cardiologie HIPERTENSIUNEA ARTERIALA Definiie: hipertensiunea arterial e un sindrom caracteriat prin creterea presiunii arteriale sistolice i a celei diastolice

peste valorile normale. Se consider valori normale pentru presiunea arteriala maxim pana la 140-145 mm Hg, iar pentru minim pana la 85 mm Hg. Clasificare: n funcie de etiologie se deosebesc: A)Hipertensiunea arterial esenial sau primara, n care nu se poate evidenia o cauz organic i B)Hipertensiunea arteriala secundar , n care este dovedit cauza. Se deosebesc: - HTA de cauza renala determinata de diverse boli renale(ex.rinchi polichistic, hidronefroza, stenoza de artera renala, etc. - HTA de cauza endocrina: feocromoctom, sindrom Cushing, etc. -HTA de cauza cardio-vasculara: coarctatia de aorta,etc. - HTA de cauza neurologica: encefalite, tumori cerebrale,etc. - HTA de origine medicamentoasa: ex. Abuz de contraceptive orale, etc. Tratamentul in cazul formelor secundare de HTA ,se adreseaza in primul rand cauzei. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA ESENTIALA Hipertensiunea arterial este una dintre cele mai rspndite boli. Presiunea arterial poate crete fie prin mrirea debitului, fie prin creterea rezistenei periferice. Cele mai multe hipertensiuni au la baz creterea rezistenei periferice(hipertensiunea esenial, renal etc.). Deoarece in HTA esentiala nu poate fi precizata o anume cauza organica, au fost demonstrate o serie de factori etiologici,si anume: -varsta- apare de obicei dup 30 de ani, cu un maximum de frecven ntre 40 i 50 de ani.La persoanele varstnice inregistrand cea mai mare frecventa. -sexul- Incidena este mai mica la femeie pana la menopauza ,dar dupa menopauza devine egala cu cea de la barbati. - obezitatea ,sedentarismul, la fel viaa ncordat, stresant . - Ereditatea ar juca un rol foarte important . - alimentaia bogat n sare , grasimi, - cafeaua, alcoolul, fumatul - diabetul ,dislipidemia, arterioscleroza.
1

Tinand cont de cele de mai sus au fost stabiliti factorii de risc major: - Fumatul - Dislipidemia - Diabetul zaharat - Varsta peste 60 ani - Sexul masculin sau feminin postmenopauza - Istoric familial de boala cardio-vasculara In evolutie , valorile ridicate ale TA duc la afectarea unor organe ale oganismului ce poarta denumirea de organe tinta, si anume: inima, rinichi , creier, ochi. In funcie de evoluie se accept astzi clasificarea in functie de afectarea acestor organe tinta: = stadiul I, caracterizat prin depirea valorilor normale ale TA,fara a fi afectat vreunul din organele tinta; = stadiul al II-lea, caracterizat prin valori tensionale crescute si semne de hipertrofie cardiaca. Hipertrofia ventriculului stng poate fi constatat clinic, electrocardiografic, radiologic .De asemenea apar modificari la examenul fundului de ochi (angiopatie hipertensiv); = stadiul al III-lea, caracterizat prin valori tensionale crescute si apariia complicaiilor din partea mai multor organe tinta (complicatii cardiace, coronariene,cerebrale i renale). Diagnosticul pozitiv se bazeaza atat pe constatarea valorilor crescute ale TA , cat si pe o anamneza si un examen clinic amanuntite. Dup manifestri se deosebesc: -Forma benign, care evolueaz progresiv i se caracterizeaz prin: - semne care apar la examenul arterelor: artere sinuoase i rigide, puls bine btut; - semne de fragilitate capilar ,manifestri hemoragice (epistaxis,hemoragii retiniene etc.); - semne cerebrale: cefalee occipital, de obicei dimineaa, la trezire, ameeli, oboseal, astenie, insomnie,tulburri de memorie i concentrare, modificri de caracter, frecvent tulburri de vedere ("mute zburtoare",vedere nceoat); cefalee cu caracter pulsatil, ameeal, tulburrile de vedere i tulburrile trectoare de contient i de limbaj sunt cele mai frecvente tulburri funcionale, comune tuturor formelor de hipertensiune;tulburari de auz(acufene) - furnicturi la nivelul extremitilor, ameeli, senzaia de "deget mort"; - examenul inimii relev subiectiv palpitaii, dureri precordiale, diferite grade de dispnee, iar obiectiv apar semne de mrire a inimii stngi (hipertrofie i digitaie); - radiologia, electrocardiografia, fundul de ochi i probele funcionale renale apreciaz gradul de evolutie a hipertensiunii arteriale.
2

