3.

PRINCIPII ALE OCLUZIEI I PROTEZAREA FIX

Evaluarea ocluziei are o deosebit importan n stomatologia restauratoare n general, n protetic n special. Suprafeele ocluzale ale dinilor, ce urmeaz a fi restaurate, trebuie s fie uniti funcionale ale sistemului stomatognat al pacientului. Nimeni nu poate practica protetica (stomatologia) fr unele concepte ocluzale, indiferent c ele se aplic la umil sau doi dini sau la reabilitarea oral complet. In mod concret, morfologia cuspizilor, a fosetelor, anurilor i crestelor marginale trebuie s asigure spri!in mandibulei n poziia de IM, n mi crile e"centrice ale mandibulei i n activitatea funcional a masticaiei. #inii restaurai nu trebuie s interfere cu activitile funcionale$ masticaie, fonaie i deglutiie. In plus nu trebuie s transmit fore e"cesive la nivelul parodoniului de susinere sau al articulaiei temporo%mandibulare n poziiile mandibulare de intercuspidare sau e"centrice i nici n timpul mi crilor. n protezarea fi" trebuie subliniat, n plus, c suprafeele ocluzale ale restaurrii trebuie s permit contactul uniform al dinilor restani n poziia de intercuspidare ma"im i s fie n armonie cu paternul ocluzal e"centric e"istent la pacient. #eoarece este imposibil de prevzut dac modificrile n morfologia ocluzal vor precipita sau nu disfuncia temporo%mandibular, sub o form sau alta, este logic s folosim ca termen de referin ocluzia funcional a dinilor adiaceni.

3.1. KINEZIOLOGIA OCLUZALA

&inematica mandibular prezint unele particulariti$ % '(idarea se realizeaz de ctre cei doi condili i ocluzia dentar. )stfel, fiecare deplasare a unui condil este nsoit automat de o deplasare reciproc a celuilalt. % *obilizarea articulaiilor este constant. )+*%urile sunt articulaiile cele mai solicitate, cu cca ,-.--- de mi cri n ./ ore (rotaii i translaii),

% *i crile eleme!"a#e se combin n mi cri compuse, pentru a permite mi crile $%!&ame!"ale (desc(idere%nc(idere, propulsie%retropulsie, diducie) i asocierea acestora din urm m cursul mi crilor $%!c'i(!ale. Studiul mi crilor mandibulei a permis punerea la punct a unor dispozitive care permit nregistrarea i reproducerea lor (cap / i 0). *i carea poate fi descompus i studiat n cele trei planuri ale spaiului, care devin planuri de referin (fig. 1.,.).

2ig. 1.,. 3lanuri de referin pentru nregistrarea mi crilor limit ale mandibulei .

*i crile pot fi considerate ca$ % *i cri elementare4 % *i cri compuse4 % *i cri fundamentale4 % *i cri funcionale. Mi)c*#ile eleme!"a#e Sc(imbarea poziiei unui corp n spaiu se manifest prin mi cri de rotaie sau translaie. 3articularitatea anatomic a ATM permite ca cele dou mi cri elementare s se poat efectua n cavitile articulare de manier sincron sau asincron. Rotaia. In cursul unei rotaii, obiectul se deplaseaz n !urul unui punct sau a unei a"e fi"e, fiecare punct al obiectului av5nd aceea i vitez angular. )"a de rotaie poate fi situat nuntrul sau n afara obiectului. 6a nivelul ATM e"ist o a" principal de rotaie. )ceast a" orizontal transvers bicondilian trece prin cei doi poli mediali ai condililor (7). &ompartimentul condilo%discal al ATM este sediul rotaiei (fig.1...). n mi crile de lateralitate, rotaia se poate face n !urul unei a"e verticale (fig. 1.1.) +a% n !urul unei a"e sagitale (fig. 1./.). Translaia. +ranslaia poate fi definit ca o mi care n care fiecare punct al obiectului n mi care are simultan aceea i vitez i direcie. Se efectueaz n principal datorit tipului art(roidal al compartimentului superior %discotemporal. 3rotruzia este ilustrarea mi crii.

73

2ig. 1... *i care de rotaie n !urul a"ei orizontale.

*i carea de translaie cu direcie parasagital este caracteristica ma!or a ATM, implic5nd structuri ligamentare care nu sunt restrictive. - consecin a acestui caracter oarecum permisiv este lu"aia articular fiziologic (prsirea cavitii glenoide de ctre condil). Mi)c*#i c(m,%+e *area ma!oritate a mi crilor funcionale se caracterizeaz printr%o combinare a celor dou mi cri elementare (rotaie i translaie). &ombinarea implic deplasarea n timp i spaiu a a"ei de rotaie, care devine a"a sau centrul instantaneu de rotaie

Mi)c*#i $%!&ame!"ale *i crile mandibulei sunt tridimensionale. Ele se realizeaz n cele 1 planuri ale spaiului, n anumite limite4 lateral ,- mm, desc(idere 0-%8- mm, protruzie 7 mm, i retruzie , mm *i crile fundamentale sunt cunoscute n literatur ca mi cri limit (e"treme) ale mandibulei. 9lf 3osselt a descris a a numita anvelop a mi crilor mandibulei. )nvelopa este o sc(em tridimensional care reprezint 2ig. 1.1. *i carea de rotaie n !urul a"ei verticale (frontal). numrul infinit de poziii ma"ime n care poate fi g(idat mandibula unui pacient sau n care pacientul poate mi ca mandibula. *i crile limit ale pacientului n fiecare din planurile anvelopei tridimensionale ale lui 3osselt pot fi nregistrate pe un platou staionar prin ata area unui stilet de incisivii inferiori. 2orma traseului nregistrat depinde de poziia stiletului i platoul de nregistrare n raport cu condilul mobil. *i crile limit ale mandibulei sunt poziii e"treme, fiind relativ stabile i reproductibile. *i crile limit ale mandibulei sunt modificate n stri patologice. Inregistrarea lor se face n plan sagital, orizontal i frontal i nu sunt influenate de poziia capului sau 2ig.1./. *i carea de rotaie n !urul a"ei sagitale. a corpului (fig. 1.0.). 7-

2ig. 1.0. *i c5ri limit al: mandibulei n plan sagital (st5nga), orizontal ;mi.!loc!os) y frontal (dreapta). <aporturile dintre dinti n ocluzia de relaie centric (=<&) i in mter%fluapidare ma(im5 (I*). <&>3oziia dc rclaic ccntrica4 )?+%)"a balama terminala43*>3rotruzie ma"im4 @>+raiectul mi crii (abituale4 #*>#esc(iderea ma"im4 6S>)ria mi crii de lateralitate st5nga46#>)ria mi crii de lateralitate dreapt5. Suprafeele (a urate reprezint5 aria mi c5rilor funcionale (dnp 3osselt ,70.).

3.1.1. MICRI LIMIT .N PLAN /AGITAL

*i crile limit cuprind mi cri ma"ime verticale i antero%posterioare. Sunt nregistrate

pe diagrama lui 3osselt (fig. 1.8.). Este vorba de nregistrarea incisivilor centrali inferiori (ca punct mobil) n raport cu dinii ma"ilari (punct de referin). 3entru aceast nregistrare acul nregistrator acioneaz dinspre lateral. 3ot fi descrise / componente distincte ale acestei mi cri n plan sagital$ ,. 6imita contactului superior4 .. 6imita desc(iderii posterioare4 1. 6imita desc(iderii anterioare4 /. &omponenta funcional . Limita contactului superior este determinat5 de suprafeele ocluzale i incizale ale dinilor. 2. i 3. Micrile limit anterioare i posterioare sunt limitate de ligamente i de morfologia articulaiilor temporo%mandibulare.
4. Mlcarle funcionale nu sunt considerate mi cri limit e"treme. Ele sunt determinate de sistemul neuro%muscular i sunt elaborate refle" condiionat. Nu are rost s nregistrm mi crile funcionale, ntruc5t acestea sunt variabile.

70

2ig. 1.8. )nvelopa mi crilor limit n plan sagital. 6egend n te"t.

A. &ea mai important poziie limit a mandibulei de pe diagrama lui 3osselt este intercuspidarea ma"im (I*) i ocluzia centric 1OC2. Ele difer de relaia centric 1RC2, care se face fr contact interdentar. 3entru a a!unge n IM, mandibula este g(idat de pantele cuspidiene (fig. 1.0.). Intercuspidarea ma"im este o poziie limit determinat de dini i apare dup o lung perioad de adaptare, de aliniere a dinilor n limita ec(ilibrului muscular. Este o poziie variabil de%a lungul anilor. *i crile limit i IM sunt supuse variaiilor prin restaurri protetice, intervenii ortodontice. Traiectoria micrilor n poziia superioar a diagramei 3osselt este influenat de$ % diferena dintre RC i IM3 % gradul de nclinare a cuspizilor dinilor posteriori4

% gradul de acoperire vertical i orizontal a dinilor anteriori4 % morfologia palatinal a frontalilor superiori4 % relaiile generale dintre arcadele dentare. In RC se produc iniial contacte limitate din punct de vedere numeric, ntre c5teva perec(i de dini antagoni ti. &ontactele iniiale din RC se produc ntre versantele meziale ale molarilor superiori i versantele distale ale dinilor mandibulari. &ontracia mu c(ilor ridictori ai mandibulei determin o u oar alunecare anterioar a mandibulei. 3rintr%o u oar mi care supero%anterioar se a!unge din ocluzia de RC 1ORC2 4! IM. 3unctul , din diagram reprezint ORC, iar punctul . IM. 6a 7-B din populaie intercuspidarea ma"im nu coincide cu poziia de RC, fiind localizat u or anterior fa de aceasta. )ceast alunecare din poziia RC 4! IM poart numele de slide in centric, lon ceniric sau centric lun . 6a ,-B din populaie e"ist o coinciden ntre poziia de RC i IM. n aceast situaie vorbim de point centric. Cn momentul primului contact al dinilor posteriori, cei frontali nu se ating. )lunecarea pe versani va determina un contact interdentar i la nivelul frontalilor. 75 Segmentul ,%. (-,0%,,0mm) reprezint distana pe care alunec mandibula p5n c5nd e"ist contact i la nivelul dinilor frontali (fig. 1.8). &ontinu5nd mi carea, incisivii inferiori alunec pe panta palatinal a incisivilor superiori. *i carea este antero%inferioar, p5n c5nd incisivii se nt5lnesc m poziia cap la cap. )cest traseu este g(ida!ul anterior, foarte important pentru restaurrile protetice (conceptul proteciei mutuale). &ontactul se produce ntre marginea incizal i suprafeele vestibulare ale incisivilor inferiori pe de o parte i suprafeele palatinale ale incisivilor superiori pe de alt parte. )ceast mi care depinde de gradul de acoperire a incisivilor inferiori de c5tre cei superiori (overbite) i de mrimea treptei sagitale (over!et). 9rmeaz un traseu orizontal, p5n c5nd incisivii inferiori dep esc incisivii superiori i trec m faa lor, realiz5nd un raport invers. Este momentul de platou. *i carea se continu p5n c5nd se nt5lnesc dinii posteriori (n punctul 1). &ontactul dentar posterior va limita mi carea ma"im protruziv, care este de 7 mm. 2. Micri limit posterioare de deschidere a gurii Mi)c*#ile a% l(c 4! &(%* "#e,"e, $a6e7 I. &ondilii sunt stabilizai n poziia cea mai superioar n cavitatea glenoid (<&). Este unica poziie n care se realizeaz a"a balama terminal. In prima faz se realizeaz o mi care pur rotatorie, care are valoare diagnostic (segment ,%8). In cursul mi crii de balama mandibula este cobor5t pe o distan de D.-mm, msurat ntre marginile incizale ale dinilor frontali. +eoretic, o mi care de rotaie pur poate fi generat i din alte poziii ale mandibulei, situate anterior de RC, dar nu se poate realiza o stabilizare a condililor mandibulari i inevitabil apare o mi care de translaie. #oar mi carea n a"a balama terminal este reproductibil i nregistrabil. n mi carea de rotaie pur, condilii rm5n staionari, iar mentonul are o e"cursie postero%inferioar. 3e msur ce se continu mi carea, apare ntinderea ligamentelor temporo%mandibulare i mi carea de rotaie nu se mai poate continua, ca atare. II. ) doua etap a mi crii limit posterioare de desc(idere a gurii este o mi care de translaie, de alunecare anterioar i inferioar a comple"ului condil%disc pe panta tuberculului

articular. n acela i timp se deplaseaz i a"ul de rotaie a mandibulei. )pare un a" de rotaie nou. Este o mi care combinat de rotaie i translaie. 3oriunea anterioar a mandibulei se deplaseaz posterior i inferior. Se descrie o a" de rotaie care trece prin locul de insertie al ligamentului sfenomandibular i anume prin spina lui Spi". Eorbim de centre instamanee de rotaie p5n c5nd se a!unge la spina lui Spi". #esc(iderea ma"im a gurii este realizat c5nd ligamentele capsulare se opun desc(iderii mai ample. 3e diagrama lui 3osselt desc(iderea ma"im este de /-%8- mm. *i carea limit n plan antero%posterior este limitat de ligamente, conformaia morfologic a ATM, capsula articular, mu c(i. 6a e"amenul clinic uzual se determin desc(iderea ma"im a gurii i se coreleaz cu diagnosticul. 6a .- de ani ea este de 0F,8 mm la brbai i de 01,1 mm la femei. Sub i peste .de ani amplitudinea este mai mic. Segmentul ,G/ al diagramei 3osselt reprezint desc(iderea gurii pe arcul de retruzie a mandibulei. 3. Micarea limit anterioar 3e arcul protruziv 1%/ se realizeaz nc(iderea gurii din poziia de desc(idere ma"im. 77

*i carea este limitat de mu c(i i ligamente. #esc(iderea gurii este ma"im. +raseul arcului protruziv este neted, lin. &ondilii rm5n n raporturi de translaie anterioar. nc(iderea gurii nsoit de contracia pterigoidienilor e"terni inferiori va genera mi carea limit de nc(idere. 6a nc(iderea gurii pterigoidienii rm5n contractai i intr n aciune i mu c(ii ridictori ai mandibulei. &ondilii fiind stabilizai, ar trebui s apar o mi care pur de balama din / n 1. n realitate poziia de protruzie ma"im este limitat de ligamentele stilomandibulare. 3e msur ce se realizeaz nc(iderea, se produce ntinderea ligamentului care trage mandibula napoi limit5nd mi carea. &a urmare de la / la 1 se nregistreaz o curb conve". 3oziia condililor este cea mai anterioar n poziia de desc(idere ma"im a gurii (punct )), dar nu i n poziia cea mai protrudat (punct 1). 2aptul poate fi e"plicat prin aciunea ligamentului stilomandibular. 4. Micri funcionale *i crile funcionale se realizeaz n interiorul mi crilor limit, ntre punctele . i 0 pe diagrama 3osselt. +raiectul (abitual reprezint drumul parcurs de incisivii centrali inferiori din poziia de desc(idere ma"im a gurii, prin poziia de repaus postural, spre poziia de intercuspidare ma"im (I*). 3oziia de repaus este definit prin lipsa de activitate muscular i meninerea unui fond de contracie tonic. Este poziia postural clinic meninut prin refle" miotatic. #istana dintre poziia de repaus i IM este de .%/mm. *andibula urmre te acest traiect de mii de ori pe zi. *i crile funcionale nu sunt reproductibile. Ele depind de poziia capului. #ac pacientul ine capul drept, distana dintre poziia postural i IM este de 2-4mm. &5nd capul este aplecat nainte, arcul de nc(idere al gurii se deplaseaz i contactul interdentar va fi modificat.

