2. DEPRESIA.

MEDICAMENTE ANTIDEPRESIVE
Ce este depresia?
Depresia este o tulburare afectiv n care exist o dispoziie trist sau pierderea interesului i a plcerii pentru o perioad semnificativ de timp. Tulburrile afective sunt diagnostice medicale, adic vor fi puse dup un consult din partea unui medic psihiatru. Psihiatria modern folosete doar termenul de tulburri pentru clasificarea afeciunilor. Este necesar de tiut c exist mai multe tipuri de tulburri afective i c simptome sau episoade depresive apar n multe dintre acestea. De asemenea, trebuie menionat c tulburrile afective (sau de dispoziie) sunt tulburri tratabile pentru care exist tratamente eficiente diversificate.

2.1 CE ESTE TULBURAREA AFECTIVA? CE ESTE DISPOZIIA?

Dispoziia se definete ca starea emoional de fond, persistent pe care o persoan o simte n interiorul su ntr-o anumit perioad de timp i care influeneaz profund punctul acestuia de vedere i felul n care se percepe pe sine, pe ceilali i lumea sau viaa n general. Astfel spus, ntre starea emoional de fond i felul n care gndete o persoan exist strnse corelaii, n ambele sensuri (se influeneaz reciproc). Afectul este expresia exterioar, observabil a dispoziiei. Strile afective elementare pot fi intense, chair furtunoase, se nsoesc de schimbri neurovegetative, de modificri ale apetitului i somnului i de modificri ale comportamentului. Oamenii sntoi au o mare varietate de dispoziii, un amplu repertoriu de expresii afective i simt c au control asupra acestora. Tulburrile afective sau ale dispoziiei sunt un grup de condiii medicale caracterizate de modificri semnificative ale dispoziiei, asupra crora persoana pierde controlul i care afecteaz viaa acesteia n toate domeniile (profesional, social, etc.) i produce suferin marcat. Cnd dispoziia este anormal de intens, psihiatrii folosesc termenul de hipertimie (timie-dispoziie, hiper-prea mult). Invers, cnd omul simte prea puin, cnd afectul este mult prea diminuat, plat, indiferent sau apatic vom vorbi de hipotimie (timie-dispoziie, hipo-prea puin). n mod clasic exist hipertimie pozitiv (prezent n episodul maniacal) i hipertimie negativ (prezent n episodul depresiv). Se poate imagina dispoziia ntr-un sistem de dou axe, n care axa orizontal este cea a dispoziiei (de la la +) iar cea vertical are un pol pozitiv sau cu + asociat maniei i un pol negativ sau - asociat depresiei, ca n desenul de

mai jos. Dispoziia unei persoane poate fi normal n majoritatea timpului i la un moment dat persoana nceape s se simt din ce n ce mai obosit, trist i fr speran atingnd polul negativ de nivel de dispoziie caracterizat prin hipertimie negativ sau depresie ca n exemplul A. Sau din contr, dispoziia poate fi normal ca apoi persoana s se simt din ce n ce mai plin de energie, vesel i exuberant, sau doar foarte iritat, poate deveni vorbrea i agitat, avnd hipertimie pozitiv sau manie, ca n exemplul B (pol pozitiv). Unii bolnavi pot avea ambele tipuri de episoade n decursul vieii, dispoziia lor descriind o form sinusoidal, iar tulburarea se numete bipolar, fiindc exist episoade care ating intensitatea ambilor poli: polului pozitiv (al maniei) i pe cel negativ (al depresiei). Acest model este exemplificat prin exemplul C.

2.2 SIMPTOMELE DEPRESIEI

Cnd intensitatea dispoziiei atinge cel mai jos punct al polului negativ (ca n desenul de mai sus) pentru cel puin 2 sptmni vorbim de un episod depresiv major. Episodul depresiv major reprezint o tulburare a dispoziiei n care sunt prezente cel puin 5 din urmtoarele simptome, pe parcursul aceleiai perioade de 2 sptmni, iar simptomele reprezentnd o schimbare semnificativ fa de dispoziia obinuit a persoanei:

1. Dispoziie depresiv n cea mai mare parte a zilei, n majoritatea zilelor 2. Scderea marcat a interesului sau a plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, n cea mai mare parte a perioadei 3. O modificare a greutii cu mai mult de 5% 4. Insomnie sau somn prea mult aproape n fiecare zi 5. Agitaie sau lentoare psihomotorie observat de ctre alii 6. Fatigabilitate sau lips de energie aproape n fieare zi

7. Sentimente de inutilitate sau culp excesiv i inadecvat, care poate s fie delirant i care nu este doar autorepro sau culpabilizare legat de a fi suferind 8. diminuarea capacitii de concentrare, de gndire sau indecizie care se manifest aproape tot timpul 9. Gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte) ideaie suicidar recurent ori o tentativ de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului

Simptomele produc suferin semnificativ i deterioreaz semnificativ funcionarea persoanei n viaa profesional, social, familial i n alte domenii importante de activitate. Incadrarea in simptomele descrise impune vizita unui medic psihiatru, care va stabili: -diagnosticul sau -ce analize sunt necesare pentru stabilirea acestuia i a tratamentului (trebuie excluse alte boli i trebuie stabilit starea general de sntate a organismului): - hemoleucogram -transaminaze, GGT, uree, creatinin, glicemie, ionogram -EKG -EEG -nivelul hormonilor tiroidieni, -examen neurologic, -examen de medicin intern - felul n care se va institui tratamentul: ambulator/spitalizare, n funcie de gravitatea bolii -tipul de tratament: -psihofarmacologic -psihofarmacologic i psihoterapeutic -psihoterapeutic E posibil ca medicul s doreasc s stea de vorb i cu membrii ai familiei . De asemenea, n cazul copiilor care prezint simptome depresive, medicul va intervieva i profesorii de la coal sau alte rude care ngrijesc copilul. Consultaia psihiatric este confidenial ca i datele medicale scrise legate de caz. Ele nu pot fi obinute dect de ctre autoritile statului sau procuratur i doar n cazul n care aceste date au o relevan legat de ceea ce investigeaz acestea. Ele nu pot fi solicitate de rude, cunotine sau de la locul de munc. Evaluarea psihiatric se bazeaz foarte mult pe datele care le comunicate medicului.

2.3 SUICIDUL (SINUCIDEREA)

Suicidul se definete ca un act fatal care reprezint expresia dorinei de a muri a unei persoane. n latin nseamn auto-omorre. Poate fi un gest impulsiv sau planificat luni de zile. Idei de suicid apar la multe persoane suferind de depresie i constituie un grad de severitate sporit al afeciunii. Suicidul apare bolnavilor ca singura soluie de scpare din suferina psihic intolerabil prin care trec. Ideea de suicid apare atunci cnd bolnavul caut intens o ieire, deseori sub imperiul emoional al disperrii, al neajutorrii i al ncrederii sczute n sine. Aflat ntr-o stare de ambivalen, stresat intens de nevoi psihologice frustrate, bolnavul trece prin stri de ngustare a contiinei, n care apar i tulburri cognitive care micoreaz spectrul de soluii posibile observate. Astfel, demisionarea din faa problemelor, anularea vieii par singurele modaliti de a scpa de durerea pe care o simte. Modalitile prin care o persoan reacioneaz, caut soluii i nfrnge problemele sau suferinele vieii poart numele de mecanisme de coping. Sunt modele de reacie, multe dintre ele automate, care se formeaz prin nvare permanent de la cea mai mic vrst pn n prezent. n faa unui stress major, cu ct acesta este mai sever cu att tendina unei persoane va fi s foloseasc mai degrab cea mai veche i mai des folosit metod de a face fa unei greuti dect pe cea mai eficient. De aceea, dup ce suferina acut dispare, persoanele care credeau c suicidul este singura soluie, vor putea gsi, singure sau cu ajutor, multe alte modaliti mai eficiente pentru ieirea din criz. Una dintre teoriile privind suicidul, afirm c acesta apare cnd sunt depite mecanismele actuale de coping ale individului. Nu toate persoanele cu gnduri de moarte sau chiar idei de suicid le pun i n practic dar riscul exist i crete odat cu creterea intensitii, frecvenei acestor gnduri, cu nceperea realizrii unui plan sau chiar cutarea metodelor de a-l pune n practic. Peste 95 % din persoanele care ncearc s se omoare sufer de o boal psihic: de obicei tulburare depresiv, schizofrenie, dependen de alcool, demen, tulburri de personalitate sau de anxietate. Dou treimi dintre pacienii cu depresie se gndesc la suicid iar 10-15% dintre ei l comit. Dintre persoanele cu tentative de suicid, 80 % dintre acestea sufer de tulburri depresive. Factorii care protejeaz mpotriva suicidului sunt: cstoria mai ales dac exist i copii, existena unui loc de munc satisfctor, prezena sprijinului din partea familiei sau a grupului de prieteni, credina religioas, sntatea fizic. PENTRU PESOANELE DEPRIMATE SAU CARE CONTEMPL SUICIDUL: -exist 95% anse ca ceea ce v mpinge ctre suicid s se datoreze unei boli psihice tratabile, astfel nct sunt 95% anse s scpai de suferin i s trii n acelai timp -prerea proast despre sine, disperarea, convingerea c viaa nu merit trit sau

c dumneavoastr nu meritai s tri, senzaia intens de trisete, convingerea c nu mai exist soluii pentru dumneavoastr i chiar ideea suicidului sunt simptomele cardinale ale unei tulburri psihice majore, al unei suferine a creierului denumit tulburare depresiv major i NU nite realiti -nainte de a comite un act ireparabil, acordai-v ansa unui tratament pentru suferina dumneavoastr (chiar dac nu credei c meritai); acordai-v aceeai compasiune pe care o acordai celor dragi cnd sufer de o boal; exist anse mari ca ideea suicidului s nu mai apar apoi, -dac avei doar idei de suicid dar nu v-ai gndit la un plan sau la o tentativ, apelai la un medic specialist de urgen, nu este PREA DEVREME -aminti-v c cele mai multe tentative de suicid se produc sub imperiul impulsului sau pe fondul unei tulburri de claritate a contiinei, adic e posibil s aionai impulsiv sau s nu gndii limpede n acele momente- AMNAI DECIZIA PN A DOUA ZI, e posibil ca mai trziu s gndii altfel -facei o list de URGEN cu cel puin 3 numere de telefon ale unor persoane dragi care au fost de acord s v sprijine n acest sens i inei -o la ndemn pentru a-i putea suna dac impulsul unei tentative de suicid devine presant -aceast list sau supravegherea familiei nu nlocuiete necesitatea unui tratament adecvat psihiatric -mergei la un psihiatru i acceptai internarea n spital dac medicul consider c este nevoie (ceea ce este foarte probabil), este cel mai sigur loc pentru dumneavoastr n aceste momente - perioada de spitalizare (de 2-3 sptamni n general) nu va fi cea mai fericit perioad din viaa dumneavoastr cu siguran, aa cum nici o internare n spital nu este indiferent de boala de care suferii, dar poate face posibil existena unei perioade fericite n viitor pe cnd moartea sigur nu.

2.4 CAUZELE DEPRESIEI

Depresia reprezint probabil o interaciune complex a factorilor genetici, biochimici, cat i a celor legai de dezvoltare i a celor sociali (LowDog, 1997, apud Aviva Romm, 2003).Cauzele acestei tulburri au fost indelung investigate, dar nc nu exist explicaii certe. Ca n multe alte situaii, se presupune c este vorba de un cumul de factori ce se intrica i concura la apariia manifestarilor depresive. Astfel, pe un fond de vulnerabilitate genetic acioneaz factori psihologici (ce in de caracteristicile personalitii individului) , factori biologici (dezechilibrele chimice ale neurotransmitorilor din creier, diferite afeciuni somatice organice, diete severe care antreneaza deficite nutriionale sau carene nutriionale per se) i factori de mediu (stres, evenimente de via traumatizante). n cele mai multe cazuri se poate identifica factorul trigger, care a reuit s declaneze boala, dar aceasta nu se ntampl mereu. Uneori toate lucrurile par a merge bine, i cu toate acestea se instaleaz, insidios, depresia. Fie ca tim de unde vine, fie ca apare din senin, urmrile sunt la fel de grave.

