UNITATEA ________________________________________________________________

ANTIER ___________________ PUNCT DE LUCRU _____________________________

OBIECTUL _________________________________________________________________

PROCES-VERBAL DE RECEPIE TEHNIC (Instalaii de utilizare gaze)

Nr. _________ Data ___________
Comisia ntrunit pentru recepionarea tehnic a instalaiei de utilizare a gazelor pentru imobilul din localitatea _____________
Jude/Sector _______________ Str. ___________________ nr. ________
A constatat urmtoarele:
- Scrisoarea de aprobare a cotei _____________________
- Instalaia a fost executat conform documentaiei tehnice cuprinse n dosarul preliminar aprobat de ROMGAZ cu
nr. ______________ din data ______________ corespunde prevederilor i se compune din _____________ pncte
de ardere repartizate astfel:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
- eava ngropat a fost izolat cu: ________________________________________________________________
i strat de armare din: _______________________________________________________ n ____ straturi, cu
strat protector din: __________________________________________________
- Rezistena i etaneitatea s-au verificat la presiunea de ________ kgf/cmp timp de _______ ore, cu
_____________
La terminarea probelor, robinetul de _________________________ a fost sigilat n poziia NCHIS de ctre delegatul
ROMGAZ.
Delegatul beneficiarului a luat cunotin c este interzis a se umbla la sigiliu, acest fapt fiind de natur a da natere la accidente
i se oblig a ine nchise toate robinetele instalaiei de utilizare pn la punerea n funciune de ctre delegatul de resort al
ROMGAZ.
Avnd n vedere c la construcia instalaiei de utilizare au fost respectate n ntregime toate prevederile normativului de
distribuie i utilizare a gazelor, n vigoare, - instalaia SE DECLAR RECEPIONAT.
Drept pentru care s-a ncheiat prezentul proces-verbal n _____ exemplare.
COMISIA
1. Delegat ROMGAZ
2. Instalator autorizat
3. Maistru
4. Montor
5. Beneficiar

Numele i prenumele

Semntura