In IM se a!unge dup contacte interdentare iniial frontale. Intervin influenele gravitaionale i modificarea paternului de contracie muscular. &5nd capul este aplecat pe spate, la /0H fa de poziia postural, traiectul de nc(idere a gurii va fi mutat u or posterior. &ontactul interdentar iniial se produce u or posterior fa de IM. )ceast poziie fiind instabil, mandibula va aluneca u or nainte. 3oziia de masticaie este cu capul aplecat u or nainte cu 1-H. Este poziia prudent, atent pentru alimentaie. *andibula alunec u or n fa i se ating mai nt5i dinii frontali. )poi mandibula gliseaz n IM. 6a ng(iirea lic(idelor capul se nclin u or m spate.

3.1. . MICRI LIMIT .N PLAN ORIZONTAL

3entru nregistrarea mi crilor mandibulei m plan orizontal prin tradiie se folose te un dispozitiv grafic care traseaz arcul 'otic (fig. 1.A.). #ispozitivul intraoral const dintr%o plac de nregistrare ocluzal fi"at pe dinii ma"ilari i dintr%un grafit de nscriere ata at la nivelul dinilor mandibulari. In acela i scop se mai utilizeaz dispozitivele e"traorale denumite pantografe. 78 <eprezentarea grafc a mi crilor limit n plan orizontal este un romb (fig. 1.F.). Suprafaa i perimetrul rombului depind de gradul de desc(idere a gurii. Simetria laturilor rombului reflect ec(ilibrul funciei musculare i articulare.
#istingem / mi cri limit *i crile limit m plan orizontal sunt$ i una funcional.
I

fr

% mi care e"trem lateral st5ng4 % continuarea mi crii cu protruzie4 % mi care e"trem lateral dreapt4 % asociat n continuare cu protruzie. Micarea e!trem lateral st"n ncepe cu condilii aflai n poziia de RC. nregistrarea se face contact interdentar. )bsena contactelor interdentare este una din caracteristicile mi crilor

limit m plan orizontal. &ontracia mu c(iului pterigoidian e"tern inferior de partea dreapt antreneaz condilul drept ntr%o mi care anterioar, medial i inferioar. #ac pterigoidianul e"tern inferior st5ng rm5ne rela"at, condilul st5ng rm5ne n RC i se produce mi carea limit lateral st5ng. &ondilul st5ng staionar se roteaz n !urul a"ului vertical. El poart numele de condil pivotant. n !urul lui se va roti mandibula. &ondilul drept este condilul orbitant. #ac se continu mi carea, din poziia e"trem lateral 2ig. 1.A. Inregistrarea mi crilor limita ale st5ng la contracia pterigoidianului e"tern inferior drept se mandibulei in planorizontal cu a!utorul arcului asociaz i cea a pterigoidianului e"tern inferior st5ng. &ondilul 'otic. Stiletul fi"at pe dinii mandibulari traseaz st5ng se va mi ca anterior i spre dreapta, p5n c5nd linia traiectoriile pe placua fi"at pe dinii ma"ilari. median a mandibulei se suprapune cu linia median a feei. *i carea limit spre dreapta se face n acela i fel. *i crile limit se pot e"ecuta la diverse grade de desc(idere a gurii. &u c5t desc(iderea este mai mare, cu at5t amplitudinea mi crilor limit se reduce (fig.1.7.).

&ondilul de partea dinspre care se face mi carea, sub aciunea contraciei pterigoidianului e"tern inferior, determin o mi care a condilului opus denumit mi carea lui ?ennett. Micarea lui #ennett este o mi care de lateralitate a condilului. Ea se nregistreaz i se transpune pe articulator. In cursul e"cursiilor laterale ale mandibulei apar mi cri condiliene adiionale la cele de rotaie i translaie din desc(iderea gurii. #e e"emplu, la mi carea mandibulei spre dreapta, condilul drept face o mi care spre dreapta i u or posterior. n acelasi timp, condilul st5ng face o mi care medial (tot spre dreapta) anterior i u or n J=S (fig.1.,-.). *i carea de KrsucireL lateral este cunoscut ca mi carea lui ?ennett. Ea poate fi definit ca o mi care a ntregii mandibule spre partea lucrtoare. Ea apare din cauza influenei restrictive a ligamentului temporomandibular asupra condilului de partea lucrtoare i ntr%o oarecare msur, de
2ig. 1.F. *i cri limit n plan orizontal.

ctre peretele median al cavitii glenoide de partea

79

2ig.1.7. nregistrarea mi crilor limit ale mandibulei n plan orizontal, la diverse grade de desc(idere a gurii.

nelucrtoare. *surat n plan orizontal mi carea este de apro"imativ -,A0%,,0mm. #eplasarea lateral poate s apar imediat, timpuriu sau progresiv. 9ng(iul format ntre mi carea antero%lateral a condilului orbitant, de partea nelucrtoare i o mi care protruziv rectilinie este descris ca ung(iul ?ennett sau angulaia condilian. E"ist o corelaie direct ntre mrimea ung(iului ?ennett i mrimea mi crii ?ennett a condilului pivotant. *orfologia ocluzal a dinilor laterali este influenat de caracteristicile mi crii. nregistrarea intraoral, cu v5rful ung(iului gotic, corespunztor relaiei centrice, se practic mai rar. *ai frecvent utilizat este nregistrarea e"traoral cu a!utorul pantografelor. Micrile funcionale n plan orizontal din cursul masticaiei se produc cel mai adesea n !urul poziiei de IM. 3e msur ce bolul alimentar este fragmentat, amplitudinea mi crii se reduce, apropiindu%se de poziia de IM. #istana dintre arcadele dentare scade treptat. 3oziia mandibulei n IM este dictat de configuraia ocluzal a dinilor.

2ig. 1.,-. a i b. *i care de lateralitate a mandibulei spre dreapta n plan orizontal #eplasarea lateral a condilului de partea lucrtoare de la Mi la M4. #e partea de balans condilul se deplaseaz de la & la punctul ?. 9ng(iul ?' este ung(iul lui ?ennett, format de planul sagital i o linie trasat ntre & i ?4 c. *i care limit n plan orizontal. &<><elaie centric5, &==cluzie centric5, *<l i *<.> *i cri funcionale n faza iniial5 i final5 a masticaiei (dup <amt!ord).

8:

3.1.3. MICRI LIMIT .N PLAN FRONTAL *i carea n plan frontal este o mi care de lateralitate pur (fg. 1.,,.). Ea a fost mai puin studiat. nregistrarea grafic are aspectul general de scut. 'raficul prezint un platou superior i o poriune lateral. 3latoul superior este determinat de conformaia dinilor. &5nd mandibula se deplaseaz cu un u or contact interdentar din poziia de RC la st5nga sau la dreapta, versantele dentare de partea lucrtoare (adesea caninul) g(ideaz mandibula n direcie lateral i inferioar. 3artea spre care se mi c mandibula este partea lucrtoare, iar cea dinspre care se face mi carea poart numele de parte nelucrtoare. *i carea limit n plan frontal variaz mult de la un individ la altul. 9ng(iul inferior al mi crii este influenat de gradul de acoperire a dinilor . antagoni ti.

Fig. 3.11. Micare de lateralitate in plan frontal

*i carea lateral este limitat i influenat de structurile articulare, mu c(i, ligamente. 3lanul superior este determinat de dini. El variaz n funcie de anatomia dentar, de tipul de ocluzie i de gradul de uzur. *i carea de lateralitate se reduce n amplitudine pe msur ce gura se desc(ide. E"ist / mi cri limit n plan frontal (fig.1.,..)$ % mi care limit superioar lateral st5ng4 % mi care de desc(idere lateral st5ng4 % mi care limit superioar lateral dreapt4 % mi care de desc(idere lateral dreapt4

i o mi care funcional. *i carea limit superioar lateral st5ng porne te din IM i se e"ecut spre st5nga. +raiectul iniial este determinat de morfologia dinilor i de relaiile interdentare.

Influene secundare vin din partea raportului condil%disc % cavitatc glenoid i din partea morfologiei condilului pivotant. 6imita ma"im lateral a mi crii este determinat de ligamentele articulaiei pivotante. 3acienii cu bru"ism au un grad de acoperire redus i suprafee ocluzale plane, datorit uzurii. 6a ace tia planul superior are un aspect diferit de cel al persoanelor cu ocluzie psalidodont. Inregistrarea de partea st5ng nu poate fi identic &9 cea de partea dreapt. Inevitabil e"ist mici diferene ntre contactele interdentare. #in poziia lateral e"trem superioar, mi carea de desc(idere apare sub forma unui
2ig. 1.,.. *i cri limit ale mandibulei n plan frontal. , %6ateral superior st5nga4 . %#esc(idere lateral st5ng4 1 %6ateral superior &#ea,"a3 / %#esc(idere lateral dreapta. &->ocluzie centric (I*)4 33 > poziie

traseu lateral conve". 3e msur ce mandibula se apropie de desc(iderea ma"im, ligamentele se ntind i apare o mi care spre linia median. Cn plan frontal se realizeaz mi cri funcionale (m masticaie i fonaie) de o amplitudine mult mai mic dec5t mi crile limit. n cursul mi crilor de lateralitate se realizeaz fragmentarea alimentelor. 81 Ni mi carea n plan frontal se e"ecut n !urul poziiei de IM. La europeanul contemporan mi crile verticale sunt reduse. 6a cei cu suprafeele ocluzale plate (aborigenii din )ustralia) mi carea de lateralitate are o amplitudine cu mult mai mare. &iclul masticator are forma unui oval. )lunecarea lateral din IM n poziia lateral e"trem este de .,F mm la aborigeni. 6a europeni ea este !umtate din aceast valoare. *i crile limit sunt realizate de ctre pacient sau sunt g(idate de ctre medic. *i crile limit coincid uneori cu fazele terminale ale mi crilor funcionale. n bru"ism pot s coincid pe o distan destul de mare. Se pot realiza nregistrri compozite ale mi crilor mandibulei n dou sau trei planuri. Im,(#"a!'a cli!ic* a mi)c*#il(# limi"* %*i crile limit constituie un a!utor i un g(id n e"aminarea pacienilor i n aprecierea diferitelor componente ale sistemului stomatognat. % nregistrarea lor are valoare n stabilirea diagnosticului de normal sau de disfuncie. % Studierea mi crilor limit a!ut la stabilirea planului de tratament. % nregistrarea mi crilor limit se folose te n programarea articulatoarelor adaptabile i semiadaptabile. % *i crile limit sunt reproductibile, av5nd rol n transferul de informaie. % *i crile funcionale nu sunt reproductibile, fiind variabile.

3. . ;ETERMINANTII MICRILOR MAN;I<ULEI

In condiii de sntate e"ist o armonie funcional ntre morfologia dinilor i structurile ca#e controleaz mi crile mandibulei. )ceste structuri se mpart n dou categorii$ % cele care influeneaz mi carea poriunii posterioare a mandibulei4 % cele care influeneaz mi carea poriunii anterioare a mandibulei. 2actorii de control posteriori sunt elementele articulare ( ATM ). 2actorii de control anteriori sunt dinii frontali.

#inii laterali se gsesc ntre cei doi factori de control. Ei sunt influenai de factorii de control n grade variabile, n funcie de apropierea fa de ace tia(fig. 1.,1.). '(ida!ul condilian (factor de control posterior) &ele dou ATM realizeaz g(ida!ul posterior al mandibulei. '(ida!ul condilian este considerat ca un factor fi", deoarece n condiii normale rm5ne nemodificat n decursul anilor. *odificrile apar n
2ig. 1.,1. )rmonia dintre g(ida!ul condilian i g(ida!ul anterior asigur5 dezocluzia necesar5 pentru mi c5rile fiziologice ale mandibulei.

condiii patologice, cum ar fi$ fracturi, artroze, intervenii c(irurgicale. &5nd condilul prse te poziia de relaie centric, el coboar pe panta tuberculului articular. 'radul de cobor5re depinde de ung(iul pantei tuberculului articular. #ac panta este nclinat (/0H%8--), atunci i traseul condilului va fi abrupt i mi carea vertical a condilului va fi mai accentuat. &5nd panta tuberculului articular este turtit, traiectul parcurs de condil va fi mai lin, cu o component vertical mai redus. 9ng(iul de g(ida! condilian reprezint ung(iul descris de traiectul condilului m raport cu un plan orizontal de referin. )cest ung(i de g(ida! condilian se msoar indirect. n funcie de valoarea lui fi"m un dispozitiv al articulatorului n care montm modelele de studiu sau de lucru. 3e l5ng mi carea de cobor5re i alunecare anterioar a condilului, mai apare i una de lateralitate, mi carea ?ennett. &ondilul orbitant (de parte nelucrtoare) descrie un ung(i de g(ida! mai mare dec5t ung(iul condilian descris n mi carea de protruzie, deoarece panta versantului intern al cavitii glenoide este mai nclinat dec5t panta tuberculului articular (fig.