2.4.1 CAUZE BIOLOGICE Contributia factorilor biologici la declanarea depresiei a fost intuit nc din antichitate. Cercetarile s-au orientat spre tulburrile n concentraia i reglarea neurotransmitatorilor la nivel cerebral. ntre neuroni (celulele cerebrale), informaia se transmite chimic, prin vrsarea din primul neuron n spaiul dintre doi neuroni (fanta sinaptic) a unor substane care se vor lega pe anumii receptori de pe neuronul urmtor, determinnd efectele necesare. ntreaga activitate cerebral este reglat, modificat de aceste substane chimice denumite neurotranmitori. Dovezile actuale au relevat rolul important pe care l joac aceste substane (norepinefrina, serotonina, dopamina) n producerea tulburrilor depresive. n general, n etiologia depresiei majore, serotonina este considerat de prim importan. n prezent, se accentueaza mai mult importana dezechilibrului raportului dintre serotonina, noradrenalin i acetilcolin. Teoria clasic a etiologiei biologice a tulburrii afective depresive const n disfuncia sistemului de neurotransmitori ce funcioneaz la diferite nivele ale creierului (Ipoteza monoaminic a depresiei). Acest sistem are ca principali neurotransmitori implicai n depresie : - Noradrenalina sau norepinefrina (NA) ; - Serotonina (S) ; - Dopamina (DA). n funcie de deficitul (lipsa) de neurotransmitori (amine biogene) se caracterizeaz profilul simptomatologic al depresiei. Acest concept a avut la baz observaia conform creia unele medicamente ce scad nivelul de neurotransmitori pot induce depresia i implicit antidepresivele ce acioneaz prin creterea nivelului de neurotransmitori au efecte antidepresive. Cele trei monoamine mai sus citate acioneaz fiecare la nivelul unor receptori specifici pentru fiecare dintre ele. Astfel, receptorii noradrenergici sunt (1, 2) i ( 1, 2), cei serotononergici 5HT (de la 1 la 7), iar cei dopaminergici (D1, D2, D3, D4, D5).

2.4.2 IMPLICAREA SISTEMULUI NORADRENERGIC N DEPRESIE Cea mai mare concetraie de noradrenalin la nivelul creierului se gsete n locus ceruleus (locul albastrudatorit metaboliilor noradrenalinei), un nucleu situat n trunchiul cerebral i implicat n reglarea rspunsului la stres i panic. De la acest nivel pleac mai multe circuite ctre toate zonele importante ale creierului. Anomaliile ce pot aprea n sistemul NA sunt reprezentate de: -scderea eliberrii de NA n fanta sinaptic -scderea sensibilitii receptorilor 2 postsinaptici, care se ocup de reglarea NA

Implicaiile n plan simptomatologic ale acestor anomalii sunt constituite de ctre tulburri de atenie, deficiene ale memoriei de lucru, tulburri de concentrare, dispoziie depresiv, lentoare psihomotorie, oboseal. Depresia prin deficit de NA se caracterizeaz prin: - dispoziie depresiv - inhibiie psihomotorie - deficit cognitiv (tulburare de atenie, memorie, prelucrare a informaiilor) - apatie - fatigabilitate - scderea n greutate - scaderea performanelor intelectuale i a capacitaii de integrare social) - deshidratare - bradicardie i tendin la colaps - hipersomnie diurn i insomnie matinal.

2.4.3 IMPLICAREA SISTEMULUI SEROTONINERGIC N DEPRESIE Deficitul neurotransmisiei serotoninergice este modelul biologico-biochimic cel mai relevant pentru tulburarea afectiv depresiv. Majoritatea neuronilor serotoninergici se situeaz la nivelul trunchi ului cerebral (nuclei rapheului). Cile de conducere serotoninergice sunt ctre cortexul frontal, ganglionii bazali, sistemul limbic, hipotalamus, substana neagra, mduva spinrii. Rolurile serotoninei la nivelul sistemului nervos central constau n: - Reglarea strii de veghe i somn - Reglarea activitaii mintale - Reglarea activitaii neuromotorii - Reglarea funciilor senzitivo-senzoriale - Reglarea unor funcii vegetative i endocrine Anomaliile ce pot aprea n sistemul S sunt reprezentate de: - deficitului de monoamine - creterea numrului de receptori pentru serotonina Implicaiile n plan simptomatologic ale acestor anomalii sunt constituite de dispoziia depresiv, anxietate, panic, fobii, obsesii i compulsii, bulimie. Din punct de vedere clinic, depresia prin deficit de serotonin mbrac predominant dou forme: depresia ostil i depresia anxioas. Ambele forme sunt responsabile de o rat nalt a riscului suicidar. Depresia prin anomalii aparute la nivelul sistemului serotoninergic se caracterizeaz prin doua entitai simptomatologice distincte: Depresia anxioas

- dispoziie depresiv - anxietate - nelinite psihomotorie marcat - insomnie de adormire - hiperfagie bulimie Depresia ostil - dispoziie depresiv - comportament suicidar recurent - tendin la acte antisociale - nelinite psihomotorie - interferene alcoolice - antecedente heredocolaterale prezente: tulburri afective, suicid, alcoolism, comportament antisocial.

2.4.4 IMPLICAREA SISTEMULUI DOPAMINERGIC N DEPRESIE Dopamina a fost identificata n anul 1957 ca neurotransmitor al sistemului nervos central, fiind produs n neuronii dopaminergici din tirozina. Neuronii DA sunt implicai n : - iniierea i coordonarea motilitaii - modularea activitaii neuroendocrine i a comportamentului instinctual - controlul funciilor cognitive Creterea activitaii neuronilor DA, n special n zona mezolimbic (zon situat n interiorul creierului) este responsabil de apariia simptomelor pozitive din schizofrenie (delir, halucinaii, dezorganizare comportamental, comportament catatonic, dezorganizarea limbajului). Disfunciile dopaminei n zona cortical sunt implicate n apariia simptomelor negative (afect inadecvat, tulburri emoionale, apatie, srcirea gndirii, lipsa bucuriei, scderea voinei, stereotipii, relaionare interpersonal deficitar) i cognitive (tulburri de atenie, memorie, gndire). Dopamina are un rol important n comportamentul emoional, n apariia iluziilor, tulburrilor de gndire, agitaiei psihomotorii, i n special a halucinaiilor. Cnd cile dopaminergice sunt activate de droguri (amfetamin, cocain), n schizofrenie, manie, depresie, tulburri cognitive se produce cresterea DA i apar simptome pozitive psihotice (iluzii, halucinaii). Deasemenea, DA e implicat i n simptomele agresive i ostile din aceste boli. Potenialul de apariie a suicidului n depresie este accentuat de implicarea secundar a deficitului dopaminic, lipsa dopaminei constituind i un factor important de rezisten terapeutic. Depresia prin deficit de DA se caracterizeaz prin:

- dispoziie depresiv - apatie, pierderea interesului - insomnie - oboseal - disfuncie executorie - agitaie sau inhibiie psihomotorie Se accept c niciuna din teoriile actuale nu explic complet bazele biologice ale depresiei, deoarece depresia este mai degrab un sindrom dect o boal unitar specific. Totui factorii biologici sunt cei mai importani, constituind baza teoretic a tratamentului medicamentos al depresiei. Unele depresii apar n lipsa unui factor psihologic sau a unei situaii declanatoare. Ritmul regulat al recderilor, independent de circumstane d impresia unei dereglri biologice interne. Un alt argument este existena sindroamelor depresive, asemntoare episoadelor depresive din tulburarea maniaco-depresiv, cu ocazia unor afeciuni generale (boli endocrine, leziuni cerebrale) sau dup tratamente medicamentoase care produc schimbri biologice ce ar putea fi la originea depresiei. Al treilea argument este dat de eficiena antidepresivelor, fapt care pune n eviden multiplele lor activiti biochimice la nivel cerebral. ntrebind medicul psihiatru despre efectele fiecrui antidepresiv care se administreaz, va explica cu siguran ce neurotransmitor se bnuiete a fi implicat n depresie i cum este crescut nivelul acelei substane datorit medicamentului.

2.4.5 FACTORI ENDOCRINOLOGICI Psihoneuroendocrinologia este un concept medical bazat pe multiplele observaii clinice i rezultate experimentale, care relev relaia funcional a sistemului nervos cu cel endocrin i, totodat, complexitatea i dimensiunea biochimic a bolilor psihice. Sistemul nervos elibereaz ageni chimici, care pot aciona ca hormoni circulani. La rndul lor, o serie de hormoni, produi de diverse glande endocrine, pot aciona n cadrul sistemului nervos central. Prin hipotalamus, regiune cerebral implicat n reglarea emoiilor i a funciilor vegetative, i prin hipofiza, glanda care controleaz toate celelate glande endocrine, sistemul nervos influeneaz funcionarea i este influenat de ctre sistemul endocrin. Secreia crescut de cortizol i eliberarea sczut de hormon tireostimulant (TSH), care are drept urmare scderea nivelului de hormoni tiroidieni au un rol recunoscut n generarea tulburrii depresive. Alte perturbari neuroendocrine observate n depresie sunt: eliberarea sczut de hormon de crestere (STH.

2.4.6 ABORDAREA PSIHANALITIC, PSIHODINAMIC Teoriile psihanalitice se articuleaz n jurul noiunii de doliu, de pierdere, de frustrare, de prejudiciu, i al experienelor traumatice din copilrie, care fac vulnerabil subiectul adult fa de episoadele depresive. K. Abraham i S. Freud au fost primii care au elaborat o teorie psihodinamic a depresiei. Pentru Karl Abraham motorul episoadelor depresive ar consta n unele tendine sadice, o dispoziie dumnoas fa de exterior, din care decurge incapacitatea de a-i iubi pe ceilali i o nclinare de a-i detesta, nsoite de un sentiment de vinovie. Tendinele sadice sunt considerate inaceptabile i sunt reprimate, fiind ntoarse mpotriva subiectului n cadrul temelor melancolice de autodevalorizare sau de autoacuzare. Sigmund Freud, vede melancolia ca pe o reacie fa de pierderea unei persoane iubite sau unei abstracii puse n locul acesteia (S. Freud, 1915, p.21), fiind legat de pierderea real sau simbolic a unei persoane dragi. Melancolia are similitudini clinice cu depresia: tristee, durere moral, dezinteres fa de lumea exterioar. Depresia este un doliu care nu se poate realiza conform etapelor obinuite n care obiectul pierdut este nlocuit treptat, printr-un proces psihologic, n favoarea noilor centre de interes sau de iubire care se substituie acestuia. n cazul doliului, subiectul tie ce persoan sau lucru a pierdut pe cnd n cazul depresiei pierderea este deseori incontient, reprimat, legat de un eveniment din copilrie. Mai trziu, dup ce a formulat conceptul de Supraeu (ca parte psihic care impune valorile, credinele, morala unui individ), Freud a artat c vinovia melancolic i depresia provin dintr-un conflict ntre Eu i exigenele Supraeului (altfel spus, o persoana devine foarte critic cu sine nsui, gsind mereu ceva s i reproeze, ceva care ar fi putut fi fcut mai bine). Hotrtor este c acest conflict se ncheie negativ pentru Eu, iar acela care pierde, Eul, depune armele. Freud scria n 1923: Teama de moarte a melancoliei permite o singur explicaie, c Eul se pred, deoarece este urt i persecutat de Supraeu n loc s se simt iubit. Pentru Melanie Klein depresia ar fi o reminescen, cu ocazia anu mitor evenimente, a ambiguitii afective avute ntr-o perioad a dezvoltrii copilului, pe care ea o denumete poziie depresiv. n copilria timpurie, copilul i consider mama ca o extensie a propiului corp, nu o consider o persoan separat. Frustrrile de orice natur legate de mam, orice nemulumire legat de ea (ca obiect ru), sunt interiorizate, devin nemulumiri legate de sine. i evident c mama este i obiect bun, persoana de la care copilul primete hran, mngiere, protecie. Astfel, binele i rul sunt legate de aceeai persoan, de unde i ambivalena. Aproape toi autorii de origine psihanalitic atribuie un rol important agresivitii n apariia dispoziiei depresive i n izbucnirea ei la vrsta adult. Ea este o component important sau poate cea mai important dintre componentele unei reele complicate de cauze i efecte, de diferite condiii i factori. Aceast stare de fapt este ilustrat de urmtoarele citate:

Depresia provine din agresiunea refulat, aa cum angoasa rezult din libidoul refulat (K. Abraham, apud D. Stiemerling, 2004, p.115). Impulsurile inhibate, agresive sunt nucleul depresiei (K. Hencke, apud. D. Stiemerling, 2004, p.37). Reacia depresiv pare a fi ntotdeauna legat de o agresivitate nedescrcat (S. Joffe, C. Sandler, apud D. Stiemerling, 2004, p.38) Jackobson, E. (1971) : mprtesc prerea lui M. Maler c depresia este rezultatul unui conflict agresiv (C. Jackobson, apud D. Stiemerling, 2004, p.39). n cadrul conflictului agresiv exist dou forme de depresie, care au fiecare alt genez, alt form de evoluie i alt psihodinamic. ntre cele dou forme de depresie (I- reactiv, II-endogen) sunt deosebiri privitor la situaiile declanatoare i anume: depresia de tip I este declanat n majoritatea cazurilor de pierderea unui obiect, de un doliu care se realizeaz incontient (omul plnge dar nu tie dup ce anume) ; depresia de tip II este declanat dimpotriv, de circumstanele n care un om se simte provocat i ar trebui s riposteze agresiv dar nu o face deoarece nu i se permite, iar acea furie reprimat, amestecat cu sentimentul de neputin, se transform n tristee. Heinz Kohut consider c dezvoltarea Eului are nevoi specifice care trebuie satisfcute de ctre prini pentru a da copilului un sens pozitiv de stim de sine i coeziune e personalitii sale. Nesatisfacerea acestor nevoi psihologice tipice duce mai trziu, la vrst adult, la depresie. Legturile noastre cu ceilali oameni sunt modelate dup prima relaie a fiecrui om, cea cu mama s. Afectarea modului sntos al acestui ataament primar, mai ales separarea prematur a copilului de mama s, duce la grave deficiene n realizarea de relaii cu alte persoane i predispune persoana la depresii.

2.4.7 PERSONALITATEA Problema relaiei dintre personalitate i tulburarea depresiv a rmas un subiect predilect al psihopatologiei de cnd E. Kraepelin a sugerat existena anumitor trsturi temperamentale, care se constituie ca personalitate premorbid pentru tulburrile afective sau chiar c manifestri subafective ale acestora. Dup A. Akisal i K. Hirschfeld relaia dintre personalitate i depresia poate fi privit din mai multe perspective i anume: n primul rnd personalitatea poate fi considerat ca apt s modifice aspectul clinic, cursul bolii i rspunsul la terapii. W. Wittenborn i N. Maurer, constat c trsturile personalitii nainte de boal tind s continue i la un an dup, ntr-o semnificativ proporie de cazuri, artnd c experiena depresiei nu modific trsturile premorbide. Aceste trsturi sunt cele care pot s imprime o anumit structur simptomatologic episodului depresiv. Astfel, trsturile obsesionale din personalitatea premorbid duc la apariia de simptome la depresivi unipolari, precum nevoia de ordine, hiperexactitate, perfecionism, continciozitate, obsesionalism, anxietate, agitaie, depersonalizare, hipocondrie, variaii diurne ale dispoziiei i trezire matinal. Un alt punct de vedere consider trsturile personalitii subiectului, ca un

rezultat al tulburrii depresive. Se consider c tulburarea depresiv mai ales cea de lung durat poate duce la schimbri n personalitatea individului. Amploarea cu care aceasta s-ar produce este nc necunoscut. Cu toate acestea, exist prerea c episoadele depresive nu pot rmne fr urmri n personalitate. Majoritatea indivizilor care sufer de tulburare depresiv au un Ideal al Eului deosebit de nalt, care fiind de nemplinit, l pune pe purttorul su ntr-o permanent de tensiune i autonemulumire. Cu ajutorul acestor instrumente s-a demonstrat c cele mai frecvente trsturi de personalitate caracteristice tulburrii depresive sunt: - sentimentul de vinovie, - stima de sine sczut, - autonomia sczut, - dependena de alte persoane sczut, - precauie exagerat, - meticulozitate n exces, - pesimism, - nclinaie spre ordine, - rigiditate, - ruminaii obsesionale, - gndire convenionalist, - nclinaie spre rutin i obinuin, - introversiune (indivizii evit contactele, capacitate reflexiv, receptori ai comunicrii, egocentrici).

2.4.8 ABORDAREA CONGNITIV

Dupa Beck, originea depresiei este condiionat de structuri, numite scheme cognitive, i de procese cognitive, sau moduri de a gndi, care antreneaza distorsiuni mai mult au mai putin importante ale realitii. La persoanele depresive poate fi identificat o triad cognitiv care se caracterizeaz printr-o viziune negativ despre sine, mediu i viitor. Viziunea negativ nseamn c persoana se vede plin de defecte, nesatisfctoare i fr valoare i de aici trage concluzia c evenimentele negative nu pot fi atribuite dect acestei lipse de valoare personal. Gndurile negative privind mediul inconjurator se manifest prin interpretri negative ale unor evenimente neutre sau pozitive i n tendina de a lua ntotdeauna n considerare varianta cea mai puin bun dintre multele posibiliti. Viziunea negativ privind viitorul nu las loc unor timpuri mai bune i anticipeaz o rezolvare nefavorabil din toate cele posibile. Activarea acestor scheme de gndire negativ este responsabil de apariia simptomelor, cum ar fi : frica, tristeea, pasivitatea, mania i iritarea. Acestor scheme li se adaug greelile de gndire tipice (generalizari abuzive, exagerari pozitive i negative, o gndire absolutista, dihotomizarea, etc), ce fac ca triada cognitiv negativ s fie mentinuta. Acestea isi au originea n experientele precoce

nefavorabile, ele ramanand n stare latenta i potand fi reactivate ulterior de evenimente similare. Triada cognitiva predispune individul spre devalorizarea competenei profesionale i identificarea eecului pe toate planurile de activitate. Originalitatea teoriei lui Beck const n ipoteza acestuia c sentimentul de tristee este secundar unui deficit de adaptare a structurilor cognitive. 2.4.9 EVENIMENTE DE VIA STRESANTE, TRAUME O observaie clinic veche este aceea c evenimentele considerate psihotraumatizante preced doar primul episod de depresie nu i neaprat pe urmtoarele. Astfel, dup prima traum i dezvoltarea episodului depresiv, persoana dezvolt modificri biologice care l sensibilizeaz fa de episoade ulterioare. Exist numeroase ci prin care depresia unui printe poate influena copilul: -prin impactul direct al simptomelor depresive, -interactiunea redusa mama-copil, -disensiuni familiale. Pornind de la depresia copilului s-au evidentiat 3 factori de risc: -evenimente psihotraumatizante, -conflictualitate cronica, -factori de vulnerabilitate. Evenimentele stresante sunt diferit interpretate n copilrie, episoadele traumatizante acute apar adesea n contextul unor probleme de lung durat. Astfel, divorul prinilor urmeaz adesea unei tensiuni familiale prelungite, nemaiputnd fi ncdrat n seria evenimentelor acute. De aceea, depresia la tineri tinde s fie recurent. Anumii copii devin expusi la conflict datorita faptului c mamele sunt mai puin capabile s ii protejeze de stresori. Intre copiii care au experimentat evenimente specifice, simptomele depresive au fost gsite n asociaie att cu abuzul fizic, ct i cu abuzul psihic. Tulburrile depresive au fost estimate ca aprnd la aproximativ 20% din copiii maltratai. Majoritatea oamenilor fac fa stresului de fiecare zi, organismul lor se reajusteaza repede la aceste presiuni. Cnd stresul este prea mare mecanismul su de reajustare sau adaptare nu mai rspunde i depresia se poate declana. Evenimentul de via cel mai frecvent asociat cu dezvoltarea ulterioar a depresiei este pierderea unui printe inaintea vrstei de 11 ani. Adesea, asemenea evenimente stresante preced primele episoade ale tulburarii depresive i cauzeaza modificari neuronale permanente, care predispun persoana la episoadele ulterioare .

2.5 DIAGNOSTICUL DE DEPRESIE. TIPURI

Am depresie . Sunt nebun? Categoric, NU. n psihiatria actual termenul de nebun nu mai exist, este perimat i nu corespunde nici unei boli. Folosirea lui a dus la grave discriminri ale bolnavilor psihici, n condiiile n care psihiatria este o ramur a medicinei ca oricare alta, iar tulburrile psihice sunt afeciuni ale sistemului nervos central (creierului, psihicului). Dac inei s l folosii, acest termen denumete persoanele la care nu mai exist o legtur adecvat cu realitatea, au halucinaii, delireaz, sunt confuzi sau dezorganizai. n cazul tulburrilor depresive, termenul de nebun este i mai inadecvat, persoanele deprimate fiind foarte contiente de limitele realitii. Sunt trist, plng, nu m pot concentra. Am depresie? Nu, nu orice stare de tristee este depresie. n majoritatea cazurilor cnd vom suferi n via o pierdere, vom simi tristee i chiar i unele din simptomele de mai sus i aceasta face parte din procesul firesc i n mod ironic, sntos, de reacie. Dac ns aceste sentimente de tristee, disperare sunt excesive i prelungite sau dac sunt ignorate (represate) pot fi o baz de dezvoltare a unui episod depresiv major i a unei veritabile tulburri psihice. Cea mai grav i dureroas pierdere este moartea unei persoane dragi. Vom parcurge o perioad de suferin intens care se numete doliu. Pierdem contactul cu acea persoan, relaia cu ea, vom suferi pentru ceeea ce acea persoan drag a pierdut, adic nu a mai apucat s triasc. n aceast perioad, persoana ndoliat va simi o multitudine de emoii foarte diferite, pe care psihologii le-au clasificat n etape/faze ale doliului. ntr-o prim etap e posibil s treac printr-o faz de negare i oc, n care poate pretinde fie c decesul nu s-a produs, fie c nu simte nimic, c nu sufer. Rmnerea n aceast etap mult timp nu face altceva dect s amne catharsisul (jelirea efectiv) i implicit reechilibrarea sufleteasc. Etapele urmtoare pot fi parcurse n orice ordine i chiar de mai multe ori, pn cnd toate aceste sentimente se consum n timp: -furie: Persoana n doliu poate fi furioas pe soart, pe Dumnezeu, pe medici, pe oricine care a greit fa de decedat, pe sine pentru c nu a procedat diferit n diverse circumstane sau chiar pe cel care a murit pentru c a plecat i pe mine cui m-a lsat,este etapa lui De ce, Doamne? De ce s-a ntmplat, de ce mie, de ce acum? - frica: Persoana poate s devin contient de propria mortalitate, de fragilitatea omului (moartea poate surveni oricum, oricnd) i de neputina s, de dificultile care vor urma (cum m voi descurca fr el/ea?) - tristee: sentimente de durere, dor, lips, reamintiri legate de cel care a murit n toate aceste etape, cel care sufer are nevoie de spijinul celor din jur. Izolarea sau atitudini de genul gata, nu mai plnge, nu-i face bine, o s te mbolnveti i tu nu ajut la parcurgerea mai rapid a acestui proces de doliu care este inevitabil. Acceptarea morii celui drag, mpreun cu starea de resemnare i mpcare sufleteasc apar treptat dup consumarea etapelor anterioare, cu apariia preponderent a amintirilor pozitive i a recunotinei fa de ceea ce persoana a primit sufletete/ a nvat de la cel care a murit (integrarea experienei).

