea vietii bolnavului, chiar daca evolutia bolii de fond nu mai poate fi influentata, mf trebuie sa faca tot ce este posibil pentru a combate aceste simptome si a face viata bolnavului cat mai suportabila. a. Combaterea durerii. Durerea este prezenta in foarte multe boli ireversibile si aproape la toti bolnavii cancerosi. Durerea poate fi de tip visceral sau de tip somatic. Durerea poate avea intensitati diferite. Intensitatea durerii a fost impartita in 10 grade, de la lipsa durerii si pana la durerea chinuitoare, insuportabila: 0 Fara durere, relaxare, expresie calma 1-2 Durere minima, usor stresat, expresie tensionata 3-4 Durere usoara, miscari retinute, grimaze 5-6 Durere moderata, gemete, agitatie 7-8 Durere severa, tipete 9-10 Durere chinuitoare, tipete, agitatie Tratamentul durerii se face in trepte in functie de intensitatea durerii si de raspunsul ei la tratament: - Treapta intaia: Durerea usoara sau moderata care nu a mai fost tratata anterior, se va face cu paracetamol, cu aspirina, brufen, diclofenac, piraxicam, vioox, etc. - Treapta a doua: Durerea usoara sau moderata, care nu cedeaza la medicamentele anterioare, va putea fi tratata cu opioide usoare, asa cum ar fi tramadolul sau codeina, sau si ami bine in asociere cu analgezicele - Treapta a treia: Durerea moderata care nu a cedat la medicamentele anterioara, precum si durerea severa sau chinuitoare, se poate trata cu opioide puternice, asa cum ar fi neafina, hidromafenul si pentazocinul. Pe langa medicamente, in tratamentul durerii se mai poate apela la fizioterapie. b. Tratamentul dispneei. Dispneea poate fi intalnita la foarte multi bolnavi in faza incurabila. Dupa cum arata unii autori, in 52% din cazuri, dispneea este produsa de un bronhospasm, in 40% din cazuri de o hipoxie, iar in 20% din cazuri de o anemie. In tratamentul dispneei se pot folosi bronhodilatatoare, asa cum ar fi salbutanolul, fenoterolul si miofilinul si corticoizi, asa cum ar fi beclametazonul si triamcinololul. In cazul in care dispneea nu cedeaza cu bronhodilatatoare si cu corticoizi, se poate apela la opioide, in doze mici, asa cum ar fi morfina si hidromafenul. c. Tratamentul greturilor si varsaturilor, intalnite in 42% din bolnavii cu cancer, se pot administra antidopaminergice, asa cum ar fi haloperidolul si droperidolul, antihistaminice, asa cum ar fi promethazina, antiserotoninice, asa cum ar fi dolasterenul, prokinetice, asa cum ar fi metoclopramidul, sau anticolinergice asa cum ar fi scopolamina. d. Tratamentul constipatiei, care poate fi accentuata de imobilizarea la pat si de tratamentul cu opioide, se poate face cu lactuloza, cu laxativ, serina, psylla, galcorin si triticum, care contin fibre din tarata de grau. e. Tratamentul insomniei se poate face cu 2. Ingrijirile terminale reprezinta ingrijirile din ultima parte a fazei ireversibile, dinaintea decesului.Intrarea in faza terminala poate fi sugerata de faptul ca bolnavul nu se mai poate alimenta oral, de tulburarile de respiratie, cu horcaituri, de aparitia unor secretii orofaringiene abundente, de extremitatile reci, de marmorarea pielii, de oligurie si de starea de confuzie si delir, care anunta faza agonica a bolii, care poate dura 3-5 zile. In aceasta faza trebuie asigurata alimentatia si hidratarea bolnavului, pe sonda nazogastrica, sau prin perfuzii. De asemenea trebuie asigurata respecarea conditiilor de igiena personala a bolnavului. 2. Sustinerea psihologica a bolnavului si a familiei.

a. Sustinerea psihologica a bolnavului. Majoritatea bolnavilor din faza ireversibila prezinta o stare de anxietate si de depresie psihica. De aceea bolnavul aflat in faza ireversibila trebuie sustinut psihologic de mf. Desi nu ne putem astepta la o imbunatatire a starii de sanatate a bolnavului, este necesara o psihoterapie de sustinere, pentru combaterea anxietatii si a depresiei, care agraveaza starea bolnavului. b. Sustinerea psihologica a familiei. Deoarece imbolnavirea unui membru al familiei reprezinta un stres foarte important, iar decesul unui membru al familiei reprezinta un stres si mai mare, mf trebuie sa acorde importanta cuvenita si sustinerii psihologice a familiei. In acest sens, mf trebuie sa informeze corect familia si sa o pregateasca, sa o invete ce are de facut. 3. Sustinerea spirituala a bolnavului. Desi sustinerea spirituala a bolnavului este necesara in toate cazurile, dar probabil ca in nici o alta situatie, sustinerea spirituala a bolnavului nu este mai necesara ca in fazele terminale ale vietii. Pentru ca in nici o alta situatie a vietii bolnavul nu este mai tentat sa se intrebe asupra semnificatiei vietii si a mortii. De aceea mf trebuie sa il asculte pe bolnavul care abordeaza aceste probleme. Sa il ajute sa inteleaga sensurile profunde ale vietii si ale mortii. In acest sens, ar fi bine ca mf sa colaboreze cu preotul, cu psihiatrul si cu psihologul. MANAGEMENTUL IN MEDICINA FAMILIEI Spre deosebire de specialistii din spital, care desfasoara doar o activitate medicala, de conducerea si de administrarea spitalului ocupandu-se alte persoane, mf trebuie sa isi conduca si sa-si administreze singur cabinetul. Adica pe langa activitatea medicala, mf trebuie sa desfasoare si o activitate manageriala. 1. Definitie. Managementul reprezinta procesul de organizare si de conducere a unei activitati in vederea atingerii obiectivelor propuse prin utilizarea optima a resurselor materiale si umane de care dispunem. In calitatea lui de proces de organizare si de conducere a unei activitati in vederea obtinerii unor rezultate optime, managementul poate fi aplicat in orice domeniu de activitate. El poate fi aplicat in domeniu social, economic si medical. In domeniul medical, el poate fi aplicat la conducerea sistemului sanitar, la conducerea unui spital, a unui cabinet medical, sau la managementul unei boli, si el este cu atat mai necesar cu cat domeniul respectiv este mai dinamic si mai complicat. In MF putem vorbi de managementul unor boli sau a unor bolnavi, asa cum ar fi managementul HTA, sau al diabetului zaharat, precum si de managementul cabinetului medical. 2. Functiile managementului. In cadrul managementului putem descrie urmatoarele functii: a. Functia de planificare, care incepe cu analiza situatiei, cu sesizarea problemelor, cu stabilirea obiectivelor si a metodelor b. Functia de organizare, de stabilire a activitatilor necesare indeplinirii obiectivelor respective, de stabilire a etapelor, a responsabilitatilor, de elaborare a organigramei privind persoanele implicate, stabilirea sarcinilor fiecarei persoane. c. Evaluarea resurselor, privind aprecierea nevoilor, evaluarea posibilitatilor de a obtine obiectivele propuse, aprecierea resurselor materiale si umane. d. Functia de conducere a procesului de management, prin delegarea sarcinilor, adaptarea deciziilor corespunzatoare, emiterea directivelor, elaborarea instructiunilor e. Functia de control, privind urmarirea procesului de management, respectarea etapelor, aprecierea rezultatelor obtinute pe parcurs, evaluarea cheltuielilor si modificarea actiunilor la nevoie. f. Functia de evaluare a rezultatelor obtinute, la sfarsitul procesului in comparatie cu obiectivele propuse, a modului de folosire a resurselor, la nevoie reluarea procesului cu modificarile corespunzatoare. 3. Domeniile managementului in MF. Pentru a putea rezolva problemele extrem de variate si de complicate cu care este confruntat, mf trebuie sa desfasoare o activitate de management la fel de complicata cu care trebuie sa acopere toate domeniile incepand cu infiintarea cabinetului si terminand cu coordonarea relatiilor cu casa de asigurari, asa cum ar fi: A. Infiintarea cabinetului, pentru care trebuie sa faca un proiect privind situatia din punct de vedere medical din comunitatea respectiva, privind numarul de mf si nr. de pacienti, privind costurile infiintarii cabinetului si sursele de finantare. Inainte de a-si face proiectul, mf trebuie sa stie ca un cabinet de mf poate functiona sub forma de: a. Cabinet individual b. Cabinete grupate c. Cabinete asociate d. Societate civila

