6. 3.7.

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV - NOIUNI GENERALE EXAMINAREA COPILULUI PRESUPUNE URMTOARELE CALITI:

pregtire profesional foarte bun gndire medical corect rbdare fr margini, calitatea interpretrii simptomelor minore, aparent nesemnificative sentimentul solidaritii cu copilul suferind examenul executat la copil dezbrcat, n poziie culcat prezena prinilor sau a aparintorilor apropiai - senzaie de pudoare realizarea unui contact optim cu copilul: cei mici ludai, colarii tratai pe picior de egalitate cu aduli examinarea s fie ntotdeauna temeinic, cu grij pentru copil i contiincioas Cronologia examinrii depinde de urmtoarele:

caracterul simptomelor i acuzelor starea general a copilului tolerana copilului fa de mediul de examinare rbdarea prinilor sau aparintorilor calitile psihice i comportamentale ale personalului sanitar Etapele de examinare:

Inspecia Palpare Percuie Auscultaie

3.8. INSPECIA 1. Starea general a copilului: bun - modificat - alterat - grav - foarte grav 2. Cooperarea copilului cu examinatorul: sensoriu clar - lucid - cooperant, la ntrebri d rspunsuri adecvate 3. Poziia copilului: normal sau hipoton - poziii neadecvate, poziie eznd sau culcat, deformitatea unei pri a corpului, asimetrie evident, malformaii congenitale, disarmonii structurale ale corpului 4. Dezvoltarea somatic a copilului sau starea de nutriie hipoponderal, hipostatural, supraponderal, slab (se vd coastele), subalimentat, de statur mic sau nalt, n general copil proporionat sau disproporionat

INSPECIA - PARTEA DETALIAT 1. Segmentul cefalic: 2. Faa copilului: micro- macrocefalie, hidrocefalie - meningocel - encefalocel asimetria feei: dismorfisme cranio-faciale cunoscute, caracterele acestui dismorfism ochi: exoftalmie, enoftalmie, strabism, paraze palpebrale, nistagmus, ptoze, edemen asul: forma, mrimea, drenajul asigurat bilateral, caracterul secreiilor urechea: forma, mrimea, caractere deosebite ale pavilionului urechii, transparena (anemii), existena sau inexistena unor secreii auriculare gtul: poziia, existena tumefierii localizate, pterigium coli, gt scurt palmat pigmentarea: normal sau accentuat - palid, cu eritem facial, cianotic, icteric-cenuie tegumentele sunt cu exanteme sau fr exanteme

3. Pielea:

depigmentat sau hiperpigmentat, nevi, hemangioame, hemoragii cutanate de diferite tipuri, infecii cutanate purulente sau nepurulente, noduli cutanai, cicatrice eventual postoperatorii, hipertrichoz cutanat, scuame, procese descuamative micro sau macrolamelare 4. Calitatea respiraiei i a circulaiei tiraj intercostal, subcostal, epigastric, circulaia sanguin compromis, pulsul arterial radial i femural, staz jugular, tegumente reci etc.

3.9. PALPARE 1. Tegumente: temperatur, turgor, umiditatea, grosimea esutului adipos, edeme; turgorul se examineaz pe abdomen i partea interioar a coapsei 2. Diferenierea edemelor: de tip inflamator sau mixedem - edem decliv etc. 3. Fontanela anterioar: pn la 1 1/2 dimensiunea, tensiunea, nivelul fontanelei anterioare 4. Suturile craniene: starea morfologic - eventuala dehiscen 5. Craniotabes: caractere clinico - morfologice - dimemsiuni, marginile osoase, integritatea oaselor nvecinate PALPARE NODULI LIMFATICI

Retro-infrauriculari, sternocleidomastoidieni, submandibulari, supra-infraclaviculari, axilari, inghinali Caractere clinice de urmrit-numrul, mrimea, dac ele sunt dureroase, fluctuena, sunt solitari sau multipli, consistena, relaia lor fa de esuturile nvecinate, dac sunt aderente ntre ele sau cu esuturile nvecinate PALPARE SEGMENTUL CERVICAL

Tiroida: dimensiunile, consistena Cervical: ductul thireoglos - chiste branhiogene, abcese latero-cervicale superficiale sau profunde