De multe ori ignorate dar tocmai de aceea frecvent asociate cu precipitarea unor episoade depresive la persoanele vulnerabile sunt i aspectele legate de trecerile prin diversele etape ale vieii. Pierderea copilriei ca urmare a unor abuzuri sau dificulti care duc la o maturizare prea precoce, pierderea tinereii, a libertii cu asumarea responsabilitilor de mam la apariia primului copil sau pierderea statutului de mam sau de angajat la plecarea copiilor din cas i respectiv la pensionare, asta ca s dm doar cteva exemple, sunt tot attea momente de vulnerabilitate n via, cnd avem nevoie de sprijin, nelegere i timp pent ru adaptarea la noua situaie. Exist multe alte ocazii pentru pierderi n via: divorul, ruperea unei relaii de dragoste sau prietenie, pierderea unei slujbe, a sntii, a unei sume de bani, a unei ocazii mari, etc. Toate aceste experiene pot fi privite, psihologic, ca pierderi i se poate considera c trebuie parcurse etapele unui mic doliu, fiind urmate n mod ideal de un proces de nvare, de cretere a adaptabilitii. Cnd devine doliul patologic? Conform clasificrlor psihiatrice, o tristee care debuteaz ca doliu poate fi considerat ca aparinnd unui episod depresiv major dac depete dou luni, dac este nsoit de o deteriorare semnificativa a funcionrii sociale i profesionale, dac are preocupri excesive i anormale legate de inutilitate (a s, a vieii), dac apare ideaia suicidar sau dac sunt prezente lentoarea psihomotorie sau simptomele psihotice.

2.5.1 TULBURAREA DEPRESIV MAJOR (TDM) TDM este una din cele mai importante boli psihice, att prin severitate ct i prin frecven. Prevalena pe durata vieii n populaia general este de 10-15% la femei i de 5-12 % la brbai. Debutul primului episod poate fi oricnd, cu o vrst medie de aproximativ 40 de ani. Se observ c raportul femei/brbai este de 2/1, ns dup vrsta de 50 ani, rata femeilor devine egal cu cea a brbailor. Frecvena de dou ori mai mare a depresiei majore la femei este universal indiferent de cultur sau ar. Motivele sunt presupuse a fi legate de: - diferenele hormonale (lipsa estrogenilor dup menopauz crete riscul apariiei depresiei, iar estrogenii au rol antidepresiv), -de efectele naterii copiilor (depresia post-partum apare la 10-15% din femeile care nasc) , -de diferenele privind stresul psihosocial la femei fa de brbai (roluri sociale multiple, divergente) -de modelele comportamentale de neajutorare nvat (femeile sunt mai n curajate prin educaie mai degrab s plng dect s i exprime direct furie sau nemulumirea i s cear/atepte ajutor dect s caute n mod activ o solue la probeleme)

TDM este o tulburare n care factorii genetici joac un rol important. Depresia major se transmite familial, adic predispoziia de a face boala n cursul vieii se motenete. TDM fiind mult mai frecvent la rudele unei persoane bolnave fa de restul populaiei (de 1, 5-3 ori mai frecvente). Nu exist o singur gen care s determine tulburarea, ci mai multe locusuri (segmente de gene) care sunt influenate de factori de mediu (transmitere poligenic multifactorial). Astfel, dac avei o rud apropiat care sufer de TDM, riscul ca dumneavoastr, trecnd prin experiene stresante de via, s facei un episod depresiv este mai mare dect la celelate persoane. TDM este o tulburare episodic i recurent, adic bolnavii tind s recad. Factorii de prognostic pozitiv, implicai n rezolvarea favorabil a depresiei i n necronicizarea ei sunt: -vrsta tardiv de debut -necesitate de internare n spital doar pentru perioade scurte de timp -tratament medicamentos profilactic -istoric de prietenii stabile -funcionare familial stabil -funcionare social bun anterior debutului -absena altor tulburri psihice Episoadele depresive majore pot fi uoare, moderate sau severe. Cele severe pot avea sau nu elemente psihotice (idei delirante, halucinaii, comportamente bizare, dezorganizate etc.). Dac apar idei de suicid sau elemente psihotice, atunci medicul va pune un diagnostiv de episod depresiv major sever i va recomanda tratament n spital. . 2.5.2 EPISOD DEPRESIV MAJOR CU ELEMENTE MELANCOLICE. MELANCOLIA Melancolia este unul din cei mai vechi termeni psihiatrici, fiind folosit chiar de Hippocrate (460-370 .Chr.) pentru a descrie dispoziia neagr (melas-negru) a depresiei. El este nc folosit astzi pentru a descrie depresiile caracterizate de: - o anhedonie sever (lipsa capacitii de a simi fericire; lipsa plcerii), -lipsa reactivitii la stimuli plcui (nu se simte mai bine, chiar i pentru perioade scurte de timp, dac se ntmpl ceva pozitiv) -o stare de tristee aparte, diferit de cea resimit dup moartea cuiva drag -stare mai proast dimineaa -lentoare psihomotorie sau agitaie - treziri matinale precoce, -scdere n greutate -sentimente profunde de vin (deseori exagerate i legate de evenimente lipsite de importan). Aceti pacieni au frecvent idei de suicid. Melancolia este frecvent numit depresie endogen pentru c apare fr s fie

precedat de un eveniment de via stresant. Rspunde bine la administrarea de medicamente antidepresive. . 2.5.3 DEPRESIA POST-PARTUM

Multe femei se simt triste, speriate, furioase sau anxioase n primele 4-6 sptmni dup natere. Multe dintre tinerele mame sunt surprinse ct de slbite, epuizate, singure sau suprate se simt. Aceste emoii, deseori fr vreo cauz, sunt opusul a ceea ce tnra mam se atepta s simt i o fac s cread c este o mam rea. Aceste simptome, dac sunt prezente ntr-o form uoar, sunt consistente cu ceea ce specialitii numesc baby blues i apar la 70-80 % din femei dup naterea copilului i dispar n cteva zile fr tratament. Baby blues n general, n primele 3-5 zile dup natere, pot aprea sentimente de tristee, anxietate sau suprare la tnra mam. Poate aprea iritabilitate i nervozitate fa de copil, de partener sau de ceilali copii. Alte simptome: -fluctuaii de dispoziie -plns din senin, fr motiv -tulburri de somn uoare, lipsa poftei de mncare -dificulti n luarea deciziilor -ngrijorri excesive legate de capacitile de a avea grij de copil. Simptomele apar datorit schimbrii rapide i brute a nivelului de hormoni, a dificultilor naterii i a stresului adaptrii la noile responsabiliti de mam. Este nevoie de suport emoional i legat de mprirea responsabilitilor din partea celorlai membri ai familiei i educaie privind abilitile de a fi mam i schimbrile fizice i psihice normale din aceast perioad. Dac simptomele nu dispar, se nrutesc sau dureaz mai mult de dou sptmni trebuie suspectat apariia unei depresii post-partum. Aceasta are aceleai simptome principale ca i depresia major, fiind de altfel un subtip al acesteia. Simptomele apar n primele 4 sptmni dup natere i au urmtoarele particulariti: -sentimente intense de tristee sau nervozitate care afecteaz nu numai capacitatea de a-i face treburile n cas sau la serviciu ci i aceea de a avea grij de copil -oboseal, extenuare, dificulti severe de somn -tulburri ale apetitului -sentimente de vinovie excesiv, ndoial -preocupri c ar putea s i fac ru copilului (care o sperie) -grij i preocupri excesive fa de copil sau neglijarea copilului, indiferen fa de acesta cu sentimente de vinovie ulterioare -dac depresia este foarte sever, pot aprea gnduri de suicid Depresia post partum necesit tratament, fr de care situaia se prelungete pn la ani i se nrutete, punnd n pericol viaa mamei i a copilului.

Persoanele cu risc pentru depresia postpartum sunt mamele cu: -antecedente psihiatrice -istoric de depresie postpartum la o natere anterioar -stres recent (deces n familie, mutarea ntr-un ora nou, boli n familie etc.) -lipsa unei suport adecvat familial (femei singure, fr partener etc) -istoric de tulburri afective n familie. Depresia postpartum apare la 10-15 % din femeile care au nscut recent i apare i mamele fr factorii de risc enumerai mai sus. Factorii implicai n apariia depresiei postpartum: - cauze hormonale: - scderea rapid a nivelului estrogenilor i a progesteronului dup natere - scderea rapid a nivelului hormonilor tiroidieni - efortul naterii sau stresul chirurgical asociat cu cezariana epuizeaz organismul mamei care va vaea nevoie de o perioad de timp variabil s se refac - dup natere, deprivarea cronic de somn i stresul ngrijirii copilului pot favoriza sindromul de oboseal cronic i depresia - schimbrile psihologice: o dat cu apariia noului copil, mai ales dac este i primul, apar schimbri ireversibile n: - dinamica familiei: relaiile dintre cei doi parteneri trec de la statutul de iubii la cel de mam i tat, exist afectri ale relaiei sexuale, gelozii ntre parteneri privind gradul de atenie primit n raportul cu copilul etc - gradul de libertate al femeii (se poate simi prizonier, nu mai poate face ce i dorete, trebuie s pun copilul pe primul loc, etc.) - identitatea ei socio-profesional (rmne n concediu de cretere a copilului, renun pentru o perioad la cariera profesional, ceea ce nu se ntmpl cu tatl, etc.) - aspectul fizic, multe femei fiind afectate de pierderea aspectului fizic de dinainte de sarcin - mituri sociale privind ndeplinirea rolului de mam: multe femei au ateptri nerealiste, idealizate despre ceea ce vor simi fa de copil, despre relaia cu copilul i personalitatea sau chiar aspectul fizic al copilului, despre abilitile personale de super-mam i devin triste i frustrate la confruntarea cu realitatea Tratamentul este medicamentos i psihoterapeutic i va fi prescris de medicul psihiatru. De reinut c antidepresivele trec n laptele matern, aa c va trebui discutat cu medicul privitor la alptare. n general antidepresivele din clasa inhibitorilor de recaptare ai serotoninei sunt relativ sigure n depresia postpartum chiar i la mamele care alpteaz. Dac gravida are risc crescut de depresie postpartum, antidepresivele (din clasa SSRI) pot fi continuate i n cursul sarcinii. Cum ne putem proteja dup natere de apariia simptomelor depresive? Cum putem sprijini recuperarea din depresie (pe lng tratament) ? -odihnii-v, nu v propunei s facei mai mult dect se poate, dormii odat cu copilul -cerei ajutor de la prieteni i familie, rugai partenerul s v ajute cu hrnirea copilului n cursul nopii -acordai-v grij i timp personal pe ct se poate zilnic: ieii zilnic din cas pentru o scurt plimbare, o ntlnire cu o prieten etc

-vorbii despre emoiile dumneavoastr cu partenerul, amintii-v c este normal s avei tulburri emoionale n aceast perioad -nu v extenuai, nu exist mame perfecte care le pot face pe toate, dar exist ns mame deprimate, care nu mai pot face nici strictul necesar, de dumneavoastr depinde ce alegei pentru dumneavoastr i copil -vorbii cu alte mame, informai-v pe internet despre experiene similare (mai ales dac suferii de depresie), 2.5.4 DEPRESIA SEZONIER