e. Societate cu raspundere limitata Apoi mf trebuie sa stie ca pentru infiintarea cabinetului va avea nevoie de o serie de documente, asa cum ar fi: a. Avizul de libera practica b. Dovada de medic specialist de MF c. Adeverinta examenului sustinut d. Dovada detinerii unui spatiu necesar, sub forma de proprietate, de chirias sau de comodat e. Autorizatie sanitara de functionare f. Cod parafa g. Certificatul de inregistrare fiscala h. Asigurarea de raspundere civila i. Cont bancar j. Contracte cu furnizorii de electricitate, de apa si de indepartare a rezidurilor Toate aceste acte se obtin de la Colegiul Medicilor, de la Administratia Financiara, etc si se depun la Directia de Sanatate Publica pentru inregistrarea cabinetului in Registrul unic al cabinetelor medicale. B. Asigurarea unui local corespunzator, care sa cuprinda unul sau mai multe cabinete de consultatie, o sala de asteptare, o sala de tratament, un vestiar, o debara si un grup sanitar. Cabinetul trebuie sa dispuna de apa curenta, lumina, caldura si sa respecte conditiile igienico-sanitare in conformitate cu normele in vigoare. C. Mobilarea cabinetului cu mobila necesara desfasurarii activitatii curente, asa cum ar fi: a. Birouri b. Canapele de consultatie c. Scaune, fotolii d. Dulapuri de instrumente e. Dulapuri de medicamente f. Masa ginecologica g. Rafturi, biblioteci h. Fisiere i. Cuiere j. Paravane D. Dotarea cabinetului. Desi mf este un medic sarac in aparate si instrumente, el trebuie sa dispuna totusi de anumite instrumente, asa cum ar fi: a. Stetoscop b. Tensiometru c. Termometre d. Ciocan reflexe e. Apasator limba f. Valve g. Stetoscop obstetrical h. Sonde i. Seringi j. Cutii de instrumente k. Cantar de adulti si copii l. Taliametru m. Trusa de urgenta Daca este posibil si de urmatoarele aparate: a. Electrocardiograf b. Ecograf c. Trusa ORL d. Otoscop e. Oftalmoscop f. Analysere Iar pentru a putea acorda primul ajutor medical mf trebuie sa dispuna de o trusa de urgenta care trebuie sa contina urmatoarele medicamente: 1. Adrenalina 2. Algocalmin 3. Apa distilata 4. Calciu bromat 5. Calciu clorat

6. Cofeina 7. Efedrina 8. Hemisuscinat 9. Fenobarbital 10. Diazepam 11. Deslanatorid 12. Furosemid 13. Levomepromazin 14. Miofilin 15. Nitroglicerina 16. Novadrenalina 17. Papaverina 18. Prometaziu 19. Scobutil 20. Ser fiziologic 21. Ser glucozat 22. Sulfat de atropina 23. Sulfat de magneziu Precum si urmatoarele materiale: 1. Seringi 2. Vata 3. Fese 4. Comprese sterile 5. Alcool sanitar 6. Alcool iodat 7. Apa oxigenata 8. Garouri 9. Atele 10. Ace chirurgicale 11. Ata chirurgicala 12. Agrafe chirurgicale 13. Pense 14. Valve 15. Aspirator de secretii 16. Aparat de sterilizare E. Incadrarea cabinetului cu personal sanitar si personal auxiliar in functie de nevoi: a. Medici b. Asistente de cabinet c. Asistenta de ocrotire d. Asistenta de igiena e. Moase f. Asistenta sociala g. Femeie de serviciu Eventual cu norma partiala: a. Contabil b. Sofer c. Psiholog d. Fizioterapeut, etc. F. coordonarea echipei de lucru cade in sarcina mf, care este conducatorul cabinetului. In acest sens se va proceda la: a. Instruirea personalului b. Intocmirea fisei postului c. Elaborarea unui plan de activitate d. Stabilirea de sarcini precise e. Controlul activitatii f. Evaluarea rezultatelor G. Coordonarea relatiilor cu alte unitati sanitare. Deoarece asistenta medicala moderna necesita activitatea in echipa, oricat de izolat ar parea, nici mf nu poate lucra singur. De aceea el trebuie sa intretina relatii de colaborare cu celelalte unitati medicale, asa cum ar fi:

a. Cabinetele de specialitate, mai ales de cardiologie, de ginecologie, ORL, oftalmologie, dermatologie, neurologie si psihiatrie. b. Laboratoarele de analize, biochimice, hematologice si imunologice c. Serviciile de imagistica, pentru investigatii radiologice, ecografice si tomografice d. Laboratoarele de anatomie patologica, mai ales pentru analize citologice e. Spitalele si sectiile de profil unde sa interneze mai ales bolnavii de urgenta f. Farmaciile g. Directiile de sanatate publica H. Coordonarea relatiilor cu alte organe si organizatii, care sunt implicate in starea de sanatate a populatiei, asa cum ar fi: a. Primariile b. Consiliile locale c. Scolile si gradinitele d. Biserica e. Fundatiile si asociatiile de profil f. Diferiti sponsori I. Managementul pacientului priveste atragerea, abordarea si solutionarea optima a problemelor pacientului, perfectionarea comunicarii, utilizarea optima a timpului, asigurarea accesibilitatii pacientilor la asistenta medicala, posibilitatile de programare, reducerea timpului de asteptare, cresterea calitatii serviciilor si a gradului de satisfactie al pacientilor. J. Managementul informatiilor priveste obtinerea, prelucrarea si stocarea informatiilor necesare desfasurarii activitatii MF. In acest sens mf trebuie sa dispuna de o serie de documente primare in care consemneaza activitatea desfasurata, asa cum ar fi: a. Lista persoanelor inscrise b. Registrul de consultatii c. Registrul de tratamente d. Fisele medicale e. Registrul de gravide f. Registrul de vaccinari g. Registrul de bolnavi cronici h. Registru de bolnavi dispensarizati i. Registrul copiilor 0-1 an j. Registrul de chemari la domiciliu k. Registrul de evidenta a bolilor infectioase gr.A l. Dosar cu obiectivele igienico-sanitare m. Caietul de activitate al cadrelor medii n. Caietul de evidenta a medicamentelor si materialelor de latura de urgenta o. Caietul de evidenta a retetelor cu timbru sec p. Caietul de educatie sanitara Pe langa aceste documente primare, mf mai trebuie sa aiba si o serie de formulare tipizate pe care le completeaza la nevoie, asa cum ar fi: a. Carnetul cu retete, simple si compensate b. Carnetul cu certificate de nastere c. Carnetul cu certificate de deces d. Carnetul cu certificate prenuptiale e. Carnetul cu certificate de concediu medical f. Adeverinte medicale g. Avize epidemiologice h. Bilete de trimitere i. Bilete de internare j. Centralizatorul activitatii zilnice k. Centralizatorul annual Iar pentru activitatea administrativa sunt necesare urmatoarele documente: a. Condica de prezenta a personalului b. Statele de plata c. Ordinele de plata d. Registrul de inventar e. Registrul financiar f. Registrul de materiale folosite

g. Registrul de corespondenta h. Registrul de control K. Administrarea cabinetului. Pentru a putea asigura conditiile necesare functionarii cabinetului, mf trebuie sa desfasoare o activitate administrativa, privind: a. Respectarea conditiilor igienico-sanitare b. Curatenia curenta a cabinetului c. Spalarea lenjeriei d. Incalzirea corespunzatoare e. Aprovizionarea cu apa calda si rece f. Indepartarea rezidurilor g. Intretinerea si repararea aparaturii h. Intretinerea si repararea cabinetului M. Managementul calitatii. Pentru a-si putea mentine pacientii si pentru a putea rezolva problemele extrem de dificile cu care este confruntat, mf trebuie sa desfasoare o activitate de calitate. Acest lucru se poate obtine prin: a. Pregatire profesionala corespunzatoare b. Pregatirea personalului c. Folosirea optima a resurselor d. Atingerea unor nivele de performanta e. Folosirea celor mai bune cunostinte ale stiintei medicale f. Folosirea dovezilor cele mai valide in practica medicala g. Atragerea pacientilor la ingrijirea propriei lor sanatati h. Cresterea gradului de satisfactie a pacientilor N. Managementul financiar. Deoarece activitatea cabinetului medical este in acelasi timp si o afacere, care pentru a functiona are nevoie de bani, dar daca functioneaza bine poate fi aducatoare de bani, pe langa celelalte activitati, mf trebuie sa desfasoare si un management financiar. In managementul financiar o importanta deosebita o are: a. Finantarea care reprezinta asigurarea fondurilor banesti necesare indeplinirii obiectivelor stabilite. Finantarea se poate realiza din diferite surse: 1. Autofinantare, cand cheltuielile sunt acoperite din venituri proprii 2. Imprumuturi bancare 3. Donatii, sponsorizari b. Costurile care reprezinta cheltuioelile facute pentru realizarea obiectivelor stabilite. Ele pot fi directe si indirecte c. Preturile reprezinta valoarea de piata a unor produse sau servicii. In valoarea preturilor trebuie incluse atat costurile, cat si anumite venituri. In acest sens se poate vorbi de un pret de cost si de un pret de vanzare. d. Veniturile reprezinta castigul realizat in urma platii tuturor costurilor si a taxelor. Veniturile sunt foarte importante deoarece pentru a putea functiona cabinetul medicul are nevoie de anumite investitii. Veniturile unui cabinet medical rezulta din numarul de pacienti inscrisi pe lista si din serviciile efectuate. e. Contabilitatea cabinetului. Managementul financiar presupune tinerea unei contabilitati corecte, deoarece contabilitatea este instrumentul de baza al managementului financiar. RELATIILE MEDICULUI DE FAMILIE CU ASIGURARILE MEDICALE Desi MF poate fi practicata complet privat, totusi majoritatea mf lucreaza in sistemul asigurarilr medicale. Asigurarile medicale reprezinta in cele din urma un sistem de finantare a asistentei medicale bazat pe pricipiul solidaritatii si al subsidiaritatii. 1. La noi in tara, asistenta medicala este reglementata de Ordonanta de Urgenta nr.150/2002, ( care a inlocuit legea 145/1997, privind asigurarile sociale de sanatate ) si de Contractele-cadru care se elaboreaza annual. Conform art.1 din OU 150/2002, asigurarile de sanatate sunt obligatorii pentru toti cetatenii, iar contributia fondului de asigurari medicale se face pe baza contributiei obligatorii a asiguratilor, a persoanelor fizice si juridice care angajeaza personal salariat, din subventii de la buget, precum si din alte surse. Administratia fondului se face de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, iar asiguratii au dreptul la servicii medicale de baza din prima zi de imbolnavire si pana la vindecare, in conditiile stabilite de legile in vigoare.

