PRINCIPIILE RADIOTERAPIEI

DEFINIIE, SCOP
Radioterapia este specialitatea clinica ce se ocupa cu tratamentul cancerului (si nu numai !olosind e!ectul citoto"ic relati# selecti# al radiatiilor ioni$ante% Scopul tratamentului este distru&erea celulelor tumorale prin administrarea in #olumul tinta de!init a unei do$e e!iciente de radiatii cu asi&urarea unor e!ecte ne&ati#e minime pentru tesuturile sanatoase din 'ur%
1cm( de ) contine 1* milioane de celule #ia+ile% Pt distru&erea ) (sterili$area ) !iecare celula tre+uie sa de#ina incapa+ila de reproducere

SCOP,- R.DIO)ER.PIEI
Radioterapia/ scop curati#/ eradicarea tumorii, cresterea supra#ietuirii in conditiile unei +une calitati a #ie0ii1 Radioterapia/ scop paliati#/ oprirea sau incetinirea e#olutiei locale, scaderea simptomatolo&iei dureroase sau compresi#e, cresterea calitatii #ietii% Se !oloseste cand speranta de #iata este redusa, se aplica do$e mari care sa poata asi&ura controlul +olii pe perioada de supra#ietuire% Radioterapia curati#a/ ad'u#anta/reducerea numarului de recidi#e locale, cresterea supra#ietuirii 2e" cancerul sanului Radioterapia curati#a/ neoad'u#anta/pentru !acilitarea re$ectiei si limitarea numarului de recidi#e/ e"/cancer de rect )34)3 (#e$i stadiali$area )N5 6*7 din pacientii oncolo&ici +ene!icia$a de tratament R) in cursul e#olutiei +olii1 8*7 scop curati# (ca metoda unica sau asociata celorlalte , 8*7 in scop paliati#%
(

C-.SIFIC.RE modalitati de iradiere

R.DIO)ER.PIE E9)ERN: ()E-EIR.DIERE sau )E-ER.DIO)ER.PIE 2 sursa de radiatii este e"terioara corpului1 iradiere transcutanata% Se reali$ea$a cu acceleratorul de particule sau, din ce in ce mai rar, cu sursa radioacti#a/ co+alt 6*/ Radioterapia con#entionala se e!ectuea$a plecand de la cliseu de radio&ra!ie standard% Radioterapia con!ormationala se reali$ea$a cu a'utorul computer tomo&ra!ului care permite determinarea #olumelor de iradiat si #olumelor ce tre+uie prote'ate%.ceste #olume sunt conturate in (D cu a'utorul unui pro&ram dedicat% Incidenta !asciculelor de iradiere este ulterior !i"ata in !unctie de #olumul tumoral si or&anele ;la risc< (ce tre+uie prote'ate Radioterapia con!ormationala cu modularea intensitatii/I5R)/o!era posi+ilitatea unei preci$ii superioare/prin modularea intensitatii componentelor !asciculelor de iradiere% =R.>I)ER.PIE (C,RIE)ER.PIE 2 sursa radioacti#? #ine @n contact direct cu 0esutul sau se a!la in tesut% Se !olosesc surse radioacti#e ce emit radiatii de ener&ie mai mica/ care iradia$a cati#a centimetri% R.DIO)ER.PI. 5E).=O-IC. (in'ectare unui radioelement cu tropism pt% un anumit tesut tinta/ e" iod radioacti# pt tumorile tiroidiene radiocaptante, strontiu AB sau samarium 18( pt metasta$ele osoase
3