Exist un grup de pacieni care au tendina de a avea simptomele episodului depresiv major n timpul unui anumit anotimp, de obicei iarna. Paternul persist cel puin 2 ani la rnd, simptomele neaprnd n alte perioade ale anului i avnd o asociere sezonier i pentru recuperarea din depresie (de exemplu, primvara). Ca o particularitate, acest tip de depresie rspunde bine la terapia prin expunere la lumin puternic, timp de 15-30 minute, n fiecare zi . 2.5.5 DEPRESIA LA BTRNI

Depresia este o efaciune frecvent la vrsta a treia. Cu toate acestea dou treimi din pacienii afectai nu se adreseaz medicului psihiatru. Ea apare frecvent asociat cu prezena unor boli somatice severe sau cu boli cu afectare cerebral ca accidentele cerebrale vasculare, boala Parkinson sau boala Alzheimer. De asemenea, procesul normal de mbtrnire, anumite deficite de vitamine (din familia vitaminelor B, folat etc), problemele sociale (deficite finaciare cronice, singurtate, neglijare din partea copiilor etc), polipragmazia medicamentoas se adaug i ele ca posibile cauze ale depresiei la btrni. Simptomele difer de cele ale adulilor mai tineri, fiind atipice pentru simptomele unui episod depresiv major. Astfel, vrstnicii nu remarc un anumit moment pentru debutul simptomelor psihice, ci se axeaz pentru simptome legate de anxietate i de simptome somatice (astenie, cefalee, palpitaii, dureri slab localizate, ameeli, dispnee, tulburri garstrointestinale). Aceste simptome ngreuneaz ajungerea la medicul psihiatru i punerea diagnosticului. Frecvent apare un declin al performanelor cognitive i mnezice (nu se pot concentra, uit, nu mai tiu s se descurce) ceea ce ridic probleme de diagnostic diferenial. De altfel, depresia la btrni se mai numete i pseudodemen, fiindc aceste probleme de gndire i memorie seamn cu cele din demen. Pot aprea idei delirante de persecuie, de obicei credine legate de persecuia din partea vecinilor, furt din cas etc. Tratamentul, atent condus de psihiatru, pentru a evita interaciunile cu celelate

tratamente medicamentoase, duce la mbuntirea vizibil a strii psihice a btrnului. 2.5.6 TULBURAREA DISTIMIC

Denumit anterior nevroz depresiv, distimia este o tulburare afectiv caracterizat de o dispoziie depresiv n majoritatea zilelor timp de 2 ani (1 an la copii i adolesceni).Distimia este caracterizat de o simptomatologie depresiv mai uoar dect cea din tulburarea depresiv major, dar persistent. Nu apar idei de suicid sau tentative i nici sentimente de vinovie excesiv i inadecvat, dar exist o stare de tristee i lips de interes n toat aceast perioad, dei nu se ajunge niciodat la starea de lentoare psihomotorie sau agitaie din TDM. Pe lng aceasta mai sunt prezente cel puin 2 dintre urmtoarele simptome: -apetit sczut sau excesiv -insomnie sau somnolen -oboseal, energie sczut -prere proast despre sine (stim de sine sczut) -dificulti de concentrare sau de luare a deciziilor -sentimente de lips de speran. Anxietatea nu este neaprat caracteristic dar apare frecvent asociat. Apare o stare de proast dispoziie, lips de ncredere n sine, ngrijorare, pesimism, iritabilitate, reducerea activitii, sentimente de inadecvare. n cursul primilor 2 ani de distimie, bolnavul nu trebuie s aib i episoade depresive majore pentru a se pune acest diagnostic. Dup aceast perioad, dac aceste episoade majore apar, psihiatrul va pune probabil ambele diagnostice (va fi o depresie dubl). Distimia trebuie privit ca o agravare a simptomatologiei personalitii depresive, uneori meninndu-se doar la acest nivel, al unui fel de a fi alteori cu agravri periodice de tipul episoadelor depresive majore. Ea poate coexista cu multe alte tulburri psihice, mai ales din spectrul anxios. Tratamentul este n mod recomandabil o combinaie de psihoterapie i tratament farmacologic, de tipul antidepresivelor. . 2.5.7 TULBURARE DEPRESIV INDUS DE MEDICAMENTE SAU LEGAT DE O AFECIUNE MEDICAL GENERAL Exist cazuri n care simptomele depresive apar datorit unei boli somatice, considerndu-se cauza depresiei ca fiind legat de prezena acelei boli somatice. Aceast legtur nu se refer doar la reacia depresiv pe care unii o au la aflarea vetii c au o boal grav sau cronic ci boala este implicat n mecanismul cauzator al depresiei la nivel cerebral. Acelai lucru apare i n cazul administrrii unor tratamnete medicamentoase.

Exemple de afeciuni medicale generale care pot cauza depresie: -tumori cerebrale primare sau cancere sistemice -traumatisme cerebrale cu/fr hematom -infecii cerebrale (meningite, encefalite, HIV, sifilis etc), inceii generalizate (septicemie, infecii de tract urinar, pneumonii etc) -cardiace i cerebrovasculare (infarct cardiac, AVC, hemoragii cerebrale etc) -metabolice: hipoxie, diselectrolitemii, insuficien renal sau hepatic, hipo/hiperglicemie, etc -endocrine: hipo/hipertiroidism, hipo/hiperadrenocorticism -deficite de vitamina B12 sau folat -bolineurodegenaritev: scleroz multipl, boala Parkinson, boala Huntington -intoxicaie cu alcool, sedative, antihipertensive -sevraj la cocaina, amfetamine, cafea Exemple de substane care pot cauza depresie: -medicamente cardiologice i antihipertensive -sedative i hipnotice -steroizi, hormoni -stimulante i medicamte de slbit -unele psihotrope -ageni neurologici -unele analgezice i antiinflamatoare -antibiotice i antifungice -medicamente antineoplazice (anticanceroase) -anticolinesterazice

2.5.8 TULBURAREA DE ADAPTARE CU SIMPTOME DEPRESIVE Cnd la apariia unui stresor identificabil, o persoan reacioneaz prin apariia unor simptome depresive, care sunt n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat fa de acea situaie, nu vorbim neaprat de o tulburare depresiv major, ci se poate pune diagnosticul de tulburare de adaptare. Pot fi simptome depresive, simptome anxioase sau de comportament. n cadrul celor depresive, manifestrile sunt variate dar conin de obicei stri de plns, disperare sau senzaie de lips de speran i sentimente de tristee. Prin definiie aceste simptome dispar n cel mult 6 luni dup dispariia stresorului i a consecinelor acestora. De foarte multe ori schimbrile sau ocurile vieii ne afecteaz diferit, unii pot suporta lovituri i tragedii fr s devin afectai psihic n timp ce alii vor resimi acut durerea (pn la a ncerca o tentativ de suicid) dup deprirea de un iubit/. Reacia la stresor depinde de: - severitatea acestuia (decesul partenerului, al copilului, divorul, bolile severe sau mortale sunt considerate printre cele mai severe, pe cnd o ceart cu rudele, o boal uoar, probleme finaciare pasagere sunt doar stresori uori) Expunerea la situaii amenintoare de via, ale persoanei sau ale celor din jur,

ameninri sau expunere la violen sever fizic i psihic, distrugerea integritii morale sau fizice pot duce la tulburri mai severe: reacia acut de stres i tulburarea de stres posttraumatic. - Durata (sunt stresori care dureaz cteva zile cum este stresul unui examen i sunt situaii care se pot prelungi zeci de ani ca boala cronic a prinilor de exemplu), - reversibilitate (de exemplu, decesul este mai greu de suportat pentru c nu poate fi rezolvat, inversat i astfel va fi, n general, mai greu de suportat dect o perioad de omaj, stres care se va ncheia la gsirea unui nou loc de munc) - predictibilitate (o decizie de divor aprut din brusc este diferit fa de un divor care urmeaz unei perioade prelungite de conflict) - context personal. De asemenea sunt stresori: - unici, - stresori care se acumuleaz n aceeai perioad de timp sau - stresori cronici. Diferenele de reacie care depind de contextul personal se explic prin: - tipul de personalitate (n general prezena de trsturi prevalente de personalitate sau chiar a tulburrilor de personalitate duce la reacii excesive, exagerate, datorit rigiditii i dificultilor de adaptare) - istoria personal a persoanei (o traum prezent este interpretat prin prisma celor ntmplate n copilrie sau n trecutul persoanei, traumele reactivnd de obicei dureri vechi, nerezolvate) n fazele timpurii ale dezvoltrii, fiecare copil dezvolt un set propriu de mecanisme de aprare prin care s se protejeze de evenimentele stresante. Din cauza numrului mare de traume sau a vulnerabilitii constituionale mai mari unii copii au constelaii mai puin adecvate de aprare dect alii. Aceasta i determin ca la vrst adult s reacioneze mai puin adecvat cnd sunt confruntai cu pierderi, sau ali stresori. - abilitile de coping ale persoanei: ansamblul de resurse psihologice care duc la evaluarea corect a situaiei, managementul adecvat al emoiilor i gsirea de soluii eficiente pentru situaiile noi de via; sntatea mintal a unei persoane este echivalent cu adaptabilitatea ei la stresori sau schimbri Tratamentul tulburrilor de adaptare este n mare msur psihoterapeutic. Diferitele orientri vor mbunti stilul de coping i vor elucida semnificaia fiecrui stresor n viaa persoanei, facilitnd adoptarea unor noi soluii mai eficiente ca cele din trecut. Pe perioade scurte de timp i pentru anumite simptome, se pot folosi diverse strategii medicamentoase. 2.5.9 TULBURAREA BIPOLARA I. TULBURAREA BIPOLAR II

Tulburarea bipolar I este o tulburare afectiv n care apar episoade maniacale pe lng episoade depresive, hipomaniacale sau mixte.

Un episod depresiv va avea simptome similare cu cel din tulburarea depresiv major. Episodul maniacal este caracterizat de o perioad de o sptmn (sau mai puin dac este spitalizat) de dispoziie elevat, expansiv sau iritabil. Pacientul este vesel, exuberant sau din contr mereu argos, ntr-un mod care nu este caracteristic persoanei. Pe lng aceaste simptome mai prezint: - grandoare sau stim de sine exagerat, -nevoie sczut de somn, -locvacitate sau presiune de a vorbi (vorbete ntr-una, nu poate fi oprit), -fug de idei sau experiena subiectiv de accelerare a gndurilor (gndurile alearg n cap, nu se nelege ceea ce spune, ncepe cu ceva i apoi divagheaz pn cnd fraza devine ilogic) -distractibilitate (toate i atrag atenia, nu s epoate concentra) -agitaie psihomotorie sau implicare crescut n activiti (face curat noapte n cas sau zile n ir, muncete fr ncetare n proiecte, se agit fr rost, face planuri, nevoie crescut de sex etc) -implicare excesiv n activiti plcute cu potenial periculos) cumprturi excesive, condus cu vitez, indiscreii sexuale etc.) Pot aprea i simptome psihotice, deliruri congruente sau nu cu dispoziia (pacieni pot crede c sunt cei mai bogai oameni de pe Pmnt, c sunt rude cu mari celebriti, c au fcut invenii deosebite, c au puteri paranormale etc) i halucinaii (aud voci, au vedenii etc.). Modificrile de comportament sunt att de severe nct necesit spitalizare sau afecteaz grav viaa persoanei pe plan social, profesional sau familial. Episodul mixt este o combinaie de depresie i manie n aceeai perioad de timp (de cel puin o sptmn), iar episodul hipomaniacal este o simptomatologie maniacal mai blnd, care nu necesit spitalizare. Tulburarea bipolar II este definit de existena de episoade depresive i de episoade hipomaniacale. Debutul este n general n jur de 30 de ani i este de de obicei printr-un episod depresiv. Tulburarea este recurent, cu alterna variat ntre episoade diferite: maniacale, depresive, hipomaniacale, mixte. Iniial n cursul bolii intervalul dintre episoade este mai mare, chiar civa ani, cu scurtarea acestora pe msur ce boala se agraveaz. Pacienii cu tulburare bipolar I au un prognostic mai rezervat dect cei cu tulburare depresiv major, dar acesta s-a mbunti simitor de la introducerea tratamentului profilactic cu litiu. Factorii genetici au un rol mai mare dect n tulburarea depresiv recurent: - 50% din pacienii bipolari au un printe cu tulburare de dispoziie - copilul cu un printe bipolar are un risc de 25% de a face boala - copilul cu ambii prini bipolari are un risc de 50-75% de a face boala - rata de concordanta la gemenii MZ bipolari (n cte cazuri au gemenii identici aceeai boal, ei avnd gene identice) : 40-70% (dupa unii autori 40-90%) ; Tratamentul este n primul rnd medicamentos, cu administrarea de stabilizatoare de dispoziie (denumite i ortotimizante) i uneori antipsihotice.