OU nr.150/2002 cuprinde o serie de capitole privind persoanele asigurate, drepturile si obligatiile asiguratiilor, serviciile medicale suportate de asigurarile medicale, relatiile casei de asigurari cu furnizorii de servicii medicale, finantarea serviciilor, organizarea caselor de asigurari medicale, modalitatile de control si raspunderile si sanctiunile posibile. Pentru mf este important de remarcat ca in conformitate cu articolul 4, sunt asigurati toti cetatenii cu domiciliul in tara, care au obligatia de a plati contributia corespunzatoare la fondul de asigurari medicale. Conform art.6 sunt asigurate fara a plati contributia urmatoarele persoane: a. Copii pana la 18 ani b. Elevii si studentii pana la 26 de ani c. Sotul, sotia si parintii fara venituri proprii d. Fostii detinuti politici e. Veteranii de razboi f. Persoanele care beneficiaza de ajutor social g. Persoanele cu handicap h. Femeile insarcinate i. Militarii intermen j. Arestatii k. Persoanele care primesc ajutor de somaj Conform art.11, asiguratii au dreptul sa isi aleaga mf, medicul specialist si spitalul unde vor sa se interneze. Asiguratii au dreptul sa schimbe mf dupa o perioada de cel putin 3 luni. Conform art.10, asiguratii au dreptul la un pachet de servicii de baza, care cuprinde serviciii medicale, servicii de ingrijire a sanatatii, medicamente, materiale sanitare si dispozitive medicale. Conform art.16, Casa de Asigurari Medicale suporta urmatoarele servicii profilactice si curative: In art. 29 se arata ca unele servicii asa cum ar fi cele privind bolile profesionale, serviciile medicale de inalta performanta, unele servicii stomatologice, unele servicii hoteliere, operatiile estetice, fertilizarea in vitro si asistenta medicala la cerere, nu sunt suportate de asigurarile medicale. Dupa cum se arata in articolele 37 si 38, asigurarile medicale acorda serviciile corespunzatoare prin intermediul unor furnizori, asa cum ar fi cabinetele de MF, cabinetele de specialitate, centrle de sanatate, spitalele, laboratoarele si farmaciile, cu care intretin relatii contractuale. 2. Contractul-cadru, care se elaboreaza annual, are caracterul de lege si indica modul in care se aplica prevederile OU nr.150/2002 in anul respectiv, privind modul de acordare a serviciilor, modul de prescriere a medicamentelor, conditiile in care se incheie contractele cu furnizorii in anul respectiv, modul in care se face plata furnizorilor si asa mai departe. I. Obligatiile mf. Conform contractului incheiat cu Casa de Asigurari, mf are obligatia: a. Sa acorde asiguratilor inscrisi pe lista sa serviciile medicale prevazute in pachetul de servicii de baza b. Sa acorde serviciile medicale prevazute in pachetul minimal persoanelor care nu fac dovada ca sunt asigurati c. Sa asigure in cadrul serviciilor acordate toate activitatile cuprinse in curricula de pregatire profesionala a mf d. Sa actualizeze lista proprie de asigurati e. Sa furnizeze tratamentul adecvat f. Sa prescrie tratamentele necesare conform reglementarilor in vigoare g. Sa acorde asistenta medicala de urgenta ori de cate ori este solicitat h. Sa inscrie din oficiu copii si gravidele care nu au fost inscrise pe lista altui mf i. Sa nu refuze inscrierea pe listele proprii a copiilor j. Sa respecte criteriile de calitate k. Sa informeze asiguratii privind serviciile oferite l. Sa respecte confidentialitatea m. Sa factureze lunar activitatea efectuata n. Sa raporteze datele solicitate o. Sa respecte dreptul la libera alegere a pacientului p. Sa solicite asiguratiilor documentele justificative q. Sa stabileasca un program de activitate r. Sa participe la asistenta medicala din centrele de permanenta s. Sa afiseze la loc vizibil programul si pachetul de servicii medicale II. Pachetul de servicii medicale pe care trebuie sa le acorde mf. Conform contractului incheiat cu asigurarile medicale, mf terbuie sa acorde asiguratilor inscrisi pe listele sale o serie de servicii medicale de baza, iar celor care nu fac dovada ca sunt asigurati o serie de servicii medicale minimale

1. Pachetul de servicii medicale de baza, cuprinde o serie de: A. Servicii medicale profilactice, asa cum ar fi: a. Supravegherea dezvoltarii psihosomatice a copilului prin intermediul examenelor de bilant efectuate la 1,2,4,6,9,12,15 si 18 luni b. Asigurarea problemelor de puericultura c. Controlul medical annual al copilului 2-18 ani d. Supravegherea gravidei e. Planificarea familiala f. Imunizarile conform planului national de vaccinari g. Educatia sanitara pentru prevenirea si combaterea factorilor de risc cardiovascular h. Consilierea antidrog i. Controalele medicale pentru bolile cronice care necesita dispensarizare B. Servicii medicale curative, asa cum ar fi: a. Consultatii in caz de boala sau de accident b. Manevre de mica chirurgie c. Prescrierea tratamentului igienico-dietetic d. Prescrierea tratamentului medicamentos conform normelor in vigoare e. Recomandarea investigatiilor paraclinice necesare f. Eliberarea biletelor de trimitere la specialistii de profil g. Internarea in spital in caz de nevoie h. Luarea in evidenta a bolnavilor Tbc confirmati de specialistul de profil i. Asistenta medicala la domiciliu a copiilor 0-1 an j. Asistenta medicala la domiciliu a urgentelor medico-chirurgicale care nu se pot deplasa la cabinet k. Asistenta medicala la domiciliu a bolnavilor cu insuficiente motorii, cu insuficienta cardiaca clasa IV, a bolnavilor in faza terminala, precum si pentru alti bolnavi gravi care necesita ajutor absolut C. Servicii medicale de urgenta, care constau din: a. Primul ajutor medical in limita competentelor b. Trimiterea la specialist c. Internarea in spital in caz de nevoie 2. Pachetul de servicii medicale minimale se acorda si celor care nu sunt asigurati si consta din: a. Supravegherea gravidei b. Planificarea familiala c. Asistenta medicala de urgenta d. Acordarea primului ajutor e. Trimiterea la specialist f. Internarea in spital in caz de nevoie g. Depistarea si combaterea bolilor cu potential endemo-epidemic 3. Modalitatile de prescriere a medicamentelor. Medicamentele necesare, din nomenclatorul de medicamente aprobat, pot fi prescrise: a. Cu plata integrala de catre pacient b. Cu plata unei contributii personale c. Gratuit, in cazul copiilor si a unor boli care beneficiaza de gratuitate, asa cum ar fi Tbc, diabetul zaharat si cancerul Lista bolilor care beneficiaza de gratuitate se stabileste prin lege, in functie de fondurile disponibilesi de starea de sanatate a populatiei. 4. Modalitatile de plata ale mf. Plata mf se face pe tarif persoane asigurate, adica per capita, in proportie de 70% si pe tarif servicii medicale acordate, in proportie de 30%. A. Plata per capita depinde de numarul de asigurati inscrisi pe lista proprie. Pentru fiecare asigurat se acorda un numar de puncte si anume: a. Pentru asiguratii 0-1 an se acorda 14,5 puncte b. Pentru asiguratii 1-4 ani se acorda 12 puncte c. Pentru asiguratii 5-59 ani se acorda 10 puncte d. Pentru asiguratii peste 60 ani se acorda 12,5 puncte Pentru calcularea venitului per capita se inmulteste numarul total de puncte cu suma corespunzatoare punctului per capita.