)E-E)ER.PIE

Co+altron

.ccelerator liniar

Aplicatorul pentru electroni

C

=raDiterapie neoplasm col uterin

=raDiterapia endo+ronsica

=raDiterapie endo+ronsica
Ima&ine )C,+ronDoscopica preterapeutic

1*

=raDiterapia endo+ronsica
Ima&ine )C, +ronDoscopica postterapeutic

11

12

)E>NICI SPECI.-E DE IR.DIERE

>.DRON)ER.PI./IONI ,SORI >IPER)ER5I. IRADIEREA CORPOREALA TOTALA SCOP/distru&erea celulelor mali&ne inaintea &re!ei medulare1 Do$a/1*EF asociata cDimioterapie a&resi#a IRADIEREA CUTANATA TOTALA in le$iuni super!iciale e"tinse/e" mFcosis !un&oides1 se !olosesc placi personali$ate in scopul crearii #ariatiilor de ener&ie a electonilor% Do$a (* EF1 IRADIEREA INTRAOPERATORIE- eli+erarea unei do$e unice pe un #olum tinta/relic#at tumoral micro sau macroscopic, e#identiat prin actul operator/se !olosesc electroni Do$e 1*/2* EF, PROTONTERAPIA asi&ura distri+utie optima a do$ei in pro!un$ime cu asi&urarea unor e!ecte minime in tesuturile stra+atute pana la #olumul tinta % Ideala in iradierea melanoamelor ocDiului, sarcoamelor de +a$a de craniu, canal medular% RADIOCHIRURGIE STEREOTAXICA- do$e mari, !ascicule de !otoni de ener&ie inalta ce con#er& in #olumul tinta% RADIOTERAPIA STEREOTAXICA-!ractii multiple, do$e mici% HIPERTERMIA/ridicarea temperaturii intr/o portiune a or&anismului asociata iradierii1 sunt sensi+ile si celulele a!late in !a$a S a ciclului celular, reputate radiore$istente% Ridicarea temperaturii se !ace prin ultrasunete

1(

E-E5EN)E DE FIGIC. R.DI.II-OR

Radia0ii 2 !enomenele sau a&en0ii !i$ici care transport? ener&ie dintr/o re&iune a spa0iului @n alta1 @n con0inutul acestei no0iuni sunt cuprinse atHt radia0iile electroma&netice, cHt Ii cele corpusculare% Con!orm modelului !i$ic actual 2 ener&ia este cuanti!icat? 2 alc?tuit? din cuante sau particule @n miIcareJ 2 pentru radiatiile electroma&netice 2 !otoni 1 2 pentru radia0iile corpusculare 2 neutroni, protoni, electroni sau !ra&mente nucleare di#erseJ particule K, me$oni L, neutroni etc% Radia0iile electroma&netice 2 cuprindJ unde radio, radia0ia #i$i+il?, radia0iile calorice, microundele, radia0ii ultra#iolete, radia0ii 9 Ii M% Nn tratamentul antitumoral interesea$? !otonii 9/(acceleratorul de particule Ii M (aparat cu sursa radioacti#a % Radia0iile corpusculare 2 utili$ate in mod curent, produse in acceleratorul liniar 2 !asciculele cu electroni% Protonii Ii neutronii 2!olosi0i in centre cu resurse !inanciare mari% Particulele K, me$onii L Ii ionii &rei (cHte#a centre din S,., Europa,Oaponia

13

IN)ER.CI. R.DI.II-OR E-EC)RO5.ENE)ICE C, 5.)ERI.