1.,/.). nlimea i nclinarea cuspizilor dinilor laterali i ad5ncimea anurilor dinilor antagoni ti depind de ung(iul de nclinare a pantei condiliene. #ac panta este mai abrupt, dinii posteriori pot fi mai cuspidai. #ac ung(iul este mai mic, dinii laterali vor avea o cuspidare mai redus. )ceste concluzii nu se refer numai la nlimea cuspizilor, ci i la panta mezial i distal a acestora. #ac ung(iul condilian este de /0H, atunci ung(iul descris de pantele cuspidiene cu v5rful cuspidului nu poate dep i /0H. +ot n cadrul g(ida!ului posterior trebuie s includem i mi carea de lateralitate a lui

?ennett, deci n ce msur contribuie traseul i nlimea cuspizilor la mi carea de lateralitate. 2iecare cuspid trebuie s posede un traseu propriu n mi carea de lateralitate. &apacitatea condilului de a se deplasa nainte i n !os pe panta tuberculului articular i simultan de a se roti pe suprafaa inferioar a discului permite mandibulei s urmeze traiectul dictat de g(ida!ul anterior. In acela i timp poate s menin separarea mandibulo%ma"ilar n segmentul posterior. G=i&a>%l a!"e#i(# Noiunea de g(ida! anterior este legat de modificarea conceptului de ocluzie balansat aplicat la dentaia natural. 3romotorii ocluziei KnebalansateL consider c aceasta este mai biologic (17). &ontactele ocluzale nocive din zona posterioar pot fi prevenite, pe l5ng cei doi condili
2ig.1.,/. *i carea ?ennett. #eplasarea condilului orbitant%(de partea nelucratoare) este n !os, nainte i n

% prin g(ida! condilian, de ctre dinii frontali prin g(ida!ul anterior. 3otenialul dinilor anteriori de a fi factori de g(ida! pentru prevenirea contactelor nocive posterioare este legat de factori mecanici i neuro%musculari. n esen este vorba de rolul dinilor frontali de a separa dinii posteriori n cursul mi crilor e"centrice ale mandibulei. #inii frontali dispun de un avanta! mecanic m comparaie cu dinii posteriori. 2iind mai la distan de punctul de spri!in, raportul de p5rg(ie este mai favorabil c5nd se contract mu c(ii ridictori ai mandibulei (mu c(ii masticaiei). )cest avanta! este evident c5nd se compar

83 eficiena mu crii unui aliment consistent, cu dinii frontali sau cu molarii (fig. 1.,0.). #ar, datorit nclinrii a"ului dinilor frontali, avanta!ul mecanic la solicitri mari este relativ. 3entru nelegerea complet a #(l%l%i g(ida!ului anterior i implicit a dezocluziei laterale trebuie implicate mecanismele neuro%musculare. Cn afar de proprioceptorii parodontali intervin i proprioceptorii buzelor, limbii, obra!ilor, mucoasei, pielii i mu c(ilor. +oi proprioceptorii monitorizeaz tot timpul poziia

2ig. 1.,0. &ontracia muscular, notat convenional cu ,--, acioneaz asupra dinilor posteriori cu o valoare de A- i asupra dinilor frontali cu o foi% mai redus, de 1-. #istana mai mare de punctul de spri!in e"plic avanta!ul mecanic al dinilor frontali.

mandibulei i trimit informaii la centrii nervo i (fig. 1.,8.). #inii cei mai sensibili la sc(imbrile de presiune sunt incisivii centrali, urmai n ordine de incisivii laterali, canini, premolari i molari, care sunt cei mai lipsii de sensibilitate (OaPamura i colab. ,78A).3entru realizarea g(ida!ului anterior eficient sunt necesare lungimi normale i suprafee ocluzale fr uzuri anormale. 6ungimile medii cervico%incizale la ma"ilar sunt urmtoarele$ incisiv central D ,, mm4 incisiv lateral cu , mm mai scurt4 canin ,, G,.mm.Incisivii inferiori au lungimea de 7%,- mm, caninii ,,G,. mm (M(eeler ,7A/).

2ig. 1.,8. 3e l5ng proprioceptorii parodontali. poziia mandibulei este monitorizat i de proprioceptori ai buzelor, limbii, obra!ilor, mucoasei, pielii i din mu c(i. Informaiile aferente, cu rol de feedbacQ, a!ung la SN&.

n condiiile ideale de acoperire a frontalilor inferiori de ctre cei superiori, marginile incizale ale frontalilor inferiori ating suprafeele palatinale ale frontalilor superiori la apro"imativ !umtate distan dintre !onciunea smal % cement i marginea incizal, n poziia de IM (fg. 1.,A.). In limitele morfologiei normale, acoperirea va fi oferit de suprafee c5t mai apropiate ntre ele. 8este mai bine s se gre easc prin e"agerare dec5t s se realizeze raporturi prea reduse sau prea a"e. #e e"emplu este relativ u or s se corecteze o restaurare protetic prea lung sau cu aporturi u or e"agerate, dar este aproape imposibil s se corecteze o coroan dup fi"area ei permanent. +reimea incizal a dinilor frontali controleaz practic potenialul de g(ida! al dinilor interiori. 3entru ca g(ida!ul s fie eficient, v5rful caninului superior trebuie s se gseasc n imbrazura situat distal de caninul inferior, incisivul lateral superior s fie cu un mm mai scurt dec5t incisivul central, iar forma arcadelor dentare frontale, superior i inferior, s fie corespunztoare pentru realizarea contactelor ocluzale n IM. 3remiza morfologic a g(ida!ului anterior este nclinarea incisivilor superiori i inferiori spre vestibular, form5nd un ung(i de ,.H % .FH cu o inie de referin vertical. &a urmare, ntre incisivi se stabile te un ung(i de ,1-H % ,10H,aport favorabil at5t din punct de vedere estetic c5t i funcional.

2ig. 1,,A. <aport interincisiv care asigur g(ida!ul anterior i poziionarea mandibulei n I*.

Cnclinarea vestibular a dinilor frontali sugereaz faptul c ace tia nu rezist la solicitri mecanice. n IM, contactul dintre marginile incizale inferioare i suprafeele palatinale ale antagoni tilor se reduce la o distanare de grosimea a ,%. foie de igar. &ontactul la nivelul dinilor frontali nu este necesar, deoarece

dinii frontali nu menin #E=. 3remiza i caracteristicile $ida%ului anterior sunt condiionate de relaiile dinilor interiori m plan orizontal i vertical #istana orizontal de acoperire a frontalilor inferiori de ctre cei superiori este distana dintre marginea incizal a incisivilor superiori i suprafaa vestibular a incisivilor inferiori n R*. &a termen te(nic poart numele de (?e#>e", spaiu de inocluzie sagital sau treapt sagital. Cn plan vertical vorbim de o suprafa de acoperire vertical, care reprezint distana dintre marginile incizale ale incisivilor antagoni ti. termenul corespunztor este de (?e#@i"e. Ealoarea normal a overbite%ului este de apro"imativ / mm.

2ig. 1.,F. +riung(iul lui SlaviceQ. 3anta incisiv este o variabil definit de gradul de acoperire vertical i treapt sagital

&5nd mandibula face o mi care de propulsie cu contact dentar, suprafeele palatinale ale frontalilor superiori determin traseul urmat de mandibul. )coperirea vertical i treapta sagital Influeneaz calitatea i mrimea g(ida!ului Rfig.1.,F.). Nu n toate situaiile clinice se realizeaz raporturile ideale descrise mai sus. Eariaiile rezult din dezvoltarea i cre terea inegal n proporii a ma"ilarelor.

80

6a o mandibul subdezvoltat e"ist raporturi distalizate la nivelul molarilor (clasa a II%a )ngle). *arginea incizal inferioar are contact cu treimea gingival a suprafeei palatinale superioare, realiz5ndu%se o ocluzie ad5nc distalizat. &5nd mandibula este mai dezvoltat dec5t ma"ilarul, se realizeaz n cel mai bun caz raporturi frontale cap la cap (clasa a III%a )ngle). #ac discordana este i mai mare, apare o treapt negativ. n aceast situaie nu e"ist contacte n zona frontal, ci doar o acoperire invers.. *ai e"ist i o acoperire vertical negativ, n care dinii frontali nu se nt5lnesc n nici o mi care. ntre incisivii superiori i cei inferiori se observ un spaiu. In aceste condiii dinii frontali nu realizeaz g(ida! anterior. Cn mod normal g(ida!ul anterior se realizeaz din poziia de contact n intercuspidare ma"im i p5n la marginea incizal a incisivilor superiori. +oat suprafaa palatinal a incisivilor superiori devine o pant de g(ida! pentru mi crile mandibulei.

&aracteristicile $ida%ului incisi' - Suprafaa de g(ida! se ntinde ntre punctul de spri!in n IM i marginea incizal. % '(ida!ul incisiv trebuie s permit o dezocluzie imediat i total a tuturor dinilor posteriori. % #ezocluzia depinde de suprafaa de acoperire vertical i de treapta sagital. - acoperire mare i un surplomb (treapt sagital) mic duc la o dezocluzie imediat i important a dinilor posteriori. - treapt sagital mare i o acoperire mare permit de asemenea o dezocluzie important, dar mai lent, planul de g(ida! fiind mai nclinat. % '(ida!ul incisiv trebuie s conduc mi carea de protruzie pe un traect rectiliniu n plan sagital median de la punctul de spri!in n intercuspidare ma"im, la poziia cap la cap a incisivilor. - E"ist o corelaie ntre gradul de acoperire a dinilor i mrimea cuspizilor dinilor laterali, profunzimea fosetelor. &5nd e"ist un grad de acoperire de .%/ mm (normal mediu), se produce o dezocluzie imediat i total a dinilor posteriori n protruzie, cu condiia s nu e"iste o cuspidare prea accentuat a acestora. 6a o acoperire mai marc de / mm apare riscul ca marginea incizal inferioar s traumatizeze gingia liber, a incisivilor superiori (palatinal). - acoperire mai mic de . mm presupune e"istena unor cuspizi ai dinilor posteriori mai puin pronunai i a unei curbe Spee mai puin accentuat. Numai n aceste condiii se va produce n protruzie dezocluzia imediata a dinilor po eriori. In decursul anilor au fost formulate multiple concepte ocluzale. &el mai recent dintre acestea este conceptul ocluzal al proteciei mutuale (reciproce). Cn formularea cea mai general, n poziiile centrice sau e"centrice ale mandibulei, unii dini, sau grupe de dini, sunt mai capabili s suporte solicitri ocluzale dec5t alii. 3e aceast cale prote!eaz ali dini sau grupe de dini de solicitrile nefavorabile, Cn sens restr5ns, protecia mutual se refer la rolul dinilor anteriori de a asigura o dezocluzie selectiv n mi crile e"centrice ale mandibulei. Sunt prote!ai dinii posteriori de coliziuni traumatice. #inii posteriori asigur la r5ndul lor protecia dinilor frontali, prelu5nd presiunile e"ercitate de fora de contracie muscular n intercuspidare ma"im. In acela i timp asigur spri!in pentru componentele condiliene ale ATM. In plus stabilizeaz mandibula at5t n plan vestibulo%oral, c5t i mezio%distal. 6a dezocluzia dinilor posteriori particip i condilii.

85

+uberculul articular i suprafeele palatinale ale dinilor anteriori sunt suprafeele de g(ida!. '(ida!ul dentar trebuie s fie n armonie cu ATM i cu sistemul neuromuscular. Numai n aceste condiii se poate preveni disfuncia temporo%mandibular. Rela'ia &i!"#e B=i&a>%l a!"e#i(# )i ,(+"e#i(# #at fiind importana factorilor de control, anterior i posterior, s%a ncercat s se gseasc o corelaie ntre g(ida!ul condilian i concavitile dinilor frontali, at5t n plan vertical c5t i orizontal. S%a postulat c g(ida!ul anterior ar trebui s fie corespunztor g(ida!ului condilian. '(ida!ul condilian este condiionat de ung(iul pantei tuberculului articular i de mi carea ?ennett. &u c5t mi carea condilian este mai orizontal (reducerea ung(iului pantei tuberculului articular cu cre terea amplitudinii mi crii ?ennett), cu at5t i concavitile palatinale ale dinilor frontali vor fi mai mari pentru a reflecta caracteristicile mi crii.

&orelaia, de i postulat nu poate fi demonstrat. Studiile pertinente sugereaz c ung(iul pantei tuberculului articular nu este corelat cu vreo relaie ocluzal specific. &u alte cuvinte, factorii de g(ida! anteriori i posteriori sunt independeni unul fa de cellalt. Sunt independeni dar funcioneaz mpreun n g(idarea mi crilor mandibulei. &onceptul are importan deosebit deoarece g(ida!ul anterior poate fi influenat cu a!utorul restaurrilor, inclusiv protetice. *odificarea g(ida!ului anterior poate fi inclus n tratamentul tulburrilor funcionale ale sistemului stomatognat. n ansamblul noiunilor de ocluzologie, se consider c g(ida!ul anterior ocup locul doi ca importan dup IM, care ofer stabilitate mandibulei.

3.3. MICRILE FUNCCIONALE I PARAFUNCCIONALE

*i crile funcionale ale mandibulei se nscriu n perimetrul mi crilor limit. Ele nu sunt reproductibile. Sunt reprezentate de masticaie, fonaie, deglutiie. *i crile parafuncionale se produc n afara funciilor de baz$ masticaia, deglutiia i fonaia. #intre mi crile parafuncionale cele mai importante sunt cele legate de bru"ism, deoarece au un rsunet deosebit asupra funcionalitii ntregului sistem stomatognat. Ma+"ica'ia este definit ca actul de triturare al alimentelor. <eprezint stadiul iniial al digestiei. )limentele fr5miate formeaz bolul alimentar care va fi ng(iit cu u urin. *asticaia, la fel ca i mersul, este un proces n'at, fiind sub dependena scoarei cerebrale. )nalogia poate fi continuat. Evitarea contactelor e"centrice dintre dinii antagoni ti, din cursul masticaiei, poate fi asemuit cu refle"ul nvat al mersului c5nd picioarele trec foarte aproape de du umea, dar nu o ating. *a!oritatea proceselor implicate n meninerea vieii sunt automate. #e e"emplu meninerea ritmului cardiac, presiunea sanguin, digestia etc. )lte activiti pot fi realizate doar voliional$ vorbirea, cititul. ntre aceste dou e"treme, se gsesc cel puin trei procese$ locomoia, respiraia i masticaia.