B. Plata pe servicii depinde de serviciile efectuate pe care casa de asigurari le plateste. Se aduna punctele corespunzatoare tuturor serviciilor efectuate, iar suma obtinuta se inmulteste cu valoarea corespunzatoare punctului pe servicii. Din veniturile realizate, mf trebuie sa plateasca cheltuielile de personal, adica salariile membrilor echipei de lucru, cheltuielile necesare functionarii cabinetului ( incalzirea, curentul electric, telefonul, apa si altele ), cheltuielile cu medicamentele si materialele din trusa de urgenta, precum si diferite taxe. SANATATEA SI PATOLOGIA FEMEII Toti adultii ar trebui sa mearga la medic pentru un control anual al sanatatii. Cand femeile devin active sexual sau au atins varsta de 18 ani trebuie sa mearga anual la un control ginecologic de rutina chiar daca nu se simt bolnave. Controalele de rutina ale femeii: - previn boala si disconfortul - ajuta la descoperirea si diagnosticarea precoce a cancerului de san si de col uterin - ajuta la diagnosticarea BTS - contribuie la prevenirea sterilitatii - fac sarcina si nasterea mai usoare De asemenea femeia trebuie sa se prezinte la medic si in urmatoarele situatii: - Secretie vaginala modificata ca aspect, culoare si cantitate. - Dureri, arsuri, prurit sau ulceratii vaginale. - Dureri in abdomenul inferior sau la nivelul perineului. - Disurie, polakiurie, dispareunie. - Mastodinie, aparitia de noduli la nivelul sanilor sau secretii la nivelul mamelonului. - Ciclu menstrual neregulat sau abundent( metroragie sau menometroragie), sangerari intermenstruale. - Febra - Oboseala sau slabiciune nejustificata. In cadrul ciclului menstrual normal exista o productie hormonala ciclica si o proliferare paralela a mucoasei uterine, evenimente ce pregatesc implantarea embrionului. Tulburarile ciclului menstrual pot conduce la stari patologice variate care includ infertilitatea, pierderea recurenta a sarcinii si malignitatea. SANGERAREA ANORMALA Menstruatia normala: Pentru a evalua sangerarile vaginale in perioada adolescentei, este necesara intelegerea limitelor ciclului menstrual normal. In primii 2 ani de la instalarea primei menstruatii, cele mai multe cicluri sunt anovulatorii. Cu toate acestea ele sunt destul de regulate, variind intre 21-40 de zile; in jumatate de cazuri pattern-ul se stabileste dupa 7 cicluri, iar in 2/3 din cazuri dupa aproximativ 2 ani. Durata medie a menstruatiei este de 4,7 zile; 89% din cicluri dureaza 7zile sau mai putin. Tranzitia de la cicluri anovulatorii la cicluri ovulatorii are loc in primii cativa ani de la instalarea menarhei. Acest fenomen este urmarea asa-numitei maturari a axului hipotalamo hipofizo- ovarian, caracterizat printr-un mecanism de feedback pozitiv, in cadrul caruia o crestere a nivelului de estrogeni determina o crestere brusca a hormonului luteinizant si aparitia ovulatiei. Ciclurile mai lungi de 42 de zile, ciclurile mai scurte de 21 de zile si sangerarile care persista mai mult de 7 zile, sunt considerate neobisnuite, mai ales dupa 2 ani de la instalarea menarhei. Variabilitatea in lungime a ciclului este mai mare in perioada adolescentei decat la maturitate. Cu toate acestea trebuie evaluate cauzele posibile ale menstrelor anormale mai ales cele care stau la baza anovulatiei, cum ar fi cele cu exces de androgeni, la fetele cu cicluri in afara limitelor normalului. Cauze de sangerare anormala in perioada de adolescenta: Anovulatia: sangerarea anovulatorie poate fi foarte frecventa, prelungita sau abundenta mai ales dupa un lung interval de amenoree; cauzele care determina cel mai frecvent anovulatie sunt: anorexia si bulimia nervoasa, exercitii fizice excesive, boli cronice, abuz de alcool sau droguri, stres, hipo sau hipertiroidism, diabet zaharat, sindroame cu exces de androgeni. Sangerare anormala la o adolescenta trebuie considerata pana la proba contrarie sarcina; sangerare in sarcina se poate complica cu avortul spontan, sarcina ectopica, mola hidatiforma; la adolescente este obligatorie efectuarea testului de sarcina, indiferent de declarariile acestora privitoare la participarea la un contact sexual. Consecintele medicale ale nediagnosticarii unei sarcini sunt prea severe pentru a risca omiterea diagnosticului.

Administrarea de hormoni exogeni; folosirea contraceptivelor orale se asociaza cu sangerarea in afara perioadei menstruale, ce apare in 30% din cazuri in cadrul primului ciclu de administrare al pilulei; in plus sangerarea neregulata poate apare ca urmare a neadministrarii pilulei. Sangerari neregulate pot apare dupa administrarea formei retard de medroxiprogesteron acetat, dupa levonorgestrel implant. Modificari hematologice care pot aparea in cadrul purpurei trombocitopenice idiopatice si boala von Willebrand. Infectiile: sangerarea neregulata sau postcoitala poate fi asociata cu cervicita cu chlamydia trachomatis, una din cele mai frecvente infectii la aceasta categorie de varsta activa sexual. Alte boli: in disfunctiile tiroidiene sau hepatice Sindromul de ovar polichistic: in care pe langa tulburari de periodicitate ale ciclului menstrual sunt prezente si semne ale excesului de androgeni( hirsutism, acnee) si care ignorate in adolescenta, vor persista si vor duce la cresterea in greutate cu implicatii psihosociale consecutive; in aceste cazuri contraceptivele cu progesteron de ultima generatie care sunt mai putini androgenice pot rezolva partial problema. Cauze anatomice: anomalii genitale obstructive care determina frecvent o secretie persistenta de culoare brun inchis. Managementul acestor cazuri: - Stabilirea unui diagnostic corect; in absenta unui diagnostic specific se presupune existenta unei anovulatii sau a unei anomalii de sangerare. - in caz de sangerare anormala usoara se urmareste pacienta si eventual se administreaza fier. - In caz de anemie usoara si daca nu prezinta sangerare abundenta in momentul examinarii se administreaza un contraceptiv oral combinat minidozat; mai exista si o alta alternativa: medroxiprogesteron acetat, 5-10mg/zi, 10-13 zile la fiecare 1-2 luni, previne proliferarea endometriala excesiva si sangerarea neregulata data de stimularea estrogenica neantagonizata. - Sangerarea acuta moderata si stabila dpv hemodinamic: contaceptive orale monofazice combinate administrate la fiecare 6 ore timp de 4-7 zile, dupa care dozele se reduc pentru a permite instalarea hemoragiei de privatie; in acest caz pot aparea reactii adverse date de dozele mari hormonale, si anume: stari de greata, tensiune la nivelul sanilor si sangerare in afara perioadei menstruale. - Sangerarile acute necesita tratament de urgenta prin internare si totodata stabilirea cauzei care a determinat sangerarea. Cauze de sangerare anormala in perioada da varsta reproducatoare: Dupa primii 1-2 ani de la instalarea menarhei, ciclurile au in general durata de 21-40 de zile, cu o durata a fluxului menstrual de mai putin de 7 zile. Pe masura ce femeia se aproprie de menopauza, durata ciclului devine mai neregulata, in timp ce tot mai multe cicluri devin anovulatorii. Desi cea mai frecventa cauza de sangerare anormala este hormonala( anovulatorie - in absenta ovulatiei si a productiei de progesteron endometrul raspunde la stimularea estrogenica prin proliferare care nu se elimina periodic, si in final tesutul fragil se rupe; stimularea la niveluri scazute de estrogeni determina sangerare prelungita si neregulata pe cand nivelurile crescute sustinut determina amenoree urmate de sangerari acute, abundente), exista si alte cauze care pot aparea mai frecvent decat in cursul adolescentei: Avortul spontan se poate manifesta prin sangerare excesiva sau prelungita. Hormonii exogeni: administrarea lor determina frecvent sangerare in afara perioadei menstruale, care dispare dupa 1-3 luni de utilizare regulata a acestora; aceste tulburari de sangerare sunt mai frecvente atunci cand se foloseste levonorgestrel implant, in primul an de utilizare a acestuia. Utilizarea de agenti antiinflamatori nesteroidieni determina reducerea sangerarii. De asemenea actiunea neantagonizata a estrogenilor administrati ca tratament substitutiv poate determina diverse anomalii ale endometrului( de la hiperplazii benigne pana la hiperplazia cu atipii celulare si carcinom invaziv); aceste anomalii impun biopsia obligatorie peste 35-40 de ani la femeile cu sangerare anormala, la femeile obeze si la cele cu istoric de anovulatie. Cauze endocrine: hipo sau hipertiroidismul; cea mai comuna cauza de hiperfunctie tiroidiana la femei in perioada de premenopauza este boala Graves; hipertiroidismul determina oligomenoree sau amenoree si poate conduce la cresterea nivelurilor plasmatice de estrogeni. Diabetul zaharat se poate asocia cu anovulatie, obezitate, rezistenta la insulina, exces de androgeni; anomaliile de