-a ni#el fizic/!otonii 9 Ii M sunt radia0ii indirect ioni$ante1 nu produc prin ele @nsele le$iuni cDimice sau +iolo&ice ci are loc 2 interac0ia cu electronii or+itali 2 pe care ii mo+ili$ea$a e"pul$andu/i de pe or+italul ener&etic (ioni$are sau trimitandu/i pe ni#eluri ener&etice superioare din interiorul atomului sau moleculei%(e"citare % -a ni#el chimic/ e!ectele cDimice, !i$ico/cDimicese produc prin coli$iunile dintre particulele incarcate/ electroni si moleculele din mediu% 5oleculele din mediul tra#ersat, ioni$ate sau e"citate au un surplus de ener&ie care poate !i e"pul$at prin ruperea le&aturilor co#alente din molecule si !ormarea de radicali li+eri%(e!ectul direct al rad incidente E!ectul indirect este al radicalilor li+eri% Se produce radioli$a apei,a macromoleculelor intracelulare, a mem+ranelor celulare%.pare cresterea acti#itatii proteinPina$ei C mem+ranare, cu acti#area unor &ene implicate in declansarea apopto$ei% Radioli$a .DN -e$iuni .DNJRuptura unuia sau am+elor lan0uri ce alc?tuiesc du+lul Deli", alter?ri ale +a$elor, distru&eri ale de$o"iri+o$elor, !ormarea de dimeri% Celula este pre#?$ut? cu sisteme en$imatice e"trem de e!icace de reparare a le$iunilor .DN% Capacitatea de reparare a .DN/ului este mai marcat? la celulele normale decHt cele tumorale, de unde Ii e!ectele di!erentiate pe care radia0iile ioni$ante le au asupra acestora% Radioli$a cromo$omilor/alter?ri cromo$omiale/apar dele0ii, transloca0ii, in#ersii, !ormarea de cromo$omi inelari sau de cromo$omi dicentrici% Num?rul de anomalii cromo$omiale 2 propor0ional cu do$a primit?1 sunt necesari *,8/2EF (@n !unc0ie de tipul celular pentru a apare @n medie o a+era0ie cromo$omial? 4 celul?%

18

IN)ER.CII -. NIQECE-,-.R
Post iradiere le$iunile .DN sunt prea multe pentru a !i reparate si sur#ine moartea celulei in mito$a% (moarte mitotica Este descrisa o moarte imediata a celulei iradiate, la cate#a ore de la iradiere/dar la do$e e"trem de mari, superioare celor utili$ate @n R) % O celul? le$at? prin iradiere @Ii pierde inte&ritatea reproducti#? 2 Nn timpul di#i$iunii celula le$at? poate urma mai multe c?iJ 1 poate muri @n timpul @ncerc?rilor de di#i$iune% 2 poate produce !orme neo+iInuite prin @ncerc?rile a+erante de di#i$are% ( poate r?mHne incapa+il? de di#i$iune, !unc0ional? pentru o perioad? de timp% 3 se poate di#ide, dHnd naItere uneia sau mai multor &enera0ii de celule !iice ce de#in sterile% 8 alter?ri minore% Celulele cele mai sensi+ile la radioterapie sunt cele cu rata mare a di#i$iunii/ respecti# celulele tumorale dar si cele di&esti#e, cutanate,/e"plicand aparitia e!ectelor secundare/

16

IN)ER.CII -. NIQECE-,-.R
Radiosensi+ilitatea tumoral? 2 este de!init? ca !iind suscepti+ilitatea celulelor la ac0iunea letal? a radia0iilor% Iradierea aceloraIi celule @n condi0ii di!erite pre$inta deose+iri, ceea ce a dus la apari0ia a dou? no0iuniJ 2 Radiosensi+ilitatea inerent? (esen0ial? , intrinseca 2 Radiosensi+ilitatea aparent? (condi0ionat? , e"trinseca Radiosensi+ilitatea inerent? (esen0ial? 2 acea radiosensi+ilitate determinat? de constitu0ia celular?, respecti# de con0inutul @n .DN1 este practic identic? pentru toate celulele mami!ere, indi!erent dac? sunt tumorale sau normale1 #aria$? cu !a$ele ciclului celular% Radiosensi+ilitatea aparent? (condi0ionat? 2 determinat? de condi0iile @n care se e!ectuea$? iradierea (concentra0ia de o"i&en, !a$a ciclului celular, calitatea radia0iei, !actori radiosensi+il$atori % Cei trei parametri determinand radiosensi+ilitatea sunt1 /o"i&enarea/iradierea este mai putin e!icace in conditii de Dipo"ie /!a$a ciclului celular/cea mai radiosensi+ila este !a$a E2/5 iar !a$a cea mai re$istenta este !a$a S (in#ers cDimioterapiei /radiosensi+ilitatea intrinseca a celulei