87 E"ist un control voluntar decizional, dar n desf urare procesul este automat. )utomatismul este diri!at prin circuite specializate din trunc(iul cerebral sau mduva spinrii, care se numesc generatori centrali de tipar (pattem). &ontrolul masticaiei de ctre generatorul central de tipar a fost divizat m dou procese distincte$ ,. 'enerarea ritmului sau reglator al timpului c5t dureaz un ciclu masticator4 .. )ctivarea unor grupe neuronale premotorii care controleaz activarea sau in(ibarea neuronilor motori. *estecarea nu const dintr%o simpl i succesiv desc(idere i nc(idere a gurii, ca de robot. Senzorii periferici controleaz procesul n funcie de mrime, consisten, te"tur i localizare m gur. *asticaia const n mi cri ritmice de nc(idere i desc(iderea

gurii, form5nd un ciclu masticator. <eprezentarea grafic este similar unei picturi de lacrim (fig. 1.,7.). Intr%un ciclu masticator distingem o faz de desc(idere a gurii, de cobor5re a mandibulei i o faz de nc(idere a gurii, de ridicare a mandibulei. 9ltima poate fi subdivizat la r5ndul ei n$ faza de strivire (mestecare), fr contact interdentar i faza de frecare. &iclurile se repet p5n c5nd alimentele sunt fr5miate. Intr%o mi care masticatorie n plan frontal apar urmtoarele secvene$

In faza de desc(idere, mandibula coboar din poziia de IM p5n la o separare a incisivilor de ,8%,F mm. *i carea de nc(idere este precedat de o mi care de lateralitate de 0% 8 mm fa de linia median. In prima faz de nc(idere se poziioneaz alimentele ntre dini (faza de mestecare, strivire). 3e msur ce dinii se apropie se reduce deplasarea lateral. 6a o separare de 1 mm a mandibulei de ma"ilar urmeaz mi carea de revenire n IM. In condiiile acestei separri minime de 1 mm e"ist urmtoarele rapoarte interdentare de partea lucrtoare$ cuspizii vestibulari ai dinilor laterali inferiori se afl n dreptul cuspizilor vestibulari ai dinilor laterali ma"ilari. #up captarea alimentelor ntre cele dou suprafee ocluzale, urmeaz faza de frecare i de contact interdentar. #ac p5n n acest moment mi carea a fost g(idat de contracia
2ig.1.,7. nregistrarea n plan frontal a ciclului masticator

muscular i de ligamente, de acum mi carea este g(idat de morfologia ocluzal a dinilor antagoni ti p5n n poziia de IM, c5nd pantele cuspidiene trec unele peste altele. In acest moment se produce frecarea (mcinarea) i forfecarea alimentelor. Mi)c*#ile ma+"ica"(#ii. ntre introducerea alimentelor n gur i p5n la ng(iirea bolului se produc n !ur de ,0 ocuri masticatorii (,.). 6a introducerea alimentelor desc(iderea gurii este mai ampl. *i carea vertical diminueaz n progresie liniar pe msur ce masticaia evolueaz spre deglutiie. <educerea amplitudinii este de obicei mai mare la alimentele moi dec5t la cele consistente. 3aternul masticator variaz n funcie de consistena alimentului (fig. 1..-.). 3rimele ocuri masticatorii ale unui bol rezistent se termin nainte de atingerea poziiei de IM. Inainte de a se a!unge n nc(idere complet mi crile mandibulei nu se opresc. )bia c5nd se atinge IM se produce oprirea mi crilor mandibulei ,7/ milisecunde la indivizii cu ocluzie bun. &ondilul

88
de partea lucrtoare a!unge n poziia cea mai superioar nainte de IM. &ondilul nelucrtor a!unge n poziia terminal m acela i timp cu intercuspidarea ma"im. n masticaie nu e"ist mi care n a"a balama.

Ma+"ic a'ia %!ila"e #al* +"D!B*

2ig. 1..-. Influena consistenei alimentelor asupra mi crilor masticatorii. )mplitudinea n plan orizontal este mai mare la alimentele mai consistente. - e"cepie este guma de mestecat, traseul n desc(iderea gurii fiind spre partea nelucrtoare (dup 6undeen).

*asticaia se face de obicei bilateral. =bservaiile arat ns c AFB din indivizi au o parte preferenial. Este partea n care se realizeaz contactele ma"ime n mi carea de lateralitate. &eilali alterneaz o parte cu alta. &ontactul dentar mediu n cursul masticaiei este de ,7/ ms n faza final a masticaiei. n momentul deglutiiei contactul interdentar este mai lung. )ceste contacte influeneaz tot ciclul masticator prin informaii fumizate centrilor nervo i cu privire la ocul masticator. )stfel este programat amplitudinea de desc(idere i de frecare, precum i fora de contracie corespunztoare calitii bolului alimentar. Se realizeaz un mecanism feed%bacQ care diri!eaz ciclul masticator urmtor n funcie de caracteristicile alimentelor. Ni conformaia ocluzal influeneaz tipul mi crilor masticatorii. #ac cuspizii sunt nali i fosetele ad5nci, vor predomina mi crile verticale. #ac suprafeele ocluzale au fost decuspidate, prin uzur, este favorizat mi carea de lateralitate mai ampl (fig. 1..,.). Cn principiu, mi crile masticatorii trebuie s fie c5t mai verticale. Ele trebuie stimulate prin educaie, n faza de nvare a masticaiei i favorizate prin g(ida!ul anterior (fig. 1....).nregistrarea mi crilor nu reflect numai starea funcional de la nivelul suprafeelor dentare, ci i cea a ATM. In caz de afectare mi crile masticatorii vor fi mai neregulate, mai puin ample, cu un ritm mai lent. Pa#al%!c'ia const n antrenarea pe cale fiziologic normal a musculaturii

sc(eletice voluntare n a realiza comportamente care sunt lipsite de finalitate funcional i sunt potenial 89

destructive. )ceste comportamente dac apar ocazional nu se consider a fi anormale, dar repetarea lor cronic le etic(eteaz ca parafuncii. Se consider parafuncii bru"ismul, sugerea degetelor i a diverselor obiecte, poziionarea anormal a mandibulei.

2ig, 1..,, nregistrarea mi crilor limit i a celor masticatorii (n plan frontal). &iclul masticator este influenat de conformaia suprafeelor ocluzale. a.=cluzie bun4 b.?ru"ism (suprafee cu uzuri dentare)4 c. *alocluzie (dup 6undeen i colab.)

2ig. 1,... *i care masticatorie n plan frontal. 9zura dinilor favorizeaz mi crile orizontale ()). Integritatea morfologica i poziional a caninilor asigur predominenta mi crilor verticale n faza final a ciclului masticator (?), cu efect favorabil asupra parodoniului i a structurilor dure.

)ctivitile funcionale i cele parafuncionale sunt entiti clinice diferite. 3rimele sunt activiti musculare controlate funciile desf ur5ndu%se cu afectare structural minim. #atorit refle"elor protectoare, interferenele interdentare au efect in(ibitor asupra activitii musculare. )stfel activitile funcionale sunt influenate direct de factorii ocluzali. )ctivitile parafuncionale pare%se c sunt controlate prin alte mecanisme. Interferenele ocluzale n loc de efect in(ibitor au aciune de provocare a activitilor parafuncionale. <olul interferenelor ocluzale n declan area bru"ismului rm5ne totu i un domeniu de disput. Nici susinerea i nici negarea nu poate fi fcut cu destul certitudine. 2iecare dintre poziii este susinut cu argumente. ?ru"ismul e"ercita un efect destructiv asupra componentelor sistemului stomatognat. - prim cauz ar fi (iperactivitatea

9: muscular. 2orele care se dezvolt n bru"ism sunt incomparabil mai mari dec5t n timpul funciilor normale. Se apreciaz c n timpul zilei n masticaie i deglutiie se dezvolt 18-QgSsecSzi. 3rin bru"ism se dezvolt ,...-- QgSsecSzi (.0). - ncle tare cu durata de .-%8- sec provoac durere muscular. ?ru"ismul se e"ercit absolut incon tient. 3e l5ng mrimea forelor de contracie i durat intervin n aciunea nociv i direcia forelor. n masticaie i deglutiie predomin forele verticale. n frecarea bru"istic a dinilor solicitrile sunt orizontale iSsau oblice. n orice caz paraverticale, ceea ce solicit mai mult parodoniul de susinere i ATM. &ontracia bilateral ntr%o poziie e"cursiv impune condilului controlateral o poziie instabil, care se asociaz i cu dezocluzia dinilor i se nsoe te cu afectare, pe l5ng suferina articular. 3oziia e"centric a mandibulei se reflect i n paternul de uzur a dinilor. - alt trstur a bru"ismului este tipul de contracie muscular. )ctivitatea funcionali se desf oar prin contracii musculare ritmice. &ontracia izotonic permite o continu irigare sanguin. n bru"ism contracia este izometric, se modific doar tonusul muscular, circulaia% sanguin este !ugulat, acumularea de metabolii intermediari e"plic5nd simptomatologia

muscular. Semnele clinice i simptomele datorate bru"ismului sunt$ uzura e"cesiv a dinilor, (iperestezie pulpar, (ipertrofia mu c(ilor ridictori ai mandibulei, dureri i disfuncie ATM. Se descriu dou forme de bru"ism$ !(c"%#! i &i%#!. E"ist fapte care susin ipoteza c (ru!ismul nocturn este o tulburare de somn corelat cu starea emoional a individului. S%a demonstrat c la unii indivizi e"ist corelaie evident ntre evenimentele stressante din cursul zilei i debutul bru"ismului nocturn. n perioada relativ lipsit de stress, activitatea bru"istic nocturn a diminuat. n plus, proflul psi(ologic al celor ce practic bru"ismul prezint tulburri nervoase minore i un nivel mai mare de ostilitate, an"ietate, (iperactivitate i agresivitate dec5t profilul celor ce nu prezint bru"ism. &orelarea atributelor emoionale cu bru"ismul nocturn sugereaz originea n sistemul limbic. 3ledeaz pentru aceast ipotez observaia c bru"ismul se nsoe te adesea de semne de activitate simpatic crescut$ ritm respirator i cardiac crescut. @ipotalamusul care este parte a sistemului limbic e"ercit control asupra sistemului nervos autonom. ?ru"ismul nocturn se manifest sub dou forme$ 4!cle)"a#e 1@#%Ei+m ce!"#ic2 sau $#eca#ea &i!'il(# 1@#%Ei+m eEce!"#ic2. Se descrie o anumit corelaie ntre fazele de somn i parafuncie. ?ru"ismul apare m faza de trecere de la somnul profund la somnul superficial, n faza mi crilor rapide oculare (<E*). 3eriodicitatea este de 7- de minute, iar durata pe timpul unei nopi este de 0%,, minute. Episoadele singulare dureaz .-G/- secunde. )cti'itile parafuncionale diurne sunt mai variate. 3e l5ng ncle tarea i frecarea dinilor se pot meniona obiceiurile orale incon tiente (mu carea obra!ilor, sugerea policelui, obiceiuri posturale neobi nuite), obiceiuri legate de profesie (mu carea creioanelor, acelor, cuielor, meninerea de obiecte cu b5rbia$ telefon, vioar). <#%Ei+m%l &i%#! este provocat de frustrare, an"ietate i fric. <#%Ei+m%l ce!"#ic se manifest ca str5ngerea cu for a dinilor. =cazional se observ la persoane care se concentreaz sau e"ecut un efort fizic. *aseterii se contract periodic fr legtur cu ceea ce face m5na. )ceste activiti fr obiect (in de sistemul reticular) le observm zilnic$ la condusul ma inii, citire, scris, btut la ma in sau imprimant, ridicarea unor obiecte grele.

91 n linii mari e"ist dou mecanisme de descrcare a stressului. 3rimul este e"trem. Indivizii care reacioneaz prin strigte, care ip, n!ur, lovesc, arunc obiecte, etc. Sunt indivizi care se calmeaz prin accese de furie. #e i mecanismul e"tern de descrcare este probabil sntos, accesul de furie nu este considerat ca un comportament adecvat. Intervine in(ibiia impus de societate. #e aceea multe persoane folosesc al doilea mecanism de descrcare, cel intern. Ei reacioneaz prin ulcer gastric (ulcer de stress), colit, (ipertensiune, diferite tulburri cardiace, astm i un alt semn, adesea negli!at$ ac"i?i"a"ea ,a#a$%!c'i(!al*. Se pare c este mecanismul de descrcare a stressului de departe cel mai frecvent. @iperactivitatea muscular apare foarte des la cei supu i la diver i stressori. #ar, perceperea stressului, intensitatea lui, variaz de la un individ la altul. &eea ce pentru unii este un stressor, pentru alii nu este. Este greu s se aprecieze intensitatea la un individ dat. *ecanismul e"act prin care stressul emoional cre te (iperactivitatea muscular nu se cunoa te n detalii.

3.-. ORGANIZAREA OCLUZIEI F GGI;AHUL EXCUR/II AL MAN;I<ULEI

3entru realizarea unei armonii funcionale optime, trebuie s se asigure mandibulei condiii pentru a efectua mi cri de alunecare netede, line, funcionale i dac se poate i parafuncionale. )cest concept implic contacte dentare de g(idare n cursul mi crilor e"cursive. '(idarea este opusul defleciei. Suprafeele incizale i ocluzale ale dinilor g(ideaz mandibula n i din poziie de IM. '(ida!ul poate fi asigurat de unul sau mai muli dini. E"ist trei tipuri de g(ida!$ F B=i&a> maEim, c% @ala!+ Be!e#al 1@ila"e#al23 F B=i&a> +eBme!"a# +a% $%!c'ia &e B#%,3 F B=i&a> ca!i! 1%!i&e!"a#2. &ontactele deflective, numite i contacte premature sau interceptive, sunt definite ca fiind contacte ocluzale care deviaz mandibula de la un traiect normal de nc(idere sau interfereaz cu mi crile de alunecare lin a mandibulei iSsau deflecteaz poziia condilului, dinilor sau protezelor. Nu e"ist o sc(em ideal de g(ida! ocluzal.