sangerare cu excesul de androgeni impun evaluare diagnostica corecta si administrarea de contraceptive orale. Leiomioamele: tumori uterine care se diagnosticheaza prin ecografie, determinand uterul nergulat marit de volum. Polipii endometriali Chisturile Nabotiene Endometrita poate determina flux menstrual excesiv: o femeia care prezinta menoragie si durere menstruala intensa cu un flux menstrual anterior moderat are probabil o infectie a tractului genital superior sau PID. Cauze infectioase: cervicita cu chlamydia poate determina sangerare neregulata si sangerare redusa postcoital; de asemenea ulceratiile date de virusul herpes simplex. Neoplazia de col uterin; orice leziune cervicala trebuie biopsiata deoarece rezultatele testului Pap pot fi fals negative in leziunile invazive. Managementul acestor sangerari: Excluderea sarcinii pentru orice sangerare anormala. Excluderea unei BTS mai ales infectia cu chlamydia trachomatis. Excluderea unei tulburari de coagulare prin efectuarea de: hemoleucograma in scopul determinarii anemiei sau trombocitopeniei, teste screening de coagulare: timpul de protrombina, timpul partial de tromboplastina, timpul de sangerare. Studii imagistice: ecografia pelviana este utila in depistarea anomaliilor anatomice sau a modificarile survenite la nivelul organelor genitale: conturul uterin, grosimea endometrului, mase ovariene. Biopsia de endometru se efectueaza la femei la care se suspecteaza polipii endometriali, hiperplazia sau carcinomul. Ca tratament medicamentos se utilizeaza: AINS precum ibuprofen care reduce fluxul menstrual cu 50%; de asemenea se pot folosi contraceptivele orale minidozate in perioada de premenopauza de catre femeile sanatoase nefumatoare care nu au factori de risc pentru boli cardiovasculare. Daca femeia are contraindicatii pentru folosirea estrogenilor, atunci se poate folosi numai progesteron atat oral cat si parenteral: medroxiprogesteron acetat:10mg/zi timp de 10 zile/ luna, induce hemoragia de privatie si previne dezvoltatrea hiperplaziei endometriale rezultata in urma stimularii estrogenice persistente, neantagonizate a endometrului, cu anovulatie si amenoree secundara; avantajele includ un flux menstrual regulat si prevenirea intervalelor lungi de amenoree, care pot lua sfarsit printr-o sangerare profuza. Cauze de sangerare anormala in perioada de postmenopauza: In absenta terapiei hormonale, orice sangerare dupa menopauza( a carei definitie clasica este absenta menstrelor timp de 1 an) trebuie evaluata prin biopsie endometriala. Administrare de hormoni ca terapie de substitutie Vaginita atrofica, polipii cervicali si polipii endometriali( acestia din urma aparand frecvent la femei care utilizeaza tamoxifenul) Neoplazia endometriala, cervicala sau ovariana; testul Pap nu este foarte sensibil in diagnosticarea neoplasmului de endometru sau de ovar si in anumite cazuri nici a celui cervical invaziv care este insotit de necroza tumorala. In aceste cazuri se utilizeaza ecografia transvaginala si biopsia endometriala. In orice caz o grosime a endometrului mai mica de 6mm la ecografia transvaginala este imposibil sa indice cancer endometrial. Managementul sangerarilor in aceasta perioada include: Tratamentul vaginitei atrofice: administrarea de estrogeni topic sau sistemic, dupa excluderea altor cazuri de sangerare anormala. Hiperplazia endometriala; in aceste cazuri trebuie stabilita daca aceasta proliferare este de natura benigna sau maligna; daca este benigna atunci se face dilatatie si chiuretaj sau se administreaza compusi progesteronici. Majoritatea femeilor cu hiperplazie endometriala raspund la terapia cu derivati de progesteron si nu prezinta risc pentru dezvoltarea neoplaziei. Pacientele care nu raspund la aceasta terapie prezinta risc crescut pentru evolutia spre cancer invaziv si au indicatie de histerectomie.

DISMENOREEA SI DUREREA PELVIANA Durearea pelviana acuta ciclica si cea cronica reprezinta un mare procent din acuzele ginecologice si se numara printre cele mai solicitante probleme cu care se confrunta medicul . Durerea acuta Este intensa si caracterizata prin instalare brusca, crestere rapida in intensitate si durata scurta. Instalarea rapida a durerii este sugestiva pentru perforatia unui viscer cavitar sau pentru un proces ischemic; durerea colicativa sau sub forma de crampe este asociata cu contractia musculara , cu obstructia unui viscer cavitar, precum intestinul sau uterul sau cu hemoragia; durerea perceputa la nivelul intregului abdomen sugereaza o reactie generalizata la prezenta unui fluid iritant in interiorul cavitatii peritoneale. Pentru orientarea diagnosticului sunt necesare: date cu privire la caracterul ultimelor 2 perioade menstruale, precum si prezenta sangerarii sau a scretiei anormale; este necesara de asemenea date despre caracteristicile menstrei, viata sexuala, administrarea de contaceptive, BTS, conditii ginecologice anterioare medicale si chirurgicale. Fenomenele ce pot insoti durerea: anorexie, greata, varsaturi, constipatie, obstructie intestinala; pattern-ul flatulentei; existenta simptomelor specifice de tract urinar: disurie, polakiurie, hematurie, sau a semnelor de infectie: febra sau frison. Cauzele durerii abdominale acute de cauza ginecologica sunt reprezentate de : - Complicatiile sarcinii: sarcina ectopica, amenintarea de avort sau avort incomplet. - Ruperea sau pierderea continutului unui chist ovarian care rar poate determina hemoperitoneu, acesta producandu-se mai frecvent in caz de rupere a unui chist de corp luteal ; durerea asociata cu ruperea unui folicul ovarian in momentul ovulatiei se numeste mittelschmerz fiind o durere prezenta la jumatatea ciclului. - Ruperea neoplasmelor nonmaligne: teratoame chistice, mase ovariene inflamatorii. - Torsiunea anexelor: torsiunea pediculului vascular al ovarului, tubei uterine determina ischemie si instalarea rapida a durerii pelviene acute. Teratomul chistic benign este cel mai frecvent neoplasm care se poate torsiona. Durerea cauzata de torsiune coincide cel mai frecvent cu ridicarea unei greutati, cu exercitiul fizic sau cu contactul sexual si se insoteste de greata, varsaturi si anxietate. La examinare abdomenul este sensibil, iar in cadranele inferioare exista sensibilitate de rebound localizata care este insotita de palparea unei mase pelviene mari, care creste in dimensiune din cauza ocluziei vaselor limfatice si venoase. Tratamentul este numai chirurgical. - BIP boala inflamatorie pelviana care cel mai frecvent determina durere cronica, poate determina si o durere acuta abdominala inferioara, bilaterala, insotita de manifestari generale de tip infectios, greata, varsaturi si/sau de secretie vaginala purulenta, situatie care obliga la internarea pacientei. - Abcesul tubo-ovarian: sunt sechele uni sau bilaterale ale salpingitei acute; ruperea acestora poate determina peritonita difuza ce necesita tratament chirurgical de urgenta. - Leiomioamele uterine: durerea pelviana acuta apare cand acestea degenereaza sau se torsioneaza. - Endometrioza: se caracterizeaza prin prezenta si proliferarea tesutului endometrial in afara uterului. Durerea acuta se manifesta de obicei premenstrual sau in timpul menstruatiei. La toate pacientele in perioada reproducerii care prezinta durere pelviana acuta sunt indicate urmatoarele teste: - hemoleucograma, hematocritul - VSH - Examenul sumar de urina - Testul de sarcina - Ecografia pelviana - CT: utila in evaluarea maselor retroperitoneale sau a abceselor asociate tractului gastrointestinal.