2.6 TRATAMENTUL DEPRESIEI

Este necesar internarea n spital pentru tratamentul depresiei? Dac, n urma consultului psihiatric, medicul consider c este necesar . Internarea n spital va dura de obicei 2-3 sptmni timp n care se vor face analize pentru stabilirea diagnosticului, eliminarea altor posibile cauze de depresie, evaluarea strii somatice de sntate i instituirea unui tratament medicamentos. Pentru pacieni: -uneori starea poate fi att de serios afectat nct s apara idei de suicid severe, tentative sau o convingere marcat c nu exist alt soluie dect suicidul; acestea sunt simptome ale depresiei care afecteaz capacitatea de a analiza adecvat realitatea, gravitatea bolii i necesitatea tratamentului astfel n ct, pentru binele pacientului, medicul psihiatru poate hotr internarea mpotriva voinei , conform legii 487/2002. Acest tip de internare se face conform unor proceduri stricte, cu notificarea procuraturii, a directorului medical al instituiei i va necesita reevaluarea necesitii internrii din partea unei comisii (2 psihiatrii i o persoan care poate fi psiholog) i un care s nu aib legtur cu medicul curant. Aceste proceduri se fac pentru a elimina orice abuzuri la libertatea individual. Internarea nonvoluntar se reevalueaz de aceei comisie la interval de 14 zile i se ntrerupe dac starea paceintului s-a mbuntit pn la un nivel n care s se poat continua tratamentul voluntar. n timpul internrii nonvoluntare, pacienii pot primi vizite, au acces la informaii i la alte drepturi ceteneti, dar nu au voie s prseasc incinta seciei de supraveghere. V recomandm s nelegei c aceste msuri se fac pentru a permite tratamentul persoanelor aflate n pericol s i fac ru siei i c, uneori,poate salva viaa pacientului depresiv. -n timpul internrii n spital este recomandat s urmai ntocmai recomandrile medicale att privind analizele ct i tratamentul -spunei medicului curant toate modificrile sau reaciile care apar n cursul internrii, pentru un management adecvat al tratamentului -tratamentul medicamentos n depresie are o perioad de 2 sptmni pn la instalarea efectului benefic; acest lucru este frustrant pentru pacient care i-ar dori o pastil care s l fac bine de a doua zi, dar acest lucru nu este posibil -ntrebai medicul despre ce tratament luai i ce efecte au acestea, aflarea acestor informaii de la asistentele medicale sau mai ru, de la ali bolnavi, nefiind recomandat -tratamentul psihotrop determin reacii foarte individualizate, astfel nct dou persoane nu vor reaciona ntotdeauna la fel la aceeai substan; de aceea, medicul este posibil s fac schimbri multiple n schema de tratament; avei rbdare -n cursul internrii reducei la minimum cantitatea de stres: limitai la maxim telefoanele de la serviciu sau cele de la persoane cu care suntei n conflict; dormii i odihnii-v ct mai mult; plimbai-v n zilele nsorite, soarele este un antidepresiv natural foarte eficient; vorbii cu ali pacieni pentru a afla cum au fcut alii fa internrii, dar ferii-v de cei care v descurajeaz.

Pentru familie: -dac avei o persoan drag internat la spitalul de psihiatrie, nu este recomandat s v agitai inutil; va ncepe un tratament i exist anse maxime s se recupereze -spitalul de psihiatrie nu mai este de mult un loc al terorii, unele avnd condiii mult mai civilizate dect multe alte spitale de boli somatice. -tulburarea depresiv este o boal ca oricare alta i dac mergei s vizitai pe cineva acolo nu nseamn c lumea din spital va considera c i dumneavoastr suntei nebun. -dac avei o persoan drag internat prin procedur nonvoluntar, nu presupunei c reacia persoanei este ca a dumneavoastr; pentru persoanele sntoase, privarea de libertate este ceva greu de acceptat, dar dac cedai la antajele emoionale ale persoanei i insistai s fie ntrerupt procedura nonvoluntar, nu i facei un bine, ci scdei de fapt ansele pacientului pentru un tratament n siguran. Amintii -v c nu suntei psihiatru i c aceast decizie, deloc uoar, este luat de un medic pentru motive bine ntemeiate. -nu dai detalii persoanelor strine despre ruda dumneavoastr, diagnostic sau tratament, este posibil s afectai confidenialitatea fr s vrei. -avei rbdare i sprijinii bolnavul s i pstreze ncrederea n recuperarea s, care dureaz de obicei luni de zile i va continua i n afara spitalului.

2.6.1 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL DEPRESIEI

Tratamentul medicamentos al depresiei se impune atunci cnd simptomele depresive sunt severe, afecteaz funcionarea normal i calitatea vieii pacientului. Decizia terapeutic este luat de ctre medic pe baza criteriilor de severitate, de gradul de afectare a funcionrii normale a individului. Atentie! Inainte de a incepe un tratament medicamentos, este bine s fie informat medicul psihiatru curant asupra tuturor problemelor medicale cu care pacientul se confrunta si asupra tratamentelor urmate, evitand in acest fel riscul unor interactiuni medicamentoase nedorite. O atentie deosebita trebuie acordata pacientilor cu probleme endocrinologice, hepatice si/sau renale, intrucat majoritatea medicamentelor sunt metabolizate in ficat si excretate renal. A) OPTIUNILE TERAPEUTICE/CLASE DE MEDICAMENTE

Sunt variate, existnd pe pia numeroase tipuri de antidepresive, fiecare cu specificul ei. Actualmente, cele mai utilizate medicamente antidepresive sunt cele din clasa SSRI-urilor (Inhibitorilor selectivi ai recaptrii serotoninei), datorit eficacitii dovedite i a profilului lor de tolerabilitate crescut. Din clasa SSRI fac parte: Fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina,

citalopramul, escitalopramul. Primul medicament din aceast clas a fost Prozac-ul (Fluoxetina), care a deschis noi orizonturi n tratamentul depresiei, prin profilul su de eficacitate i tolerabilitate. Acesta este un medicament bine tolerat, cu mai puine poteniale reacii adverse. Ulterior, s-au adugat acestei clase noi medicamente precum fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopramul, escitalopramul. O alt clas de medicamente utilizat frevent n tratamentul depresiei este cea a SNRI-urilor (Inhibitorilor recaptrii serotoninei i noradrenalinei), cu un mecanism de actiune mai complex-dual, care s-a profilat recent i s-a impus ca urmare a efectelor sale dovedite n controlul simptomelor bolii; din aceast clas fac parte: venlafaxina, duloxetina, milnacipranul. Antidepresivele triciclice (clomipramina, doxepina, amitriptilina) i tetraciclice (mianserina, maprotilina), desi potente, sunt actualmente mai putin utilizate n practica curent, fiind considerate medicamente de linie a doua, eficiente dar cu mai multe reacii adverse dect noile clase antidepresive mai sus amintite. Din aceleai motive, prima clasa de medicamente antidepresive, denumite generic IMAO (inhibitoare ale enzimei Mono Amin Oxidazei, cu reprezentantul ei - MOCLOBEMID, nu mai este la fel de folosit n zilele noastre. B) DOZE UZUALE :

SSRI Fluoxetina: iniial 20 mg/zi, n priz unic, dimineaa, se poate crete pn la 60 mg/zi Citalopram: 20 mg/zi, doz unic, la nevoie se poate crete pn la 60 mg/zi. Paroxetina: 20 mg/zi, apoi se crete cu cte 10 mg/zi, pn la 50 mg/zi. Se administreaz o dat pe zi, dimineaa, n timpul mesei. La vrstnici maxim 40 mg/zi. Sertralina: iniial 50 mg/zi, dimineaa sau seara, doza se poate crete dac nu se observ ameliorarea simptomelor depresive cu 50 mg la o sptmn, pn la 200 mg/zi. Fluvoxamina: se ncepe de la 100mg/zi, n 1-2 prize, maximum 300 mg/zi. Escitalopram : 10 mg/zi, la nevoie se crete la 20 mg/zi, eficacitatea maxim se obine dup circa 3 luni. SNRI Venlafaxina: oral, iniial 75 mg/zi, n 2-3 prize, dup mas. Doza se crete, la nevoie, pn la 150 mg/zi; n stri grave, la bolnavii spitalizai, iniial 150 mg/zi, crescnd cu 75 mg la 2-4 zile, pn la 375 mg/zi. Nu se ntrerupe brusc administrarea. n insuficien renal sau hepatic moderat se administreaz doze pe jumtate. Duloxetina: oral, 40-60mg/zi, cu doz de iniiere de 40mg/zi. Milnacipran: se administreaza 100mg/zi, divizat in 2 prize, dimineata si seara.

ALTE ANTIDEPRESIVE Bupropionul: doza iniiala este de 150mg/zi, se poate creste la 150mg x 2/zi. Trazodona: iniial 150mg/zi, seara la culcare. Tianeptinum: comprimate de 12, 5 mg, se administreaza de 3 ori/zi. Mirtazapina: oral, 15-45 mg/zi, ntr-o priz, preferabil seara. Doza de ntreinere zilnic 30 mg/zi (25-45 mg/zi). TRICICLICE Clomipramina: oral 125-150 mg/zi, n mai multe prize, sau perfuzii i.v. 25-50 mg n 250 ml glucoz 5%, zilnic. Amitriptilina: iniial 25 mg de 2 ori pe zi. Se crete la 1-2 zile, pn la 150-250 mg/zi, n 3 prize. Doza de ntreinere 75-100 mg/zi, cel puin 3 luni, pn la 6-12 luni. Doxepina: oral 160-240 mg/zi, se crete gradat pn la 320-480 mg/zi. Doza de ntreinere 100-120 mg/zi. AMINE SECUNDARE Nortriptilina: se utilizeaza in doze terapeutice de 30-150mg/zi AMINE TETRACICLICE Maprotilina: iniial se administreaza 25mg de 3ori/zi sau 75mg seara, doza de intretinere 25mg de 2 ori/zi. Mianserina: iniial 30-40 mg zilnic, de preferinta seara la culcare . C) REACII ADVERSE GENERALE LA INIIEREA TRATAMENTULUI In ciuda profilului de siguranta si tolerabilitate crescut al noilor antidepresive, pot aparea unele reactii adverse ; pentru a preveni apariia acestora, este recomandat o crestere graduala a dozelor terapeutice i o reducere treptat a dozelor, pentru a permite organismului o adaptare mai lenta la noua medicatie. Medicamentele din clasa SSRI-urilor au ca principale posibile efecte adverse simptome digestive precum: grea, vrsturi, dispepsie, anorexie, dureri abdominale, diaree, simptome dependente de doza, care se remit spontan dupa mai multe zile de tratament, cnd se atinge o concentratie plasmatica stabila. Disfunctia sexuala care apare uneori in tratamentul cu SSRI-uri este o reactie adversa care necesita o atentie speciala; la doze crescute de antidepresiv pot aparea tulburari de dinamica sexuala precum scaderea libidoului si inhibarea orgasmului, tulburari care sunt persistente si necesita o abordare terapeutica distincta/complexa: se incearca fie reducerea dozelor de antidepresiv, fie o strategie de switch sau adaugarea la tratamentul deja iniiat al unor adjuvanti care reduc efectele sexuale nedorite: bupropion, yohimbina, ciproheptadina si, mai nou, sildenafil citrat -