3.10. STAREA GENERAL A COPILULUI Exprimat ntr-un cuvnt: este echilibrat cu crearea de atmosfer de optimism SUGAR: cu mnurile ridicate lng cap, activ, se mic, joac cu ppu sau alte jucrii, este atent la mediu, manifest bucurie dac simte c cineva se joac cu el COPIL MAI MARE: micarea, jocul copilului este armonios, preocuprile sunt multilple, numeroase; n situaii neobinuite, dup o scurt perioad de opunere, se comport n mod adecvat COPILUL BOLNAV: activitatea motorie, predispoziia la joc,comportamentul, somnul - armonia acestor funcii sufer modificri semnificative n raport cu gravitatea afeciunii de fond MODIFICAREA STRII GENERALE POATE FI: uor modificat, modificat, alterat, profund alterat, stare catastrofal

3.11. CARACTERELE FEEI N PATOLOGIA COPILULUI Tonusul musculaturii feei, morfologia, topografia nasului i a ochilor, particularitatea privirii, culoarea pielii n multe cazuri furnizeaz elemente evocatoare din punct de vedere patologic i diagnostic 1. FACIES TOXIC starea general alterat, ochii ncercnai, nfundai n orbite, privire n deprtare "care cere sprijin sau ajutor" 2. FACIES ABDOMINAL bolnav grav, ochii ncercnai, nfundai n orbite, nasul ascuit, fa palid, limba ncrcat

fruntea ncreit, ochii semideschii, desfigurat, trismus musculatura feei n stare de hipertonie (clonus) - globul ocular prezint micri de rotaie 5. FACIES ADENOIDIAN gura ntredeschis, mimic fr tonus muscular, fa de copil "retardat" 6. FACIES N fruntea proeminent, disproporie-craniu facial i cerebral, cornea alb, semnul HIDROCEFALIE "apusului de Soare" 7. FACIES N srac n mimic, macroglosie, hipertelorism, nas n ea, pr uscat fragil, fa de HIPOTIROIDIE cretin 8. FACIES DE LUN fa rotund, plin, palid, gt scurt, CUSCHING, tratamente cu corticosteroizi, PLIN diabet zaharat incorect echilibrat (sindromul MAURIAC) a nu se confunda cu parotodita epidemic sau edemul din adenopatii inflamatorii submandibulare 9. FACIES DIN PAREZA n partea neafectat faa este neted, fanta palpebral crescut, dilatat FACIAL PERIFERIC este mai pronunat la plns, vorbire, nchidere de ochi, strngere de dini, pe partea contralateral imobilitatea palpebral, nu este posibil ncreirea frunii n caz de form CENTRAL fruntea i musculatura periorbital sunt intacte 10. FACIES n cadrul formelor de nanism hipofizar ACROMICRIAN nasul, maxila, mandibula sunt slab sau hipodezvoltate-craniul feei mai mic dect cel al calotei 11. FETOPATIE ETILIC fant palpebral redus cu caracter mongoloid, cu ptoz caracteristic, epicantus, micrognaie maxil hipolplazic, eventual microcefalie, buzele subiri 12. SINDROMUL DOWN fant palpebral,epicantus, nas n a, hipoplazie mandibular, limb ascuit permanent ntre buze 13. GARGOLOISM megacefalie sub forma de canoe, fruntea lat proeminent, nas lat turtit n a, hipertelorism buze groase, limba voluminoas, gingiile hipertrofice 14. FACIES RENAL n sindromul nefrotic, paloare foarte marcat, edemul aproape nchide n ntregime fanta palpebral 15. FACIES N PIEMII paloare foarte marcat, subicter, srac n mimic, ochii ncercnai, faa indiferent de mediu 16. FACIES N ANEMII paloare marcat, buzele uor cianotice, privire obosit, urechi albe, unghiile albe 17. FACIES N STENOZA fruntea ncreit, smoc de pr, privire suprat, la plns pielea de culoare roie HIPERTROFIC DE PILOR intens 18. FACIES N nemicat, fa de masc, sialore din gura ntredeschis, ptoz palpebral uni sau ENCEFALITE bilateral parez facial, eventual anisocorie 19. FACIES N faa roie intens cu paloare perioral, limb de zmeur SCARLATIN 20. FACIES N TUSEA faa umflat, pleoapa inferioar ngroat, edematoas, eventual hemoragii CONVULSIV conjunctivale n timpul accesului-vasele cervicale proeminente, limba scoas, ochii protruzionai 21. FACIES N RUJEOL faa cu exenteme maculo-papuloase edemaiate, conjunctivele hiperemice, lcrimare, rinoree abundent, fotofobie 22. MALFORMAII CONGENITALE CU DISMORFISME CRANIO-FACIALE - VEZI SINDROMATOLOGIA 3. RISUS SARDONICUS 4. FACIES N TETANIE