DUREREA CICLICA : DISMENOREEA PRIMARA SI SECUNDARA Dismenoreea este o afectiune ginecologica frecventa ce afecteaza aproximativ 50% din femeile care au ciclu menstrual. Dismenoreea primara este durerea menstruala in absenta patologiei pelviene, pe cand dismenoreea secundara este menstruatia dureroasa in prezenta unei patologii subiacente. Dismenoreea primara: apare de obicei in primii 1- 2 ani de la instalarea menarhei, dupa stabilirea ciclurilor ovulatorii; tulburarea este specifica femeilor tinere, dar poate persista si mai tarziu. Cauza ei este data de productia crescuta de prostaglandine endometriale; acestea se afla in cantitati crescute la nivelul endometrului secretor spre deosebire de endometrul proliferativ; reducerea nivelelor de progesteron in faza luteala stimuleaza actiunea enzimatica litica avand ca rezultat eliberarea produsilor secundari. De asemenea femeile au un tonus uterin crescut, iar cotractiile de amplitudine inalta determina scaderea fluxului sanguin uterin. Durerea debuteaza cu cateva ore inainte sau imediat dupa instalarea unei perioade menstruale si poate dura 48-72 de ore. Durerea este asemanatoare cu cea din timpul travaliului, colicativa, suprapubiana, si poate fi insotita de durere lombosacrala, durere ce iradiaza pe fata anterioara a coapsei, greata, varsaturi, diaree si rareori episoade de sincopa. Regiunea suprapubiana poate fi sensibila la palpare si nu exista sensibilitate abdominala. Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe excluderea patologiei pelviene subiacente prin examen pelvian normal si confirmarea naturii ciclice a durerii. Tratamentul: se instituie inhibitori ai sintezei de prostaglandine care sunt eficienti in 80% din cazuri. Acestia trebuie administrati cu putin timp inainte sau chiar la instalarea durerii, administrare ce trebuie continuata la intervale de 6-8 ore pentru prevenirea resintetizarii produsilor secundari ai prostaglandinelor. Tratamentul se da timp de 4-6 luni in primele zile ale menstrei, modificandu-se de fiecare data doza si tipul de inhibitor mai ales in cazurile in care durerea nu cedeaza; in caz de esec al acestei terapii se administreaza contraceptive orale care reprezinta medicatia de electie. Acestea scad proliferarea endometriala si creeaza un mediu endocrinologic similar cu cel din faza proliferativa precoce cand prostaglandinele au nivelul cel mai scazut. In peste 90% din cazuri ele sunt eficiente, necesitand in anumite cazuri administrarea suplimentara de codeina timp de 2-3 zile lunar. Dismenoreea secundara: se dezvolta de obicei dupa un interval de ani de zile de la instalarea menarhei. Ea nu reflecta varsta de instalare ci reprezinta durerea menstruala ciclica asociata patologiei pelviene subiacente. Durerea debuteaza cu 1-2 saptamani inainte de menstruatie si persista timp de cateva zile dupa incetarea sangerarii; efectul AINS sau al contraceptivelor orale este foarte redus, necesitand tratarea afectiunii subiacente. Cea mai comuna cauza a dismenoreei secundare:sunt Endometrioza: se caracterizeaza prin prezenta endometrului ectopic in interiorul cavitatii peritoneale. Adenomioza: dezvoltarea endometrului in interiorul musculaturii uterine ; se asociaza frecvent cu sangerare menstruala foarte abundenta sau prelungita si mai rar cu tenesme rectale, dispareunie. Ecografic uterul este marit de volum in mod difuz, de consistenta moale, dureros in perioada menstruala si nu exista patologie anexiala asociata. Dispozitivele intrauterine Diagnosticul diferential: se face cu dismenoreea primara si cu durerea pelviana cronica nonciclica. Cauzele periferice de durere pelviana cronica sunt reprezentate de : Cauze ginecologice: Nonciclice: - aderente - endometrioza - salpingo-ooforita acuta sau subacuta( se face HLG, VSH, precum si culturi cervicale pentru gonococ si chlamydia). - Sindromul de ovar restant - Sindrom de congestie pelviana( varice) - Neoplasme ovariene

Ciclice: dismenoree primara dismenoree secundara: himen imperforat, sept vaginal transvers, stenoza cervicala, anomalii uterine, sinechii intrauterine, polipi endometriali, leiomiom, adenomioza, sindrom de congestie pelviana, endometrioza) ciclica atipica: in endometrioza, adenomioza, sindrom de ovar restant, formare de chist functional cronic) Cauze gastrointestinale: sindrom de intestin iritabil colita ulcerativa colita granulomatoasa( boala Crohn) carcinom diaree infectioasa diverticulita hernie angor abdominal apendicita Cauze urogenitale: uretrito-cistita recurenta sau recidivanta sindrom uretral diverticuli sau polipi uretrali carcinom al vezicii urinare obstructie ureterala rinichi situat in pelvis Cauze musculoscheletice: scolioza, cifoza spondilolistezis traumatisme inflamatii tumori osteoporoza modificari degenerative Cauze sistemice: porfirie migrena abdominala lupus eritematos sistemic limfom neurofibromatozaa

SINDROMUL PREMENSTRUAL - SP (tulburare menstruala disforica) Definitie: Aparitia ciclica si anume: in faza luteala a ciclului menstrual, a uneia sau mai multor simptome (tulburari fizice, psihice si de comportament) care interfera cu activitatea normala si poate afecta relatiile interpersonale ale pacientei, urmata de o perioada in care aceste manifestari lipsesc. Simptomatologie: - psihica: agresiune, agitatie, tensiune, anxietate, depresie, oboseala si lipsa de energie, bulimie, sete, modificari de apetit, iritabilitate, scaderea capacitatii de concentrare, pierderea increderii, coordonare slaba,dezinteres in activitati obisnuite, tristete, plans, comportament violent sau impulsiv. - Fizica: meteorism abdominal, crestere ponderala, acnee, ameteala, constipatie, cefalee, mastodinie, greata, edeme ale membrelor, dureri pelvine, transpiratii si exacerbari ale altor afectiuni medicale preexistente ca: astmul, epilepsia, migrena. Etiologia : Exista numeroase teorii care incearca sa explice aceste manifestari care sunt legate de progesteron care se gaseste in cantitati variabile in faza luteala si nu apare la femeile cu cicluri anovulatorii; de fapt SP reprezinta un raspuns anormal la modificarile hormonale normale. - niveluri scazute de progesteron - niveluri crescute de estrogeni - scaderea nivelurilor de estrogeni

schimbari ale raportului estrogen/ progesteron cresterea activitatii aldosteronului cresterea activitatii enzimei renina- angiotensina niveluri scazute de endorfine endogene hipoglicemie subclinica modificari ale catecolaminelor raspuns la prostaglandinele endogene deficiente vitaminice exces in secretia de prolactina Diagnosticul pozitiv: Confirmarea recurentei simptomelor in timpul fazei luteale, de-a lungul mai multor cicluri menstruale succesive( inregistrate prospectiv nu retrospectiv), simptome care dispar la instalarea menstrei. Trebuie demonstrat ca aceste simptome interfera cu activitatile zilnice si afecteaza relatiile interpersonale ale pacientei. Simptomele trebuie sa nu reprezinte o exacerbare a unor afectiuni psihiatrice preexistente. Nu au fost identificate niveluri hormonale specifice, tratamente sau markeri asociati simptomelor premenstruale. Femeile care manifesta aceste simptome premenstrual trebuie supuse unei evaluari psihologice complete pentru a identifica o boala subiacenta, ca de exemplu: depresia, tulburarile de personalitate, hipotiroidia(10% din femeile care prezinta SP prezinta anormalitati in functionarea glandei tiroide), care poate fi o manifestare oculta in caz de agravare a sindromului premenstrual). Tratamentul: Sfaturi practice: femeile pot fi sfatuite in legatura cu schimbarea stilului de viata: eliminarea consumului de cofeina( pentru diminuarea anxietatii si a insomniei), oprirea fumatului, exercitii fizice regulate, dieta nutritiva( legume si fructe, cresterea aportului de glucide si scaderea celui de lipide amelioreaza mastodinia ciclica) scaderea aportului de sare pentru diminuarea edemelor, somn adecvat, reducerea stresului. Administrarea de vitamina B6: este utila in tratamentul cefaleei si a depresiei; Supliment de calciu: 1200 mg de zilnic. spironolactona amelioreaza meteorismul si retentia de apa; se administreaza de 1-2 ori/zi. Bromocriptina Inhibitori de monoamin oxidaza Medoxiprogesteron zilnic( oral) sau Depo-Provera( im. la fiecare 3 luni). Inhibitor de prostaglandin sintetaza sau CO in caz de dismenoree Pacientele cu diagnosticul psihiatric de afectiune disforica premenstruala s-au dovedit a raspunde la inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei ( care se administreza numai in timpul fazei luteale) fluoxetina( prozac), administrat 20-40mg/zi timp de mai multe saptamani in mod continuu, pentru a obtine efectul terapeutic; se poate administra: alprazolam cand predomina depresia sau anxietatea in doza de 0,75-2mg/zi cu reducerea treptata a dozei. Terapia hormonala: se administreaza substante care suprima ovulatia sau care reduc fluctuatiile ciclice ale progesteronului seric; acestea sunt contraceptivele orale care se administreaza fara acea intrerupere, in mod continuu 3-6 luni in cicluri repetate. Estradiolul transdermic este utilizat la femeile care au predominant bufeuri si transpiratii, trebuind sa fie antagonizat cu progesteron ciclic. GnRH-agonisti( gonadotrofin realising hormone) suprima activitatea ciclica de la nivelul hipotalamusului si hipofizei; nu poate fi dat timp indelungat pentru ca este scump si pentru ca poate produce un sindrom menopauza- like cu simptome de hipoestrogenism, dar se foloseste perntru confirmarea diagnosticului; daca dupa o cura de 2-3 luni sub forma injectabila sau spray simptomele nu cedeaza se exclude sindromul premenstrual. Terapia chirurgicala ca metoda extrema este reprezentata de : histerectomie si ooforectomie. MENOPAUZA (M) Este definita prin permanentizarea absentei menstruatiilor ce survine dupa incetarea functiei ovariene. Perimenopauza include perioada anterioara instalarii M, perioada de desfasurare a M si perioada postmenopauza.