Viagra. Tulburari de somn precum insomnie sau somnolenta diurna excesiva pot s apara la toata clasa de ISRS-uri, precum la fluoxetina- predominant insomnie- se administreaza dimineata pentru a nu perturba somnul, la paroxetina si citalopramdau uneori somnolenta- se pot administra si seara la culcare; daca nu apar reactii nedorite, se prefera administrarea lor dimineata. Cosmaruri care s trezeasca pacientul din somn pot s apara intr-o mai mica masura, in special in perioada de initiere a tratamentului, urmand s dispara ulterior. Un usor tremor al extremitatilor precum si torticolis sau tulburari de mers si bradikinezie, pot s apara la initierea tratamentului. Alte reactii adverse care pot aparea sunt: rash, transpiraii, agitaie, anxietate, cefalee, hiponatremie (prin secretie inadecvata de hormon antidiuretic), tulburri hemoragice cutanate (echimoze), secundare afectarii functiei trombocitelor. Acestea de regul dispar n cteva zile de la iniierea tratamentului antidepresiv. Venlafaxina i medicamentele nrudite pot avea ca efecte secundare: grea, insomnie, uscciunea gurii, somnolen, ameeal, transpiraii, nervozitate, cefalee, disfuncie sexual, creterea tensiunii arteriale la doze mai mari. Simptomele de discontinuare sunt frecvente att la medicamentele din clasa SSRI-urilor, ct i din cea a SNRI-urilor, de aceea tratamentul se ntrerupe lent, n decurs de 2-4 sptmni. n cazul antidepresivelor triciclice, n primele zile de la iniierea tratamentului pot aprea: sedare, adesea cu stare neplcut ulterioar, (mahmureal), hipotensiune postural, tahicardie, aritmii, uscciunea gurii, vedere neclar, constipaie, retenie urinar. E) REACII ADVERSE LA NTRERUPEREA BRUSC A TRATAMENTULUI (SIMPTOMELE DE DISCONTINUARE)

Termenul de simptome de discontinuare se folosete pentru a descrie simptomele pe care pacientul le resimte la ncetarea brusc a unor medicamente, printre care se numr i unele antidepresive. Aceste simptome pot fi cu totul noi sau pot fi asemntoare cu unele dintre simptomele iniiale ale bolii. Debutul are loc de obicei n primele 5 zile de la ntreruperea tratamentului, iar simptomele variaz ca form i intensitate (pot fi uoare, trectoare, sau severe i prelungite). ntreruperea brusc a IMAO poate genera : agitaie, iritabilitate, tulburri de micare, insomnie sau somnolen, vise intense, tulburri de atenie i de memorie, vorbile lent sau vorbire accelerat. n cazul opririi brute a antidepresivelor triciclice cel mai frecvent pot s apar: simptome pseudo-gripale (frisoane, mialgii, transpiraii intense, cefalee, grea), insomnie cu vise excesive, aritmii cardiace. Medicamentele din clasa SSRI-urilor i a SNRI-urilor pot genera la ntrerupere brusc: simptome pseudo-gripale, senzaii de curentare, ameeal exacerbat de micri, insomnie, vise excesive (vii), dificulti de concentrare i de memorie.

2.6.2 TRATAMENTUL PSIHOTERAPEUTIC AL DEPRESIEI

Psihoterapia este o modalitate de tratament psihologic, prin comunicarea (verbal de obicei) ntre terapeut i pacient pe parcursul mai multor edine, care se pot ntinde pe o perioad variabil de timp. Exist mai multe curente psihoterapeutice, cele mai importante avnd la baz concepii diferite despre structura psihicului uman i modalitile de apariie i de tratament ale tulburrilor psihice dar i de dezvoltare a persoanei din punct de vedere mental. Psihoterapia se adreseaz astfel att tratamentului tulburrilor psihice ct i creterii eficienei, satisfaciei i n general a calitii vieii persoanelor care apeleaz la aceast modalitate de intervenie, fr a suferi sau a fi diagnosticate cu vreo afeciune psihiatric. De reinut c n cazul tulburrilor psihice majore (schizofrenie, tulburri afective majore) tratamentul medicamentos primeaz i poate fi doar potenat de intervenia psihoterapeutic adecvat pe cnd alte tulburri psihiatrice pot beneficia doar de tratament psihoterapeutic, tratamentul medicamentos fiind adugat n cazurile severe (tulburrile din spectrul anxietii, tulburrile de adaptare, tulburrile de personalitate etc). n general, n majoritatea tulburrilor depresive, este de preferat o combinaie de tratament psihofarmacologic i psihoterapeutic, accentul fiind pe tratamentul medicamentos. Alegerea tipului de psihoterapie adecvat depinde de tipul simptomelor depresive i de tipul de personalitate, sofisticare psihologic, nivel de motivaie, abilitatea de a rezista frustrrii, capacitatea de a forma o relaie important ale pacientului. ASPECTE GENERALE LEGATE DE PROCESUL PSIHOTERAPEUTIC

Aspectele interpersonale (relaiile cu ceilali, membri ai familiei, prieteni, colegi etc.) sunt luate n considerare de multe psihoterapii, inclusiv de cele psihodinamice sau umaniste. Terapia interpersonal clasic se concentreaza exclusiv pe relatiile interpersonale curente (nu i trecute) i constiente (nu i incontiente), punnd accent pe urmtoarele aspecte psihologice care pot fi problematice: -doliu dup pierderea unei persoane dragi, -deficiene interpersonale (un istoric de relaii inadecvate, conflictuale, dezavantajoase etc.), -dispute de roluri (conflicte legate de rolul fiecruia cu persoane apropiate) sau - tranziii de rol (trecerea de la o etap de via cu anumite ateptri sociale la o etap nou:mutare, pensionare, apariia unei boli, nceperea sau ncetarea statutului de mam/tat, de soie/so etc).

n cazul tulburrilor de adaptare dar i a tulburrilor depresive recurente, terapia interpersonal poate duce la dispariia simptomelor sau la scderea rolului factorilor relaionali n declanarea episoadelor depresive. Psihoterapiile se pot clasifica nu numai dup orientarea teoretic pe care se bazeaz, ci i dup modalitatea de lucru. Astfel, exist: psihoterapia individual, n care psihoterapeutul discut cu un singur individ; psihoterapia de cuplu, n care psihoterapeutul face terapie cu un cuplu; psihoterapia de grup; psihoterapia de familie sau terapia familiala; Exist o mare varietate de tipuri de psihoterapie de grup care depinde att de teoria de provenien ct i de aspecte legate de organizare. Pot fi grupuri de pacieni internai, n tratament ambulatoriu, de suport, de psihoeducaie, combinate cu/fr terapie individual etc. Terapia de grup const n edine de obicei sptmnale, cu 6-10 pacieni /clieni, care dureaz 90-120 de minute. Ele sunt de obicei coordonate de un terapeut i un coterapeut. Nu este necesar ca pacienii s aib toi aceleai probleme/simptome care i aduc n terapie. Terapia de grup poate fi o soluie foarte eficient pentru tratamentul depresiei. n terapia de grup sunt de menionat urmtoarele aspecte terapeutice importante: -acceptarea: empatia membrilor grupului poate oferi un suport emoional necesar pentru recuperare -altruismul: actele de ajutor reciproc ntre membrii grupului -coeziunea: sentimentul de a aparine unui grup de oamenicare muncesc mpreun pentru atingerea unui obiectiv -validarea prin comparaie, testarea realitii: distorsiunile de gndire sunt rapid corectate prin compararea propriei concepii cu a celorlali, prin cererea de feedbackuri pe loc (n loc ca persoana s presupun c altcineva are o prere negativ despre sine, poate cere persoanei s i exprime verbal poziia: de multe ori o persoan poate afla c imaginea s negativ despre sine i ceilali nu este deloc realist) -contagiunea: procesul prin care insightul unei persoane din grup, exprimarea unor emoii ale celorlai declaneaz un proces de nelegere n cadrul propriei probleme -experiena familial corectiv: n grup se pot recrea, analiza i corecta experiene familiale traumatizante, felul n care se produc interaciunile cu membrii grupului sunt similare cu cele din viaa obinuit, deci orice deficiene sociale vechi pot fi observate i corectate -imitarea:uneori schimbarea se poate produce prin adaptarea prin imitaie ale comportamentelor dezirabile observate la alii -interaciunea activ cu membrii grupului, schimbul liber de idei, informaii, emoii poate genera mai multe soluii dect n cadrul terapiei individuale -abiliti sociale:sunt exersate, mbuntite, explorate aspecte legate de realiile sociale, sexualitate etc -universalitate: sentimentul c nu eti singurul cu tipul tu de probleme, c mai sunt ialte persoane ca tine poate oferi o rapid rezoluie a simptomelor -ventilare: problemele personale sunt mprtite public i altfel presiunea

interioar este sczut -nvarea: procesul de nvare este accelerat prin multitudinea de idei, prin feed backul bogat, rapid, prin presiunea din partea grupului, prin stimulare i sprijinire reciproc, prin imitare etc.

2.6.3 TRATAMENT ADJUVANT/STRATEGII DE AUGMENTARE

Efectul terapeutic instalat relativ lent, in aproximativ 2-4 saptamani, impune recurgerea la strategii terapeutice auxiliare menite s reduca din intensitatea simptomelor bolii; uzual, se pot adauga la tratament si alte clase de medicamente precum benzodiazepine, hipnoinductoare, ortotimizante, antipsihotice atipice. Benzodiazepinele sunt utilizate frecvent ca adjuvante ale terapiei antidepresive, avand efecte anxiolitice si hipnotice redutabile, reducand anxietatea, agitatia si tensiunea interioara si induc somnul. Ele se folosesc frecvent in asociatie cu antidepresivul, avand un efect potentator al tratamentului. Totusi, este de retinut potentialul adictiv al acestor compusi, durata tratamentului cu benzodiazepine fiind indicata pe o perioada relativ scurta de timp, de maxim 1-2 luni, pt. a preveni fenomenele de toleranta care se dezvolta la o utilizare indelungata. Ca si potentiale reactii adverse amintim: sedarea, confuzia, cefaleea, vederea neclara, tulburari gastro-intestinale, agitatia paradoxala. Sedarea diurna, reziduala si alterarea coordonarii motorii contraindica sofatul auto pe durata tratamentului cu benzodiazepine. Pentru reechilibrarea rapida a somnului se pot folosi, in loc de benzodiazepine, o serie de derivati non-benzodiazepinici cu proprietati hipnoinductore, precum zolpidemul (1 cp. de 10mg seara la culcare, la persoanele varstnice se pot administra 5mg) si zopiclona (1 cp. de 7, 5mg seara la culcare, pe o durata de maxim 2 saptamani). In cazul unui raspuns terapeutic suboptimal intr-o perioada suficienta de timp, se poate recurge fie la o crestere a dozelor cu supravegherea reactiilor potential adverse, fie la asocierea a doua antidepresive sau la o serie de potentatoare ale tratamentului antidepresiv, precum: litiul, hormonii tiroidieni, carbamazepina, acid valproic, lamotrigin. Litiu si-a dovedit eficienta in tratamentul adjuvant al depresiei, cu rate de raspuns de pana la 65% la pacientii care iniial nu au prezentat un raspuns favorabil la monoterapie; in doze terapeutice (600mg- 1200mg/zi, cu nivel terapeutic plasmatic optim intre 0, 8- 1, 2 mEq/L) combinatia este sigura si se poate asocia la majoritatea claselor de antidepresive (SSRI-uri, antidepresive triciclice, bupropion etc.). Efecte adverse intalnite in tratamentul cu litiu: sete accentuata, poliurie, greata, varsaturi, diaree, crestere in greutate, edeme, tremor al degetelor (se poate asocia propanolol pt. a combate acest efect advers sau se poate recurge la fractionarea dozelor, cu acelasi efect), fatigabilitate, ataxie, disartrie, convulsii la pacientii diabetici. Fragmentarea dozelor pare s fie utila in combaterea acestor neajunsuri. Necesita monitorizarea litemiei, a functiilor tiroidiene si renale.