3.12. PLNSUL SUGARULUI - CARACTERISTICI Plnsul la sugar este un fenomen obinuit, de multe ori i dorit -de exemplu dup natere ABSENA PLNSULUI prematuritate traumatism cranio-cerebral atelectazie, cardiopatii grave congenitale hemoragie intracranian - Cri-cephalique TONALITATEA PLNSULUI SE modificare de confort SCHIMB modificarea strii generale PLNSUL SUGARULUI plnge fr lacrimi ALINTAT -i ntrete plnsul la sesizarea unor micri n jurul lui PLNS DE FOAME plns caracterizat prin scoaterea unei OA_OA_OA PLNS CAUZAT DE dup actul alimentaiei cu aproximativ 1/2-1 or-prin ipete puternice care se AEROFAGIE calmeaz dup pus sau culcat pe abdomen enteralgii, meteorism PLNS CU TONALITATE de schimbare de scutec TPT scutec neconform aplicat, cu riduri PLNS LA DURERE PUTERNIC plns cu i sau e (otit medie acut, abcese, colici abdominale, puternice) PLNS PUTERNIC - PERIODIC invaginaie intestinal DE DURAT PLNS cu voce groas - adnc Boala lui LANGDON-DOWN PLNS RGUIT adenoidit, laringita, abces retrofaringean AFONIE laringit subglotic - croup-pseudocroup RGUEAL INSTALAT ingerare de corp strin BRUSC

3.13. ABDOMEN - EXAMEN OBIECTIV Inspecia o situaia topografic a abdomenului fa de cutia toracic o forma abdomenului o proeminarea sau boltirea peretelui abdominal o reea venoas o la sugar: starea ombilicului, malformaii congenitale, procese inflamatorii ale peretelui abdominal Palparea o examinarea se face ntotdeauna n poziia eznd i cu mn cald o este unul dintre cale mai grele etape ale examenului obiectiv o de prima dat mngiem peretele abdominal o n caz de existen a durerilor, examinarea se ncepe din partea contralateral i de jos n sus n mod treptat i blnd o n caz de durere sau rezisten se examineaz n 7 puncte: splina ficatul hipocondrul drept hipocondrul stng regiunea epigastric regiunea ombilical i periombilical regiunea ileo-cecal suprapubian-vezical i a sigmei o Creterea n volum-localizare exact, forma, consistenta, relaiile de vecintate o Dac ficatul sau splina depete rebordul costal trebuie determinat mrimea, marginea,

consistena Rinichi: examenul atent al lojilor renale, durerea, formaiune tumoral, umplerea lojii renale n caz de ascit: balotare, schimbarea lichidului intraabdominal cu diferite poziii ale corpului Executarea tueului rectal n cazurile indicate (la nou nscut) permeabilitatea anal Percuia o organe cu coninut de aer sonoritate specific o colecie lichidian abdominal liber-n decubut dorsal este simetric o colecie nchistat (chiste, tumori) rmn topografic neschimbate la schimbarea poziiei corpului o zgomote intestinale se percep i cu urechea liber o ABDOMEN MUT: atrezii, hernie ncarcerat, invaginaie, ileus paralitic o Supraombilical, pe linia median sau la o distan de 1-2 cm de la aceasta: suflu sistolic evoc o stenoz aortic segmentul abdominal, eventual artera renal, artera mezenteric superioar sau inferioar
o o o