Perioada de tranzitie hormonala dinaintea M, se poate desfasura fara evenimente insotitoare sau poate fi acompaniata de simptome semnificative, poate avea debut insidios sau abrupt, si poate continua si in postmenopauza. Perioada ce precede M se caracterizeaza prin: Modificari somatice si psihologice ce reflecta modificarea functionarii ciclice normale a ovarului:Cel mai semnificativ simptom este neregularitatea menstruatiei martora unui nivel scazut de estrogen si in anumite situatii unei patologii asociate; ciclurile sunt frecvent anovulatorii cu niveluri luteale scazute de progesteron. Modificari ale functiei ovariene: determinarea functiei ovariene se bazeaza in principal pe criterii clinice: daca organismul unei femei produce hormoni in cantitate suficienta pentru mentinerea menstruatiei regulate, nivelul de estrogeni este suficient pentru a proteja impotriva osteoporozei si bolii cardiace. In cazul unei femei in varsta de 50 de ani la care menstruatia inceteaza complet, se poate stabili diagnosticul prezumtiv de insuficienta estrogenica fara instituirea altor investigatii. La o femeie mai tanara care prezinta oligomenoree , amenoree sau simptome discrete, sunt necesare determinari hormonale pentru a confirma diagnosticul. Testul de provocare progesteronica este frecvent utilizat in practica pentru a evalua statusul estrogenic; unei femei care nu este gravida dar care prezinta amenoree neinsotita de nici un alt simptom de deficit estrogenic i se poate administra medroxiprogesteron 10 mg timp de 10 zile care va determina aparitia hemoragiei de privatie daca nivelul de estrogeni circulanti este adecvat pentru a produce proliferare endometriala. In cazul femeilor ce au amenoree insotita de simptome ale deficitului de estrogeni sau la care nu se produce hemoragia de privatie, determinarea estradiolului seric poate fi de folos; nivelurile normale ale acestuia la femeile cu menstruatie sunt de 40-300 pg/ml. La femeile cu cicluri anovulatorii daca acestea au >30pg/ml , aceasta inseamna ca au un oarecare grad de functionare a ovarului. Femeile peste 70 de ani prezinta uneori niveluri ridicate ca urmare a conversiei periferice. Ca urmare estradiolulu seric nu ne orienteaza daca sa incepem sau nu terapia de substitutie hormonala. In cursul tranzitiei menopauzale rezistenta relativa ovariana poate conduce la tulburarari vasomotorii( valuri de caldura) chiar daca estradiolul seric este normal, astfel incat prezenta unei simptomatologii zgomotoase cu un nivel normal de estradiol ne poate determina sa administram terapia de substitutie. Determinarea LH ului: anterior M el are o valoare intre 5-20 UI/l; in perioada de tranzitie menopauzala nivelurile cresc la fel ca si FSH ul, insa LH ul mai realizeaza o crestere semnificativa in perioada peak- ului mediociclic ovulator si in cazurile de anovulatie cronica. Deoarece amenoreea este rareori consecinta adenoamelor hipofizare ce secreta gonadotropine, este necesara determinarea FSH ului si LH ului mai ales la femeile tinere ce prezinta pierderea aparenta a functiei ovariene. M propriu-zisa: survine la o varsta medie de 51 de ani, in general aceasta data este determinata genetic. Obisnuit ea se diagnosticheaza retrospectiv, dar poate fi diagnosticata si prin semne de laborator: FSH>40 UI/l( la femeile cu menstruatie nivelul FSH in ziua a 3a a ciclului trebuie sa se situeze intre 5-10 UI/l daca functia ovariana este normala; niveluri crescute de FSH: 10-25 UI sugereaza rezistenta ovariana caracteristica perioadei de tranzitie, chiar daca estradiolul se situeaza in limite normale), sau pe baza simptomelor clinice: amenoree si tulburari vasomotorii. In caz ca apare spontan la mai putin de 40 de ani este denumita: prematura; in acest caz se va evalua femeia pentru existenta unor anomalii endocrine frecvent asociate in aceste cazuri. Perioada de post M: - este o etapa de inactivitate ovariana- fapt care nu conduce neaparat la un deficit absolut de estrogeni din cauza existentei conversiei periferice( in muschi si in tesutul adipos) a androgenilor proveniti de la nivel ovarian si adrenal, astfel incat unele femei sunt mai putin afectate de deficitul de estrogeni decat altele . Nivelurile FSH ului >40UI/l sustin incetarea completa a functiei ovariene. este o etapa naturala a procesului de imbatranire. femeile obeze prezinta frecvent un nivel crescut al estrogenilor circulanti, iar actiunea neantagonizata a estrogenilor creste la acestea riscul de cancer endometrial; chiar cu niveluri crescute de estrogeni aceste femei nu sunt protejate fata de simptomele neplacute ale M. Prin contrast femeile slabe au niveluri scazute de estrogeni, fiind predispuse la osteoporoza. Dupa M productia de progesteron inceteaza; absenta cresterilor si descresterilor ciclice ale progesteronului este asociata cu absenta simptomelor premenstruale. Scaderea nivelurilor de

progesteron afecteaza endometrul si sanii care sunt stimulate de estrogeni, crescand riscul de hiperplazie de endometru si cancer atat uterin cat si mamar, evidentiat dupa M. Evaluarea clinica: Incepand cu varsta de 40 de ani, evaluarea de rutina a statusului medical trebuie sa includa screening-ul pentru problemele asociate modificarilor hormonale. Intervievarea asupra modificarilor in functia menstruala, sangerarii anormale, tulburarilor vasomotorii, tulburarilor somnului si asupra functiei sexuale, trebuie considerata de rutina. Modificari comportamentale si ale dispozitiei: Pierderea fertilitatii si a functiei menstruale poate avea consecinte asupra starii generale a femeii si confortului acesteia. Medicul trebuie sa fie receptiv la potentiala afectare emotionala a femeii si trebuie sa fie pregatit pentru a oferi acesteia suport psihologic. Poate aparea dificultatea de concentrare si pierderea memoriei recente. Afectarea produsa ca urmare a trecerii intr-o alta etapa a vietii( batranetea) simbolizata de catre M poate fi discreta, dar suparatoare. In societatea actuala, tineretea este pretuita in timp ce maturitatea este frecvent desconsiderata. Gradul in care acest fapt afecteaza femeia este legat de autevaluarea aspectului propriu. Imbatranirea poate fi neimportanta pentru unele femei, dar posibilitatea ca aceasta sa cauzeze anxietate si depresie nu trebuie desconsiderata; studiile arata ca femeile singure si fara copii prezinta mai frecvent depresie comparativ cu alte femei; un rol important in aparitia ei il au si evenimentele psihosociale, statusul marital si alte evenimente cotidiene. Riscul de a dezvolta boala Alzheimer poate fi redus prin terapie estrogenica. Tot in aceasta perioada apare si sindromul climacteric: caracterizat prin cresterea anxietatii si iritabilitatii care sunt datorate mai curand factorilor psihosociali decat statusului estrogenic. In anumita cazuri poate fi necesar consultul psihologic. Modificari vaginale si ale tractului urinar: tesutul vaginal, uretral si al bazei vezicii sunt cunoscute ca fiind estrogen sensibile; in decurs de 4-5 ani daca nu este utilizata terapia de substitutie apare atrofia simptomatica: absenta lubrifierii, dispareunia si infectiile vaginale recurente. Simptomele urinare include: disuria, necesitatea imperioasa de a urina, infectiile recurente ale tractului urinar, incontinenta urinara la efort. Modificari ale libidoului. La aceste femei poate surveni scaderea libidoului si a satisfactiei sexuale; acest fenomen este inconstant si nu se poate generaliza. Daca apare, cel mai frecvent este determinat de atrofia vaginala consecutiva deficitului estrogenic si care poate fi tratat cu usurinta. Modificari cutanate. Accelerarea acestor modificari cutanate, mai ales dupa M constituie o cauza de ingrijorare pentru multe femei. Terapia estrogenica previne si restabileste pierderea colagenului la nivel cutanat, insa nu poate combate efectele factorilor de mediu asupra tesutului cutanat precum expunerea solara si fumatul. Tulburari cardiovaculare: boala arteriala coronariana si boala vasculara cerebrala sunt probleme de sanatate publica care determina decesul la 50% din femeile trecute de 50 de ani. In acest caz intervine ca factor de risc principal hipoestrogenemia si ca factor de risc aditionali fumatul si hipertensiunea arteriala. Osteoporoza:pierdera accelerata de tesut osos odata cu instalarea M. Tulburari vasomotorii: apar la aproape din femei mai frecvent la cele la care M a fost indusa chirurgical. Ele se remit fara terapie in decurs de 3-5 ani. Aceasta instabilitate vasomotorie se poate manifesta si printr-o tulburare intermitenta a somnului in absenta evidentei tulburarilor vasomotorii. Administrarea estrogenilor de substitutie poate determina ameliorari; in cazul femeilor care nu prezinta risc de boala cardiovasculara se pot administra CO cu rezultate bune. Doza de estrogeni conjugati trebuie sa fie de 2,5 mg initial, dupa care se scade treptat la 1,25 in decurs de cateva luni pentru a nu creste riscul de boala cardiovasculara. Ca alternativa terapeutica se poate folosi medroxiprogesteronul acetat 10-30 mg/zi oral sau clonidina( un agonist alpha 2 adrenergic) care poate fi administrat oral 0,05mg de 2 ori pe zi sau 0,1 mg/sapt ca plasture transdermic. Sangerarea anormala si amenoreea. In aceasta perioada menstruatia poate fi neregulata, abundenta sau prelungita( datorita ciclurilor anovulatorii), pana in momentul in care apare amenoreea definitiva martorul cel mai evident al incetarii functiei ovariene( in acest moment estrogenii produsi de catre ovar nu sunt in cantitate suficienta pentru a produce proliferare endometriala si absenta productiei ciclice de progesteron nu produce hemoragie de privatie). Intrerupera menstruatiei a fost atribuita scaderii progresive a numarului foliculilor normal functionali prin cresterea progresiva a nivelurilor FSH in faza foliculara. Desi anovulatia este una din cele mai comune cauze de sangerare anormala uterina, aceasta nu este singura: sarcina trebuie considerata intotdeauna la femeile ce prezinta cicluri menstruale, deoarece este