3.-.1 OCLUZIA CU <ALAN/ GENERAL

In confecionarea protezelor totale, primii proteticieni au conceput o sc(em ocluzal care s asigure contacte ocluzale m toate poziiile mandibulei, centrice i e"centrice. )cest model
ocluzal denumit a#"ic%la#e @ala!+a"*, presupune contacte ntre dinii ma"ilari i mandibulari n,

mi carea protruziv, n mi crile de lateralitate, dreapt i st5ng, bilateral precum i n poziia centric. )ceast modalitate de abordare asigura stabilitate protezelor i astfel eficiena masticatorie era mai bun. 'natologii au aplicat iniial acest tip de ocluzie i la reabilitri de amploare, cu proteze fi"e, precum i la dentiia natural. E"periena clinic, datele de cercetare i% au convins ns repede s abandoneze aceast abordare. &ea mai pregnant consecin a sc(emei ocluzale a fost uzura e"agerat a dinilor protetici, suprasolicitarea parodoniului de susinere i suferinele ATM. n prezent ocluzia balansat se consider corespunztoare doar pentru protezele totale i protezele pariale mobilizabile de amploare c(iar c5nd dinii antagoni ti sunt naturali.

3.-. . OCLUZIA CU GGI;AH ;E GRUP

In mi carea de lateralitate mandibula este g(idat din poziia de IM n poziia cap la cap de ctre mai muli dini ai prii lucrtoare (inclusiv caninul). Este important s se produc dezocluzia dinilor de parte nelucrtoare. )vanta!ul acestui tip de g(ida! const m repartizarea solicit5rilor pe o suprafa mai mare, realiz5ndu%se protecia parodontal a dinilor. Este foarte greu de ec(ilibrat. In condiii ideale n funcia de grup trebuie s fie inclus caninul, premolarii i uneori cuspidul mezio%vestibular al primului molar. &ontactele situate posterior de !umtatea mezial a primului molar nu sunt de dorit. Solicitarea cre te pe msur ce se apropie de vectorul forei i punctul de spri!in. G=i&a>%l &e B#%, este acceptat ca un g(ida! fiziologic, funcional, care face parte din arsenalul ocluziei funcionale. Se prefer contactele dintre cuspizii vestibulari i nu contactele dintre cuspizii orali. Nu este obligatoriu ca tipul de g(ida! s fe identic pe cele dou (emiarcade.

3.-.3 OCLUZIA CU GGI;AH CANIN 1PROTECCIE MUTUAL2

In mi carea de lateralitate doar caninul de partea lucr5toare g(ideaz mandibula pe tot traiectul. +oi ceilali dini vor fi m dezocluzie. a. Pa#"ic%la#i"D'ile m(#$(l(Bice ale ca!i!%l%i7 - )re rd5cina cea mai lung dintre toi dinii. % =sul alveolar din dreptul caninului este special structurat, av5nd o tabl osoas mai groas. % Sensibilitatea proprioceptiv este mai fn i mai specializat dec5t la ceilali dini.

93

% 2aa palatinal5 a caninului superior prezint o creast de smal a"ial (longitudinal), care mparte suprafaa n dou pri, care servesc de g(ida! pentru dinii inferiori$ T pentru creasta vestibulo%mezial5 a primului premolar inferior n mi carea de propulsie a mandibulei4 T pentru cuspidul caninului inferior n mi carea de lateralitate. #eci caninul particip at5t la g(ida!ul anterior, c5t i la cel antero%lateral. o *remizele pentru realizarea $ida%ului canin, pe care unii l consider funcia ideal$ % &aninul superior este distalizat cu !umtate de dinte fa de caninul inferior (clasa I%a )ngle ).

% 6a nivelul caninilor se realizeaz contact n poziia de intercuspidare ma"im, deci ei pot participa de la nceput la mi carea de g(ida!. % )coperirea este mai mare la nivelul caninilor dec5t la nivelul incisivului lateral, premolarilor i molarilor. &aninul va putea prelua repede mi carea, naintea celorlali dini. % +reapta sagital a caninilor este mai redus dec5t cea a incisivilor. 3rin urmare caninul va produce dezocluzia incisivilor n lateralitate. % Incisivii laterali particip adesea la g(ida!ul canin. Cn plus de avanta!ele morfologice i poziionale, caninul acioneaz ca un ruptor natural de stress. #up realizarea contactului receptorii parodontali trimit impulsuri la rdcina, mezencefalic a trigemenului, in(ib5ndu%se impulsurile musculare motorii. <eacia este de rela"are a mu c(ilor ridictori ai mandibulei, prin in(ibarea impulsurilor motorii din mu c(ii ridictori ai mandibulei. &aninii au un prag de e"citabilitate la presiunile laterale mai mic dec5t ceilali dini. &aninii prezint cea mai mare concentrare de mas neuronal la nivelul c5ilor ascendente. )ceste date trebuiesc corelate cu studiile electromiografice care au demonstrat natura in(ibitorie a tuturor contactelor interdentare. &u alte cuvinte, contactele dentare diminueaz sau in(ib5 activitatea muscular. <spunsul in(ibitor provine de la proprioceptorii i nociceptorii parodontali. In acela i timp tot prin studii electromiografice s%a sugerat c prezena de contacte oblice (mediotruzive) la nivelul dinilor posteriori cre te activitatea muscular. Ea este demonstrat, dar nu i e"plicat5. =ricum, aceste contacte trebuiesc evitate, n conte"tul unei ocluzii functionale. <elaiile e"centrice, stabilite n cursul mi crilor mandibulei, pot fi apreciate mai corect printr%o formulare negativ dec5t una pozitiv. )stfel, se vor evita contactele posterioare n mi crile protruzive, contactele de partea contralateral a mi crii de lateralitate i contactele premature sau neec(ilibrate de partea n care se e"ecut mi carea de laterotruzie. Sub aciunea forelor mecanice consecinele vor fi destructive% n cel mai fericit caz vor fi tolerate% )desea prin mecanism de ocolire. In mi carea mandibulei cu contact protruziv pot s apar fore nocive pentru dini. 6a fel ca n mi crile de lateralitate, dinii anteriori sunt cei mai indicai s recepteze i s disipeze aceste fore. &a urmare, n protruzie contactul se va realiza la nivelul dinilor anteriori i nu a celor posteriori. &ontactul dintre dinii anteriori (g(ida!ul) va dezarticula dinii posteriori. &ontactele protruzive posterioare sunt nocive pentru sistemul stomatognat din cauza mrimii i direciei forelor aplicate. Este evident c dinii anteriori i posteriori funcioneaz diferit. #inii posteriori n funcionalitatea lor suport forele rezultate din nc(iderea gurii. 2orele acioneaz n a"ul lung i sunt eficient disipate. Este consecina poziiei n arcada dentar5. #inii anteriori nu prezint5 n arcad o poziie care s le permit s suporte fore puternice. #e obicei sunt nclinai labial fa de direcia de nc(idere, fiind imposibil o solicitare a"ial. n condiiile unor contacte ocluzale 9puternice, la nc(iderea gurii, cu certitudine esuturile de susinere nu vor rezista i dinii se vor deplasa labial. Este situaia clinic nt5lnit n cazul pierderii dinilor posteriori. #inii frontali, spre deosebire de cei posteriori, se gsesc n poziii corespunztoare s accepte forele rezultate din mi crile e"centrice ale mandibulei. Se poate deci preciza c dinii posteriori funcioneaz eficient n stoparea mandibulei la nc(iderea gurii, n timp ce dinii frontali funcioneaz cel mai eficient n g(ida!ul e"cursiv al mi crilor mandibulei. <elaia descris a fost denumit (cl%6ia c% ,#("ec'ie m%"%al*. Mi)c*#ile eEc%#+i?e ale mandibulei pot fi prezentate descriptiv, dar nu e voie s fie tratate simplist. nclinarea pantei tuberculului articular al ATM i morfologia suprafeelor orale

ale dinilor frontali folosesc la g(idarea dezarticul5rii dinilor posteriori c5nd mandibula este mobilizat e"centric din poziia de intercuspidare ma"im. )u fost prezentate cele dou modaliti de dezocluzie a dinilor posteriori. n ocluzia cu protecie canin5, dezocluzia se produce ndat5 ce debuteaz mi carea. &uspizii mandibulari se mi c printre cei ma"ilari fr vreun contact interdentar. In funcia de grup, cuspizii vestibulari ai dinilor laterali mandibulari se mobilizeaz n !os, nainte i lateral n contact cu versantele interne ale cuspizilor vestibulari ma"ilari, simultan cu caninul. Se va face ns distincie ntre contactele ocluzale posterioare i interferenele din mi carea de lateralitate a mandibulei. 9neori apar contacte dentare simultan cu g(ida!ul anterior care dezarticuleaz5 ma!oritatea dinilor laterali. Se observ n cursul mi crilor protruzive i antero%laterale i sunt considerate fiziologice. In sc(imb contactele dentare posterioare care provoac dezocluzia dinilor anteriori m timpul mi crii e"cursive sunt m general considerate potenial nocive.

2ig.1..1.ntimpulmi c5rilore"cursive,contactele ocluzale de partea nelucr5toare nu trebuie sinterfere cu contactul dinilor frontali (a). Interferentele ocluzale de partea nelucr5toare mpiedic5 contactele diniior frontaii(b).

=cluziile clasice cu protecie canin sau cu funcie de grup adesea nu se regsesc ca atare n dentaiile naturale. #e i ma!oritatea tinerilor i a adulilor tineri au o ocluzie cu protecie canin, ma#ea ma>(#i"a"e a ,(,%la'iei a&%l"e a#e %! ame+"ec &e ,#("ec'ie ca!i!* )i $%!c'ie &e B#%,. #e e"emplu, caninul i molarul secund de partea lucrtoare pot avea contact n timpul mi crii de lateralitatc. - alt observaie comun este c de partea lucrtoare e"ist o ocluzie cu funcie de grup pe parcursul primilor milimetrii i apoi pe restul mi crii e"cursive va fi un g(ida! cu protecie canin. )ceste diferene trebuie s se reflecte n morfologia suprafeelor ocluzale ale dinilor care urmeaz s fie restaurai. =bservarea cu atenie a modalitii de contact a dinilor adiaceni de obicei poate servi ca g(id practic pentru aprecierea contactelor ocluzale n mi crile de lateralitate. #inii mandibulari care se gsesc la distan de direcia de mi care, prezint, n general, puine contacte ocluzale n mi carea e"centric. n cazul c se produc, de obicei apar ntre versantele interne ale cuspidului vestibular la mandibul i versantele interne ale cuspidului palatinal la ma"ilar. Interferenele ocluzale posterioare care produc dezocluzia dinilor anteriori se consider potenial nocive (fig.1..1.). )ceste contacte pot s apar n cursul masticaiei, n

faza de contact interdentar. Cn aceast faz, c5nd viteza de ridicare a mandibulei scade, de obicei contactul interdentar 90 se produce la nivelul dinilor laterali de partea unde se gse te bolul alimentar. )lteori ns5 contactul este de partea opus5 (#ubner). &a o concluzie, dup inseria lor restaur5rile protetice se vor e"amina cu atenie pentru a depista posibile contacte ocluzale de partea nelucrtoare.

3.0. RELACIA CENTRICA I /EMNIFICATIA EI

<elaia centric, ca noiune fundamental a sistemului stomatognat, nu poate fi abordat fr a face o scurt incursiune istoric5. 3roblema poziiei centrice a mandibulei a fost discutat5 i cercetat de peste un secol. 3rimii proteticieni confruntai cu restaurri protetice la indivizii edentai total au g(idat mandibula n direcie posterioar, ntr%o poziie simetric st5nga % dreapta pe care au denumit%o #ela'ie ce!"#ic*. n aceast poziie nu este posibil apariia unei asimetrii medio%laterale (st5nga% dreapta). Noiunea de RC este legat deci de primele concepte despre ocluzia n protezarea total5$ ocluzia balansat i articularea balansat. &onceptul de ocluzie balansat, care includea ideea c poziia cea mai posterioar a condililor era poziia funcional optim pentru refacerea ocluziei n protezare, s%a e"tins i la restaurarea dinilor naturali (18). Ideea ocluziei balansate la dinii naturali s%a dovedit a fi incorect5 i conceptul RC ca o poziie funcional a devenit un subiect controversat. In timp, a devenit evident c cei mai muli indivizi, cu dentaia natural, prezint5 o poziie de IM care nu este perfect simetric5, st5nga % dreapta i este situat putin anterior de poziia cea mai posterioar n care a fost g(idat mandibula. )ceast poziie este relativ centrat, m limitele unei tolerane biologice sc(eletice i funcionale, iar forele musculare de o parte i alta, n intercuspidare ma"im sunt balansate. )plicarea conceptului centricitii mandibulei i ocluziei balansate la restaurarea dinilor naturali s%a continuat p5n n anii ,78-. ) persistat ns5 credina c pentru o funcionare optim, IM trebuie s se produc atunci c5nd condilii sunt n poziia cea mai retrudat n cavitile glenoide. 6a sf5r itul anilor ,7A- premizele poziiei celei mai posterioare s%au sc(imbat i a fost acceptat5 propunerea lui #aPson pentru definirea poziiei condililor n cavitile glenoide, cel puin de ctre unele grupri gnatologice. Sc(imbarea concepiilor se reflect5 n 'losarul de +ermeni 3rotetici, unde termenul de RC este redefinit de la o ediie la alta. +ermenul de referin pentru Kcentricitatea mandibular5L era poziia condililor n cavitile glenoide. +oate celelalte componente ale sistemului masticator, mai ales ocluzia, trebuiau s reflecte aceast ideologie. 35n m anii ,7F- poziia considerat ideal5 pentru condili n cavitile glenoide (din punct de vedere gnatologic) era poziia cea mai posterioar. <ealizarea practic a poziiei s%a crezut a fi a"a transvers5 orizontal (balama) de la care Krotaia purL ar