3.14. CORD - EXAMEN OBIECTIV PERCUIE o La percuie: matitate absolut-relativ o La copil se pot determina dimensiunile cordului prin matitate relativ-esutul pulmonar acoperitor este mai penetrabil o la dreapta limita este marginea dreapt a sternului o limita superioar: marginea inferioar al coastei a III-a sau marginea superioar a coastei a IV-a o la stnga: oc apexian-limita la stnga o ocul apexian este localizat mai nalt cu un spaiu intercostal i mai la lateral cu aproximativ 1-1,5 cm ca la adult o limita inferioar: linia care leag marginea superioar a ficatului cu o linie cu ocul apexian ASCULTAIE o este considerat ca o procedur de fond n cadrul examenului obiectiv o la sugar i copil mic i frecvena cardiac o servete i la determinarea aritmiilor cardiace o un element FOARTE IMPORTANT: ascultaia cordului i proiecia vaselor mari se face din cm n cm ascultnd ndelungat, prin colaborare perfect cu copilul SUFLURILE CADIACE o corelaia cu respiraia, poziia corpului, supunere la efort o punctul maximum de ascultaie a suflului o caracterul suflului - nalt sau estompat o intensitatea - scara LEWIN (1/6-6/6) - ncadrare internaional - sistolic sau diastolic o Suflu sistolic: funcional - febr, hipertireoz, anemie; patologic - malformaii; congenitale de cord cu hunt-stng-drept o suflu de regurgitare: stenoze de diferite feluri o Suflu diastolic: stenozele orificiale atrio-ventriculare-funcionale sau organice o suflu de regurgitare diastolic - insuficien aortic sau pulmonar o FOARTE IMPORTANTE: pulsul arterial radial, pulsul arterial femural, tensiunea arterial ALTE EXAMINRI o examen radiologic o EKG o Echocardiografia

3.15. TORACE - EXAMEN OBIECTIV

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV A CUTIEI TORACICE CRITERII 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. simetria cutiei toracice i a coloanei vertebrale dorsale palparea jonciunilor sternocostale-semne de rahitism ale cutiei toracice decelarea sensibilitilor dureroase formaiuni nodulare pe coaste-fisur, fractur, neuro-fibromatoz, osteomielit Clavicul-fractur, calus Vertebre-traumatisme, procese aseptice, torace n plnie, carinatum i dimensiunile acestora Funciile cardiace-fremisment catar/stenoz aortic, pulmonar, fremisment al jugularei, fremisment catar pe polul superior sau inferior a sternului-diferite cardiopatii congenitale pulsaii vizibile la nivelul regiunii hepatice Calitatea pulsului-frecvena, egalitatea, ritmicitatea, depresibilitatea, continutul de aer a plmnului percuia comparativ/anterior stnga-dreapta, regiunea axilar, supra infraclavicular, dorsal bilateral /atenie la matitate subaxilar-pneumonii pseudolobare la copil mic/l sonoritate la percuie-sonoritate normal hipersonoritate/emfizem, pneumotorace matitate-coninut de aer diminuat total /colecie de lichid pleural, infiltrat parenchimal, obstrucie bronic atelectazie (tu. pulmonar, corp strin ), lichid alveolar-pneumonie, edem pulmonar submatitate-coninut de aer sczut n plmni

Modificrile diafragmului-procese inflamatorii, pleurezie diafragmatic, pleuro-pneumonie, paralizia diafragmatic MODIFICRILE STETACUSTICE 1. murmur vezicular-la sugar este ceva mai nnsprit, mai prelungit, - respiraie pueril 2. modificri stetacustice patologice - murmur vezicular diminuat-stenoze de ventilaie, emfizemul pulmonar, continut minim de lichide n alveole 3. suflu tubar-n procese infiltrative,datorit umplerii alveolelor cu lichide; meniune la copii slabi: deasupra traheei n spaiul interscapular drept se poate percepe pseudo-suflu tubar 4. plmn MUT-atelectazii extinse, colecii de lichide mari -nu se percepe nimic 5. modificri stetacustice pulmonare o raluri umede-mici, medii, mari o raluri uscate-ronflante, sibilante, freamt o crepitante-raluri mici umede - se percep n inspir-afectarea broniolelor-indux-redux, localizat o subcrepitante-se percep i n expir-sunt raluri difuz perceptibile 6. edem pulmonar acut: raluri mici, se percep i n expir 7. bronit spastic-astm bronic: raluri umede, medii i mari cu expir prelungit

3.16. CAVITATEA BUCAL - EXAMENUL OBIECTIV Examinarea se face la terminarea consultaiei - copilul este stresat cu ocazia examenului medical - inspecia buzelor: neted, intact, fr leziuni exterioare vizibile-culoarea-cianotic,palid,cenuiu - suprafaa limbii: neted, cu proeminene, brzdat, ncrcat, dimensiunile, funciile motrice proeminente - dantura: numrul dinilor, ordinea cronologic, forma dinilor, prezena cariilor, dantura patologic - gingiile: starea normal sau nu,cu sau fr leziuni vizibile a gingiilor, tumefierea gingiilor, segmentul gingivo bucal, suprafaa sublingual, limfadenit sublingual, ulcer sublingual, frenulum linguae - cerul gurii: integritatea, starea mucoaselor, vascularizaia, prezena eventualelor exantheme, pata KOPLIK, manifestri hemoragice,orificiul intern a canalului STENON - bolta palatinal: simetria, herpangina, dimensiunile uvulei i aezarea ei (devierea, dublura) - amigdalele: simetria, abces retro sau peritonsilar, dimensiunile, suprafata, calitatea formaiilor de acoperire - faringe peretele posterior: starea de granulaie, calitatea secreiei dac este proeminent peretelui posterior/abces