posibila mentinerea sarcinii in decada a cincea de viata. Pe masura ce rata sarcinii scade, creste incidenta cancerului endometrial; acest risc creste de 5 ori la femeile ce utilizeaza estrogeni fara progesteron. De aceea orice femeie care prezinta sangerare uterina anormala in perimenopauza trebuie investigata prin biopsie endometriala. Tratamentul sangerarii uterine este hormonal sau chirurgical, dependent de patologia descoperita prin biopsie endometriala. Tratamentul hormonal cu contraceptive orale este potrivit pentru femeile ce prezinta simptome hormonal dependente si risc scazut( hipertensiune, hipercolesterolemie, fumat, boli tromboembolice in antecedente, boli vasculare cerebrale sau boala arteriala coronariana); se administreaza doze de < 35 micrograme de etinilestradiol( inclusiv formele noi cu 20 microgr.); acestea se substituie cu estrogeni obisnuiti in jurul varstei de 50 de ani. Tratamentul cu progesteroni ciclici; se utilizeaza la femei care nu pot utiliza CO. Se foloseste terapia ciclica cu agenti progesteronici : medroxiprogesteron 10 mg zilnic timp de 10 zile in fiecare luna pentru a induce hemoragie de privatie cu reducerea riscului de de hiperplazie endometriala. Tratamentul chirurgical este rezervat pentru cazuri selectionate care nu au raspuns la terapia hormonala. Terapia estrogenica de substitutie: Nu este complet lipsita de riscuri, insa beneficiile asupra starii de sanatate sunt mai importante decat riscurile; unele beneficii sunt imediate iar altele sunt pe termen lung; ar trebui administrata tuturor femeilor in postmenopauza care nu prezinta contraindicatii. Indicatiile cele mai importante sunt reprezentate de : - menopauza - tulburari vasomotorii - atrofia vaginala - tulburari la nivelul tractului urinar - risc crescut pentru osteoporoza - risc crescut pentru boala cardiovasculara( infarct de miocard in antecedente, angina pectorala, hipertensiune, istoric familial mai ales la rudele de gradul intai, fumatoare); cel mai important mecanism prin care estrogenii protejeaza este interventia la nivelul lipidelor serice si lipoproteinelor( cresc HDL si scad LDL), efectul antioxidant la nivelul vaselor sanguine impiedicand formarea de peroxidaze lipidice prin minimalizarea oxidarii lipidelor cu densitate mica(LDL) ce reprezinta un inductor al formarii placii aterosclerotice in vase, prin efectul vasodilatator direct asupra vaselor, efect mediat de receptorii estrogenici, si prin actiunea exercitata asupra coagularii: scad agregarea trombocitara si a fibrinogenului prin inhibarea formarii plasminogenului( acest efect nu se manifesta in urma administrarii de doze mari :1,25mg estrogeni conjugati echivalente celor din CO, caz in care coagulabilitatea creste, ci numai in caz de administare a dozelor mici de 0,625 mg de estrogeni conjugati zilnic). Contraindicatiile sunt reprezentate de cele absolute: - sarcina - sangerarea uterina nediagnosticata - tromboflebita activa; in acest caz riscul de tromboflebita nu creste odata cu terapia estrogenica de substitutie, in ciuda asocierii bine stabilite cu utilizarea CO; dozele standard de estrogeni conjugati nu cresc riscul de tromboza venoasa sau embolie pulmonara si nici nu modifica decat subclinic factorii coagularii. - Boli curente ale vezicii biliare: riscul de boala simptomatica a vezicii biliare este crescut prin utilizarea CO si a terapiei de substitutie estrogenica. - Boala hepatica: terapia estrogenica de substitutie nu a fost asociata cu dezvoltarea bolii hepatice, dar estrogenii fiind metabolizati la nivel hepatic atunci cand femeia are o boala hepatica cronica si functie ovariana normala va avea un nivel crescut de estrogeni circulanti si ca atare acestora nu li se va mai administra terapie de substitutie. Contraindicatiile relative: - cancerul de san : in acest caz riscul creste cu durata administrarii la 5 ani sau mai mult. - Cancerul endometrial: cresterea riscului apare cand femeia prezinta sangerare vaginala neregulata sau cand foloseste estrogeni neantagonizati de progesteron. - Hipertensiunea arteriala: formulele care contin doze mari de estrogeni s-au dovedit a creste tensiunea arteriala; in contrast dozele de estrogeni conjugati utilizati pentru substitutia estrogenica au un efect minim asupra tensiunii arteriale. Deoarece hipertensiunea cronica este un factor de risc pentru infarctul miocardic si accidentul vascular cerebral, femeile cu aceasta boala trebuie sa

mentina TA in parametrii normali si sa beneficieze de efectul protector al terapiei de substitutie estrogenica pentru boala cardiovasculara. Endometrioza: la femeile cu endometrioza severa , daca sunt implicate intestinul, vezica urinara sau ureterul se recomanda dupa interventia chirurgicala respectarea unei perioade de pana la 6 luni in care nu se vor administra preparate hormonale combinate estro- progesteronice. Schemele de tratament: sunt constituite din estrogeni combinati in cele mai multe cazuri cu progesteron. Terapia de substitutie de electie consta in administrarea timp de 3 saptamani a estrogenilor si o saptamana a terapiei combinate la femeile la care uterul este intact. La femeile la care s-a practicat histerectomia se administreaza exclusiv estrogeni. Estrogenii pot fi administrati pe cale orala( 0,625-1,25 mg/zi estrogeni conjugati sau 5-10 microgr/zi etinilestradiol sau 0,5-2mg/zi 17 beta estradiol micronizat) si parenterala; ca prima alegere sunt folositi estrogenii pe cale orala; estradiolul sub forma de plasture transdermic are unele dezavantaje si anume: este incert daca este obtinut acelasi beneficiu pentru reducerea riscurilor de boala cardiovasculara, deoarece modificarile lipoproteinelor nu survin atat de rapid comparativ cu administrarea orala. Produsele transdermice( estradiol transdermic0,05- 0,1 mg plasture, aplicat de 2 ori pe saptamana) sunt mai costisitoare si produc un oarecare grad de iritatie cutanata locala la unele femei. La femeile la care terapia orala estrogenica nu amelioreaza simptomele sau este slab tolerata sau la care preparatele orale prezinta reactii adverse de tip hipertrigliceridemie, pot fi incercati estrogenii transdermici. O alta posibilitate de administrare a estrogenilor este cea vaginala folosita pentru cazurile de vaginita atrofica( 1/3 de aplicator: 0,2mg de 2-3ori/sapt)si pentru femeile care nu tolereaza calea orala. Aceasta cale este mai putin eficienta in rezolvarea simptomelor deficitului de estrogeni si afecteaza mai putin lipidele serice comparativ cu administrarea orala. Daca efectele adverse constituie o problema pentru anumite formule se recomanda incercarea unei doze diferite sau unei alte formule estrogenice decat abandonarea terapiei. Administrarea exclusiva a estrogenilor este posibila la femeile cu uter intact daca acestea nu tolereaza progesteronul; in acest caz se utilizeaza cea mai mica doza zilnica eficienta de estrogeni asociata cu supravegherea anuala a endometrului prin biopsie endometriala sau prin ultrasonografie vaginala. Progesteronul este de asemenea disponibil sub diferite forme; cel mai utilizat este medroxiprogesteronul 2,5-5mg/zi sau 10mg incepand din a 12-14 zi/ luna. Daca pacienta prezinta efecte adverse marcate este necesara reducerea dozei la 2,5-5 mg zilnic sau inlocuirea formulei progesteronice cu progesteron micronizat 100-300mg/zi sau norgestrel 0,15mg zilnic.

Supravegherea terapiei: - In cazul femeilor pentru care dozele standard de estrogeni nu sunt suficiente pentru a controla tulburarile vasomotorii, pot fi utilizate doze de pana la 2,5 mg estrogen conjugati pe zi. - Absenta lubrifierii vaginale raspunde mai lent decat tulburarile vasomotorii la terapia estrogenica de substitutie, fiind necesare aproximativ 3-6 saptamani. - Efectul cel mai frecvent al utilizarii estrogenilor neantagonizate este amenoreea. - In cazul utilizarii continue de estrogen si progesteron, sangerarea cauzata de intreruperea estrogenilor este ciclica aparand lunar, cel mai frecvent pattern-ul sangerarii este variabil de la sangerare neregulata pana la amenoree. - Daca apare sangerarea vaginala in afara perioadei menstruale si daca aceasta persista mai mult de 6 luni este necesara biopsia endometriala chiar daca femeia urmeaza tratament si cu progesteron.