Din aceeasi clasa a timostabilizatoarelor fac parte acidul valproic, carbamazepina, lamotrigina, utilizate iniial in neurologie in tratamentul epilepsiei. O alta solutie terapeutica o reprezinta folosirea unor derivati ai hormonilor tiroidieni de tipul liotironinei si levotiroxinei in doze mici, de 25-50 micrograme pe zi, pe o durata de 7- 14 zile pentru a proba efectele terapeutice; daca exista raspuns, se va administra pe o perioada de 2 luni de zile, urmand ca dozele s se scada treptat cu 12, 5 mg/zi la fiecare 3-7 zile. Nu se vor administra la pacientii cu afectiuni cardiace (angina, infarct miocardic acut, aritmii) , hipertensiune, tireotoxicoza, insuficienta suprarenala necontrolata. Pot s apara o serie de reactii adverse precum cefalee tranzitorie, insomnie, tahicardie, palpitatii, cresterea tensiunii arteriale, tremor, diaree, colici abdominale. In caz de supradozare pot duce la insuficienta cardiaca si deces, motiv pentru care necesita atentie in administrarea tratamentului. Antipsihoticele atipice, utilizate iniial in tratamentul schizofreniei, si-au extins spectrul de intrebuintare (utilizare) si la tratamentul depresiei (cu sau fara elemente psihotice). Risperidona, olanzapina, quetiapina (si amisulpridul) sunt folosite cu succes in tratamentul adjuvant al depresiei, ele fiind administrate in general in doze mici. Pindololul, un blocant al receptorilor beta adrenergici si al receptorilor serotoninergici 5HT1A, pare s scada perioada de latenta a raspunsului la antidepresiv; se va administra cu precautie la pacientii cu astm si tulburari de conducere cardiaca. Stimulantele cerebrale de tipul metilfenidat sau dextroamfetamina, in doze de 5 mg pana la 20mg/zi se folosesc pt. a ameliora unele simptome ale bolii precum fatigabilitatea, diminuarea energiei, apatia, cu rezultate multumitoare. In cazul unui raspuns suboptimal, se poate recurge la asocieri intre antidepresive, precum: -ISRS+bupropion, -ISRS+venlafaxina, -venlafaxina+bupropion, -mirtazapina+ISRS, - mirtazapina+ bupropion, -nefazodona+bupropion De reinut: Datorit mecanismului lor de aciune complex, efectele antidepresivelor apar dup aproximativ 2-4 sptmni, iar durata tratamentul este de minim 6 luni de zile dup ce starea clinic a pacientului s-a ameliorat (aproape) complet; astfel se previne apariia recderilor (reapariia simptomelor depresive) i se permite consolidarea rezultatelor terapeutice obtinute. ntreruperea medicaiei se va face treptat, numai dup ce a fost consultat medicul i s-a stabilit o schem terapeutic de reducere treptat a dozelor, pe durata a cel puin 4 sptamni.. Consumul de buturi alcoolice pe durata tratamentului este contraindicat, putnd aprea o stare de ameeal.

2.6.4 PSIHOTERAPIE COGNITIV-COMPORTAMENTAL Acest tip de psihoterapie, fondata de Aaron Beck i Albert Ellis, este cel mai utilizat n psihoterapie n general, nu doar datorit eficienei ct i duratei scurte i a posibilitii de standardiza structura edinelor (adic toi terapeuii s foloseasc aceeai ordine i structur a edinelor de psihoterapie). CBT (cognitive-behavioral therapy) este o terapie care folosete colaborarea activ ntre terapeut i pacient pentru a atinge scopurile propuse, de obicei legate de rezoluia simptomelor curente. Abordarea folosit n depresie se poate constitui ca model al acestui stil de psihoterapie. Astfel, CBT consider c felul n care o persoan gndete este oglindirea modalitii n care o persoan se vede pe sine, viitorul i lumea, n general. Gndurile devin o sintez a percepiilor interne i externe i a prelucrrii lor contiente i determin o anumit stare afectiv i un anumit comportament. Astfel, n depresie, disfunciile cognitive, distorsiunile n gndire stau la baza apariiei tristeii i a celorlate simptome. De exemplu, apatia i energia sczut rezult din gndurile pesimiste ale persoanei care consider n mod eronat i exagerat c va eua n tot ce va face, aa c nu are rost s nceap nimic. n general o persoan deprimat va avea o prere negativ despre sine, viitor i via iar toate ntmplrile vor fi interpretate n aa fel nct s i susin concepiile, care au devenit automate. De exemplu, dac o persoan va trece pe lng ea fr s o salute, va interpreta automat c acea persoan nu m place pentru c de altfel, nimeni nu poate plcea o persoan demn de dispre ca mine. CELE MAI FRECVENTE DISTORSIUNI COGNITIVE SUNT: -suprageneralizarea (dac s-a mai ntmplat de cteva ori nseamn c se va ntmpla de fiecare dat, folosirea frecvent a lui NTOTDEAUNA, MEREU, NICIODAT, NIMIC) -abstractizare selectiv (nu conteaz dect eecurile, lipsurile) -responsabilizare excesiv, autoreferire excesiv (crede c este responsabil pentru toate evenimentele negative, toi se uit doar la el, la greelile sale) -prezicere (dac s-a ntmplat n trecut, se va ntmpla i n viitor) -catastrofare (nu sunt observate/imaginate dect cele mai negative scenarii posibile) -gndire dihotomic/n alb i negru (dac nu e ntr-un fel, nseamn c este exact opusul) Scopul terapiei va fi s l ajute pe pacient s identifice aceste gnduri automate negative, s le verifice veridicitatea, s caute mpreun cu terapeutul alte modaliti de a gndi despre acele aspecte, i s nceap s foloseasc noile gnduri, prin repetiie, observnd c acestea au ca rezultat o scdere a tristeii i depresiei. Fiecare edin va fi urmat de obicei de o tem pentru acas. Urmrirea simptomelor i a gndurilor asociate cu acestea va fi una dintre ele. Verificarea satisfaciei i a performanei n diversele activiti zilnice va crete ncrederea persoanei n sine iar mprirea scopurilor terapiei n obiective care s permit atingerea lor treptat ofer ncredere persoanei n abilitile sale n dezvoltare.

Teoria comportamental se bazeaza pe teoriile nvrii elaborate de rusul I.P. Pavlov (1849-1946) i americanii J.B. Watson (1878-1958) i B.F. Skinne, consider comportamentele umane ca fiind nvate la un moment n via i apoi ntrite i devenite reflexe prin repetiie. Procesul nvrii este facilitat de ntrirea pozitiv prin recompens a noului comportament. Depresia este considerat consecina pierderii recompenselor primite din partea mediului pentru comportamentele pozitive, plcute. Astfel, persoana va nva s se relaxeze, s i creasc activitatea, mai ales cea plcut, iar depresia va scdea datorit creterii ntririi pozitive, obinut iniial de la terapeut i apoi i de la cei din jur, care obesrv schimbarea comportamentului.

2.7 CUM S M FERESC DE DEPRESIE?

-acordai timp relaxrii i distraciei, ele nu sunt un lux ci sunt obligatorii ca munca, mncatul sau dormitul; altfel, un creier obosit i frustrat va da un randament mai sczut i vei face aceeai munc ntr-un timp mai lung -practicai echilibrul, orice exces, comportamental, emoional sau de gndire este duntor psihic: prea mult munc sau prea puin, prea mult distracie sau prea mult seriozitate, prea mult nervozitate sau prea mult timiditate, prea mult tristee sau prea mult veselie etc -gndurile, emoiile i comportamentele sunt legate.

CE POTI FACE CA S I MBUNTESTI ABILITILE DE A FACE FA VIEII, PENTRU A EVITA O REACIE DEPRESIV? Dificultile vieii sunt inerente iar a le face fa consum mult energie psihic. Ritmul trepidant al epocii moderne n care trim, excesul informaional, desfurarea mai multor activiti concomitent, nstrinarea fa de ali oameni, permanenta lupt pentru ziua de mine pot s suprasolicite capacitatea noastr de a rezista, iar de la oboseal cronic la depresie este doar un pas. Pentru a ne pstra sntatea mintal trebuie s urmam cteva reguli simple, de via sntoas i echilibrat: -s ncepei s va schimbai stilul de via actual, care v expune la risc de tulburri psihice, nu este ceva uor, trebuie hotrre i exerciiu zilnic; felicitai-v pentru nceput pentru realizarea faptului c avei nevoie de schimbare -dormii un somn de cel puin 7-8 ore n cursul nopii, oferind creierului un repaus binemeritat -oferii-v un ritm regulat de via, structurat; -respectai-v programul, nvai s spunei nu celor care ncearc s v supraaglomereze unele de altele, schimbarea pozitiv a oricrora dintre cele tri aduce cu sine i schimbarea n celelalte

-nvai i practicai relaxarea, respiraiile profunde, imageria; monitorizai nivelul de tensiune n cursul zilei i ncercai pentru nceput s folosii relazarea mai ales nainte de momentele cele mai stresanteele vor produce reducerea anxietii, tensiunii musculare, v vor oferi o mai mare claritate a gndirii i o creterea abilitii de concentrare -cercetrile au artat c rata activitilor plcute (att ca numr ct i ca intensitate a plcerii produs) se coreleaz invers cu apariia depresiei; programai sptmnal activiti plcute i respectai programul apoi evaluai gradul de bun dispoziie i energie -observai felul dumneavoastr de a gndi i analiza o situaie: apreciai dac avei tendina de a v critica excesiv sau de a privi numai partea negativ a evenimentelor, dac da, ncercai s gsii cel puin o excepie la fiecare astfel de remarc (De exemplu : Mereu fac ceva i o dau n bar poate fi urmat de n urm cu dou zile am rezolvat bine situai de la serviciu; Nimeni nu m nelegePrietenul X a nteles prin ce treceam ast-var); o gndire pozitiv, axat pe versantul pozitiv al lucrurilor i pe soluii v va oferi o protecie foarte bun mpotriva depresiei -exersai abilitile de comunicare: privii persoanele n ochi, zmbii, ascultaile povestind despre ele, povestii i punctul dumneavoastr de vedere -exersai asertivitatea, capacitatea de v spune deschis prerea, chiar dac este contrar celorlalte preri, capacitatea de a spunenu ntr-un mod respectuos i fr ofense; capul plecat poate s nu fie tiat de sabie, dar cu siguran se mbolnvete de depresie mai devreme sau mai trziu - nevoia de feed-backuri pozitive asupra existenei, valorii, prerilor, calitilor, muncii noastre este nnscut i astfel esenial; nvati s v oferii recompense sau aprecieri pozitive pentru realizrile dumneavoastr; cerei aprecieri de la ceilai dac observai c acetia nu le ofer spontan; nu v abinei de la a le spune celorlai aprecierile pozitive legate de acetia i oferii critici doar dac sunt cerute; vei observa cu uurin c a primi laude meritate creeaz un mediu pozitiv, stimulativ i plin de respect n jurul dumneavoastr, pe cnd criticile permanente pot fi toxice pentru starea psihic;regula este simpl: avem nevoie de 2 astfel de feed backuri pozitive pentru a supravieui, 4 pentru a ne menine pe linia de plutire i 8 pentru a evolua.