putea fi transferat la un articulator corespunztor 3oziia a"ei transverse orizontale a fost identificat5, la un moment sau altul, cu poziia. 95 centric5 sau relaia centric5. 'Usi, la nceputul secolului, a folosit teoria i practica Ktraiectului arcului gotic (v5rful sgeii)L la cazurile de edentaii totale ca punct de plecare pentru mi crile de alunecare lateral a mandibulei. 3entru grupul *c &ollum v5rful sgeii era adevrata RC. S%a mai folosit acest reper i n cone"iune cu ocluzia centric, poziia centric, adevrata relaie centric, ocluzia terminal, etc. <elaia centric fiind o poziie limit a articulaiilor nu poate fi considerat o poziie funcional. 3rin urmare nu poate fi considerat un punct final pentru nc(iderea gurii n intercuspidare ma"im. =biectivul coincidenei reflect idei care au fost transferate la dentiia natural din arsenalul conceptelor ocluzale ale protezrilor totale, a ocluziei balansate. =bservaia lui 3osselt c RC este o poziie limit care n ocluziile normale adesea nu coincide cu ocluzia centric a fost dovedit5 i cu teste controlate. )t5t poziia forat, c5t i cea neforat sunt poziii limit. #iferena ntre ele este de doar fraciuni de milimetru. #e i observaiile lui 3osselt contrazic conceptul fiziologic al coincidenei dintre RC i IM m restaurrile protetice, a restaurrii ocluziei de RC ntr%o poziie limit, abia prin anii ,7As%au formulat rezerve fa de acest concept. S%a demonstrat cu a!utorul biotelemetriei c relaia centric nu este o poziie funcional important pentru masticaie i deglutiie. &onceptul gnatologic c RC este o poziie de solicitare i de aceea ocluzia centric trebuie s se produc n RC nu este susinut de datele actuale. *oller a demonstrat c n cursul masticaiei activitatea tonic ma"im se produce nainte de a se realiza contacte dentare. <elaia centric este o poziie convenabil pentru protetician, ca o poziie folosit pentru IM, dar nu realizeaz optimumul fiziologic (&elenza). =cluzia de relaie centric este legat de poziia retrudata a mandibulei, de poziia Kcea mai posterioarL. *ai mult de 0 decenii RC a fost poziia preconizat de c5tre gnatologi i practicat de ctre clinicieni. +recerea la un nou concept, la noi definiii se love te de unele dificulti, genereaz confuzii. 3oate fi considerat ca o !udecat de atitudine afirmaia lui &elenza K relaia centric poate fi considerat mai degrab un mi!loc spre un final dec5t o pozitie cu capaciti terapeuticeL. &u alte cuvinte, restaurarea ntr%o poziie limit (sau relaie centric) nu este recomandabil. #efiniia RC este din p5cate n continu sc(imbare. *odifcrile sunt legate de mbuntirea te(nicilor de g(idare a mandibulei i de noile cuno tine cu privire la poziia anatomic i fiziologic a condilului. In esen RC poate fi definit din punct de vedere anatomic, ortopedic i operaional. ;e$i!i'ia a!a"(mic* este conceptul dentar tradiional al relaiei optime a mandibulei fat de craniu. RC este relaia dintre ma"ilar i mandibul n care condilii articuleaz5 cu poriunea cea mai subire, avascular a discului corespunztor, iar ansamblul condilo%discal se gse te n poziie antero%superioar pe panta tuberculului articular ('losar ,777). ;e$4!i'ia (#"(,e&ic* a RC se bazeaz pe un concept de medicin fizic al raporturilor str5nse dintre condil, disc articular i cavitate, determinate de ctre mu c(ii ridictori ai mandibulei n timpul funciei (de e". compresiunea sau solicitarea funcional a structurilor articulare n cursul masticaiei i deglutiiei).

<aporturile str5nse dintre structurile componente ale articulaiei se consider a fi corecte at5t fiziologic, c5t i biomecanic. E"amenul tomografic a relevat la indivizi asimptomatici variaii mari n poziia condilului. )ceast definiie funcional poate fi considerat mai corect dec5t una bazat pe relaii anatomice, care nu pot fi demonstrate (*c Neill). 97 ) treia definiie, cea mai operaional, se bazeaz pe conceptul c pentru a realiza un tratament ocluzal precis i comple" din punct de vedere te(nic este avanta!os s se foloseasc o poziie limit a mandibulei, ca cea descris5 de c5tre 3osselt. <elaia centric5 sau poziia retrudat de contact este independent de contactul dentar i se determin5 prin manipularea mandibulei ntr%o mi care pur de rotaie n !urul a"ei transverse orizontale. )"a balama este o linie imaginar care une te centrele de rotaie ale condililor. Este constant n raport cu mandibula i se mi c o data cu translaia condilului. *andibula este g(idat (manipulat) ntr%o direcie retrudat n timp ce este spri!init, n direcie superioar, la nivelul gonionului. In acest fel se favorizeaz stabilizarea condililor n poziia cea mai antero%superioar5 pe panta posterioar a tuberculului articular. Pe!"#% a e?i"a (#ice c(!$%6ie, acea+"* ,(6i'ie #e"#%&a"* &e c(!"ac" !% +e ?a c(!$%!&a c% ,(6i"ia cea mai #e"#%&a"* a c(!&il%l%i, ca#e !% e+"e c(!+i&e#a"* ( ,(6i"ie $46i(l(Bic* 1$iBF 3. -.2. )vanta!ul operaional al RC este acela c d posibilitatea clinicianului s iniieze tratamentul dintr%un punct de plecare cunoscut i s evalueze progresele i finalizarea tratamentului n raport cu acel punct de plecare. Semnifcaia climc5 a a"ei balama const n posibilitatea de a transfera a"a orizontal de nc(idere a pacientului pe un articulator. )stfel se poate reproduce relaia mandibular n laborator i m anumite limite s se modifice ;IO. #eoarece poziia retrudat de contact sau poziia de RC, ca poziie de referin, este determinat prin manipularea mandibulei de ctre clinician, este supus5 unor critici. =ponenii te(nicii consider c intervin variabile legate de operatori. S%a demonstrat ns c te(nica poate fi relativ u or standardizat n practic. )plicarea clinic a abordrii operaionale pentru determinarea unei poziii de referin reproductibile este simpl, ieftin i fiziologic. 9na din te(nicile de manipulare cu cea mai mare reproductibilitate este te(nica bimanual a lui #aPson. 3entru localizarea i nregistrarea RC se folosesc i dispozitive anterioare de deprogramare i reprogramare a contraciei musculare (dispozitiv cu folii, sau din acrilat % ,JigL). Se crede c astfel condilii se poziioneaz corect.
2ig. 1../. &ondilul trebuie poziionat n poziia cea mai antero%superioar5 sau superioar (V). Nu este indicat5 nici pozitia cea mai retrudat (W) i nici varianta pe panta tuberculului articular (X) deoarece sunt poziii mai puin stabile ortopedic i clinic mai puin reproductibile.

Importana clinic a metodei de g(ida!, instrumental sau manual, dac este e"ecutat corect se pare c este nesemnificativ (@obo i colab.). In cavitatea glenoid e"ist un spaiu KtamponL de -,1mni ntre

condil i cavitate. 6ocalizarea corect a a"ei transverse orizontale a rotaiei mandibulei este unul dintre cele mai disputate domenii i rm5ne una din problemele nerezolvate ale diagnosticelor funcionale instrumentale. Eroarea m determinarea cinematic a a"ei balama este de l,Amm sau cu o metod electronic de -,0mm. Ea este supus modificrii i erorii. In corelaie cu poziia de referin descris ca RC n literatura de specialitate se ve(iculeaz5 cele de Jl(!B ce!"#icK i J,(i!" ce!"#icK. Li@e#"a"ea 4! ce!"#ic. &oncepul Klibertii n centricL pledeaz pentru libertatea mandibulei s nc(id gura n intercuspidare ma"im n relaie centric (ocluzia de relaie centric) anterior de ocluzia de relaie centric (poziia de intercuspidare ma"im, ocluzia centric (abitual sau dob5ndit) sau puin lateral i anterior de contactele ocluzale. In acest 98 concept Ke"ist o zon plat n fosa central5 care permite cuspizilor antagoni ti un grad de libertate n mi crile e"centrice, fr a fi influenate de pantele cuspidieneL(10). n tratamentele restauratoare pentru libertatea n centric se folose te termenul long centric (#aPson) i va fi mai mic de , mm (de e".-,0mm) anterior de RC. P(i!" ce!"#ic. n decursul anilor, n funcie de definirea poziiei condiliene optime, s%a propus ca prin g(ida! manual sau dentar condilii s se poziioneze n cavitatea glenoid5 n poziia cea mai posterioar5 e"act n momentul c5nd se produce IM a dinilor (n poziia retrudat5 de contact). )cest concept a fost numit point centric. n l(!B ce!"#ic cuspizii de spri!in realizeaz contact cu suprafee netede, preparate pe dinii restaurai, nu doar n poziia de RC a condililor, ci i u or anterior de RC. n conceptul ,(i!" ce!"#icF%l%i cuspizii de spri!in fac contact ocluzal, ntr%un punct, c5nd condilii sunt precis n RC. #imensiunea anterioar a point centric%ului este zero, iar conceptul Kcentricitii mandibuleiLY poate fi formulat n urmtorii termeni$ % Intercuspidarea ma"im trebuie s se produc5 m poziia de contact ocluzal de RC. % &ontactul simultan al tuturor dinilor trebuie s se produc n RC, la nc(iderea gurii. % +oate mi crile de nc(idere i desc(idere a gurii trebuie s se produc nspre sau dinspre poziia de intercuspidare ocluzal cu mandibula n poziie de RC. #up ce s%a renunat la e"trapolarea conceptului ocluziei balansate la arcadele naturale, s% a pus accentul pe ocluzia cu protecie canin i KtripodizareaL raportului dintre cuspid i fos. <estaurrile gnatologice s%au complicat deoarece cele ,FA de contacte ocluzale trebuie s se produc simultan, n RC, la nc(iderea gurii n poziie ocluzal de IM. 3entru partizanii conceptului de point centric toate criteriile diagnostice i obiectivele terapeutice sunt construite n !urul poziiei limit de relaie centric. Sensul poate fi l5rgit cu ideea matematic5 i statistic5 de dispersie a punctelor n !urul punctului teoretic al a"ei de rotaie a condililor n relaie centric5 ()s(). <ezum5nd cuno tinele actuale i rolul relaiei centrice m activitatea clinic$ % 3oziia de RC este poziia de la care pornim c5nd facem ec(ilibrri ocluzale, c5nd cutm s depist5m contacte premature, interferene. % n reabilit5ri protetice de amploare prognosticul depinde de capacitatea medicului de a nregistra RC. % #efiniia vec(e, Kpoziia cea mai nalt, cea mai retrudat i neforat a condililor n cavitatea glenoidL, este anacronic, iar aplicarea n practic are consecine nefaste. % #in defniia actual rezult5 urmtoarele$ T 3oziia de RC se obine clinic atunci c5nd mandibula este direcionat superior i anterior i se limiteaz la o mi care pur de rotaie n !urul unei a"e transversale orizontale. L RC se poate stabili la variate dimensiuni verticale de rotire a mandibulei,

preced5nd orice translaie a condililor. L RC implic o poziie stabilizat5 a ansamblului condilo%discal ce poate fi nregistrat. L RC este considerat o poziie limit, care este stabil i reproductibil, poate fi corelat cu a"a transversal a mandibulei, constituie un element de referin pentru transpunerea arcadelor m articulator. T &ondilii sunt tra i n a"a balama terminal de ctre mu c(ii ridictori ai mandibulei. T In poziia de RC nu e"ist contacte interdentare. T 3oziia de RC nu coincide cu IM. #oar c5nd cele dou coincid vorbim de
ocluzie de RC.

99

3entru a putea obine poziia de RC trebuie s e"iste o rela"are complet a ambilor mu c(i pterigoidieni e"terni, s nu e"iste edem intraarticular sau contacte ocluzale deflectorii.

3.5. INTERCU/PI;AREA MAXIMA I /TA<ILITATEA OCLUZAL

Se descriu trei relaii interma"ilare care se folosesc clinic ca poziii de referin$ G poziia de intercuspidare ma"im4 G poziia miocentnc4 G relaia centric. P(6i'ia &e i!"e#c%+,i&a#e maEim* este cea mai reproductibil5 poziie de referin. Este poziia de contact interdentar n care mu c(ii ridictori ai mandibulei realizeaz contracie ma"im. 3oziia de IM a fost definit Kca o poziie ocluzal a mandibulei m care se produce o intercuspidare complet a dinilor antagoni ti independent de poziia condililorL. 3oziia de IM este determinat5 morfologic de forma i localizarea dinilor, de mecanismul senzorial parodontal prin intermediul proprioceptorilor i de ctre memoria ocluzal ntrit prin contacte ocluzale. Inputul senzorial permite ca mandibula s desc(id i s nc(id gura rapid i repetat n aceea i poziie. 3entru a preveni devierea mandibulei i consecutiva afectare a uneia sau a ambelor articulaii temporomandibulare, se impune ca m poziie de IM s se stabileasc contacte ocluzale simultane bilaterale. 9na din caracteristicile ocluziilor funcionale este asigurarea unei poziii centrice de stabilitate ma"im cu o suprafa de contact minim. #in punct de vedere fiziologic stimularea mecanoreceptorilor din spaiul priodontal este important pentru in(ibarea contraciei mu c(ilor ridictori. Se previne astfel solicitarea mecanic nedorit5 din cursul fazei izometrice. n plus, mecanoreceptorii parodontali se consider

activi n mecanismul de feedbacQ pozitiv care contribuie la sensibilitatea muscular i poziional prin intermediul nucleilor senzitivi din sistemul nervos central. Este important s e"iste un numr egal de contacte bilaterale, pentru c input%ul pozitiv i fondul neuronal (neuron pool) s nu fie suprancrcat ntr%o parte. )rmonia i egalitatea sunt caracteristici ale poziiei de intercuspidare. 3oziia centric este determinat prin contribuia a trei elemente ma!ore$ ATM, mecanismele neuro%musculare i unitile dentare. &u a!utorul controlului i coordonrii nervoase se realizeaz mi crile line, ritmice i ciclice ale mandibulei. &onstituie baza fiziologic a funciei mandibulare i mpreun cu formele mecanice ale suprafeelor dinilor determin5 poziia final i stabilitatea sistemului stomatognat. Stabilizarea ma"im este obinut5 m poziia de IM, fapt atestat de activitatea muscular ma"im n cursul ncle t5rii dinilor.

1:: 3oziia de IM este poziia stabilitii ma"ime pentru elementele de baz ale sistemului i nu este localizat ntr%o poziie limit a condililor.

9n procent redus de indivizi (D,-B) prezint poziie identica n IM i <&.*area ma!oritate a indivizilor prezint o diferen5 ce variaz5 ntre -,,%,,0 mm ntre poziia de relaie centric5 i cca de intercuspidare ma"im. #iferena sau deplasarea, de obicei denumit alunecare n centric sau discrepan centric, se produce n toate cele trei planuri (vertical, orizontal i transvers).