In ultimul stadiu al formei benigne - care se instaleaz dup muli ani de evoluie apar complicaii: insuficien cardiac stng sau total,cardiopatie ischemic, complicaii cerebrale sau renale. -Forma malign are o evoluie rapid i o mortalitate ridicat. Valorile tensionale sunt mari, n special cea diastolic depind 130 mm Hg, rezistente la tratament. Starea general este alterat rapid (astenie, slbire, paloare, cefalee intens), fundul de ochi este grav i precoce alterat, complicaiile apar de timpuriu, n special insuficiena renal progresiv i ireductibil.La nivelul cordului apare insuficienta cardiaca,iar la nivel cerebral AVC sau encefalopatie hipertensiva. Explorari paraclinice:ex.sangelui si al urinii, EKG, Holter EKG, ecografie cardiaca, Rx. toracic,ex. fundului de ochi.Explorarea vaselor de la nivelul fundului de ochi aduce informatii valoroase despre stadiul si evolutia HTA. Evoluie :- n forma benign, cea mai obinuit, boala dureaz ani sau chiar zeci de ani. Sub influena unui tratament corect i precoce pot aprea remisiuni importante. -n forma malign, evoluia este foarte rapid, etapele bolii fiind parcurse n 1 - 3 ani. Complicaii: = la nivelul aparatului cardiovascular (insuficien ventricular stng , insuficien cardiac global, infarct miocardic, anevrism disecant); = la nivelul circulaiei cerebrale(encefalopatie hipertensiv, tromboze i hemoragii cerebrale); = la nivelul rinichiului (tulburri variate, de la alterri funcionale, pn la scleroz cu insuficien renal). Complicaiile depind de forma clinic - benign sau malign. In hipertensiunea benign complicaiile se datoresc aterosclerozei, cele mai frecvente fiind tromboza cerebral i infarctul miocardic. In hipertensiunea malign domin degradarea arteriolar. Aici se ntlnesc frecvent encefalopatia hipertensiv, hemoragia cerebral, insuficiena cardiac i insuficiena renal. Prognosticul depinde de forma clinic - benign sau malign - de ereditate, de nivelul tensiunii diastolice i bazale, de vrst (tinerii fac forme mai grave), de respectarea tratamentului, de modul de via recomandat i, n sfrit, de apariia complicaiilor.

Prognosticul este favorabil n primul stadiu de boal, fiind mai rezervat n stadiul al doilea i mai ales n al treilea. Moartea se datorete ndeosebi complicaiilor cardiace, cerebrale i renale. Sub influena tratamentului actual, prognosticul s-a mbuntit. Principii de tratament: Tratamentul hipertensiunii arteriale, trebuie s vizeze anumite obiective i n primul rnd normalizarea valorilor tensionale. El trebuie s in seama de anumite principii : - explorarea trebuie bine fcut deoarece sunt hipertensiuni care beneficiaz de tratament chirurgical(hipertensiunile renovasculare). - tratamentul trebuie s fie complex, igieno dietetic, medicamentos etc. - tratamentul trebuie individualizat i stabilit n condiii de ambulator, nu de spital. - drogurile hipotensaore vor fi administrate la nceput n cantiti mai mici i mrite apoi progresiv pn la normalizarea tensiunii arteriale. - trebuie inut seama de ateroscleroza asociat, de aici (mai ales la vrstnici) decurgnd pruden, pentru a nu precipita accidente vasculare cerebrale, coronariene i periferice (niciodat nu se va ncepe cu doze mari, brutale). - deoarece multe hipertensiuni sunt consecina sau sunt asociate aterosclerozei, regimul i tratamenutul vor fi adaptate acesteia din urm. Se vor combate obezitatea, guta, diabetul zaharat, hiperlipoproteinemiile etc. - repausul nu trebuie s fie absolut. Exerciiile fizice, mersul pe jos i gimnastica medical, fac parte din tratament. Efortul fizic va fi dozat i adaptat posibilitilor bolnavului. - sedativele i tranchilizantele sunt de multe ori necesare. - dieta va fi srac n colesterol i n grsimi saturate . - este bine ca tratamentul s fie i vasodilatator coronarian, deoarece asociaia cardiopatie ischemic -hipertensiune arterial, este foarte frecvent. 1)Tratament igieno-dietetic: regimul de via const n limitarea eforturilor fizice, cu lucru de 6 - 8 ore pe zi, dup caz, cu respectarea orelor de somn i a orelor de mas. Au o mare importan mijloacele psihoterapice, combaterea anxietii i evitarea situaiilor conflictuale din mediul de via sau de munc. Regimul alimentar va fi echilibrat i suficient, urmrindu-se meninerea unei greuti normale, n caz de obezitate, va fi hipocaloric; n caz de ateroscleroz, hipolipidic i hipocaloric etc. Dar, indiferent de bolile asociate, va fi hipo-sau desodat. Regimul strict desodat (orez, fructe, zahr), cu mai puin de 0,5 g sare/zi, se aplic n formele foarte severe, dar este greu de respectat. Regimul desodat relativ (2 - 5 g sare/zi) este mai uor de acceptat, fiind utilizatn majoritatea hipertensiunilor.Consumul de alcool si de cafea este restrictionat, iar fumatul este interzis.
4