1C

IN)ER.CII -. NIQECE-,-.R
R?spunsul la iradiere 2 repre$int? aparen0a clinic? de re&resie tumoral? dup? o anumit? do$? de radia0ii% Radiocura+ilitatea 2 se re!er? la controlul local al tumorii prin iradiere, indi!erent de ritmul ei de re&resie%

1A

E-E5EN)E DE DOGI5E)RIE RI ,NI):I DE 5:S,R:

,nitatea de masura a do$ei in radioterapie este &raF (EF% 1 EF ecDi#alea$a cantitatii de ener&ie de 1 'oule trans!erata unui P& de masa iradiata% 2 ,nitatea #ecDe de m?sur? 2 Rad (radiation a+sor+ed dose 2 repre$int? a+sor+0ia unei ener&ii de 1** er& per &ram de material a+sor+ant%

1B

I5P-IC.II C-INICE .-E R.DIO=IO-OEIEI

R?spunsul unei tumori la ac0iunea radia0iilor ioni$ante este re$ultatul interac0iunii unui comple" de !actori care apar0in or&anismului, tumorii Ii teDnicii de iradiere% Factorii care 0in de teDnica de iradiereJ
2 Do$a a+sor+ita,timpul de iradiere, #olumul iradiat% 2 )o0i ac0ionea$? @n strHns? interdependen0? 2 cunoscu0i @n mod o+iInuit ca raport do$?/timp/ #olum%
2*

=.GE-E PEN)R, PRESCRIERE. R.DIO)ER.PIEI

E#aluarea e"tensiei tumorale (stadiali$are CunoaIterea caracteristicilor patolo&ice ale tumorii% De!inirea scopului tratamentului Selectarea modalit?0ilor de tratament (iradiere sin&ur?44com+inat? cu cDimioterapia 44Ii4sau cDirur&ia % Determinarea do$ei optime de iradiere Ii a #olumului de tratat, @n concordan0? cu locali$area anatomic?, tipul Distopatolo&ic, stadiul, in#a$ia &an&lionilor lim!atici re&ionali, alte caracteristici tumorale, 0esuturile normale @n#ecinate% E#aluarea statusului de per!orman0? al pacientului la @nceputul tratamentului Ii controale periodice pe parcursul iradierii (aprecierea toleran0ei tratamentului, apari0ia e!ectelor secundare pe 0esuturile normale, r?spunsului tumoral %

21

RE.-IG.RE. P-.N,-,I DE )R.).5EN)

EtapeJ Po$i0ionarea +olna#ului (S reali$area ima&inilor C) utili$Hnd teDnicile moderne, cu reconstruc0ie (D Delimitarea tumorii, #olumului 0int? Ii structurilor critice% Sta+ilirea do$ei% Sta+ilirea !ascicolelor, !ormelor Ii dimensiunilor cHmpurilor% Calcularea do$ei% Optimi$area planului Ii e#aluarea lui% Qeri!icare%

22

QO-,5,- IN):
Qolumul 0int? este @mp?r0it @n ( componenteJ
2 Qolumul tumoral primar (;gross tumor volume 2 E)Q 2 masa tumoral?, determinat? prin palpare sau teDnici ima&istice% Se !olosesc no0iunile de E)Q primar Ii E)Q &an&lionar% 2 Qolumul tumoral clinic (;clinical tumor volume<2 C)Q 2 #olumul tisular ce con0ine E)Q Ii4sau !orma0iuni mali&ne microscopice su+clinice% Nn speci!icarea C)Q se are @n #edere e"tensia microscopic? @n #ecin?tatea tumorii Ii c?ile naturale de e"tensie% 2 Qolumul tumoral de plan (;planning tumor volume 2 P)Q 2 se speci!ic? mar&inile care tre+uie ad?u&ate @n 'urul #olumului 0int? clinic pentru a compensa miIc?rile inerente ale pacientului, ale or&anelor Ii tumorii%
2(