3recizia poziiei este mai important dec5t poziia (&elenza). E"ist trei tipuri de contacte intercuspidiene$ % contacte de intercuspidare ma"im4 % contacte de g(ida! e"cursiv4 % contacte deflectorii. #istribuia simetric a contactelor centrice m poziia de intercuspidare este necesar pentru a asigura stabilitate ma"im i distribuire optim a forelor ocluzale. Se asigur astfel i spri!inul ma!or pentru ;IO. Numrul de contacte n poziie de IM este n !ur de apte contacte bilaterale, cu ncrcarea mai mare a molarilor dec5t a premolarilor, care la r5ndul lor sunt mai ncrcai dec5t
2ig.1..0. Stabilitatea n plan vestibulo%oral este asigurata prin contacte simultane ale cuspizilnr de spri!in (),?.&).

caninii.

Num5rul contactelor poate fi crescut prin mu carea cu for5 sau ncle tarea dinilor n poziie de IM. Eariaii n numrul i localizarea contactelor ocluzale se produc zilnic datorit modificrilor n activitatea muscular, ca un rezultat al stressului fizic i mental. &ontacte dentare se produc primar n IM n timpul masticaiei i deglutiiei i uneori m poziie retrudat m deglutiie. &ontactele n IM a!ut la distribuirea egal5 a forelor masticatorii asigur5nd stabilitate ma"ima pentru dini i articulaii. /"a@4li"a"ea (cl%6al* menine musculatura masticatorie n funcie, permi5nd sistemului masticator s% i ndeplineasc sarcinile funcionale. &ea mai bun stabilitate ocluzal se obine cu mandibula m poziia de IM.

Stabilitatea ocluzal a fost definit ca JeBali6a#ea c(!"ac"el(# ca#e ,#e?i! mi)ca#ea &i!"el%i &%,* 4!c=i&e#ea B%#iiK.

2ig.1..8.&ontacte ocluzale simultane care asigur stabiliatea n pian sagital.

#efiniia sugereaz c dinii ar trebui s aibe cuspizi i fosete i o relaie interma"ilar5 a arcadelor dentare n care suprafeele ocluzale ale dinilor sunt n intercuspidare pentru a rezista la forele fiziologice vestibulare i orizontale care se e"ercit asupra lor (fig. 1..0. i 1..8.) *a!oritatea autorilor este de p5rere c fortele ocluzale n poziie de intercuspidare ma"im sunt direcionate n a"ul lung al dinilor. Stabilitatea ocluzal se obine prin contacte multiple, Simultane, egale Ni Simetrice, realizate pe o suprafa ct mai mic. Nu este

1:1 important numrul real al contactelor, ci simetria lor. Numai cu aceasta condiie se asigur stabilitatea mandibulei i ec(ilibrul muscular. Numrul contactelor depinde de tipul de nregistrare utilizat. Suprafaa de contact n IM la indivizi aduli sn5to i i cu arcade integre este -,0 la .,cm.. 3rimul i al doilea molar au cele mai frecvente contacte ocluzale. 6a ma!oritatea indivizilor poziia de IM difer u or de RC i implicit de ocluzia centric. #e aceea restaur5rile n RC trebuie limitate la acele situaii clinice la care nu se poate preciza poziia de IM sau poziia mandibulei n IM nu este biologic centrat, a a cum rezult5 din observaia clinic. 3entru nregistrarea relaiilor interma"ilare c5nd poziia de IM nu este acceptabil5 se recurge la poziia de referin a mandibulei fa de craniu, care este poziia de RC i care este reproductibil.

3.7. INTERFERENTELE OCLUZALE

I!"e#$e#e!'a (cl%6al* este un contact ocluzal care interfer semnificativ cu funcia sau parafuncia. Este o definiie operaional pentru tratament, care implic e"istena unor semne ale interferenei cu funcia sau parafuncia.

C(!"ac"%l ,#ema"%# este un termen generic care se refer la acele contacte ocluzale care opresc prematur nc(iderea gurii, ntr%o poziie de contact ocluzal acceptabil, n relaie centric5, intercuspidare ma"im, precum i n poziii funcionale de lateralitate, de partea lucrtoare sau nelucrtoare. &ontactul poate sau nu s interfere cu funcia sau parafuncia. &ontactele premature nu interfer obligatoriu cu funcia i parafuncia i nu cauzeaz disfuncie (de e". ocluzie traumatic5) dac intervine o adaptare funcional sau structural eficient. Evitarea lent a unei interferene prin adaptare structural (de e". mobilizarea dintelui) se produce cu simptome trectoare. )daptarea funcional la contactele premature (de e". reprogramarea nv5at a mi crilor mandibulei) poate s se reflecte doar m r5spunsul muscular de a preveni nc(iderea gurii pe un contact prematur n <&. &linicienii pot simi efectul aciunii musculare refle"e asupra mandibulei c5nd mu c(ii masticatori sunt rela"ai. &5nd mandibula este g(idat n ocluzie de RC pe un contact prematur, componenta vertical a alunecrii n centric este semnificativ mai mare ca cea orizontal. In !ur de 7-B din indivizii tineri snto i prezint o diferen n !ur de , mm ntre RC i IM (.7). &a urmare se poate sconta ca cei mai muli aduli tineri s aib contacte premature n RC. #ar nu toate contactele premature vor interfera suficient cu funcia pentru a cauza disfuncie. Identificarea acelor contacte premature care cauzeaz5 disfuncie necesit o depistare corespunztoare, de i certitudinea diagnostic nu este ntotdeauna posibil. &ontactele premature iatrogene sunt de obicei cel mai u or de asociat cu disfuncia. &onceptul etiologiei ocluzale a microtraumatismelor articulare i parodontale este plauzibil, dar m prezent lefuirea ocluzal profilactic nu este considerat indicat5. )socierea 1:

dintre ocluzie i tulbur5rile (disfunciile) temporomandibulare i musculare i cele parodontale continu5 s fie controversat5 (.A). &ontactele premature iatrogene n ocluzia centric pot fi de obicei identificate ca inter% ferene ocluzale active i pot fi implicate n trauma ocluzal. 3acienii de obicei percep foarte repede contactele premature n ocluzie centric induse de noile restaurri. Ei acuz c Kdinii sunt naliL, Keste dureroas mu carea pe dinteL, Km dor articulaiileL, etc. #isconfortul se poate manifesta i ca dureri faciale. &ontactele premature n RC i cele de partea lucr5toare i de balans, pot proveni din cauze naturale (cre terea ma"ilarelor i erupia dinilor) sau din cauze dob5ndite, cel mai frecvent restaurri, e"tracii, dispozitive ortodontice. Simptomele disfunciei cauzate de interferenele ocluzale iatrogene pot fi uneori asociate cu inserarea restaurrii. n astfel de situaii, lefuirea ocluzal sau ndeprtarea restaur5rii vor avea ca rezultat suprimarea rapid a simptomelor. Simptomele musculare dispar mai repede (n 0%A zile) dec5t cele care provin de la articulaiile temporo%mandibulare (n sptm5ni i luni), mai ales atunci c5nd articulaiile au fost compromise nainte de tratamentul restaurator. Suprimarea simptomelor articulare, dup lefuirea selectiv motivat, se datoreaz asigur5rii unei libert5i mai mari de mi care. &u alte cuvinte ansamblul condilo%discal se poate plasa n cavitatea glenoid5 n multiple poziii atraumatice, mai favorabile. Este vorba de modificarea poziiei cu fraciuni de milimetru. &5nd mandibula este g(idat corect n RC i un contact prematur mpiedic5 IM, contactul prematur n centric nu poate fi considerat operaional ca o interferen ocluzal fr s se determine c interfer cu funcia sau parafuncia.

In studiile epidemiologice, n care se fac corelaii ntre interferenele ocluzale i disfuncii, adesea toate contactele premature n centric (sau alte poziii) sunt contabilizate ca fiind interferene ocluzale c(iar n absena datelor care sa ateste c sunt interferene la funcie sau disfuncie. . )precierea tuturor tipurilor de contacte premature ca fiind interferene ocluzale are ca rezultat KnecareaL datelor reale ca date fals % negative i contribuie la controversa lega de rolul interferenelor ocluzale n disfuncie (.). n decursul anilor s%au formulat multiple concepte ocluzale. Ele nu pot da ntotdeauna rspuns la problematica pacientului, ca individ. &onceptul bazat pe rolul interferenelor ocluzale are o sfer mai larg de aplicabilitate. Interferenele ocluzale ca atare nu determin5 disfuncie muscular. Stressul n sine nu cauzeaz disfuncie muscular. #ar n diverse combinaii interferenele ocluzale i stressul pot cauza (iperactivitate muscular i disfuncie muscular. Intricarea unei minime interferene ocluzale cu un factor stress, care este dominant, ridic cele mai dificile probleme de tratament. 3entru a prote!a dintele se instaleaz refle" un traseu de evitare, care implic (iperactivitate muscular. Evoluia poate fi spre disfuncie i apariia de mi cri necoordonate. Interferenele pot aprea n diversele mi cri ale mandibulei. Se descriu patru tipuri de interferene ocluzale$ I!"e#$e#e!'a ce!"#ic* apare la nc(iderea gurii n IM. +raiectul mandibular deviaz5 m direcie anterioar iSsau lateral (fig. 1..A.). I!"e#$e#e!'a &e ,a#"ea l%c#*"(a#e apare ntre dinii laterali de pe cele dou arcade de partea spre care se produce mi carea mandibulei. &ontactul poate fi considerat interferen doar dac va determina dezocluzia dinilor anteriori (fig. 1..F.). I!"e#$e#e!'a &e ,a#"ea !el%c#*"(a#e este reprezentat de contactul dintre dinii posteriori antagoni ti de partea nelucr5toare. Se consider c potenialul destructiv se datoreaz 1:3

modificrii p5rg(iei mandibulare, direcionarea de fore n afara a"ului lung al dinilor, destrmarea funciei musculare normale (fig. 1..7.).

2ig. 1..A. Interferena ocluzal centric poate apare la nc(iderea gurii ntre versantele meziale ale

cuspizilor ma"ilari i versantele distale mandibulare% &a urmare, mandibula este deviata anterior (dup S(illingburg).

2ig. 1..F. Interferena de partea nelucrtoare se poate produce ntre versantele cuspidiene ma"ilare orientate spre palatinal i versantele cuspidiene mandibulare orientate spre vestibular (dup S(illingburg).

I!"e#$e#e!'a ,#("#%6i?* apare n urma contactelor premature dintre faa mezial a dinilor laterali mandibulari i faa distal a dinilor laterali ma"ilari. 3oziia dinilor implicai, n vecintatea mu c(ilor ridictori ai mandibulei, precum i direcia oblic5 a vectorului forei e"plic potentialul destructiv al contactului prematur. Incizarea alimentelor va fi i ea ngreunat (tig.1.1-.). In protez5rile pariale fi"e (pe dini sau implante) pentru a preveni interferenele ocluzale se poate formula urmtorul g(id sintetic$

1:-

RC MN IM7 )lunecarea s se fac sagital, n linie dreapt, g(idat de mai muli dini i s fie scurt (-,.mm). #e partea nelucrtoare s nu se produc contacte interdentare la nivelul restaurrilor.

2tg. 1..7. Interferena de partea nelucr5toare rezult5 din contactul dintre versantele cuspidiene ma"ilare orientatc vestibular i cele mandibulare orientate oral (dup S(illingburg).

2ig.1.1-. Interferena protruziv5 apare c5nd n mi carea protruziv5 se produce coliziunea ntre versantele distale ale lateralilor ma"ilari i versantele meziale ale lateralilor mandibulari (dup S(illingburg).

T #e partea lucrtoare s nu se produc contacte la nivelul dinilor posteriori. #e i se vorbe te de un g(ida! de grup, solicitrile laterale pot cauza descimentarea restaurrii prin inducerea de fore tensionale. T n mi carea protruziv s nu apar contacte distale. T S se conformeze un g(ida! canin concav, nu prea ad5nc, de partea lucrtoare. 1:0

3.8. OCLUZIE NORMAL, OCLUZIE FUNCCIONALA, OCLUZIE I;EAL

=cluzia poate fi definit ca relaia dinamic5 morfologic i funcional dintre toate componentele sistemului stomatognat % dini, parodoniu, sistem neuromuscular, articulaii temporo%mandibulare i sc(eletul cranio%facial (..). Ocl%6ia !(#malD #escrierea parametrilor ocluziei normale de obicei se refer la satisfacerea unor valori standard folosite ca elemente de referin pentru a stabili dac o ocluzie poate fi considerat sau nu normal5. #escrierea ocluziei normale pe l5ng c este foarte comple"5 este i controversat5. Este dependent5 de opinii de autor. +ormalul implic de obicei a@+e!'a @(lii, iar valorile normale ale unui sistem biologic sunt cuprinse n limite fiziologice de adaptare. 3rin urmare ocluzia normal trebuie s se refere la mai mult dec5t un interval de valori anatomice acceptabile. n plus, trebuie s se refere i la capacitatea de adaptare fiziologic i absena unor evideniabile manifest5ri patologice. 9n atare concept al ocluziei normale pune accentul pe aspectul funcional al ocluziei i pe capacitatea sistemului stomatognat de a se adapta sau de a compensa anumite abateri, n limitele toleranei sistemului. 6a nivelul dentiiei e"ist o adaptare funcional la uzura moderat a dinilor. Sistemul neuromuscular prezint i el poteniale mari de adaptare la imperfeciuni. #ar capacitatea de adaptare depinde n mare m5sura de pragul de e"citabilitate a SN&, care la r5ndul lui este influenat de tensiunile psi(ice i de stress. n ultim instan, relaia intim dintre sistemul nervos periferic i SN& este unul din cei mai semnificativi factori n studiul ocluziei (1,). =cluzia unui subiect poate fi analizat din dou puncte de vedere$ ,. =cluzia anatomic, evideniat la e"amenul relaiilor funcionale ale sistemului masticator4 .. 2elul n care reacioneaz mecanismul neuromuscular al subiectului la raporturile sale ocluzale. 3oate fi vorba de durere, disconfort sau c(iar senzaia unei modificri suprtoare a ocluziei la care individul nu se poate adapta. )desea demarcarea dintre adaptare i neadaptare depinde de nivelul de stress, care totu i este o imponderabil In prezent domin5 conceptul ocluziei individuale dinamice. )ceast viziune se centreaz pe sntatea i funcia sistemului masticator i nu pe o anumit confguraie ocluzal specifc (1,). #ac structurile sistemului masticator fiincioneaz eficient f5r5 semne de patologie, confguraia ocluzal se consider a fi fiziologic i acceptabil indiferent de contactele interdentare. &linicianul nu va interveni m astfel de situaii.. Ocl%6ia $46i(l(Bic* =cluzia fiziologic reflect un ec(ilibru dintre stressori i capacitatea de adaptare a esuturilor de susinere, mu c(ii masticaiei i ATM. Este ocluzia care nu necesit tratament dentar c(iar dac ocluzia ca atare nu satisface clinic canoanele ocluziei KidealeL. Eariaiile structurale i morfologice, n condiiile unei ocluzii fiziologice nu !ustific etic(etarea lor de 1:5