retrofaringean De regul n caz de epiglotit acut sau acutissim - apsarea puternic a rdcinii limbi poate produce sufocarea

3.17. EXAMEN NEUROLOGIC n cadrul examenului neurologic SE INE CONT DE URMTOARELE CRITERII: 1. starea general, comportamentul copilului, sensoriul n momentul examinrii 2. expresia feei, inuta corpului 3. tulburri motorii: chioptare, mers de rae, starea de echilibru, micri ncordonate, ticuri, tremurturi fasciculare, mioclonii, convulsii, tulburri de vorbire, asimetria micrilor sau a extremitilor Musculatura: tonusul muscular sczut sau accentuat, general sau pe anumite segmente ale corpului n poziie activ sau pasiv Reflexe medulare: simetria sau asimetria reflexelor patelare i achiliene Nervii cranieni:

NC I: diferenierea i intensitatea mirosurilor, determinarea acuittii vizuale, ex. fund de ochi, determinare de cmp vizual NC II: dimensiunile pupilei, egalitatea, reflexul pupilar, morfologia marginilor, respectiv forma pupilei, starea palpebrelor/ptoz, asimetrie (unghiul de deschidere al ochilor), reflexe la lumin, exophtalmie sau enophtalmie NC V-VII: nistagm, triada lui HORNER, musculatura mimicii, musculatura masticaiei, forma i structura limbii - motricitatea limbii/XII NC IX-X: palatum mole, reflexe faringiene, degluia, vorbire sacadat NC III-IV-VI: dimensiunile pupilei, egalitatea, regularitatea, reflexe la lumin, situaia palpebrelor;, dimensiunile fantei oculare, aezarea, mobilitatea, simetria globilor oculare NC XI: miscrile de rotaie a capului, capacitatea de ridica umerii NC VIII: existente, verificm acuitatea auditiv bilateral Sinapsa sensitiv medular

existena senzaiei la nivelul toracelui i a extremitilor (tactile, durere, termic), hiperestezie, dermografism cutanat funciile vegetative (scaun, emisiuni de urin), n pubertate funciile sexuale

Semne de iritaie meningean: rdoarea cefei, Semnul lui BRUDZSINSZKY-I-II, Semnul lui KERNIG, semnul addutorului

3.18. ORGANELE GENITALE EXTERNE TREBUE S RSPUNDEM URMTOARELOR NTREBRI:

dezvoltare sexual corespunztoare vrstei situaia anatomotopografic a testicolelor i a labiilor mari - relaii anatomice sesizarea eventualelor malformaii congenitale

depistarea prin examen minuios a criptorhidiilor de diferite forme topografice punerea n eviden a diferitelor hernii: inghinale, femurale - cu vrful degetului diferenierea hidrocelului de hernie inghinal la fete atenie la fisur rectovaginal punerea n eviden a fimozelor, balanitelor, hipo sau epispadiaselor semnalarea semnelor clinice de pubertate precoce la nivelul organelor genitale secreie vaginal sau uretral 7. Asistena medical acordat copilului n Republica Moldova: principii de organizare, cadrul legal i normativ existent. Sarcini: crearea abilitilor necesare pentru aprecierea strii sntii fizice i neuropsihice a copiilor i adolescenilor ngrijirea i alimentaia copilului sntos i bolnav organizarea i ndeplinirea msurilor profilactice, sanitaro-antiepidemice i medicale la domiciliu i n instituiile precolare i colare diagnosticarea corect a bolilor acute i cronice pe baza anamnezei, examenului clinic i paraclinic, conform clasificrii maladiilor OMS aprecierea volumului investigaiilor i tratamentului n corespundere cu standardele naionale ale RM acordarea ajutorului de urgen copiilor la etapele domiciliu - CMF -staionar nsuirea elementelor de dispensarizare corect a copiilor sntoi i bolnavi.