2)Tratamentul medicamentos folosete numeroi ageni hipotensivi: =sedative i hipnotice (barbiturice, Bromoval,Clordelazin, tranchilizante =antiagregante plachetare: Aspenter, Trombo ASS,etc(au ca substanta de baza aspirina). =Tratamentul hipotensor este complex, cuprinde numeroase droguri cu diferite moduri de aciune, n funcie de locul i mecanismul de aciune.Hipotensoarele pot fi clasificate astfel: - Vasodilatatoare, cu aciune asupra peretului vascular fr relaie cu terminaiile nervoase: Hidralazin,Minoxidilul, Nitroprusiatul de sodiu i Diazoxidul. - Hipotensoare cu aciune pe receptorii simpatici, blocnd transmiterea adrenergic:- blocante ale receptorilor alfa adrenergici (Prazosin, Fentolamin)blocante ale receptorilor beta adrenergici: (Propranololul i celelalte).- blocantele receptorilor alfa i beta adrenergici (Labetalolul - Tenormin).- Cu aciune asupra fibrelor nervoase, simpatice, postganglionare sau terminaiile nervoase: Guanetidin,Rezerpina i Alfametildopa. Ultimele dou acioneaz i asupra sistemului nervos central.- Cu aciune asupra ganglionilor autonomi simpatici: Trimetaphan. - Cu aciune asupra sistemului nervos central: Clonidin, Alfametildopa i Rezerpina. - Diureticele:Furosemid, Nefrix, Spironolactona, Tertensif - Antagoniti ai sistemului renin angiotensin(inhibitori ai enzimei de conversie): Captopril, Enalapril, Perindopril, etc. -Blocanti ai canalelor de calciu: Nifedipin, Verapamil, Amlodipina,etc. In formele usoare si moderate de HTA se incepe tratametul cu un singur hipotensor(de obicei diuretic sau inhibitor al enzimei de conversiei sau betablocant).Daca nu se obtin valori normale ale TA se procedeaza la asocierea a doua hipotensoare. Pe tot parcursul tratamentului TA se verifica periodic. In functie de valorile TA dozele medicamentelor se cresc sau micsoreaza, astfel incat TA sa se situeze in limitele normalului. In formele severe este necesara asocierea a doua sau trei medicamente hipotensoare. Urgenele hipertensive, reclam o atitudine prompt i diferenial (feocromocitomul, toxicoza gravidic, hipertensiunea cu edem pulmonar acut sau cu accidente cerebrovasculare). Se utilizeaz Raunervil i.v. (1 -2 fiole), Guanetidin,Aldomet, Catapresan sau Dihidralazin; de obicei se asociaz cu Furosemid sau Acid etacrinic i.v. Dac exist riscul de edem pulmonar acut, se
5

asociaz Lanatosid-C, iar n iminena de edem cerebral - sulfatul de magneziui.v. Regitina este medicamentul de elecie n crizele hipertensive din feocromocitom. Profilaxia hipertensiunii arteriale urmrete educarea n vederea unui comportament adecvat de via, chiar orientarea profesional a descendenilor din prini hipertensivi, a bolnavilor n stadiul prehipertensiv, deci a persoanelor susceptibile de a face boala. Foarte important este i profilaxia complicaiilor, realizabil prin asigurarea cooperrii bolnavului i prin recomandri ferme i judicioase