GT !"#$%m t%m#r&$ m&cr#'c#(ic) / constituie e"tensia tesutului tumoral identi!icata prin e"aminare clinica si4sau ima&istica% CT !"#$%m%$ &n&t#m#-c$inic) / contine E)Q S tesut incon'urator cu +oala su+clinica 2 ariile de e"tensie locala lin!o&an&lionara1 / pot !ii de!inite multiple C)QJ C)Q1, C)Q2% PT / este #olumul care urmea$a sa !ie tratat / creat prin adau&area de mar&ini de si&uranta C)Q/ului pentru a compensa erori si incertitudiniJ / in po$itionarea pacientilor / alinierea !asciculelor de iradiere

CO5P-IC.)II-E IR.DIERII
.C,)E/tran$itorii, re#ersi+ile Sunt le&ate de iradierea tesuturilor sanatoase cu reinnoire rapida de e" epiteliul di&esti#, cutanat, celule Dematopoietice Cele !rec#ente/mucita, diaree, radiodermita Pot apare neutropenii si trom+openii CRONICE/ire#ersi+ile1 le&ate de o reactie !i+roasa si in!lamatorie cronica putand e#olua pana la necro$a% o 9erostomia o Intestinul radic (intestin su+tire poate !i responsa+il de !istula sau steno$a di&esti#a o Cistita radica/#e$ica de talie mica, dureroasa, Dematurie cronica o Rectita radica/ rectora&ii, !istule rectale sau steno$e o Fi+ro$a radica su+cutanata o Fi+ro$a pulmonara o In!ertilitate/iradierea &onadelor o -a copiiTintar$iere in de$#oltarea neuropsiDolo&ica si crestere,tul+urari endocrine o Risc de de$#oltare al unui al doilea cancer
28

PREQENIRE. CO5P-IC.)II-OR
Contraindicatiile radioterapiei/le$iune in!ectata, +olna# !e+ril, iradiere cardiaca dupa un in!arct recent ( su+ 6 luni , iradierea stomacului intr/un ulcer e#oluti#, iradierea unei !istule di&esti#e sau urolo&ice Folosirea scDemelor optime de !ractionare si etalare Inaintea iradierilor pe s!era OR-/ e"tra&erea preala+ila a dintilor +olna#i, detartra'ul dentar Supra#e&Dere intra si post terapeutic Folosirea metodelor noi de tratament/ iradierii con!ormationale cu sau !ara I5R) pentru asi&urarea iradierii optime a #olumuli tinta si protectia ma"ima a or&anelor sanatoase din 'ur%

26

.SOCIERI )ER.PE,)ICE cDirur&ia

R.DIO)ER.PI. PREOPER.)ORIE
2 Scop 2 elimin? +oala microscopic? de la mar&inile tumorii, scade poten0ialul de diseminare @n momentul inter#en0iei cDirur&icale, diminu? #olumul tumoral 2 rat? mai mare de re$eca+ilitate% 2 De$a#anta'e 2 poate inter!era cu procesele normale de #indecare Ii cicatri$are postoperatorii%
2C

.SOCIERI )ER.PE,)ICE cDirur&ia

R.DIO)ER.PI. POS)OPER.)ORIE
2 Scop 2 elimin? tumora re$idual?, distru&e !ocarele su+clinice% 2 De$a#anta'e 2 @ntHr$iere @n inceperea iradierii pHn? la #indecarea complet? postoperatorie1 modi!ic?ri #asculare postoperatorii pot in!luen0a e!ectul iradierii%

2A

.SOCIERI )ER.PE,)ICE C>I5IO)ER.PI.

2 Nnaintea iradierii 2 reduce #olumul tumoral% 2 Concomitent cu iradierea 2 inter!er? cu tratamentul local 2 e!ect aditi# Ii cDiar supraaditi# S cu e!ect pe +oala su+clinic? metastatic?%

2B