KmalocluziiL, deci de boal5. Eariaiile morfologice sunt foarte obi nuite i reprezint norma. 3reconcepiile asupra idealului se refer la idealul morfologic i nu cel funcional. Zesuturile sistemului stomatognat au capacitatea de a se adapta mediului. &linicianul trebuie s fie foarte prudent s nu ntrerup acest ec(ilibru funcional. 3ierderea capacitii de adaptare i boala pot modifica caracterul ocluziei n ocluzie nefiziologic (traumatic, patologic). &(iar dac raporturile ocluzale i ma"ilare nu corespund concepiei clinicianului despre o Kocluzie optim5L, s%ar putea ca esuturile sistemului stomatognat s fi realizat un ec(ilibru stabil, funcional, sntos i confortabil. ) impune pacientului modifcri ocluzale bazate pe conceptul clinicianului despre un raport structural iSsau funcional KidealL este necorespunz5tor. =cluzia fiziologic poate fi defniit5 ca fiind ocluzia m care e"ist un ec(ilibru funcional sau stare de (omeostazie ntre toate esuturile sistemului masticator. 3entru a se menine, trebuie redus incidena factorilor patogeni, care ar putea destrma ec(ilibrul. &erinele ocluziei funcionale optime au fost rezumate de =Qeson n 0 puncte (.0). Este vorba de sintetizarea acelor condiii care s%au dovedit a fi cel mai puin patogene la cei mai muli pacieni, pe durata mai lung de timp. ,. 65 nc(iderea gurii, condilii se gsesc n poziia lor cea mai superioar i anterioara, n raport cu versantele posterioare ale tuberculilor articulari, discul articular fiind interpus corespunztor. Este poziia musculo%sc(eletic5 stabil. n aceast poziie e"ist contacte egale i simultane a tuturor dinilor posteriori. 6a nivelul dinilor frontali contactul este mai slab dec5t la nivelul dinilor laterali. .. &ontactele ocluzale asigur transmiterea forelor n a"ul lung al dinilor. 1. n mi carea de lateralitate e"ist g(ida! dentar de partea lucrtoare i dezocluzia imediat de partea nelucrtoare. '(ida!ul preferat este cel oferit de canini. /. n mi carea protruziv5 a mandibulei e"ist g(ida! dentar anterior i dezocluzia imediata a dinilor posteriori. 0. n poziia de alimentare prudent contactul interdentar n zona posterioar este mai puternic dec5t la nivelul dinilor frontali. &a o concluzie, poate fi considerat ocluzie funcional optim5 acea ocluzie care solicit im minim de adaptare din partea individului. Ocl%6ia i&eal* 1"e#a,e%"ic*2 =cluzia ideal5 reprezint o norm conceptual5, stereotip, care stabile te relaii structurale menite ca, teoretic, s asigure sn5tate optim, funcionalitate, confort i estetic. Este obiectivul urmrit pe plan terapeutic. 3oziia dinilor n arcada dentar i raporturile dintre arcade trebuie s corespund5 unor norme ideale at5t din punct de vedere anatomic, c5t i funcional. )stfel poziia n cadrul arcadei i raporturile dintre arcade dob5ndesc statutul de norm acceptabil5 sau c(iar un concept teoretic ideal. &onceptul ocluziei ideale dep e te limitele absenei sec(elelor patologice i stabile te criterii pentru o ocluzie care nu solicit vreo adaptare neuromuscular. Sntatea sistemului masticator se menine printr%o funcie ideal5. =cluzia ideal are mai puin legtur cu trsturile anatomice i mai mult cu caracteristicile funcionale, de i raporturile anatomice bune asigur cel mai bun fundal pentru armonia funcional. &onceptul ocluziei ideale se aplic n tratamentul pacienilor cu o toleran redus la interferene ocluzale sau cu o pierdere avansat a suportului parodontal al dinilor. )cest KidealL nu trebuie implementat ns n cazul oricrui pacient, cu o ocluzie funcional normala i un parodoniu sntos.

1:7

=cluzia ideal poate fi considerat5 o ocluzie terapeutic n care nu este necesar5 vreo adaptare neuromuscular deoarece nu e"ist contacte ocluzale perturbatoare. &5nd pacientul se prezint5 cu simptome i semne de disfuncie n sistemul stomatognat, clinicianul este confruntat cu ntrebarea$ care este ocluzia funcional optim. ntrebarea nu% i g5se te ntotdeauna rspuns satisf5ctor. 3e de o parte pentru c e"ist multe necunoscute, pe de alt parte intervin conceptele de autor i coal. Nu toate rspunsurile sunt bazate pe evidene (fapte), &u a!utorul tratamentului protetic (restaurator) gtomatologul poate modifica raporturile ocluzale prin alegerea conturului i a formelor anatomice ale dinilor. 3osibilit5ile sunt nelimitate, spre deosebire de modifcarea sc(emei ocluzale prin lefuire selectiv. =cluzia restaurat trebuie s satisfac unele cerine care pot fi formulate n patru obiective fundamentale (*c Neill)4 1. C(!"#(l%l +(lici"*#ii a#"ic%la'iei "em,(#(Fma!&i@%la#e. Se tie c raporturile ocluzale pot modifea solicitarea ATM. Se va alege o sc(em care s fie n limitele fiziologice ale solicitrilor. Eariaiile individuale sunt foarte mari i implicit rezistena la solicitare. 9nele articulaii rezist5 la solicitri mai mari fr s apar modific5ri structurale. )lteori, de i raporturile ocluzale par ideale pot s apar dureri i disconfort din cauza problemelor intracapsulare pree"istente. . C(!"#(l%l +(lici"*#ii &i!'il(# ,e!"#% a !% +%,#a+(lici"a ,a#(&(!'i%l. +olerana la solicitare variaz n limite foarte largi. 9neori dinii devin mobili sub aciunea unor fore mici, alteori c(iar fore e"cesive sunt bine suportate. #esignul ocluziei va controla forele astfel nc5t s asigure confortul pacientului i s menin mobilitatea fiziologic a dinilor. *obilitatea e"cesiv5 sau migrarea sunt de neacceptat. 3. C(!"#(l%l +(lici"*#il(# &e la !i?el%l +%,#a$e'el(# (cl%6ale ale &i!'il(#. In mod ideal solicitarea trebuie s se menin5 la un nivel care s fie compatibil cu uzura fziologic i v5rsta. +rebuie evitate uzurile e"cesive ale suprafeelor ocluzale m contact. -. N(ile #ela'ii (cl%6ale +* !% ,#(?(ace +im,"(me ,a"(l(Bice 4! m%)c=ii ma+"ica'iei. &u alte cuvinte contactele ocluzale nu trebuie s constituie stimuli nocivi pentru mu c(i, care s se manifeste ca dureri sau ca limitri ale mi crilor mu c(ilor masticatori.

3.9.<i@li(B#a$ie

,. )s( *.*., <amf!ord S.3.$ Introduction to Functional Occlusion. 3(iladelp(ia, M? Saunders, ,7F..

.. )s( *.*., <amf!ord S.3.$ Occlusion 4-th ed. 3(iladelp(ia, 6ondon, +oronto, *ontreal, SUdneU, +oQUo, M.?. Sounders &ompanU ) #ivision of@arcourt [ ?race &ompanU, .A0%.F/, ,770. 1. )s( *.*.$ !hilosophy ofOcclusion" !ast and !resent. #ent. &lin. Nort(. )mer. 17$ ., .11%.00, ,770, 3aris, NePXorQ. /. ?ecQer &.*., Oaiser #.\., Sc(Palm &. Mandi#ul$r centricity.-%entric rela&ion. J 3rost(et #ent .---4 F1$ ,0F% ,8-. 0. ?radleU <.*.$ 'ssentials ofOral !hysiology 2( ed. M.?.Saunders, *osbU, ,770. 8. ?urlui E., *or5ra u &5t5lina$ )natologie. Ed. )pollonia, la i, .---

1:8

*. %elen+a F.,. -ased.in /.-." +(e condUlar position at ma"imum intercupidation Rdlscussion]. In %elen+a F.,. -ased.in /.-.0eds1" Occlusion" 2he 3tate ofthe 4rt. %hicago 5uintessence 16*7 p.48. 7. %layton /.4." =cclusion and 3rost(odontics. 9ent %lin -orth 4m 1668: 36"313-334. 6. 9a;son !.'. Evaluation, #iagnosis and +reatment of=cclusal 3roblems. Mos#y <ear =oo. 1676. 1>. Faul.ner ?.9.=." =ru@ism" ) revieP oft(e literature 3art I. 4ustr 9ent / 166>: 38" 2AA. 11. Faul.ner ?.9.=." =ru@ism" ) revieP oft(e literature 3art II. 4ustr 9ent / 166>: 38" 388. 12. )i##s %.B. i cola#. 2unctlonal movements oft(e mandlbule. / !rosthet 9ent 16*1: 2A" A>1. 13. )i##s B.%. Cundeen %.B." JaP*ovements and 2orces #uring &(ePing and SPalloPing and +(eir &linical Significance in 4dDances in Occlusion #y Cunden %.B. )i##s B.%. /ohn Eright !3) Inc =oston =ristol Condon 1672. 14. Ball B.9. -ic.erson /.E./r." Is it +ime to 3aU *ore )ttention to #isc 3osition ^ /.Orofac.!ain 7 1 6>-6A 1664. 18. Bo#o 3. Ichida '. )arcia C.2." =sseomtegration and =cclusal <e(abilitation. 2o.yo 5uintessence 1676. 1A. ?eshDad 4. Einstanley F.=. <evieP. )n appraisal oft(e 9terature on centric relation. 3art I. /ournal ofOral Feha#ilitation 2>>>: 2*" 723-733. 1*. ?eshDad 4. Einstanley F.=. <evieP. )n appraisal _ft(e literature on centric relation. 3art ,,. /ournal ofOral Feha#ilitation 2>>>"2*-1>13-1>23. 17. ?irDes.ari !. 4lanen !. /amsa 2." )ssociaton betPeen craniomandibulardisorders and occlusal mterferences. / !rosthet 9ent 1676: A2" AA. 16. Lee L.R., \nterior Ocdusion #y Cuilden %.B. )i##s B.%. /ohn Eright !3) Inc =oston =ristol Condon 1672. 2>. Cucia ,.O." *odcrn gnat(ological concepts % updated. 5uintessen+ =erlin 1673. 21. McBorris B.E." +(e Importance of)nterior +eet(. 2he /ournal of)nathology 1672 ,ol.l -o.l 22. Mc-eill %h. Science and 3ractlce of=cclusion. 5uintessence !u#. 166*. 23. Mohl -.9. Gar# ).4." +e"tbooQ of=cclPion, 5uintessence. %hicago. 1677. 24. -uss#aum F." 2uncia i disfuncia temporo%mandibular5. Note de curs, 0166> - 2>>>1 28. O.eson /.!. *anagement of +emporomandibular #isorders and =cclusion. 2hird 'dition.Mos#y <ear =oo.. 1663.pg.27-l *7. 2A. Orthli# /.9. =rocard 9. 3chittly /. Maniere - '+Dan 4." =cclusodontie prati_ue. 'dition %d! 2>>>. 2*. !lesh -., 3tohler %.3." 3rost(etic <e(abilitation in +emporomandibular #isorders and =rofacial 3ain 3atients$ &nical 3roblem Sovmg. 9ent %lin -orth 4m 1662: 3A" 871-86>. 27. !osselt H. 3(UsioogU of=ccluslon and <e(abilltation. 'd.2. !hiladelphia 16A7 F4 9aDis %o pg. A>. 26. !osselt H. Studies on t(e mobilitU oft(e (uman mandibule. 4cta Odontol 3cand 1682: 1> 0suppl1" 16. 3>. FamfIord 3.!. 4sh M.M." =cclusion, 1` ed. E.=.3aunders %o. 1673. 31. FamfIord 3.!. 4shM.M." =cclusion, /,,, ed. !hJladelphia" 3aunders %o. 1678. 32. FomJnu M. =ratu 9. Hram-Kuculescu 3. )paratul dento%ma"ilar. #ate de morfo(gie fiinconal5 clinic5. Belicon.166*. 33. Fosenstiel 3.F. Cand M.F. FuIimoto /." &ontemporanU 2i"ed 3rost(odontics, 1` ed. Mos#y Inc. 3t.Couis 2>>1. 34. 3chulyer %.B." &orrection of=cclusal dis(armonU oft(e natPal dentition. -< / 9ent 164*: 13" 448. 38. 3chulyer %.B." 2reedom m centric. 9ent %lin -orth 4m 16A6: 13" A71. 3A. 3chuy.r %.B." 3rmdples emploUed mfull denture prost(esis P(ic( maU be applied to ot(erfietds of dentistrU. / 4m 9ent 4ssoc 1626: 1A" 2>48. 3*. 3hilling#urg B.2. Bo#o 3. Ehitsett C.9. 2undamentals offi"ed 3rost(odontics. 2hird 'dition. 5uintessence !u#lishing%o.l66*.pg.38 37. 3laDice. F." #ie funQtionellen #eterminanten des Oauorgans. ,erlag GahnLrt+lich - Medi+inisches 3chrifttum Munchen 1674. 36. 3tandlee /.!. i cola#. Stress transfer to t(e mandible during anterior guidance and group function at centric movements. / !rosthet 9ent 16*6: 34-38. 4>. 2he 4cademy of !hrosthodontics" +(e 'lossarU of 3rost(odontic +erms. Aa ed. ('3+ % A). Mos#y 1666 in / !rosthet 9ent 1666: 71" 4>-11>. 41. 2homson B." =cclusion, .L,Y ed. Eright Condon =oston 3ingapore 3ydney 2oronto Eellingtonl664. 42. Eeiner 3." ?iomec(anics of=cclusion and t(e )rticulator. 9ent %lin -orth 4m 1668: 36" 28*-274. 43. Eheeler F.%. #ental anatomU, p(UsiologU and occlusion. 'd.8. !hiladelphia 16*4 E= 3aunders.

1:9